sesiÓn de casos clÍnicos 13/1/2011 - hospital … · pulso del paciente, la presión arterial...

Monitorización hemodinámica:

Catéter Swan-Ganz. Sistema PICCO. Vigileo.

Manuel Iglesias Blanco

Antonio Ramón Fernández López

SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS

13/1/2011

Objetivos.

• Evaluar los determinantes del aporte y

consumo de oxígeno.

• Optimizar el transporte del mismo para

cubrir las necesidades de los tejidos en

los pacientes críticos.

Catéter de Swan-Ganz


• El catéter de arteria pulmonar Swan-Ganz por termodilución estándar fue presentado en 1972 por los doctores Jeremy Swan y William Ganz.

• Ha sido ampliamente utilizado en el manejo de pacientes críticos.

• Este amplio uso se debe a la importante información que proporciona sobre el estado hemodinámico del paciente.

• Permite:

1. Medir presiones de aurícula y ventrículo derecho, arteria pulmonar, presión de oclusión de la arteria pulmonar (“enclavamiento”).

2. Tomar muestras de sangre venosa mixta (SVO2).

3. Medición del gasto cardíaco por termodilución.

• Este catéter ha sufrido diversas modificaciones a lo largo de los años (filamento térmico, fibra óptica…) que han permitido la monitorización continua del GC y la SVO2 en la actualidad.

• La monitorización continua permite:

1. Detectar posibles cambios ocurridos en el estado hemodinámico del paciente.

2. Elegir la terapéutica más adecuada en cada caso.

3. Conocer la respuesta a la misma.

INSERCIÓN

Técnica de seldinger

Antes de empezar…

Premedicación con sedantes y/o analgésicos

Garantizar la máximas condiciones de asepsia.

Fijar el transductor de presiones, calibrándolo a cero y dejándolo listo para la conexión al catéter.

Probar la integridad del balón (dejar salir el aire pasivamente, sin aspirar, ya que la presión negativa puede dañarlo).

Monitorización EKG.

Pruebas de coagulación (riesgo de sangrado).

Pacientes BCRIHH (bloqueo AV completo).

Marcapasos intracavitario (riesgo de desplazamiento) Control radiológico.

Cortocircuito derecha-izquierda (utilizar CO2 para el inflado del balón).

COLOCACIÓN CATÉTER DE

SWAN-GANZ.

Técnica de cateterización dirigida

por el flujo sanguíneo.

Inserción catéter de Swan-Ganz.

• Conectar el extremo distal del catéter al monitor de presiones

para saber en que punto del recorrido nos encontramos en cada

momento.

• Avanzar observando las curvas de presión en el monitor.

“ Regla de los diez: cada 10 cm aprox el catéter se

encuentra en una cámara distinta con los correspondientes

cambios en las ondas de presión”

• Cuando se ha llegado a la aurícula derecha (AD), se infla el

balón a fin de que la circulación sanguínea impulse el catéter

hacia adelante atravesando la AD, la válvula tricúspide (VT), el

ventrículo derecho (VD) y la válvula pulmonar (VP) hasta llegar a

la arteria pulmonar (AP).

“ A partir de la AD nunca se debe avanzar el catéter a

menos que el balón esté totalmente inflado”


• La posición final debe ser exacta.

• La posición de cuña debe alcanzarse con el inflado del 75-100%

del volumen del balón.

• Si se requirió poco volumen para acuñar ¿demasiado

distal? riesgo de ruptura de la AP.

• Si se requirió mucho volumen para acuñar ¿demasiado

proximal? puede caer dentro del VD riesgo de arritmias y

lesión intracardiaca.

• Una vez conseguida la posición ideal, se debe fijar con

seguridad el catéter para evitar que migre (suturar a la piel o

colocar apósito)

• Registrar la distancia a la cual se logró acuñar.

• Se debe solicitar una Rx de tórax de control.

Medición intermitente GC.

• Basado en el principio de termodilución.

• El catéter está dotado de un termistor a nivel distal que mide de forma continua la temperatura.

– Al introducir rápidamente por la luz proximal del catéter un volumen conocido de suero a una temperatura determinada (suero helado), el termistor detecta cambios de temperatura a lo largo del tiempo, que pueden registrarse en forma de curva.

