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SERVICE D’IMAGERIE VISCERALE ET VASCULAIRE

CHU de MARTINIQUE

Dr Mehdi LEBBADI, Dr Fanny ROUGET

Dr Jean-Vincent ZINK, Dr Isaure BIETTE

Un problème de santé publique

mondial Patients diabétiques : 285

millions en 2010 (prévision

450 en 2025)

1 million d’amputations par

an aux USA

1 amputation chez les

patients diabétiques toute

les 30 secondes dans le

monde

Coût (troubles trophiques

et amputations) : 17

milliards $ par an aux USA

Lepäntalo 1996

Roger 2008

Epidémiologie en Martinique amputation chez le patient diabétique

Prévalence du diabète = 7,9

% (4,4 % en Métropole) ;

facteurs de risques associés

(HTA, insuffisance rénale)

5 à 10% des diabétiques

seront victimes d’une

amputation ; 85 % précédée

par une plaie

Amputation = 200/ an (9000

en Métropole)

30 % des diabétiques sont

amputés avant 65 ans

Conséquences de l’amputation majeure

chez le diabétique

Mortalité (tournant

évolutif)

Difficulté d’appareillage

Désocialisation

Cout

Amputation mineure (sous

l’articulation talo – crurale) : orteils,

trans métatarsienne, atypique

Amputation majeure (au dessus de

l’articulation talo – crurale) : trans

tibiale, trans fémorale

Classifications

Leriche et Fontaine

1: abolition des pouls

2: claudication

intermittente

a – légère

b – modérée à sévère

3: douleurs de décubitus

4: troubles trophiques

HAS

Asymptomatique

Ischémie d’effort

Ischémie critique ou

permanente

Chronique

Rutherford

0

1

2 et 3

4

5 (perte mineure)

6 (perte majeure)

Particularités chez le diabétique

Atteinte sous inguinale : artère

fémorale superficielle, artère

poplitée, artères de jambe+++

Pas de corrélation entre la

sévérité clinique et l’aspect en

imagerie (atteinte micro

circulatoire)

Patients âgés, co morbidité

(insuffisance rénale, HTA)

Risque amputation plus

élevée si infection associée

Ischémie critique

diagnostic positif

douleurs de décubitus depuis plus de 14 jours et/ou trouble trophique

• Index de pression systolique <0,9 (> 1,3 si médiacalcose)

• Echo-doppler des membres inférieurs

• TcPO2 < 30 mmHg +++ Caselli A et al. Diabet Med 2005

Directs :

Permettre la cicatrisation, diminuer les

douleurs et éviter une amputation

majeure

Indirects :

Diminuer la mortalité

Diminuer le coût pour la société

Intérêts de la revascularisation

Quelle imagerie pré thérapeutique

Echo doppler

• Avantages

– Pas d’injection de produit de contraste

– Disponibilité

– Étude morphologique et dynamique

– Calcul des IPS+++

• Limites

– Opérateur dépendant

– Stent mal analysé

– Etude du réseau distal difficile

Angioscanner

• Avantages

– Etude de la paroi artérielle

– Etude des calcifications

• Limites

– Fonction rénale, diabète


AngioIRM

• Avantages

– Pas d’injection de PDC iodé

• Limites

– Faible disponibilité (retarde le traitement)

– Stent = vide de signal


Evaluation du trouble trophique (parage, débridement, amputation d’orteil si nécessaire)

Evaluation du risque d’amputation (mineure ou majeure)

Programmation de l’hospitalisation (2-3 jours) ou hospitalisation d’emblée (infection, Rutherford 6)

Echo doppler, TcPO2 avant intervention

Bilan pré opératoire simple (TP, NFS, créatinémie)

Relais AVK – héparine (but TP > 70%), pas d’HPBM la veille, pas d’arrêt des anti plaquettaires

Prise en charge type The sooner, the better… et le moins invasif possible

Intervention type À jeun (sauf traitement usuel), protocole d’hydratation adaptée, arrêt

des biguanides

Bloc de Radiologie Interventionnelle

Environnement stérile, anesthésie locale xylocaïne, protoxyde d’azote (Kalinox®)

Ponction artérielle fémorale antégrade côté symptomatique, artériographie (qualité du flux entrant et du flux sortant)

Franchissement des sténoses, recanalisation des occlusions puis angioplastie +- stent = rétablir un flux continu jusqu’au pied

Compression manuelle + pansement compressif (ou système de fermeture artérielle si > 6 F, anticoagulants)

Héparine intra artérielle puis double anti plaquettaire

Tous les cas sont présentés en staff vasculaire, après l’intervention

Soins locaux, débridement des tissus

nécrotiques, décharge

Prise en charge du diabète et de ses

complications

Prise en charge des autres FDRCV

Mesures associées

Combien d’artères faut il

revasculariser ? Lesquelles ?

