VISOKA MEDICINSKA ŠKOLA PRIJEDOR

SEMINARSKI RAD IZTEMA: ADAPTACIJA ŽIVOTNE SREDINE U MEDICINSKOJ

REHABILITACIJI

Student: VLADETIĆ SLAVKO Profesor: LAZIĆ MILIĆ

Bihać, maj 2010

SADRŽAJ

UVOD...................................................................................................................3

Interdisciplinaran i multidisciplinaran odnosu u rehabilitaciji......................4

Fizikalna terapija................................................................................................6

-Vježbe disanja....................................................................................................9

Medicinska rehabilitacija.................................................................................11

ZAKLJUČAK....................................................................................................18

LITERATURA..................................................................................................19

UVOD

Medicinska rehabilitacija bolesnika oboljelih od podrazumijeva niz mjera i postupaka s ciljem sprečavanja ili umanjivanja posljedica bolesti, osobito protiv funkcionalne nesposobnosti u obavljanju aktivnosti svakodnevnog života.Profesionalna rehabilitacija podrazumijeva postupke i radnje potrebne za osposobljavanje hendikepirane osobe za prijašnji ili odgovarajući novi posao. Profesionalna rehabilitacija mora imati gospodarstveno opravdanje. Ondje gdje to ne može biti slučaj treba biti terapijska mjera i naglasak stavljati na socijalnu rehabilitaciju. Vrlo je važno uzimati u obzir želje i ambicije osobe koja prolazi kroz rehabilitaciju.Članovi rehabilitacijskog tima u procesu profesionalne rehabilitacije:- liječnik rehabilitator- psiholog- radni terapeut ili fizioterapeut- nastavnik praktične nastave- stručni suradnik Zavoda za zapošljavanjePod pojmom rehabilitacije podrazumijevamo proces gdje se tijelo vraća u osnovno stanje nakon povređivanja. Rehabilitacijski model razlikuje se od medicinskog modela, a ta razlika ukazuje na filozofiju fizikalne medicine.

Interdisciplinaran i multidisciplinaran odnosu u rehabilitaciji

Rehabilitacijom koštano-mišićnog sustava, kao sastavnicom ukupne rehabilitacije, bave se fizijatri, tj. specijalisti fizikalne medicine i rehabilitacije, specijalnosti koja je usmjerena na prevenciju, otkrivanje i nekirurško, tj. konzervativno liječenje bolesti udruženih s nesposobnošću. Osim rehabilitacijom koštano-mišićnog sustava, fizijatri se bave rehabilitacijom akutne i kronične boli, osoba nakon amputacije ekstremiteta, ozljeda glave, kralježnice i mozga te brojnih drugih bolesti koje primarno ne moraju biti vezane uz sustav za kretanje. Danas se sve više govori o fizikalnoj medicini kao medicinskoj struci zaduženoj za poboljšanje kvalitete života s obzirom na to da je osnovni cilj rehabilitacije optimalno poboljšanje svih funkcija u svim vidovima življenja, uključujući medicinsku, socijalnu, emocionalnu i radnu dimenziju.Kao što joj i samo ime kaže, specijalizacija se sastoji od dva dijela: fizikalne medicine koja se bavi dijagnostikom i liječenjem koštano-mišićnih bolesti pomoću lijekova, fizikalnih procedura i terapijskog vježbanja, te rehabilitacije koja zapravo predstavlja proces ponovnog osposobljavanja osobe s nesposobnošću u najvećoj mogućoj mjeri, i to putem primjene rehabilitacijskih načela i tehnika.Za razliku od klasičnih načina medicinskog liječenja, koje predstavljaju otkrivanje i liječenje direktno usmjereno prema uzroku, odnosno patološkom procesu koji je doveo do bolesti (biomedicinski model), rehabilitacija podrazumijeva višekratne, simultane intervencije usmjerene prema uzroku i sekundarnim posljedicama ozljede ili bolesti (biopsihosocijalni model). Rehabilitacija znači dovođenje osobe do njezina punoga fizičkog, psihološkog, socijalnog, radnog, rekreativnog i edukacijskog potencijala koji je sukladan njezinom fiziološkom ili anatomskom oštećenju i ograničenjima u okolišu. Pet nužnih komponenti rehabilitacije su:

jedinstven, bolesniku usmjeren plan razrađen od bolesnika i rehabilitacijskog tima

ciljevi koji proizlaze tijekom interdisciplinarnog procesa sudjelovanje i motivacija bolesnika - nužna za postizanje ciljeva krajnji rezultat - poboljšanje bolesnikovih osobnih potencijala ishod - smanjenje nesposobnosti, oštećenja ili hendikepa.

Danas se sve više govori o rehabilitaciji koja je usmjerena prema samom bolesniku.

To je proces suradnje i djelovanja koji zahtijeva poznavanje bolesnika kao osobe (holistički pristup), izradu ciljeva sukladnih životnom planu bolesnika i intervencije koje u najvećoj mogućoj mjeri popravljaju sve bolesnikove sposobnosti i potencijale.