– El cambio de temperatura es proporcional al flujo de sangre que sale del corazón.

– El área bajo la curva registrada es el volumen minuto.

– Para que el monitor nos ofrezca el valor numérico del volumen minuto es preciso introducir una constante que depende del volumen de suero introducido, temperatura del líquido inyectado y características del catéter.

– Promedio de varias mediciones.

Medición continua GC.

• Para minimizar los errores de la termodilución manual y

facilitar la labor asistencial se han desarrollado

sistemas de medición continua del gasto cardiaco

mediante catéteres de arteria pulmonar modificados.

Medición continua GC.

• Catéteres de Swan-Ganz de tecnología avanzada disponen de un filamento térmico de 10 cm localizado a 15-25 cm de la punta del catéter (a nivel de la aurícula derecha).

• Este filamento genera pulsos térmicos de baja energía calórica (cada 30-60 segundos), que se transmite a la sangre circulante, y que generan un cambio de temperatura que se va registrando por el termistor localizado a nivel de la arteria pulmonar.

• Se genera una curva de termodilución para el cálculo del gasto cardiaco y otros parámetros hemodinámicos.

• Proporcionando al computador la talla y el peso del paciente se calcula el índice cardiaco continuo.

Oximetría venosa continua

• La oximetría venosa continua con fibra óptica es una valiosa

herramienta para la monitorización del equilibrio entre aporte y

consumo de oxígeno.

• La SvO2 (saturación venosa mixta de o2) es un reflejo real del

equilibrio global entre el aporte y el consumo de oxígeno, ya que se

mide en la arteria pulmonar, donde se ha mezclado la sangre

venosa que retorna al hemicardio derecho procedente de la vena

cava superior (VCS), la vena cava inferior (VCI) y el seno coronario.

• Toda la oximetría venosa se mide a través de espectrometría de

reflexión. La luz se emite desde un LED, por medio de uno de los

dos canales de fibra óptica, a la sangre venosa; parte de esta luz se

refleja y es captada por otro canal de fibra óptica, que lee un

fotodetector. La cantidad de luz absorbida por la sangre venosa (o

reflejada) está determinada por la cantidad de oxígeno saturado o

unido a la hemoglobina. Esta información la procesa el monitor de

oximetría y se actualiza y muestra cada dos segundos como un

valor porcentual en el monitor.

TECNOLOGÍA PICCO

Introducción

• Herramienta útil en la valoración del

estado hemodinámico del paciente crítico.

• Simple.

• Menos invasiva.

• Coste-efectiva.

¿VOLUMEN O

CATECOLAMIN

AS?

GC

Agua pulmonar

extravascular Precarga

Indicaciones. Ámbito aplicación.

UCI

• Inestabilidad

hemodinámica.

• Shock

• Sepsis

• Lesión pulmonar

• Edema pulmonar

• Daño orgánico

Quirófanos

• Pacientes o

intervenciones alto riesgo

• Fuertes oscilaciones de

volumen

• Complicaciones

circulatorias peri-

operatorias y edema

pulmonar

Monitorización correcta = Terapia correcta

• Objetivo: Óptima oxigenación tejidos.

• Es necesario responder correctamente a las siguientes preguntas para mantener estabilidad hemodinámica del paciente:

- ¿ Cúal es la situación circulatoria?

- ¿Resulta adecuada la precarga para garantizar un GC adecuado?

- ¿Precisa líquidos el paciente? ¿Estamos ante una situación de sobrecarga de volumen?

- ¿Podemos prescindir de la VM?

- ¿Cúal es la función cardiaca? ¿Precisa el paciente medicación inotrópica o vasoactiva?

- ¿Cúal es la postcarga?

Monitorización correcta = Terapia correcta

• Los parámetros de la tecnología PiCCO pueden dar respuesta a las siguientes preguntas:

- ¿Cúal es la situación actual? GC.

