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Sémiologie de la Main et du Poignet
Pr Arnaud Constantin, Pr Jean-Michel Laffosse
Institut Locomoteur – CHU de Toulouse
18 Avril 2013
Les grandes fonctions de la main• Préhension (épaule, coude et poignet l’orientent)
– Face dorsale visible (sociale et esthétique)– Face palmaire fonctionnelle
• Information :– Tact (passif) et le toucher (actif)– Sensibilité fine (épicritique) et grossière
(protopathique): douleur, chaud-froid– Sensibilités proprioceptives
• Fonction alimentaire• Fonction expressive• Fonction relationnelle• …
Éléments de la préhension• Concavité de la
paume– 2 Arches transversales– Arche longitudinale
des métacarpiens
• Extension-abduction et flexion-adduction des doigts
Éléments de la préhension (2)
• Opposition du pouce
• Les 3 derniers métacarpiens avancent en flexion
Les phases de la préhension
• Présentation et ouverture de la main: m. longs extenseurs (N radial) et m. intrinsèques (N ulnaire)
• Fermeture des doigts lors de la prise: m. longs fléchisseurs et m. intrinsèques (N médian et N ulnaire)
• Régulation de la force de la prise
Paralysie radiale avec main en « col de cygne »
Les phases de la préhension
• Présentation et ouverture de la main: m. longs extenseurs (N radial) et m. intrinsèques (N ulnaire)
• Fermeture des doigts lors de la prise: m. longs fléchisseurs et m. intrinsèques (N médian et N ulnaire)
• Régulation de la force de la prise
Paralysie radiale avec main en « col de cygne »
Les types de prises
• Prise de force digito-palmaire (4°et 5°rayons+++)
• Prise de précision pollici-digitale (2°+++ et 3°):– Termino-terminale– Termino-latérale � « pulpe
dominante »:• Index et majeur: hémi-
pulpe radiale• Annulaire et auriculaire:
hémi-pulpe ulnaireTermino-terminale (pince ronde)
Termino-latérale(pince plate)
Anatomie
Anatomie
MCP
IPP
IPD
M
P1
P2P3
Ligaments collatéraux
Plaques palmaire
Anatomie
• Tendons fléchisseurs– Circulaires dans des
gaines
• Tendons extenseurs:– Lames fibreuses– Moins individualisés �
« appareil extenseur »
IMPORTANTS
• Tendons fléchisseurs– Plaqués au squelette par
les poulies
• Tendons extenseurs:– Interconnections ++++ entre
les différents éléments extenseur et avec le fléchisseur
Anatomie
• Squelette stabilisé par des ligaments et des tendons
• Les tendons et les muscles sont enfermés dans des loges séparés par des aponévroses:– Loge thénarienne– Loge hypothénarienne– Loge palmaire moyenne– Loges inter-osseuses
Anatomie• Plis sur le revêtement
cutané• Zones anatomiques
• À la face dorsale:– Tabatière anatomique– Espaces inter-métacarpiens
Éminence thénarÉminence hypothénar
Pli palmaire distal
Pli thénarien (ou d’opposition du pouce)
Pli ulnaire
Tabatière anatomique
Innervation
Innervation sensitivo-motrice
Radiculaire
Tronculaire
Représentation corticale sensitivo-motrice
Homonculus moteur et sensitif
Examen clinique
• Antécédents personnels et familiaux
• Antécédents médicaux et chirurgicaux
• Profession• Latéralité +++• Antécédents vaccinaux et
allergies
• Signes fonctionnels:– Douleur– Impotence fonctionnelle
• Signes généraux• Signes physiques:
– Inspection– Palpation– Percussion– Auscultation
+++ Interrogatoire +++
Signes généraux et symptomes associés
• Signes généraux:– Fièvre– Anorexie– Asthénie
• Symptômes associés:– Ostéo-articulaires –
rachis, membres inf– Neurologiques– Dermatose– Cardio-pulmonaire– Uro-digestifs– ophtalmologiques
Signes fonctionnels
• Douleur: – Siège exact (MCP, IPP, IPD…)– Caractère uni ou bilat, symétrique ou non– irradiation, – type,– mode de survenue (trauma, progressif…), – traitements antérieurs et efficacité, – horaire (inflammatoire ou mécanique),– dérouillage matinal– Excès de nociception ou neurogène
Signes fonctionnels
• Impotence fonctionnelle• Phénomènes de ressaut (dynamique) d’un
doigt• Troubles vasomoteurs (froideur, paleur,
hyper-sudation)• Troubles sensitifs (paresthésies) et
moteurs (parésies, paralysies)
Signes physiques
• I Inspection• P Palpation• P Percussion• A Auscultation
Signes physiques
• I Inspection• P Palpation• P Percussion• A Auscultation
Amyotrophie - Tuméfaction
