sesion 03.10.14. tme laparoscopic vs open
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“OUTCOME FOLLOWING
LAPAROSCOPIC AND OPEN
TOTAL MESORECTAL EXCISION
FOR RECTAL CANCER”
Sesión de Residentes HUVH.
03.10.14.
JDAA.
• La Escisión Total del Mesorecto (ETM) es el
procedimiento standard en el CCR medio y bajo.
• La ETM laparoscópica es técnicamente difícil.
• Hay estudios controlados y randomizados que
concluyen que la ETM laparoscópica es segura y
tiene beneficios a corto y a largo plazo.
Laparoscopic Versus Open Surgery for Rectal Cancer
Long-Term Oncologic Results
Christophe Laurent, MD, PhD, Fabien Leblanc, MD, Philippe Wu ̈trich, MD, Mathieu Scheffler, MD, and Eric Rullier, MD
“La eficacia de la cirugía laparoscópica en un equipo especializado en ETM,
tiene resultados similares en el control local a largo plazo y en la supervivencia
sin cáncer que la cirugía abierta.
Además, la reconversión no tiene impacto negativo en la supervivencia.”
Ann Surg. 2009; 250: 54-61.
Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of
conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer
B. L. Green1, H. C. Marshall1, F. Collinson1, P. Quirke2, P. Guillou3, D. G. Jayne3 and J. M. Brown1
“Resultados a largo plazo continúan apoyando el uso de la cirugía laparoscópica
para cáncer de colon y recto”
BJS 2013; 100: 75-82.
Objetivo:
Comparar los resultados de ETM abierta, LPC y
LPC convertida, por cáncer de recto medio/bajo
en la práctica diaria en centros del PROCARE.
Criterios Primarios de valoración: calidad
oncológica de la cirugía y resultados oncológicos a
mediano plazo.
Criterios Secundarios de valoración: Tipo de
resección radical, tipo de reconstrucción,
morbilidad, estancia hospitalaria y mortalidad a los
30, 60 y 90 días.
Método:
Registro en base de datos PROCARE desde
Enero de 2006 a Octubre 2011, de pacientes
con ADK invasivo de recto de 0 a 10cm del
margen anal, en quienes se realizó ETM.
Pacientes intervenidos de urgencia fueron
excluidos.
Análisis Estadístico:
Estudio prospectivo, NO randomizado.
Modelo Multivariable para corregir los posibles
factores de confusión.
Modelo de regresión logística multivariable
(Propensity Score).
Combinación de datos imputados para
compensar variables perdidas.
Resultados:
ETM Laparoscópica 28.7% (764/2660 pacientes)
30% de centros NO reportó ETM Laparoscópica
Conversión 11.5%
Hubo importantes diferencias demográficas entre
pacientes de ambos grupos.
También hubo solapamiento entre ellos, por lo
que la comparación es significativa.
Demografía
Criterios Primarios de Valoración:
Resección incompleta del mesorecto:
Laparoscópica 13.2% vs Abierta 11.4% (p=0.299)
Perforación rectal intraoperatoria:
Abierta 9.4% vs Laparoscópica 6.2% (p=0.012)
CRM afecto:
En pacientes en quienes se respetó el esfínter:
Laparoscópica 14.1% vs Abierta 13.6% (p=0.822)
Amputación Abdomino Perineal:
Laparoscópica 26.9% vs Abierta 27.7% (p=0.854)
Criterios Primarios de Valoración:
La experiencia con la ETM se relaciona con
menos CRM positivos (p=0.017) y mayor
supervivencia (p=0.001).
La supervivencia global a los 3 años fue de 80.8%
Laparoscópica y 79.4% Abierta (p=0.589)
Criterios Secundarios de Valoración:
APP y Hartmann:
Laparoscópica 31% y Abierta 31.4%.
Las anastomosis coloanales en el grupo
laparoscópico fueron principalmente mecánicas
86.8% vs 77.9%. (p= 0.001).
Grupo laparoscópico: menor morbilidad y menor
estancia hospitalaria.
Mortalidad a los 30, 60 y 90 días: 1.5, 2.1 y 2.8%
Resultados de la Laparoscopia convertida:
La calidad oncológica de la cirugía fue similar que
la abierta y la laparoscópica completa.
> incidencia de perforación rectal.
Supervivencia a 3 años sin diferencias
significativas.
Morbilidad y Estancia hospitalaria similar a la
abierta de entrada, pero significativamente
mayores que la laparoscópica.
Discusión:
La calidad oncológica de la cirugía es similar tanto en la
ETM laparoscópica como abierta, lo que indica que los
resultados obtenidos en estudios randomizados pueden
ser reproducibles en la práctica clínica diaria.
EL CRM afectado en el 18.1% es similar al 11% del MRC
CR07 y al 15% MRC CLASICC.
La calidad de la cirugía en el estudio COREAN fue mucho
mejor (sólo participaron 3 centros terciarios).
Discusión:
La conversión de la cirugía laparoscópica no mostró
mayor morbilidad, mortalidad o mayor estancia
hospitalaria que la cirugía abierta.
La conversión de la cirugía laparoscópica no tuvo impacto
en la supervivencia.
Discusión:
Debilidad Metodológica:
No se puede valorar el nivel de entrenamiento en
laparoscopia de los cirujanos que participaron.
El 43.3% de pacientes operados están incluidos en los
registros de PROCARE de 2006 a 2008.
No se utilizó el fast track.
Discusión:
No se analizó la recidiva local ni la supervivencia libre de
enfermedad, por el corto seguimiento.
Parecería justificado iniciar un programa de abordaje
laparoscópico en pacientes adecuados.
“Los cirujanos que prefieren el abordaje abierto, pueden
estar tranquilos sabiendo que este abordaje ha sido
validado. Los que tienen la habilidad y la experiencia
necesaria, pueden hacerlo por vía laparoscópica, con
resultados similares. Esto parece una clásica situación de
gana-gana-gana (cirujano-cirujano laparoscópico-
paciente).”
Síndrome de Resección Anterior Baja.
“Es una disfunción intestinal que consiste en
incontinencia fecal, urgencia para defecar, diarrea y/o
estreñimiento”
Se cree que las cirugías que preservan el esfínter, dan
mejor calidad de vida que las que llevan ostomía.
Estudio Multicéntrico hecho en 4 países.
796 pacientes (75%).
Valorar la calidad de vida, en lo físico, lo emocional, lo
social, la fatiga, las diarreas.
Se validó un cuestionario que se entregó a los pacientes
vía email.
Resultados:
Los pacientes que tienen un LARS severo, tienen peor
calidad de vida y de los otros parámetros (excepto el
estreñimiento), comparado con quienes no tienen en
LARS.
Conclusión:
La calidad de vida de los pacientes operados de RAB se
asocia estrechamente con la severidad del LARS.
GRACIAS