Jedan od najeih razloga izbegavanja odlaska kod stomatologa je strah od bola u toku stomatoloke intervencije. Uz primenu odgovarajueg anestetikog sredstva gotovo svaka stomatoloka intervencija se moe uiniti bezbolnom i bez posebnih neprijatnosti za pacijenta. Za mnoge pacijente i sam postupak ubodom igle moe biti veoma neprijatan. Svaka pojedinost u vezi sa posetom stomatolokoj ordinaciji, ukljuujui i belu odeu lekara moe izazvati strah i nespokojstvo kod pojedinih pacijenata. Kod ovakvih pacijenata intervencije je mogue izvesti ako se izazove takvo stanje svesti da se pacijent oseti znatno oputenijim i bezbrinijim. Stanje takve relaksacije uz ouvanu svest pacijenta i sposobnost komuniciranja se naziva sedacija.U stomatolokoj praksi se esto sreu pacijenti koji se svrstavaju u tzv. pacijente rizika i koje je takoe potrebno pre same intervencije pripremiti na odgovarajui nain.Sve ovo se postie primenom razliitih lekova, a postupak se zove farmakoterapijska priprema pacijenata. Pojam sedacije Sedacija je postupak primene leka ili vie lekova radi postizanja odreenog stupnja depresije centralnog nervnog sistema u toku koga je verbalni kontakt sa pacijentom mogu. Na ovaj nain se intervencija moe izvesti u lokalnoj anesteziji. Osnovne karakteristike sedacije su:

ouvana svest pacijenta pa je mogu verbalni kontakt ouvani odbrambeni refleksi sposobnost samostalnog odravanja pohodnog vazdunog puta vitalne funkcije i stanje kardiovaskularnog sistema su ouvane usled smanjenja straha i napetosti povien krvni pritisak i ubrzan puls su normalizovani. Sedacija moze biti: ophoenja lekara

1.psiholoka ili jatrosedacija - proces oslobaanja od straha putem odgovarajueg 2.medikamentozna ili farmakosedacija - stanje smirenosti koje se postie primenomodgovarajuih lekova. Ciljevi farmakosedacije 1. promena raspoloenja pacijenta - pacijent koji pre toga bio nepodoban za saradnju, prihvata predvienu intervenciju 2. svest pacijenta je ouvana - omoguena saradnja pacijenta sa stomatologom 3. podie se prag reakcije na bol - ime se poboljava sveukupni efekat postignute anestezije 4. svi odbrambeni refleksi ostaju ouvani - omogueno samostalno disanje, uklanjanje nakupljenog sekreta 5. neznatne promene vitalnih funkcija - vitalni znaci kardiovaskularnog i respiratornog sistema ne samo da su ouvani, ve se u nekim sluajevima normalizuju 6. postizanje anterogradne amnezije - povoljan efekat da se pacijent po zavrenoj intervenciji ne sea detalja kojih se pre intervencije plaio. Pogodnosti farmakosedacije 1. pogodnosti za pacijenta

smanjenje ili potpuno uklanjanje nekontrolisanog straha znatno manji stres za pacijenta da se intervencija izvede u lokalnoj anesteziji nego u optoj

1. pogodnosti za lekara

uspostavljanje saradnje sa pacijentom olakan je i sam rad zbog miine relaksacije koja je postignuta primenjenim lekovima iskljueni neki nepoeljni refleksi na prisustvo instrumenata i materijala u ustima. Pre poetka farmakoterapijske pripreme pacijenta za stomatoloku intervenciju potrebno je dobro uzeti anamnezu i eventualno imati uvid u medicinsku dokumentaciju o postojeim ili preleanim bolestima. Potrebno je saznati da li je pacijent alergian na odreene lekove kao i to da li ima neku hroninu bolest za koju redovna prima terapiju. Ovo nam je bitno kako bi se utvrdile eventualne kontraindikacije za primenu odreenog leka ili izbegli neeljeni efekti u smislu alergijskih reakcija ili neeljene interakcije izmeu lekova. Stomatolog je duan da proceni opte zdravstveno stanje pacijenta, da utvrdi postojanje eventualnih faktora rizika. esto je potrebno da se konsultuje sa odreenim specijalistima i prema tome uspostavi ili koriguje plan stomatoloke terapije. Ono to je jako bitno jeste da se ovakva vrsta farmakoterapijske pripreme mora izvoditi u prostorijama u kojima je to omogueno, odnosno mora biti omoguen stalan monitoring pacijenata. Monitoring predstavlja stalnu kontrolu i praenje vitalnih funkcija pacijenata, prvenstveno kardiovaskularnog i respiratornog sistema. Tehnike sedacije

