1

Blood-borne Pathogens and Post-Exposure Prophylaxisبعد ان وقایه و میشود انتقال خون طریق از که شدن از جراثیم مواجع

September 20092009سپتامبر

2

Overview

• Overview of components of a blood-borne pathogens control program• میشود انتقال خون طریق از که جراثیم برای کنترولی پروگرام اجزای

• Post-exposure Management• شدن مواجه از بعد اداری

– hepatitis B– HIV-1– hepatitis C

3

Elements of an Effective Postexposure Management Programشدن مواجه از بعد موثر اداری پروگرام اجزا

• Clear policies/procedures• صریح های پروسیجر و پالیسی• Training of healthcare personnel • صحی پرسونل برای تریننگ• Rapid access to• به سریع دسترسی

– clinical care– کلینیکی خدمات– postexposure prophylaxis (PEP)– شدن مواجه از بعد وقایه– testing of source patients/healthcare provider– صحی / کارکن مریض منبع کردن تیست

• Injury prevention assessment• شدن مجروح وقایه ارزیابی

4

Exposure Control Planشدن مواجه کنترولی پالن

KEY ELEMENTS کلیدی اجزای– Identification of job classifications/tasks where there is exposure.– / میگیرد قرار تماس جایکه وظایف بندی تصنیف معرفت– Schedule of how/when provisions of standard will be implemented.– میگردد تطبیق ها معیار وقت وچه چیگونه برای اوقات تقسیم– Methods of communicating hazards – خطرات تفهیم های میتود– Need for hepatitis B vaccination– بی هپتاتیز واکسین به ضرورت– Procedures for post-exposure evaluation and follow-up– ان تعقیب و میگردد قرار شدن مواجه از بعد که پروسیجرهای– Training and its documentation– ان کردن ثبت و تریننگ– Recordkeeping/compliance methods– ها / میتود تعمیل اسناد نگهداشتن

5

Personal Protective Equipmentشخصی محافظوی وسایل

• Gloves ها دستکش• Surgical mask جراحی ماسک• Long-sleeved protective apparel (e.g., lab coat, gown)• ) داکتران ) چپن دراز استین چپن• Protective eyewear with solid side shields • محافظوی عینک• Chin-length face shield worn with a surgical mask• جراحی ماسک با همرا سپروجهی

6

Post-exposure Management-Overview

از بعد پروگرام منجمنت عمومی بررسیوقوع

• Immediately report exposure incident to initiate timely follow-up process by health-care professional.

• مسلکی صحی کارکنان که تا شده داده راپور عاجل بصورت شدن مواجه واقعه ازگردد اجرا ان وقت به تعقیبی .پروسی

• Exposed individual must be directed to a qualified health-care professional. • نماید مراجه مسلکی صحی کارکنان به که شود داده هدایت باید مصاب افراد . به

• Initiate prompt request for evaluation of source individual’s HBV/HCV/HIV status.• نمایند عاجل مصاب HBV/HCV/HIV . تقضای افراد ارزیابی برای

به

7

Wound Careزخم مراقبت

• Clean wounds with soap and water.• نماید پاک صابون و اب با راهمرا .زخم• Flush mucous membranes with water.• نماید شستشو اب فشار با را مخاطی .غشای• No evidence of benefit for:• ندارد وجود ذیل مواد ازاستفاد فواید شواهد

– application of antiseptics or disinfectants.– ها یسپتیک انتی از استفاده– squeezing (“milking”) puncture sites.– زخم فشردن

• Avoid use of bleach and other agents that may damage the skin.• نماید جلوگیری میشود جلد تخریب باعث که مواد دیگر و بلیچ استعمال از

8

Postexposure Management: Assessment of Infection Risk

انتان رسک ارزیابی

• Type of exposure شدن مواجه انواع– Percutaneous الجلدی تحت– mucous membrane مخاطی غشای

– non-intact skin سالم غیر جلد

– bites resulting in blood exposure– با شدن مواجه باعث که زدن چک

خون

• Body substance وجود ترشحات– Blood خون

– bloody fluid وجود مایعات

– potentially infectious fluid or tissue– قوی عفونی انساج یا مایعات

• Source person منبع شخص

– presence of HBsAg – presence of HCV antibody– presence of HIV antibody– if source unknown, assess

epidemiologic and clinical evidence

– از باشد ناشناخته منبع اگریمولوجیکی ایپید شواهد ارزیابی

نماید استفاده کلینیکی و

9

Case Presentation

• 27 yo medical assistant (MA) presents for evaluation of a needlestick injury 2 days ago from a diabetic lancet

• داکتر صورت 27معاون پیچکاری توسط قبل روز دو جرحه یک ارزیابی برای سالهمینمایند مراجعه بود . گرفته

• Source patient (SP): 35 yo male, known HIV+ • ایدز , , 35منبع : مصاب مرد ساله

• What would you do? • ؟ کرد باید چه

10

Case Presentation continued

• What is her risk for contracting HIV, HBV?• ؟ هست چه بی هپتاتیز و ایدز نمودن کسب رسک• Are there factors that might affect this risk?• ؟ دارد وجود داشت خواهد تاثیر رسک باالی فکتورهایکه دیگر ایا• How effective is PEP? • ؟ هست موثر شخصی محافظوی وسایل چقدر• Is it too late to start PEP?• ؟ شده دیر بسیار شخصی محافظوی وسایل استعمال به ایا• What are the drawbacks of starting PEP?• هست؟ چه وقت دراین شخصی محافظوی وسایل استعمال نقصانات

• Which regimen(s) should be considered?• ؟ شود گرفته نظر در باید رژیم کدام• What follow-up should be arranged?• ؟ شود تعقیب باید گونه چه

11

Postexposure Management: Baseline HBV Testing of Exposed* Person

• Test for anti-HBs anti-HBs if person has been vaccinated, but vaccine response is unknown

• نباشد معلوم واکسین جواب لیکن باشد گرفته واکسین شخص یک صورتکه درanti-HBs برای کردن .تست

