seminario rol de la dirección general de...
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SEMINARIO
Rol de la Dirección General de Infraestructura,
Equipamiento y Mantenimiento en el marco del
Aseguramiento Universal en Salud
11 / 01 / 2013
2002: Acuerdo Nacional (13ª Política)
2005: Acuerdo de Partidos Políticos en Salud
- Salud materno infantil
- Enfermedades infecciosas
- Descentralización del sector salud
- Aseguramiento universal en salud
- Financiamiento y focalización
- Participación social
2007: Plan Nacional Concertado de Salud
2009: Ley Marco de Aseguramiento Universal
2011: Ley de Financiamiento AUS
El Aseguramiento en el Perú (Consensos Políticos)
• Seguro Materno Infantil
• Seguro Escolar
• Unidad de Seguro Integral de Salud
• Resolución Suprema N° 445-2001-SA
• Organismo Público Descentralizado
• Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud
• Organismo Público Ejecutor
• D.S. N° 003-2008-PCM
• Seguro Integral de Salud y el Aseguramiento Universal de Salud
• Ley N° 29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud
PROGRESIÓN DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD
General
Ley 27657 que crea el Seguro Integral de Salud.
Ley 29344 – Ley Marco del Aseguramiento Universal den Salud.
DS. 008-2010-SA que aprueba el Reglamento de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud.
DS. 011-2011-SA que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del SIS.
Financiamiento
Ley Nº 29761 – Ley de Financiamiento Público de los regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud.
RM Nº 872-2009/MINSA, que faculta al SIS a aplicar tarifario aprobado mediante R.M. Nº 240- 2009/MINSA a las prestaciones del PEAS. Aplicar mecanismos de pago para atenciones para prestaciones PEAS que no se encuentren en el mencionado tarifario.
RM Nº 934-2010/MINSA que modificó la R.M. N° 872-2009/MINSA, estableciéndose que el Seguro Integral de Salud tiene la facultad de utilizar los mecanismos o las modalidades de pago más adecuados para el financiamiento de las prestaciones en el marco del AUS.
Decreto Supremo Nº 007-2012/SALUD que autoriza al SIS a establecer un sistema de tarifas y mecanismos de pago en el marco de convenios.
MARCO NORMATIVO VIGENTE AUS
EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD COMO PARTE DEL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
7
Rectoría
Organismo Regulador y Supervisor
SEGURO INTEGRAL DE
SALUD
(RÉGIMEN SUBSIDIADO
Y SEMICONTRIBUTIVO)
ESSALUD
(RÉGIMEN CONTRIBUTIVO-
ASEGURADOS REGULARES
E INDEPENDIENTES)
FUERZAS
ARMADAS
Y
POLICIALES
IAFAS PRIVADAS
(EPS,
ASEGURADORAS PRIVADAS)-
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS DE SALUD
(MINSA, GGRR y Privados)
Progresión del Aseguramiento en Salud en el Perú
Fuente INEI - Encuesta Nacional de Hogares, 2004 – 2011. Condiciones de Vida en Perú
Julio – Setiembre, 2011
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
UNICAMENTE ESSALUD ÚNICAMENTE SIS OTROS SEGUROS SIN SEGURO
2007 2008 2009 2010 2011
Progresión del Aseguramiento en Salud en el Perú
Fuente INEI - Encuesta Nacional de Hogares, 2002 – 2011.
Fuente INEI - Encuesta Nacional de Hogares, 2002 – 2011.
Porcentaje de población Asegurada al Seguro Integral de Salud
Rural – Urbana 2002 – 2011
Fuente: Base de Datos SIS – Nov 2012
POBLACIÓN ASEGURADA POR EL SIS SEGÚN GRUPO
ETARIO
0 - 4 años 5 - 11 años 12 - 17 años 18 - 29 años 30 - 59 años 60 a más
1 376 078 1,938,382 1,509,101 2,172,929 2,977,688 1,028,729
2002
2006
2007
2008
2009
D.S. Nº 003-2002-SA
Prestaciones del SIS
D.S. Nº 006-2006-SA
Ampliación de
prestaciones del SIS
D.S. Nº 004-2007-SA
Listado Priorizado de
Intervenciones Sanitarias
(LPIS)
R.M. Nº 277-2008/MINSA
Ampliación del LPIS
D.S. Nº 016-2009-SA
Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud
(PEAS)
- PLAN QUE SE APLICA EN ÁMBITO AUS. - Basado en condiciones. - Plan mínimo a ser otorgado. - Planes Complementarios.
