SSééquences et composantes quences et composantes de lde l’’AnesthAnesthéésiesie

Dr Nicolas Dr Nicolas SturzeneggerSturzeneggerDDéépartement dpartement d ’’AnesthAnesthéésiesie--RRééanimation chirurgicale animation chirurgicale RouenRouen

Quelques gQuelques géénnééralitralitééss

AnesthAnesthéésiesie: : privation plus ou moins complprivation plus ou moins complèète de la sensibilitte de la sensibilitééggéénnéérale, ou de la sensibilitrale, ou de la sensibilitéé dd ’’un organe en particulier, produite un organe en particulier, produite soit par une maladie soit par un agent anesthsoit par une maladie soit par un agent anesthéésique.sique.

Permet la rPermet la rééalisation dalisation d ’’actes douloureuxactes douloureux

recommandations de la SFARrecommandations de la SFARet det déécrets sur la screts sur la séécuritcuritéé en anesthen anesthéésiesie

( mat( matéériel, surveillance, maintien des fonctions vitales)riel, surveillance, maintien des fonctions vitales)

Aspects rAspects rééglementaires: glementaires: ddéécret du 5 dcret du 5 déécembre 1994cembre 1994

Pour tout patient dont lPour tout patient dont l’é’état ntat néécessite une anesthcessite une anesthéésie sie ggéénnéérale ourale ou locorlocoréégionalegionale, les , les éétablissements de santtablissements de santéé ((……) ) doivent assurer les garanties suivantes:doivent assurer les garanties suivantes:

1. Une consultation 1. Une consultation prprééanesthanesthéésiquesique, lorsqu, lorsqu’’il sil s’’agit dagit d’’une une intervention programmintervention programméée.e.

2. Les moyens n2. Les moyens néécessaires cessaires àà la rla rééalisation de cette alisation de cette anesthanesthéésiesie

3. Une surveillance continue apr3. Une surveillance continue aprèès ls l’’interventionintervention

4. Une organisation permettant de faire face 4. Une organisation permettant de faire face àà tout tout moment moment àà une complication liune complication liéée e àà ll’’intervention ou intervention ou ààll’’anesthanesthéésie effectusie effectuéée.e.

Aspects rAspects rééglementaires de glementaires de ll’’anesthanesthéésiesie

Consultation plusieurs jours avant Consultation plusieurs jours avant ll’’intervention qui ne se substitue pas intervention qui ne se substitue pas àà la la visite prvisite préé--anesthanesthéésiquesique qui doit avoir lieu qui doit avoir lieu dans les heures prdans les heures prééccéédant ldant l’’interventionintervention

Programmation opProgrammation opéératoire conjointe entre ratoire conjointe entre anesthanesthéésistes et chirurgienssistes et chirurgiens

Passage obligatoire en SSPIPassage obligatoire en SSPI

MortalitMortalitéé en anesthen anesthéésiesie

1/140 000 aujourd1/140 000 aujourd’’hui hui (totalement li(totalement liéé àà ll’’anesthanesthéésie)sie)

dd’’un facteur 10 en 20 ansun facteur 10 en 20 ans

ddéépression respiratoire au pression respiratoire au rrééveilveil

½½ accidents apraccidents aprèès ls l’’anesthanesthéésiesie

SSééquences de lquences de l ’’anesthanesthéésiesie

Consultation prConsultation préé anesthanesthéésiquesique

PrPrééparation paration àà ll ’’inductioninduction

Induction de lInduction de l ’’anesthanesthéésiesie

Entretien de lEntretien de l ’’anesthanesthéésiesie

RRééveilveil

Consultation prConsultation préé--anesthanesthéésiquesique

bonne bonne éévaluation du risque opvaluation du risque opéératoire ratoire (li(liéé au malade, au malade, àà la chirurgie et tolla chirurgie et toléérance rance àà ll’’effort)effort)

mise en jeu de tous les moyens pour minimiser mise en jeu de tous les moyens pour minimiser ce risque ce risque (th(théérapeutiques et ex. complrapeutiques et ex. compléémentaires)mentaires)

bon choix des mbon choix des méédicaments et de la technique dicaments et de la technique anesthanesthéésiquesique

prpréévention et vention et TtmtTtmt de la douleur et des NVPOde la douleur et des NVPO

rréécupcupéération fonctionnelle la plus rapideration fonctionnelle la plus rapide

