Sesión del 22 de junio de 1956

Presidente : Dr. P. CALAFELL-GIBERT

DE LOS LLAMADOS

VOMITOS CICLICOS O ACETONEMICOS

E. POU-PRADELL

Médico ayudante del Servicio de Pediatríadel Hospital de la Santa Cruz y San Pablo

Jefe: Prof. DR. P. MARTÍNEZ-GARCÍA

Barcelona

,!, Es una realidad la existencia de los vómitos cíclicos o acetonémi-cos? Si hemos de juzgar por nuestra experiencia personal contestaremossimplemente que no. Los vómitos de los niños ni son cíclicos, ni sonperiódicos, ni son acetonémicos. Son simplemente vómitos sintomáticosde diversos estados morbosos; tan repetidos y frecuentes como se quie-ra, pero siempre sintomáticos. A veces son tan intensos, tan reiterados,que en niños pequeños incluso pueden poner en peligro la vida, pero no,son cíclicos, como no lo es la tos (por ejemplo), a pesar de que hay niñosque llegan a toser mucho y p'ór causas muy nimias; pero a nadie se leocurre hablar de tos cíclica, ni de tos periódica.

Cuando ingresa un niño con diagnóstico de vómitos acetonémicos,.loA jóvenes pediatras se preguntan sonriendo ¿qué tendrá en realidad?,ya que nunca se confirma el diagnóstico de acetonemia.

Se arguye que es efermedad propia de las clases acomodadas, peroaunque así fuera, no deja de sorprender que en. treinta arios de vidahospitalaria no hayamos podido llenar una sola ficha con diagnóstico deacetonemia. En realidad, esta inquietante entidad es una enfermedadartefacta, creada por insignes pediatras allá a principios de siglo, quese va hundiendo en la noche de la . historia, entre la indiferencia de lanueva generación pediátrica. jamás ficción alguna pudo resistir la ac-ción del tiempo.

Cuando yo era niño padecí una rara enfermedad. Segün mis pa-dres, hacía algunos arios que duraba. Varios episodios han quedado enmi memoria. Un día notaba malestar, cansancio, tristeza; no tenía

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ganas de jugar y me aislaba de los compañeros. Uno o dos días despuésempezaba a vomitar, y este vómito no cesaba en varios días. Muchased. Inutilmente me daban bebidas carbónicas (Vichy, selz, gaseosas).Acto seguido las devolvía y en el esfuerzo del vómito el gas carbónicome llenaba la nariz, produciéndome desagradable cosquilleo. Todavíahoy detesto las bebidas carbónicas, incluido el champaña.

Contra lo que se podría suponer, el amargo recuerdo que conservode la enfermedad no es debido al vómito, sino a la sed, una sed atroz, de-voradora; día y noche estaba soñando que bebía las frías aguas de losmanantiales de la vecina cordillera.

Fascinado leí el libro de MAREAN: «Les vomissements périodiques,avec acetonemie», escrito de mano maestra por el más admirado escri-tor médico de la vecina república. Parecióme que relataba mi enferme-dad. Quedé tan convencido que me convertí en un verdadero «hincha»de los vómitos acetonémicos y un tenaz detractor de las acetonurias.

Pasaron los años, y fuimos viendo niños y analizando orinas. En-contramos muchos niños que tenían acetonuria, pero apenas vomitaban.

Niña de cuatro arios. Amigdalitis que cura. Le queda somnolencia, cefaleay se marea al sentarse. Escaso apetito. Un solo vómito. Acetonemia + + + +. Aldía siguiente está bien.

Niña de siete arios. Dolor abdominal violento seguido de un vómito. Se des-'carta apendicitis por clínica y hematología. Cena y duerme bien. Al día siguientedolor y un vómito. Se repite recuento y fórmula leucocitaria normal. Orina, normal.Acetonuria + + +. Come bien. Al tercer día dos nuevos dolores y dos vómitos.Radiografía seriada abdominal. Jleitis regional? Se dosificó acetona en orina,.R00 mg. por mil. Al cuarto día estaba bien. Acetonuria negativa.

