sepse e choque sÉptico - medicina.ufba.br€¦ · lmn, 6 meses, sexo masculino, natural de tucano...
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Joseph Carcillo – JPED 2002
Maior causa de mortalidade em unidades de terapia Intensiva Adulto e Pediátrica
Mortalidade Mortalidade 1966 1966 97 %97 %
1985 1985 58 %58 %
2002 2002 9 % ( 9 % ( fluidoterapiafluidoterapia agressiva...)agressiva...)
2002 2002 -- Adultos Adultos 28 %28 %
Joseph Carcillo – JPED 2002
34 crian34 criançças em choque sas em choque séépticopticovolume da primeira horavolume da primeira hora
I I -- < 20 ml/kg< 20 ml/kg
II II –– 20 a 40 ml/kg20 a 40 ml/kg
III III -- > 40 ml/kg ( Maior sobrevida)> 40 ml/kg ( Maior sobrevida)
Joseph Carcillo – JAMA 1991
DIAGNDIAGNÓÓSTICO PRECOCESTICO PRECOCE
ANTIBIOTICO TERAPIA ADEQUADA
FLUIDOTERAPIA AGRESSIVAFLUIDOTERAPIA AGRESSIVA
Joseph Carcillo – JPED 2002
ADULTOSADULTOS
PARALISIA VASOMOTORA COM PARALISIA VASOMOTORA COM DA RVS, DA RVS,
DC NORMAL OU DC NORMAL OU ⇑⇑ ( COMPENSADO por ( COMPENSADO por ⇑⇑ FC e DILATAFC e DILATAÇÇÃO ÃO
VENTRICULAR ).VENTRICULAR ).
DIFERENDIFERENÇÇAS ENTRE AS FAIXAS ETAS ENTRE AS FAIXAS ETÁÁRIASRIAS
Joseph Carcillo – JPED 2002
NEONATONEONATO
ACIDOSE ACIDOSE HPP HPP FO PFO PÉÉRVIO RVIO CIRCULACIRCULAÇÇÃO FETAL PERSISTENTE ÃO FETAL PERSISTENTE
(PCA)(PCA)
AUMENTO DO TRABALHO DO VDAUMENTO DO TRABALHO DO VD
DIFERENDIFERENÇÇAS ENTRE AS FAIXAS ETAS ENTRE AS FAIXAS ETÁÁRIASRIAS
Joseph Carcillo – JPED 2002
CRIANCRIANÇÇASASHIPOVOLEMIA GRAVE,HIPOVOLEMIA GRAVE,
DC DIMINUDC DIMINUÍÍDO ( Associado com mortalidade) DO ( Associado com mortalidade) ≠≠ ↓↓ RVS dos adultosRVS dos adultos
RVS RVS ↑↑ ( 60 % dos casos)( 60 % dos casos)
DIFERENDIFERENÇÇAS ENTRE AS FAIXAS ETAS ENTRE AS FAIXAS ETÁÁRIASRIAS
Ceneviva at al 1996Ceneviva at al 1996
50 crian50 criançças refratas refratáárias a rias a fluidoterapiafluidoterapia ( 60 ( 60 ml/kg/h)ml/kg/h)
58 % 58 % ↓↓ DC DC ↑↑ RVSRVS
22 % 22 % ↓↓ DC DC ↓↓ RVSRVS
20 % 20 % ↑↑ DC DC ↓↓ RVS ( = Adultos )RVS ( = Adultos )
DIFERENDIFERENÇÇAS ENTRE AS FAIXAS ETAS ENTRE AS FAIXAS ETÁÁRIASRIAS
Ceneviva at al 1996Ceneviva at al 1996
FISIOPATOLOGIA da SEPSEFISIOPATOLOGIA da SEPSE
Vaso linfático
Vaso linfático
SangueSangue
Infecção Sistêmica -
Ativação imune
Aumento de fagócitos e linfócitos e adesão plaquetária
Estímulo da resposta imune
(SOBREVIVÊNCIA)
Fagocitose das Fagocitose das bactbactéériasrias
linfonodoslinfonodos
Efeito benEfeito benééficofico
ProstanglandinaProstanglandina EE22
Tromboxane ATromboxane A22
Fator ativador Fator ativador plaquetplaquetááriorio
Endotoxinabacteriana
Macrófago
Núcleo
InterleucinaInterleucina--6,10,126,10,12
Fator de NecroseFator de NecroseTumoralTumoral
InterleucinaInterleucina--11
Febre Febre EstimulaEstimulaçção imuneão imune
DestruiDestruiçção microbianaão microbiana
Efeito malEfeito malééficoficoInibição miocárdica - ICCEndotelite – CIVD, SDRA
SDMO
+ -
ATIVAATIVAÇÇÃO DO MACRÃO DO MACRÓÓFAGOFAGO
MacrMacróófagos ativados para secretar fagos ativados para secretar fatores inflamatfatores inflamatóóriosrios