- ¿Cúal es la precarga? GEDV (Volumen global al final de la diástole)

- ¿Aumentará el GC con el aporte de volumen? SVV (Variación del volumen sistólico)

- ¿Cúal es la postcarga? SVR (Resistencia vascular sistémica)

- ¿Cómo es la contractilidad cardiaca? dPmx (Velocidad de aumento de presión) y GEF (Fracción de eyección global)

- ¿Estamos ante una situación de edema pulmonar? EVLW (Agua pulmonar extravascular)

MÉTODO PICCO

La tecnología PiCCO precisa…

• Cáteter venoso central.

• Catéter arterial de termodilución

específico de PiCCO.

• Transductor de presión específico de

PiCCO (análisis del contorno de pulso)

Tecnología PiCCO combina…

Termodilución transpulmonar:

GC.

Termodilución transpulmonar:

Cálculo de volúmenes: GEDV,

ITBV, EVLW.

Tiempo de tránsito medio: Tiempo en

el que la mitad del indicador ha

atravesado el punto de detección en

la arteria.

Down Slope Time: Área bajo la

curva a partir de la

representación exponencial de

la curva de termodilución.

Cálculo de Volúmenes

32

Intrathoracic Blood Volume, ITBV and Global Enddiastolic Volume, GEDV

have shown to be far more sensitive and specific to cardiac preload than the

standard cardiac filling pressures CVP + PCWP but also than right ventricular

enddiastolic volume. 2,3,5,6,8,9,12,13,22

The striking advantage of ITBV and GEDV is that they are not wrongly

influenced by mechanical ventilation and give correct information on the

preload status under any condition. 2,3,6,7,8,9,12,13, 22

PiCCO Preload Indicators

33

Extravascular Lung Water, EVLW* assessment by transpulmonary

thermodilution has been validated against dye dilution and the reference

gravimetric method.11,16,21,23

Extravascular Lung Water*

* not available in USA

Extravascular Lung Water, EVLW* has shown to have a clear correlation to

severity of ARDS, length of ventilation days, ICU-Stay and Mortality and to be

superior to assessment of lung edema by chest x-ray.7,8,15,20,23,24

Análisis del contorno del pulso

arterial

Medición continua GC

• Análisis contorno de la onda de presión arterial.

• VS = ∫dP/dt / Z (VS = área bajo la curva / impedancia Ao).

• Requiere obtención previa del GC por termodilución (de

esta forma conociendo la FC podremos obtener el VS

obtenido por termodilución y, por tanto, Z).

• Se recomienda hacer al menos 3 termodiluciones y

obtener la media.

• Tras la calibración inicial, podemos obtener el GC y el

VS de forma continua.

36

CO is calculated as stroke volume x heart rate

Cardiac Output and Systemic Vascular Resistances

As pulse contour analysis continuously measures stroke volume and arterial

pressure, cardiac output (CO) and systemic vascular resistance (SVR) are

computed as follows:

SVR is calculated as (mean arterial pressure - central venous pressure) / CO

37

SVV reflects the sensitivity of the heart to the cyclic changes in cardiac preload

induced by mechanical ventilation.1,14,17,18,19

SVV can predict whether stroke volume will increase with volume

expansion.1,14,17,18,19

Stroke Volume Variation (SVV)

In mechanically ventilated patients without arrhythmia,

Parámetros por termodilución

Absolutos

Indexados Parámetros Abbr. Unit Abbr. Unit

Gasto cardiaco transpulmonar COa l/min CIa l/min/m2

Volumen global al final de la diástole GEDV ml GEDI ml/m2

Agua pulmonar extravascular EVLW ml ELWI ml/kg

Fracción de eyección global GEF % n.a.

Índice de permeabilidad PVPI % n.a

Volumen de sangre intratorácica ITBV ml ITBI ml/m2

Parámetros por contorno de

pulso Absolutos Indexados

Parámetros Abbr. Unit Abbr. Unit

Gasto cardiaco continuo PCCO l/min PCCI l/min/m2

Resistencia Vascular Sist. SVR dyn•s•cm-5 SVRI dyn•s•cm-5•m2

Variación del volumen latido SVV %

Variación de la presión del pulso PPV %

Índice de contractibilidad del v. izquierdo dPmx mmHg/s

Presión arterial sistólica APsys mmHg

Presión arterial diastólica APdia mmHg

Presión arterial media MAP mmHg

Ritmo cardiaco HR min-1

Volumen Latido SV ml SVI ml/m2

SISTEMA FLO TRAC/ VIGILEO

Introducción

• Algoritmo del sistema Flo Trac/ Vigileo se

basa en el principio de que la presión de

pulso es proporcional al volumen sistólico

y está inversamente relacionada con la

complianza aórtica.