Cualquer médico que se tome la molestia de examinar la orina desus enfermitos con reacciones tan sencillas como el nitroprusiato y elpercloruro de hierro, se convencerá de lo frecuente que es la acetonuria

,en los diversos estados morbosos y de la escasa trascendencia que tiene.Y entonces se haba de equivalentes de los vómitos acetonémicos.

Hemos encontrado muchos niños que vomitaban, a veces tenazmen-te y no tenían acetonuria o ésta era muy insignificante y de aparicióntardía:

Durante quince años hemos asistido, desde su nacimiento hasta la.adolescencia, a un grupo de cuatro hermanos, cuyas enfermeades — quefueron numerosísimas — empezaban con vómitos paroxísticos, incesan-tes, que duraban uno o varios días y que llegaban a obligarnos a unaterapéutica hidratante. En su vida han llegado a vomitar tanto y porcausas a veces tan insignificantes que bien puede hablarse en ellos devómitos cíclicos o periódicos. Su orina, examinada por nosotros .innu-

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merables veces, y por sus padres por cuenta propia en diversas farma-cias y laboratorios, nunca han dado positivas las reacciones de la ace-tona ni los ácidos cetónicos. Y entonces se habla de vómitos sin ace-tonemia.

Encontramos muchos niños que tenían vómitos paroxisticos confuerte acetonuria, pero padecían además otra enfermedad.

Nirio de seis arios, hijo de un compafiero médico. Tenia fiebre, vómitos in-coercibles y dolor abdominal. Recuento y fórmula : leucocitosis con polinucleosis.Llamado el cirujano no se decidió a intervenir. Visto por nosotros a las cuarenta yocho horas del gravísimo cuadro, diagnosticamos rápidamente vómitos acetoné-micos. En efecto, la acetonuria era brutal y el percloruro de hierro intensamentepositivo para el acetilacético. Al día siguiente foco de neumonía en base derecha.Y entonces se habla de vómitos acetonémicos sintomáticos.

Hemos encontrado algunos niños que tenían vómitos, acetonuria,y no se pudo diagnosticar la enfermedad causal, aunque tal vez existía.Pero estos niños jamás volvían a tener otro episodio semejante. Y en-tonces se habla de acceso único de vómitos acetonémicos.

Pasaban los años y cada vez íbamos viendo más claro que los ver-daderos vómitos cíclicos debían ser rarísimos, ya que a pesar de bus-carlos con ahinco no llegábamos a encontrar ningún caso inobjetable.Hasta que un día...

Un compañero odontólogo nos confió el cuidado de sus. seis hijos desdesu nacimiento. Una de las nirias que pasó buena lactancia y sólo tuvo algúnresfriado febril, a la edad de tres arios tuvo . una enfermedad que nos pareció unvómito acetonémico auténtico.

Nos llamaron porque la nula ejitaba «pachucha». Tenia alguna décima defiebre y estaba triste, cansada. Nos llamó la atención el olor del aliento. Exa-minada la orina: glucosa y albúmina negativas; acetona + + + +. Acetilacéti-co + + . Por la noche empezó a vomitar.

Al segundo día, vómitos incoercibles, deshidratación, sed y astenia profunda.Al tercer día siguió el vómito. Por la noche, somnolencia, sin ningún acceso

convulsivo y sin fiebre. Respiración acidótica. Sólo contestaba vagamente a laspreguntas hechas con mucha presión. Vomitaba incesantemente sin llegar adespertar.

Escarmentados por anteriores casos, recogimos orina por sonda : albúminaindicios; glucosa, negativa; acetona 850 mg. por litro. Oxibutírico y acetilacéticointensamente positivo (Dr. GUARDIA). Ante la gravedad del caso practicamos pun-ción lumbar. Salió liquido cefalorraquideo limpio a enorme presión. Análisis (doc-tor GUARDIA): albúmina 0'10 por mil; globulinas Pandy y Nonne Appelt, nega-tivas; cloruros, 6'43 g. por mil; glucosa, 0'85 g. por mil; acetoan, + + ; • células,una por c.c.; sedimento escaso formado por linfocitos; sin gérmenes. Se inyecta-ron 300 c.c. de suero fisiológico y 300 c.c. de suero glucosado, dos unidades deinsulina y dos ampollas de Sincitina.