Endotelite DifusaDisfunção da microcirculação-CIVD
Má distribuição do fluxo capilar
Disfunção de múltiplos orgãos (ÓBITO)
Fisiopatologia da Fisiopatologia da SepseSepse
VIA INTRVIA INTRÍÍNSECA NSECA -- TTPATTPASuperfície plaquetária
XI
FATOR TISSULAR
XIIVII
Ca++
XIa
IX IXaVIII C
Fosfol.Ca++
X XaV
Fosfol.Ca++
II IIa
I Ia
FXIII
Fibrina EstávelPDF, D- DÍMERO,↓
PROT.C E S
Ca++
VIA EXTRVIA EXTRÍÍNSECA NSECA -- TAPTAP
Proteína S
Proteína C
Inibidor da proteína C
Inibição
Ativação
CASCATA DA COAGULACASCATA DA COAGULAÇÇÃOÃO
InternationalInternational PediatricsPediatrics SepsisSepsisConsensusConsensus ConferenceConference
DefinitionsDefinitions for for sepsissepsis andand organorgandysfuntiondysfuntion in in pediatricspediatrics
ChildrensChildrens medical medical centercenter of Dallas / of Dallas / ChildrensChildrens Hospital Hospital
of Boston com 20 especialistas em of Boston com 20 especialistas em sepsesepse de 5 pade 5 paííses : ses :
CanadCanadáá , Fran, Françça, Holanda , Reino unido, Estados a, Holanda , Reino unido, Estados
Unidos.Unidos.
Critical Care medicine - January 2005
DEFINIDEFINIÇÇÕES do CONSENSO ÕES do CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSE 2005INTERNACIONAL DE SEPSE 2005
SIRSSIRSCritCritéériosrios : 2 dos seguintes onde 1 deles dever: 2 dos seguintes onde 1 deles deverááser anormalidade de Temperatura ou Contagem ser anormalidade de Temperatura ou Contagem de leucde leucóócitos :citos :
TAQUICARDIA TAQUICARDIA
TAQUIPNTAQUIPNÉÉIAIA
FEBRE ( > 38,5 FEBRE ( > 38,5 ºº c) OU HIPOTERMIA ( < 36c) OU HIPOTERMIA ( < 36 ºº c)c)
LEUCOCITOSE OU LEUCOPENIA (exceto nos casos pLEUCOCITOSE OU LEUCOPENIA (exceto nos casos póós QT) s QT)
> 10 % formas jovens > 10 % formas jovens
Critical Care medicine january 2005
DEFINIDEFINIÇÇÕES do CONSENSO ÕES do CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSE 2005INTERNACIONAL DE SEPSE 2005
SIRSSIRSTAQUICARDIA TAQUICARDIA Definida como maior que 2 DP para idade , Definida como maior que 2 DP para idade ,
na ausência de estna ausência de estíímulo externo febre, uso crônico de mulo externo febre, uso crônico de
drogas, estdrogas, estíímulo doloroso e persistentes num permulo doloroso e persistentes num perííodo de 30 odo de 30
min a 4 hmin a 4 h
Em crianEm criançças < 1 anoas < 1 ano BradicardiaBradicardia < 10 < 10 thth percentilpercentil para idade para idade
na ausência de estna ausência de estíímulo mulo vagalvagal ou doenou doençças congênitasas congênitas
Critical Care medicine january 2005
DEFINIDEFINIÇÇÕES do CONSENSO ÕES do CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSE 2005INTERNACIONAL DE SEPSE 2005
SIRSSIRSTAQUIPNTAQUIPNÉÉIA IA
FR > 2 DP do normal para idade ou necessidade de FR > 2 DP do normal para idade ou necessidade de
ventilaventilaçção mecânica por um processo agudo na ão mecânica por um processo agudo na
ausência de doenausência de doençças as neuromuscularesneuromusculares ou em pou em póós s
anestanestéésico.sico.