• Consta:

Monitor Vigileo.

Sensor Flo Trac.

Catéter arterial radial o femoral para el

estudio de la onda de presión.

Introducción

• El algoritmo del sistema FloTrac evalúa la presión de pulso utilizando la desviación estándar de la presión arterial. Esta desviación estándar de la presión de pulso es proporcional al volumen desplazado o volumen sistólico.

• Esto se calcula mediante el análisis de la forma de onda de la presión arterial durante 20 segundos a 100 veces por segundo, con lo que se crean 2000 puntos de datos a partir de los cuales se calcula la desviación estándar.

Introducción

• La conversión de la desviación estándar de las presiones arteriales (mmHg) en ml/latido se lleva a cabo multiplicándola por un factor de conversión llamado Khi.

• Khi es una ecuación polinómica multifactorial que evalúa el impacto del tono vascular cambiante del paciente sobre la presión de pulso.

• Khi se calcula mediante el análisis de la frecuencia del pulso del paciente, la presión arterial media, la desviación estandar de la presión arterial media, la complianza de los grandes vasos según los datos demográficas del paciente y la asimetría y la curtosis de la onda de presión arterial.

Introducción

• Tomando todas estas variables en

consideración, el algoritmo del sistema

FloTrac evalúa el impacto del tono vascular

sobre la presión cada 60 segundos.

• El resultado del análisis es un factor de

conversión llamado Khi. Éste se multiplica

entonces por la desviación estándar de la

presión arterial para calcular el volumen

sistólico en ml por latido.

Introducción

• Este volumen sistólico se multiplica por la

frecuencia del pulso para obtener el gasto

cardíaco en litros por minuto.

Ventajas con respecto a PiCCO

• No necesita termodilución previa: Khi se

corrige automáticamente para los cambios

en el tono vascular a través de un

complejo análisis de la forma de onda.

• Esta función elimina también la necesidad

de una vía venosa central que es

imprescindible para los métodos de

dilución del indicador empleados en la

calibración manual.

Parámetros hemodinámicos

• La monitorización hemodinámica puede

obtenerse de forma continua o intermitente y

empleando parámetros estáticos o dinámicos.

• Los indicadores de presión estáticos pueden no

ser lo suficientemente sensibles para predecir la

respuesta del paciente a la administración de

líquidos.

• Para evaluar cambios rápidos en el estado

cardiovascular a lo largo de cortos periodos de

tiempo, deben obtenerse tendencias de

parámetros dinámicos.

Variación del volumen sistólico

VVS • Parámetro dinámico.

• Indicador sensible de la respuesta a la

precarga en pacientes en ventilación

mecánica.

• La última versión del software del sistema

Flo Trac ofrece la posibilidad de obtener

tendencias de 2 parámetros de flujo

cualesquiera, incluida la VVS.

Cálculo de la VVS

VVS y evaluación de la respuesta a los líquidos

• La VVS no es un indicador de la precarga

real, sino de la respuesta relativa a la

precarga.

• La VVS presenta sensibilidad y

especificidad mayor que los indicadores

tradicionales (FC, PAM, PVC, POAC…).

• Valores normales de VVS < 10-15% con

ventilación mecánica controlada.

• VVS objetivo < 13%.

Limitaciones VVS

• La bibliografía actual sólo apoya el uso de

VVS en pacientes con ventilación

mecánica en modo controlado con Vc > 8

cc/kg y frecuencias respiratorias fijas (en

respiración espontánea frecuencia y

volúmenes irregulares).

• Mayor fiabilidad/utilidad en ausencia de

arritmias.

Conclusiones

• Monitorización correcta = terapia correcta.

• Catéter de Swan Ganz ofrece importante

información sobre el estado hemodinámico del

paciente pero…

• Actualmente existen métodos de monitorización

mínimamente invasivos.