• Baseline testing not necessary if exposed person has not been vaccinated or vaccine response is known

• معلوم ) ( جواب العمل عکس هم ویا باشد نگرفته را واکسین مصاب شخص اگرنیست ضرورت اساسی معاینات با . باشد

* Source HBsAg positive or status unknown

12

Vaccination and antibody status of exposed person

از وضیعت بادی وانتی واکسینمصاب شخص

Unvaccinated: شده واکسین غیر

Previously vaccinated:باشد شده واکسین قبال

Known responder

لعمل معلوم عکس Known nonresponder عکس

معلوم غیر العمل

Antibody response unknown

بادی انتی مقابل در العمل عکسنباشد معلوم

Treatment when source is HBsAg positive

بیاس ایچ جن انتی که منبع برای تداویباشد مثبت

HBIG x 1 and initiate hepatitis B vaccine seriesشود داده بی هپتاتیی واکسین HBIG همرای

x 1

No treatment ندارد نیاز تداوی برای

HBIG x 1and initiate re-vaccination orHBIG x 2جمع واکسین دوباره HBIG x 1 جمعHBIG x 2Test exposed person for anti-HBs

اس بی ایچ انتی برای باید مصاب مریضایشود تیست

1. If adequate, no treatment• If inadequate, HBIG x 1 and vaccine booster

PEP for Exposure to HBV(1)

13

Vaccination and antibody status of exposed person

شخص وضیعت از بادی وانتی واکسینمصابUnvaccinated: شده واکسین غیر

Previously vaccinated واکسین قبالباشد شده

Known responderمعلوم لعمل عکس

Known nonresponder

معلوم غیر العمل عکس

Antibody response unknown انتی مقابل در العمل عکس

نباشد معلوم بادی

Treatment when source is not tested or status unknown

ویا باشد نامعلوم شان وصیعت کسانیکهتداوی باید باشد نشده تیست قبال هم . شود

Initiate hepatitis B vaccine seriesشود داده بی هپتایتیس های واکسین کورس

No treatmentنیست نیاز تداوی برای

If known high-risk source treat as if source

were HBsAg positiveقسمی باشد شناخته بزرگ رسک منحیث اگر

بود مثبت اس بی ایچ تا نماید . تداوی

Test exposed person for anti-HBs

شود تیست اس بی ایچ انتی برای مصاب .شخص

1. If adequate, no treatment انتی مقدار اگرنیست نیاز تداوی به بود کافی اس بی .ایچ

• If inadequate, vaccine booster and

recheck titer in 1-2 mos• داده واکسین اضافی دوز یک بود ناکافی اگر

تیست دوباره ماه دو اال یک درمیان و شود .شود

PEP for Exposure to HBV(2)

14

Efficacy of HBV PEP*

وی بی ایچ وقایه موثریت

Regimenرژیم Multiple doses of HBIG alone when 1st

dose initiated within 1 weekهفتی در جی ای بی ایچ اولی دوز از بعد

شود داده ها دوز دیگر . اول

Hepatitis B vaccine series alone

بی هپتایتیس های واکسین کورس تنها Combination of HBIG and vaccine series

های واکسین کورس جمع جی ای بی ایچبی هپتایتیس

Prevention of HBV Infection

70-75%

70-75%

85-95%

* Based on perinatal data

15

Follow-up HBV Testing of Exposed Personشده مواجه اشخاص در بی هپتایتیس تیست کردن تعقیب

• Perform follow-up anti-HBs testing in healthcare personnel who receive hepatitis B vaccine

• شود تیست اس بی ایچ انتی برای دوباره باید صحی پرسونل گرفتن واکسین تعقیب به – test for anti-HBs 1-2 months after last dose– شود 2 -1 تیست اس بی ایچ انتی برای اخری دوز از بعد ماه– anti-HBs response to vaccine cannot be ascertained if HBIG received in the previous

3-4 months– شخص یک انتی 4-3اگر مقابل در العمل عکس باشد گرفته جی ای بی ایچ قبل ماه

نمیشود معلوم اس بی . .ایچ

16

HBV Postexposure Counselingمواجه بی هپیتایتس وایرس به بکسانیکه مشاورت

باشد

• Refrain from donating blood or tissues. • نماید خودداری انساج دیگر یا خون هدیه . از• No need for: نیست ضرورت ذیل نقاط :به

– modification of sexual practices or refraining from becoming pregnant– گرفتن حمل از داری خود ویاهم جنسی های فعالیت پرکتس در تغیر

– special precautions to prevent secondary transmission.– شدن منتن دوباره وقایه برای خاص تدابیر– modification to patient care responsibilities for exposed person– شده مواجه مریض با صحی خدمات های مسولیت در تغیر

• If acute HBV infection, evaluate according to published recommendations • مراقبت شده چاپ سفارشات اساس به باشد منتن حاد بصورت وی بی ایچ توسط اگر

نماید

17

What is her risk of contracting HIV?

هست؟ چه بی ای ایچ نمودن کسب رسک

What factors affect this risk?؟ مینماید تاثیر رسک باالی فکتورها کدام

18

Risk of HIV Transmission Following Percutaneous (Needlestick) Exposure

پیچکاری توسط تزریق از بعد بی ای ایچ انتقال رسک

• Pooled analysis of prospective studies on health care workers with occupational exposures suggests risk is approximately 0.3% )95% CI, 0.2% - 0.5%(

• حدود در سوزن توسط بی ای ایچ انتقال ریسک که میدهد نشان گرفته صورت صحی کارکنان باالی که میباشد 0.3مطالعات فیصد • Mucous Membrane 0.09%• مخاطی فیصد 0.09غشای • Non-intact skin <0.1%• سالم غیر فیصد 0.1جلد • Presence or absence of key risk factors may influence this risk in individual exposures• باشد تاثیرگذار فردی ریسک باالی شاید ریسک کلیدی فکتورهای موجودیت عدم یا . موجودیت

Bell DM. Am J Med 1997;102(suppl 5B):9-15.