PLANES A, B Y C. No incluye en plan (Exclusiones): Secuelas de Enf. infecc., Neoplasias, Parálisis, ACV, IRC,
agresiones, otros.
PLANES A, B, C, D Y E. Exclusiones diferenciadas por planes, para A, B, C y E2: Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otro
COMPONENTES SUBSIDIADO Y SEMISUBSIDIADO. Exclusiones : Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otros.
- SE MODIFICA Y AMPLÍA LPIS (TRASPLANTE DE RIÑÓN).
- Se reduce exclusiones (Secuela de quemaduras y envenenamiento)
D.S. Nº 006-2006-SA
Ampliación de
prestaciones del SIS
D.S. Nº 004-2007-SA
Listado Priorizado de
Intervenciones Sanitarias
(LPIS)
2012 D.S. Nº 007-2012-SA
Sustitución del LPIS por el
PEAS
- SE SUSTITUYE EL LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS) POR EL PEAS A NIVEL NACIONAL. -Se Deroga el D.S. N° 004-2007-SA.
PROGRESIÓN DE LOS PLANES DE COBERTURA SIS
Fuente y Elaboración: GREP – SIS
Rubros SUBSIDIADO SEMICONTRIBUTIVO
INDEPENDIENTE MICROEMPRESA
Población
Objetivo
Personas y familias en
situación de pobreza y
extrema pobreza.
Personas y familias con limitada
Capacidad de Pago
Conductor de Microempresa,
Trabajadores y
derechohabientes
Requisitos
- DNI
- No tener otro seguro de
salud
- Tener la calificación de
SISFOH-MIDIS
- DNI
- No tener otro seguro de salud
- Tener la calificación de SISFOH-
MIDIS
-La Microempresa debe estar
acreditada como tal en REMYPE
– MINTRA
Conductor, trabajadores y
derechohabientes deben estar
registrados en REMYPE
-Tener DNI
Pago de
cuotas para el
derecho a
cobertura
Sin Costo
- Cuotas mensuales de:
Individual: S/. 15.00
Familiar: S/. 14.00 por cada
derecho habiente.
- Deducibles y Copagos
Pago único mensual de S/.
15.000
Paga Empleador
Tipo y Lugar
de Afiliación
Presencial:
Centros de Digitación
UDRs
Sede Central
Promotores SIS
Presencial:
- UDRs.
- Sede Central
- Promotores SIS.
REMYPE, remite relación de
personas que serán afiliadas
bajo esta modalidad
TIPOS DE SEGUROS
Fuente: Gerencia del Asegurado – SIS
E
X
C
L
U
S
I
O
N
E
S
PEAS
RESOLUCION JEFATURAL N° 197-2012-SIS DIRECTIVA QUE REGULA LA COBERTURA
PRESTACIONAL DEL RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO DEL SIS
SIS: ATENCIONES POR NIVEL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.
ENERO A NOVIEMBRE 2012
Fuente: Base de datos SIS
En el numero de atenciones considera al numero bruto de las atenciones
IV.- Hospitales Nacionales e
Institutos Especializados
III.-Hospitales
Regionales y
locales
II.- Centros de
Salud
I.-Puestos de
Salud
631,294 2,007,754 9,274,765 9,942,311
SIS SUBSIDIADO: ATENCIONES POR REGION NATURAL DEL PACIENTE.
ENERO A JUNIO 2012
Fuente: Base de datos SIS
La región y el ámbito se refieren al lugar, donde reside el paciente.
