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Séquelles à long terme et évaluation pronostique
Après AVC
Pr Jacques LuautéHôpital Henry Gabrielle
DIU de Neuroréanimation Lyon le 29 mars 2017
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• Femmes Françaises• Espérance de vie : 85,3
ans• Espérance de vie sans
incapacité : 63,5 ansInsee 2010
• Différentiel # 22 ans (soit environ 25% de la vie avec une incapacité)
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L’AVC : 1ère cause de handicap acquis
Wittchen F et al. European
Neuropsychopharmacology (21) 9,
2011 :655-679
Neurological disorders : Number of persons affected (in millions)
• En France :• Prévalence : 400 000 per. • Incidence : • environ 130 000 AVC / an • Incidence X 2 tous les 10
ans après 55 ans• + de 50 % des AVC chez
les personnes de 75 ans et plus.
Ferry Lemonier 2009
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Séquelles – généralités
• Troisième cause de décès chez l’homme • Première cause de décès chez la femme• Seconde cause de démence après la
Maladie d’Alzheimer. • Première cause de handicap acquis chez
l’adulte– Séquelles d’AVC chez 0,8% de la population
FrançaiseEnquête handicap santé ménage et handicap santé institution en 2008-2009 - De Peretti – Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2012
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Séquelles – généralités
• 6 mois après AVC– 80 % : déficit moteur (MS ++)
• 5 ans après leur AVC (patients survivants âgés de moins de 75 ans lors de la survenue de leur AVC)– 56 % : déficit moteur– 35 % : handicap de communication– 10 % : troubles de la déglutition– 47 % : dépendance vis-à-vis d’une tierce personne
Duncan et al, 1992, Wilkinson et al. 1997
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Évolution spontanée et récupération
• Après un AVC, il existe le plus souvent une récupération spontanée partielleTwitchell; Brain 1941
• Apport des études longitudinale
• Mécanismes mis en jeux
• Facteurs pronostiques
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Jorgensen; APMR 1995
SSS
SSS = Scand. Neurological Stroke Scaleconsciousness – eye mvt – power in arm hand and leg – orientation – aphasia – facial paresis and gaitScore: 0 - 58■ Initial mild severity SSS : 45 – 58▪ initial moderate severity SSS: 30 – 44▲initial severe severity SSS: 15 - 29● initial very severe severity SSS: 0 – 14* All patients
4 mois
1197 patients AVC
Étude de Copenhague
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Gradient proximo-distal
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De la synergie à la sélectivité
Synergies de flexion
Synergies d’extension
MVT Sélectif proximal
MVT Sélectif distal
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Membre supérieur vs Membre inférieur
• Membre inférieur– Une seule fonction la marche– 80 % des patients récupèrent la marche après
un AVC
• Membre supérieur– Fonctionnalité complexe– Récupération souvent non fonctionnelle
• 14% des patients dont le déficit moteur du MS était complet au stade initial ont récupéré complètementWade et al. 1992
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AVC et troubles cognitifs• Troubles cognitifs : facteur majeur de l’autonomie
Nys et al. Neurology 2005
• Incidence variable des troubles cognitifs– Délai après AVC– Type d’AVC (cortical vs sous-cortical)– Tests utilisésGottesman and Hillis. Lancet Neurology 2010
• Difficultés méthodologiques– Troubles cognitifs liés à l’âge– Délai d’évaluation et risque de co-morbidités nouvellesGottesman and Hillis. Lancet Neurology 2010
• Troubles cognitifs chez 64 % des survivant dans le groupe AVC contre 21 % chez les sujets n’ayant pas eu d’AVC.Jin et al. Alzheimer’s & Dementia 2006
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Aphasie : 151 à 302 %
1 Inatomi Cerebrovasc Dis. 20082 Engelter Stroke 2006
Troubles
attentionnels :
NSU 201 à 40 2,3 %
Non spatiaux 4
1 cassidi et al. 19982 Azouvi et al. JNNP 20023 Ringman et al. Neurology 20044 Husain and Rorden NRN 2003
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NSU : Les tests « papier-crayon »
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Aphasie : 151 à 302
%1 Inatomi Cerebrovasc Dis. 20082 Engelter Stroke 2006
Troubles attentionnels : NSU 201 à 40 2,3 %Non spatiaux 41 cassidi et al. 19982 Azouvi et al. JNNP 20023 Ringman et al. Neurology20044 Husain and Rorden NRN 2003
Troubles des fonctions
exécutives : 40%
1 Nys et al. Cerebrovascular Disease 2007