Critical Care medicine - January 2005
Consenso de Consenso de SepseSepse 20052005
Contagem Contagem leucocitleucocitááriaria aumentada ou diminuaumentada ou diminuíídadapara idade ( não secundpara idade ( não secundáária a quimioterapia ou ria a quimioterapia ou leucopenialeucopenia induzida) ou > 10% de cinduzida) ou > 10% de céélulas jovenslulas jovens
Valores de referência para idadeValores de referência para idadeIDADEIDADE + 2DP + 2DP FC FC P10P10
⇑⇑ ⇓⇓FRFR + 2 DP+ 2 DP LEUCLEUCÓÓCITOSCITOS PASPAS -- 2DP2DP
RN a 1 semRN a 1 sem > 180 < 100> 180 < 100 > 50> 50 >34.000>34.000 < 65< 65
1 sem a 1 m1 sem a 1 m > 180 < 100> 180 < 100 > 40> 40 > 19500 < > 19500 < 50005000
< 75< 75
1 m a 1 A1 m a 1 A > 180 < 90> 180 < 90 > 34> 34 > 17500 < > 17500 < 50005000
< 94< 94
2 a 5 A2 a 5 A > 140 > 140 ---- > 22> 22 > 15500 < > 15500 < 60006000
< 100< 100
6 a 12 A6 a 12 A > 130 > 130 ---- > 18> 18 > 13500 < > 13500 < 45004500
< 105< 105
13 a 18 A13 a 18 A > 110 > 110 ---- > 14> 14 > 11000 < > 11000 < 45004500
< 117< 117
Critical Care medicine january 2005Johns Hopkins: The Harriet Lane Handbook
SEPSE = SIRS + InfecSEPSE = SIRS + Infecçção Documentada ou ão Documentada ou
SuspeitadaSuspeitada
SEPSE GRAVE = SEPSE GRAVE = SepseSepse + disfun+ disfunçção cardiovascular, ão cardiovascular,
ou SDRA ou 2 ou mais ou SDRA ou 2 ou mais disfundisfunçções de outros ões de outros orgãosorgãos
CHOQUE SCHOQUE SÉÉPTICO = PTICO = SepseSepse com disfuncom disfunçção ão CardioCardio--
vascularvascular apapóós infusão de 40 ml/kg fluido.s infusão de 40 ml/kg fluido.
Critical Care medicine january 2005
DEFINIDEFINIÇÇÕES do CONSENSO ÕES do CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSE 2005INTERNACIONAL DE SEPSE 2005
disfundisfunçções de outros ões de outros orgãosorgãosDisfunDisfunçção Cardiovascular: apão Cardiovascular: apóós a administras a administraçção de ão de
40 ml/kg num per40 ml/kg num perííodo de observaodo de observaçção de 1 hão de 1 h
Hipotensão Hipotensão PAsPAs < 5 < 5 thth para idade ou PAS < 2 DP para para idade ou PAS < 2 DP para a idade a idade HIPOTENSÃO NÃO HIPOTENSÃO NÃO ÉÉ NECESSNECESSÁÁRIA RIA ÉÉ APENAS APENAS
COMPROBATCOMPROBATÓÓRIA.RIA.
