sevo flu rant

PERBANDINGAN SEVOFLURANE 8% + N2O 50%

DENGAN PROPOFOL 2 MG/KG BB IV

SEBAGAI OBAT INDUKSI ANESTESI

DALAM HAL KECEPATAN DAN

PERUBAHAN HEMODINAMIK

TESIS

OLEH

QADRI FAUZI TANDJUNG

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP H. ADAM MALIK

MEDAN

2008

Qadri Fauzi Tandjung : Perbandingan Sevoflurane 8% + N2O 50% Dengan Propofol 2 Mg/Kg BB IV Sebagai Obat, 2008 USU e-Repository 2008


LEMBAR PENGESAHAN

PERBANDINGAN SEVOFLURANE 8% + N2O 50%

DENGAN PROPOFOL 2 MG/KG BB IV

SEBAGAI OBAT INDUKSI ANESTESI

DALAM HAL KECEPATAN DAN

PERUBAHAN HEMODINAMIK

Menyetujui,

Pembimbing I Pembimbing II

Dr. Chairul M. Mursin, SpAn Dr. Soejat Harto, SpAn

NIP. 130 605 510 NIP. 140 187 931

Penguji,

Penguji I Penguji II

Dr. Nazaruddin Umar, SpAn KNA Dr. Asmin Lubis, DAF SpAn

NIP. 130 905 364 NIP. 130 701 881

Mengetahui,

Ketua Program Studi Ketua Departemen

Anestesiologi dan Reanimasi Anestesiologi dan Reanimasi

FK USU/RSUP HAM Medan FK USU/RSUP HAM Medan

Dr. Hasanul Arifin, SpAn Prof. Dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn KIC

NIP. 130 702 001 NIP. 130 900 680

KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmaanirrahiim

Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Ahamdulillahirobbilalamin, segala puji syukur saya sampaikan hanya kepada Allah

SWT karena atas ridho dan karunia-Nyalah saya dapat mengikuti dan menjalani Pendidikan

Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

Utara serta menyusun dan menyelesaikan penelitian ini sebagai salah satu syarat dalam

menyelesaikan pendidikan. Shalawat dan salam saya sampaikan bagi Nabi Muhammad SAW

yang telah membawa perubahan sistem kejahiliyahan ke sistem berilmu pengetahuan seperti

saat ini.

Pada kesempatan ini, saya ingin menyampaikan rasa terimakasih dan penghargaan

yang sebesar besarnya kepada :

Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan

kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I di universitas ini.

Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah

memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis

I di Fakultas ini.

Bapak Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, Rumah Sakit

Umum Haji Mina Medan, dan Rumah Sakit Umum dr. Soetomo Surabaya yang telah

memberikan kesempatan kepada saya untuk belajar dan bekerja di lingkungan Rumah Sakit

ini, khususnya kepada Bapak Direktur Rumah Sakit Umum dr. Pirngadi Medan yang telah

memberikan tempat kepada saya untuk melaksanakan penelitian ini sekaligus belajar dan

bekerja.

Rasa hormat dan terimakasih saya sampaikan kepada dr. Chairul M. Mursin SpAn, dr.

Soejat Harto SpAn, sebagai pembimbing penelitian saya, dimana dengan kesabaran,

ketulusan dan keikhlasan memberikan bimbingan, arahan dan sumbang saran kepada saya

sehingga saya dapat menyelesaikan penelitian ini sesuai dengan waktu yang ditentukan.

Rasa hormat dan terimakasih saya sampaikan kepada dr. Hasanul Arifin SpAn sebagai

Ketua Program Studi Anestesiologi dan Reanimasi, Prof.dr. Achsanuddin Hanafie SpAn KIC

sebagai Ketua Departemen Anestesiologi dan Reanimasi, dr. Nazaruddin Umar SpAn KNA

sebagai Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Reanimasi, dr. Akhyar H. Nasution


SpAn sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Reanimasi dan dr. Asmin Lubis

DAF SpAn sebagai Kepala Instalasi Anestesiologi dan Reanimasi, atas nasehat, motivasi,

kesabaran, keikhlasan dan ketulusannya telah mendidik dan memberikan bimbingan selama

saya menjalani program pendidikan ini.

Rasa hormat dan terimakasih saya sampaikan juga kepada guru guru saya : dr. A.

Sani P. Nasution SpAn KIC, dr. Nadi Zaini Bakri SpAn, dr. Veronica H.Y SpAn KIC, dr.

Muhammad A.R. SpAn, dr. Yutu Solihat SpAn, dr. Tjahaya Indra Utama SpAn, dr. Syamsul

Bahri Siregar SpAn, dr. Walman Sitohang SpAn, dr. Tumbur SpAn dan guru guru saya

sewaktu saya menjalani program pendidikan di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Surabaya : Prof. dr. Kariyadi SpAn KIC, Prof. dr. Herlin Megawie SpAn KIC, Prof. dr. Siti

Chasnak Saleh SpAn KNA, Prof. Dr. dr. Eddy rahardjo SpAN KIC, Prof. dr. Koeshartono

SpAn KIC Pall Med (ECU), Prof. Dr. dr. Nancy Margarita Rehatta SpAn KIC KNA , Prof.

dr. Sri Wahyuningsih SpAn KIC, dr. Tommy Sonartomo SpAn KIC, dr. Bambang

Wahyuprayitno SpAn KIC, dr. Herdy Sulistiyo SpAn KIC, dr. Teguh Sylvaranto, SpAn KIC,

dr. Hardiono SpAn KIC, dr. Elizeus Hanindito SpAn KIC, dr. Hari Anggoro D. SpAn KIC,

dr. Puger Rahardjo SpAn KIC dan lain lain baik di Fakultas kedokteran USU Medan

maupun di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya yang tidak dapat saya

sebutkan satu persatu yang dengan keikhlasan dan ketulusannya telah mendidik dan

memberikan bimbingan kepada saya selama mengikuti program pendidikan ini.

Ucapan terimakasih saya sampaikan kepada dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes yang

telah meluangkan waktu sebagai pembimbing metode penelitian analisa statistik pada

penelitian ini yang banyak memberikan masukan, arahan, kritikan yang bersifat membangun

demi kesempurnaan karya tulis ilmiah ini.

Kepada seluruh pasien dan keluarganya di RSUP H. Adam Malik Medan, RSU Haji

Mina Medan, RSUD dr. Pirngadi Medan dan RSU dr. Soetomo Surabaya yang besar

perannya sebagai guru kedua saya dalam menempuh pendidikan spesialis. Khususnya yang

berperan serta dalam penelitian ini, rasa sakit mereka telah memotivasi saya untuk dapat

memberikan yang terbaik dari ilmu yang saya dapatkan dan pelajari, saya ucapkan banyak

terimakasih dan mohon maaf bila pelayanan saya kurang berkenan di hati.

Ucapan terimakasih juga saya sampaikan kepada kakak kakak kelas saya yang telah

menjadi ahli anestesi : dr. Dadik Wahyu, SpAn, dr. M. Ihsan, SpAn, dr. Adi Rubianto, SpAn,

dr. Mual K Sinaga, SpAn, dr. Guido M Solihin, SpAn, dr. Rr. Shinta Irina, SpAn, dr.

Rahmatsyah, SpAn dan seluruh teman teman Program Pendidikan Dokter Spesialis I

Anestesiologi dan Reanimasi, karyawan, paramedis Anestesiologi dan Reanimasi FK USU


dan FK UNAIR yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan program pendidikan dan

penelitian ini.

Sembah sujud, rasa syukur dan terimakasih yang tak terhingga saya persembahkan

kepada kedua orangtua saya tercinta, ibunda Hj. Yarni dan ayahanda Fauzi Tanjung SH (alm)

beserta Drs. H. Zubir Lelo BBA atas segala jerih payah, pengorbanan, doa dan kasih sayang

beliau dalam mengasuh, membesarkan dan membimbing saya dengan keringat dan air mata.

Semoga Allah mengampuni segala dosa dan kesalahan beliau dan mengekalkan segala amal

jariyah yang telah beliau kerjakan selama ini. Demikian juga halnya kepada kedua mertua

saya Drs. H. Arsil Alamsyah, Apt dan Hj. Meijusna yang senantiasa memberi nasehat,

motivasi dan teladan. Demikian juga kepada adik adikku Abdul Rahman (Alm) dan dr.

Yessi Devita Azraini Dewi yang telah banyak memberikan bantuan moril dan materil selama

saya mengikuti program pendidikan ini.

Terimakasih yang tak terkira kepada istri tercinta Meisil Hardiyani, ST dan anak

anakku tersayang Diqa Aridani Khoiri dan Alfath Ihza Rivaldi atas doa, pengertian,

dorongan semangat, kesabaran, dan kesetiaan yang tulus dalam suka dan duka mendampingi

saya selama pendidikan yang panjang dan cukup melelahkan ini.

Akhirnya hanya kepada Allah SWT jualah kita berlindung dan kembali, semoga kita

semua senantiasa diberi limpahan rahmat dan karunia-Nya. Amin ya Robbalalamin

Wassalam,

Medan, Agustus 2008

Dr. Qadri Fauzi Tandjung


DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR i

DAFTAR ISI . iv

DAFTAR GAMBAR vii

DAFTAR TABEL .viii

DAFTAR GRAFIK .. ix

DAFTAR LAMPIRAN x

DAFTAR SINGKATAN xi

ABSTRAK xii

ABSTRACT .. xiv

BAB 1

PENDAHULUAN .. 1

1.1. LATAR BELAKANG . .. 1

1.2. RUMUSAN MASALAH 3

1.3. HIPOTESIS.. 3

1.4. TUJUAN PENELITIAN . 3

1.4.1.Tujuan Umum .. 3

1.4.2.Tujuan Khusus .. 3

1.5. MANFAAT PENELITIAN .... 4

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA . 5

2.1. ANESTESI INHALASI SEVOFLURANE 5

2.1.1. FARMAKOKINETIK.. 9

2.1.2. FARMAKODINAMIK14

2.1.3. Sevoflurane Untuk Tindakan Khusus .. 15

2.2. ANESTESI INTRAVENA PROPOFOL1 9

2.2.1. STRUKTUR DAN AKTIVITAS.1 9

2.2.2. MEKANISME KERJA.2 0

2.2.3. FARMAKOKINETIK .2 0

2.2.4. FARMAKODINAMIK 2 1


2.3. N2O ... 26

2.4. MIDAZOLAM ...2 7

2.5. MEPERIDINE ...2 7

2.6. KERANGKA KONSEPTUAL .2 9

BAB 3

METODE PENELITIAN 3 0

3.1. Desain 30

3.2. Tempat dan Waktu .30

3.2.1. Tempat 30

3.2.2. Waktu ...30

3.3. Populasi Penelitian . 30

3.4. Sampel dan Cara Pemilihan Sampel . 30

3.5. Estimasi Besar Sampel 31

3.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi .. 31

3.7. Informed Consent .. 32

3.8. Cara Kerja .. 32

3.9.Alur Penelitian 34

3.10. Identifikasi Variabel 35

3.10.1. Variabel Bebas . 35

3.10.2. Variabel Tergantung .35

3.11. Definisi Operasional .35

3.12. Rencana Pengolahan dan Analisa Data 35

3.13. Masalah Etika .. 35

BAB 4

HASIL PENELITIAN .....37

4.1. Karakteristik Umur, Berat Badan dan Jenis Kelamin . 37

4.2. Karakteristik Hemodinamik Pasien Sebelum Induksi .38

4.3. Hilangnya Reflek Bulu Mata . 39

4.4. Tekanan Darah Setelah Induksi. ..40

4.5. Laju Jantung Setelah Induksi .. . 41

4.6. Laju Nafas Setelah Induksi 41

4.7. Henti Nafas Setelah Induksi ... 42


4.8. Saturasi Oksigen Setelah Induksi 43

BAB 5

PEMBAHASAN ...44

5.1. Waktu Induksi ..44

5.2. Perubahan Tekanan Darah 46

5.3. Laju Jantung .47

5.4. Laju Nafas dan Henti Nafas .48

5.5. Saturasi Oksigen 50

BAB 6

KESIMPULAN DAN SARAN ....51

6.1. KESIMPULAN .51

6.2. SARAN . 51

BAB 7

DAFTAR PUSTAKA 53


DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1. Tekanan parsial alveoli seimbang dengan tekanan parsial 5

darah arteri seimbang dengan tekanan parsial otak

Gambar 2.2. Kurva hubungan antara peningkatan konsentrasi alveolar vs waktu 7

Gambar 2.3. Rumus Bangun Sevoflurane 10

Gambar 2.4. Sevoflurane Metabolic Pathway 14


DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1 Koefisien Partisi Anestesi Inhalasi pada suhu 37C 11