• Amyotrophie(« main de singe »)
• Gonflement:– Global– Localisé
Examen cutané, vasculaire et trophique
• Pilosité et aspect des ongles
• État cutané: érythème, cyanose
dé à coudre
Coloration
Erythrose OHVitiligo
Cyanose pulpaireet unguéale
Coloration
• Phénomène de Raynaud3 phases successives : – la phase syncopale ou « blanche » = par
arrêt de la circulation artérielle digitale,– la phase asphyxique, ou « bleue » par
stase veinulaire,– la phase « rouge » ou hyperémique par
vasodilatation artérielle
• déclenché par le froid, l'humidité, l'émotion
Phase syncopale ± douloureuse avec « sensation de doigts morts »
Pathologie unguéale• Hippocratisme digital:
– Aspect en verre de montre des ongles
– Tuméfaction distale des doigt en baguette de tambour
• Koilonychie:– Aspect incurvée
• Dyschromie – Mélanonychie– Leuconychie– …
Lésions cutanées
• Purpura • Psoriasis
Examen du squelette et des articulations -Déformations et déviation des doigts
• Déviation: – coup de vent ulnaire,– pouce en Z
• Griffe cubitalePouce en Z
Griffe
Coup de ventulnaire
Déformations globale des doigts
• Doigt en boutonnière
• Doigt en maillet
• Doigt en col de cygne
• Doigt en griffe
Déformations localisées des doigts
• Nodules arthrosiques :– Heberden (IPD)– Bouchard (IPP)
• Nodules rhumatoïdes
• Nodules tophacés
• Kystes arthro-synoviaux
• Brides• Nodules palmaires• …
Déformations des doigts et de la main
Maladie de DUPUYTREN
Signes physiques
• I Inspection• P Palpation• P Percussion• A Auscultation
Examen du squelette et des articulationsPalpation et mobilisation
• Palpation systématique : bilatérale et symétrique– Toutes les structures osseuses et
articulations– Tous les tendons
• Recherche:– Points douloureux (styloïdes
radiale et ulnaire, tabatière anatomique…)
– Empâtement et gonflement des articulations
Examen du squelette et des articulationsExamen des mobilités
• Chaque articulation
• Actif puis passif
• Si mobilités passives et actives diminuées– � enraidissement articulaire
• Si mobilités passives normales et mob actives diminuées �– déficit tendineux traumatiques (section, rupture …) ou – Causes neurologiques (paralysie) …
Examen du squelette et des articulationsmobilisation
• Flexion active des doigts � enroulement harmonieux, doigts convergeant vers le pôle distal du scaphoïde
• Troubles rotationnels �fracture de phalange ou de métacarpien
Mobilités articulaires du poignet
• Extension: – active: 50°– passive: 90°
• Flexion: 80 °• Abduction: 15°• Adduction: 40°• Pronation: 90°• Supination: 90°
Abduction : 15°Inclinaison radiale
Adduction : 40°Inclinaison ulnaire
dorsal
ventral
neutre
Mobilités articulaires des doigts
• Amplitudes normales:
• Amplitudes croissantes du II au V
• Pouce: opposition avec– Adduction: 30°et Abduction: 60°– Antépulsion: 90°
Articulation Flexion Extension
MCP 80 – 100° 25 – 45°
IPP 115 – 120° 0
IPD 80 – 90° 5
Examen vasculaire
• Palpation des pouls radial et ulnaire• Coloration main et doigt• Coloration et chaleur des téguments
(TRC normale < 3 sec)
Examen de la fonction motrice et sensitive
• Nerf médian = nerf de la prise:– Flexion des articulations– Sensibilité des 2/3 radiaux de la face
palmaire de la main (pulpe de l’index)
• Nerf ulnaire = nerf qui écarte et stabilise les doigts:
– Contraction des inter-osseux– Sensibilité du 1/3 ulnaire de la face
palmaire et dorsale de la main (pulpe de l’auriculaire)
• Nerf radial = nerf de l’extension:– Contraction des muscles extenseurs
(triceps � extenseurs des doigts)– Sensibilité des 2/3 radiaux de la face
dorsale de la main (tabatière anatomique)
Nerf médian Nerf ulnaire Nerf radial
PoignetLong palmaireFléchisseur radial du carpe
Fléchisseur ulnaire du carpe
Court et Long extenseur radial du carpeExtenseur ulnaire du carpe
Pouce
Long fléchisseur du pouceCourt fléchisseur (chef superficiel) du pouceOpposant du pouce
Court fléchisseur (chef profond) du pouceAdducteur du pouce
Abducteur du pouceLong et Court Extenseur du pouce
Doigts longs
Fléchisseur commun superficiel des doigtsFléchisseur commun profond des doigts II et IIIMuscles lombricaux (1° et 2°)
