seminario grupo 3 litiasis urinarias , colico renal , hematuria , ca vesical

Republica Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de Medicina

Catedra de Clínica Quirúrgica Hospital General del Sur

Micro-rotación UROLOGIA Dr. Miguel Ángel Robles

Br. Quiroz Andrea Br. Suarez Mariangela Br. Suarez Lisneth

Lunes 30 de Enero de 2017.Maracaibo – Venezuela

Br. Quiroz AndreaC.I: 20.861.541

Tambien denominadaurolitiasis o nefrolitiasis;es una enfermedadcausada por la presenciade calculos o piedras enel interior de los riñoneso de las vias urinarias(ureteres o vejiga)

Según una estimación, 1 de cada 10 personas desarrollará cálculos urinarios alguna vez en su vida. Los factores de riesgo incluyen:

SEXO

EDADSEDENTARISMO

Composición de cristal y de la matriz

Aumento Concentraciones de iones

Producto de solubilidad

Pueden iniciar la cristalización.

Se concentran más Producto de formación

Sol. Inestable y precipitación cristalina

Depende:pH urinario

La fuerza iónicaLa concentración de

solutos

A partir de cristales o cuerpos extraños en la orina supersaturada.

Urología Smith y Tanagho

Urología Smith y Tanagho

MagnesioCitrato

PirofosfatoZinc

Otros oligoelementos metálicos

ANATOMICARenales

UreteralesVesicales

Prostáticosuretrales

CALCULOS DE CALCIO CALCULOS NO CALCICO

Hipercalciuria ACIDO URICO

Hiperuricosuria ESTRUVITA

Hiperoxaluria CISTICA

Hipocitraturia

COMPOSICION

CALCULOS DE CALCIO

Litiasis Cálcica:• Mas frecuente 80 a 85%• Puede cursar sin patologías

metabólicas (Litiasis cálcicaidiopática).

• Puede asociarse con:

HipercalciuriaHiperuricosuria

HiperoxaluriaHipocitraturia

CALCULOS NO CALCICO

Litiasis úrica 5%

Hiperuricosuria: Excreción urinaria de acido úrico:

Varones 800mg/día; Mujer 750mg/día

• Causas: - Ingesta de proteínas

- Gota primaria- Sx.

Mieloproliferativo- Quimioterapia de tumores malignos

- Otras formas raras: Déficits enzimático, etc.

CALCULOS NO CALCICO

Trastorno metabólico llamado Cistinuria causante de una alteración en el transporte de cistina.La cistina filtrada no puede ser reabsorbida lo cual aumenta excreción urinaria. Es la única manifestación de este defecto.

•Enfermedad hereditaria autosómica recesiva.•Se caracteriza por recurrencia de cálculos decistina•Dx: - Historia familiar

- Cristales hexagonales en la orina- Cuantificación de la cistina urinaria

(< 20mg/día VN)

Litiasis Cistínicas 1-2 %

Litiasis infecciosa: Estruvita

• Solo se forman en presencia degérmenes ureolíticos : Klebsiella,Serratia y Ureaplasma urealyticum.

• La enzima ureasa de estas bacterias hidrolizan la urea.

• Cálculos de Estruvita (fosfato-amonico-magnésico) son de gran tamaño.

• Xantenuria:- Enfermedad hereditaria autosómico

recesivo.- Defecto de la xantinoxidasa (enzima

que bloquea el paso de la xantina a ácidoúrico.

Otras formas de litiasis:

Br. Suarez LisnethC.I: 21.229.621

Dolor Tipo Cólico Agudo, Unilateral o Bilateral Localizado En El Flanco e Irradiado A Genitales

Cuadro de dolor lumbar brusco e intenso, que finaliza con la expulsión del cálculo por la orina al exterior

Síndrome doloroso agudo y paroxístico de localización reno-ureteral que traduce un brusco aumento de presión dentro del uréter y/o riñón.

a. Espasmo Renal Localizadob. Espasmo reflejo por

contracción anular persistentec. Calculo enclavadod. Tumor degenerativo en polo

renale. Coágulos de cualquier origenf. TBC renalg. Vaso o brida aberranteh. Comprensión extrínsecai. Acodadura del uréter