Facteurs de choix dFacteurs de choix d ’’un protocole un protocole anesthanesthéésiquesique

facteurs nonfacteurs non--ddéépendants de lpendants de l ’’anesthanesthéésistesiste-- acte racte rééalisaliséé : urgence/ site/ dur: urgence/ site/ duréée/ poste/ post--op.op.-- terrainterrain-- +/+/-- souhait du patientsouhait du patient-- cocoûûtt

facteurs dfacteurs déépendants de lpendants de l ’’anesthanesthéésistesiste-- compcompéétences / techniquestences / techniques-- ““ habitudeshabitudes””-- possibilitpossibilitéés locales ( suivi ALR)s locales ( suivi ALR)

Choix des agents et techniquesChoix des agents et techniques

AnesthAnesthéésie gsie géénnééralerale

Avantages: Avantages: –– ContrContrôôle des voies le des voies

aaéériennesriennes–– AmnAmnéésiesie–– StabilitStabilitéé hhéémodynamiquemodynamique

InconvInconvéénients:nients:–– Risque dRisque d’’inhalationinhalation–– Risque de choc Risque de choc

anaphylactiqueanaphylactique

AnesthAnesthéésiesie locorlocoréégionalegionale

Avantages:Avantages:–– EviteEvite ll’’intubation intubation

(obst(obstéétrique)trique)–– Excellente analgExcellente analgéésiesie

InconvInconvéénients:nients:–– EchecsEchecs–– Accidents trAccidents trèès rares, mais s rares, mais

gravissimesgravissimes

PrPrééparation paration àà ll ’’inductioninduction

VVéérification du matrification du matéériel et de lriel et de l ’’appareil dappareil d ’’anesthanesthéésiesie

VVéérification ultime du dossier mrification ultime du dossier méédical et de dical et de ll ’é’évaluation anesthvaluation anesthéésiquesique

PrPréévision de la technique anesthvision de la technique anesthéésique et du sique et du ddééroulement de lroulement de l ’’acte chirurgical ou autreacte chirurgical ou autre

Accueil du patientAccueil du patient

PrPrééparation paration àà ll ’’induction induction (2)(2)

Monitorage standard et conditionnementMonitorage standard et conditionnementobligatoiresobligatoires

-- contrcontrôôle continu du rythme cardiaque et du le continu du rythme cardiaque et du tractracéé ECGECG

-- surveillance de la P.A.surveillance de la P.A.-- contrcontrôôle continu du dle continu du déébit dbit d ’’ OO22 administradministréé et et

de la teneur en Ode la teneur en O22 du mdu méélange gazeux inhallange gazeux inhaléé-- saturation en Osaturation en O2 2

-- pressions et dpressions et déébits bits ventilatoiresventilatoires-- EtCOEtCO22 chez le patient intubchez le patient intubéé

Induction de lInduction de l ’’anesthanesthéésie gsie géénnéérale rale (1)(1)

Composantes dComposantes d ’’une A.G.une A.G.perte de conscience : perte de conscience : HypnoseHypnoseperte de rperte de rééactivitactivitéé àà la stimulationla stimulation nociceptivenociceptive

AnalgAnalgéésiesie+/+/-- myormyoréésolutionsolution

Tout en maintenant les fonctions vitales et lTout en maintenant les fonctions vitales et l ’’homhomééostasieostasieprotectionprotection neuroneuro--vvééggéétativetative

Induction de lInduction de l ’’anesthanesthéésie gsie géénnééralerale (2)(2)

AprAprèès installation du monitorage, pose ds installation du monitorage, pose d ’’une VAV, une VAV, et vet véérification du matrification du matéérielriel

A/ A/ prprééoxygoxygéénationnation -- ddéénitrognitrogéénationnation

. D. Déébit dbit d ’’OO22 ≥≥ 6 l/6 l/mnmn

. 3. 3 mnmn en VS au volume couranten VS au volume courantou 4 capacitou 4 capacitéés vitaless vitales

. Mesure de FE . Mesure de FE OO2 2 > 90 %> 90 %

Induction de lInduction de l ’’anesthanesthéésie gsie géénnééralerale (3)(3)

B/ induction anesthB/ induction anesthéésique sique = perte de conscience puis = perte de conscience puis éévolution vers le stade volution vers le stade «« chirurgicalchirurgical »»-- association:association:

hypnotique IV ou haloghypnotique IV ou halogéénnééanalganalgéésique sique morphinomimmorphinomiméétiquetique+/+/-- curarecurare