Tabel 2.2. Equivalen MAC dalam Oksigen dan N2O/O2 12

Tabel 2.3. Sifat Fisikokimia Anestesi Inhalasi 18

Tabel 4.1. Sebaran Umur dan Berat Badan pada kedua kelompok 37

Tabel 4.2. Sebaran Jenis Kelamin pada kedua kelompok 38

Tabel 4.3. Karakteristik Hemodinamik Pasien sebelum induksi pada 38

kedua Kelompok

Tabel 4.4. Perbandingan waktu hilangnya reflek bulu mata pada 39

kedua kelompok

Tabel 4.5. Karakteristik Tekanan Darah setelah induksi pada kedua kelompok 40

Tabel 4.6. Karakteristik Laju Jantung setelah induksi pada kedua kelompok 41

Tabel 4.7. Karakteristik Laju Nafas setelah induksi pada kedua kelompok 41

Tabel 4.8. Perbandingan Henti Nafas setelah induksi pada kedua kelompok 43

Tabel 4.9. Karakteristik Saturasi Oksigen setelah induksi pada kedua kelompok 39


DAFTAR GRAFIK

Halaman

Grafik 4.1. Hilangnya Reflek Bulu Mata pada kedua kelompok 40

Grafik 4.2. Henti Nafas setelah induksi kelompok sevoflurane dan propofol 42


DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 Riwayat Hidup Peneliti 57

Lampiran 2 Penjelasan Mengenai Penelitian 59

Lampiran 3 Formulir Persetujuan Mengikuti Penelitian 62

Lampiran 4 Lembaran Observasi Pasien 63

Lampiran 5 Persetujuan Komite Etik FK USU 65

Lampiran 6 Sebaran data hasil penelitian 66


DAFTAR SINGKATAN

BB = Berat Badan

BBI = Berat Badan Ideal

BUN = Blood Urea Nitrogen

CNS = Central Nervous System

CMRO2 = Cerebral Metabolic Rate Oxygen

CPP = Cerebral Perfusion Pressure

EEG = Electro Encephalography

FDA = Food Drug Act

ICP = Intra Cranial Pressure

IM = Intra Muscular

IV = Intra Vena

LOER = Loss of Eyelash Reflex

LPM = Liter per menit

MAC = Minimum Alveolar Concentration

MAP = Mean Arterial Pressure

PS ASA = Physical Status American Society of Anesthesiologist

RL = Ringer Lactate

RSU(P) = Rumah Sakit Umum (Pusat)

SD = Standard Deviasi


ABSTRAK

Latar belakang dan tujuan : Perhatian utama pada anestesi umum adalah keamanan dan

keselamatan pasien, dan salah satu faktor penentunya adalah kestabilan hemodinamik selama

tindakan induksi anestesi dilakukan. Selama ini obat induksi yang sering digunakan adalah

Propofol, ada pilihan lain yang dapat digunakan sebagai obat induksi yaitu Sevoflurane.

Penelitian ini dibuat untuk mendapatkan alternatif (pilihan) obat dan tehnik induksi pada

tindakan general anestesi.

Metode : Penelitian randomized clinical trial pada 52 pasien laki laki dan perempuan

berumur 16 59 tahun PS ASA I yang akan menjalani pembedahan elektif dengan anestesi

umum di RSU dr. Pirngadi Medan. Setelah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, pasien

dibagi dalam 2 kelompok. 26 pasien mendapat induksi dengan Sevoflurane 8% + N2O 50%

dan 26 pasien mendapat induksi dengan Propofol 2 mg/kg BB IV. Kedua kelompok

mendapat perlakuan sama, diberi infus RL 2 cc / kg BB / jam sejak puasa dan 1 jam sebelum

induksi dipremedikasi dengan Petidine 1 mg/ kg BB dan Midazolam 0,05 mg / kg BB intra

muscular. Sebelum induksi diberikan pre oksigenasi dengan oksigen 100% selama 5. Sesaat

sebelum induksi, diukur dan dicatat tekanan darah, laju jantung, laju nafas dan saturasi

oksigen. Lama induksi diukur dengan menghitung waktu sejak awal pemberian obat sampai

hilangnya reflek bulu mata. Setelah induksi dinilai tekanan darah, laju jantung, laju nafas dan

saturasi oksigen.

Hasil : Waktu induksi sedikit lebih lama pada kelompok Propofol dibandingkan dengan

kelompok Sevoflurane (35,9 vs 32,2 detik), dengan uji statistik tidak terdapat perbedaan yang

bermakna. Didapat penurunan tekanan darah, laju jantung, setelah induksi pada kedua

kelompok dengan uji statistik tidak terdapat perbedaan yang bermakna (p> 0,05) dan 1 orang

mengalami bradikardi setelah induksi Propofol. Didapat penurunan laju nafas pada kelompok

Sevoflurane (13,8; SD 2,0) dan kelompok Propofol (12,3; SD 2,2). Dengan uji statistik

terdapat perbedaan yang bermakna (p< 0,05) dan 1 orang mengalami batuk ringan sewaktu

induksi Sevoflurane. Kejadian henti nafas setelah induksi lebih besar pada kelompok

Propofol (15 (57,7%)) dibandingkan kelompok Sevoflurane (6 (23,1%)). Dengan uji statistik

terdapat perbedaan yang bermakna (p< 0,05). Saturasi oksigen setelah induksi pada kedua


kelompok dipertahankan normal, dengan uji statistik tidak terdapat perbedaan bermakna (p>

0,05)

Kesimpulan : waktu induksi sedikit lebih lama pada kelompok Propofol dibandingkan

kelompok Sevoflurane. Hemodinamik yang relatif stabil pada kedua kelompok setelah

induksi. Didapat penurunan laju nafas setelah induksi pada kedua kelompok dan 1 orang

mengalami batuk ringan sewaktu induksi Sevoflurane. Henti nafas setelah induksi lebih besar

pada kelompok Propofol, dibandingkan kelompok Sevoflurane. Saturasi oksigen setelah

induksi pada kedua kelompok dipertahankan normal.

Kata kunci : waktu induksi, hilangnya reflek bulu mata, tekanan darah, laju jantung, laju

nafas, henti nafas, saturasi oksigen, Sevoflurane, N2O dan Propofol


ABSTRACT

Background and objective: The main interest in general anesthesia is safety and the well

being of patient, and one of its main factors is the stability of hemodynamic during induction.

The drug of induction commonly used is Propofol, with Sevoflurane as an alternate drug of

induction. The purpose of the trial is to find an alternate drug and technique for general

anesthesia.

Method: Randomized Clinical Trial Study on 52 patient men and women, 16 59 of age,

physical state ASA I who underwent elective surgery with general anesthesia in General

Hospital Pirngadi Medan. After meeting the inclusion and exclusion criteria, 52 patients that

were selected are divided into two groups. Group 1 received anesthesia induction with

Sevoflurane 8% + N2O 50% and group 2 received anesthesia induction with Propofol

2mg/kgBW iv. All patients received equal treatment with 2 cc/kgBW RL infusion

preinduction and premedication an hour before induction with Petidine 1 mg/kgBW and

Midazolam 0.05 mg/kgBW im. Preoxygenation with 100% oxygen was given for 5 minutes

before induction. Blood pressure, heart rate, respiratory rate and oxygen saturation were

observed as soon as induction took place. The length of induction is measured by counting

from the first injection of induction till loss of eye lash reflects occurred. Blood pressure,

heart rate, respiratory rate and oxygen saturation were assessed after the induction.

Outcome: The induction time in Propofol group is slightly longer than Sevoflurane group

(35.9 s; 32.2 sec), with no significant difference in statistical test. Blood pressure and heart

rate in both groups has no significant difference (p>0.05) after induction and 1 patient have

bradycardia after Propofol induction. Decrease in respiratory rate was found in both

Sevoflurane group (13.8 ; SD 2.0) and Propofol group (12.3 ; SD 2.2) with a significant

difference statistically (p 0.05).

Conclusion: Induction time is slightly longer in Propofol group than Sevoflurane group.

Hemodynamic is relatively stable in both groups after induction. Decrease of respiratory rate



after induction was found in both group and 1 patient have light cough when administered

Sevoflurane induction. Apnea after induction is bigger in Propofol group than Sevoflurane

group. Oxygen saturation after induction in both groups remains normal.

Key Word : Induction time, loss of eye lash reflex, blood pressure, heart rate, respiratory

rate, apnea, oxygen saturation, Sevoflurane, N2O and Propofol.

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Anestesi umum adalah tindakan menghilangkan kesadaran yang bersifat pulih

kembali (reversible) dan meniadakan nyeri secara sentral. Trias anestesia terdiri dari

analgesia, hipnotik dan arefleksia / relaksasi 1. Tahap awal dari anestesi umum adalah

induksi. Induksi anestesi adalah peralihan dari keadaan sadar dengan reflek

perlindungan masih utuh sampai dengan hilangnya kesadaran (ditandai dengan

hilangnya reflek bulu mata) akibat pemberian obat obat anestesi 2.

Perhatian utama pada anestesi umum adalah keamanan dan keselamatan

pasien, dan salah satu faktor penentunya adalah kestabilan hemodinamik selama

tindakan induksi dilakukan, hal ini dapat dicapai apabila obat anestesi tersebut dapat

memberikan level anestesi yang adekuat untuk pembedahan tanpa menimbulkan

depresi yang serius terhadap fungsi hemodinamik.3

Banyak obat obat yang dapat digunakan sebagai induksi anestesi baik dari

golongan inhalasi, intravena maupun intramuskuler. Selama ini di Rumah Sakit Haji

Adam Malik, Rumah Sakit Haji Mina dan Rumah Sakit Umum dr. Pirngadi Medan

untuk pasien dewasa sudah lazim digunakan Propofol sebagai obat induksi anestesi.

Hasil observasi selama ini di RSUP Haji Adam Malik, RSU Haji Mina dan

RSU dr. Pirngadi Medan ditemukan pasien merasa nyeri sewaktu disuntikkan

Propofol lewat intravena. Selain itu tekanan darah pasien sering turun setelah

penyuntikan obat Propofol sebanyak 25 30%.