Cólico renoureteral

Obstrucción ureteral

Aumento brusco de la presión intraluminal

Distensión de capsula renal, elementos

parenquimatosos y extra-

parenquimatosos

Estimulo transmitido por vía simpática a

SNC

Fase de alivio (> 5 horas)El flujo sanguíneo renal y la presión

ureteral disminuyenDolor disminuye, retorno fisiológico

de liquido por flujo retrogrado

Fase constante (90 minutos a 5 horas)Disminución del flujo sanguíneo renal, Disminución de la presión de filtración

glomerular

Aumento de la presión ureteral, dolor alcanza máxima intensidad, se vuelve

constante

Fase aguda o inicial (0- 1,5 horas) 90 minutos Aumento del flujo sanguíneo renal y

la presión ureteral Dolor de inicio brusco, aumenta en

frecuencia e intensidad

Dolor lumbar Hematuria

Infección Fiebre

Nauseas y vómitos

Localización del dolor según el sitio de obstrucción.

Fosa Lumbar Y Ángulo Costovertebral Del Lado Afectado

Dolor Lumbar Bajo, Irradiación En Banda Hacia La Fosa Ilíaca

Dolor En Región Inguinal Y Genital

Síntomas Miccionales Irritativos: Urgencia, Polaquiuria Y Disuria

CALCULOS MENOR DE 5mm

CALCULOS ENTRE 5 Y 10mm

CALCULOS MAYOR A 1 CM

COMPLICACIONES: •OBSTRUCCION COMPLETA

•CISTITIS•SEPSIS

• Anamnesis• Examen Físico

Clínico

• Hematología Completa

• Uroanálisis• Creatinina

Sérica

Exámenes Complementarios • Rx simple de

abdomen• Ecografía renal• Urografía IV• TAC simple sin

contrasteImagenologia

• Apendicitis Aguda

• Disección Aortica Abdominal

• Torsión Testicular

• Torsión Del Ovario

• EPI

• Pielonefritis• Infarto

Renal

Renal Genital

DigestivoVascular

Cuadro clínico de cólico renal

Uroanálisis

Iniciar manejo del dolor: DICLOFENAC 75mg IV KETOROLAC 30mg IV

METAMIZOL 1-2 grs IV

En caso de EMESIS indicar METOCLOPRAMIDA

SI MEJORO EL DOLOR

Hematología Completa, Creatinina Sérica, Sodio Y Potasio Sérico, Proteína C

Reactiva Y Urocultivo

Realizar radiografía simple urológica

Si se identifica la litiasis. Tto medico

con analgésicos VO, referir a urología

Si no se identifica la litiasis, interconsulta

con urología. Estudiar otras

causas.

Ingesta De Abundante

Agua

Restricciones Dietéticas

Baños de agua caliente

Utilización de analgésicos

¿Cuando derivar a urología?1. Fiebre, Deshidratación, paciente monorreno2. Insuficiencia renal, cólicos nefríticos recurrentes3. Calculo radiopaco de tamaño considerable

• HISTORIA CLINICA:

1. ANTECEDENTES2. FACTORES DE RIESGO3. EXAMEN FISICO

• ESTUDIOS RADIOLOGICOS:

•Cristaluria•Socieconomicos•Dieta ocupacion•Clima•Medicamentos

•Pielografia intravenosa•Urotac•Pielografia retrograda•Radiografias urologicas•Ultrasonido •Resonancia magnetica

OBSERVACION CONSERVADORA

• Conducta Expectante • Tratamiento Medico

AGENTES DISOLVENTES

• Bicarbonato De Sodio, Bicarbonato De Potasio, Citrato De Potasio• POLICITRA: Citrato de K, Na, y acido cítrico. • BICTRA: citrato de Na y acido cítrico.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Litotripsia extracorpórea de ondas de choque• Cateterismo ureteral • Nefrolitotomia percutánea• Ureteroscopia• Cirugía abierta

Cálculos de calcio: Fosfato sódico de celulosa. Útil en hipercalcuria absortiva 5-10mg al día con las comidas. Tiazidas. 50mg en una o dos dosis.Alopurinol. Útil en nefrolitiasis cálcica. 100- 300mg diarios.

Cálculos de cistina:Penicilamina: iniciar tratamiento con 250mg/día e ir aumento progresivamente

Cálculos de acido úrico:Alopurinol: 100-300mg/día

Lo ideal de un tratamiento es aliviar el dolor. Utilizando analgésicos u opioides. No existe un tratamiento ideal para la

eliminación de litos.