19

Risk Factors for Seroconversionدرسیرم جن انتی تغیر برای ریسک فکتورهای

Risk Factor Odds Ratio* 95% CI

Deep injury 15 6.0 – 41

Visibly bloody device 6.2 2.2 – 21

Device in artery/vein 4.3 1.7 – 12

Terminally ill source pt 5.6 2.0 – 16

AZT PEP 0.19 0.06 – 0.52

Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90

*p<0.01 for all

20

Other Likely Risk Factorsممکنه فکتورهای ریسک دیگر

• Level of viremia )treated HIV vs. untreated(• سیرم در ویروس مقدار• Glove use دستکش کردن استعمال

– 50% decrease in volume of blood transmitted1

– 50 دادن خون جریان در ویروس انتقال در کاهش فیصد

• Hollow bore vs solid bore– Large diameter needles weakly associated with increased risk )p = 0.08(2

– با ضعیف ارتباط باشد داشته بزرگ قطر که های دارد سوزن ریسک • Drying conditions دارد کن خوشک حالت

– tenfold drop in infectivity every 9 hours3

– شدن 9هر انتانی قوه بعد میاید 10ساعت پایئن چند

1. Mast ST et al. JID 1993;168(6):1589-92.2. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-903. Resnick L et al, JAMA 1986;255(14):1887-91.

3.

21

How effective is PEP?تمام موثر چیگونه محافظوی وسایل

میشود؟

22

Evidence of Efficacy of PEPPEP موثریت شواهد

• Animal models: high level of protection when started within 24 hours1

• در : وقتیکه حیوانی میرود 24مودل بلند محافظوی لیول شود استعمال اول ساعت .

• OR = 0.19 for zidovudine use in case-control study2

• داده نشان مطالعه یک استعمال OR = 0.19 . در ذیدووداین

• Two drugs, three drugs: – No direct evidence that more effective than 1 drug– ویا دو که ندارد وجود باشد 3شواهد داشته بلند موثریت دوا .

– Cases of seroconversion despite 3-drug PEP imply efficacy less than

100%3,4

– میدهد نشان البراتواری استعمال معاینات وجود با از 3که ان موثریت پی ای پی فیصد 100دوایبوده .کم

1. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.2. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90.3. Jochinsen EM et al. Arch Int Med 1999;159:2361-3.4. MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42

23

Human Studies of HIV PEP Efficacyانسانی درمطالعات پی ای پی موثریت

• Little information on efficacy of PEP in humans• است موجود ناکافی معلومات ها انسان در پی ای پی موثریت مورد .در• Seroconversion infrequent following occupational exposure to HIV-infected blood• است معمول غیر وی ای ایچ با شدن مواجه از بعد سیرم در ویرس . تغیر• Use of zidovudine )ZDV( was associated with an 81% decrease in the risk for HIV infection• وی ای ایچ انتقال ریسک وی دی زی میاورد 81استعمال پاین فیصد .

– limitations include a small number of cases, and that cases and controls came from different cohorts (Cardo et al, NEJM 1997;337:1485-90.)

– و مریضان و کنندگان اشتراک کم تعداد از است عبارت بوده موجود مطالعه این در هایکه محدودیتداشتن اشتراک مختلف های گروپ از مریضان . غیر

• Data on initiation, timing, and duration of PEP come from animal studies• , شده استفاده حیوانی مطالعات از پی ای پی دوام و وقت اغاز مورد در .ارقام

24

Human Studies:انسانی : مطالعات

Prevention of Perinatal Transmissionرحم داخل در ویروس انتقال وقایه

• ZDV administered during pregnancy, labor, and delivery reduced transmission by 67%

• و جنین به ویروس انتقال گردد تطبیق والدت و حاملگی جریان در وی دی زی اگرمیابد 68نوذاد کاهش فیصد .

)Connor EM, et al. N Engl J Med 1994;331:1173-80.(

• Protective effect only partially explained by reduction in maternal viral load

• Protective effect observed when ZDV given only to newborn within the first 48-72 hours of life

)Wade NA, et al. N Engl J Med 1998;339:1409-14.( ) Musoke P, et al. AIDS 1999;13:479-86.( )Guay LA, et al. Lancet 1999;354:795-802.(

25

Animal Studies of PEP Efficacyحیوانی مطالعات در پی ای پی موثریت

• Data have been difficult to interpret and extrapolate to humans, but provide encouraging evidence of PEP efficacy

• کند متابقت انسانی بااهداف که است مشکل امده بدست حیوانی مطالعات از که ارقامبوده امیز تشویق امده بدست که شواهد .ولی

• Different virus strains, route of inoculation, dose of inocula, and drug regimens used• نموده استفاده دوا رژیم واز دوز انتقال، مسیر ویروس، مختلف .انواع

• Delaying time to PEP, shortening the duration, or decreasing the dose reduced

effectiveness of PEP• میدهد هش کا را پی ای پی موثریت وقت کم وبرای کم دوز پی، ای پی تر دیر .تطبیق

– Ideal, start as soon as possible, up to 48 hours, but later has been effective– تا شود، تطبیق زودتر باید پی ای بوده 24پی موثر هم پی ای پی تر دیر تطبیق ساعت، .

– Treat for 28 days post-exposure– نماید 28برای تداوی روز .

26

Timing of PEP: An Anecdote) داستان : ) واقعه یک پی ای پی وقت

• 13 yo girl in Italy transfused with one unit of blood from donor who was acutely infected with HIV but not yet HIV-antibody positive

• دختر تطبیق 13یک میباشد ملوث وی ائ ایچ با که خون سیروم یک ایتالیه در سالهنیستند. خون اما HIV-antibody . میگردد

دارائ شده تطبیق• Seroconversion risk estimated to be virtually 100%• سیروم در بودن مثبت هستند% 100ریسک . • 3-drug PEP initiated 50 hours post-transfusion, continued for 9 months• و گردید تطبیق خون انتقال از بعد پی ای پی دوا نوع شد 9سه داده ادامه ما .

• No evidence of HIV infection 15 months later• از نبوده 15بعد وی ای ایچ موجودیت شواهد تداوی ماه .

