sepsis neonatal de inicio tardio
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Revision sobre sepsis neonatal de inicio tardíoTRANSCRIPT
Sepsis Neonatal de Inicio Tardío
Dr. Fernando Aburto PitotHospital Alberto Sabogal SologurenEsSalud
Infecciones Neonatales
Reconocer la sepsis neonatal en forma precoz es uno de los problemas más difíciles que afrontamos los pediatras.
Los prematuros y otros neonatos con algún grado de estrés presentan sepsis más frecuentemente que los neonatos a término sin estrés.
Frecuencia de 1-8/1000 nacidos vivos Antes de la introducción de los antibióticos,
la mortalidad por sepsis neonatal era de más de 90%.
Los antibióticos y las terapias de soporte han reducido la mortalidad a 13 a 50%.
Controversias en el manejo de las infecciones neonatales
¿Debemos iniciar antibióticos?
¿Debemos hacer una punción lumbar primero?
¿Qué antibióticos?
¿Reticencia para suspender antibióticos?
¿Como podemos prevenir las infecciones por
hongos?
¿Debemos iniciar antibióticos?
Factores de riesgo maternos para sepsis temprana.
Examen clínico.
Laboratorio: recuento células sanguíneas,
reactantes de fase aguda.
Si hay duda, iniciar antibióticos.
Características diferenciales de la sepsis neonatal
7 días
Poco frecuente
Baja
Hospit. Comunit
Meningitis
Menos severo
5 – 10%
< 4 a 7 días
Común
25 a 30%
Aparato genit
Dif resp/shock
Severo
20 – 55%
Período
Antec. Obstetricos
% prematuridad
Fuente infección
Clínica
Pronóstico
Mortalidad
Sepsis tardíaSepsis temprana
Hallazgo
Inmediato
15-40% r.n. con meningitis tienen hemocultivos negativos.
Evita confusión
Diferido
Compromiso
respiratorio.
Trauma
Herniación cerebral.
¿Debemos primero hacer una punción lumbar?
Punción lumbar y sepsis temprana probable
• Bebé con SDR:
0.3% tienen meningitis
1500 PLs para diagnosticar una meningitis
• Indicaciones para PL selectiva
Sospecha clínica
Factores de riesgo (p.e. RPM)
Punción lumbar y sepsis tardía
Información tradicional: Hasta 10% de los bebés con sepsis tardía tienen meningitis
Información reciente: 50-60% de la sepsis tardía es por staphylococo coagulasa negativo
Tendencia: Tomar hemocultivo, urocultivo pero no LCR (a menos que luzca
muy enfermo) Iniciar antibióticos PL sólo si en el hemocultivo está creciendo un germen que
puede causar también meningitis
¿Qué antibióticos?
Espectro más estrecho posible:
• Ampicilina y gentamicina (sepsis temprana)
• Oxacilina y gentamicina (sepsis tardía)
No cefalosporinas de tercera generación
No imipenem o carbapenem
Abuso de Antibióticos
Artículo para revisar:
• País europeo
• 30 bebés tratados por infección por Pseudomona con
ciprofloxacina
• Se utilizó ciprofloxacina porque ya se habían utilizado otras
opciones terapéuticas
• Sólo 4 tenían sepsis; en 26 se aisló germen de tubo
endotraqueal
• Tratados de 8 a 30 días
Abuso de antibióticos (cont)
• Tratamos la colonización no la sepsis.
• Tratamos por largos períodos de tiempo.
• Usamos antibióticos de muy amplio espectro (y caros).
• Dos UCIN de características similares.– Período 1 año. 436 pacientes (218 c/grupo)– Tratamiento sepsis temprana:
Grupo 1: PNC + TobramicinaGrupo 2: Amox + Cefotaxime
Resultado:Grupo 1: 3 pac colonizados por bact resistentes
Germen: E coli
Grupo 2: 41 pac colonizados por bact resistentes
Germen + frec. Enterobacter cloacae
Buena práctica en el uso de antibióticos
Usemos el espectro de antibióticos más estrecho posible.
Tratemos la sepsis, no la colonización.
Suspendamos antibióticos si los cultivos son negativos.
No usar antibióticos profilácticos sin evidencia de su
eficacia.
Excusas para continuar antibióticos
Bebé luce mal
Reactantes de fase aguda elevados
Los cultivos pueden ser falsos negativos
Cultivos poco confiables
No se encuentran los resultados
Uso Antibióticos, Oxford 1984-6(ADC 1987: 62: 727-8)
1984 1986
Duración media antibióticos 5.5 días 3.6 días
Peso de antibióticos (g) 202.7 122.1
% tratados 50% 42%
Sepsis tardía 12 16
No. Después de suspender atbs 0 0
Sepsis temprana: PNC + GTM– Germen: Estreptococo B . E. coli
Sepsis tardía: Flucoxacilina + GTM– Germen: Staphylococo coagulasa negativo
Recomendaciones:– Si los cultivos son negativos a las 48 horas se
puede suspender atbs.– La colonización de bacilos G (-) se incrementa
luego de 3 días de Atbs.
¿Cómo prevenir infecciones por hongos?
Reduciendo la duración de los antibióticos
Reduciendo la duración de la alimentación
parenteral
Antifúngicos profilácticos
Profilaxis fluconazol(Kaufman et al, NESM 2001; 345: 1660-6)
100 bebés < 1000g PN por un período de 30 meses
50 fluconazol EV por 6 semanas
50 placebo
Fluconazole Placebo
Colonización 11 30
Infección (orina, sangre, LCR) 0 10
Prevención temprana: En neonatos de 23 a 29 ss. Dosis: 3 a 6 mg/kg dos veces x semana por los primeros 42 días de vida.
Prevención tardía:6 mg/kg dosis cada 72 horas.
Neonatos con creatinina ≥1.3 mg/dL tienen una mala depuración y se requiere un reajuste de la dosis si la creatinina no mejora en 96 horas.
Nistatina oral profiláctica
Pretérminos, peso al nacer <1250gNistatina oral 1mL (100,000U) c/8 h hasta una
semana después de la extubación.
Resultado: colonización (orofaringe, recto)sepsis (sangre, orina)
(Sims M et al. Am J Perinatol 1988; 5:33-6)
Nistatina profiláctica para MBPN
Nistatina Control P
(n = 33%) (n = 34)Colonizado : 4 (14%) 15 (44%) <0.01Infección
sistémica : 2 (6%) 11 (32%) <0.001
ITU : 2 (6%) 10 (30%) <0.01Neumonía : 0 1 (fallecido)Candidemia : 0 2
(Sims ME. 1988)
• La incidencia de Infecciones Nosocomiales es inversamente proporcional a la edad gestacional .
• En los neonatos más inmaduros hasta 40% de ellos.• Los prematuros son particularmente susceptibles debido a la
inmadurez de sus defensas que incluyen deficiencia en los neutrófilos cuantitativa y cualitativa, opsonización insuficiente, deficiencias en complemento e hipogamaglobulinemia debido a una transferencia transplacentaria incompleta de inmunoglobulina materna IgG.
• Los pretérminos son también rápidamente colonizados con microorganismos hospitalarios (catéteres intravasculares, tubos endotraqueales).
• Además del uso de antibióticos de amplio espectro que pueden generar resistencia.
Conclusiones
Los antibióticos son un recurso
extremadamente valioso.
Usarlos prudentemente
Usarlos en forma moderada
Importante la prevención