sesiÓn de casos clÍnicos 29/11/2010 - hospital … · • infarto agudo de micoardio •...
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Valoración de viabilidad miocárdica
Técnicas disponibles
Ventajas e inconvenientes
Mª José Valle Caballero
Marinela Chaparro Muñoz
SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS
29/11/2010
Conceptos
Viabilidad: Miocardio disfuncionante debido a
enfermedad coronaria con escara mínima o
ausente que tiene potencial de
recuperación
Concepto prospectivo
Hibernación: Miocardio previamente disfuncionante con
evidencia de recuperación tras algún tipo
de intervención
Concepto retrospectivo
Conceptos
Aturdimiento:
Disfunción transitoria causada por la
isquemia aguda que se recupera en
horas de forma generalmente
completa.
Isquemia aguda aturdimiento
Isquemia crónica hibernación
Falta de actuación sobre isquemia disfunción
Cascada isquemia
Charoenpanichkit and Hundley Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2010, 12:59
Situaciones clínicas con…
Miocardio aturdido
Miocardio
hibernado
• Infarto agudo de
miocardio reperfundido
• Episodios de isquemia
transitoria prolongada
• Disfunción miocárdica
tras el trasplante o tras la
cirugía cardíaca
• Enfermedad coronaria
extensa con disfunción
ventricular severa
("miocardiopatía
isquémica")
• Infarto de miocardio
antiguo
Utilidad valoración de
viabilidad
1. Identificar pacientes que se pueden
beneficiar de la revascularización
2. Elegir la estrategia de
revascularización
3. Evitar riesgos innecesarios en
pacientes con una zona viable
mínima o inexistente
Pacientes que se benefician
de detección de viabilidad
• Los pacientes de muy alto riesgo quirúrgico (FE
deprimida, comorbilidad):
– la mejoría de función ventricular postrevascularización
compensa el riesgo.
– Cuantificación estricta del miocardio viable
potencialmente revascularizable
• b) Disyuntiva entre una revascularización
quirúrgica o percutánea.
– ICP posible sólo parcialmente: será funcionalmente
adecuada si los territorios que no se revascularizarán no
son viables.
– Identificación de territorios no viables: priorización en
quirófano y planear tipo de injerto.
Pacientes candidatos a tests de
viabilidad
Camici et al Stunning, Hibernation, and Assessment of Viability. Circulation 2008;117;103-114
• El tiempo de recuperación de la contractilidad
miocárdica puede alcanzar los 14 meses
• Distintos estadios de anormalidades estructurales,
desde miocardio aturdido a hibernado
• El cambio en la FEVI se correlaciona con el número de
segmentos viables, así como la mejoría de los síntomas,
tras la revascularización.
• Para conseguir una mejora de un 5% en la FEVI, debe
existir un 25% de miocardio viable por EED y un 38%
por SPECT y PET.
• En segmentos disquinéticos o aquinéticos, si no hay
escara o es menor del 25% del grosor, se considera
predictor de recuperación funcional.
Métodos de evaluación de viabilidad
a. Ecocardiografía de estrés con
dobutamina
b. Ecocardiografía con contraste
c. SPECT (single-photon emission
computed tomography) cardiaco
d. PET (positron emission
tomography)
e. Resonancia magnética cardiaca
Ecocardiografía de estrés con dobutamina
• Evaluación de la reserva contráctil.
• Dosis bajas (5-10 microg/kg/ min) aumenta la
contractilidad en segmentos disfuncionantes pero
viables.
• Dosis altas (40 microg/kg/min): Valoración de isquemia
• Segmentos con escara (hiperrefringentes con grosor TD
< 6 mm) no mejoran su contractilidad a ninguna dosis.
