sensori persepsi halusinasi penglihatan
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN JIWAPADA NY “J” DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI PENGLIHATAN PADA DIAGNOSA MEDIS
SCHIZOFRENIA HEBEFRENIK DI RUANG NAPZA RSJ MENUR
SURABAYA
DISUSUN OLEH :1. IFRAHATUL ISTIANAH2. VILLA ENDAH FN3. NI KETUT AYU S.4. ISKANDAR DINATA5. RUDI WIRIYANTO6. LAILY NUR AZIZAH7. RIMA OKTAFIANA8. YULIA RAHMAWATI9. SILVIA SARI ROSALINA
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA
PRODI KESEHATAN SUTOPO
SURABAYA
2006 – 2007
LAPORAN PENDAHULUAN
I. KASUS (MASALAH UTAMA)
Halusinasi penglihatan
II. TINJAUAN TEORITIS
a) Pengertian
Halusinasi adalah gangguan persepsi panca indera tanpa adanya
rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan
dimana terjadi pada saat kesadaran individu baik.
b) Rentang Respon Halusinasi
Rentang Adaptif Rentang Mal Adaptif
- Pikiran logis - Distorsi pikiran - Gangguan pikiran/delusi
- Persepsi akurat - Ilusi - Halusinasi
- Emosi konsisten - Reaksi emosi berlebihan - Sulit berespon emosi
dengan pengalaman / berkurang
- Perilaku sesuai - Perilaku aneh/tidak biasa - Perilaku disorganisasi
- Berhubungan sosial - Menarik diri - Isolasi sosial
c) Macam-Macam Halusinasi
1. Halusinasi pendengaran
Individu mendengar suara membicarakan, mengejek, menentukan,
mengancam, tetapi tidak ada suara di sekelilingnya
2. Halusinasi penglihatan
Individu melihat pandangan orang, binatang, atau sesuatu yang tidak
ada.
3. Halusinasi pembauan
Individu yang mengalami mengatakan mencium bau seperti : bau
bunga, kemenyang, dan mayat yang tidak ada disekelilingnya.
4. Halusinasi pengecapan
Biasanya merasa mengecap rasa seperti : darah, urine/feses.
5. Halusinasi perabaan
Individu merasa ada seseorang yang meraba/memukulnya.
d) Fase-Fase Halusinasi
1) Fase I Comforting (Ansietas sedang : halusinasi menyenangkan)
Karakteristik : Kx mengalami perasaan, mendalam seperti ansietas,
kesepian, rasa bersalah, dan takut serta mencoba
untuk berfokus pada pikiran menyenangkan untuk
meredakan ansietas. Individu mengenali bahwa
pikiran-pikiran dan pengalaman sensori berada dalam
kendali kesadaran jika ansietas dapat ditangani non
psikotik
Perilaku kx : - Tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai
- Menggerakkan bibir tanpa suara
- Pergerakan mata yang cepat
- Respon verbal yang lambat
- Jika sedang asyik diam dan asyik sendiri
2) Fase II Cumdemning (Ansietas berat : halusinasi menjadi menjijikkan)
Karakteristik : Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan kx
mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk
mengambil jarak dirinya dengan sumber yang
dipersepsikan. Kx mungkin mengalami oleh
pengalaman sensori dan menarik diri dari orang lain
Psikotik ringan
Perilaku kx : Meningkatnya tanda-tanda sistem syaraf otonom
akibat ansietas seperti peningkatan denyut jantung,
pernafasan, TD. Rentang perhatian menyempit asyik
dengan pengalaman sensori dan kehilangan
kemampuan membedakan halusinasi dan realita.
3) Fase III Controlling (Ansietas berat : pengalaman sensori menjadi
berkuasa)
Karakteristik : Kx berhenti menghentikan perlawanan terhadap
halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Isi
halusinasi menjadi menarik. Kx mungkin mengalami
pengalaman kesepian jika sensori halusinasi berhenti
psikotik
Perilaku kx : - Kemauan yang dikendalikan halusinasi akan lebih
diikuti
- Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain
- Rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit
- Adanya tanda-tanda fisik ansietas berat,
berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi
perintah
4) Fase IV Canquering (panik : umumnya menjadi melebur dalam
halusinasinya)
Karakteristik : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika kx
mengikuti perintah halusinasi. Halusinasi berakhir
dari beberapa jam/hari jika tidak ada intervensi
terapeutik psikotik berat
Perilaku kx : - Perilaku kekerasan
- Agitasi
- Menarik diri
- Katatonia
- Tidak mampu berespon terhadap perintah yang
kompleks
- Tidak mampu berespon lebih dari satu orang
e) Penyebab
Halusinasi disebabkan oleh Skizofrenia gangguan mental organik,
penggunaan zat halusinofenik, ketidakseimbangan endokrin, gangguan
afektif, depresi, sindrom putus asa dan keracunan obat.