Necessidade do uso de drogas Necessidade do uso de drogas vasoativasvasoativas: : DopaminaDopamina> 5 > 5 ugug/kg/min ou /kg/min ou dobutaminadobutamina, , epinefrinaepinefrina e e norepinefrinanorepinefrina em qualquer dose.em qualquer dose.
Critical Care medicine january 2005
DEFINIDEFINIÇÇÕES do CONSENSO ÕES do CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSE 2005INTERNACIONAL DE SEPSE 2005
disfundisfunçções de outros ões de outros orgãosorgãosDisfunDisfunçção Cardiovascular: apão Cardiovascular: apóós a administras a administraçção de ão de
40 ml/kg num per40 ml/kg num perííodo de observaodo de observaçção de 1 hão de 1 h2 das seguintes altera2 das seguintes alteraçções :ões :
Acidose metabAcidose metabóólica lica inexplicadainexplicada BE > 5BE > 5
Aumento do Aumento do lactatolactato 2 vezes o valor normal2 vezes o valor normal
OligOligúúriaria < 0,5 ml/kg/h< 0,5 ml/kg/h
TEC > 5 segundosTEC > 5 segundos
Gradiente tGradiente téérmico MMrmico MM
Critical Care medicine january 2005
DEFINIDEFINIÇÇÕES do CONSENSO ÕES do CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSE 2005INTERNACIONAL DE SEPSE 2005
disfundisfunçções de outros ões de outros orgãosorgãosDisfunDisfunçção Respiratão Respiratóóriaria
paOpaO22 / FIO/ FIO22 < 300 na ausência de cardiopatia < 300 na ausência de cardiopatia ciancianóótica ou doentica ou doençças pulmonares pras pulmonares préévias.vias.
paCOpaCO22 >65 ou 20 >65 ou 20 torrtorr acima da linha de baseacima da linha de base
Necessidade de oxigênio > 50 % para manter Necessidade de oxigênio > 50 % para manter saturasaturaçção > 92 %ão > 92 %
Necessidade de VNI ou VPMNecessidade de VNI ou VPM
Critical Care medicine january 2005
DEFINIDEFINIÇÇÕES do CONSENSO ÕES do CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSE 2005INTERNACIONAL DE SEPSE 2005
disfundisfunçções de outros ões de outros orgãosorgãosDisfunDisfunçção Neurolão Neurolóógicagica
Escala de Escala de GlasgowGlasgow < 11< 11
ou decrou decrééscimo > 2 pontos do valor anteriorscimo > 2 pontos do valor anterior
HematolHematolóógicogicoPlaquetas < 80.000 ou decrPlaquetas < 80.000 ou decrééscimo de 50 % do seu scimo de 50 % do seu maior valor nos maior valor nos úúltimos 2 dias.ltimos 2 dias.
RNI ( Internacional RNI ( Internacional NormalizedNormalized ratioratio) > 2) > 2
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DEFINIDEFINIÇÇÕES do CONSENSO ÕES do CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSE 2005INTERNACIONAL DE SEPSE 2005
disfundisfunçções de outros ões de outros orgãosorgãosDisfunDisfunçção Renalão Renal
CreatininaCreatinina ≥≥ 2 vezes o valor normal para idade ou 2 vezes o valor normal para idade ou aumento de 2 pontos da aumento de 2 pontos da úúltima ltima creatininacreatinina..
DisfunDisfunçção Hepão HepááticaticaBilirrubina total Bilirrubina total ≥≥ 4 mg/4 mg/dldl ( inv( inváálido para reclido para recéém m
nascidos)nascidos)
TGO maior que 2 vezes o limite para idade.TGO maior que 2 vezes o limite para idade.