Indicaciones de eco de estrés
Arturo Evangelista Masip et al.Guías de práctica clínica en ecocardiografía. Rev
Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 5, Mayo 2000; 663-683
Protocolo viabilidad • Monitorización ECG y TA basal, cada estadio y
recuperación
• Imágenes paraesternal eje largo, corto, apical 4
cámaras, 4 cámaras, eje largo
• Modelo de 17 segmentos
• Dosis de dobutamina de 5-10 mcg/kg/min
1 =normal
2 =hipoquinético
3 = aquinético
4 = disquinético
Valoración de isquemia
ECO-dobutamina dosis altas
Patrones de respuesta contráctil:
• Normal: Aumento progresivo de la contractilidad hasta dosis máxima
• Respuesta bifásica: Aumento de contractilidad dosis bajas y disminución a dosis
bajas
viabilidad+isquemia
• Empeoramiento: Disminución progresiva de la contractilidad al aumentar dosis
isquemia severa
• Mejora sostenida: Hipocinesia inicial con aumento progresivo de la contractilidad
necrosis subendocárdica
• Sin cambios: Acinesia inicial que no cambia al aumentar la dosis
cicatriz transmural
Valoración de isquemia
ECO-dobutamina dosis altas
Valoración de isquemia
ECO-dobutamina dosis altas
Complicaciones dobutamina /
atropina
• Hipotensión severa
• Infarto agudo de
micoardio
• Taquicardia ventricular
sostenida
• Fibrilación ventricular
• Ruptura de pared libre VI
• Defectos septales
• AVC / AIT
• Muerte
• Ansiedad
• Nauseas
• Picor / calor genital
• Atropina:
alucinaciones
Mayores Menores
Dobutamina Atropina • HTA severa (>= 220/120 mmHg) Glaucoma de ángulo estrecho
• Angina inestable Miastenia gravis
• Estenosis aórtica significativa Uropatía obstructiva
(gradiente > 50 mmHg o AVA< 1 cm2)
Arritmias cardiacas complejas Enfermedad gastrointestinal
(incluye FA no controlada) obstructiva
* Miocardiopatía Hipertrófica
obstructiva
• Miocarditis, endocarditis,
• pericarditis
• Insuficiencia cardiaca congestiva
inestable
• Hipersensibilidad previa a la
dobutamina
Contraindicaciones estrés dobutamina/ atropina
Motivos para detener la infusión de
dobutamina
Charoenpanichkit and Hundley Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2010, 12:59
Ecocardiografía con contraste
miocárdico
• Contraste intravascular formado por microburbujas
activadas acústicamente.
• Buena definición de bordes.
• El flujo capilar determina la perfusión miocárdica.
– Segmentos viables: intensidad de contraste homogénea
– Miocardio necrótico: ausencia de realce con el contraste.
• Alta sensibilidad pero baja especificidad en comparación
con la ecocardiografía con dobutamina.
Estrategia óptima: combinación de determinación de
perfusión mediante el contraste y de la reserva funcional
mediante la dobutamina.
Ecocardiografía con contraste
miocárdico
Índice de perfusión miocárdica: suma puntación todos los
segmentos/ nº de segmentos.
• 1 opacificación homogénea (relleno tras 5 segundos)
normales
• 2 opacificación heterogénea viables
• 3 Opacificación mínima o ausente (tras 15 segundos)
escara
Strain y Strain-rate
Dandel M, Hetzer R. Echocardiographic strain and strain rate imaging . Clinical applicationsInter J Card 132 (2009) 11–24
Ventajas Inconvenientes
1. Seguridad
2. Accesibilidad
3. Portabilidad
4. Bajo coste
1. Operador dependiente
2. Variabilidad interobservador
e intercentros
3. Baja resolución espacial
relativa
4. Mala ventana acústica
5. Posibilidad de no visualizar
todos los segmentos
6. Disfunción sistólica severa
SPECT • Trazadores:
• Talio: mayor redistribución, mayor vida media y mayor
radiación
• Tecnecio (Tc) Actualmente el más utilizado en nuestro
medio
– Mayor calidad imágenes
– Menor semivida.
