BAB IITINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi sirosis hepatisSirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regenerative. Gambaran ini terjadi akibat nekrosis hepatoseluler. Jaringan penunjang retikulin kolap disertai deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vascular dan regenerasi nodularis parenkim hati. Sedangkan batasan sirosis secara histologi sebagai proses kelainan hati yang bersifat difus, ditandai oleh fibrosis dan perubahan bentuk hati normal ke bentuk nodular yang abnormal. Progresifitas kerusakan hati dapat berlangsung dalam waktu beberapa minggu sampai beberapa tahun.1

2.2 EpidemiologiPenyakti hati menahun dan sirosis menimbulkan sekitar 35.000 kematian per tahun di Amerika Serikat. Sirosis menjadi penyebab kesembilan yang bertanggungjawab terhadap 1,2% seluruh kematian di Amerika Serikat. Pada dekade keempat atau kelima banyak pasien meninggal akibat penyakit ini.1,2 Di Indonesia, belum ada data nasional tentang sirosis. Diperkirakan prevalensi sirosis sekitar 3,5 % dari seluruh pasien yang dirawat di bangsal penyakit dalam atau 47,4% dari seluruh penyakit hati yang dirawat. Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan perbandingan 2,1 : 1 dengan umur rata-rata 44 tahun. Rentang umur 13 88 tahun dengan kelompok terbanyak pada umur 40 59 tahun.1

2.3 Etiologi Di Negara barat yang tersering menjadi penyebab sirosis hepatis adalah alkoholik, sedangkan di Indonesia terutama akibat infeksi virus hepatitis B maupun C. hasil penelitian di Indonesia menyebutkkan virus hepatitis B menyebabkan sirosis hepatis sebesar 40-50%, sedangkan 10-20% penyebabnya tidak diketahui dan termasuk kelompok virus bukan B dan C (non B-non C). Alkohol sebagai penyebab sirosis di indonesia mungkin frekwensinya kecil sekali karena belum ada datanya.2Hepatitis B merupakan suatu oenyakit yang disebabkan oleh Virus Hepatitis B, suatu virus DNA bercangkang ganda yang memiliki ukuran 42 nm, angguta family hepadnavirus dengan masa inkubasi 26-160 hari. Penularan HVB dapat menular melaui transmisi vertical, penularan terjadi pada masa persalinan, HVB ditularkan dari ibu kepada bayinya disebut juga penularan maternal neonatal dan transmisi horizontal yaitu penularan HVB dalam masyarakat, yang terjadi akibat kontak erat dengan pengidap hepatitis B, misalnya pada orang penggunaan bersama jarum suntik pada pecandu obat-obatan terlarang, tranfusi darah, transplantasi organ dari donor yang terinfeksi dan hubungan seksual.2

2.4 Klasifikasi Klasifikasi sirosis dikelompokkan berdasarkan morfologi dan etiologi. Berdasarkan morfologi, sirosis hati terdiri atas 2 jenis, yaitu:1. MikronodularSirosis mikronoduler berbentuk nodul yang uniform, diameter kurang dari tiga milimeter. Tipe ini biasanya disebabkan oleh alkoholisme, hemokromatosis, obstruksi bilier, obstruksi vena hepatika. Sirosis mikronoduler sering berkembang menjadi sirosis makronoduler.1,32. MakronodularDitandai dengan terbentuknya nodul yang bervariasi dengan diameter lebih dari tiga milimeter. Tipe ini biasanya tampak pada perkembangan hepatitis seperti infeksi virus hepatitis kronik B, hepatitis kronik C, sirosis bilier primer, defisiensi 1 antitripsin.1,3Klasifikasi yang banyak dipakai adalah klasifikasi etiologi dan morfologi. Klasifikasi ini terdiri dari:1. Sirosis alkoholik Alkohol merupakan penyebab kedua sirosis hepatis setelah hepatitis C di Amerika serikat. Konsumsi alkohol menyebabkan destruksi hepatosit, fibrolas dan deposit kolagen. Penyakit sirosis alkoholik ini berlangsung progresif.42. Posthepatitic cirrhosis dan cryptogenic cirrhosisPosthepatitic cirrhosis merupakan kerusakan hepar yang kronik. Seperempat sampai tigaperempat posthepatitic cirrhosis disebabkan oleh hepatitis virus B dan C. Sirosis kriptogenik disebabkan oleh penyakit perlemakan hati non alkohol (nonalcoholic fatty liver disease/ NAFLD).1,4 Faktor risiko untuk terjadinya NAFLD berupa obesitas, diabetes dan hipertriliseridemia.13. Sirosis bilier primer dan sekunderSirosis bilier prrimer adalah penyakit hati yang perkembangannya lambat tapi progresif dengan sebab yang belum jelas tetapi diduga berkaitan dengan gangguan respon imun.4,5 Penyakit ini menyerang wanita 50 tahun ke atas.5 Kebanyakan pasien dengan sirosis biliar primer bersifat asimtomatis. Keluhan pasien dengan sirosis biliar primer berupa pruritus (keluhan tersering), kelelahan, ikterik, hiperpigmentasi, steatore, nyeri perut kanan atas dan dispepsia.4,5 Sirosis bilier sekunder terjadi karena obstruksi baik parsial maupun total dari duktus biliaris.44. Sirosis kardiakSirosis kardiak disebabkan oleh gagal jantung kanan yang kronik. Pada gagal jantung kanan terjadi aliran darah balik sehingga tekanan di vena cava inferior dan vena hepatika meningkat. Hepatosit menjadi edema, nekrosis dan fibrosis.45. Sirosis karena genetik, gangguan metabolik dan obat. 4