f) Tanda dan Gejala
- Bicara, senyum, tertawa sendiri
- Melihat dan merasa sesuatu yang tidak nyata
- Ketakutan
- Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan
- Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata
- Tidak dapat memusatkan perhatian (konsentrasi)
- Pembicaraan kacau kadang tidak masuk akal
- Sikap curiga dan bermusuhan
- Menarik diri, menghindar dari orang lain
- Sulit membuat keputusan
- Mudah tersinggung, jengkel, marah
- Muka merah, kadang pucat
- Ekspresi wajah tegang
- TD meningkat
- Nafas terengah-engah
- Nadi cepat
- Banyak keringat
III. A. POHON MASALAH
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Perubahan sensori persepsi : halusinasi penglihatan ….(CP)
Isolasi social : menarik diri
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
B. MASALAH KEPERAWATAN
1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
2. Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan
3. Isolasi social, menarik diri
4. Gangguan konsep diri, harga diri rendah
DATA YANG PERLU DIKAJI
a. Isi halusinasi yang dialami oleh klien
Tanyakan pada klien apa bentuk bayangan yang dilihat
b. Waktu dan frekuensi halusinasi
Tanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul ? berapa
kali sehari ?
c. Situasi pencetus halusinasi
Tanyakan kepada klien peristiwa atau kejadian yang dialami sebelum
halusinasi muncul
d. Respon klien
Tanyakan kepada klien apa yang dilakukan oleh kx saat mengalami
pengalaman halusinasi
IV. DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b/d halusinasi
penglihatan
2. Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan b/d menarik diri
3. Isolasi sosial menarik diri b/d harga diri rendah
V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
a. TUM :
Tidak terjadi perilaku kekerasan
b. TUK :
1. Kx dapat membina hubungan saling percaya
a. Bina hubungan saling percaya
- Sapa kx dengan ramah, baik verbal maupun non verbal
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Tunjukkan sikap empati dan menerima kx apa adanya
- Berikan kx perhatian kebutuhan dasar kx
b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya
c. Dengarkan ungkapan kx dengan sikap empati
2. Kx dapat mengenal halusinasinya
a. Adakan kontak sering dan singkat secara jelas
b. Observasi tingkah laku px terkait dengan halusinasi
c. Bantu kx mengenal halusinasinya
d. Diskusikan dengan kx apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi
3. Kx dapat mengontrol halusinasi
a. Identifikasi bersama kx cara tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi
b. Diskusikan cara dan manfaat yang digunakan kx
c. Diskusikan cara baru untuk memutuskan atau mengontrol
timbulnya halusinasi
d. Ajarkan kx mengikuti kx aktivitas kelompok
4. Kx dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasi
a. Anjurkan kx untuk memberi tahu keluarga jika mengalami
halusinasi
b. Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung atau
kunjungan rumah)
5. Kx dapat memanfaatkan dengan baik untuk mengontrol halusinasinya
a. Diskusi dengan keluarga dan kx tentang jenis, dosis, frekuensi, dan
manfaat obat
b. Anjurkan kx meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan
manfaatnya
c. Anjurkan kx berbicara dengan dokter tentang manfaat dan efek
samping obat yang dirasakan
d. Diskusikan akibat berhenti obat tanpa konsultasi
e. Bantu kx menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
f. Beri informasi waktu, follow up atau kapan perlu mendapatkan
bantuan, bilamana halusinasi tidak terkontrol dan resiko
mencederai orang lain
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Masalah : Halusinasi penglihatan
Pertemuan : Pertama
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
Kx merasa bingung, px gelisah, merasa ketakutan
2. Diagnosa keperawatan
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b/d perubahan
sensori persepsi halusinasi penglihatan
3. Tujuan khusus
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
b. Klien dapat mengenal halusinasi
4. Tindakan keperawatan
a. Membina hubungan saling percaya
- Sapa kx dengan ramah baik verbal maupun non verbal
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Tunjukkan sikap empati dan menerima kx apa adanya
- Berikan pada kx, perhatian kebutuhan dasar kx
- Beri kesempatan kepada kx untuk mengungkapkan perasaannya
- Dengarkan ungkapan px dengan sikap empati
b. Kx dapat mengontrol halusinasi
1. Adakan kontak sering dan singkat secara jelas
2. Observasi tingkah laku px terkait dengan halusinasi
3. Bantu kx mengenal halusinasinya
4. Diskusikan dengan px apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi
B. STRATEGI KOMUNIKASI
a. Orientasi
1. Salam terapeutik :
“Selamat pagi ibu, perkenalkan nama saya IFRAHATUL ISTIANAH,
saya dipanggil iif, saya akan merawat ibu selama di RSJ Menur. Nama
ibu siapa, ibu senang dipanggil siapa ?”