Critical Care medicine january 2005
DEFINIDEFINIÇÇÕES do CONSENSO ÕES do CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSE 2005INTERNACIONAL DE SEPSE 2005
Tipos de choque sTipos de choque séépticopticoChoque frio:RVS aumentada, reduChoque frio:RVS aumentada, reduçção da perfusão ão da perfusão
com diminuicom diminuiçção do não do níível de consciência, TEC > 2 vel de consciência, TEC > 2 seg, pulsos perifseg, pulsos perifééricos diminuricos diminuíídos, palidez cutânea, dos, palidez cutânea, extremidades marmextremidades marmóóreas e frias, reas e frias, oligoligúúriaria < 1 < 1 ml/kg/h.ml/kg/h.
Choque quente: Aumento da RVS, TEC < 2, Choque quente: Aumento da RVS, TEC < 2, ((VasoplVasopléégicogico), pulsos perif), pulsos perifééricos cheios, ricos cheios, oligoligúúriaria< 1 ml/kg/h.< 1 ml/kg/h.
Critical Care medicine january 2005
DEFINIDEFINIÇÇÕES do CONSENSO ÕES do CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSE 2005INTERNACIONAL DE SEPSE 2005
Hemograma, PCR, Hemograma, PCR, ionogramaionograma,,gkicemiagkicemia,TP, ,TP, gasometria arterial,TTPA,Fibrinogênio, PDF, Dgasometria arterial,TTPA,Fibrinogênio, PDF, D--ddíímero,TGO,TGP,Urmero,TGO,TGP,Urééia,ia,CreatininaCreatinina
Culturas de todos os sCulturas de todos os síítiostios
Imagem quando necessImagem quando necessááriorio
PCR,BE,Il6.PCR,BE,Il6.ProcalcitoninaProcalcitonina
Critical Care medicine january 2005
DIAGNDIAGNÓÓSTICO LABORATORIALSTICO LABORATORIAL
DiagnDiagnóóstico Precoce.stico Precoce.
Via aVia aéérea : rea : OxigenioterapiaOxigenioterapia / Avaliar VPM./ Avaliar VPM.
2 acessos 2 acessos calibrosescalibroses em MMII em MMII se > 60 ml/kg e se > 60 ml/kg e sem estabilidade sem estabilidade Cateter central.Cateter central.
AntibioticoterapiaAntibioticoterapia adequada. adequada.
FluidoterapiaFluidoterapia agressiva.agressiva.
Drogas Drogas inotrinotróópicaspicas, , vasopressorasvasopressoras CTCCTC
TRATAMENTOTRATAMENTO
É Sepse ?
Qual o local de infecção ?
É Comunitária ou Nosocomial ?
Qual o Patógeno provável ?
Antibioticoterapia direcionada para o foco
ABORDAGEM AO PACIENTE COM ABORDAGEM AO PACIENTE COM SEPSE E CHOQUE SSEPSE E CHOQUE SÉÉPTICOPTICO
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍÍRICA INICIALRICA INICIAL
Faixa etFaixa etááriaria InfecInfecçção ão comunitcomunitááriaria
InfecInfecçção ão comunitcomunitááriaria
InfecInfecçção ão HospitalarHospitalar
InfecInfecçção ão HospitalarHospitalar
Foco RespiratFoco Respiratóório rio ou indeterminado ou indeterminado
Foco Digestivo ou Foco Digestivo ou UrinUrinááriorio
Foco RespiratFoco Respiratóório rio ou Cateterou Cateter
Foco Digestivo ou Foco Digestivo ou UrinUrinááriorio
RNRN AmpiAmpi + + GentaGenta
ou ou CefotaximaCefotaximaAmpiAmpi + + GentaGenta
ou ou CefotaximaCefotaximaVancoVanco ++
CefepimeCefepime ou ou AmicaAmica
CefepimeCefepime ++--AmicaAmica