Concept de l’angiosome

revasculariser la bonne artère…

Neville et al.

Ann Vasc Surg. 2009

Le plus possible

Artère tibiale > fibulaire

Peregrin JH et al.

Cardiovasc Intervent Radiol 2011

Introducteurs 4 à 7 F, court (11 cm) et long (23, 45 et 60 cm)

Pedal access® ou aiguille Chiba 20 G (accès pédieux)

Cathéter angulé mono perforé 4 et 5F

Cathéter de support

Cathéter guide de 5 à 8 F

Guides hydrophiles et téflon 0.35

Guides hydrophiles et métallique 0.14 et 0.18

Guides dédiés CTO (chronic total occlusion) 0.14 et 0.18

(onéreux)

Système de ré entrée en vraie lumière (onéreux)

La boite à outils

La boite à outils

Ballons d’angioplastie de 2 à 7 mm de diamètre et de 4 à

220 mm de longueur ; préférer ballon court si occlusion

chronique pour franchir

Ballons à élution médicamenteuse : cher et non remboursé

(patient « jeune », re sténose précoce)

Stent « nu » : 3 à 7 mm, auto expansif ou sur ballon

Stent à élution médicamenteuse : artère fémorale

superficielle (remboursé) > artères de jambe (non

remboursé)

Stent couvert (en cas de complication)

Système de fermeture artérielle

Nos recettes (« recet pays nou »)

Choix du matériel Sténoses fémorales superficielles

Intro 6 F court antégrade

Procédure standard :

- guide hydrophile J soft et

ballon d’angioplastie ou

cathéter angulé,

franchissement en vraie

lumière

- échange pour guide teflon

après franchissement

- Angioplastie par ballon de

5, 6 ou 7 mm en fonction

du diamètre de référence

puis stent auto expansible

Cas particuliers :

- Si difficulté de

franchissement du guide =

utilisation d’un guide 0.18

ou 0.14

- Si difficulté de

franchissement du

cathéter = utilisation d’un

cathéter de support

- En cas de re sténose sur

stent : discuter stent ou

ballon à élution

médicamenteuse

Douleurs de décubitus

sténoses de l’artère fémorale

superficielle moyenne

Résultats après angioplastie

et stent

Choix du matériel Occlusion fémorale superficielle

Intro 6 F court antégrade


- guide hydrophile J stiff et

ballon d’angioplastie ou

cathéter angulé

- franchissement en vraie

lumière ou en sous intimal (en

évitant de disséquer au delà

de la fin de l’occlusion)

- échange pour guide teflon

après franchissement

- Angioplastie par ballon de 5,

6 ou 7 mm en fonction du

diamètre de référence puis

stent auto expansible

Cas particuliers :

- Si difficulté de franchissement

du cathéter = utilisation d’un


- Si difficulté de re sortie en

vraie lumière = changement

de cathéter angulé,

angioplastie en fausse

lumière (déchire intima),

matériel spécifique de ré

entrée (onéreux)

- En cas de re sténose sur

stent : discuter stent ou ballon

à élution médicamenteuse

Plaie infectée orteils

droits

occlusion de l’artère

fémorale superficielle

Recanalisation

et stenting

Cas particuliers atteinte fémorale superficielle

Mêmes procédures

Angioplastie simple+++

Stent en dernière intention

(auto expansible, souple,

nitinol)

sténose/occlusion poplitée Cross-over

lésion du 1/3 proximal de

l’artère fémorale

superficielle

patient obèse

sous anti coagulants

6F 45 ou 60 cm

rétrograde contro latéral

et cross over (sonde

cobra ou pig tail)

Choix du matériel Sténoses sous le genou

Intro 4 F court ou 5 F 23 cm

antégrade


- guide 0.14 ou 0.18 et ballon

d’angioplastie low profile ou

cathéter angulé


lumière

- Angioplastie par ballon de 2,

3 ou 4 mm en fonction du

diamètre de référence

Cas particuliers :


du guide = changement de

guide ou de cathéter


du cathéter = utilisation d’un


- En cas persistance d’une

sténose significative ou de

complication occlusive

(dissection, thrombose) :

stent

Plaie face interne pied

sténose rétro malléolaire

Angioplastie simple

Choix du matériel Occlusion sous le genou

Intro 4 F court ou 5 F 23

cm antégrade


- guide 0.14 ou 0.18 et

ballon d’angioplastie low

profile ou cathéter angulé


lumière ou en sous intimal

(en évitant de disséquer

au delà de la fin de

l’occlusion)