Propofol yang merupakan suatu obat hipnotik dapat digunakan sebagai

obat alternatif untuk induksi maupun pemeliharaan anesthesia. Beberapa peneliti

mengatakan bahwa obat ini dapat digunakan dengan penyuntikan secara berkala

(intermittent). Sementara itu untuk pemeliharaan anestesi dengan cara continous

infusion dapat menggunakan syringe pump, atau lazimnya disebut sebagai tehnik

TIVA (Total Intra Venous Anesthesia).3

Beberapa keunggulan dari Propofol meliputi waktu pulih sadar lebih cepat

dengan pulih sempurna tanpa ada perasaan yang tidak enak serta rendahnya insiden

mual dan muntah paska operasi.4

Propofol menimbulkan penurunan tekanan darah arterial. Kejadian bradikardi

yang berat dan asistol setelah pemberian Propofol pernah dilaporkan terjadi pada Qadri Fauzi Tandjung : Perbandingan Sevoflurane 8% + N2O 50% Dengan Propofol 2 Mg/Kg BB IV Sebagai Obat, 2008 USU e-Repository 2008

pasien dewasa sehat walaupun telah diberikan propilaksis antikolinergik. Henti nafas

dapat terjadi dengan pemberian Propofol tergantung dari dosisnya14,24. Rasa nyeri

dapat terjadi pada waktu penyuntikan dengan Propofol.5

Di lain pihak ada tehnik induksi anestesi yang lain dengan induksi inhalasi

menggunakan obat obat inhalasi seperti Halothane, Isoflurane dan Sevoflurane.

Induksi dengan obat anestesi inhalasi mempunyai sejarah yang panjang dalam praktek

anestesi. Iritasi jalan nafas adalah salah satu sifat terpenting dari agen anestesi

inhalasi, khususnya bila kita gunakan untuk induksi. 2

Dengan ditemukannya obat inhalasi yang baru yaitu Sevoflurane

menyebabkan anestesiologis memikirkan lagi untuk memberikan anestesi dengan satu

macam obat dari mulai induksi sampai pemeliharaan anestesi yang disebut sebagai

VIMA (Volatile Induction and Maintenance of Anesthesia).6

Sevoflurane dengan kelarutan dalam darah yang rendah, bau yang tidak

menyengat, tidak mengiritasi saluran nafas, dan kardiovaskuler yang stabil

menyebabkan induksi inhalasi berjalan dengan cepat dan mulus. Umumnya, induksi

inhalasi dengan Sevofluran berjalan dengan baik. Kejadian menahan nafas, batuk,

eksitasi, spasme laring sangat rendah. Penambahan N2O saat induksi secara nyata

mengurangi kejadian eksitasi. Waktu induksi akan menjadi lebih cepat bila

Sevoflurane diberikan bersama dengan N2O 66%, dimana waktu induksi hanya 45

detik pada infant dan anak yang lebih tua.6

Pemberian Sevoflurane tidak berhubungan dengan takikardi atau vasodilatasi

koroner pada konsentrasi anestetik, berlawanan dengan Isofluran. Berbeda dengan

Halotane dan Enfluran, Sevoflurane tidak berhubungan dengan sensitasi myocardium

terhadap adrenalin7. Sevoflurane mendepresi kontraktilitas jantung secara ringan.

Sistemik vaskuler resisten dan tekanan darah arterial menurun sangat sedikit

dibandingkan Isofluran atau Desfluran.8

Adapun penggunaan Sevoflurane di ketiga rumah sakit tersebut sangat jarang

dipakai, padahal Sevoflurane sudah tersedia di ketiga rumah sakit tersebut dan

memiliki vaporizer Sevoflurane. Pengunaan Sevoflurane di RSU Haji Mina selama ini

memakai tehnik Sevoflurane 8% + N2O 50% dengan hasil setelah 4x nafas dalam

pasien sudah tertidur dengan hemodinamik stabil.

Maka dari itu dibuatlah penelitian ini yaitu membandingkan Sevoflurane 8% +

N2O 50% dengan Propofol 2 mg / kg BB IV sebagai obat induksi dalam kecepatan

dan perubahan hemodinamik. Dibeberapa rumah sakit dilakukan penelitian dengan Qadri Fauzi Tandjung : Perbandingan Sevoflurane 8% + N2O 50% Dengan Propofol 2 Mg/Kg BB IV Sebagai Obat, 2008 USU e-Repository 2008

jenis obat yang sama antara lain : penelitian Thwaites A dkk (1997) induksi dengan

sevoflurane mempunyai beberapa keuntungan dimana MAP dipertahankan lebih baik

dengan Sevoflurane dibandingkan Propofol.9

Philip K Beverly dkk (1999) mendapatkan waktu induksi dengan Sevoflurane

8% + 75% N2O lebih pendek dibandingkan dengan Propofol10. Penelitian David A

Kirkbride dkk (2001) pada pasien yang dilaporkan tidak ada perbedaan yang

signifikan dalam waktu induksi anestesi Propofol dan 8% Sevoflurane dan tetapi

kejadian apnoe lebih sering terjadi Propofol dibandingkan dengan Sevoflurane.11

1.2. RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan uraian singkat dalam latar belakang masalah diatas, dapat dirumuskan

pertanyaan / masalah penelitian sebagai berikut :

Apakah ada perbedaan kecepatan dan perubahan hemodinamik pada penggunaan

induksi Sevoflurane 8% + N2O 50% dibandingkan dengan Propofol 2 mg / kg BB /

IV?

1.3. HIPOTESIS

Ada perbedaan kecepatan dan perubahan hemodinamik pada penggunaan induksi

antara Sevoflurane 8% + N2O 50% dibandingkan dengan Propofol 2 mg/kg BB IV

1.4. TUJUAN PENELITIAN

1.4.1. Tujuan Umum

Untuk mendapatkan alternatif (pilihan) obat dan tehnik induksi pada tindakan general

anestesi.

1.4.2. Tujuan Khusus

1. Mendapatkan waktu induksi anestesi dengan Sevoflurane dan Propofol

2. Mengetahui perubahan hemodinamik (laju nafas, laju jantung, tekanan darah

dan saturasi oksigen) setelah induksi anestesi dengan Sevoflurane dan

Propofol.


1.5. MANFAAT PENELITIAN

1. Dengan penelitian ini diharapkan keselamatan dan keamanan pasien sewaktu

induksi lebih baik.

2. Mengetahui tehnik dan obat mana yang lebih baik untuk dapat digunakan pada

tindakan general anestesi tertentu.

3. Dengan ditemukannya obat induksi yang cepat dan hemodinamik yang stabil

dapat diaplikasikan pada kasus gawat darurat yang memerlukan tindakan

intubasi yang cepat untuk mencegah aspirasi.

4. Dapat digunakan sebagai pedoman untuk penelitian selanjutnya

membandingkan obat obat anestesi yang lain dengan Sevoflurane.


BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANESTESI INHALASI SEVOFLURANE

Kedalaman anestesi ditentukan dari kadar anestetika di dalam sistem saraf

pusat. Kecepatan mencapai kadar di dalam jaringan otak yang efektif (kecepatan

induksi anestesi) tergantung pada berbagai faktor farmakokinetika yang

mempengaruhi ambilan dan distribusi anestetika.17

Ambilan dan Distribusi

Konsentrasi suatu gas tertentu dalam campuran berbagai macam gas sebanding

dengan tekanan parsial.17 Prinsip objetif dari anestesi inhalasi adalah untuk mencapai

tekanan parsial otak yang konstan dan optimal terhadap anestesi inhalasi. Hal ini

menekankan bahwa tekanan parsial alveoli (PA) dari anestesi inhalasi mencerminkan

tekanan parsial otak (Pbr). Inilah alasan dimana PA digunakan sebagai index terhadap

kedalaman anestesi, pemulihan dari anestesi, dan MAC.14 Tercapainya kadar di dalam

jaringan otak yang memadai untuk terjadinya anestesi memerlukan transfer anestetika

tersebut dari udara alveoli ke dalam darah, dan selanjutnya ke otak. Kecepatan suatu

anestetika mencapai otak tergantung pada sifat kelarutan dari anestetika tersebut,

kadarnya dalam udara yang dihirup, kecepatan ventilasi paru, aliran darah ke paru,

dan perbedaan konsentrasi anestetika antara darah arteri dan campuran darah vena

(tekanan parsial).8;17

Gambar 2.1. Tekanan parsial alveoli seimbang dengan tekanan parsial darah arteri

seimbang dengan tekanan parsial otak14

a. Kelarutan

Salah satu faktor penting yang mempengaruhi transfer suatu anestetika dari

paru paru ke dalam darah arteri adalah kelarutannya. Koefisien partisi darah:gas


merupakan indeks kelarutannya yang digunakan untuk menentukan afinitas relatif

suatu anestetika terhadap darah dibandingkan terhadap udara.14;17 Apabila suatu

anestetika dengan kelarutan di dalam darah rendah berdifusi dari paru paru menuju

darah arteri, maka hanya diperlukan relatif beberapa molekul saja untuk

meningkatkan tekanan parsialnya dan kelarutannya di dalam darah arteri akan

meningkat dengan cepat. Sebaliknya, pada anestetika dengan kelarutan sedang hingga

tinggi, maka lebih banyak molekul yang diperlukan larut sebelum terjadi perubahan

tekanan parsial secara berarti, dan tekanannya di dalam arteri akan meningkat dengan

lambat.8;14;17 Contoh: Sevoflurane yang mempunyai kelarutan rendah dalam

darah:gas-dapat mempercepat tekanan arteri yang tinggi dalam waktu singkat.

Akibatnya, obat ini cepat menghasilkan keseimbangan dengan otak dan menyebabkan

induksi anestetika yang lebih cepat.17

b. Konsentrasi Anestetika dalam Udara yang dihirup

Konsentrasi suatu anestetika inhalasi di dalam campuran gas yang dihirup

mempunyai efek langsung pada tekanannya di dalam darah arteri. Menurut hukum

Fick, meningkatkan konsentrasi anestetika yang dihirup akan meningkatkan

kecepatan induksi anestesi dengan jalan meningkatkan kecepatan transfer didalam

darah.17

c. Ventilasi Paru

Kecepatan peningkatan tekanan gas anestetika di dalam darah arteri

bergantung secara langsung pada kecepatan dan kedalaman anestesi, yaitu ventilasi

per menit. Besarnya efek berbeda beda sesuai dengan koefisien partisi darah:gas.

Suatu peningkatan dalam ventilasi paru hanya diikuti sedikit kenaikan tekanan arteri

pada anestetika yang mempunyai kelarutan dalam darah rendah atau koefisien rendah.

Akan tetapi, pada anestetika dengan kelarutan dalam darah atau koefisiennya sedang

sampai tinggi, dapat menyebabkan peningkatan tekanan yang berarti.17

d. Aliran darah paru

Perubahan dalam kecepatan aliran darah dari / dan menuju paru

mempengaruhi proses transfer berbagai gas anestetika. Suatu peningkatan di dalam

aliran darah paru (peningkatan curah jantung) memperlambat kecepatan peningkatan

tekanan arteri. Sebaliknya, menurunnya aliran darah menuju paru menghasilkan efek

yang berlawanan dan meningkatkan kecepatan peningkatan tekanan arteri dari

anestetika inhalasi.14;17


e. Perbedaan konsentrasi Arteri dan Vena

Perbedaan konsentrasi anestetika antara darah arteri dan darah vena campuran

terutama bergantung pada ambilan senyawa anestetika oleh jaringan.17 Jaringan dapat

dibagi menjadi 4 kelompok berdasarkan kelarutan dan aliran darah.Kelompok perfusi

yang tinggi dengan vaskularisasi yang banyak (otak, jantung, hati, ginjal dan organ

organ endokrin) adalah yang pertama meng-uptake obat anestesi inhalasi.