1 a 3 m1 a 3 m AmpiAmpi + + CeftriaxoneCeftriaxone
CeftriaxoneCeftriaxone + + GentaGenta
VancoVanco ++
CefepimeCefepime ou ou AmicaAmica
CefepimeCefepime ++--AmicaAmica
ConsidConsid. . MeropenenMeropenen
3 m a 3 m a 7 A7 A
CeftriaxoneCeftriaxone ++--oxacilinaoxacilina
CeftriaxoneCeftriaxone VancoVanco ++
CefepimeCefepime ou ou AmicaAmica
CefepimeCefepime ++--AmicaAmica
ConsidConsid. . MeropenenMeropenen
Medicina intensiva – Pedro e Celiny 2004
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍÍRICA INICIALRICA INICIAL
Faixa etFaixa etááriaria InfecInfecçção ão comunitcomunitááriaria
InfecInfecçção ão comunitcomunitááriaria
InfecInfecçção ão HospitalarHospitalar
InfecInfecçção ão HospitalarHospitalar
Foco RespiratFoco Respiratóório rio ou indeterminado ou indeterminado
Foco Digestivo ou Foco Digestivo ou UrinUrinááriorio
Foco RespiratFoco Respiratóório rio ou Cateterou Cateter
Foco Digestivo ou Foco Digestivo ou UrinUrinááriorio
> 7 a> 7 a Penicilina G ou Penicilina G ou CeftriaxoneCeftriaxone
Considerar Considerar OxaOxa
CeftriaxoneCeftriaxone ou ou ClindamicinaClindamicina + +
amicaamica
VancoVanco ++
cepepimecepepime
ouou
meropenenmeropenen
AmicaAmica + +
CefepimeCefepime ou ou meropenenmeropenen
Casos Casos refratrefratáários rios
apapóós 7 a 10 s 7 a 10 dias sem dias sem identident. .
Do agenteDo agente
Considerar infecConsiderar infecçção ão por por candidacandida
MeropenenMeropenen + + VancoVanco+ + AnfotericinaAnfotericina BB
Considerar infecConsiderar infecçção ão por por candidacandida ou ou
anaeranaeróóbiobio
MeropenenMeropenen + + VancoVanco+ + AnfotericinaAnfotericina B ou B ou
metronidazolmetronidazol
Medicina intensiva – Pedro e Celiny 2004
FLUIDOTERAPIAFLUIDOTERAPIA
ManutenManutençção intravascular,ão intravascular,
Corrigir prCorrigir préé carga,carga,
Manter equilManter equilííbrio brio áácido cido –– bbáásico e sico e
hidroeletrolhidroeletrolííticotico,,
Garantir capacidade de Transporte.Garantir capacidade de Transporte.
Agentes Agentes InotrInotróópicospicos//vasopressoresvasopressores
AGENTEAGENTE ALFA 1ALFA 1 BETA 1BETA 1 BETA 2BETA 2 DELTADELTA
DOPAMINADOPAMINA ++++ ++++ ++ ++++
DOBUTAMINADOBUTAMINA ++ ++++++ ++
ADRENALINAADRENALINA ++++++ ++++++ ++
NORADRENALINANORADRENALINA ++++++ ++
ISOPROTERENOLISOPROTERENOL ++++++ ++++++
Agentes Agentes InotrInotróópicospicos//vasopressoresvasopressores
AGENTEAGENTE ALFA 1ALFA 1 BETA 1BETA 1 BETA 2BETA 2 DELTADELTA
AMRINONAAMRINONA ++++ ++
MILRINONAMILRINONA ++++++
NITOPRUSSIATO DE NITOPRUSSIATO DE SSÓÓDIODIO
++++++
VASOPRESSINAVASOPRESSINA ++++++ ++
DIAGNDIAGNÓÓSTICO PRECOCESTICO PRECOCE
ANTIBIOTICO TERAPIA ADEQUADA
FLUIDOTERAPIA AGRESSIVAFLUIDOTERAPIA AGRESSIVA
LMN, 6 meses, sexo masculino, natural de Tucano (Ba) e procedente de FS.
Admitido em 06/04/04 com história de febre, diarréia e vômitos há 4 dias.