Troubles visuo-constructifs : 40%
1 Nys et al. Cerebrovascular Disease 2007
Mémoire : 201 %1 Nys et al. Cerebrovascular
Disease 2007
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Déterminants des troubles cognitifs
• Le risque de séquelles cognitives augmente avec – L’âge – Facteurs génétiques : une variante génétique : ApoE4– Le bas niveau d’éducation (réserve cognitive)– Déficit cognitifs antérieurs– La présence d’infarctus silencieux (charge vasculaire)– Comorbidités :
• Épilepsie• Fièvre• Troubles métaboliques
– Les traitements psychotropes
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AVC et démence
• Démence chez 34 % des patients de plus de 60 ans ayant présenté un AVC contre 10 % dans le groupe témoin.Béjot et al. Rev Neurol 2008
• Le risque de démence X 5 après AVC Hénon et al. 1997
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Dépression post-AVC
• Épidémiologie :– Incidence : 151 à 502 % dans la première année
après un AVC contre 6% dans la population générale Canadienne 1
1 Gadalla Chronic Dis Can. 20082 Pinoit et al. Presse Médicale 2006
• Difficultés diagnostiques – Troubles cognitifs souvent associés (troubles du
langage)– Diagnostic différentiel avec un syndrome
démentiel
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Etiopathogénie– Facteurs environnementaux
• Encadrement familial et social– Facteurs psychologiques pré-AVC
• Traits de personnalité – ATCD de dépression ou de trouble psychiatrique personnel
ou familial– Capacité de coping
– Pathologie chronique (cf. diabète, maladie CV…)– Facteurs neurologiques
• Nature et sévérité du handicap neurologique– Facteurs neurochimiques (déficit en sérotonine)– Rôle de la latéralité de la lésion hémisphérique
débattue. Rôle protecteur de l’anosognosie après lésion droite.
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Conséquences de la dépression post-AVC
– Aggrave le handicap cognitif Rasquin et al. Cerebrovascula Dis. 2005Lo et al. Stroke 2008
– Facteur de mauvais pronostic fonctionnelParikh Arch Neurol 1995
– Risque de récidive augmenté ? • Mauvaise observance du traitement et des
mesures préventives
– Risque de décès X 3 dans les 10 ans qui suivent un AVC
Morris et al. American J Psychiatry 1993
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La dépression (et l’anxiété) doivent être systématiquement recherchées
l’évaluation peut être facilitée par l’utilisation d’échelles… et surtout la coopération avec les psychologues et les psychiatres
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Récupération et plasticité
� Capacité du système nerveux à modifier sa structure et sa fonction en réponse à des contraintes
� Les nouveaux outils d’imagerie permettent surtout d’étudier les modifications de la connectivité cérébrale
� La vicariance: capacité d’une fonction d’en remplacer une autre défectueuse avec l’utilisation de circuits neuronaux non utilisés et mobilisables.
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Mécanismes associés à la récupération motrice après AVC
� Mise en jeu de l’hémisphère sain
� Modulation de la balance inter-hémisphèrique
� Réorganisation de la carte motrice
� Mise en jeu du faisceau cortico-spinal direct
� Repousse axonale
11/04/2017 22
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2 mois post AVC 8 mois post AVC
Calautti et al. Stroke 2001
Tâche: pince
pouce - index
European Stroke Scale = 77 +/- 6 IB = 63 +/- 17
ESS = 85 +/- 7 IB = 95 +/-5
Récupération et hémisphère sain
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Réorganisation des cartes motrices
1 2
Nudo et al. Science 1996
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Direction Générale
Prévoir la récupération ?
The PREP algorithm
Stinear et al. Brain 2012
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Modulation de la plasticité cérébrale dans un objectif de rééducation
� Rééducation du membre supérieur après AVC
� Thérapie par la contrainte ou méthode de TAUB
� Stimulation de l’apprentissage et modulation de la
balance inter-hémisphèrique
� Rééducation de l’héminégligence
� Adaptation prismatique
� Modulation de la balance inter-hémisphèrique
11/04/2017 Direction Générale 26
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Rééducation et période critique
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Direction Générale
AVANT APRES
et au-delà…
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• L’âge modifie-t-il le pronostic ?