Kelarutannya yang sedang dan volume yang kecil membatasi kapasitas kelompok ini,

jadi ia juga yang pertama diisi. Kelompok kulit dan otot tidak begitu baik perfusinya,

sehingga uptakenya juga rendah. Tetapi mempunyai kapasitas yang besar karena

volumenya yang besar sehingga uptake akan terus berlanjut hingga beberapa jam.

Perfusi dari kelompok lemak hampir sama dengan kelompok otot, tetapi kelarutan

obat anestesi dalam lemak dipengaruhi oleh kapasitas total yang dapat menjadi

berhari-hari. Kelompok dengan perfusi minimalis dengan aliran vena yang sedikit

(tulang, ligamentum, gigi, rambut, dan tulang rawan) uptakenya tidak signifikan.8;14

Uptake obat inhalasi dibuat dalam suatu kurva yang menggambarkan

hubungan antara peningkatan konsentrasi alveolar dengan waktu (gambar 2.2)

Gambar 2.2. Kurva hubungan antara peningkatan konsentrasi alveolar vs waktu 8


Faktor-faktor yang mempengaruhi Eliminasi

Recovery dari anestesi tergantung dari penurunan konsentrasi obat anestesi

inhalasi di jaringan otak. Obat anestesi inhalasi dapat dieliminasi melalui

biotranformasi, penguapan melalui kulit ataupun ekspirasi. Biotransformasi biasanya

dihitung untuk peningkatan minimal dari kecepatan penurunan tekanan partial

alveolar. Rute terpenting dari eliminasi obat anestesi inhalasi melalui alveolus.

Banyak faktor-faktor yang mempercepat induksi juga mempercepat recovery, yaitu :

eliminasi rebreathing, fresh gas flow yang tinggi, volume sirkuit yang rendah,

absorbsi yang rendah dari sirkuit obat anestesi inhalasi, penurunan kelarutan cerebral

blood flow (CBF) yang tinggi, dan peningkatan ventilasi.8

Cara kerja obat-obat anestesi inhalasi

Site of action makroskopik semua obat-obat anestesi inhalasi tidak hanya di

satu tempat. Daerah otak yang spesifik dipengaruhi oleh obat anestesi inhalasi

termasuk reticular activating system, cerebral cortex, cuneate nucleus, olfactory

cortex dan hippocampus. Obat anestesi inhalasi juga mendepresi transmisi rangsang

di spinal cord, terutama pada level dorsal horn interneuron yang bertanggung jawab

terhadap transmisi rasa sakit. Perbedaan aspek dari obat anestesi inhalasi berhubungan

dengan struktur subkortikal seperti spinal cord atau batang otak. Satu studi terhadap

tikus menyatakan bahwa penggangkatan cortex cerebri tidak mempengaruhi potensi

dari obat anestesi inhalasi.8

Pada level mikroskopik, transmisi sinaptik lebih sentitif terhadap obat anestesi

inhalasi daripada konduksi akson, walaupun akson-akson saraf dengan diameter kecil

lebih mudah dipengaruhi. Baik mekanisme presinaptik maupun mekanisme

postsinaptik, keduanya dapat diterima.8

Kerja obat-obat anestesi umum dapat diakibatkan oleh perubahan dalam salah

satu dari banyak sistem selular termasuk ligandated ion channels, fungsi-fungsi

second messenger atau reseptor-reseptor neurotransmitter. Sebagai contoh,banyak

obat-obat anestesi yang meningkatkan inhibisi -aminobutiric acid (GABA) dari CNS.

Lebih lanjut lagi, reseptor GABA agonist meningkatkan anestesi, dimana GABA

antagonist menurunkan efek-efek beberapa obat anestesi inhalasi. Ada hubungan yang

kuat antara potensi obat anestesi inhalasi dengan potensi dari aktifitas GABA

receptor. Maka, kerja obat anestesi inhalasi berhubungan dengan ikatan hydrophobic


dengan protein channel (reseptor-reseptor GABA). Modulasi fungsi GABA adalah

mekanisme utama dari kerja banyak obat-obat anestesi.8;17

Sevoflurane telah disintesa tahun 1968 dan diizinkan oleh FDA untuk

digunakan sebagai obat inhalasi anestesi pada Juni 1995.7 Sebagai suatu obat inhalasi

yang baru menyebabkan anestesiologis memikirkan lagi untuk memberikan anestesi

dengan satu macam obat dari mulai induksi sampai pemeliharaan anestesi yang

disebut sebagai VIMA (Volatile Induction and Maintenance of Anaesthesia). Konsep

VIMA sangat berguna terutama pada pediatrik atau dewasa yang tidak mau dipasang

jalur vena. VIMA memerlukan persyaratan obat anestesi inhalasi tertentu yaitu MAC

rendah koefisien partisi (kelarutan) yang rendah serta tidak ada atau minimal iritasi

terhadap jalan nafas, sehingga untuk VIMA paling tepat digunakan Sevoflurane. 6, 9

Seperti diketahui reseptor yang merespon rangsang iritasi kimia terdapat di

lapisan epitel dan subepitel pada laring dan faring. Eferen dari jalur reseptor ini

terdapat di nervus laryngeal superior dan bersinaps di batang otak. Pada orang

dewasa, respon utama terhadap rangsang iritasi adalah menutupnya glottis dan

menahan nafas. Pada rangsangan yang lebih kuat akan timbul reflek batuk dan dapat

terjadi spasme laring. Aktivitas reflek saluran nafas atas ini sangat penting untuk

menjaga dan mencegah komplikasi jalan nafas atas selama anestesi (spasme laring,

batuk) 2.

Pada umumnya pemilihan obat anestesi inhalasi tergantung pada :

- efek terhadap kardiopulmonal

- hasil degradasi dengan soda lime

- metabolit yang dihasilkan

- berapa banyak yang dimetabolisme

2.1.1. FARMAKOKINETIK

Sevoflurane dengan nama dagang Sevorane adalah suatu obat anestesi volatil

yang non-flamable, non-explosive, derivat fluorine dan isopropyl ether.

Secara kimia sebagai fluoro methyl 2.2.2 trifluoro -1- (trifluoromethyl) ethyl ether,

dengan berat molekul 200,05 dan rumus bangun sebagai berikut 6, 12, 13 :


F3C

CH OCH2F

F3C

Sevoflurane

(fluoromethyl 2.2.2. trifluoro - 1- (trifluoromethyl) ethyl ether)

Gambar 2.3. Rumus Bangun Sevoflurane 6

Sevoflurane adalah suatu cairan yang jernih, tidak berwarna, tanpa additive

atau stabiliser kimia. Tidak iritasi, stabil disimpan di tempat biasa (tidak perlu tempat

gelap). Tidak terlihat adanya degradasi Sevoflurane dengan asam kuat maupun panas.

Hanya diketahui ada reaksi degradasi bila ada kontak langsung dengan CO2 absorben

(sodalime / baralime) menimbulkan terbentuknya penta fluoro isopropenyl

fluoromethyl ether (PIFE, C4H2F6O) suatu derivat haloalken, yang disebut Compound

A. Juga sejumlah penta fluoromethoxyisopropyl fluoro-methyl ether (PMFE,

C5H6F6O) yang disebut Compound B. 6, 12, 14

Compound A bersifat nefrotoksik pada tikus, sehingga akan menimbulkan

kerusakan pada ginjal 14, tetapi tidak ada bukti bersifat nefrotoksik pada manusia.

Kontras dengan obat anestesi inhalasi lain yang didegradasi oleh sodalime menjadi

karbon monoksida, Sevoflurane sangat sedikit (sehingga bisa diabaikan) dalam

pembentukan karbon monoksida. Sevoflurane tidak korosif terhadap stainless steel,

kuningan, maupun alumunium. 6, 14

Struktur kimia dari Sevoflurane adalah sedemikian rupa sehingga dalam

metabolisme tidak berubah menjadi acylhalide. Metabolisme Sevoflurane tidak akan

menghasilkan trifluoroacetylatid liver protein oleh karena itu tidak menstimulasi

pembentukan antibodi trifluoroacetylated protein. Inilah perbedaan Sevoflurane dari

Halotan, Enfluran, Isofluran dan Desfluran, dimana semuanya ini dimetabolis menjadi

hasil antara acetyl halide yang reaktif yang potensial akan menghasilkan

hepatotoksisitas sebagaimana sensitifitas silang antara obat obat. 14


Tabel 2.1. : Koefisien partisi anestesi inhalasi pada suhu 37C 6

Agent Blood/Gas Brain/Blood Muscle/Blood Fat/Blood

Nitrous oxide 0.47 1.1 1.2 2.3

Halothane 2.40 2.9 3.5 60

Metoxyflurane 12.00 2.0 1.3 49

Enflurane 1.90 1.5 1.7 36

Isoflurane 1.40 2.6 4.0 45

Desflurane 0.42 1.3 2.0 27

Sevoflurane 0.59 1.7 3.1 48

Kelarutan Sevoflurane yang rendah dalam darah dan koefisien partisi gas

dalam darah 0,09 untuk dewasa dan 0,06 untuk bayi baru lahir menyebabkan

konsentrasi alveolar meningkat dengan cepat selama induksi dan cepat menurun

setelah pemberian Sevoflurane dihentikan. 6, 7, 12, 15

Hal ini dikonfirmasikan dalam penelitian klinis dimana konsentrasi inspirasi

(Fi) dan konsentrasi end-Tidal (FA) diukur

FA/Fi (Wash in) pada 30 menit adalah 0,85.

FA/FAO (Wash out) pada 5 menit adalah 0,15.

Eliminasi paru yang cepat mengurangi jumlah obat anestesi yang dimetabolisme.

Pada manusia < 5% Sevoflurane diabsorbsi dan dimetabolisme menjadi

hexafluoroisopropanol (HFIP) dengan pelepasan fluorida inorganik dan CO2. Sekali

terbentuk HFIP, dengan cepat berkonjugasi dengan asam glukoronik dan dieliminasi.

Tidak dimetabolisme menjadi trifluoroacetic acid. Tidak ada pengaruh yang nyata

pada fungsi ginjal. 6

MAC :

MAC Sevoflurane terlihat pada tabel di bawah ini. Pada pasien dewasa (40

tahun), MAC Sevoflurane adalah 2,05 yang menurun dengan bertambahnya umur,

pemberian N2O, opioid, barbiturat, benzodiazepine, alkohol, temperatur, obat yang

mempengaruhi konsentrasi katekolamin sentral dan perifer (misalnya : reserpin, alpha

methyl dopa). 6

MAC Sevoflurane adalah 2,5% untuk pasien yang berumur 6 bulan sampai 12 tahun

dan 3,2 3,3% untuk bayi dibawah umur 6 bulan. 15


Tabel 2.2. : Equivalen MAC dalam Oksigen dan N2O/O2 6

Table : MAC Equivalents in Oxygen and N2O/O2

Age In Oxygen (%) In N2O/O2

0 - < 1 month 3.3 -

1 - < 6 month 3.0 -

6 - < 12 month 2.8 -

1 - < 3 years 2.6 1.98**

3 - < 5 years 2.5 -

5 - < 12 years 2.4* -

18 years 2.8 -

20 years 2.7 -

25 years 2.5 1.4

30 years 2.3 1.3

35 years 2.2 1.2

40 years 2.05 1.1

50 years 1.8 0.98

60 years 1.6 0.87

70 years 1.5 0.78

75 years 1.4 0.74

80 years 1.4 0.70

87 years 1.3 -

MAC was determined in 60% N2O for pediatric and 65% N2O for adult patients : * =

The actual age range in this group was 5 10 years; ** = The actual range in this

group was 1 2 years.