Costa Sierra Selva
5,880,056 11,523,294 4,397,869
19
5,863,687
7,571,302
9,188,828
11,026,607 10,389,190
6,983,157
10,358,793 10,815,242
12,386,986 12,760,504
11,002,907 11,002,907
0
2,000,000
4,000,000
6,000,000
8,000,000
10,000,000
12,000,000
14,000,000
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
S/. 171 S/. 217
S/. 292 S/. 270 S/. 266 S/. 283
S/. 420 S/. 435 S/. 448 S/. 506 S/. 541
S/. 895
0.00
200.00
400.00
600.00
800.00
1,000.00
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Transferencias en millones de soles
29.17 28.65 31.78 24.49 25.65
40.58 40.51 40.25 36.17 39.67 49.20
81.34
0.00
20.00
40.00
60.00
80.00
100.00
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Transferencia por Afiliado
Afiliados
354
571
805
843 888
300
400
500
600
700
800
900
2007 2008 2009 2010 2011
N°
PA
CIE
NTE
S
AÑO
FUENTE: BASE DE DATOS DE REEMBOLSOS POR IRCT- GNF *
ELABORACION: GREP - SIS
NÚMERO DE PACIENTES QUE HAN RECIBIDO ATENCIONES IRCT (*).
SITUACIÓN DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD: INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
• Con los años se viene incrementado el número de pacientes asegurados SIS con Insuficiencia Renal Crónica
Terminal.
• El costo por paciente/año con diagnostico de IRCT en tratamiento completo SOLO de Hemodiálisis (13
sesiones por mes en un año) es de S/. 34,307.52 nuevos soles
AÑO Nro. SOLICITUDES
2007 2
2008 21
2009 28
2010 20
2011 19
Total general 90
EDAD
(AÑOS)
Nro.
SOLICITUDES %
< 6 a 5 6%
7 - 12 a 11 12%
13 - 19 a 46 51%
20 - 29 a 13 14%
30 - 39 a 7 8%
40 - 49 a 5 6%
> 50 a 3 3%
Total general 90 100
FUENTE Y ELABORACION: GREP - SIS
NÚMERO DE SOLICITUDES AUTORIZADAS POR AÑO PARA LA ATENCIÓN DE IRCT CON TRATAMIENTO DE TRASPLANTE
RENAL
NÚMERO DE SOLICITUDES AUTORIZADAS POR EDADES PARA LA ATENCIÓN DE IRCT CON TRATAMIENTO DE TRASPLANTE RENAL.
PERIODO 2007-2011
El 14/12/2007 se realizó el primer Trasplante Renal en el sector público en el Hospital Nacional Cayetano Heredia y fue financiado por el Seguro Integral de Salud.
A LA ACTUALIDAD, YA SE HAN REALIZADO 65 TRASPLANTES RENALES
TRASPLANTE RENAL
(*) Cabe resaltar que las solicitudes de cobertura extraordinaria se iniciaron en quincena del mes de noviembre del 2010, luego de la emisión de la R.J. N° 134-2010/SIS.
FUENTE: ODSIS a nivel nacional – GREP
ELABORACION: GREP - SIS
5 57
93 105
96 135 182
98 115
128 106
302
356
687 751
808
849
972
1177
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
1500
1600
N°
ate
nd
ido
s
casos especiales cobertura extraordinaria
atendidos 2011 CESP + CEXT: 6694
proyección atendidos 2012 CESP + CEXT:
11417
atendidos 2009 CESP: 642
atendidos 2010 CESP +
CEXT: 1254
Elaboración: Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones- SIS
SITUACIÓN DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD: NEOPLASIAS
AÑO 2009
CAS. ESPEC
2010
CAS ESP + COB. EXT
2011
CAS ESP + COB.