2. Evaluasi/validasi :
“Bagaimana perasaan mbak selama ini ?”
3. Kontrak : “Bagaimana kalau sekarang kita berbincang-bincang
tentang bayangan yang mbak lihat ? berapa lama kita akan
berbincang ? bagaimana kalau 10 menit ? dimana tempat
yang menurut mbak cocok untuk kita berbincang-bincang ?
Bagaimana kalau di sini saja ?”
b. Kerja
“Coba mbak ceritakan bayangan yang sering mbak lihat ? Apakah mbak
bisa melihat bayangan tersebut ? Kalau mbak melihat bayngan apa ? kapan
saja mbak melihat bayangan itu ? Situasi yang bagaimana yang menjadi
pencetus munculnya bayangan tersebut ? Berapa kali mbak melihat
bayangan itu ? Apakah mbak merasa terganggu ? Apa yang mbak lakukan
pada saat melihat bayangan tersebut ? Bagaiamana perasaan mbak ketika
melihat bayangan itu ?”
c. Terminasi
1. Evaluasi subyektif : saya senang sekali mbak sudah menceritakan
bayangan yang mbak lihat. Bagaimana perasaan mbak setelah kita
berbincang-bincang ?
2. Evaluasi obyektif : jadi seperti mbak katakan seperti tadi bayangan
yang mbak lihat, bayangan muncul saat …., dalam sehari bayangan
muncul sebanyak, dan yang mbak rasakan …, yang dilakukan setelah
melihat bayangan tersebut.
3. Tindak lanjut :
Kalau mbak melihat bayangan itu lagi mbak panggil perawat agar
dibantu oleh perawat.
4. Kontrak yang akan datang
Nanti kita berbincang-bincang lagi ya mbak, kita akan diskusikan
bagaimana bayangan itu dikendalikan ? bagaiamana kalau kita
bercakap-cakap di depan TV ?
Pertemuan II
1. Kondisi Klien
Kx tampak menyendiri
Kx mengatakan melihat bayangan seperti kobaran api
2. Diagnosa Keperawatan
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b/d halusinasi
penglihatan.
3. Tujuan
Kx dapat mengontrol halusinasinya.
4. Tindakan Keperawatan
Diskusikan dengan klien cara yang dilakukan selama ini untuk mengontrol
halusinasinya
Diskusikan manfaat dan kerugian cara yang dilakukan selama ini
Diskusikan dengan kx cara baru mengontrol halusinasinya
5. Strategi Komunikasi
a. Orientasi
Salam terapeutik : Selamat pagi
Evaluasi/validasi : Bagaimana perasaan mbak hari ini, apakah mbak
masih melihat bayangan-bayangan lagi ?
Kontrak : Seperti janji saya kemarin, hari ini kita akan
berbincang-bincang tetnang bagaimana agar
bayangan yang mbak lihat dapat kendalikan ?
mbak mau berapa menit ? bagaimana kalau 10
menit ? mau di mana kita berdiskusi ?
b. Kerja
Kalau mbak melihat bayangan seperti yang mbak katakan kemarin sangat
menganggu mbak. Apa yang mbak lakukan ? Bagaimana perasaan mbak
waktu itu ? Apa yang pikirkan ? Apakah dengan cara seperti itu yang
mbak lihat berkurang ? Cara yang mbak sebutkan tadi sudah bagus, saya
punya berbagai alternative untuk mengendalikan bayangan yang mbak
lihat. Caranya adalah : pertama kalau mbak melihat bayangan itu,
langsung mbak katakan dalam hati, saya tidak mau lihat … pergi, pergi…
coba ulangi lagi.