• Captación del trazador depende de
• Perfusión miocárdica.
• Integridad membrana celular y mitocondrial.
• Actividad metabólica.
• SPECT sincronizado con ECG: Gated-SPECT
• Valoración movilidad y engrosamiento segmentario
SPECT con Tl 201 • Captación miocárdica flujo dependiente zonas hipoperfundidas:
– hipocaptación inicial
– el ya acumulado tarda más en liberarse en su proceso de equilibrio con
el resto del sistema: mejoría ó normalización en los registros diferidos ó
tardíos
• en tales zonas hay un flujo sanguineo miocárdico suficiente para mantener
la integridad celular (viables)
Varias combinaciones posibles:
• a) Valoración reposo/redistribución: la captación miocárdica se evalúa en el
momento de administración y tras 4 horas.
• b) Valoración estrés/redistribución/reinyección:
• administración en el momento de sobrecarga máxima física o farmacol
• captación celular se analiza en ese momento, después de 4 horas y
tras administrar una dosis adicional de talio.
• Otras: añadir imágenes tardías a las 16-24 h.
SPECT con 99mTc-MIBI
• Fotones de mayor energía
mejor calidad de las imágenes
(precisión diagnóstica en la
delimitación de territorios
isquémicos)
• Menor semivida: utilización de
dosis más altas con menor
radiación
• Menor redistribución
Tejidos no viables no incorporan
trazador y se muestran como
defectos de perfusión
Métodos de estrés
• Ejercicio físico
• Estrés farmacológico
– Dipiridamol
– Adenosina
Contraindicaciones :
1.-Asma o broncoespasmo
2.-Infarto de menos de 48
hrs. de evolución
3.-Angina inestable
4.-Hipotensión
5.-Síndrome de enfermedad
sinusal y bloqueos A-V
• Se debe suspender antes
del estudio:
- Bloqueadores de canales
del calcio: 48 hrs.
- Nitratos: 12 hrs.
- Betabloqueadores: 72 hrs.
• Si se usa Dipiridamol,
también suspender:
• - Bebidas que contengan
cafeína (bebidas cola) 12
horas antes.
- Metilxantinas, 24 hrs
previas.
Gated-SPECT
TEJIDO NO VIABLE
• SPECT
• Ausencia de tejido
inferior y lateral
• Gated-SPECT • Comparación directa entre las
imágenes de telediàstole (ED) y
telesístole (ES)
• Movilidad y engrosamiento
ausentes.
Protocolos para mejorar la detección de
viabilidad
• Administración de nitroglicerina
• aumenta la captación de los trazadores en las zonas
severamente hipoperfundidas aún viables
• Corrección de atenuación:
• utilizando una fuente de emisión de radiación externa calibrada
o un TAC
• Estudio de reserva coronaria con dosis bajas de dobutamina
• Estudios con trazadores de metabolismo e inervación:
• SPECT- FDG
• Estudios con MIBG
Criterios de viabilidad
SPECT y Gated-SPECT
• Elevada probabilidad de recuperación
funcional
1-Defectos con captación > 50%
2- Defectos reversibles
3-Engrosamiento parcial o preservado
4-Respuesta contráctil a dobutamina
• Muy baja probabilidad de recuperación
1-Captación <30%
2-No engrosamiento sistólico
3-No respuesta a dobutamina
4-Dilatación ventricular izquierda
Albert-Beltran, Castell-Conesa Valoracion de la viabilidad miocárdica mediante gated-SPECT de
perfusión miocárdica Rev Esp Cardiol Sup.2008;8:25B-48B
Ventajas Inconvenientes
1. Mayor sensibilidad que
técnicas de reserva
contractil
1. Menor especificidad
(mejora con el gated
SPECT)
2. Radiación ionizante
3. Pobre resolución
espacial
4. Artefactos de
atenuación
5. Contraindicación al
estrés físico/
farmacológico
6. Menor disponibilidad y
accesibilidad
PET (gold standard)
• Imágenes de perfusión (flujo) con el trazador 13NH3 y
metabolismo con el análogo de glucosa
fluordeoxiglucosa (FDG) adquiridas tras una sobrecarga
oral de glucosa.