Cálculos menores de 3cms. Logra la fragmentación in situ de los cálculos en los riñones, la pelvis o el uréter al exponerlos a ondas de choque. La LEOC es un procedimiento ya consolidado, que se ha convertido en el tratamiento de elección para la mayoría de los casos de litiasis

Consiste en la extracción de cálculos renales mediante un nefroscopio que es introducido al riñón a través de un pequeño

orificio en la piel en la zona lumbar.

Litiasis > 15mm Litiasis múltiples,Litiasis de Causasmetabólicas

Es una exploración endoscópica del uréter y en ocasiones de la pelvis renal

Se indica en cálculos complejos asociados a anomalías urológicas.

Pielolitotomia

Nefrolitotomia radical

Ureterolitotomia

Nefrectomia simple o parcial

Ingesta de liquido

Dieta no copiosa

Dieta pobre en proteína

animal, sal y azucares

Sin exceso de lácteo

Prevenir la infección urinaria

Medidas generales:Consejos dietéticos

Modificación de hábitos de vida:

Br. Suarez Mariangela

C.I: 22.132.213

(2006) Fundamentos De Cirugía. Urología 3ª Edición, Capitulo 17

La prevalencia de la hematuria está entreel 0,18 y el 16% de la población general,aunque en adultos puede alcanzar el 33%.Su detección debe llevar a descartar laexistencia de un proceso patológico renalo de las vías urinarias.

Es motivo de consulta de aproximadamenteel 30% de los tumores renales, del 60% delos pieloureterales y del 84% de losvesicales.


• Según el momento de aparición:

Inicial: • el sangrado se observa al principio del chorro miccional y después se

aclara la orina espontáneamente. Sugiere origen uretral o prostático.

Terminal:

• si se recoge al final de la micción, a veces incluso como un goteo sanguinolento justo después de acabar la micción, sugiere origen cercano al cuello vesical.

Total: • si la hematuria se presenta a lo largo de toda la micción se denomina total; puede

proceder del riñón, del tracto superior o de la vejiga


• Según la cantidad de hematíes por campo:

Microscópica:• La emisión de hematíes por

campo es mayor a 5 y la orina no cambia de color. Al menos en tres pruebas

Macroscópica: • A partir de 100 hematíes por

campo, la sangre se hace visible en la orina. 1 ml de sangre en 1 litro de orina hace que ésta adopte un color rojizo.


• Según su estabilidad hemodinámica.

• No produce repercusión analitica nihemodinámica.

Ligera

• Requiere transfusionesde menos de 6 unidadesconcetrados de hematíes para su normalidadhemodinámica.

Moderada

• Requiere transfusionesde mas de 6 unidades de concetrados de hemtíes para su control hemodinámico.

Grave


• Según su origen:

Orina oscura, sin coagulos, asocia

hematíes dismórficos, cilindros y proteinuria

Orina rojo brillante, con coágulos, hematies

isomórficos, no cilindrosni proteinuria.

No Glomerular

Glomerular


• Según su duración.

TransitriaFrecuente en varonesjovenes, mujerespostmenopáusicas y pacientes anticoagulados, no es asociado a patologianefrourológica.

PersistenteFrecuente y asociada con patologias neoplásica, sobretodo en varones mayores de 50 años.


• Alimentos : Remolacha y mora • Fármacos: Azatioprina,Metronidazol, Antipalúdicos.

Sulfamidas , Rifampicina , Nitrofurantoina,Fenotiacidas , Porfirinas, Anticoagulntes, L-Dopa y Metil dopa, Cistostaticos, Ibuprofeno

• Pigmentos endógenos o Mioglobina. Hemoglobina. Bilirrubina.


Hematurias Renales1. Daño glomerular : proteinuria, cilindros

hemáticos y GR deformados. ≥20% S 21-95% E 75-100%.

o Mesangiopatías: Nefropatía por IgA, IgM.o LES.o Glomerulonefritis postestreptocóccica.o Sx de Alport.o Púrpura de Henoch-Schölein.o Enfermedad de Goodpasture.

2. Hematuria intersticial y tubular: GR forma y tamaño normal; no cilindros, no proteinuria.

• Pielonefritis aguda.