Ann Int Med 2000;133:31-4.

Failures in Healthcare Personnel*صحی پرسونل در تداوی ندادن جواب

World-wide Casesجهان سطح به مریضان

• 16 cases of ZDV failure in healthcare personnel

• نداده 16 جواب وی دی زی با مریض کیس• 5 cases of combination HIV PEP failure 5

پی ای پی مجموعی تداوی به مریضنداده . جواب

• no delay in time to seroconversion• بوده معمول مطابق سیرم در تغیر وقت• no adverse effects on natural history• نداده نشان جانبی اوارض

Potential Explanationsممکنه علل

• delay in treatment• تداوی در تاخیر• dose too low / low drug levels• دوا کم دوز یا مقدار• resistant virus مقاوم ویروس• high inoculum exposure• ها ویروس زیاد مقدار به شدن مواجه• treatment duration too short• بوده کم خیلی تداوی .جریان

*Beltrami EM. Semin Infect Control 2001;1:2-18

28

What are the side effects of PEP for HIV?چه پی ای پی تداوی همرای جانبی عوارض

است؟

29

Tolerability of HIV PEP in Health Care Workers

صحی کارکنان در پی ای پی کردن تحمل

0

1020

30

4050

60

7080

90

100

Nausea Fatigue Headache Vomiting Diarrhea Myalgias

Per

cen

t of

HC

Ws

Wang SA. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;231:780-5.

Incidence of Common Side Effectsجانبی عوارض عمومی واقعات

30

Back to the Caseبرمیگردیم مریض به دوباره

• 27 yo Medical Assistant presents to Urgent Care for evaluation of needlestick 2 days ago from a diabetic lancet

• داکتر صورت 27معاون پیچکاری توسط قبل روز دو که جرحه یک ارزیابی برای سالهمینمایند مراجعه بود . گرفته

• Source patient )SP(: 35 yo male, known HIV+ • ایدز , , 35منبع : مصاب مرد ساله .

• What other questions do you have for her?• دارید داکتر معاون از شما ها سوال کدام .دیگر

31

Back to the Caseبرمیگردیم مریض به دوباره

• According to the medical assistant, the patient has never received treatment for his HIV. She does not know his VL or CD4 count, but “he looks pretty healthy.”

• در , هم ونه نگرفته تداوی هیچگونه وی ای ایچ برای مریض داکتر معاون گفتنی به نظردی سی تعداد مییشدند . 4مورد معلوم صحتمند x ظاهرا مگر داشته معلومات .

• The lancet was visibly bloody and stuck her through her glove, causing her to bleed • شده داکتر معاون ریزی خون سبب و بوده الود خون سوزن

. • Exam shows pinpoint puncture wound on thumb• میشود معلوم کالن شصت در زدن نشتر نشانی یک معاینه جریان .در

• What are your PEP recommendations?• ؟ است چه داکتر معاون به شما پی ای پی سفارشات

32

Evaluating the Source for HIVوی ای ایچ به منبع ارزیابی

• EIA– Consider rapid test if EIA testing cannot be completed within 24-48 hours– شود 48-24در گرفته نظر در سریع تیت نباشد اجرا قابل ساعت . EIA

معاینه اگر• Confirmation of reactive result not necessary for PEP management• ندارد ضرورت پی ای پی همرای تداوی اغاز به سریع تیست بودن . مثبت

• Direct virus assays (e.g., PCR, p24 antigen) are not recommended• نمیشود توصیه ار سی پی مثل البراتواری معاینات .دیگر

33

Which antiviral drugs should be considered?شود گرفته نظر در باید وایروسی ضد دوا کدام

؟

34

Recommendations-Percutaneous Injuriesالجلدی تحت جروحات به سفارشات

Exposure Type

تماس نوع

Less Severe کمی

شدید

More Severe زیاد

شدید

HIV positive,class 1

Recommendbasic PEP

Recommendexpanded PEP

HIV positive,class 2

Recommendexpanded PEP

Recommendexpanded PEP

HIV statusunknown

Generally, no PEP

Generally, no PEP

Infection Status of Sourceمنبع انتانی حالت

Class 1: Asymptomatic or known low viral load Class 2: Symptomatic, AIDS, or known high viral load

35

Exposure Type

تماس نوعSmall Volume)e.g., few drops(

چند ) کم اندازه به قطرات(Large Volume)e.g., major blood splash(

زدن ) تیرک زیاد اندازه بهخون(

HIV positive,class 1

Considerbasic PEP

Recommendbasic PEP

HIV positive,class 2

Recommendbasic PEP

Recommendexpanded PEP

HIV statusunknown

Generally, no PEP

Generally, no PEP

Infection Status of Sourceمنبع انتانی حالت

Class 1: Asymptomatic or known low viral load Class 2: Symptomatic, AIDS, or known high viral load

Recommendations Mucous Membrane and Non-Intact Skin Exposures ) سالم ) غیر جلد و مخاطی غشای با تماس شدن مواجه سفارشات

36

PEP Regimens: Basic regimensاساسی رژیم پی ای پی رژیم

• Two NRTIs • Simple dosing, fewer side effects• کم جانبی عوارض و ساده دوز

• Preferred basic regimens: شده ترجیح اساسی رژیم zidovudine )AZT( OR tenofovir )TDF( plus lamivudine )3TC( OR emtricitabine )FTC(

• Alternative basic regimens: متبادل اساسی رژیم stavudine )d4T( OR didanosine )ddI(

pluslamivudine )3TC( OR emtricitabine )FTC(

MMWR 2005;54(No. RR-9).