Reaksi dengan Soda Lime

Penelitian Frink dan kawan kawan menunjukkan jumlah produk yang terurai

dari Sevoflurane dalam sodalime dan baralime dalam penelitiannya hanya Compound

A yang dapat ditemukan dimana konsentrasi rata rata < 20 ppm. 12

Sevoflurane didegradasi dengan CO2 absorben (baralime > soda lime) untuk

membentuk Compound A. Metabolit produk ini potensial toksik pada ginjal tikus

pada konsentrasi > 100 ppm. Nefrotoksik compound A memerlukan enzim intrarenal

beta liase yang tidak dijumpai pada ginjal manusia. Jadi tidak mengherankan bahwa


tidak ada kerusakan ginjal akibat compound A pada manusia setelah dianestesi

dengan Sevoflurane pada pasien yang pra bedah terdapat kelainan ginjal yang nyata.

Tetapi karena produksi compound A lebih besar pada low flow tehnik maka FDA

mengatakan Sevofluran jangan digunakan pada sistem setengah tertutup dengan aliran

gas < 2 l/mnt, tetapi setelah dilakukan penelitian lebih jauh lagi, sekarang Sevoflurane

telah dipakai untuk sistem tertutup, dimana jumlah aliran gas hanya 250 ml/m, tanpa

ditemukan kelainan, walaupun demikian FDA tetap menganjurkan aliran gas jangan

kurang dari 2 l/mnt bila menggunakan Sevoflurane.6

Faktor faktor yang mempengaruhi pembentukan compound A pada sirkuit

anestesi adalah konsentrasi Sevoflurane, tipe CO2 absorben (soda lime atau baralime),

kecepatan aliran dari gas anestesi, produksi CO2 (temperatur), waktu (lama anestesi)

dan kekeringan CO2 absorben (water content).

METABOLISME

Sevoflurane dimetabolisme oleh hepatik cytochrome P450 2EL sebanyak 2

5% dengan metabolik produk utama fluorida inorganik dan hexafluoroisopropanol

(HFIP). Kontras dengan TFA, HFIP tidak diikat oleh protein hepar dan tidak

menunjukkan bukti adanya toksisitas pada hati (Green, 1994). HFIP dengan cepat

dikonjugasi oleh asam glukoronide dan kemudian diekskresi. Konjugasi ini demikian

cepat, sehingga konsentrasi HFIP tidak dapat diukur (karena sangat rendah) pada

manusia. 6, 14

Konjugasi HFIP dikeluarkan melalui urin dan dikeluarkan secara lengkap dalam 24

jam.

Metabolit Sevoflurane yang paling penting adalah fluorida inorganik. Pada 0,8

1,1 MAC hour anestesi dengan Sevoflurane pada anak menunjukkan peningkatan

serum ion fluorida rata rata 10 13 mMol/liter. Nilai paling tinggi mencapai 45

mMol/liter tanpa adanya efek nefrotoksik.14

Ada beberapa alasan mengapa konsentrasi ion fluorida yang tinggi setelah

anestesi dengan sevoflurane tidak nefrotoksik pada manusia sedangkan konsentrasi

ion fluorida yang sama setelah anestesi dengan metoksifluran bersifat nefrotoksik.

Pertama, konsentrasi puncak ion fluorida terjadi dalam 1 2 jam dan menurun kenilai

normal dalam waktu 24 48 jam setelah anestesi dengan Sevoflurane, sedangkan

setelah anestesi dengan metoksifluran, konsentrasi puncak terjadi dalam 1 3 hari dan


kembali kenilai normal dalam waktu 1 3 minggu. Kedua, defluorinisasi Sevofluran

tidak terlihat pada ginjal manusia.

Puncak konsentrasi fluorida inorganik pada serum setelah pemberian

Sevoflurane adalah 2 jam setelah akhir anestesi, sedangkan metoksiflurane sampai 1

3 hari. Konsentrasi fluorida ini kembali ke asal dalam waktu 48 jam, sedangkan

melalui paru mengurangi jumlah obat yang dimetabolisme. Tidak nefrotoksiknya

Sevoflurane dapat diterangkan sebagi berikut :

1. Koefisien partisi blood/gas dan oil/gas sevoflurane lebih rendah daripada

metoksiflurane.

2. Metabolisme sevoflurane < 5% sedangkan metabolisme metoksiflurane 50%.

3. Jumlah defluorinisasi pada ginjal lebih sedikit daripada metoksiflurane.

4. Peningkatan konsentrasi fluorida inorganik lebih rendah.

CF3 OH CF3 CF3

CH2F O C CF3 CHF O C CF3 F + CO2 + HO C CF3

(HFIP)

H H H

Sevoflurane Sevoflurane Intermediate

HFIP-

glucuronide

Gambar 2.4. Sevoflurane Metabolic Pathway 6

2.1.2. FARMAKODINAMIK

Sevoflurane bekerja cepat, tidak iritasi, induksi lancar dan cepat serta

pemulihan yang cepat setelah obat dihentikan. 6, 12


Sevoflurane dapat juga menimbulkan depresi ventilasi tergantung dari dosis

yang diberikan. Efek iritasi jalan nafas dan kejadian batuk waktu induksi dapat

diabaikan, jika dibandingkan dengan Isofluran, Halotan atau Enfluran.7, 13

Pada penelitian anjing dan manusia, ambang aritmogenik karena adanya

epinefrin sama seperti Isofluran dan lebih tinggi daripada Halotan. Penelitian pada

anjing menunjukkan bahwa Sevoflurane tidak menunjukkan adanya penurunan

perfusi kolateral miokardium (tidak ada Coronary steal). Pada penelitian klinis,

kejadian miokardial iskemia dan miokardial infark pada pasien dengan resiko untuk

miokardial iskemia sebanding antara Sevoflurane dan Isoflurane 6. Percobaan pada

anjing, Sevoflurane menurunkan konsumsi oksigen miokardial tanpa menurunkan

aliran darah miokardial. Sevoflurane menyebabkan pelebaran pembuluh arteri

koroner. Rasio ekstraksi oksigen miokardial dan ekstraksi laktat miokardial yang

menurun dengan sevoflurane 13. Pada binatang percobaan, regional blood flow (misal

: sirkulasi hepar, ginjal dan serebral) dipertahankan dengan baik dengan Sevoflurane.

Pada penelitian kelinci dan anjing pada penelitian klinis, perubahan perubahan pada

neurohemodinamik (CBF, CMRO2 dan CPP) sebanding antara Sevoflurane dan

Isoflurane. Sevoflurane mempunyai efek minimal pada ICP dan reaksi terhadap CO2

tetap dipertahankan 6. Auto regulasi aliran darah otak tampak terjaga dengan

Sevoflurane, hal ini bertentangan dengan obat obat anestesi yang lain 7. Sama

seperti Isofluran dan Desfluran, Sevoflurane menyebabkan sedikit peninggian pada

CBF dan ICP. Pada normokarbia walaupun beberapa penelitian menunjukkan suatu

penurunan dalam tekanan darah, konsentrasi yang tinggi dari Sevoflurane dapat

menyebabkan kerusakan autoregulasi CBF 8.

2.1.3. Sevoflurane untuk Tindakan Khusus

a. Sevoflurane untuk bedah kardiovaskuler / pasien dengan resiko iskemik

jantung

Penelitian Ebert dkk pada 12 sukarelawan sehat yang berumur antara 20 29

tahun, dengan Sevoflurane denyut jantung tidak berubah walaupun dinaikkan 0,5

MAC secara bertahap untuk mencapai konsentrasi yang stabil (0,5; 01,0; 1,5 MAC).

Sebaliknya Isofluran meningkatkan denyut jantung, hal itu menunjukkan

adanya tendensi inhibisi aktivitas saraf simpatis oleh Sevoflurane.

Adanya kestabilan kardiovaskuler dengan Sevoflurane membuat Sevoflurane

sebagai obat yang baik untuk pasien dengan penyakit jantung koroner atau yang Qadri Fauzi Tandjung : Perbandingan Sevoflurane 8% + N2O 50% Dengan Propofol 2 Mg/Kg BB IV Sebagai Obat, 2008 USU e-Repository 2008

mempunyai resiko iskemik jantung miokard. Kejadian episode hipertensi atau

hipotensi dengan Sevoflurane sebanding dengan Isofluran.6

b. Sevoflurane untuk Sectio Caesarea

Anestesi dengan Sevoflurane untuk Sectio Caesarea (SC) menunjukkan hasil

yang baik untuk ibu dan neonatus.

Asada dkk menunjukkan bahwa induksi dan pemulihan akan lancar dan cepat

dengan Sevoflurane pada 16 pasien yang dilakukan SC. Kontraksi uterus spontan

dipertahankan dengan baik dan kehilangan darah minimal. Tidak ada efek yang buruk

pada neonatus dan ibu.

Sharma, Gambling dkk menunjukkan bahwa Sevoflurane merupakan suatu

alternatif yang aman dari Isofluran untuk SC. Efek terhadap neonatus, perubahan

hemodinamik ibu, kejadian efek samping pasca bedah, adalah sebanding antara

Sevoflurane, Isofluran dan anestesi spinal. 6

c. Sevoflurane pada Bedah Saraf

Efek sevoflurane pada sistem saraf menyebabkan Sevoflurane merupakan obat

yang baik untuk neuroanestesi karena :

- Mempertahankan autoregulasi serebral

- Sevoflurane menurunkan CMRO2, analog dengan obat anestesi inhalasi

dan intravena.

- Pengaruh terhadap ICP dan respons pada hipokapnia serupa dengan

Isofluran.

- Kelarutan gas darah yang rendah menyebabkan Sevoflurane lebih baik

daripada Isofluran bila pasien perlu dibangunkan ketika operasi sedang

berlangsung.

- Pemulihan yang cepat menyebabkan mudahnya menaksir fungsi

neurologist paska bedah.

- Pengaruh pada EEG sama seperti Isofluran.

- Tidak ada bukti bahwa Sevoflurane menyebabkan aktivitas epileptiform

selama periode normokapnia atau hipokapni, berbeda dengan Enfluran

yang bisa menyebabkan kejang hipokapni.

d. Sevolurane dan liver Qadri Fauzi Tandjung : Perbandingan Sevoflurane 8% + N2O 50% Dengan Propofol 2 Mg/Kg BB IV Sebagai Obat, 2008 USU e-Repository 2008

Penelitian dengan melakukan pemeriksaan laboratorium fungsi hepar

(SGPT,SGOT, alkaliphospatase, bilirubin total) menunjukkan bahwa Sevoflurane

tidak mempunyai pengaruh yang nyata pada fungsi hepar.

Penelitian pada 16 pasien dengan penyakit hati (Child Class A dan B)

menunjukkan bahwa Sevoflurane dan Isofluran sama efektif dan ditoleransi dengan

baik bila digunakan sebagai obat tunggal untuk pemeliharaan anestesi pada pasien

dengan gangguan fungsi pada hati.