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Al cuarto día mejoría. Sensorio despejado, alguna somnolencia, contesta bieny habla. Pupilas y reflejos normales. Ninguna parálisis. Han cesado los vómitos.Toma con avidez fruta y agua azucarada. Acetomiria + +.

Al quinto día estaba bien, se había levantado y nos vino a recibir.

El médico de hospital tiene la ventaja de poder hacer un estudioexhaustivo del enfermo, a lo que se niegan las familias. Pero el médicode familia tiene la ventaja de poder seguir los casos durante años. Comoen esta niña, que vimos desde que nació hasta los catorce años.

Inútil es decir cómo vigilamos las recidivas de la acetonernia. Pe-riódicamente se fué analizando la orina y nos llevamos muchas sorpre-sas. Frecuentemente tenía acetonuria en las muchas transgresiones delrégimen a que se la puso; tenia algún mareo, a veces algún vómito,pero nada más.

El 'segundo episodio verdaderamente grave que tuvo fué con motivo de unagripe. Sus hermanas enfermaron con gripe, con fiebre elevadísima y tos incesante.Ella apenas tuvo fiebre, pero empezó a vomitar y se deshidraté hasta tal puntoque parecía agonizante. Sólo tuvo rinofaringitis ligera y, de no haber visto elambiente de gripe en sus hermanas, hubiésemos hecho el diagnóstico de vómitosacetonémicos puros.

Entonces, probablemente más que de vómitos cíclicos se trataba de disrreac-ciones a diversas enfermedades, fundamentalmente gripe y otras afecciones derinofaringe.

Pero aun tenía que darnos" la niña mayores sorpresas. Tuvo varias veces an-ginas, todas ellas acompañadas de gravísimos vómitos acetonémicos que obligabana enérgica terapéutica anticetónica e hidratantes.

Y llegaron los antibióticos. La niña tuvo una nueva angina y fué tratada conpenicilina; a las primeras inyecciones desapareció totalmente el vómito. Por tan-

el vómito no era debido a la acetonemia, sino a la angina, ya que curando laangina al acto desaparecía el vómito. Así pues los vómitos no eran cíclicos, sinoque lo que eran cíclicas eran las anginas.

Cuando las amigdalitis no tenían tratamiento eficaz, el vómito duraba de cua-tro a cinco días. Pero cuando se inyectaba penicilina duraba sólo un día. Por tanto,se trataba de vómitos infecciosos, repetidos tantas veces como se repetía la infección.Eran vómitos sintomáticos, Pero no cíclicos ni acetonémicos.

En una sesión clínica del Hospital, cuando todavía andábamos ob-sesionados por la acetonuria, el profesor P. MARTÍNEZ GARCÍA nos dijo :Si MAREAN no hubiera descubierto la acetonemia, los niños hubieran sa-lido ganando, ya que en cada caso se hubiera intentado atribuir los vó-mitos a su verdadera causa. Estas palabras entonces nos parecieron muyduras, pero el tiempo se ha ido encargando de darle la razón.

El doctor FREIXAS CORTES, pediatra del S.O.E., reunió unos50 casos de vómitos acetonémicos enviados por los médicos generales.Ni uno solo resistió la crítica severa. Se trataba de meningitis tubercu-

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losas, escarlatinas, neumonías, anginas, afecciones respiratorias, otitis,pielitis, hepatitis epidérmicas, etc.

No es cierto que existan acetonemias mortales. Lo que puede sermortal es la enfermedad causal de la acetonernia, pero ésta es en sí unaenfermedad leve.

Alguna vez los vómitos reiterados pueden ser causa de muerte pordeshidratación, disonia y daño capilar, por el mismo mecanismo que elsíndrome tóxico del lactante, nunca por acetonemia.