Rehabilitacijski tim može funkcionirati multidisciplinarno i interdisciplinarno. Multidisciplinarni pristup odnosi se na specijalno usmjerene aktivnosti koje su zbroj svih uključenih disciplina pojedinačno. Za funkcioniranje u multidiciplinarnom pristupu nije potrebno poznavanje drugih znanja ili disciplina u rehabilitacijskom procesu, osim znanja vlastite discipline.

Multidisciplinarni rehabilitacijski tim sastoji se od različitih profesionalaca koji liječe bolesnika odvojeno, sa specifičnim ciljevima za pojedinu granu. Tim se može sastojati od fizioterapeuta, logopeda, radnih terapeuta, rekreacijskih terapeuta, protetičara ortotičara (stručnjaka za primjenu raznih proteza ili ortoza), medicinskih sestara, psihologa, socijalnih radnika, hortikulturalnog terapeuta, muzičkog terapeuta, terapeuta za ples i po potrebi drugih specijalista. Poboljšanje bolesnikovih potencijala u svakoj grani mora biti dokumentirano ili registrirano na skupnim sastancima za izmjenu informacija. Interdisciplinarni pristup, koji danas uglavnom preferiramo u rehabilitaciji, koristi znanja iz različitih disciplina sa svrhom postizanja zajedničkog cilja. Pojedini sudionici rehabilitacijskog procesa moraju poznavati i dijelove drugih disciplina uključenih u rehabilitaciju kako bi mogli ravnopravno sudjelovati u zajedničkim nastojanjima postizanja konačnog cilja, tj. potpune i najveće moguće rehabilitacije bolesnika u svim dijelovima života. Interdisciplinarni program rehabilitacije mora biti takav da svi zajedno postižu više nego što pojedina disciplina može postići djelujući samostalno bez drugih sudionika u rehabilitaciji. Nakon što svaki sudionik procesa procijeni bolesnika u skladu sa svojom strukom, članovi tima zajednički planiraju program rehabilitacije, procjenjuju dosadašnji uspjeh postavljenih ciljeva i postavljaju nove ciljeve koji proizlaze tijekom samog procesa rehabilitacije. Ključ uspješna funkcioniranja rehabilitacijskog tima leži upravo u komunikaciji između pojedinih članova tima. Interdisciplinarni pristup rehabilitaciji omogućuje koordinirano djelovanje, bez cjepkanja rehabilitacijskog procesa unutar pojedinih grana, što sam proces čini učinkovitijim i pozitivnijim kako za bolesnika tako za rehabilitacijski tim.Formalno, rehabilitacija koštano-mišićnih bolesti bazirana je na interdisciplinarnom pristupu. U većini centara postoji dobra komunikacija između liječnika fizijatra kao voditelja rehabilitacijskog tima i fizioterapeuta, radnih terapeuta i drugih sudionika u rehabilitacijskom procesu. Problem leži u nedovoljnom broju radnih terapeuta, rekreacijskih terapeuta, socijalnih radnika i slično.

Kronični je problem rehabilitacije, ne samo koštano-mišićnih bolesti nego i općenito kao struke, u nedostatnim vremenskim normativima i njihovu provođenju u rehabilitaciji pojedinih bolesnika u ambulantnim i stacionarnim ustanovama.

Konačno, jedan dio rehabilitacije koji spada pod rehabilitaciju u kućnoj njezi ne provodi se po uzusima i regulativi fizikalne medicine i rehabilitacije kao struke zbog nemogućnosti kvalitetne kontrole postignutih rezultata i uopće postavljanja indikacija za određene bolesti koje mogu biti rehabilitirane u takvim uvjetima. Zajedničkim naporima svih spomenutih sudionika u rehabilitacijskom procesu, u koje se mogu uključiti i liječnici drugih specijalnosti sa specifičnim problemima, može se postići da krajnji ishod rehabilitacije bude još povoljniji za bolesnika, čime je i zadovoljstvo rehabilitacijskog tima veće.

Fizikalna terapija

Nema nijedne grane medicine, gdje fizikalna terapija i kineziterapija nisu sastavni dio liječenja!

Fizikalna terapija predstavlja aplikaciju (primjenu) raznih oblika fizičke energije (svjetlosne, toplotne, električne, magnetne, mehaničke…) u cilju prevencije, liječenja i funkcionalnog osposobljavanja oboljelih i povrijeđenih (medicinska rehabilitacija). Naziv fizikalna terapija potiče od grčke reči “fysis”, što u prijevodu znači “prirodna”, tj. primjena prirodnih faktora u svrhe liječenja. Još su stari Asirci, Egipćani, Grci i Rimljani koristili Sunčevu svjetlosnu energiju u svrhe liječenja. Također, u grčkoj i rimskoj historiji nalaze se prvi zapisi o elektroterapiji, primjeni životinjskog elektriciteta u terapijske svrhe ( Aristotel, Skribonie, Dioskurid ). I stari Kinezi su koristili prirodne agense u svrhe liječenja, posebno toplotu, pokret,ubod…Zahvaljujući napretku i razvoju tehnologije, posebno elektronike, dolazi i do naglog razvoja “ aparaturne fizikalne terapije”( elektro -, magneto -, foto -, sonoterapije…). I pored toga “ kraljicom” fizikalne terapije smatra se kineziterapija - terapija pokretom!Još jedan terapijski izbor čini masaža kao oblik mehanoterapije. Termin “rehabilitacija” potiče od latinske reči “rehabilitatio” koja znači ponovo uspostavljanje ranijeg, predašnjeg stanja.