Apabila dibandingkan penurunan Hepatic Blood Flow (HBF) antara Halotan,

Enfluran dan Sevoflurane, maka yang paling kecil menurunkan HBF adalah

Sevofluran, sedangkan yang paling banyak menurunkan HBF adalah Halotane. 6, 12, 13

e. Sevoflurane dan Ginjal

Telah dilakukan penelitian pada pasien dengan populasi yang bervariasi (anak

anak, dewasa, geriatrik, gangguan fungsi ginjal, gangguan fungsi hati, obesitas,

pasien yang dilakukan operasi bedah jantung terbuka, operasi lebih dari 6 jam)

menunjukkan bahwa dari hasil penelitian laboratorium, Sevoflurane tidak mempunyai

pengaruh yang nyata pada fungsi ginjal. 12, 13

Juga telah dilakukan penelitian pada pasien dengan gangguan ginjal dengan

serum kreatinin > 1,5 mg%. ternyata tidak ada perubahan yang nyata secara klinis

pada serum kreatinin, asam urat, osmolaritas, serum elektrolit, BUN, hal ini

menunjukkan bahwa Sevoflurane aman untuk pasien dengan kelainan fungsi ginjal.

Pada penelitan perbandingan antara Sevoflurane dan Isofluran, menunjukkan

bahwa konsentrasi puncak rata rata ion fluorida inorganik dan nilai tertingginya

setelah 1 8 jam anestesi dengan sevoflurane pada pasien dengan gangguan fungsi

ginjal sekitar 33,4 Mol dan 51,2 Mol. 6, 13

f. Sevoflurane untuk Geriatrik

Sevoflurane telah dibuktikan sebagai obat anestesi yang efektif untuk semua

golongan umur termasuk geriatrik.

MAC menurun dengan meningkatnya umur.

DeSouza dkk menunjukkan bahwa pemulihan lebih cepat dengan Sevoflurane

daripada dengan Isofluran. Frekuensi denyut jantung lebih rendah dengan Sevoflurane

daripada dengan Isofluran.


Tidak ada perbedaan antara Sevoflurane dengan Isofluran pada pemeriksaan

laboratorium atau tekanan darah sistolik.

Konsentrasi ion fluorida-inorganik paska anestesi lebih tinggi dengan

Sevoflurane dibandingkan dengan Isofluran. Tetapi lebih tingginya konsentrasi ion

fluorida-inorganik ini hanya selintas dan menurun secara kontinu pada periode paska

anestesi. Para peneliti tersebut tidak melaporkan adanya bukti disfungsi ginjal atau

hati. 6

Gambaran fisikokimia, farmakodinamika, pemulihan dan komplikasi terlihat pada

tabel dibawah ini.

Table 2.3. : Sifat Fisikokimia Anestesi Inhalasi 27

Physicochemical Properties of Most Widely Used Volatile Anesthetics

Physicochemical

Properties

Halothane Enflurane Isoflurane Desflurane Sevoflurane

Odor Pleasant Unpleasant Unpleasant Unpleasant Pleasant

Iritating to

Respiratory

System

No Yes Yes Yes No

Blood / Gas

Partition

Coefficient

2.35 1.91 1.4 0.42 0.63

Oil / Gas

Partition

Coefficient

224 96 91 18.7 47

Brain / Blood

Partition

Coefficient

1.9 1.3 1.6 1.3 1.7

Minimum

Alveolar

Concentration

(MAC.%) (=40

years of age)

0.76 1.68 1.15 6.0 2.05

Reacts with Yes No No No No


metals

UV Light

Stability

No Stable Stable NA Stable

Soda Lime

Stability

No No No No No

Antioxidant

Needed

Thymol No No No No

Metabolism (%) 17 20 2.4

Obat ini tampaknya tidak menimbulkan efek kumulatif ataupun keterlambatan

bangun setelah pemberian infus jangka lama. Karakteristik yang menguntungkan ini

menyebabkan penggunaan Propofol secara luas sebagai komponen pada anestesi

berimbang dan popularitasnya sebagai anestetika yang digunakan dalam pembedahan

siang hari (day surgery). Obat ini juga efektif untuk memperpanjang sedasi pada

pasien pasien dalam kondisi kegawatdaruratan. 17

2.2.1. STRUKTUR DAN AKTIVITAS

Propofol mengandung satu cincin phenol dengan dua ikatan gugus isoprophyl

dengan Berat Molekul 178 Dalton. Panjang ikatan alkilphenol ini akan mempengaruhi

potensi, induksi dan karakteristik pemulihan. Karena Propofol sukar larut, maka

bentuk sediaan yang biasa diberikan adalah emulsi minyak dalam air yaitu larutan 1%

yang mengandung 10% minyak kedelai, 2,25% gliserol dan 1,2% lechitin telur.

Karena sediaan ini mengandung 1,2% lechitin telur maka perlu perhatian terhadap

riwayat alergi telur, karena lechitin telur diekstraksi dari kuning telur. 8

Formula ini menyebabkan nyeri pada saat penyuntikan (lebih jarang pada

pasien tua) yang dapat dikurangi dengan penyuntikan pada vena besar dan dengan

pemberian injeksi Lidocain 0,1 mg/kgBB sebelum penyuntikan Propofol untuk

induksi atau dengan mencampurkan 2 ml Lidocain 1% dengan 18 ml Propofol

(larutan 1 : 10) dapat menurunkan pH dari 8 menjadi 6,3. 16

2.2.2. MEKANISME KERJA

Efek sedatif hipnotik dari Propofol melalui interaksi dengan asam Gamma

Amino Butirat (GABA), terutama sekali menghambat neurotransmitter di system

saraf pusat. Ketika reseptor GABA diaktifkan, hantaran klorida transmembran

meningkat, menyebabkan hiperpolarisasi dari membran sel post sinaptik dan

penghambatan secara fungsional dari neuron postsinaptik. 14

Interaksi Propofol dengan komponen spesifik dari kompleks reseptor GABA

menunjukkan penurunan laju disosiasi GABA dari reseptornya, oleh karena itu akan

meningkatkan lama kerja aktivasi GABA dalam pembukaan channel klorida yang

menyebabkan hiperpolarisasi membran sel. 14

2.2.3. FARMAKOKINETIK


Propofol hanya tersedia dalam bentuk sediaan intravena baik untuk induksi

anestesi umum ataupun untuk sedasi sedang sampai sedasi dalam. Penyuntikan harus

cepat < 15 detik. Sifat kelarutannya yang tinggi di dalam lemak menyebabkan mulai

masa kerjanya sama cepatnya dengan Thiopental (satu siklus sirkulasi dari lengan ke

otak) konsentrasi puncak di otak diperoleh dalam 30 detik dan efek maksimum

diperoleh dalam 1 menit. Pulih sadar dari dosis single bolus juga cepat disebabkan

waktu paruh distribusinya (2 8 menit). 8

Klirens Propofol dari plasma sebagian besar melalui aliran darah hepar.

Metabolisme hepar sangat cepat dan besar menghasilkan dalam bentuk tidak aktif

sulfat yang larut di dalam air dan sisa metabolisme asam glucoronida yang

diekskresikan melalui ginjal. Kurang dari 0,3% dari dosis diekskresikan dalam bentuk

yang tidak berubah melalui urin. Kecepatan klirens Propofol sangat cepat (10 kali

lebih cepat dibanding Thiopental) yang mungkin merupakan salah satu penyebab

relatif cepatnya masa pemulihan setelah mendapat infus Propofol. 8

Kecepatan eliminasi Propofol melewati aliran darah hati kurang lebih 1,500

ml/menit. Lange et al menggunakan kateterisasi vena untuk memperkirakan klirens

hati kira kira hanya 1,060 ml/menit, jumlah itu kira kira hampir separuh dari total

klirens hati. Studi juga memperkirakan hampir separuh metabolisme Propofol adalah

melalui ekstra hepatik 20. Paru paru memegang peranan yang utama dalam

metabolisme ekstrahepatik dan mempunyai peranan untuk eliminasi sampai 30%

dari satu bolus dosis Propofol. 18

Waktu paruh eliminasi adalah 0,5 1,5 jam, tetapi yang lebih penting waktu

paruh dari infus Propofol yang diberikan selama 8 jam adalah < 40 menit. Waktu

paruh dari Propofol sangat sedikit sekali dipengaruhi oleh lamanya pemberian infus

karena klirens metabolik yang cepat pada saat infus dihentikan sama seperti obat yang

kembali dari jaringan sirkulasi, tidak serta merta menurunkan konsentrasi obat di

dalam plasma. Pemanjangan pemakaian infus Propofol pada pasien di Intensive Care

Unit dan adanya pemanjangan kadar dalam plasma pada pasien yang diberikan infus

durante operasi menunjukkan adanya peningkatan volume distribusi dan waktu

paruh.hal ini menunjukkan bahwa proses distribusi di jaringan otot dan lemak lebih

luas dari yang selama ini dibayangkan. Walaupun demikian, penemuan ini masih

belum mencerminkan konsekwensi klinis untuk intra operatif anestesi. 20

Selain kecepatan klirens metabolik dari Propofol, tidak ada bukti gangguan

eliminasi pada pasien dengan cirrhosis hepatik. Gangguan fungsi ginjal juga tidak Qadri Fauzi Tandjung : Perbandingan Sevoflurane 8% + N2O 50% Dengan Propofol 2 Mg/Kg BB IV Sebagai Obat, 2008 USU e-Repository 2008

mempengaruhi klirens Propofol, karena dari observasi didapat bahwa 75% dari sisa

metabolisme Propofol dieliminasi melalui urin pada 24 jam pertama. Pasien diatas 60

tahun mengalami penurunan klirens plasma Propofol dibanding dengan usia muda.

Kecepatan klirens Propofol ini juga memastikan bahwa obat ini dapat diberikan dalam

bentuk infus kontinu tanpa adanya akumulasi yang besar. Propofol dapat menembus

sawar plasenta tetapi dapat dengan cepat pula menghilang dari sirkulasi neonatus.14,20

2.2.4. FARMAKODINAMIK

Dosis yang diperlukan untuk induksi anestesi tergantung dari umur umumnya

kira kira 2 mg / kg BB / IV untuk orang yang berumur dibawah 60 tahun dan untuk

umur diatas 60 tahun 1,6 mg / kg BB / IV 19 atau kira kira 25 50% lebih rendah

dari dosis induksi biasa . 14

Efek pada Sistem Sistem Organ

Sistem Kardiovaskuler

Propofol menyebabkan penurunan tekanan darah sistemik yang lebih besar

dibandingkan dengan thiopental yaitu sebesar kurang lebih 25 40% 20. Penurunan

tekanan darah ini disertai dengan perubahan cardiac output dan sistemik vaskuler

resisten. Relaksasi otot otot polos jantung dihasilkan oleh propofol terutama sekali

karena adanya daya inhibisi aktivitas saraf simpatis. Efek inotropik negatif mungkin

merupakan hasil penurunan pengambilan kalsium intrasel yang selanjutnya

menginhibisi influx kalsium pada trans sarcolema 14. Stimulus yang dihasilkan oleh

laryngoskopi direk dan intubasi trakea menaikan kembali tekanan darah. Walaupun

obat ini lebih efektif dari Thiopental dalam hal menghilangkan gejolak dari efek

presor tersebut . 14

Hipotensi lebih banyak terjadi dibandingkan dengan Thiopental. Faktor

ekstraserbasi hipotensi antara lain meliputi dosis yang besar kecepatan induksi dan

umur yang sudah tua .8

Propofol juga efektif mencegah respon hipertensi pada saat pemasangan

laryngeal mask airway. Walaupun bisa mencegah kenaikan konsentrasi epinephrine

yang diikuti oleh kenaikan yang tiba tiba dari konsentrasi desflurane. Tekanan darah

ditimbulkan dari efek propofol mungkin tidak terjadi pada pasien yang mengalami

hipovolemik, pasien tua, dan pasien dengan penyakit gangguan fungsi dari ventrikel

kiri yang disebabkan oleh penyakit jantung koroner. Hidrasi adekuat sebelum Qadri Fauzi Tandjung : Perbandingan Sevoflurane 8% + N2O 50% Dengan Propofol 2 Mg/Kg BB IV Sebagai Obat, 2008 USU e-Repository 2008

pemberian cepat dari Propofol dianjurkan untuk mengurangi efek penurunan tekanan

darah ini. Penambahan gas nitrus oksida tidak mempengaruhi efek kardiovaskuler dari

Propofol. 14

Disamping penurunan dari tekanan darah sistemik, frekuensi denyut jantung

biasanya tetap tidak berubah, berbeda dengan kenaikan denyut jantung yang muncul

pada saat pemberian Thiopental intravena secara cepat. Propofol dapat menurunkan

aktivitas saraf simpatis lebih besar dibanding aktivitas parasimpatis. Sehingga

menyebabkan predominannya aktivitas saraf parasimpatis.