El tratamiento debe ser siempre causal. Hay que tratar la enfer-medad que en cada caso es la desencadenante de vómitos y acetonuria.A medida que nuevos métodos terapéuticos de gran eficacia nos permi-ten curar la mayor parte de las enfermedades, los vómitos graves sehacen más raros y casi nunca es necesario tener que acudir a la tera-péutica sintomática.

Si el tratamiento causal no fuera eficaz (virus, por ejemplo), enton-ces se impone tratar patogónicamente el vómito.

. Hasta ahora, el luminal en inyecciones (1 c.c. de solución al 20 %),los preparados de belladona y papaverina en supositorios eran nuestrospredilectos. Ultimamente hay un tratamiento de una eficacia tan asom-brosa que creemos desplazará en breve a todos los demás.

Nos referimos a la clorpromazina o Lar gactil. A la primera inyec-ción cede repentinamente el vómito. A veces hay que repetir la inyec-ción a las seis horas, y a veces continuarla uno o dos días. Prácticamenteno registramos fracasos en ninguna clase de vómitos. Produce somno-lencia, a veces parálisis intestinal que inquieta a las familias.

Si la deshidratación alcanza grados inquietantes no hay que vacilaren acudir a la terapéutica hidratante, similar a la que se usa en el siw-drome tóxico del lactante : el suero Ringer suele bastar ; en algún casograve no hay que vacilar en administrar plasma humano endovenoso.

El tratamiento directo de la acetonuria de día en día va perdiendoimportancia.

Un insigne y malogrado pediatra español, el doctor MIGUEL TORE-

LLÓ CENDRA, mártir de nuestra guerra, ideó el tratamiento de la acetone-mia por la insulina combinada con suero glucosado. El tratamiento al-canzó rápidamente repercusión mundial, empleado en Francia por losgrandes maestros MAREAN y NOI3ECOURT, y después en todas las nacio-nes. Ha sido muy ensalzado y combatido.

Nosotros que tuvimos el honor de ser colaboradores y amigos deldoctor TORELLÓ lo hemos empleado numerosas veces y todavía no hemosencontrado nadie que haya hecho objección contundente a su empleo.

Se dice que es un procedimiento peligroso y, en efecto, lo es. Loscasos comunicados por nuestro maestro, el doctor SALVADOR GODAY, aesta SOCIEDAD CATALANA DE PEDIATRÍA S011 muy tristes y nos hicieron re-flexionar hondamente .

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Dice el doctor GODAY : «En un pueblo de la provincia de Barcelo-na había una racha de casos de acetonemia gravísimos, mortales algu-nos. Uno de estos niños, trasladado rápidamente a Barcelona, fué vistopor nosotros (GoDAY); tenía vómitos, convulsiones y estado semicoma-toso. Practicada punción lumbar, en el laboratorio encontraron líquidocefalorraquídeo normal, pero fué imposible dosificar la glucosa; no ha-bía glucosa en su líquido; rápidamente se inyectó adrenalina y sueroglucosado, pero el niño murió.

En resumen, los niños vomitones del pueblo venían siendo yátrica-mente ejecutados por shocks insulínicos».

Aunque estos casos sean escalofriantes, nosotros continuamos con-vencidos de que el procedimiento de TORELLÓ de inundar el niño consuero glucosado e inyectar pequeñas dosis de insulina es el más activométodo antiacetonémico que existe.

Pero si un procedimiento tan peligroso es lícito contra una enfer-medad grave como la diabetes, donde ataca al tronco de la enfermedad,creemos que en efecto es desaconsejable tratándose de una leve enfer-medad como es la acetonemia, teniendo en cuenta que aquí lo que seataca no es el tronco de la enfermedad, sino solamente una de las ra-mas y no la más importante.

Así pues, contra la acetonemia debemos aconsejar los extractos pla-centarios (Sincitina) y las cocarboxilasas, que parecen eficaces y despro-vistas de peligro.