seminario heridas por armas de fuego craneales 1
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA A SALUD
HOSPITAL GENERAL DR. JESUS YERENA-LIDICECOORDINACION DE POSTGRADO
SERVICIO DE NEUROCIRUGIA
Heridas por armas de fuego en cráneo
Sustentante
Dra. Nujerling Vargas
Introducción
Forman parte de un grupo de lesiones que corresponden a las "herida penetrantes de cráneo, pero con la peculiaridad de ser lesiones extremadamente dañinas por tener agregado el factor "calor" que genera algo conocido como "daño secundario“.
Las heridas por armas de fuego en cráneo representan el 35% de las muertes por lesión cerebral que ocurren en personas menor de 45 años. Dos tercios de los pacientes con HAF en cráneo mueren en el momento del accidente y del grupo restantes el 90% mueren en las próximas 48 horas.
HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
Son las lesiones que ocasiona el proyectil a su paso a través de
los tejidos del cuerpo humano. Las lesiones varían según la
distancia y la zona del cuerpo donde penetra el proyectil.
Lesion Primaria
Lesion de partes blandas
Lesiones directas del cuero cabelludo o de la cara
penetración intracraneal de partes blandas contaminadas
Ondas de presión generadas por la combustión de los gases.
Fractura conminuta
Daña el tejido vascular o cortical subyacente, puede actuar como proyectil secundario.
Lesiones cerebrales por proyectiles. A: lesión directa
Fragmentación de la bala Rebote en el huesoDesvíos de la bala de un trayecto recto
b. Lesión tisular por la onda de choque, cavitación
Lesiones por golpes y contragolpes.
La magnitud de la lesión primaria esta vinculada a la velocidad del impacto.
Velocidad del impacto. > 100m/seg: provoca un daño intracraneal explosivo
Ojo: los fragmentos de granada se consideran de baja velocidad.
Proyectiles de baja velocidad: <250 m/s (pistolas y revolver)
Proyectiles de alta velocidad: = 600-750 m/s ( armas militares y de caza mayor)
La magnitud de la lesión primaria esta vinculada a la velocidad del impacto.
Proyectiles de baja velocidad
velocidad menor de 200pies/seg (menos de 610m/seg)
Proyectiles de alta velocidad
velocidad mayor de 2000 pies/seg (mas de 610m/seg)
Es la ciencia que estudia el
movimiento de un proyectil de arma de
fuego, durante su viaje a través del
cañón del arma, durante su trayectoria
en el aire y, finalmente, en los
movimientos que siguen después de
que ha alcanzado su objetivo.
División de los proyectiles
Características del proyectil de baja velocidad
Produce un orificio de entrada y salida de diámetro no mayor que el proyectil; el trayecto en el tejido es mínimo, así como la cavidad permanente.
Características del proyectil de alta velocidad
El orificio de entrada es generalmente semejante al
diámetro del proyectil, pero a salida puede variar y
ser del mismo tamaño, o de varios diámetros mayor
al del proyectil.
ORIFICIO DE ENTRADA1-Único producido por varios proyectiles.
2. Orificios múltiples producidos por varios proyectiles.
3. No visible fácilmente porque el proyectil penetró por una cavidad natural.
4. “boca de fuego”, salen disparados el proyectil, fuego, humo y partículas de polvo no deflagrada.
ZONA DE FISCH
Se forma siempre en el orificio de entrada en disparos de próximo contacto y a distancia. Se manifiesta por dos anillos, completos o incompletos de adentro hacia fuera: anillo de enjugamiento o halo de limpieza y el anillo contuso erosivo o halo de contusión.
Contusión de la piel por el proyectil en el choque
Erosión por distensión de la piel.
Frotación del proyectil sobre la piel deprimida en dedo de guante.
Limpieza del proyectil, a su paso por el orifico, de la suciedad que puede llevar.
ZONA DE TATUAJE VERDADERO1- La quemadura causada por la llama, que se nota como un halo ennegrecido con características de quemado.
2.-La incrustación de granos de pólvora no quemados o no deflagrados, que pueden penetrar hasta la dermis.
3.-Depósito de humo negro de la pólvora, que puede enmascarar el verdadero tatuaje y que desaparece con el lavado suave con agua.
ZONA DE TATUAJE FALSO
El falso tatuaje también se conoce como “zona de ahumamiento” y/o “zona de esfumamiento” de Chavigny.