37

• Basic regimen plus a third agent• سومی دوا همرای اساسی رژیم• Rationale: 3 drugs may be more effective than 2 drugs, though direct evidence is lacking• از 2اساس : نسبت ندارد , 3دوا وجود مصتقیم شواهد اما میشود تمام تر مفید دوا نوع

• Consider for more serious exposures or if resistance in the source patient is suspected• شود گرفته نظر در مقاوم مشتبه های کیس در هم ویا جدی تماس با را رژیم نوع این

• Adherence more difficult• میشود تمام مشکل دوامدار بصورت خوردن دوا

• More potential for toxicity• قوی مسمومیت

Expanded PEP Regimensیافته توسیع پی ای پی رژیم

38

Expanded PEP Regimensیافته توسیع پی ای پی رژیم

• Preferred Expanded Regimen: یافته توسعه شده ترجیع رژیم – Basic regimen plus lopinavir/ritonavir (Kaletra)

• Alternate Expanded Regimens: متبادل یافته توسیع رژیم– Basic regimen plus one of the following:– ذیل های دوا از یک جمع اساسی : رژیم

• Atazanavir* +/- ritonavir• Fosamprenavir +/- ritonavir• Indinavir +/- ritonavir• Saquinavir (hgc; Invirase) + ritonavir• Nelfinavir• Efavirenz

MMWR 2005;54(RR-9)*Atazanavir requires ritonavir boosting if used with tenofovir

39

Adverse Effects: جانبی عوارضBasic (2) vs Expanded (3) Drug Regimens

0

10

20

30

40

50

60

General Lower GI Upper GI elevatedTG

hyperbili-rubinemia

2x ALT

2 NRTI2 NRTI + 1 PI

% o

f in

divi

dual

s

Puro V et al. 9th CROI, February 2002, Abstract 478-M

40

Back to the Caseبرمیگردیم مریض به دوباره

• After extensive counseling, she decides to take zidovudine + lamivudine (Combivir) basic regimen

• نماید فیصله zidovudine + lamivudine استعمال به داکتر معاون تفصیلی مشاورت از بعدکه رسید

• You write the prescription and arrange for follow-up, but before the patient leaves, the triage nurse informs you that she has finally tracked down the patient’s doctor.

• نماید ترک شمارا کلینیک مریض انکه از پیش و میکنید توصیه نسخه داکتر معاون با شماکرده پیدا را مریض داکتر تماس که میدهد خبر شما به . نرس

• The doctor informs you that the patient has been taking antivirals for over 6 months and

is not compliant with taking medications.• از شان که میگویند و مینماید فراهم مریض مورد در شما با مریض سو 6داکتر این به ماه

مینماید استعمال دوامدار غیر بصورت ویروسی ضد . دوا

• What do you do? Consult someone with Expertise.• ) نماید ) مشوره متخصص مسلکی شخص همرای ؟ کرد باید .چه

41

Monitoring for antiviral toxicityوارسی ضد دواهای مسمومیت منیتورینگ

• Tests at baseline and 2 weeks after starting PEP• نماید اجرا دوهفته از بعد دوهم و تداوی اغاز در تسیت یک

– complete blood count– renal and hepatic profiles– کلیوی و کبدی معاینات

• Follow-up testing if taking a protease inhibitor • میگردد اجرا ذیل های تیست مریض protease inhibitor میگیرد اگر

– monitor for hypoglycemia – خون در گلکوز کمبود– monitor for crystalluria, hematuria, hemolytic anemia, and hepatitis if on indinavir– کمخونی برای میکند استعمال اندیناور مریض اگر همچنان و شود معاینه ادرار در خون و کرستال

شود معاینه هپتایتیز و هموالیتیک• Modify regimen if toxicity noted• بدهید تغیر را رژیم شد معلوم مسمومیت اگر• Expert consultation encouraged• است ضروری متخصص با مشوره

42

Case 2: Splash!

• 24 yo dental technician splashed in the eye during dental procedure 3 hours ago• عمرشان که دندان داکتر خون 24یک تیرک پروسیجردندان یک دوران در هست سال

نمود اصابط داکتر چشم در

• Source patient: 33 yo man, co-infected with HIV and HCV• مریض : وی , 33حالت سی ایچ و وی ای ایچ با منتن ساله

• What else do you want to know?• ؟ بدانید که میخواهید چه مریض مورد در

43

Which fluids are potentially infectious for HIV?وی ای ایچ انتقال سبب زیاد ذیل مایعات کدام

میشود

• blood?• خون• saliva?• لعاب• sweat?• عرق• feces?• غایطه مواد

• spinal fluid?• شوکی نخاع مایع• pleural fluid?• پلوره مایع• pus?• چرک• urine?• ادرار

44

Which fluids are potentially infectious for HIV?وی ای ایچ انتقال سبب زیاد ذیل مایعات کدام

میشود

• blood• خون• saliva

• sweat

• feces

• spinal fluid• شوکی نخاع مایع• pleural fluid• پلوره مایع• pus• چرک• urine

45

Case 2-continued

• Saliva was visibly bloody - in fact, it was mostly blood that splashed her• بوده – , خون نمود اصابط داکتر چشم در که تیرک حقیقت در بوده الوده خون . لعاب

• She rinsed out her eye immediately• شست عاجل بصورت را خود چشم خون به اصابت از بعد دندان داکتر

• Source patient has never taken antiretrovirals, has a CD4 count of “about 500” • دی سی حجرات تعداد و نشده تداوی وایرسی ضد دواهای همرای هیچگاه در 4مریض

بوده 500حدود • The technician is 12 weeks pregnant• حامله دندان است 3داکتر ماه .

46

Case 2-continued

• What is her risk of contracting HIV? Of HCV?• ؟ است چه وی سی ایچ و وی ای ایچ انتقال ریسک

• What are your PEP recommendations?• ؟ ) ( است چه پی ای پی وایرسی ضد تداوی مورد در شما سفارشات

• How does her pregnancy affect your decision making?• ؟ گذاشت خواهد تاثیرات چه شما تداوی پالن تصمیم با مریض حمل

47

Case 2 continued

• Risk of HIV from mucous membrane exposures: 0.09% )95% CI 0.006% -0.5%(1

مخاطی غشای توسط وی ای ایچ انتقال میباشد 0.09ریسک فیصد

• Risk of HCV in this circumstance is unknown; thought to be higher than HIV, because risk of HCV in percutaneous exposures of 1.8%,2-4 is higher than that for HIV

• انتقا : ریسک که میشود فکر است نامعلوم حالت این در وی سی ایچ انتقال ریسکجلدی تماس از وی سی ایچ انتقال ریسک بخاطریکه بود خواهد بلند وی ای ایچ از شان

میباشد 1.1در زیاد وی ای ایچ از و فیصد

1. Ippolito G et al. Arch Int Med 1993;153:1451--8. 2. Lanphear BP et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:745-50.3. Puro V et al. Am J Infect Control 1995;23:273-7.4. Mitsui T et al. Hepatology 1992;16:1109-14.