– Patrón Match Reducción concordante flujo-metabolismo:
regiones dañadas irreversiblemente.
– Patrón Mismatch Discordancia con disminución del flujo
pero metabolismo conservado: regiones viables.
– Patrón Reverse Mismatch perfusión normal con
metabolismo disminuido: tejido amenazado.
• Principal limitación:
– Baja disponibilidad
– Metabolismo de la glucosa dependiente de muchos factores
• Mejor resolución espacial que SPECT y menor
atenuación tisular
N. Ghosh et al. Assessment of myocardial ischaemia and viability: role of positron emission tomography. European Heart Journal
(2010) 31, 2984–2995
Patrón Mismatch
J. García, M Simó, J. Castell. Viabilidad miocárdica post-IAM con PET. Significación del patrón reverse
mismatch Rev Esp Cardiol. 2005;58(11):1364-6
Patrón Mismatch
•Se requiere un porcentaje de
mismatch de en torno al 25% para
una mejoría significativa de la
supervivencia tras
revascularización
•Existen estudios que la cifran en
5-7%
Patrón Mismatch
N. Ghosh et al. Assessment of myocardial ischaemia and viability: role of positron emission tomography.
European Heart Journal (2010) 31, 2984–2995
Cuantificación de la
escara
Tamaño Porcentaje
del total
Recuperación
FE post -
revascularizaci
ón
Pequeña 0-16% 9%
Moderada 16-27.5% 3.7
Grande 27.5–45% 1.3%,
Patrón Reverse Mismatch
Posibles causas:
•Miocardiopatía no isquémica
•Bloqueo de rama izquierda
•Aturdimiento repetitivo
•Post-revascularización inmediata
•Post-IAM precoz
•Diabetes
Posible predictor de respuesta a la
resincronización J. García, M Simó, J. Castell. Viabilidad miocárdica post-IAM con PET. Significación del patrón reverse
mismatch Rev Esp Cardiol. 2005;58(11):1364-6
Patrón Reverse Mismatch
Resonancia magnética cardiaca
Resonancia magnética cardiaca
• Función global y segmentaria y engrosamiento.
• CRM de estrés con dobutamina similar a la ETT.
• Realce con gadolinio permite observar defectos de
perfusión, obstrucción microvascular y escaras o
fibrosis.
• Viabilidad:
– Realce tardío
– Grosor parietal
– Aumento contractilidad con
dosis bajas de dobutamina
Imágenes con contraste
• Imágenes de primer paso: falta o
retraso en el realce de miocardio dañado,
con < densidad de vasos (subendocardio)
• Realce tardío tras Gd-DTPA
parámetro más preciso para
determinar viabilidad: – <37% generalmente viable
– 50-75% : valorar otros parámetros como el
realce precoz (perfusión) y la respuesta a dosis
bajas de dobutamina
– >75% ausencia de viabilidad
Imágenes sin contraste • Grosor parietal basal :
– Adelgazamiento parietal y atenuación de la señal:
formación de cicatriz
– Viabilidad:
• grosor telediastólico parietal del VI >o= 5,5 mm
• engrosamiento parietal sistólico > o= 1 mm
mediante RM basal
• grosor parietal telesistólico > 8,5 mm
• Reserva contráctil tras el estrés
farmacológico:
El engrosamiento sistólico tras dobuta > o=2 mm:
mejor predictor de recuperación contráctil regional
después de la revascularización (S 89% y E 94%).
Engrosamiento nulo o menor de 1 mm ausencia de
viabilidad
Sistemática RMC dobuta
Sistemática RMC dobuta
Sistemática RMC dobuta
Adquisión mediante la
administración de dobutamina a 5-
10 μg/kg/min, seguido de 20-50
μg/kg/min para conseguir el 85% de
la FCmáx según su edad.