Esta zona está constituida por depósito de los productos de combustión de la pólvora, que ensucian, y el humo depositado por fuera del tatuaje verdadero, que desaparece por el lavado.
TRAYECTO DEL PROYECTIL
Se refiere al recorrido intracorporal del proyectil.
LESIÓN DE SALIDA la lesión provocada por el
proyectil al salir del cuerpo, dando fin al trayecto.
Orificio de salida
Igual o mayor que el orificio de entrada, circunstancia esta, indicativa del proyectil desviado, deformado o fragmentado y también de salida de esquirlas óseas junto con el proyectil.
El orificio de salida carece de tatuaje, de falso tatuaje y de zona de Fisch. Si al momento de salir el proyectil la piel se encuentra apoyada contra un plano rígido, se producirá una zona contuso-excoriativa (signo de ROMANESE)
El grado de la lesión en una HPAF depende de varios factores:
Distancia a la que se encuentra el arma del blanco
Calibre del arma
Calidad y tipo de proyectil
Lesión secundaria
Edema cerebral: se provoca por un aumento rápido de la PIC ( cuando mas alta es la velocidad del impacto mas rápido es la PIC).
Complicaciones Diferidas
Edema
Absceso cerebral
Aneurismas traumáticos
Crisis epilépticas
Evaluación y manejo iniciales del paciente lesionado por proyectil de arma de fuego.
Estos pacientes serán evaluados y tratados por el ATLS (advanced trauma life support).
REVISION SECUNDARIA
Revisión de la cabeza
Corroborar cinemática de trauma
Rasurar
Corroborar el tipo de herida a nivel del cráneo
Heridas Tangenciales
Las que se produce cuando el proyectil choca con la cabeza y siguió un ángulo agudo.
Heridas penetrantes
Heridas Perfotantes
HERIDA POR REBOTE (RICOCHET):
Se consideró este tipo de herida cuando el proyectil, después de entrar en la cavidad craneal y atravesar el cerebro, golpea la tabla interna del lado opuesto. Después tomó un curso retrógrado, antes de quedar en reposo.
Estudios de Imagen
Radiografías simples de Cráneo
TAC de Cráneo
RM??
Tratamiento Medico
Medidas Generales
Medidas básicas de RCP, intubación endotraqueal si el GCS es menor de 8.
Doble vía para administrar fluidos y reponer perdidas.
controlar la hemorragia de cuero cabelludo.
Determinar si existen otros traumatismos
Neurológico
Cabecera a 30 – 45 °
Manitol: bolo 1-2 gr/kg
Anticonvulsivantes.
Antibioterapia de amplio espectro.
Toxoide Tetánico
Antagonista H2
Manejo de Electrolitos
Esteroides.. ???
Dexametasona
Dosis de inicio: 10-20mg
Mantenimiento: 1,5 mg/kg/día
Reducir gradualmente luego de 5 días
Tratamiento Quirúrgico
Desbridacion de tejidos desvitalizados
Evacuación de hematomas
Remoción de fragmentos óseos y del proyectil
Reparación de duramadre
Criterios quirúrgicos Daño múltiple de lóbulos
Déficit neurológico progresivo
Sangramiento profuso incontrolable
Protrusión de masa encefálica
Trayectoria bihemisférica
Trayectoria transventricular
Hemorragia intraventricular
Hemorragia subaracnoidea
Control Postoperatorio
Unidad de cuidados intensivos con monitoreo continuo de la PIC.
Tac control
Valoración de nuevos hematomas.
Complicaciones Post-quirúrgicas
Sepsis sistema nervioso central
Fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR)
Infección de la herida quirúrgica
Sepsis generalizada sistémica
Epilepsia
BIBLIOGRAFIA
1. Salas Rubio JH. Heridas craneoencefálicas por armas de fuego. Rev. Serv. Med 1967; 6 (2): 86 - 100.
2. Rodríguez Gómez JA. Heridas craneocerebrales. Tratamiento en condiciones de campaña. Rev. Cubana. Med. Militar 1991; 20 (2): 118 - 24.
11. Kaufman HH, Makela ME, Lee KF. Gunshot wounds to the head: A perspective. Neurosurgery 1986; 18: 689 - 95.
Manual de Neurocirugia Mark. S. Greenberg, pag.