Medicinska rehabilitacija podrazumjeva sve postupke aktivnosti kojima je cilj da smanje posljedice oboljenja ili povređivanja i razviju preostale fizičke i psihičke sposobnosti.

Pregled ljekara, specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije obuhvata općti pregled i specijalni dio pregleda.

U općem dijelu pregleda uzimaju se slijedeći podaci od pacijenta, tzv. Anamneza:

- lični podaci,- glavne tegobe,- sadašnja bolest,- ranije bolesti,- porodična anamneza- psihosocijalna anamneza.

Specijalni pregled podrazumjeva procenu funkcionalnog stanja pacijenta, tzv. Status functionalis, kada ljekar procenjuje:

- posturu (stav, držanje tijela)- hod- aktivnu i pasivnu pokretljivost kičme i svih zglobova- tonus, trofiku i snagu mišića po MMT (manuelnom mišićnom testu)- refleksnu aktivnost- senzibilitet- antropometrijske mjere (mjere se obim i dužina ekstremiteta)- stanje periferne cirkulacije- test aktivnosti dnevnog života (ADŽ test)Uz klinički pregled, ukoliko je potrebno sprovode se dodatna dijagnostička ispitivanja, kao što su:

- laboratorijska ispitivanja (pregled krvi i urina)- RTG- CT (kompjuterizovana tomografija) tj. skener- MR (magnetna rezonanca)- EDg (elektromioneurografija – EMNG gornjih i donjih ekstremiteta)- ultrazvuk mekih tkiva i zglobova- Doppler krvnih sudova vrata, gornjih i donjih ekstremiteta

Kada je neophodno, dijagnoza se postavlja timski, konsultacijom doktora drugih specijalnosti: neurologa, neurokirurga, ortopeda, reumatologa, vaskularnog kirurga.

Nakon postavljene dijagnoze pravi se individualni terapijski plan, optimalan za svakog pacijenta koji podrazumjeva primjenu medikamenata, fizikalne terapije i kineziterapije.

Kinezioterapija ili medicinska gimnastika jest fizioterapijska metoda kod koje se koristi pokret kao sredstvo lijecenja ili prevencije tegoba vezanih uz koštanozglobni i neuromuskularni sustav. Za razliku od ostalih rekreativnih aktivnosti koje se, takoder, bave pokretom, kinezioterapija koristi ciljano one kretnje koje na najbolji nacin smanjuju posljedice bolesti na lokomotornom i neuromuskularnom sustavu. To je najkorisniji oblik fizioterapije bolesnika sneuromuskularnim bolestima. Glavni ciljevi kinezioterapije jesu: jacanje oslabljene muskulature, održavanje elasticnosti tetiva i mišica, održavanje pokretljivosti zglobova, poboljšanje koordinacije i ravnoteže.

U k i n e z i o t e r a p i j i b o l e s n i k a s neuromuskularnim bolestima koriste se razlicite vrste vježbi i to :

1) Aktivne vježbe:- aktivno potpomognute vježbe- aktivne vježbe nepotpomognute- aktivne vježbe protiv otpora

2) Vježbe za samoistezanje :- staticko pozicijske vježbe istezanja- aktivno samoistezanje

3) Pasivno istezanje - vježbe uz pomocdruge osobe, pomocnika

4) Vježbe disanja

5) Medicinska gimnastika s loptom

6) Hidroterapija

Općenita preporuka za vježbe

U obilju vježbi koje ste tijekom dosadašnjih fizioterapija za vrijeme rehabilitacije imali prilike upoznati ili se informirali iz drugih, danasdostupnih izvora i medija, cesto je vrlo teško odabrati program vježbi, bilo da ste roditelj djeteta koje boluje od neke neuromuskularne bolesti ili za sebe osobno, kao bolesnika. U izboru vježbi koje ce biti prilagodene stanju, potrebama djeteta ili odraslog u odredenoj fazi bolesti, nužno je potrebno konzultirati fizijatra i fizioterapeuta koji se bavi rehabilitacijom osoba sneurološkim bolestima.

Kod planiranja i provodenja vježba, postoje dileme i strah da se ne pretjera u vježbanju i time izazove pogoršanje mišicne slabosti, osobito kod miopatija provokacijom dodatne degeneracije mišica. Na temelju istraživanja, koja su provodena na životinjskim modelima i na ljudima, potvrdeno je da vježbe kod osoba s neuromuskularnim bolestima nisu štetne: a) ako slabost mišica nije vrlo izrazita, a progresija slabosti je relativno blaga; b) ako se intenzitet postepeno povecava i pažljivo nadzire te; c) ako je ukupna kolicina dnevnog vježbanja ogranicena i prilagodena svukupnoj dnevnoj fizickoj aktivnosti.