Bradikardi yang berhubungan dengan kematian

Bradikardi yang berat dan asistol dapat terjadi pada pasien muda yang sehat

meskipun sebelumnya telah diberikan antikolinergik. 14

Resiko bradikardi sampai kematian diperkirakan 1,4 dalam 100.000 pasien. 14

Bradikardi yang berat berulang dan fatal pada anak anak di ICU pernah

dilaporkan dengan pemakaian sedasi Propofol yang lama.

Propofol dapat menyebabkan reflek okulokardiak pada anak anak yang

menderita strabismus walaupun sebelumnya dicegah dengan antikolinergik. 14

Paru paru

Propofol dapat menyebabkan depresi ventilasi tergantung dosis dengan

kejadian henti nafas sekitar 25 35% pasien 14. Rumatan infusi Propofol dapat

menurunkan volume tidal dan frekwensi pernafasan.

Propofol dapat menyebabkan terbebasnya histamine, induksi dengan Propofol

dapat menghasilkan bronkodilatasi dan penurunan kejadian wheezing durante operasi

pada pasien dengan riwayat asma. Sehingga Propofol tidak di kontra indikasikan pada

pasien dengan riwayat asma. 8

Fungsi Hati dan Ginjal

Propofol tidak menyebabkan efek samping pada hati dan ginjal yang diketahui

dari pengukuran enzim transaminase hati atau konsentrasi kreatinin.


Pemberian infus yang lama dapat menyebabkan urin berwarna hijau

menggambarkan adanya phenol di urin. Perubahan ini tidak mempengaruhi fungsi

ginjal.

Ekskresi asam urat di dalam urin meningkat setelah pemberian Propofol dan

dapat timbul muncul seperti urin yang berawan (Cloudy urine) jika asam urat itu

mengkristal di dalam urin di dalam kondisi pH dan temperatur yang rendah. Cloudy

urine ini bukan sebagai indikasi dari efek samping Propofol. 14

Tekanan Intra okuli

Propofol dapat menyebabkan penurunan tekanan intra okuli dan menetap

ketika intubasi trakea. 14

Koagulasi

Propofol tidak mempengaruhi perubahan fungsi koagulasi dan platelet. Hal ini

dikarenakan emulsi Propofol dimana Propofol terdispersi sama seperti intralipid. 14

Penggunaan Klinis

Induksi Anestesi

Dosis induksi anestesi pada orang dewasa sehat adalah 1,5 2,5 mg / kg BB

IV, dengan kadar dalam darah 2 6 g/ml menghasilkan ketidaksadaran tergantung

pada obat lainnya yang diberikan kepada pasien dan usia pasien.

Pada pasien lebih tua membutuhkan dosis induksi yang lebih rendah (25

50% lebih rendah) disebabkan volume distribusi dan kecepatan klirens yang rendah.

Pemulihan / sadar dapat muncul pada konsentrasi Propofol dalam plasma 1,0 1,5

g/ml. pulih sempurna tanpa ada gejala susunan saraf pusat yang tersisa adalah sifat

Propofol yang utama yang menjadi alasan untuk menggantikan Thiopental untuk

induksi anestesi pada berbagai situasi klinis. Walaupun Propofol lebih mahal dari

Thiopental biaya yang dikeluarkan masih dapat mengurangi kemungkinan biaya dari

pulih sadar yang cepat. 14

Sedasi Intravena

Waktu paruh yang pendek dari Propofol walaupun dengan pemberian infus

yang lama / panjang, dikombinasi dengan waktu efek samping yang pendek

membuatnya lebih gampang dititrasi untuk menghasilkan sedasi intravena. Masa pulih Qadri Fauzi Tandjung : Perbandingan Sevoflurane 8% + N2O 50% Dengan Propofol 2 Mg/Kg BB IV Sebagai Obat, 2008 USU e-Repository 2008

yang cepat tanpa ada gejala sisa ngantuk dan rendahnya angka mual dan muntah

membuat Propofol lebih disukai untuk pasien rawat jalan. Dosis 25 100 g/kg/m

intravena menghasilkan analgesik yang minimal dan efek amnesia. Pada pasien

pasien tertentu Midazolam atau opioid dapat ditambahkan terhadap Propofol untuk

sedasi intravena yang kontinu. Suatu pasien kontrol analgesik konvensional

memberikan dosis 0,7 mg / kg dengan periode waktu tiga menit merupakan salah satu

tehnik sedasi intravena yang kontinu. 14

Efek Samping

Reaksi Alergi

Komponen allergen dari Propofol meliputi inti fenil dan rantai samping

diisopropil. Pasien yang terbukti mengalami anaphylaksis pada pemberian Propofol

pertama kali mungkin telah mengalami sensitisasi terhadap radikal diisopropyl yang

banyak terdapat pada sediaan obat kulit. Inti dari phenol ini banyak terdapat pada

berbagai macam obat. Begitu juga anapylaksis yang disebabkan oleh Propofol selama

pertama kali terpapar telah terus diobservasi terutama pada pasien dengan riwayat

alergi terhadap obat terutama terhadap obat obat pelumpuh otot. 14

Aktivitas Kejang

Sebagian pelaporan kejadian kejang selama diinduksi dengan Propofol

menggambarkan pergerakan cetusan spontan yang berasal dari subkortikal. Respon ini

tidak seperti aktivitas epileptik kortikol, walaupun demikian kehati hatian perlu

diperhatikan selama pemberian Propofol untuk pasien pasien dengan riwayat

epilepsi yang kurang dikontrol. Mioklonus yang lama yang berhubungan dengan

meningismus pernah dilaporkan. 14

Pertumbuhan Bakteri

Propofol mendukung pertumbuhan bakteri Escherichia Coli dan pseudomonas

aeruginosa, dimana pelarutnya (intralipid) bersifat bakterisidal untuk organisme yang

sama dan bakteriostatik untuk Candida albicans. Satu kelompok klaster infeksi paska

operatif menunjukkan bahwa kenaikan temperatur menyebabkan kontaminasi

ekstrinsik dari Propofol. Oleh karena itu direkomendasikan :


Tehnik aseptik dengan desinfeksi permukaan leher ampul yaitu dengan pemberian 70% isoprofil alkohol.

Isi Propofol ampul ditarik ke dalam syringe yang steril segera setelah dibuka dan diberikan segera.

Isi ampul yang terbuka harus dibuang bila 6 jam tidak digunakan. Walaupun ada kekhawatiran tentang hal diatas ada bukti yang menyatakan jika

Propofol diambil secara aseptik ke dalam spuit yang tertutup, obat itu akan bertahan

tetap steril pada suhu temperatur ruangan untuk beberapa hari. 14

Rasa Sakit pada Penyuntikan

Rasa sakit pada waktu penyuntikan, paling sering dilaporkan pada waktu

pemberian Propofol sehingga dapat membangunkan pasien. Rasa tidak enak ini terjadi

dibawah 10% apabila obat ini disuntikkan pada vena besar daripada vena di punggung

tangan. 14

Pemberian opioid kerja pendek atau lidokain 1% ditempat suntikan yang sama

dengan Propofol menurunkan kejadian yang tidak menyenangkan ini.14

Formulasi Propofol dalam konsentrasi 10 mg/mL dalam emulsi lemak

(Intralipid; Zeneca, Planckstadt, Germany) terdiri dari 10% minyak soybean yang

mengandung rantai panjang trigliserida (Diprivan; Zeneca) yang dapat menimbulkan

rasa nyeri sedang sampai berat. Rasa sakit pada waktu penyuntikan ini disebabkan

oleh karena tingginya Propofol bebas dalam fase air dari emulsinya.21

Penelitian lebih lanjut dari dua formulasi baru yaitu Propofol Lipuro 1% dan

2% (B. Braun, Melsungen, Germany) dalam 10% emulsi lemak yang terdiri dari

trigliserida rantai panjang dan trigliserida rantai sedang 21, dimana pada waktu

penyuntikan rasa nyeri yang ditimbulkannya berkurang dibandingkan dengan

Propofol lainnya (Propofol dalam emulsi LCT). 22

2.3. N2O

Nitrous oksida (N2O = Gas Gelak). Nitrous oksida merupakan gas yang tidak

berwarna, tidak berbau, tidak berasa dan lebih berat daripada udara. Biasanya N2O

disimpan dalam bentuk cairan bertekanan tinggi dalam silinder baja; tekanan

penguapan pada suhu kamar 50 atmosfir. Anestesi ini selalu digunakan dalam


campuran dengan oksigen. Nitrous oksida sukar larut dalam darah, diekskresikan

dalam bentuk utuh melalui paru paru dan sebagian kecil melalui kulit. Gas ini tidak

mudah terbakar, tetapi bila dikombinasikan dengan zat anestetik yang mudah terbakar

akan memudahkan terjadinya ledakan misalnya campuran eter dan N2O. 19

N2O menyebabkan hilangnya sensasi tubuh. Efek anestesi ini yang

membuatnya berfungsi sebagai salah satu anestesi lemah. Karena N2O sifat

anestesinya lemah dia biasanya diberikan dengan agen anestesi lain yang lebih kuat.

Karena N2O sangat mudah berdiffusi sehingga dia sangat cepat terambil dari alveoli

untuk masuk ke dalam sirkulasi paru, hal ini akan menyebabkan terjadinya

kevakuman gas di dalam alveoli sehingga gas yang segar akan ditarik masuk ke dalam

paru paru, oleh karena itu ventilasi alveolar meningkat. Efek fisiologi daripada N2O

ini memungkinkan disebut sebagai Second Gas Effect. Ini akan terjadi jika anestesi

gas yang lebih kuat diberikan bersama sama dengan N2O. 23

2.4. MIDAZOLAM

Midazolam merupakan obat anestesi golongan benzodiazepin yang bekerja

terutama di korteks serebri. Midazolam juga bekerja di hipotalamus dan mempunyai

efek sedasi8,14, dengan sifat kerja yang pendek dibandingkan derivat benzodiazepin

yang lainnya. Dibandingkan dengan Diazepam, Midazolam mempunyai potensi 2-3

kali, sehingga sering menggantikan diazepam untuk premedikasi dan sedasi.