Fléchisseur commun profond des doigts IV et VMuscles interosseuxMuscles lombricaux (3°et 4°)
Extenseur commun des doigtsExtenseur propre du IIExtenseur propre du V
AuriculaireOpposant du VCourt abducteur du VFléchisseur du V
Topographieradiculaire
• C6 : face palmaire et dorsale éminence thénar et pouce et index
• C7: face palmaire et dorsale majeur• C8: face palmaire et dorsale
annulaire et auriculaire
Topographieradiculaire
• C6 : face palmaire et dorsale éminence thénar et pouce et index
• C7: face palmaire et dorsale majeur
• C8: face palmaire et dorsale annulaire et auriculaire
Topographieradiculaire
• C6 : face palmaire et dorsale éminence thénar et pouce et index
• C7: face palmaire et dorsale majeur
• C8: face palmaire et dorsale annulaire et auriculaire
Topographietronculaire
• N médian: pulpe del’index
Topographietronculaire
• N ulnaire: pulpe de l’auriculaire
Topographietronculaire
• N radial: tabatière anatomique
Topographie « lésionnelle »
• Chaque doigt:– deux pédicules collatéraux
(1 nerf + 1 artère + 2 veines)– 1 pédicule radial et 1
pédicule ulnaire �sensibilité de la moitié de la face dorsale, la moitié de la face palmaire et de l’hémi-pulpe correspondante
• Localisation:– Doigts longs: face latérale– Pouce: face palmaire de part
et d’autre du tendon du long fléchisseur du pouce
Examen de la sensibilité
Les différents modes• Sensibilité grossière:
– Douleur: piquer – toucher– Thermique: chaud – froid
• Sensibilité fine épicritique:– Stylet mousse non agressif
(≠ douleur)– Main immobilisée, pression
légère sans faire bouger les doigts (≠ proprioceptive)
– Qualitative: + ou –– Quantitatif: test de Weber
Examen de la sensibilité
Examen de la fonction motriceExamen tendineux
• De manière analytique et précise
• Être méthodique ne rien omettre
• De proximal en distal: poignet puis doigts
• Doigts longs médiaux puis l’auriculaire puis le pouce
• Force cotée de 0 à 5
M Fléchisseurs du poignet
Fléchisseur ulnaire du carpe
Fléchisseur radial du carpe
Examen de la fonction motrice
Muscles extenseurs du poignet
Extenseur ulnaire du carpe
Court et Long Extenseurs radial du carpe
Long extenseur radial du carpe (M2)
Court extenseur radial du carpe (M3)
Examen de la fonction motrice
Fléchisseurs des doigts longs
Fléchisseur commun superficiel Fléchisseur commun profond Fléchisseur propre du pouce
Examen de la fonction motrice
Extenseurs commun et propre des doigts
Terminaisons de l’extenseur commun des doigts
Testing des extenseurs propres du II et du V: Étendre MCP du II et de V tout en maintenant fléchies les MCP des 3 et 4 � « faire les cornes »
Examen de la fonction motrice
Muscles inter-osseux
Les muscles IO sont les seuls capables de fléchir MCP et d’étendre IP simultanément
= « position intrinsèque + »
Ils permettent également l’écartementet le rapprochement des doigts avec les MCP en extension
Examen de la fonction motrice
Muscles hypothénariens
Court fléchisseur du V
Court Abducteur du V
Opposant du VRameau palmaire
profond du N ulnaire
Examen de la fonction motrice
Muscles extrinsèques du pouce
Long extenseur du pouce � rétropulsion active
Extension MCP = action Du court et long extenseur du pouceExtension MCP avec IPFléchie = action du court extenseur seul
Examen de la fonction motrice
Muscles thénariens (1)
Court abducteur du I
M adducteur du I
Signe de FROMENT
Examen de la fonction motrice
Muscles thénariens (2)
m. Opposant du pouce
m. Court Fléchisseur du pouce
Examen de la fonction motrice
Réflexes ostéo-tendineuxRéflexe bicipital (C5) Réflexe stylo-radial (C6)
Réflexe tricipital (C7) Réflexe cubito-pronateur (C8)
Signes physiques
• I Inspection• P Palpation• P Percussion• A Auscultation
Quelques manœuvres spécifiques
• Syndrome du canal carpien
• Ténosynovite de De Quervain
Syndrome du canal carpien
• Manouvre de Phallen: flexion forcée du poignet pendant 60 sec
• Signe de Tinel: percussion du poignet en regard du pli de flexion du poignet
Ténosynovite sténosante de De Quervain
• Long et court abducteur du pouce
• Manœuvre de Finkelstein: flexion IP, MCP et adduction poignet �douleur le long du trajet tendineux (bord radial radius distal)
Merci de votre attention…