U kasnijim stadijima bolesti mišicne distrofije ili spinalne amiotrofije dodatnu poteškocu predstavljaju srcani problemi i problemi disanja.Takoder je mjerenjima mišicne snage dokazano da se bolji rezultati u poboljšanju snagepostižu kod manje oslabljenih mišica, nego kod znacajnije oslabljenih mišica i zato je jedna od važnih preporuka da se s vježbanjem pocne rano, vec od postavljanja dijagnoze, tj. onda kada su mišicna degeneracija i mišicna slabost još minimalne. U ranim stadijima bolesti pretežno se provode v j e žbe s opt e re c enj em uz submaksimalni otpor, a kasnije aktivne vježbe bezopterecenja. Kod vrlo slabih mišica, gdje se ne savladava težina segmenta tijela, provode seasistirane aktivno potpomognute vježbe ili pasivne vježbe. Kod provodenja vježbi, nacelno, potrebno je izbjegavati iscrpljujuce, naporne vježbe, a ukljucitiprodužene stanke i odmore izmedu pojedinih vježbi. Ako dijete osjeca umor drugi dan nakon vježbanja, vjerojatno je intenzitet vježbanja bio pretjeran pa ga treba smanjiti za neko vrijeme, a zatim ponovno postepeno povecavati.

3.1) Vježbe disanja

Problemi s disanjem su, relativno cesto, izraženi kod bolesnika s n e u romu s k u l a r n im bolestima, a najviše kod osoba oboljelih od mišicne distrofije (MD) i težih oblika spinalne mišicne atrofije. Klinicki s i m p t o m i s e manifestiraju povecanom osjetljivošcu za infekcije d i š n o g s u s t a v a , p o t e š k o c a m a p r i kašljanju i iskašljavanju, ot e ž a n im d i s a n j em (plitkim i bržim) tesmetnjama kod spavanja radi smanjene ventilacije. Problemi disanja se javljaju kao posljedica slabljenja dišnih mišica koji su zahvaceni u okviru opce slabosti mišica, a kasnije se javljaju i promjene na plucima. Intenzitet promjena na dišnim mišicima a stoga i posljedice sa smetnjama disanja te vrijeme njihova pojavljivanja, vrlo je varijabilno zbog cega zahtijeva individualni pristup bolesniku uz ozbiljan i odgovoran medicinski pristup u lijecenju.

Disanje se ostvaruje pomocu dišnih, inspiracijskih mišica (medu kojima je i dijafragma) koji uvlace zrak u pluca. Nakon udaha slijedi pasivno opuštanje prsnog koša prilikom kojeg zrak izlazi iz pluca (izdah). Kod forsiranog izdaha, tj. kada se izdiše na silu, koriste se pomocni dišnimišici. Pomocna dišna muskulatura ukljucuje trbušne, prsne i vratne mišice.

Tijekom vremena ovi mišici slabe zbog osnovne bolesti, a ukonacnici se, radi slabljenja dišne i pomocne m u s k u l a t u r e ,smanjuje vitalni kapacitet p l u c a . Z n a c a j n o smanjenje ventilacije ssmanjenim unosom i zasicenošcu krvi kisikom, tzv. hipoventilacija pluca,nastupa kada je vitalni kapacitet smanjen ispod 50%.U f a z i g u b i t k a samostalne pokretljivosti, kada se trajno koristekolica, dolazi i do u b r z a n o g r a z v o j a skolioze, zakrivljenostikralježnice. Prsni koš i k r a l j e ž n i c a c i n e funkcionalno jedinstvo pase, razvojem deformacije kralježnice dodatno smanjuje vitalni respiratorni kapacitet pluca te povecava rizik dišnih komplikacija. Buduci da se ove promjene razvijaju postepeno tijekom bolesti, potrebno je provoditi periodicne procjene dišnog statusa, uz precizni fizikalni pregled s testovima plucne funkcije nakon kojih treba slijediti plan respiratorne terapije i prikladnih tehnika respiratorne njege koji se prilagodavaju potrebama svakog bolesnika urazlicitim razdobljima neuromuskularne bolesti.

Specificna terapija disanja je u domeni lijecnika specijaliste-pulmologa, koji je još dodatno usmjeren na problematiku neuromuskularnih bolesti, što znaci da pulmolog odabire i nadzire takvu dijagnostiku i lijecenje.

Medicinska rehabilitacija

Rehabilitacija je zbir postupaka koji se poduzimaju za ublažavanje stupnja onesposobljenosti i hendikepa bolesnika. Usmjerena je na ublažavanje posljedica bolesti koje se ocituju na živcano mišicnom kao i sekundarno, na lokomotornom sustavu. Sve navedene manifestacije su razlicite za pojedine vrste neuromuskularnih bolesti pa se i rehabilitacija planira na temelju štoegzaktnije dijagnoze bolesti uz dobro poznavanje etiopatogeneze, klinickog tijeka i progresije svake bolesti za sebe.