– Age supérieur à 80 ans associé à une mortalité plus élevée mais
pronostic fonctionnel comparable sur l’Index de Barthel mesuré à
6 mois d’évolution
Calmels et al. ARMP 2005
– Age non corrélé à l’Index de Barthel à 3 mois
Baird et al. Lancet 2001
– Age corrélé à l’Index de Barthel à la sortie de l’hospitalisation
perte de 3 points par tranche de 10 ans
Nakayama et al. Stroke 1994
Pronostic des AVC et Age
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– Age associé à une augmentation de la durée d’hospit.Wade et al. Age Ageing 1984; Boiteux et al. ARMP 1990
– Age associé à une augmentation du risque
d’institutionnalisation à 5 ans• < 85 ans : 68 % d’institutionnalisation• > 85 ans : 91 % d’institutionnalisation
Kammersgard The Copenhagen Stroke Study Age Ageing 2004
– Rôle des co-morbidités associées
– Modification physiologique du système locomoteur
– Facteurs psychiques ++
– Rôle du contexte familial et social ++
Pronostic des AVC et Age
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Les AVC malins
• Définition:– AVC ischémique hémisphérique de grande
taille, responsable d’une augmentation de la pression intracrânienne par œdème cérébrale
• Épidémiologie :– Fréquence: 1 à 10% des AVC hémisphérique.– Gravité: 70 à 80% de décès (engagement);
séquelles lourdes chez les survivants.– Survenue dans les 5 premiers jours.
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Les AVC malins
• Devenir à long termes– 3 études randomisées selon craniectomie vs ttt médical :
études Hamlet, Decimal, destiny et une méta-analyse.
– Critère de jugement principal:• Mesure du handicap sur l’échelle de RANKIN modifié (mRS) à
6M puis 1A pour DECIMAL et DESTINY à 1A pour HAMLET.• Réduction du risque d’avoir un handicap sévère (RANKIN 5 ou
plus) – RANKIN ≤ 4 : handicap modéré avec marche assistée– RANKIN ≥ 4 : handicap sévère
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• Résultats: – Diminution du risque de handicap sévère (RANKIN
5 ou plus)
– L’hémicraniectomie réalisé dans les 48h après le début des symptômes (précoce) associé au traitement médical dans les AVC malin de ACM permet une diminution significative de la mortalité par rapport au traitement médical seul.
– Sans Augmentation des patients sévèrement handicapé (RANKIN 5)
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Récupération neurologique vs récupération fonctionnelle
• Patient 47 ans
• 03/02/12 : HSA par rupture d’un anévrysme de la CP => Embolisation
• 05/02/12 : Aggravation avec constitution secondaire d’un accident vasculaire cérébral ischémique malin sylvien gauche nécessitant un volet décompressif
• Hémiplégie droite + aphasie mixte
TDM du 5 février
TDM du 7 février
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0
20
40
60
80
100
120
avr-
12
juin
-12
août
-12
oct-1
2
déc-
12
févr
-13
avr-
13
juin
-13
août
-13
oct-1
3
Evolution de la MIF entre le avril 2012 (M2)
et novembre 2013 (1 an et 10 mois)
Récupération motrice quasi nulle à 1 ans et 10 mois de l’AVC
FM MS : 4/66 – MI : 8/30
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Score NIHSS (0 à 42)• Niveau de conscience : 0 : N ; 3: aréactif• OTS: 0: N; 2 : DTS• Commandes : à : N ; 2 : aucune réponse• Oculomotricité : 0 à 2 (paralysie complète)• Vision : 0 à 3 (HLH)• PF : 0 à 3 (PF complète)• Motricité MSG / MSD / MIG / MID (0 à 4)• Ataxie : 0 à 2 • Sensibilité: 0 à 2 (hémi-anesthésie)• Langange : 0 à 3 (aphasie globale)• Dysarthrie : 0 à 2 : dysarthrie sévère• Extinction – négligence : 0 à 2 (NSU)
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Score de Rankin
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• Retour à domicile: situation médicale stable et rééducation compatible avec une prise en charge à domicile. Suivi en consultation.
• SRPR : Déficits sévères (NIHSS supérieur à 16), sans ou avec trachéotomie, AVC malins.
• SSR “affections du système nerveux” : gravité intermédiaire (NIHSS : 5 à 15 et Barthel Index > 20).
• SSR non spécialisés ou “polyvalent” hémiplégie avec signes de mauvais pronostic (Barthel Index < 20, incontinence, multiplicité et complexité des déficiences).
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Conclusion• Séquelles fréquentes et graves chez la majorité des patients
notamment motrices
• Périodes critiques des 3 premiers mois
• Pronostic individuel difficile à prévoir
• Les perspectives– Étude des mécanismes de plasticité cérébrale et Rééducation
• Facteurs pronostiques – Age, sévérité du déficit initial, troubles cognitifs, incontinence,
facteurs psychiques et environnementaux
• Orientation et parcours de soin