- Angioplastie par ballon de

2, 3 ou 4 mm en fonction

du diamètre de référence

Cas particuliers :

- Si difficulté de

franchissement du guide =

changement de guide ou

de cathéter

- Si difficulté de

franchissement du

cathéter = utilisation d’un


- En cas persistance d’une

sténose significative ou de

complication occlusive

(dissection, thrombose) :

stent

Recanalisation

et angioplastie tibiale postérieure

Plaie face plantaire 1er orteil Plaie face dorsale du pied

Recanalisation

et angioplastie tibiale antérieure

Plaie face latérale

du pied

Flux sortant

fibulaire

Sténoses

résiduelles après

2 angioplasties

Stent

Recanalisation et angioplastie

des 3 axes de jambe

Plaies de la face plantaire et dorsale des 4

derniers orteils gauches, surinfection.

En cas d’échec de la voie antégrade

Après échec de recanalisation de l’artère

fémorale superficielle

Patient en procubitus

Ponction de l’artère poplitée (sous

échographie)

Introducteur 4F, franchissement de

l’occlusion

Changement pour un introducteur 6 F,

angioplastie et stent

Compression manuelle

Voie poplitée

a- Occlusion de l’artère fémorale superficielle droite, flux sortant poplité (flèche)

b- Echec de recanalisation antégrade. Le guide ne ressort pas en “vraie lumière” (flèche)

b a

Recanalisation, angioplastie et et stent par voie poplitée rétrograde

Après échec de recanalisation d’un stent occlus

Nécessité d’un flux en distalité du stent

Ponction du stent (aiguille 20 à 22G) sous

échographie et/ou scopie et injection test

Guide 0.18 ou 0.14 + ballon low profil ou cathéter de

support, franchissement rétrograde de l’occlusion

Récupération du guide par l’introducteur

Echange par voie antégrade et procédure

« classique »

Compression du point de ponction intra stent par

angioplastie à faible pression

Téléphérique trans stent

Ponction intra stent et récupération voie antégrade

Occlusion d’un stent AFS, échec antégrade

Après échec de recanalisation des artères de

jambe

Nécessité d’un flux distal de qualité suffisante

Ponction artérielle distale rétrograde (aiguille 20 à

22G) sous échographie et/ou scopie (road map,

calcifications) et injection test

Mêmes étapes que le téléphérique intra stent ou

angioplastie par voie rétrograde sans téléphérique

(ballons ultra low profile)

Téléphérique fémoro-distal

« Safari »

Recanalisation angioplastie puis stent

Ponction tibiale postérieure distale rétrograde

Technique « Safari ». Récupération voie antégrade

Trouble trophique bord latéral pied

gauche ; échec de la voie antégrade

Après échec de recanalisation des artères de

jambe par voie antégrade

Nécessité d’une arcade plantaire ou d’une

collatérale de qualité suffisante

Cathétérisme de l’arcade ou de la collatérale puis

de l’artère cible de manière rétrograde

Franchissement et angioplastie d’emblée ou 2

guides en « kissing » voir 2 ballons pour déchirer

l’intima

« Loop technique »

Occlusion proximale tibiale postérieure et fibulaire

“loop technique”

Pas de flux sortant…

pas de revascularisation

Cure d’analogue de la

prostacycline ?

Cellules souches ?

Brass EP et al

J Vasc Surg 2006

Tateishi-Yuyama E et al

Lancet 2002

Ischémie d’effort

Traitement

endovasculaire si

réponse au traitement

médical, correction des

FDRCV et exercice

insuffisant / pontage

chirurgical si traitement

endo vasculaire

impossible

TASC II 2004

Ischémie critique

Revascularisation (pas de détail dans

TASCII)

Pas de recommandation pour les

lésions sous le genou

TASC A, B, C : endovasculaire

TASC D : pontage

Angioplastie sous le genou vs pontage distal : Pas d’étude prospective randomisée

Etude BASIL (Bypass versus Angioplasty in

Severe Ischemia of the Leg )

452 patients en ischémie critique

40 % diabétiques, 1/3 fumeur

chirurgie : 1/3 pontage fémoro poplité, ¾ veineux

Angioplastie : 1 seule lésion traitée 70 %, pas de

stent

Lancet 2005 : amputation et survie = pas de

différence significative en intention de traiter à 2

ans ; pontage veineux et ATP > pontage

prothétique

Pontage si espérance vie « longue » et « bonne »

veine, sinon ATP

Résultats de la revascularisation

endovasculaire

Succès technique 93%, sauvetage de membre

84%, péjoratif si TASC D [1]

Succès technique 95%, sauvetage de membre 86

%, péjoratif si dialyse, ischémie critique, mauvais

outflow [2]

Sauvetage de membre 93% à 1 an, patients tous

diabétiques et BTK isolé [3]

Taux de sauvetage de membre > perméabilité à

long terme ; re sténose++, traitements itératifs

possibles 1. Giles. J Vasc Surg 2008

2. Conrad. J Vasc Surg 2009

3. Ferraresi. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009

angioplastie ou stent d’emblée ?