Rehabilitacijske metode nisu specificne za pojedine dijagnoze iako postoji nacelna slicnost u odredenim grupama bolesti, nego je p r v e n s t v e n o u s m j e r e n a p r e m a funkcionalnom deficitu, tj. smanjenju ili gubitku odredenih fizickih sposobnosti i neovisnosti bolesnika. Rehabilitacija ne mijenja patofiziološki tijek bolesti, ali svakako utjece na funkcionalne mogucnosti bolesnika.

Ciljevi u rehabilitaciji neuromuskularnih bolesnika jesu: ublažavanje ili sprjecavanje smanjenja funkcionalnog kapaciteta bolesnika, zadržavanje neovisnosti u aktivnostimasvakodnevnog života i samostalnog kretanja što je duže moguce te savjetovanje i poduka bolesnika i njegove obitelji za samostalnost i s amo z b r i n j a v a n j e u n u t a r g r a n i c a funkcionalnih mogucnosti. Rehabilitacija se planira za svaku od tri razlicite faze bolesti: a) faza samostalnog hoda, b) prijelaznu fazu ili fazu otežanog hoda te c) fazu pokretljivosti u invalidskim kolicima.U složenoj rehabilitaciji osoba s neuromuskularnim bolestima postoje tri komponentne a to su medicinska, psihološka i socijalna. Idealno zamišljeno, sve bi ove razine rehabilitacije trebale biti koordinirane i uskladeno provodene. Nažalost nerijetko smo svjedoci da u praksi takva suradnja baš i ne funkcionira, što ide u konacnici, na štetu bolesnika. Tema ove publikacije je prvenstvenomedicinska rehabi l i t a c i j a osoba s neuromuskularnim bolestima. Uspješna rehabilitacija tih bolesnika pretpostavlja interdisciplinarni pristup, timski rad i suradnju razlicitih zdravstvenih djelatnika - lijecnika specijalista (neurologa, fizijatra, pedijatra, ortopeda), zatim fizioterapeuta, radnih terapeuta, medicinskih sestara. U medicinskoj rehabilitaciji se koristi niz metoda: fizioterapija, radna

terapija, primjena ortopedskih pomagala, primjena tehnickih pomagala u svakodnevnom životu. Poželjna bi odnosno nužna bila i suradnja s psiholozima,socijalnim radnicima, savjetnicima za profesionalnu orijentaciju i dr.Medicinska rehabilitacija bolesnika oboljelih od podrazumijeva niz mjera i postupaka s ciljem sprečavanja ili umanjivanja posljedica bolesti, osobito protiv funkcionalne nesposobnosti u obavljanju aktivnosti svakodnevnog života. Dosljednim izvršavanjem zacrtanog programa rehabilitacije usvojenog od radne grupe evropskog i američkog Kardiološkog društva (1994) želi se postići konačan cilj, a to je: fizička, psihička, profesionalna i socijalna rehabilitacija.(1) Novija era rehabilitacije bolesnika poslije AIM-a započeta je još odavno upotrebom naslonjača, kada je prekinuta teorija i praksa o apsolutnom mirovanju a istraživači su ukazali da: "Krevet nije mjesto za zadržavanje srčanih bolesnika". I mnogi drugi istraživači su ukazivali na važnost rane fizičke aktivnosti, potom na testove fizičkog opterećenja i multidisciplinirani pristup liječenju i rehabilitaciji bolesnika oboljelih od AIM-a. Osnovno načelo je da ona bude primijenjena od trenutka nastanka odnosno dijagnosticiranja bolesti pa sve do izliječenja i funkcionalne osposobljenosti, a u pojedinim slučajevima doživotno. Rehabilitacija se mora započeti 2-3 dana poslije napada u krevetu koronarne jedinice kardiološkog odjela, strogo individualno, dozirano poštujući stroge principe kardioloških testova opterećenja i postupnog kineziološkog tretmana(2,3). Ranije preporuke o apsolutnom mirovanju od 6 nedjelja zasnovane su na patološkim nalazima koji ukazuju da je za stvaranje fibroznog ožiljka na mjestu infartka (miokardne nekroze) potrebno oko 6 nedjelja. U vezi s tim smatralo se da fizička aktivnost u ranoj fazi nakon AIM-a može usloviti nastanak dilatacije, formiranje ventrikularnih aneurizmi i čak rupturu srca. Kasnije se dokazalo da rana fizička aktivnost ne povećava rizik od nastanka gore navedenih komplikacija. Dokazano je da dugotrajno apsolutno mirovanje doprinosi smanjenju mišićne mase i snage skeletne muskulature, smanjuje se aktin i miozin, smanjuje se kontraktibilnost a povećavaju se koagulabilna svojstva krvi što doprinosi trombotičnim promjenama češće donjih ekstremiteta zbog porasta viskoznosti krvi(4). Mirovanje uzrokuje hipotenziju (posturalnu) jer izostaje podražaj vazomotora kod promjene položaja tijela. Količina cirkulirajuće krvi se smanjuje za 700-800 ml, samo u prvih 10 dana mirovanja. S druge strane fizička aktivnost doprinosi smanjenju vrijednosti LDL holesterola i triglicerida a porasta HDL holesterola (kontraverze?). Povećava se metabolizam ugljikohidrata (veći kalorijski učinak) što dovodi do redukcije tjelesne težine. Fizička aktivnost dovodi do smanjenja ekscesivnog izlučivanja kateholamina u toku stresa. Poznati problemi inaktiviteta su na respiratorni sistem (hipostatska bronhopneumonija), potom na metabolizam (negativan bilans azota i kalcijuma uz malapsorpciju masti). U urinarnom traktu usljed mobilizacije kalcijuma česta je pojava konkremenata. Na koži dugotrajno mirovanje uzrokuje dekubituse. Sve naprijed navedeno ukazuje na dodatne probleme rehabilitacije kada je u pitanju apsolutno mirovanje kod bolesnika sa AIM-a.