• Nefritis intersticial aguda.

• TBC• Urolitiasis

• Enf. Hematológicas: Cel. Falciformes, coagulopatías trombosis vena renal, trombocitopenia.


• Tumores• Infecciones bacterianas,

parasitarias, virales y micóticas.

• Anomalías congénitas y enfermedad poliquística renal.

• Trauma• Ejercicio: hematuria maratón

corredor.• Medicamentos: Fenitoína,

Metocarbamol, Nitrofurantoína, Rifampicina, sulfamidas.

• Menstruación

3. Hematurias del T. U.


• HISTORIA CLINICA: Anamnesis, descartar trauma, contusiones, deportista.

• EXAMEN FÍSICO: PA, masas renales, tacto rectal buscando hiperplasia prostática, puño-percusión, cólico nefrítico, IVU.

• ANTECEDENTES: Tumores, litiasis, instrumentación urológica, biopsia.

• ANTECEDENTES FAMILIARES: Enfermedad poliquística renal, sordera familiar.


Historia de fumador

Exposición a sustancias químicas

(Bencinas o aminas

aromáticas)

Ser > de 40 años

Historia urológica previaHistoria de ITU

Abuso de analgésicos

Historia de irradiación

pélvica


Examen de orina

Sedimento de orina

Cultivo de orina

ANA Anticuerpos antinucleare

Proteinuria en 24 horas

Radiología simple de abdomen

Ecografía(2006) Fundamentos De Cirugía. Urología 3ª Edición, Capitulo 17

Hematología completa , Química Sanguínea

Citología de orina

Estudios Seroinmunológicos

Cistoscopia

Urografía intravenosa

Arteriografía Renal

Tomografía computarizada

Biopsia Renal(2006) Fundamentos De Cirugía. Urología 3ª Edición, Capitulo 17

Dependiente de causa, intensidad , presencia de obstrucción por coágulos y complicaciones.

Mantener constantes vitales en hematurias graves.

Si no hay compromiso vital ni alteraciones hemodinámicas, se realiza sondaje vesical y se procede al lavado vesical con suero fisiológico.


En macrohematurias con coágulos se procede a sondaje vesical y lavado con suero frío.

Es específico según la causa: antibióticos en las infecciones, analgesia en cólico nefrítico.Si no hay anemia ó dificultad a la micción, y es moderada, se indica ingesta de líquidos y se inicia estudio para determinar localización y causa.


Hematuria + Cilindros en la Orina: Lesiones GlomerulotubularesHematuria + Proteinuria masiva: Sx Nefrótico o Nefropatía

DiabéticaHematuria + Bacteriuria: Infección sobreagregada.Hematuria + Piuria – Gérmenes: TBC urinaria o Inflamación

prostatoseminal.Hematuria + masas en los flancos: Neoplasma renal o

Hidronefrosis.Hematuria + Lumbalgia aguda o crónica: Litiasis, IVU menos

comúnmente a embolismo renal.Hematuria + Edemas + Hipertensión: Nefritis ICC.


Hematuria

Hematuria confirmada

Falsa hematuria

Mioglobinuria

Hemoglobinuria Alimentos Fármacos


Hematuria confirmadaHematíes

dismórficos

Hematuria glomerular

Hematuria aislada

Seguimiento periódico

No hematíes dismórficosNo hematuria glomerular

Pruebas de imagen (y complementarias)

(+) tratar según lesión

Edad >50 ó FR para CA vesical

Cistoscopia

Lesión

Biopsia

Proteinuria o IR

Remitir a Nefrología

Leucocituria

Cultivo (+)

Tratameinto

Cultivo (-)

Descartar TBC

(+) Remitir a Urología


Br. Suarez LisnethC.I: 21.229.621

Es una proliferación noregulada y excesiva de lascélulas, que invaden o sepropagan en el tejido de lavejiga.