2.5 Patofisiologi Fibrosis hati menggambarkan ketidakseimbangan antara produksi matriks ekstraseluler dan proses degradasinya. Matriks ekstraseluler terdiri dari kolagen, glikoprotein dan proteoglikan. Sel-sel stelata merupakan sel terpenting untuk memproduksi matriks ekstaseluler. Sel stelata dapat mulai diaktivasi menjadi faktor pembentuk kolagen oleh berbagai faktor parakrin. Misalnya, peningkatan TNF 1 pada pasien dengan hepatitis C kronik dan sirosis akan meransang sel-sel stelata yang aktif untuk memproduksi kolagen tipe I. Peningkatan deposisi kolagen dan mengurangi ukuran fenestra endotel akan menimbulkan kapilarisasi sinusoid. Sel-sel stelata yang aktif juga mempunyai sifat konstriksi. Kapilarisasi dan kontriksi sinusoid oleh sel-sel stelata mengakibatkan hipertensi portal.1Seiring dengan berkembangnya inflamasi pada hepar, pola normal pada hepar terganggu. Gangguan terhadap suplai darah normal pada sel-sel normal menyebabkan nekrosis dan kerusakan sel-sel hepar. Inflamasi pada hepar karena invasi virus akan menyebabkan peningkatan suhu badan dan peregangan kapsula hati yang memicu timbulnya perasaan tidak nyaman pada perut kuadran kanan atas. Hal ini dimanifestasikan dengan adanya rasa mual dan nyeri ulu hati.2Timbulnya ikterus karena kerusakan parenkim hati. Walaupun jumlah bilirubin yang belum mengalami konjugasinmasuk ke dalam hati tetap normal, tetapi karena adanya kerusakan hepatosit dan duktuli empedu intrahepatik, maka terjadi kesukaran pengangkutan bilirubin tersebut ke dalam hati. Selain itu juga terjadi kesulitan dam konjugasi, akibatnya bilirubuin tidak sempurna dikeluarkan melalui duktus hepatikus. Jadi ikterus yang timbul terutama disebabkan oleh kesukaran dalam pengangkutan, konjugasi dan ekskresi bilirubin. Mekanisme terjadinya proses yang berlangsung terus mulai dari hepatitis virus menjadi sirosis hepatis, pathogenesis yang mungkin terjadi yaitu:31. Mekanis 2. Immunologis 3. Kombinasi keduanyaNamun yang utama adalah terjadinya peningkatan aktivitas fibroblast dan pembentukan jaringan ikat. 1. Mekanis Pada daerah hati yang mengalami nekrosis konfluens, kerangka reticulum lobulus hepar yang mengalami kolaps akan berlaku sebagai kerangka untuk terjadinya daerah parut yang luas. Dalam kerangka jaringan ini, bagian parenkim hati yang bertahan hidup berkembang menjadi nodul regenerasi. 2. Teori immunologisSirosis hepatis dikatakan dapat berkembang dari hepatitis aku jika melalui proses hepatitis kronis aktif terlebih dahulu. Mekanisme immunologis mempunyai peranan penting dalam hepatitis kronis. Ada dua bentuk hepatitis kronis: Hepatitis kronik tipe B Hepatitis kronik autoimun atau tipe NANBProses respon imunologis pada sejumlah kasus tidak cukup untuk menyingkirkan virus atau hepatosit yang teringfeksi, dan sel yang mengandung virus ini merupakan rangsangan untuk terjadinya proses imunologis yang berlangsung terus sampai terjadi kerusakan sel hati.Perlukaan terhadap sel hati dapat menyebabkan kematian sel, yang kemudian diikuti terjadinya jeringan parut atau fibrosis atau pembentukan nodul regenerasi. Hal tersebut selanjutnya menyebabkan gangguan fungsi hati, nekrosis hati dan hipertensi portal. Hipertensi portal mengakibatkan penurunan volume intravascular sehingga perfusi ginjal pun menurun. Hal ini meningkatkan aktifitas plasma renin sehingga aldosteron juga meningkat. Aldosteron berperan dalam mengatur keseimbangan elektrolit terutama natrium, dengan peningkatan eldosteron maka terjadi retensi natrium yang pada akhirnya menyebabkan retensi cairan.

Hepatocellular carcinomaDysplasia(3-5 years)Preneoplasia(10-30 years)Dysplastic hepatocytessPhenotypically altered hepatocytecirrhosisChronic hepatitisHBVHVCAFB1Neoplasia (3,63-3,5