Foi internado em outra unidade do SUS Feira de Santana onde permaneceu
por 48 h e recebeu nesse período 80 ml/Kg de expansão com SF a 0,9 %
nas primeiras 12 h e venóclise com Sol 1:4 TH 100 % nas 48 h, sem diurese
satisfatória há 24 h, passando a cursar com dispnéia, piora dos vômitos,
edema e sufusões hemorrágicas no corpo, sendo transferido para UTI em
uso de ampicilina. Transporte: Perdeu acesso, Cateter de O2.
Interrogatório sistemático: sem outras queixas.
CASO CLCASO CLÍÍNICONICO
Antecedentes neonatais: nascido de parto normal, sem
intercorrências. Peso de nascimento de 3700 g.
Vacinação: em dia segundo genitor.
Antecedentes patológicos: nega internamentos anteriores,
transfusões sanguíneas. Relato de 1 episódio de IVAS há 1
mês.
Alimentação: aleitamento materno exclusivo.
CASO CLCASO CLÍÍNICONICO
MEG, descorado ++/4, taquidispnéico, desidratado grave, sonolento
FC: 203 bpm FR: 56 ipm PA: 76/34 mmHg Temp: 36,5 SaO2: 94% (Cateter de O2)
Ap. respiratório: Gemente e com tiragem subdiafragmática. Murmúrio vesicular rude sem ruídos adventícios.
Ap. cardiovascular: BRNF em 2 tempos sem sopros.
Abdomen: distendido, fígado a 4 cm do rebordo costal direito. Ruídos hidroaéreos presentes.
Extremidades: frias , mal perfundidas com TEC 7 segundos, e pulsos com amplitude diminuídos.
Pele: equimoses em membros inferiores.
SNC: sonolento, sem rigidez de nuca.
CASO CLCASO CLÍÍNICO NICO –– EXAME FEXAME FÍÍSICOSICO
Evolução clínica
1 DIH: Realizada intubação orotraqueal
Paciente mantinha sinais de desidratação c/ baixa perfusão após 60
ml/kg de expansão com cristalóide sendo iniciado dopamina de 10
mcg/kg/minuto.
Exames: hipoglicemia, e hiponatremia de 120 mEq/l, tendo recebido
correção rápida. Gasometria c/ acidose metabólica com pH 7,04 Bic 12,1,
tentada correção com bicarbonato, sem sucesso.
EVOLUEVOLUÇÇÃOÃO
DataData 5/045/04 5/045/04 5/045/04 5/045/04 5/045/04 6/046/04 6/046/04
HoraHora 1:301:30 5:425:42 11:811:8 1212 2121 9:529:52 1010
FiO2FiO2 30%30% 30%30% 30%30% 30%30% 100%100% 100%100% 100%100%
PHPH 7,237,23 7,087,08 7,017,01 7,047,04 6,856,85 6,76,7 6,856,85
PO2PO2 138138 99,799,7 116116 7474 58,558,5 5656 66,166,1
PCO2PCO2 21,321,3 37,737,7 5757 45,545,5 82,582,5 67,367,3 56,556,5
HCO3HCO3 8,88,8 1111 1414 12,112,1 14,314,3 9,89,8 9,89,8
CO2TCO2T 9,59,5 12,212,2 15,815,8 13,513,5 16,816,8 11,911,9 11,411,4
BEBE --1818 --1818 --1717 --1919 --1919 --2525 --2424
SaO2SaO2 98,498,4 9595 9696 87,587,5 9090 58,858,8 73,273,2
CASO CLCASO CLÍÍNICO NICO –– GASOMETTRIAGASOMETTRIA
Sumário de urina : Prot +, HB +, 8 piócitos/campo, 10 hemácias/campo, ausência de bactérias.
Líquor : 0 células. Glicose 44. Cl 108. LDH 14. Cultura negativa.
HIV negativo.
Hemoculturas e urocultura: negativos.
Cultura de pele e vesícula: crescimento de Pseudomonas aeruginosa em toda extensão do tecido biopsiado.
CASO CLCASO CLÍÍNICO NICO –– outros examesoutros exames