Tim za rehabilitaciju

Tim za rehabilitaciju čine slijedeći stručnjaci: internista- kardiolog supervizor, fizijatar sa subspecijalizacijom iz kardiološke rehabilitacije, fizioterapeut (kineziterapeut), medicinska sestra, psiholog, dijetetičar, socijalni radnik i specijalista medicine rada.Uslovi za započinjanje programa rehabilitacije Odsustvo bola i stabilan arterijski pritisak u posljednjih 24 sata, završena evolucija AIM-a, odsustvo znakova srčane insuficijencije, odsustvo poremećaja srčanog ritma i odsustvo embolijskih komplikacija su uslovi za početak programirane rehabilitacije.

Kontraindikacije za kineziterapiju nakon AIM-a

Opšte kontraindikacije su: HTA 200/120 mmHg, hipotenzija 90/60 mmHg, tahikardija 120/min, bradikardija 50/min, febrilnost 380C, trenutni tretman -uključenjem transfuzije krvi ili plazme(5). Specifične (kardiološke) kontraindikacije za kineziterapiju nakon AIM-a su: nestabilna angina pectoris, srčana insuficijencija (dekompenzacija), akutni miokarditis i perikarditis, poremećaj srčanog ritma (fibrilacija, atrijalni ili ventrikularni flater, ventrikularne tahikardije, česte i vezane VES, sindrom R na T) i druge. Pojedinačne VES do 5 minuta dozvoljavaju rehabilitaciju.

Poremećaji sprovođenja (Sick sinus sindrom, SA i AV blokovi II i III stepena, blokovi grana Hiss-ovog snopa (bifascikularni blok) su takođe kontraindikacije za kineziterapiju, dok AV blok prvog stepena ne predstavlja kontraindikaciju. Nepodnošenje ergometrijskih testova od 50W uz pojavu S-T depresije ili elevacije veće od 2 mm ili kliničkom slikom Prinz-Metal angine pectoris, izražen tromboflebitis ekstremiteta ili tromboza unutar srčane šupljine (tromboflebitis i flebotromboza ekstremiteta su kontraindikacija za kineziterapiju, ali se može sprovesti pozicioniranje i blaga manuelna masaža radi limfne drenaže.

Kod masaže potrebno je koristiti i fermentativne masti za utrljavanje u kožu kao što su hepalpan ili heparinske masti. Takođe koriste se i obloge od alkohola - gaza treba da bude uvijek vlažna). Kontraindikacija za kineziterapiju je i ECHO-nalaz koji ukazuje na uvećanje lijeve komore više od 6 cm, postojanje postinfarktne aneurizme, udružene aortalne mane i oslabljena kontraktilnost miokarda sa smanjenjem ejekcione faze ispod 40%.

Ciljevi rehabilitacije nakon AIM-a

Osnovni ciljevi usvojeni od Američkog i Evropskog Udruženja kardiologa (1994), a donijeti na osnovu radova i rasprava sa 5-og svjetskog Kongresa o kardiološkoj rehabilitaciji (BORDEAUX 1992) su: fizička, psihička, profesionalna i socijalna rehabilitacija. Potom su u ciljeve razrađene i slijedeće pojedinačne preporuke: obuka psihofizičkom mirovanju (psihomotorna relaksacija), potom spriječiti anksioznost (znaci anksioznosti dominiraju prvih nekoliko dana), vratiti tonus i snagu mišića, poboljšati rad srčane pumpe, spriječiti tromboflebitis, hipostatsku pneumoniju i urinarne infekcije (rana mobilizacija), podići prag za anginozni bol, stimulisati razvoj kolateralne cirkulacije, promijeniti loše životne navike, produžiti radni i životni vijek i poboljšati kvalitet života.Proces medicinske rehabilitacije kod AIM-a

  I faza - faza hospitalizacije (u koronarnoj jedinici)   II faza - faza rekonvalescencije (konvalescencije) u specijalnim centrima za

kardiovaskularnu rehabilitaciju   III faza - faza postrekonvalescencije (ambulantno?)