Si no se consigue, está indicada la
alminstración de atropina 0.1 a 0.3-
mg para aumentar la FC
Sistemática RMC dobuta
Charoenpanichkit and Hundley Journal of
Cardiovascular Magnetic Resonance 2010, 12:59
Buckley,Di Carli Imaging of Myocardial Ischemia and Viability. Circulation 2011;123;444-450
Resonancia magnética cardiaca
Ventajas Inconvenientes
• Gran resolución espacial
• Visualización completa
de todos los segmentos
• Diferenciación IAM
subendocardico/
transmural
• Contrastes no iodados
• Alto coste
• Disponibilidad limitada
• Estudios largos
• Personal formado
• Pacientes con
dispositivos no
compatibles
• Claustrofobia
A tener en cuenta….
• Regiones de miocardio sano de grosor heterogéneo
pueden simular zonas con IAM subendocárdico por
técnicas de detección de viabilidad, sin visualización
directa.
A tener en cuenta….
Entonces, ¿qué técnica
elegimos?
Relación sensibilidad-
especificidad
Schinkel et al. Rahimtoola SH. Hibernating myocardium: diagnosis and patient
outcomes. Curr Probl Cardiol 2007;32:375–410
Comparación de distintas técnicas para
evaluar viabilidad
Camici et al Stunning, Hibernation, and Assessment of Viability. Circulation 2008;117;103-114
Comparación de distintas técnicas para
evaluar viabilidad
Elección de la técnica adecuada
Buckley,Di Carli Imaging of Myocardial Ischemia and Viability. Circulation 2011;123;444-450
Viabilidad y supervivencia
Bonow RO. Identification of viable myocardium. Circulation 1996; 94:2674 –2680.
Viabilidad y supervivencia
Viabilidad y supervivencia
•Gran disminución en la supervivencia en pacientes
con miocardio viable que no fueron a
revascularización frente a los tratados de forma
conservadora.
•En la ausencia de viabilidad no se conseguía un
gran aumento de la supervivencia tras la
revascularización.
•La mortalidad anual no se modifica en función de la
presencia o no de viabilidad en los pacientes
tratados medicamente.
Camici et al Stunning, Hibernation, and Assessment of Viability. Circulation 2008;117;103-114
Viabilidad y supervivencia
• El riesgo de muerte cardiaca
aumenta de forma significativa
cuando el miocardio viable es
superior al 20% del VI
– Junto con el BRIHH son predictores de
muerte independientes.
• El tiempo hasta la revascularización
influye en la recuperación:
– Menor de 30 días: mayor mejoría en la
función y menor mortalidad
– Menor mortalidad por cualquier causa
Allman KC et al. Myocardial viability testing and
impact of revascularization on prognosis in patients
with coronary artery disease and left ventricular
dysfunction: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol
2002;39:1151–1158
Otros factores que influyen
en el pronóstico
• Presencia de isquemia inducida por
estrés
• Estado de degeneración celular en
los miocitos viables
• El grado de remodelado ventricular: DTDVI > 70 mm peor pronóstico tras
la revascularización
• El tiempo hasta la
revascularización y su resultado: periodo óptimo <37 días
• Calidad de los vasos
Conclusiones
- La determinación de viabilidad miocárdica es un dato
con gran repercusión pronóstica
- Fundamentalmente en pacientes con alto riesgo
quirúrgico: balance riesgo – beneficio
- Existen distintas técnicas para su evaluación
- La ETT dobutamina parece ser la técnica de elección
por su alta especificidad y su disponibilidad, pero
depende fundamentalmente de la experiencia del
centro
- Ante la evidencia de la existencia de viabilidad
miocárdica, se debe proceder a la revascularización
de dicho territorio lo antes posible para evitar eventos
adversos
• Muchas gracias