Midazolam dapat diberikan bersama larutan ringer lactat dan dapat dicampurkan

dengan obat-obat asam seperti opioid dan antikolinergik. Waktu paruh Midazolam

sekitar 1-3 jam, dimana lebih pendek dari Diazepam.14

Efek pada sistem organ lain:

a. Sistem Pernafasan

Menghasilkan penurunan ventilasi tergantung dosis dengan 0,15mg/kgBB iv sama

dengan dosis Diazepam 0,3mg/kgBB iv. Henti nafas sementara dapat terjadi pada

suntikan dengan dosis besar (>0,15mg/kgBB iv).14

b. Sistem Kardiovaskuler

Dosis 0,2 mg/kgBB iv untuk induksi anestesi menurunkan tekanan darah sistemik

dan meningkatkan denyut jantung lebih dari Diazepam 0,5mg/kgBB iv.14

c. Sistem Syaraf Pusat(SSP)


Seperti benzodiazepin lainnya, menurunkan kebutuhan oksigen metabolit serebral

dan aliran darah serebral analog dengan barbiturat dan Propofol. Respon

vasomotor serebral terhadap carbondioksida, dipertahankan selama anestesi

Midazolam.14

Penggunaan klinis

Untuk medikasi pre operasi Midazolam dapat diberikan 0,05 -0,1 mg/kgBB

IM.Efek sinergis antara benzodiazepin dengan obat lain, misalnya opioid atau

Propofol dapat digunakan untuk keuntungan sedasi dengan ventilasi dan oksigenasi

yang tidak terganggu.14

2.5 MEPERIDINE

Merupakan sintetik opioid yang bekerja pada receptor mu dan kappa dan

diturunkan dari phenylpiperidine. Secara struktur mirip atropine, secara farmakologi

mirip morphine. Meperidine 1/10 kali potensi Morphine dengan 80-100mg IM mirip

dengan 10 mg Morphine. Duration of action 2-4 jam, lebih pendek daripada

Morphine. Menghasilkan efek farmakokinetik yang sama dengan Morphine. Waktu

paruh meperidine 3-5 jam karena bersihan Meperidine tergantung metabolisme

hepatik, adalah mungkin dosis besar akan membuat kejenuhan sistem enzim dan

memperpanjang waktu paruh. Waktu paruh tidak berubah sampai dosis 5mg/kg IV.8,14

Efek terhadap sistem organ lain

a.Sistem Respirasi

Semua opioid agonis menghasilkan depresi nafas melalui efek agonis pada 2 receptor

menyebabkan efek depresi langsung pada pusat pernafasan batang otak. Efek ini

ditandai menurunnya respon pernafasan oleh carbondioksida. Dosis besar opioid

dapat menyebabkan apnoe, tetapi pasien masih sadar dan bisa bernafas jika kita

perintah.14

b.Sistem Kardiovaskuler

Pemberian dosis terapi Meperidine pada pasien yang berbaring tidak mempengaruhi

sistem kardiovaskuler, tidak menghambat kontraksi miokard dan tidak mengubah


gambaran EKG. Vasodilatasi perifer dapat terjadi pada penyuntikan cepat secara IV.

Petidine bersifat atropine menyebabkan kekeringan mulut dan Tackikardi.19

c.Sistem Saraf Pusat

Terhadap Sistem Saraf Pusat mempunyai dua sifat yaitu depresi dan stimulasi.

Digolongkan depresi yaitu analgesi, sedasi, perubahan emosi. Stimulasi termasuk

stimulasi parasimpatis, mual-muntah.14

2.6. KERANGKA KONSEPTUAL

INDUKSI

Waktu tercapainya

Stadium Propofo


Perubahan Hemodinamik :

Tekanan Darah

Faktor Pengganggu :

- Alat Ukur Vapori er

INDUKSI Stadiu

m Sevoflura

Waktu tercapainya


BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1. Desain

Penelitian ini menggunakan metode randomized clinical trial secara tersamar tunggal

(single blind)

Single Blind dilaksanakan dengan cara subyek penelitian tidak mengetahui metode

induksi yang digunakan. Subyek penelitian dibagi 2 kelompok secara random.

Randomisasi dilakukan dengan cara melakukan undian dengan melempar koin 26,27.

Koin yang digunakan adalah uang logam Lima Ratus Rupiah. Pelemparan koin

dilakukan oleh relawan yang sudah dilatih sebelumnya. Apabila yang muncul gambar

maka subyek dimasukkan ke dalam kelompok Sevoflurane, apabila yang muncul

angka subyek dimasukkan ke dalam kelompok Propofol. Setelah subyek ditentukan

masuk ke salah satu kelompok, subyek dipersiapkan untuk dilakukan induksi. Setelah

pasien tertidur lalu dinilai waktu hilangnya reflek bulu mata dan kondisi

hemodinamik pasien. Setelah semua sampel terkumpul relawan memberikan semua

hasil pengamatan kepada peneliti.

3.2. Tempat dan Waktu Qadri Fauzi Tandjung : Perbandingan Sevoflurane 8% + N2O 50% Dengan Propofol 2 Mg/Kg BB IV Sebagai Obat, 2008 USU e-Repository 2008

3.2.1. Tempat

Rumah Sakit Umum dr. Pirngadi Medan

3.2.2. Waktu

Februari 2008 s/d April 2008

3.3. Populasi Penelitian

Populasi adalah seluruh pasien yang menjalani pembedahan elektif di Rumah Sakit

Umum dr. Pirngadi Medan

3.4. Sampel dan Cara Pemilihan Sampel

Diambil dari pasien yang akan dioperasi dengan menggunakan general anestesi.

Status fisik ASA 1.

Setelah dihitung secara statistik, seluruh sampel dibagi secara random menjadi 2

kelompok. Kelompok I memakai Sevofluran 8% + N2O 50% sebagai induksi

inhalasi. Kelompok II memakai Propofol 2 mg/kg BB IV.

Cara pemilihan sampel dengan consecutive sampling. Pada consecutive sampling,

semua subjek yang datang dan memenuhi kriteria penelitian dimasukkan dalam

penelitian sampai jumlah subjek yang diperlukan terpenuhi

3.5. Estimasi Besar Sampel

Data independent (tidak berpasangan)

(n1 1)S 1 2+ (n2 -1) S2 2

2/Sp2 = ------------------------------- (n 1 + n 2) -2

22 (Z1-/2 + Z1- ) 2 n1=n2 = -------------------------

(0- a) 2


Keterangan:

n = besar sampel minimum

Z1-/2 = nilai distribusi normal baku (tabel Z) pada tertentu (5%, 95% 1,96) Z1- = nilai distribusi normal baku (tabel Z) pada tertentu (10%, 90% 1,28) 2 = harga varians di populasi (SD 18,9) 0-a = perkiraan selisih nilai mean yang diteliti dengan mean di Populasi 20

N1=N2 = 19 20

3.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria Inklusi :

1. Bersedia menjadi peserta penelitian dan menandatangani informed consent.

2. Umur 16 59 tahun

3. BBI menurut kriteria Brocca

4. Dilakukan anestesi umum

5. Pasien status fisik ASA I

Kriteria Eksklusi :

1. Riwayat alergi dengan obat yang diteliti

2. Riwayat alergi dengan kacang kedelai

3. Operasi kraniotomi, thorakotomi

3.7. Informed Consent

Setelah mendapatkan persetujuan dari Komisi Etik, penderita mendapatkan penjelasan

tentang prosedur yang akan dijalani serta menyatakan secara tertulis kesediaannya

dalam lembar informed consent.

3.8. Cara Kerja

1. Proposal penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etik Penelitian bidang

kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

2. Setelah diterangkan ke subyek penelitian, dibuatkan informed consent.

3. Pasien PS ASA I dibagi secara random menjadi 2 kelompok.

4. Semua pasien mendapat perlakuan yang sama diberi infus RL 2 cc / kg BB /

jam sejak puasa


5. Sukarelawan yang melakukan penilaian terhadap hilangnya reflek bulu mata

ditetapkan 3 orang. Dilakukan penilaian beberapa contoh subyek yang

menghasilkan nilai kappa test 1 yang berarti tidak ada perbedaan terhadap

penilaian hilangnya reflek bulu mata 25.

6. Kelompok Sevoflurane mendapat Petidin 1 mg / kg BB / IM dan Midazolam

0,05 mg / kg BB / IM 1 jam sebelum induksi anestesi dimulai, setelah jam

premedikasi pasien dimasukkan ke kamar operasi, lalu dipersiapkan untuk

menjalani anestesi umum dipasang monitor non invasive, dicatat tekanan

darah, laju jantung, laju nafas dan saturasi oksigen (SpO2). Setelah semua

persiapan selesai pasien di pre oksigenasi dengan oksigen 100% selama 5

menit. Kemudian sirkuit anestesi dipenuhi terlebih dahulu dengan gas

Sevoflurane, lalu di induksi dengan Sevoflurane 8% dan 50% N2O, flow

disesuaikan dengan volume semenit pasien (10 cc x BB x frekuensi nafas).

Pasien diperintahkan untuk bernafas dalam. Setelah itu dinilai reflek bulu mata

sejak pertama menarik nafas dan dicatat waktu menggunakan stop watch oleh

sukarelawan sampai reflek bulu mata hilang dan dinilai kondisi

hemodinamiknya. Setelah reflek bulu mata hilang pasien diberi ataupun tidak

pelumpuh otot sesuai dengan kebutuhan.

7. Kelompok Propofol mendapatkan Petidin 1 mg / kg BB / IM dan Midazolam

0,05 mg / kg BB / IM 1 jam sebelum induksi anestesi dimulai, setelah jam

premedikasi pasien dimasukkan ke kamar operasi, lalu dipersiapkan untuk

menjalani anestesi umum. Dipasang monitor non invasive, dicatat tekanan

darah, laju jantung, laju nafas, saturasi oksigen (SpO2). Setelah semua

persiapan selesai pasien di pre oksigenasi dengan oksigen 100% selama 5

menit. Lalu di injeksikan Propofol 2 mg / kg BB / IV selama 15 detik oleh

sukarelawan. Dinilai reflek bulu mata sejak awal penyuntikan dan dicatat

waktu oleh sukarelawan menggunakan stop watch sampai reflek bulu mata

hilang dan dinilai kondisi hemodinamiknya. Setelah reflek bulu mata hilang

pasien diberi ataupun tidak pelumpuh otot sesuai dengan kebutuhan.

8. Kedua kelompok di maintenance dengan Halotan atau Isofluran + N2O dan

O2, bila memungkinkan di maintenance dengan Sevoflurane + N2O dan O2.

9. Kedua hasil waktu dan hemodinamik dibandingkan secara statistik.

10. Penelitian dihentikan bila terjadi kegawat daruratan jalan nafas, jantung, paru

dan otak yang mengancam jiwa. Qadri Fauzi Tandjung : Perbandingan Sevoflurane 8% + N2O 50% Dengan Propofol 2 Mg/Kg BB IV Sebagai Obat, 2008 USU e-Repository 2008

3.9. Alur penelitian

POPULASI

Inklusi Eksklusi

Qadri Fauzi Tandjung : Perbandingan Sevoflurane 8% + N2O 50% Dengan Propofol 2 Mg/Kg BB IV Sebagai Obat, 2008 USU

sevo flu rant

Documents