48

PEP in Pregnancyحاملگی در پی ای پی

• Most antiretrovirals are pregnancy class B or C• شده تصنیف سی یا بی حاملگی برای ویروسی ضد های دوا اکثرا

• Antiretroviral Pregnancy Registry has not detected increased teratogenic risk for ARVs in general, nor specifically for AZT and 3TC, in the first trimester1

• ای ) وایرسی ضد های دوا بعضی تی , (استعمال ذی ای وی اولین ار باشد 3در نمیداشته جنین باالی بد تاثیرات حاملگی ماه

• Avoid efavirenz (anancephaly in monkeys), amprenavir (ossification defects in rabbits), and indinavir in late term (hyperbilirubinemia)

• نماید , اجتناب حاملگی اواخر در وایر اینداینا و وایر امپرینا ایفاوایرنز استعمال از

• Theoretically higher risk of vertical transmission with primary HIV infection• میباشد زیاد جنین به مادر از وی ای ایچ وایرس انتقال ریسک تیوری نظر از

Watts DH, et al.. Assessing the risk of birth defects associated with antiretroviral exposure during pregnancy.  American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004;191:985-992.

49

Case 2 continued

• You jointly decide on AZT/3TC/nelfinavir

• نماید که AZT/3TC/nelfinavir استعمال گرفتین تصمیم شما مریض

• • 3 days later she calls complaining of headache, an itchy rash, and URI symptoms• انتان , 3 اعراض و خارشت دردی سر از شکایت شما با دندان داکتر تداوی از بعد روز

مینماید بولی طرق

• What do you do?• کرد؟ باید چه

50

Case 2-continued

• Exam: مریض :معاینه– VS - T 99.0 R 14 P 78 BP 134/76– Gen - alert, tired-appearing, no acute distress– میشود معلوم خسته و بیدار عمومی صورت به– HEENT - nasal congestion, otherwise benign– - : بینی احتقان بینی گلو گوش– Neck - 3 ant cervical lymph nodes– لمفاوی 3گردن : عقدات – Lungs, cardiac, abdomen – benign– میباشد , نورمال بطن و قلب ها شش– Neuro – nonfocal نورمال عصبی سیتم– Skin - urticarial rash on trunk and legs پاها : و جذع در خارش جلد

51

Case 2 continued

• What could be responsible for her symptoms?• ؟ بود خواهد چه دندان داکتر اعراض عامل

• How would you manage her?• ؟ گردد تداوی چگونه

52

Could she have Primary HIV Infection?؟ داشت خواهد وی ای ایچ انتان دندان داکتر ایا

• Most patients who contract HIV are symptomatic with seroconversion1

• میباشد مثبت مریض سیرم در ویروس هم و باشد میداشته اعراض نموده کسب را وی ای ایچ که های مریض اکثریت

• Flu-like or mono-like illness often accompanied by a rash2

• باشد میداشته رش با همرا مانند ریزش اعراض مریض

• Onset typically 2-6 weeks following exposure, but high variability1

• متفاوت ) اغاز اغاز وقت مگر میشود پیدا تماس تعقیب به هفته شش اال دو در اعراض میباشد (

• Treatment of PHI with antiretroviral therapy may have long-term benefit3

• داشت خواهد دست دور فواید ویروسی ضد دواهای با دواهای با همرا وی ای ایچ ابتدایی انتان تداوی

1. Schacker T et al. Ann Int Med 1996;125:257-64.2. Kahn JO, Walker BD. N Engl J Med. 1998;339:33-39. 3. Walker B. State of the Art Lecture and Summary. 8th CROI, Session #37.

53

PHI: Common Signs & Symptomsعالیم : و اعراض وی ای ایچ ابتدایی انتان

44

52

55

57

59

74

86

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

adenopathy

pharyngitis

headache

rash

myalgias

lethargy

fever

N = 160 patients with PHI inGeneva, Seattle and Sydney

Vanhems P et al. AIDS 2000; 14:0375-0381. 

% of patients

54

10

15

21

24

45

0 10 20 30 40 50

genital ulcers

oral ulcers

transaminitis

aseptic meningitis

thrombocytopenia

PHI: Other Signs & Symptomsدیگر : عالیم و اعراض وی ای ایچ ابتدایی انتان

Kahn JO, Walker BD. N Engl J Med. 1998;339:33-39.

% of patients

55

Could She Have Primary HIV Infection?مصاب وی ای ایچ ابتدایی انتان با دندان داکتر ایا

؟ بود خواهد• Several features of her current illness make primary HIV infection unlikely• ندارد مشابهت وی ای ایچ ابتدایی انتان با دندان داکتر کلینیکی لوحه بشتر

– Only three days since the exposure– گزشته 3صرف شدن مواجه از روز

– Presence of nasal congestion– بینی احتقان موجودیت– Rash is urticarial– خارشی جلد

56

Follow-up HIV Testing of Exposed Personشده مواجه شخص در وی ای ایچ تعقیبی کردن تیست

• If source HIV positive, test at 6 weeks, 3 months, 6 months • هفته : , شش در باشد مثبت وی ای ایچ منبع شود 3اگر تیست ماه شش و ماه

– EIA standard test– direct virus assays not recommended

• Extending follow-up to 12 months• سال یک تا تعقیب توسیع

– recommended for HCP who become infected with HCV following exposure to co-infected source