• PiCCO y Flo Trac/Vigileo.

• Métodos volumétricos.

• Resulta muy útiles en pacientes críticos en los

que no puede emplearse el catéter de S-W.

“A QUIEN NO SABE A QUE

PUERTO DIRIGIRSE,

NINGÚN VIENTO LE

RESULTA FAVORABLE”

GRACIAS


COLOCANDO LAS

LLAVES.

HEPARINIZANDO LOS

LÚMENES.


COLOCANDO LA FUNDA

PROTECTORA.


CONECTAR AL SET DE

MONITORIZACIÓN.


HACER EL CERO Cerrar la llave hacia el

paciente (abrir hacia el

ambiente) y presionar el

botón del cero hasta que la

línea en la pantalla y los

valores queden en “cero”.

UTILIDAD CLÍNICA.

• Medir presiones en aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar y presión capilar pulmonar (funcionamiento como bomba).

- PVC = PAD = PVDFD.

- PCP = PAI = PVIFD

Un fallo funcional bastante común del catéter de Swan-Ganz es la incapacidad para obtener la PCP, si esto ocurre es posible emplear la presión diastólica de la arteria pulmonar (PDAP). La PDAP refleja fielmente la PCP si la función vascular es normal, y es aproximadamente de 1 a 3 mmHg mayor que ésta.

• Gasto cardiaco.

• Temperatura central.

• Extracción de muestras sanguíneas (determinación de la saturación venosa central de oxígeno).

• Electroestimulación cardiaca secuencial (electrocatéter).

UTILIDAD CLÍNICA. Determinación del gasto cardiaco.

- Basado en el principio de termodilución.

- El catéter está dotado de un termistor que mide de forma continua la temperatura a nivel distal del catéter.

- Al introducir rápidamente por la luz proximal del catéter un volumen conocido de suero a una temperatura determinada (suero helado), el termistor detecta cambios de temperatura a lo largo del tiempo, que pueden registrarse en forma de curva.

- El cambio de temperatura es proporcional al flujo de sangre que sale del corazón.

- El área bajo la curva registrada es el volumen minuto.

- Para que el monitor nos ofrezca el valor numérico del volumen minuto es preciso introducir una constante que depende del volumen de suero introducido, temperatura del líquido inyectado y características del catéter.

- Esta maniobra hay que realizarla varias veces y coger el gasto cardiaco promedio.

UTILIDAD CLÍNICA.

Determinación del gasto cardiaco.

- Para minimizar los errores de la termodilución manual y facilitar

la labor asistencial se han desarrollado sistemas de medición

continua del gasto cardiaco mediante catéteres de arteria

pulmonar modificados.

UTILIDAD CLÍNICA.

Determinación del gasto cardiaco.

- Para ello se ha introducido un filamento térmico de 10 cm

localizado a 15-25 cm de la punta del catéter (quedando situado a

nivel de la aurícula derecha).

- Este filamento genera pulsos térmicos de baja energía

calórica (cada 30-60 segundos), que se transmite a la sangre

circulante, y que generan un cambio de temperatura que se va

registrando por el termistor localizado a nivel de la arteria

pulmonar.

- Se genera una curva de termodilución para el cálculo del

gasto cardiaco y otros parámetros hemodinámicos.

- Proporcionando al computador la talla y el peso del paciente

se calcula el índice cardiaco continuo.

UTILIDAD CLÍNICA.

Extracción de muestras de sangre.

Evaluar la suficiencia o no del gasto cardíaco.

- Se extrae una muestra de sangre venosa a través del

catéter y otra muestra de sangre arterial para la medición de

la saturación de oxígeno en ambas.

- Si la diferencia de saturación de oxígeno entre ambas es

superior al 30% significa que hay una mayor extracción de

oxígeno por parte de las células, es decir, el gasto cardíaco

ha disminuido o es insuficiente para satisfacer las

necesidades de los tejidos.

Determinación de la saturación venosa central de

oxígeno.