Cara yang kedua mbak langsung pergi ke perawatnya, katakan pada
perawat bahwa mbak melihat bayangan. Perawat akan mengajak mbak
ngobrol sehingga bayangan itu akan hilang dengan sendirinya.
Cara yang ketiga menyibukkan diri dengan berbagai kegiatan yang
bermanfaat, jangan biarkan waktu luang dibuat untuk melamun dan
menyendiri.
c. Terminasi
Evaluasi subyektif : Bagaimana perasaan mbak setelah kita
berbincang-bincang ?
Evaluasi obyektif : Jadi ada empat cara untuk mengendalikan
halusinasi
- Pertama : Menghindari halusinasi
- Kedua : Berbincang-bincang dengan orang lain
- Ketiga : Mengatur aktivitas sehingga tidak ada waktu luang
- Keempat : Minum obat teratur
Tindak lanjut : Mbak kalau bayangan itu muncul lagi
langsung mbak mencoba cara-cara yang
saya sebutkan tadi.
Kontrak yang akan datang : Nanti kita bercakap-cakap lagi ya mbak,
kita akan diskusikan obat-obatan yang
akan mbak minum. Untuk mengatasi
bayangan yang mbak lihat dan
menganggu mbak. Nanti kita bercakap-
cakap di sini, ya ?
Pertemuan III
1. Kondisi Klien
- Kx tampak menyendiri
- Kx mengatakan melihat bayangan seperti kobaran api
2. Diagnosa Keperawatan
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b/d halusinasi
penglihatan.
3. Tujuan Khusus
Klien dapat :
a. Membina hubungan saling percaya
b. Menghilangkan halusinasi px secara bertahap
c. Meningkatkan rasa kepercayaan diri px secara bertahap
d. Mendapat dukungan :
1. Motivasi keluarga untuk memberikan dukungan keadaan yang dialami
px
2. Anjurkan keluarga menjenguk px lebih sering
e. Berpartisipasi secara mandiri dengan minum obat secara benar bagi
kesembuhan
4. Tindakan Keperawatan
Berpartisipasi secara mandiri dengan minum obat secara benar bagi
kesembuhan.
a. Jelaskan pentingnya minum obat secara teratur
b. Berikan obat sesuai dengan instruksi dokter
STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Orientasi
a. Salam terapeutik
“Selamat pagi mbak ?”
b. Evaluasi/validasi
“Bagaimana perasaan mbak setelah makan ?”
“Bagaimana mbak, perasaan mbak hari ini apakah masih melihat
bayangan?”
c. Kontrak
“Mbak ingat apa yang akan kita lakukan sekarang, sesuai dengan janji kita
tadi, sekarang kita membicarakan pentingnya minum obat, tujuannya agar
mbak cepat sembuh.”
“Mbak mau berapa lama bercakap-cakap bagaimana kalau 10 menit, mbak
mau bercakap-cakap dimana, bagaimana kalau di ruangan ini?”
2. Kerja
- Mbak kalau makan berapa kali sehari ?
- Apakah mbak habis 1 porsi sekali makan ?
- Mbak kalau mau cepat sembuh obatnya harus diminum teratur ?
3. Terminasi
a. Evaluasi respon px terhadap keperawatan
1. Evaluasi subyektif
“Bagaimana perasaan mbak setelah ngobrol dengan kita dan teman-
teman?”
2. Evaluasi obyektif
“Coba mbak sebutkan apa saja manfaat dari obat yang mbak minum?”
b. Rencana lanjut px
“Mbak jadwal yang telah dibuatkan dijalankan dengan teratur ya? Jika
mbak menemui kesulitan mbak bisa bertanya kepada saya nanti atau
besok.”
c. Kontrak yang akan datang
“Mbak jangan lupa apa yang telah dipelajari dan dijadwalkan dilaksanakan
dengan teratur. Jika ada kesulitan silahkan menemui saya di tempat biasa.”