EXT
PROYECTADO AL 2012
CAS ESP + COB. EXT
TOTAL
NEOPLASIAS 5,081,726.36 10,248,724.92 45,703,377.84 95,267,558.0
LEUCEMIA 1,490,402.87 2,484,288.86 8,844,921.11 13,590,770.00
CA MAMA 334,645.46 1,507,959.49 6,905,219.71 7,155,560.00
LINFOMA 520,091.68 1,553,651.43 5,217,935.31 11,710,333.60
CA CERVIX 153,230.57 263,217.24 2,550,161.71 4,292,514.00
CA GASTRICO 83,597.24 315,895.94 1,589,051.15 2,807,002.00
CA COLON 89,274.16 378,107.46 1,230,219.21 2,520,558.00
CA PROSTATA 17,600.76 6,804.8 471,778.62 1,060,710.00
(*) Cabe resaltar que las solicitudes de cobertura extraordinaria se iniciaron en quincena del mes de noviembre del 2010, luego de la emisión de la R.J. N° 134-2010/SIS. Asimismo, cabe señalar que son montos autorizados mas no ejecutados.
FUENTE: ODSIS a nivel nacional – GREP
ELABORACION_ GREP - SIS
NEOPLASIAS
Resolución Ministerial N° 319-2012/MINSA: autoriza el inicio de actividades del Fondo Intangible Solidario de Salud - FISSAL.
Resolución Ministerial N° 325-2012/MINSA: que aprueba el Listado de Enfermedades de Alto Costo de Atención.
LISTADO DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
CIE 10 GRUPO DE PATOLOGIAS
C CANCER DE CUELLO UTERINO
C CANCER DE MAMA *
C CANCER DE COLON *
C CANCER DE ESTOMAGO
C CANCER DE PROSTATA
C LEUCEMIAS (C91.0 a C95.9 y C90.1)**
C LINFOMAS (C81.0 a C 85.9 Y C 96.3)
N INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (N18)
* TRATAMIENTO SE HARA DE ACUERDO A GUIAS DE PRACTICA CLINICA VIGENTE
** INCLUYE TRATMAINETO DE TRASPLANTE DE MEDULA OSEA
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD- IPRESS
MAPA GLOBAL DE PRODUCTOS
MINISTERIO DE SALUD (EJERCE LA RECTORÍA)
SUNASA
( ORGANISMO REGULADOR Y SUPERVISOR)
SIS
Reg Subsidiado
IPRESS GOBIERNO REGIONAL
IPRESS PUBLICA LIMA METROPOLITA
NA
IPRESS PUBLICA ESSALUD
IPRESS MIXTA
SISOL
IPRESS
PRIVADA
CONVENIO
SISOL
CONTRATO
CONVENIO
ESSALUD
CONVENIO CAPITA
CONVENIO
PRELIQUIDACION
1° NIVEL
2° Y 3°
NIVEL
ESSALUD
Reg
Contributivo
FUERZAS ARMADAS Y POLICIALES
IAFAS PRIVADAS
Régimen contributivo
CONVENIO MARCO
PAGO X PAQUETES
DE SALUD
2 Y 3°° NIVEL
INDICADORES : TODOS LOS EESS (Semana 21 Set al 12 Dic)
EESS SISOL Periodo del 21 Set
al 12 Dic
ATENCIONES 40,174
CONSULTAS 23,460
PROCEDIMIENTOS 16,714
ASEGURADOS ATENDIDOS 13,952
Atenciones/Asegurados Atendidos
2.88
Número y Porcentaje de consultas por EESS
SISOL (Semana 21 Set al 12 Dic)
Fuente: Base de datos SISOL (OGTI-SIS).
Elaborado: GREP-SIS.
Número y Porcentaje de procedimientos por
EESS SISOL (Semana 21 Set al 12 Dic)
Fuente: Base de datos SISOL (OGTI-SIS).
Elaborado: GREP-SIS.
30
Convenio firmado con G.R Huancavelica y Red Asistencial de EsSalud
Huancavelica
Se han firmado convenios con 11 regiones más y se estima firmar convenios
con el resto del país para fines julio 2013
ESTADO DE CONVENIOS DE INTERCAMBIO
PRESTACIONAL (GR-ESSALUD-SIS)
Apurímac Ayacucho
Tumbes Ucayali
San Martín Madre de Dios
Loreto Pasco
Piura Callao
Huánuco
EESS DEL
GOBIERNO
REGIONAL
SIS ESSALUD
CONVENIO INTERINSTITUCIONAL DE INTERCAMBIO PRESTACIONAL
OFERTA: Oferta de servicios de salud en el primer nivel de atención en el ámbito regional.
