sepsis infecŢie generalizatĂ septicemicĂ

SEPSIS

INFECŢIE GENERALIZATĂ SEPTICEMICĂ

TIPURI DE INFECŢIE - după gradul de extindere

Infecţia localizată,

Infecţia de focar,

Infecţia regională,

Infecţia generalizată:

- boala infecţioasă ciclică,

- infecţia generalizată septicemică.

Bacteriemia - germeni vii în circulaţia sanguină (hemocultură pozitivă);

SEPTICEMIE

- infecţie sistemică severă,

- bacteriemie persistentă,

- manifestări clinice generale grave,

- semne clinice de organ (focare septice),

- evoluţie imprevizibilă, prognostic rezervat.

SEPSIS = SIRS + INFECŢIE

Sepsis - manifestări clinice datorate:

- răspunsului imun indus de o infecţie,

- raspuns inflamator sistemic,

- coagulare.

SIRS - Sindromul de răspuns inflamator sistemic

- este mecanism de apărare autolimitat sau poate evolua spre manifestări severe;

- nu este specific, poate fi determinat de:

- ischemie,

- inflamaţie,

- traumatism,

- infecţie,

- ascierea mai multor tipuri de injurii.

Suprapunerea noţiunilor de infecţie, sepsis, SIRS

SIRS

- structuri microbiene se leagă la receptorii de pe macrofage,

- Mf activate eliberează citokinele proinflamatorii:

- TNF,

- IL-1, IL-6, IL-12,

- IFN.

SIRS

Factorii microbieni declanşatori ai SIRS:

- bacterii Gram negative: endotoxina, exotoxine, proteaze;

- bacterii Gram pozitive: exotoxine, enterotoxine,

superantigene, hemolizine, peptidoglican, acid teihoic;

- peretele celular al fungilor.

CARS –Sindromul de răspuns antiinflamator compensator

-compensează inflamaţia sistemică prin:

- reducerea sintezei şi eliberării de cytokine proinflamatorii,

- eliberarea de cytokine antiinflamatorii (IL-10, IL-12),

- imunosupresie (împiedecă vindecarea).

SIRS

- febră peste 38 ºC sau hipotermie,

- tahicardie peste 90 b/min,

- tahipnee peste 20 respiraţii/min sau hiperventilaţie cu

PaCO2 sub 32 mmHg,

- leucocitoză mai mare de 12.000 sau leucopenie sub 4.000.

SEPSIS = SIRS + INFECŢIE

Sepsisul sever evoluează cu:- disfuncţie organică în cel puţin 2 din următoarele sisteme:

- Cardiovascular,- Renal,- Respirator,- Hepatic,- Hemostaza,- SNC,- Acidoză metabolică.

- hipoperfuzie tisulară,- hipotensiune arterială.

SEPSIS

Şocul septic:

- hipotensiune arterială,

- tulburări de perfuzie tisulară,

- persistă în ciuda unei reechilibrări hidrice adecvate.

Insuficienţa multiplă de organ:

- disfuncţiile de organ nu permit menţinerea homeostaziei,

- sunt ireversibile.

Endotoxină

(lipid A)

Sistem complement

Neutrofile Monocite-Macrofage

Celuleendoteliale

FactorXII

Răspunsinflamator

CitokineBradikininăCoagulareFibrinoliză

FebrăExtravazare capilară

VasodilataţieModificări metaboliceModificări hormonale

Coagulare intravasculară diseminată

FebrăExtravazare capilară

VasodilataţieModificări metaboliceModificări hormonale

Coagulare intravasculară diseminată

Sepsis severHipotensiune

Sindrom acut de detresă respiratorieInsuficienţă multiplă de organ

Sepsis severHipotensiune

Sindrom acut de detresă respiratorieInsuficienţă multiplă de organ

DECES

INFECŢIA GENERALIZATĂ SEPTICEMICĂ

- poartă de intrare a microorganismului;

- multiplicarea germenilor;

- focar septic primar , tromboflebită satelită;

- focare septice secundare (metastaze septice).

SEPTICEMIE - Etiologie

- bacilli Gram negativi (50-60 %):- E. Coli,- Klebsiella,- Proteus,- Pseudomonas,- H. Influenzae.

- Coci Gram pozitivi (30-40%):- Stafilococ,- Enterococ.

- Germeni anaerobi,- Fungi (candida).

SEPTICEMIE - Atitudine practică

Simptome evocatoare:

- Febră sau hipotermie, frison,

- Alterarea stării generale,

- Hiperventilaţie,

- Insuficienţă circulatorie acută,etc.


1. Stabilirea cauzei infecţioase a SIRS

2. Localizarea infecţiei

3. Interpretarea rezultatelor microbiologice

Markeri inflamatori în dinamică (NU o singură determinare)


-anamneza şi examenul clinic caută:

- poarta de intrare,

- focar septic primar/secundar,

- investigaţii biologice şi paraclinice:

- hemoculturi repetate,

- culturi din secreţii, leziuni,

- evaluarea funcţiei renale, hepatice,

- evaluarea gravităţii.


- Internare de urgenţă la ATI,

- Prevenirea/corecţia hipovolemiei,

- Corecţia dezechilibrelor funcţionale şi metabolice,

- Iniţierea tratamentului antibiotic după criteriul maximei

probalităţi.