1. 2. 3. 4.

intravenska inhalaciona oralna intramuskularnaSve ove tehnike daju zadovoljavujue rezultate. Ono to ih karakterie, a ujedno i razlikuje jednu od druge je latentni period koji predstavlja vreme koje protekne od trenutka primene leka do pojave prvih znakova njegovog efekta. Ovo vreme je kod razliitih vrsta tehnika razliito. Intravenska sedacija ima najkrai latentni period koji je u okviru jednog minuta. Zatim sledi inhalaciona koja takoe ima kratak latenti period. Zato ove dve tehnike predstavljajusedaciju u uem smislu. Pojmom premedikacija su obuhvaene preostale dve tehnike sedacije koje imaju znatno dui latentni period (15-30 minuta, pa i due). INTRAVENSKA SEDACIJA Svii naini sedacije imaju odreene prednosti i nedostatke. Ipak, intravenska sedacija predstavlja najpogodniji nain iz vie razloga:

1. 2. 3. 4.

efekti nastaju brzo pa se doza moe precizno kontrolisati i regulisati opasnost od predoziranja je minimalna ne postoji potreba za skupom aparaturom period oporavka je srazmerno mali. Nedostatak bi bio to to se ovim nainom efekti unetog leka brzo ispoljavaju i izraeniji su nego kada se jedan isti lek unese nekim drugim putem. Iz ovog razloga potrebno je iskusno osoblje i poseban oprez!

Za izvrenje ovog naina farmakoterapijske pripreme potrebno je izvriti venepunkciju odnosno uspostaviti vensku liniju na odgovarajui nain i uz sav potreban materijal. Sredstva za intravensku sedaciju Sredstva koja se koriste pripadaju razliitim grupama lekova. Najee se koriste psihosedativni lekovi iz grupe anksiolitika (dijazepam, midazolam), barbiturata (pentobarbiton, sekobarbiton), narkotikih analgetika (meperidin, fentanil) i antiholinergika (atropin, skopolamin). Takoe se koriste lekovi iz grupe narkotikih (nalorfin i nalokson) i benzodijazepinskih (flumazenil) antagonista.

Dijazepam

pripada grupi benzodijazepina najpopularnije sredstvo za iv. sedaciju ima izrazito anksiolitiko dejstvo jer deluje selektivno na limbiki sistem te na taj nain izaziva gubitak straha i napetosti kao i prijatno stanje psihike relaksacije gotovo da ne utie na funkcije kardiovaskularnog i respiratornog sistema postie izvestan stepen retrogradne amnezije ima srazmerno veliku terapeutsku irinu, ve pri malim dozama se postie povoljan efekat uobiajene doze 10-20 mg intezitet postignutog efekta najvei na samom poetku, potepeno slabi u narednih 30-45 minuta.

Midazolam

pripada grupi benzodijazepina u ekvivlentnim dozama 1,5 put potentniji od dijazepama uobiajene doze 5-10 mg ima bru biotransformaciju od dijazepama pa je pogodniji za ambulantnu upotrebu.

Pentobarbiton

pripad agrupi barbiturata sa karatkotrajnim delovanjem koristi se u kombinaciji sa vie medikamenata deluje depresivno na CNS deluje depresivno na respiratorni sistem dejstvo na KVS je znatno manje izraeno maksimalna ukupna doza je oko 500 mg, ali su uobiajene doze manje, oko 125-175 mg.

Sekobarbiton

efekti slini efektima pentobarbitona primenjuje se u kombinaciji sa drugim lekovima uobiajena doza je 100-150 mg.