• “La monitorización hemodinámica con el CAP ha contribuido y contribuye significativamente a aumentar nuestros conocimientos fisiopatológicos de multitud de enfermedades, y ha facilitado enormemente el manejo terapéutico de las mismas como ninguna otra técnica es capaz de hacerlo”

• “El valor y la utilidad clínica del CAP dependerá de sus indicaciones; en unos casos, los datos obtenidos contribuirán a la mejora del tratamiento y pronóstico del paciente y, en otros, pueden confirmar el juicio clínico, evitándonos ir en una dirección equivocada”


• 1953. Lategola y Rahn desarrollaron y utilizaron el catéter de la arteria pulmonar (CAP) por primera vez en animales.

• 1970. Swan et al describieron sus usos clínicos (CAP se conoce como catéter de Swan-Ganz).

• 1971. Se añade una especie de termómetro en el extremo distal del catéter (termistor), cerca del balón, que permitía detectar cambios de temperatura extremadamente pequeños. De esta manera, con el nuevo CAP se podían medir no sólo las presiones en cámaras derechas, arteria pulmonar (PAP) y capilar pulmonar (PCP), sino también el gasto cardíaco (GC).

• Desde entonces, se han publicado miles de artículos sobre el uso del CAP en el diagnóstico y tratamiento de pacientes críticos.


• CAP ha sido ampliamente utilizado en el manejo de

pacientes críticos.

• Este amplio uso se debe fundamentalmente a la

importante información que proporciona sobre el

estado hemodinámico del paciente.

• La monitorización continua permite:

- Detectar posibles cambios ocurridos en el estado

hemodinámico del paciente.

- Elegir la terapéutica más adecuada en cada caso.

- Conocer la respuesta a la misma.


• Si avanza el catéter más de 15 cm desde la AD y el trazado es concordante aún con la curva de presión del VD (enrollado o anudado) se recomienda:

- desinflar el balón.

- retirar el catéter hasta la AD.

- reinflar el balón y reintentar.

• Se avanza bajo control permanente del electrocardiograma y de las presiones, a través de la AD, VD, y AP hasta que se obtiene presión capilar pulmonar (PCP) o de enclavamiento.

• A este nivel el balón debe ser desinflado y apreciarse la reaparición de la curva de presión de la AP.

• Si esto no ocurre, el catéter debe ser retirado lentamente hasta que aparezca el trazado de presión de la AP.

• Se vuelve a reinflar el balón para verificar la aparición de la curva de presión en cuña pulmonar (PCP).

El catéter Swan-Ganz

estándar:

• Monitorización directa de las presiones

intracardíacas y arterial pulmonar.

• Medición intermitente del gasto

cardíaco mediante termodilución por

bolo, un determinante primario del

aporte de oxígeno.

• El muestreo de sangre venosa mixta

de la luz distal en la arteria pulmonar

proporciona una evaluación en la

utilización del oxígeno.

El catéter Swan-Ganz de

tecnología avanzada:

• Fibra óptica para la monitorización de la

SvO2.

• Filamento térmico para mediciones

continuas del gasto cardíaco por

termodilución (GCC).

• Monitorización continua del VTDVD y la

FEVD. La frecuencia cardíaca procedente

del monitor de cabecera debe enviarse

continuamente a los monitores Vigilance

para las mediciones volumétricas de

VTDVD y FEVD.

• La resistencia vascular sistémica (RVS)

puede medirse y visualizarse continuamente

cuando el monitor Vigilance se conecta al

monitor de cabecera para obtener la presión

arterial media (PAM) y la presión venosa

central (PVC).

• El catéter Swan-

Ganz estándar:

El catéter Swan-Ganz

estándar:

El catéter Swan-Ganz de

tecnología avanzada:

Oximetría venosa continua

• La oximetría venosa continua con fibra óptica es una valiosa herramienta para la

monitorización del equilibrio entre aporte y consumo de oxígeno en la cabecera del

paciente.

• Los parámetros monitorizados con mayor frecuencia son la saturación venosa mixta de

oxígeno (SvO2) y la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2).

• La SvO2 es un reflejo real del equilibrio global entre el aporte y el consumo de oxígeno, ya

que se mide en la arteria pulmonar, donde se ha mezclado la sangre venosa que retorna

al hemicardio derecho procedente de la vena cava superior (VCS), la vena cava inferior

(VCI) y el seno coronario.