– میشود توصیه باشد منتن وی سی ایچ با که صحی کارکنان برای

– optional in other situations– میباشد اختیاری حاالت دیگر در

57

Hepatitis C Exposureسی هیپتاتیز به شدن مواجه

• Average risk of seroconversion from percutaneous exposure 1.8%1-3

• جلدی شدن مواجه از بعد بودن مثبت اوسط میباشد 1.8 ریسک فیصد

• Same risk factors as for HIV thought to apply• میشود فکر وی ای ایچ مانند ریسک فکتورهای

• Gamma globulin not recommended4

• نمیشود توصیه گلوبین گامه

• Early recognition and treatment of chronic HCV infection may substantially improve odds of eradication5

• گردد کمک وایرس بردن بین در ممکن مزمن وی سی ایچ زودتر تداوی و تشخیص

1. Lanphear BP et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:745-50.2. Puro V et al. Am J Infect Control 1995;23:273-7.3. Mitsui T et al. Hepatology 1992;16:1109-14.4. Alter MJ. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:742-4.5. Jaeckel E et al. N Engl J Med 2001; 345:1452-1457.

58

Follow-up of HCV-Exposed HCPوی سی ایچ با شده مواجه صحی پرسونل تعاقب

• Test for anti-HCV and ALT 4-6 months after exposure• از بعد تی ایل ای انزایم و وی سی ایچ ضد بادی انتی برای کردن شدن 6-4تیست مواجه از بعد ماه

• Test for HCV-RNA at 4-6 weeks for earlier diagnosis of HCV infection.• شود 6-4در تشخیص زودتر وی سی ایچ انتان تاکه هفته HCV-RNA برای کردن تیست• Confirm anti-HCV EIA-positive results with supplemental test (e.g., RIBA)• نماید تصدیق ای بی ارائ مانند اضافی های تیست بودن anti-HCV EIA توسط مثبت• No guidelines for therapy during acute infection• ندارد وجود حاد انتان برای تداوی ها راهنمود

– when HCV infection identified early, refer worker to a specialist for proper management– نماید رجوع متخصص به مناسب تداوی براب به را مریض شود تشخیص وی سی ایچ انتان که وقتی

• Not recommended after exposure• نمیشود توصیه ذیل های عملیه شدن مواجه از بعد

– immunoglobulin not effective– ندارد موثیریت ایمونوگلوبولین– no data on use of antivirals (e.g., interferon), and may be effective only with established infection– ندارد وجود ویروسی ضد دوای استعمال مورد در ارقام– antivirals not FDA approved for this setting– ندارد وجود ای دی ایف توسط حاالت اینگونه برای ویروسی ضد دوای

59

HIV Postexposure Counselingوی ای ایچ به شدن مواجه از بعد مشاورت

• Side effects of PEP drugs• پی ای پی دواهای جانبی عوارض

• Signs and symptoms of acute HIV infection

• وی ای ایچ حاد انتان عالیم و اعراض– Fever تب – Rash رش – flu-like illness ریزش مریضی

مانند

• Prevention of secondary transmission• دوباره انتقال از وقایه

– sexual abstinence or condom use– هم یا و جنسی تعلقات نمودن قطعه

پوقانه استعمال– no blood/tissue donation– انساج و خون دادن از خوداری

• Transmission and PEP drug risks if breastfeeding

• دهنده شیر مادران در انتقال از وقایه

No work restriction indicatedنیست ضروری کار از کردن منعی

60

HCV Postexposure Counselingوی ای ایچ به شدن مواجه از بعد مشاورت

• Refrain from donating blood, plasma, organs, tissue, or semen. • نماید , , , داری خود سیمن و نسج اعضا پالزما خون دادن . از

• No need for: نیست نیاز ذیل نقاط : به

– modification of sexual practices or refraining from becoming pregnant– گرفتن حمل از داری خود هم یا و جنسی های پرکتیس در تعدیل

– special precautions to prevent secondary transmission.– دوباره انتقال وقایه برای مخصوص . تدابیر– modification to patient care responsibilities for exposed person, even if

HCV infected– باشد هم مثبت وی ای ایچ اگر حتی شده مواجه شخص به خدمات در تعدیل

61

Questions?سواالت؟

62

Back Up Slides

63

Long-Term Efficacy دوردست تاثیرات

• Anti-HBs titers decline to <10 mIU/mL in 30-50% of adults within 8-10 years after vaccination• از اندازه 10-8بعد به اس بی ایچ انتی تایتر بی هیپتایتیز گرفتن واکسین در 10سال واحد -30ملی

میابد 50 کاهیش کاهیالن فیصد . • Exposure to HBV results in anamnestic anti-HBs response that prevents clinically significant

HBV infection• منظره از و میشود اس بی ایچ انتی مقابل در العمل عکس سبب وی بی ایچ با شدن مواجه

میگردد وقایه وی بی ایچ .کلینیکی• Immune memory remains intact for at least 20 years after immunization• تا وجود دفاعی سیستم گرفتن واکسین از میباشد 20بعد فعال ویروس مقابل در سال

• Chronic HBV infection rarely documented among vaccine responders• شده مشاهده ندرت به باشد شده واکسین کسانیکه در وی بی ایچ مزمن انتان

• Routine Booster doses currently not recommended• نمیگردد توصیه واکسین اضافی دوزهای

64

Animal Model Evidence for Efficacyحیوانات مودل تاثیرات شواهد

• Macaque model: IV inoculation with SIV.• PMPA prophylaxis started 48 h before, 4 h after or 24 h after inoculation and

continued for 28 days. Controls untreated.• ای پی ایم پی با همرا پیش , 48وقایه و 4ساعت اصابت 24ساعت از بعد ساعت

تا و میشود میکند 28تطبیق پیدا ادامه روز .