FAZA HOSPITALIZACIJE Ova faza traje 10 dana u koronarnoj jedinici i odjelu postintenzivne njege. Započinje se već drugog ili trećeg dana od akutnog ataka u postelji - krevetu bolesnika pasivnim pokretima, manuelnom masažom ekstremiteta, postupno "korak po korak". Na Klinici Moyo preporučuje se program fizičke aktivnosti "10 koraka za 10 dana". Vježbe se nikada ne smiju započeti prije drugog dana od nastanka AIM-a. U početku programa je progresivna relaksacija po ŠULCU i neforsirano abdominalno disanje (manje traži energiju). U toku vježbi frekvenca pulsa ne smije prelaziti 120-130/min(11). Trening treba prekinuti ako umjesto povišenja dođe do smanjenja frekvence pulsa. Isto vrijedi i za pretjerano povišenje RR do 220/120 mmHg ili smanjenje RR 100/70 mmHg(10). Bolesnik mora biti pod stalnim nadzorom kardiologa (EKG-neprekidno praćenje, telemetrija, laboratorijske pretrage, praćenje opšteg stanja)(12). Radna grupa SZO (Freiburg, 1968) pripremila je plan treninga za ove bolesnike.

Program fizičkog treninga podijeljen je u 4 stadija. U I stadiju koji traje 2 dana preporučuje se mirovanje (u koronarnoj jedinici). U drugom stadiju koji traje 3-4 dana su aktivnosti u krevetu a sastoje se u vježbama disanja, pasivni pokreti u toku njege, aktivni pokreti stopala i šaka, sjedenje i okretanje u krevetu. Ove aktivnosti se obavljaju u koronarnoj jedinici. Od 5-7 dana takođe u II stadiju bolesti su aktivnosti u krevetu a obavljaju se u odjelu postintenzivne njege, a to su: četkanje i frotiranje u toku njege, aktivni pokreti gornjih i donjih udova, vježbe ramenog pojasa i sjedenje uz rub kreveta.

U III stadiju, 7-9 dan su aktivnosti u bolesničkoj sobi (odjel postintenzivne njege) a sastoji se: u modificiranom Schellingovom testu - ustajanje iz kreveta, hodanje uz krevet, po sobi, sjedanje u naslonjači. U IV stadiju 10-i dan su aktivnosti unutar i izvan bolesničke zgrade (bolnički odjel), a to su: hodanje po hodniku, silazak niz stepenice, hodanje uz stepenice, na otvorenom, vježbe na biciklu i ostale aktivnosti. Pri otpustu bolesnicima se radi jednokratni test opterećenja od 50-75 W tokom 5 min. i ako test izdrže preporučuje se druga (rekonvalescentna faza) rehabilitacije.Razlozi za prekid kineziterapijskog programa kod AIM su sljedeći:Tahikardija - srčana frekvencija iznad 130/min ili porast za 30% u odnosu na period mirovanja. Ova pojava ukazuje da su vježbe predozirane i u dogovoru sa kardiologom treba smanjiti obim i intenzitet vježbi ili ih prekinuti na neko vrijeme. Pojava aritmije, anginozna bol, osjećaj nedostatka vazduha i brzo zamaranje, novonastalo bljedilo ili cijanoza uz nagli pad arterijske tenzije i pad pulsa, potom skok arterijske tenzije iznad 180/120 mmHg (dozvoljen skok arterijske tenzije i pulsa je do 30% od vrijednosti u miru).

U toku kineziterapijskog programa očekuju se slijedeći efekti: Redukcija sistolnog arterijskog pritiska i redukcija potreba za O2 u miokardu, redukcija srčane frekvencije i pulsa, redukcija morbiditeta i mortaliteta, smanjenje triglicerida u serumu, smanjenje odnosa HDL/LDL u korist protektivnog HDL, redukcija tjelesne težine, poboljšanje koronarnog protoka i ubrzanje stvaranja kolateralnog koronarnog krvotoka, smanjenje anksioznosti i depresivnih ispoljavanja, redukcija pojave atelektaze pluća i hipostatske pneumonije, smanjenje tromboembolijskih komplikacija, poboljšanje fibrinolitičke aktivnosti, smanjenje boravka u bolnici, smanjenje fizičkog i profesionalnog invaliditeta i dr.

FAZA REKONVALESCENCIJE Traje 3-5 sedmica. Obavlja se u specijaliziranim centrima za kardiovaskularnu rehabilitaciju. Nastavlja se program ranije rehabilitacije sa dopuštenjem veće fizičke aktivnosti a njeni oblici mogu biti: gimnastičke vježbe (vježbe disanja i oblikovanja, intervalni trening na bicikl ergometru, terapijske kure ("staze života"), šetnja pješačenjem uz holter monitoring, rekreacijsko plivanje i sportske igre (stoni tenis, tenis, kuglanje, odbojka, badmington).