(2005)Urología General De Smith 13ª Edición, Capitulo 20




2do mas frecuente de los canceres del tracto genitourinario

4to cáncer mas común en hombres

8vo cáncer mas común en mujeres

Frecuencia hombres (70%) mujeres (30%)

Incidencia mayor en caucásicos que en afroamericanos

Mas agresivo en mujeres y raza negra

Edad promedio: 65 años

85% se encuentra en vejiga solo 15% se ha diseminado a ganglios linfáticos



TABAQUISMO 50% de casos

hombres, 30% en mujeres

alfa-naftilaminabeta-naftilamina

EXPOSICION OCUPACIONAL

aparece responsable en 15 a 30% en hombres, 1

a 6% en mujeres.Anilinas, aminas aromáticas, 2-

naftilamina, triptófano.

RADIOTERAPIA PELVICA

Aumenta 4 veces mas el riesgo de padecer cáncer

vesical

CICLOFOSFAMIDA

en tratamientos neoplasicos

Riesgo 9 veces mas en

desarrollar CV.

SONDA VESICAL

En 10% de los pacientes

parapléjicos. Uso por largo

tiempo desarrolla CV por irritación

Schistosoma haematobium

Cistitis por este agente causa carcinoma

escamocelular de vejiga

Infecciones crónicas

Trauma en el urotelio inducido por infecciones

crónicas y abuso de analgésicos FENACETINA





Agentes carcinógenos

Lesionan el ADN celular, Tu se

propaga

Urotelio afectado por la mutación de

oncogenes de la familia RAS

Oncogenes inactivan proteínas.

Gen supresor de tumor

Gen afectado p53, inestabilidad

genética y mutación. CV

agresivo

Amplificación o sobreexpresión del FCE, retinoblastoma

implicados en la génesis CV



• Contiene de 3 a 7 capas de epitelio de células transicionales

• Se apoyan en la membrana basal, luego se encuentra lamina propia y la muscular.

UROTELIO NORMAL

• Es un tumor papilar con un fino tallo fibrovascular que sostiene capa epitelial de células transicionales de grosor y citología normal.

PAPILOMA

CARCINOMA DE CELULAS NO TRANSICIONALES

Adenocarcinomas:Incidencia: 2% *ADC Primario*ADC Uracal

*ADC Metastasicosecretores de moco, Tumores agresivos con poca respuesta

Carcinoma de células escamosas:

Incidencia: 8%nodulares e invasivos.

infección crónica, uso de catéter.

Carcinomas indiferenciadosIncidencia: 2%

CA células pequeñas

Carcinomas mixtos: Incidencia: 6% grandes e

infiltrantes





• 90% de los casos. • Alteración en el numero de células epiteliales

asociada a un incremento en el numero de mitosis en las células de la vejiga.

• Tu papilares 70%, Tu nodulares 10%, Tu mixtos 20%

Carcinoma De Células

Transicionales

• CA EPITELIALES: Adenomas vellosos, tumores carcinoides, carcinosarcomas, melanomas.

• CA NO EPIT: feocromocitomas, linfomas, hemangiomas

Canceres epiteliales y

no epiteliales

raros



TUMORES UROTELIALES (CCT)

PAPILOMA MALIGNO: CARCINOMA PAPILAR DE GRADO BAJO O ALTO

TUMOR MALIGNO NO PAPILAR: CARCINOMA IN SITU, TUMOR INVASOR

CARCINOMA ESCAMOCELULAR

ADENOCARCINOMA

TUMORES DE CELULAS MIXTAS

TUMORES INDIFERENCIADOS

CARCINOMA METASTASICO

OMS Clasifico En El Año 2004 Los Tumores Uroteliales:

BENIGNO: PAPILOMA UROTELIALNEOPLASIA UROTELIAL PAPILAR CON BAJO POTENCIAL DE MALIGNIDAD

CLASIFICACION TNM: COMITÉ AMERICANO CONJUNTO SOBRE CANCER (2002)TX TUMOR QUE NO SE PUEDE EVALUAR

T0 NO HAY EVIDENCIA DE TUMOR

Ta CARCINOMA PAPILAR NO INVASIVO O CONFINADO A LA MUCOSA

Tis CARCINOMA IN SITU, TUMOR SUPERFICIAL PLANO QUE RESPETA LA LÁMINA PROPIA .

T1 TUMOR QUE INVADE EL TEJIDO CONECTIVO SUBEPITELIAL O QUE INVADE LA LÁMINA PROPIA.

T2 TUMOR QUE INVADE LA CAPA MUSCULAR VESICAL

T2a TUMOR QUE INVADE LA CAPA MUSCULAR SUPERFICIAL O LA MITAD INTERNA.