• No treated animal were infected; all controls were infected.Tsai CC et al. Science 270:1197-1199.بود منتن بود نشده تداوی که : حیوانات

65

Timing

• Macaques inoculated IV with SIV

• PEP with PMPA for 28 d initiated 24, 48 and 72h after inoculation. Controls mock treated.• ای پی ایم پی و پی ای پی همرای وقایه و .تداوی

– All controls infected– بوده منتن مریضان تمام– All animals treated at 24 h protected– در حیواناتیکه بوند 24تمام محفوظ شده تداوی ساعت

– Half of the animals in the other treatment groups showed persistent viremia. – داده نشان وایریمیا شده تداوی های گروپ دیگر در حیوانات نصف

Tsai CC et al. J Virology 1998

66

Duration of PEPپی ای پی همرای تداوی دوام

• In animal model, 28 days more effective than 10 days or 3 days of PEP1

• تداوی حیوانی مودل تداوی 28در به نظر بوده تر موثر پی ای پی با همرا ویا 10روزه روزه 3روزه

• 4 weeks (28 days) used in case-control study2 and recommended by CDC guidelines3

• توصیه 28تداوی سی دی سی توسط شده روزه

1. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.2. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90.3. MMWR June 29, 2001:50(RR11);1-42.

67

How long (duration)?تداوی دوام

• Macaques inoculated IV with SIV

• PEP with PMPA initiated at 24 h after exposure, and continued for 3, 10 and 28d.• در ای پی ایم پی و پی ای پی تا 24تداوی و گردیده اغاز شدن مواجه از بعد 28و 10 , 3ساعت

پیدامیکند ادامه . روز– All animals treated for 28 days protected.– برای حیوانتیکه بوده 28تمام محفوظ شده تداوی روز

– ¼ animals treated for 10 days had persistent infection, ¾ with antibody response, – برای ¼ , ¾ 10حیواناتیکه داشتن بادی انتی العمل عکس و بود منتن شده تداوی روز

– 2/4 animals treated for 3 days had persistent infection, 4/4 with antibody response.– برای 2/4 عکسل , 3حیواناتیکه شان وتمام بوده منتن دوامدار بصورت شده تداوی روز

داشتن بادی انتی العملTsai CC et al. J Virology 1998

68

Timing of PEP: what’s the evidence?هستن : چه شواهد پی ای پی زمان

• Animal models and animal PEP studies: suggest substantially less effective beyond 24 - 36 hours1,2

• از : بعد تداوی گرفتن حیوانات در پی ای پی مطالعات و حیوانی بوده 36 -24مودل موثر کم

• Case-control study: most subjects in each group received PEP within 4 hours3

• مریضان در در : مطالعت شان اکثریت سالم بود 4و گردیده اخذ پی ای پی اول ساعت

• Analysis of PEP failures does not suggest a clear cut-off4

1. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.2. Shih CC et al. JID 1991.3. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90.4. MMWR June 29, 2001:50(RR11);1-42.

69

Reported Failures of Combination HIV PEP*اند نداده جواب پی ای پی با تداوی همرای هایکه کیس

Source on Injury Regimen Antiretroviral?Biopsy needle ZDV, ddI yesHollow needle ZDV, ddI noLarge-bore hollow needle 3 drugs yes )not resistant(Hollow needle ZDV, 3TC, yes )resistant(

ddI, IDVUnknown sharp ddI, d4T, NVP yes )resistant(

All HCP seroconverted within 100 days of exposure

*Beltrami EM. Semin Infect Control 2001;1:2-18

70

Back to the Case, continuedمیگردیم بر مریض بر دوباره

• The patient’s physician tells you the following:• میدارد ارایه ذیل سخن شما برای مریض : داکتر

– His CD4 count was 450 cells/mm3 two months ago, his CD4 nadir is 280 cells/mm3, he has never had an opportunistic infecftion.

– دی سی حجرات تعداد قبل ماه حدود 4دو اپرچنستیک , 450در انتانات و بوده . نداشت

– He is not naïve to therapy; for the past year he has been on AZT/3TC/RTV/IDV (1st regimen).

– He is not compliant with his therapy.– نمیکند استمال باقاعده بصورت .دوا

• What do you do with this information? GET HELP!

71

What are the options?؟ ) ( دارد وجود اختیارات راها کدام

• Patient’s high-level VL despite ART suggests that he is either not taking his• medications, or that he has developed resistance to his regimen• را خود دوای مریض اینکه میکند دوحالت دهی نشان مریض خون در ایل وی بلند اندازه

اند کرده تولید مقاومت تداوی رمقابل د مریض هم ویا نمیگیرد

• If resistance has developed, would suspect resistance to lamivudine, zidovudine, and possibly ritonavir/indinavir

• وداین , , ذیدو لمیودین مقابل در مقاومت باشد شده تولید مقاومت تداوی درمقابل اگربود, / خواهد ایدیناوایر رتوناوایر مقابل در ممکن و

• Cross-resistance considerations would suggest that resistance to stavudine and

abacavir may also exist; resistance to tenofovir and didanosine also possible but less likely

• باشد موجود در stavudine and abacavir ممکن مقاومت مقابل

72

• Given concerns over efficacy of a 2-NRTI regimen, would recommend a 3 or 4 drug PEP regimen• داشتن , وجود ها نگرانی رژیم دو بودن موثر مورد هم 3اگردر میگردد 4ویا توصیه پی ای پی رژیم

• Resistance to PIs: difficult to estimate, but PI resistance generally evolves less rapidly than does

resistance to the NRTI components of typical ART regimens• زیاد شان مقابل در مقاومت اما است مشکل پروتیز کننده نهی مقابل در مقاومت گیری اندازه

میباشد . تر سریع نسبتا ائ تی ار این اجزا درمقابل مقاومت نمیشود واقعی . سریع

• Would not expect any resistance to NNRTI class• بود نخواهد ائ تی ار این مقاومت مورد در توقع

• One reasonable PEP regimen: tenofovir + d4T + (efavirenz OR lopinavir/ritonavir)• :tenofovir + d4T + (efavirenz OR lopinavir/ritonavir) پی ای پی مناسب رژیم : : یک

• Notes:– Efavirenz is contraindicated in pregnancy– اند استبداد مضاد حاملگی جریان در وایریز ایفا

– Combining ddI + tenofovir + efavirenz no longer recommended in ART regimens

Case: PEP optionsپی ای پی های اختیار