Psihosocijalni tretman (anksioznost, depresija), bitan je u lancu rane rehabilitacije jer dvije trećine bolesnika sa AIM ima emocionlne smetnje a u 25% pacijenata značajno ugrožavaju uspješan ishod rehabilitacije(6). Edukacija bolesnika je izuzetno važna. Ona se obavlja individualno, grupno ili u vidu namjenskih predavanja, a struktura je: higijensko-dijetetske mjere, faktori rizika (pušenje, alkohol, gojaznost, stres). Terapijske kure (šetnje) su važan segment u drugoj fazi rehabilitacije (rekonvalescencije). Započinju već prvog dana po dolasku u specijaliziranu ustanovu za rehabilitaciju.

Hod po ravnom terenu u trajanju od 20 min, brzinom od 3 km/sat, a svaki slijedeći dan dodaje se 10 min uz brzinu od 4km/sat, sve dok se ne postigne 90 min aktivnog hoda. U naredne dane dodaje se po 10 min. sve dok se ne postigne 90 min. hodanja. U daljem periodu brzina hodanja se povećava na 6 km/sat, započinje se sa 20 min hodanja i svaki slijedeći dan se povećava za 10 min dok se ne dostigne vrijeme od 90 minuta. Šetnja se sprovodi uglavnom uveče (manje vlažnosti u vazduhu, dozvoljeno 60% vlažnosti). Poslije ovog programa ubacuje se program uzbrdica, nizbrdica, stepenice. Rizik od komplikacija fizičkog treninga praktično je zanemarljiv a ispitivanja su pokazala da na 116,402 sata fizičkog treninga bio je samo 1 smrtni slučaj(7).

FAZA POSTREKONVALESCENCIJE Započinje poslije rehabilitacije u specijaliziranim ustanovama i traje doživotno. Sve ranije započete fizičke aktivnosti treba nastaviti ambulantno (popularno u SAD)(8). Za održavanje fizičke aktivnosti (kondicije) dozvoljeno je trenirati 2-3x sedmično po 3 min. Prekid fizičke aktivnosti u trajanju samo od 15 dana dovodi do gubitka svih naprijed navedenih povoljnih efekata. Redovna kontrola kardiologa preporučljiva je u prvoj godini 3-4x u prvih 6 mjeseci bolesti. Poslije završenog kardiološkog liječenja i uspješne rehabilitacije predstoji ocjena radne sposobnosti po potrebi profesionalna rehabilitacija (preorjentacija) i 3-6 mjeseci skraćeno radno vrijeme (period adaptacije). Vrijeme vraćanja na posao se iz dana u dan sve više skraćuje. Istraživanja ukazuju da je 80% bolesnika sa nekomplikovanim infarktom vraćeno na posao, a oko 30% sa komplikovanim(9, 10, 11, 12, 13).

Savjeti bolesnicima sa AIM po izlasku iz bolnice

U cilju prevencije novih oštećenja i kardijalnih akcidenata potrebno je da se pacijent po izlasku sa stacionarnog liječenja, pridržava slijedećih uputstava u okviru svakodnevnog života: izbjegavati obilne obroke i jela koja izazivaju nadimanje, izbjegavati fizički napor bar jedan sat nakon obroka, ograničiti slano i masno u ishrani, zabrana pića (žestoka pića utiču na deponovanje masnih naslaga na već postojećim ateromima, u svakom pojedinačnom slučaju potrebno je konsultovati kardiologa), smanjiti tjelesnu težinu, zabrana pušenja, izbjegavati stres i velike ekscesivne fizičke napore(16), seksualne aktivnosti su dozvoljene u drugom mjesecu od nastanka AIM-a.

Pri hodu uzbrdo i nizbrdo zabranjeno je nošenje tereta, izbjegavati klimatska područja sa puno vlage (dozvoljeno je do 60% vlažnosti vazduha), zabranjene su statičke sportske aktivnosti (dizanje tegova, veslanje, biciklizam, razvlačenje federa)(3).

Dozvoljene su aerobne sportske aktivnosti (hodanje, lagano trčanje, košarka, rukomet, odbojka i sl.). Sportske aktivnosti treba uvijek individualno odrediti prema prijedlogu kardiologa (testova opterećenja)(14).

Ne mijenjati samoinicijativno lijekove nego samo po nalogu kardiologa. Redovne kontrole EKG-a na 3, 6 i 12 mjeseci uz konsultaciju(15). Promjena radnog mjesta u cilju izbjegavanja posebne odgovornosti i stresogenih situacija.

ZAKLJUČAK

U svom seminarskom sam obradio rehabilitaciju i bitne pojmove vezane za nju kao i komponente koje su potrebne za adaptaciju životne sredine u rehabilitaciji.

LITERATURA

-Internet stranice: google -rehabilitacija i životna sredina-Idikovac- REHABILITACIJA I FIZIKALNA TERAPIJA BOLESNIKA S NEUROMUSKULARNIM BOLESTIMA, Prim. mr. sc. Ida Kovac, Zagreb 2004