I Antibioterapie empirică:

- Asociere de antibiotice bactericide, sinergice,

- Monoterapie: antibiotic cu spectru ultralarg,

- Administrare iv,

- Concentraţie eficientă în focarul de infecţie.


Antibioterapie empirică:

Argumente pentru folosirea terapiei asociate :

- lărgirea spectrului de acţiune antibacteriană

(frecvent asociere de germeni );

- efect aditiv sau sinergic (acţiune antibacteriană potentă);

- scade apariţia bacteriilor rezistente şi incidenţa suprainfecţiei.


Antibioterapie empirică:

La fel de eficientă ca asocierea β-lactamine + Aminoglicozide:

- Monoterapia cu carbapeneme,

- Peniciline cu spectru larg + inhibitori de beta-lactamine:

Ticarcilina + Acid clavulanic,

Piperacilina + Tazobactam,

- Cefalosporinele de generaţia a III-a şi a IV-a.


Antibioterapie empirică: Terapia de dezescaladare

1-Iniţial triplă asociere cu spectru larg:

Tienam + Aminoglicozide + Vancomicina

2-Ulterior dezescaladare:

Reducerea la 2 sau 1 antibiotic (culturi şi antibiogramă)

Avantaje:

- Acoperire iniţială maximă,

- Rezoluţia mai rapidă a procesului infecţios,

- Scurtarea duratei de spitalizare.


II Suport cardio-vascular:

- Corecţia hipotensiunii: iv soluţii cristaloide/coloidale,

- Medicaţie vasopresoare:

- Norepinefrina, dopamină,

- Vasopresină.


III - Asigurarea hematozei: intubaţie endotraheală,ventilaţie

mecanică;

IV - Controlul glicemiei: menţinere sub 150mg%;

V - Controlul acidozei metabolice: NaHCO3 la pH sub 7,15;

VI - Profilaxia trombozei venoase profunde - heparină;

VII - Profilaxia ulcerului de stres;

Alte măsuri suportive: suport nutriţional, sedative, analgezice.


Proteina C (Recombinant human activated protein C) DROTECORGIN α - XIGRIS

Are un rol central în inhibiţia coagulării (antiinflamator) modulând:- secreţia de citokine ,- apoptoza limfocitelor,- interacţiunea leucocite - celule endoteliale.

Indicaţiile administrării de proteina C activată:- şocul septic,- ARDS indus de sepsis,- MODS.

Riscuri: sângerare:Nu!

- cu 2 ore înainte şi în primele 12 ore după o intervenţie chirurgicală,- la pacienţi cu trombocite < 30.000/mm3 ,- în asociere cu heparina.

SEPTICEMIE - Complicaţii

- Complicaţii legate de intubaţie;

- Infecţii nosocomiale;

- Complicaţii prin imobilizare;

- Reacţii secundare medicaţiei.

SEPTICEMIE - cu bacilli Gram(-)

Etiologie:

- E.Coli,

- Klebsiella,

- Enterobacter,

- Proteus,

- Salmonella,

- Pseudomonas aeruginosa.


Poarta de intrare:

- Tub digestiv, căi urinare, căi biliare;

- Intraspitalicesc: cateter, arsuri, sonde, intervenţii

chirurgicale, ventilaţie mecanică.


Caracteristici:

- Survin mai frecvent în spital (manopere agresive);

- Germenii sunt tot mai rezistenţi la antibiotic;

- Se complică frecvent cu şoc septic.


Patogenie:

- Eliberare de endotoxină,

- Răspuns inflamator sistemic,

- Leziuni endoteliale, activarea complementului, activarea

cascadei coagulării/fibrinolizei,

- Afectare organică difuză - MODS.


Principii de tratament:

- eradicarea porţii de intrare şi a metastazelor septice;

- antibioterapie agresivă;

- combaterea hipoxiei tisulare;

- menţinerea balanţei hidroelectrolitice şi acidobazice;

- suport nutritiv.

SEPTICEMIA STAFILOCOCICĂ

Etiologie:

- Safilococ auriu coagulazo-pozitiv (frecvent),

- Safilococ auriu coagulazo-negativ (mai rar).

Poarta de intrare:

- tegument (abces, furuncul);

- cateter, plăgi chirurgicale.


Particularităţi:

- debut frecvent progresiv, cu febră şi astenie;

- stabilitate hemodinamică păstrată mult timp;

- tendinţă marcată la metastaze septice (endocardită, artrite,

abcese în ţesuturi moi sau în ficat, rinichi, creier).


Tratament etiologic:

- după recoltarea produselor patologice pt. bacteriologie;

- !!! S.aureus meticilinorezistent (MRSA) !!!;

- penetrarea antibioticului în focarele de infecţie!.


Tratament etiologic empiric (de primă intenţie):

Oxacilină, cloxacilină

+

gentamicină, rifampicină, ac.fusidic


Tratament etiologic empiric (de primă intenţie):

Alergie la penicilină:

Clindamicină, teicoplanină sau ciprofloxacină;

MRSA:

Vancomicină sau teicoplanină;

S. coagulazo-negativi:

Teicoplanină, vancomicină, gentamicină, clindamicină, (antibiograma).

sepsis infecŢie generalizatĂ septicemicĂ

Documents