-- deux buts essentiels:deux buts essentiels:maintien de la ventilationmaintien de la ventilationstabilitstabilitéé hhéémodynamique modynamique

Stades de lStades de l ’’anesthanesthéésiesie

stade 1stade 1: s: séédation, inconsciencedation, inconsciencerrééponse somatique aux stimuli, V. rponse somatique aux stimuli, V. rééguligulièèrere

stade 2stade 2: d: déépressionpression--excitationexcitationrrééponse somatique augmentponse somatique augmentéée, V. irre, V. irrééguligulièère/apnre/apnéée, e, risque de risque de laryngospasmelaryngospasme, hypers, hyperséécrcréétion, tachycardietion, tachycardie

stade 3stade 3: anesth: anesthéésie minimesie minimerrééponse somatique diminuponse somatique diminuéée mais pre mais préésente, V. rsente, V. rééguligulièèrere

trtrèès mods modéérréée de PA, re de PA, rééponse ponse cardioVasccardioVasc. aux stimuli. aux stimuli

stade 4stade 4: anesth: anesthéésie lsie lééggèèrererrééponse somatique minime, V. dponse somatique minime, V. dééprimpriméée e modmodéérréée de PA, e de PA, moindre rmoindre rééponse aux stimuliponse aux stimuli

stade 5stade 5: anesth: anesthéésie profondesie profonderrééponse somatique nulle, apnponse somatique nulle, apnéée, pas de re, pas de rééponse aux stimuliponse aux stimuli

Induction de lInduction de l ’’anesthanesthéésie gsie géénnééralerale (4)(4)

C/ installation du patientC/ installation du patient

accessibilitaccessibilitéé optimale optimale àà une rune réégion anatomiquegion anatomiquetoltoléérance physiologique et anatomiquerance physiologique et anatomique

complications licomplications liéées aux malpositionses aux malpositions perper--opopéératoiresratoires

responsabilitresponsabilitéé anesthanesthéésiosio--chirurgicalechirurgicale

Principales postures opPrincipales postures opéératoiresratoires

DDéécubitus dorsalcubitus dorsal…… et ses variantes et ses variantes

DDéécubitus latcubitus latééralral…… et ses variantes et ses variantes

DDéécubitus ventralcubitus ventral... et ses variantes ... et ses variantes

Position assisePosition assise... et ses variantes ... et ses variantes

Principales complications des posturesPrincipales complications des postures( en dehors des r( en dehors des réépercussions hpercussions héémodynamiques et modynamiques et respiratoires)respiratoires)

Nerfs pNerfs péériphriphéériquesriquesvaisseauxvaisseauxmusclesmusclespeau et muqueusespeau et muqueusesos et articulationsos et articulationsglobes oculaires et oreillesglobes oculaires et oreilles

Nerfs pNerfs péériphriphéériquesriques

Nerf cubital +++Plexus brachial ++

Nerf sus scapulaire

MusclesMusclesRhabdomyolyseRhabdomyolyse

P espace closP espace closperfusion perfusion

tissulairetissulairemaintien prolongmaintien prolongéé de de la posture (>la posture (> 33 h) h)

VaisseauxVaisseaux

VVéérification du rification du poulspouls

oxymoxyméétretre

peau et muqueusespeau et muqueuses ::–– Os saillantsOs saillants–– Hypothermie et vasoconstrictionHypothermie et vasoconstriction

os et articulationsos et articulations ::–– Respect des amplitudes physiologiquesRespect des amplitudes physiologiques

globes oculaires et oreillesglobes oculaires et oreilles ::–– DDéécubitus ventral et latcubitus ventral et latééral ++ral ++–– Occlusion palpOcclusion palpéébrale et brale et sséécrcréétions lacrymalestions lacrymales

Position assisePosition assise

PPCPPC

Embolie gazeuseEmbolie gazeuseeffraction veineuseeffraction veineuse

P veines cP veines cééphaliquesphaliques

Entretien de lEntretien de l ’’anesthanesthéésie sie (1)(1)

Maintien dMaintien d ’’un niveau dun niveau d ’’anesthanesthéésie suffisantsie suffisantmaintien des fonctions vitalesmaintien des fonctions vitalesééquilibrequilibre hydrohydro--éélectrolytiquelectrolytique(ex: 10 mL/kg/h compensation laparotomie)(ex: 10 mL/kg/h compensation laparotomie)compensation des pertes sanguinescompensation des pertes sanguinesmaintien de la tempmaintien de la tempéérature centralerature centraleprpréévention des complications livention des complications liéées es àà la posturela postureabsence de douleur au rabsence de douleur au rééveilveil