• La monitorización de la SvO2 ha estado disponible a través de los análisis de laboratorio

de cooximetría o de la monitorización continua mediante fibra óptica con catéteres de

arteria pulmonar de tecnología avanzada desde los años 70 y mediados de los 80,

respectivamente.

• Toda la oximetría venosa se mide a través de espectrometría de reflexión. La luz se emite

desde un LED, por medio de uno de los dos canales de fibra óptica, a la sangre venosa;

parte de esta luz se refleja y es captada por otro canal de fibra óptica, que lee un

fotodetector. La cantidad de luz absorbida por la sangre venosa (o reflejada) está

determinada por la cantidad de oxígeno saturado o unido a la hemoglobina. Esta

información la procesa el monitor de oximetría y se actualiza y muestra cada dos

segundos como un valor porcentual en el monitor.

Manejo de volumen y precarga

Agua pulmonar extravascular

(EVLW)

• Mide la cantidad de líquido en el tejido

pulmonar.

• Marca el momento a partir del cual ya no

resultará beneficioso añadir volumen.

• Valorar junto con GEDV.

Agua pulmonar extravascular (EVLW)

Índice de permeabilidad vascular pulmonar

(PVPI)

• Determinar causa del edema pulmonar.

• Índice elevado orienta a “leak” capilar

(proceso inflamatorio).

• Índice normal edema hidrostático de

origen cardiogénico.

• EVLW y PVPI enorme importancia en el

tratamiento del shock (séptico Vs

cardiogénico).

Contractilidad y postcarga

• Constituyen los otros 2 determinantes

esenciales del VS y, por tanto, del GC.

• La tecnología PiCCO permite cálculo

continuo del GC y de SVR.

• GEF y dPmx permiten conocer el efecto

de las diferentes intervenciones sobre la

función cardiaca.

111

Global Enddiastolic Volume

Global Enddiastolic Volume (GEDV) is the volume of blood contained in the 4

chambers of the heart.

112

Intrathoracic Blood Volume

Intrathoracic Blood Volume (ITBV) is the volume of the 4 chambers of the heart

+ the blood volume in the pulmonary vessels.

113

Extravascular Lung Water*

Extravascular Lung Water (EVLW)* is the amount of water content in the lungs.

It allows bedside quantification of the degree of pulmonary edema.

* not available in USA

Medición continua GC

PCCO = cal • HR •

Sístole

P(t) SVR

+ C(p) • dP dt

( ) dt

Factor de calibración,

específico de cada

paciente

(determinado por

termodilución)

Ritmo

cardiaco

Área bajo

la curva

de

presión

Compliance

aórtica

Pendiente

de la

curva de

presión

Ajuste sensor Flo Trac

Ajuste y puesta a cero monitor

Vigileo

Cálculo de la VVS

• La variación del volumen sistólico es un fenómeno natural en el que la presión de pulso arterial disminuye durante la inspiración y aumenta durante la espiración debido a los cambios en la presión intratorácica debidos a la ventilación con presión negativa (respiración espontánea). Las variaciones superiores a 10 mmHg se han llamado pulso paradójico. Los datos sobre el rango normal de variación en los pacientes con respiración espontánea son de entre 5-10 mmHg.

• El pulso paradójico inverso es el mismo fenómeno con ventilación mecánica controlada, a la inversa. La presión arterial aumenta durante la inspiración y disminuye durante la espiración debido a los cambios en la presión intratorácica debidos a la ventilación con presión positiva. Además de pulso paradójico inverso, también se ha llamado paradoja del pulso, paradoja respiratoria, variación de la presión arterial sistólica y variación de la presión de pulso.

• Tradicionalmente, la VVS se calculaba mediante la toma del VSmáx – VSmín / VS medio durante un ciclo respiratorio u otro periodo de tiempo.

ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS Y SISTEMA

FLO TRAC/ VIGILEO

Maniobra de elevación pasiva de las piernas

sesiÓn de casos clÍnicos 13/1/2011 - hospital … · pulso del paciente, la presión arterial...

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