Résultats identiques à long terme, pas

de supériorité du stenting sous le genou

Cotation de l’acte CCAM et GHS

supérieur…

Indication si sténose ou dissection

significative après angioplastie

Systèmes d’excision de plaque

cryoplastie angioplastie au laser

Orbital artherectomy

ONEREUX, SUPERIORITE NON PROUVEE

Drug-Eluting Balloons

Paclitaxel : diminue

l’hyperplasie néo intimale

par inhibition des cellules

musculaires lisses de la

média

Re sténose < ATP

standard (27 vs 65%)

Sauvetage de membre =

96% à 1 an

Schmidt A et al. J Am Coll Cardiol 2011

Liistro F et al. the DEBATE BTK study

Drug-Eluting Stent

Paclitaxel, sirolimus,

erverolimus

AFS : DES > ATP et stent

nu à 4 ans pour

perméabilité, symptômes.

BTK : DES > ATP et stent

nu pour perméabilité et

trouble trophique

Dake M. et al J Endovasc Ther. 2011

Katsanos KN et al. CIRSE 2011

Stent bio absorbable

Etudes en cours

(ABSORB BTK)

Everolimus

Résorption en 2 ans

Conclusion revascularisation des pieds en ischémie critique

But = éviter l’amputation

A défaut, permettre une amputation mineure ou la cicatrisation après

amputation

Revascularisation… au sein d’une prise en charge multi disciplinaire, globale

et optimisée du patient

Revascularisation par voie endo vasculaire… d’autant plus que nos patients

sont « fragiles »

Nouveaux outils = analyse coût/bénéfice et utilisation à définir

Points clés

Ischémie critique chez le patient diabétique = urgence

thérapeutique avec risque d'amputation d’autant plus qu’il co

existe une infection loco-régionale.

Traitement endo vasculaire = rétablissement d'un flux

continu jusqu'au pied pour éviter une amputation majeure

dans la plupart des cas.

Ponction artérielle antégrade ipsilatéral aux symptômes =

bilan diagnostic puis traitement endo vasculaire d’emblée

échec de la voie artérielle antégrade = voies rétrogrades

pour augmenter le succès des recanalisations

endovasculaires

Taux de sauvetage de membre par revascularisation

endovasculaire élevé moyennant une prise en charge

multidiscplinaire optimisée.

Et maintenant, quelques quizz

Dans le cadre de l’artériopathie oblitérante des

membres inférieurs chez le patient diabétique :

A. Les douleurs de décubitus correspondent au

stade 3 de Leriche et Fontaine et 4 de

Rutherford.

B. L’ischémie critique correspond à une claudication

intermittente sévère.

C. Les examens d’imagerie non invasifs manquent

souvent de précision pour l’analyse du réseau

distal.

D. L’atteinte artérielle prédomine en sus inguinale.

E. Une amputation trans métatarsienne correspond

à une amputation majeure.

Après recanalisation endovasculaire d’une

occlusion de l’artère tibiale antérieure chez un

patient en ischémie critique :

A. La perméabilité primaire est égale au taux

de sauvetage de membre.

B. La perméabilité secondaire est inférieure

au taux de sauvetage de membre.

C. Une ré intervention sur l’occlusion traitée

est impossible.

D. Une double anti agrégation plaquettaire

est souhaitable.

E. La mesure de la pression transcapillaire

en oxygène (TcPO2) est inutile.

Chez un patient en ischémie critique, après

franchissement d’une sténose serrée de l’artère

tibiale postérieure par un guide métallique 0.18 :

A. Vous déployez un stent car ils possèdent une

perméabilité à long terme supérieure à

l’angioplastie simple.

B. Vous effectuez une angioplastie par ballon

« standard » de 8 mm.

C. Vous effectuez une angioplastie par ballon

« coupant » en première intention.

D. Vous effectuez une angioplastie par ballon « low

profil » de 3 mm.

E. Vous effectuez une angioplastie par ballon à

élution médicamenteuse car ils sont peu onéreux

et remboursés.

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