DEMANDA INSATISFECHA: Falta de servicios de salud especializados en el segundo y tercer nivel de atención.
OFERTA: Oferta de servicios de salud especializados en el segundo y tercer nivel de atención
DEMANDA INSATISFECHA: Falta de servicios de salud en el primer nivel de atención en el ámbito regional. Población asegurada dispersa que no accede a servicios de salud básicos (primer nivel).
Convenio Interinstitucional de Intercambio Prestacional SIS, ESSALUD y Gobierno Regional
# Convenio
Tarifario
EESS
ARTICULACIÓN E INTEGRACIÓN PROGRESIVA DEL SISTEMA DE SALUD
Asegurar la accesibilidad de atención de salud,
brindar prestaciones de salud a la población
objetivo (afiliados SIS y ESSALUD) de forma
oportuna y con calidad, así como poder
incrementar y fortalecer la oferta asistencial.
FINALIDAD • Se establecieron disposiciones para
implementar el Intercambio Prestacional
(basado en compra y venta de servicios con
estructura única de costos sin que éstas
puedan contener utilidad o lucro) en el marco
del AUS.
• Se conformó un comité interinstitucional de
trabajo que diseñó los procesos para dar
operatividad al intercambio prestacional.
• Se definieron y difundieron los criterios de
selección de regiones donde se suscribirían
los convenios de intercambio prestacional
antes de culminar el año 2012 y se firmaron 11
convenios de IP además de Huancavelica y
Lima Metropolitana
ACTIVIDADES REALIZADAS LOGROS
• Firma del Convenio en e implementación
en la Región Huancavelica.
• Las 11 regiones elegidas ya han firmado
convenios de Intercambio prestacional y
están trabajando en coordinación con el
nivel central su implementación
• Atención de pacientes SIS en el H.
Rebagliati.
• En la Red ESSALUD de Huancavelica se
han realizado 44 T.E. M. a pacientes
asegurado SIS.
• En el Gobierno Regional se han
reportado 33 prestaciones de pacientes
ESSALUD (datos de la producción
disponibles en el SIASIS hasta período
Nov 2012).
(1) CONVENIOS DE GESTIÓN – PAGO x CAPITACION
Firmados a Nov-2012 (5)
Huancavelica (*)
Apurímac
Ayacucho
Callao
Amazonas
Pendientes firmar a Dic-2012 (**) (23)
Ancash Moquegua
Junín Puno
Pasco Tumbes
Cusco Tacna
Ucayali Cajamarca
Lambayeque Loreto
Piura La Libertad
San Martín Huánuco
Ica Arequipa
Madre de Dios Lima Ciudad
Lima Este Lima Sur
Lima Provincias
CO
NV
EN
IOS
CO
N R
EG
ION
ES
(*) Firmado en 2011, va por su 2º año.
(**) Sujeto a firma de RM parámetros
Proyección de regiones incorporadas para
transferencia por capitación en el año 2013
33
Fuente y elaboración: Gerencia de Negocios y Financiamiento - SIS
S/. 0.00
S/. 2,000,000.00
S/. 4,000,000.00
S/. 6,000,000.00
S/. 8,000,000.00
S/. 10,000,000.00
S/. 12,000,000.00
S/. 14,000,000.00
S/. 16,000,000.00
AMAZONAS APURIMAC AYACUCHO CALLAO HUANCAVELICA
Histórico S/. 6,784,443.21 S/. 8,972,179.20 S/. 12,067,005.19 S/. 2,734,666.58 S/. 3,985,316.15
Cápita S/. 13,344,424.75 S/. 15,207,286.59 S/. 15,712,568.87 S/. 5,337,957.83 S/. 11,538,953.96
Nu
ev
os S
so
les (
S/.)
Comparación de la transferencia histórica 2011 frente al cápita 2012
(*)
(*) Histórico 2010 y cápita 2012
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Anexos: 2107 - 2110