T2b TUMOR QUE INVADE LA CAPA MUSCULAR PROFUNDA O LA MITAD EXTERNA.

T3 TUMOR QUE INVADE MÁS ALLÁ DE LA CAPA MUSCULAR O QUE INVADE LA GRASA PERIVESICAL.

T3a INVASIÓN MICROSCÓPICA.

T3b INVASION MACROSCÓPICA.

T4 TUMOR QUE INVADE ESTRUCTURAS ADYACENTES A LA VEJIGA URINARIA.

T4a INVASIÓN DE LA PRÓSTATA, ÚTERO O VAGINA .

T4b INVASIÓN DE LA PARED PÉLVICA O PARED ABDOMINAL.

N: ESTADO DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS

CLASIFICACION TNM: COMITÉ AMERICANO CONJUNTO SOBRE CANCER (2002)

N0 NO EXISTE AFECTACIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS.

N1 AFECTACIÓN DE UN ÚNICO GANGLIO MENOR DE 2 CM.

N2 AFECTACIÓN DE DOS O MÁS GANGLIOS MENORES O IGUAL DE 5 CM.N3 AFECTACIÓN DE ALGÚN GANGLIO MAYOR DE 5 CM.

M: MATASTASIS A DISTANCIA

M0 NO EXISTEN METÁTASIS A DISTANCIA.M1 PRESENCIA DE METÁSTASIS A DISTANCIA.

CLASIFICACIÓN HISTOLOGICA (OMG)

GX GRADO DE DIFERENCIACIÓN NO VALORADO O DESCONOCIDOG1 BIEN DIFERENCIADO.

G2 MODERADAMENTE DIFERENCIADO.

G3 POBREMENTE DIFERENCIADO.

HEMATURIAIndolora

Intermitente MicroscópicaMacroscópica

IRRITABILIDAD VESICAL Disuria

PolaquiuriaUrgencia Miccional

CASOS AVANZADOSDolor En El FlancoSensación De Masa

Pélvica

Dolor óseo

Hepatomegalia y linfadenopatia.



HISTORIA CLINICA:1. Antecedentes Familiares2. Exposición a cancerígenos3. Hematuria (80%)4. Dolor lumbar – cólico5. Irritación vesical

EXAMEN FISICO: 1. Examen físico completo, palpación de cadenas

ganglionares. 2. Palpación Del Abdomen3. Examen Interno (Tacto Rectal Y Vaginal)

LABORATORIO:1. Hemograma Completo2. Uroanálisis3. Urocultivo4. Citoquímico de orina5. Citología urinaria6. Citometría de flujo



Cistoscopia

Urografía intravenosa

Biopsia

Ultrasonido abdominal o endovesical

TAC: URO - TOMOGRAFIA

RM: URO- RESONANCIA

CISTOURETROSCOPIA

ETAPAS DEL CANCER

OPCIONES DE TRATAMIENTO INICIAL

TIS RTU Completa seguida de BCG intravesical.

Ta (único, grado leve a moderado no reincidente)

RTU completa.

Ta (grande, múltiple, grado alto o reincidente)

RTU completa seguida de quimioterapia o inmunoterapia intravesical.

T1 RTU completa seguida de quimioterapia o inmunoterapia intravesical

T2 a T4 CISTECTOMIA radical.Quimioterapia neoadyuvante seguida de cistectomía radical.Cistectomía radical seguida de quimioterapia neoadyuvante.Quimioterapia neoadyuvante seguida de quimioterapia concomitante y radiaciones.

Cualquier T,N+M+ Quimioterapia sistémica seguida de cirugía selectiva o radiación



*Quimioterapia intravesical• Mitomicina C• Thiotepa• Doxorrubicina• Bacilo De Calmette-

Guerin• Nuevos agentes:

interferon alfa

*Cirugía• Resección

transuretral (RTU)• Cistectomía Parcial• Cistectomía Radical

*Radioterapia

*Quimioterapia *Tratamiento Combinado



Aprender sin pensar es

inútil ,pensar si aprender

es peligroso ,recuerda que

el sabio no dice lo mucho

que sabe y el necio no

sabe lo que dice .

-Confucio-

Gracias…

seminario grupo 3 litiasis urinarias , colico renal , hematuria , ca vesical

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