Entretien de lEntretien de l ’’anesthanesthéésie sie (2)(2)

Monitorage de la profondeur de lMonitorage de la profondeur de l ’’anesthanesthéésiesieéévaluation clinique:valuation clinique:

PA, pouls, rPA, pouls, rééactivitactivitéé motrice, manifestationsmotrice, manifestationsneuroneuro--vvééggéétativestatives

éévaluation valuation paracliniqueparacliniqueEEG, Index EEG, Index BispectralBispectral (BIS)(BIS)

Monitorage de la curarisationMonitorage de la curarisation

BUTS :BUTS :-- ééviter la mviter la méémorisationmorisation perper--opopéératoire, les rratoire, les rééveilsveils-- ééviter le surdosage et les retards de rviter le surdosage et les retards de rééveilveil

Entretien de lEntretien de l ’’anesthanesthéésie sie (4)(4)

Fin dFin d ’’interventionintervention-- allallèègement de lgement de l ’’anesthanesthéésiesie

-- Fi OFi O22 100% apr100% aprèès arrs arrêêt du protoxyde dt du protoxyde d ’’azoteazote-- repositionnement en drepositionnement en déécubitus dorsalcubitus dorsal

modifications hmodifications héémodynamiques et modynamiques et ventilatoiresventilatoires

Transfert en SSPITransfert en SSPIpatient patient extubextubéé ou non, stableou non, stablepoursuite de la surveillancepoursuite de la surveillancepossibilitpossibilitéé dd ’’oxygoxygéénationnation

RRééveil aprveil aprèès une A.G.s une A.G. (1)(1)

retour retour àà un un éétat de consciencetat de conscience

rréécupcupéération des rration des rééflexes, protection des V.A.Sflexes, protection des V.A.S

rréécupcupéération dration d ’’une ventilation spontanune ventilation spontanéée efficacee efficace

éétat dtat d ’’homhomééostasieostasie

RRééveil aprveil aprèès une A.G.s une A.G. (2)(2)

RRééchauffement / frissons (coronariens ++)chauffement / frissons (coronariens ++)

DouleurDouleur

HHéémodynamique (correction anmodynamique (correction anéémie)mie)

DDéécurarisationcurarisation

ExtubationExtubation

nausnausééeses--vomissementsvomissements

RRééveil aprveil aprèès une A.G.s une A.G. (3)(3)

CritCritèères dres d ’’extubationextubation::

-- niveau de conscience (ordres simples)niveau de conscience (ordres simples)-- levlevéée du bloc e du bloc neuroneuro--musculairemusculaireddééglutition, TOF glutition, TOF àà 4, T4/T1 > 90%, t4, T4/T1 > 90%, têête levte levéée e ≥≥ 5 sec.5 sec.-- ventilation spontanventilation spontanéée re rééguligulièère, efficacere, efficace

FR: 15 FR: 15 àà 25 cycles/25 cycles/mnmn; VC de 5 ; VC de 5 àà 8 ml/kg8 ml/kg-- oxygoxygéénation correcte avec FiOnation correcte avec FiO22 0.3 0.3 -- 0.40.4-- stabilitstabilitéé hhéémodynamiquemodynamique-- temptempéérature centrale > 36rature centrale > 36°°CC

AnesthAnesthéésie sie locoloco--rréégionalegionale

AnesthAnesthéésie rachidienne, psie rachidienne, péériduraleriduraleanesthanesthéésiesie locorlocoréégionalegionale ppéériphriphéériquerique

MalgrMalgréé des spdes spéécificitcificitéés propress propres::= m= mêême me éévaluationvaluation

= m= mêême monitorageme monitorage= m= mêêmes vmes véérificationsrifications

= m= mêême surveillanceme surveillance= m= mêêmes obligationsmes obligations

Une AG reste toujours possibleUne AG reste toujours possible

Sortie de SSPISortie de SSPIhhéémodynamiquemodynamique

conscienceconscience ventilation/oxygventilation/oxygéénationnation

analganalgéésiesie temptempéératurerature

NVPONVPO complicationcomplication

VAV assurVAV assurééee sensibilitsensibilitéé/motricit/motricitéé

prescriptions postprescriptions post--opopéératoiresratoires