Meperidin

pripada grupi narkotikih analgetika, sintetski narkotik ima 10 puta slabiji analgetiki efekat od morfina uobiajene doze 5-10 mg, ukupna doza ne vie od 50 mg.

Fentanil

iz grupe sintetikih narkotikih analgetika ima znatno vei analgetiki efekat od morfina koristi se u kombinciji sa neuroleptikom droperidolom za izazivanje neurolept analgezije izaziva respiratornu depresiju i rigiditet respiratorne muskulature uobiajene doze 0,025-0,05 mg.

Antiholinergici

ovde spadaju atropin i skopolamin oba deluju u cilju smanjena salivacije i sekrecije u respiratornom traktu skopolamin ispoljava vei efekat na pljuvane lezde i depresivnije deluje na CNS od atropina atropin ispoljava jai efekat na srce i bronhijalnu muskulaturu uobiajene doze atropina su 0,5-1 mg, a skopolamina 0,3-0,6 mg.

Antagonistiki lekovi

primenjuju se radi neutralisanja neeljenih efekata nekog od primenjenih medikamenata antagonist dijazepama je flumazenil uobiajena doza je 0,1 mg, vie pojedinanih doza do postizanja eljenog efekta.

Tehnike intravenske sedacije Postoje mnogobrojne tehnike iv. sedacije od kojih su najznaajnije: 1. monosedacija - samostalna primena dijazepama ili midazolama 2. Jorgensonova tehnika - kombinacija tri medikamenta: pentobarbitona, meperidina i skopolamina. Komplikacije intravenske sedacije v paravenska aplikacija igle v intraarterijska injekcija v potekoe u protoku infuzionog rastvora v alergija na benzodijazepinske preparate v depresija disanja v pojava produenog oporavka v neoekivane psiholoke reakcije. INHALACIONA SEDACIJA Ova tehnika podrazumeva primenu meavine azot-oksidula, kiseonika i vazduha i omoguava smanjenje straha i napetosti uz odreen stepen analgezije i ouvanu svest pacijenta.

Povoljnosti inhalacione sedacije: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. vrlo brz nastanak, u okviru 2-3 minuta dubina sedacije se moe lako menjati u smislu poveanja ili smanjenja mogunost regulisanja trajanja sedacije oporavak je veoma brz pacijent se moe otpustiti bez pratnje azot-oksidul ima izvesno analgetiko delovanje nuzefekti od strane jetre, bubrega, kardiovaskularnog i respiratornog sistema nisu poznati. Nedostatak ove tehnike je tehnike prirode: potreba za skupom aparaturom i zapremanje odreenog prostora u ordinaciji. Takoe je potrebno iskusno osoblje. U toku postupka inhalacione sedacije azot-oksidul i kiseonik se oslobaaju u razliitim meusobnim odnosima. Prema njihovom meusobnom odnosu razlikujemo: 1. umerenu analgeziju - meavina sa 25% azot-oksidula 2. disocijativnu analgeziju - meavina sa 25-45% azot-oksidula 3. opta anestezija - vie od 45% azot-oksidula. ORALNA SEDACIJA Predstavlja najstariji nain primene sedacije i lekova uopte. Ujedno je najpopularniji, najzgodniji i srazmerno siguran metod farmakoterapijske pripreme pacijenata. Osnovni nedostatak ovog naina je to to se ne moe kontrolisati kliniko delovanje primenjenog leka. Sredstva za oralnu sedaciju U ovu svrhu najee se koriste lekovi iz grupe anksiolitika, sedativa i hipnotika. Uvek je potrebno imati informacije o doziranju leka, kao i o stepenu uznemirenosti pacijenata, podatke o njegovom zdravstvenom stanju i telesnoj masi. Najee se koriste medikamenti iz grupe benzodijazepina koji pored anksiolitikog dejstva izazivaju i relaksaciju skeletne muskulature. Oni predstavljaju vrlo bezbedne lekove, jedini nedostatak je mogunost pojave alergijske reakcije. Uglavnom se primenjuju:

dijazepam u dozama 5-10 mg jedan sat pre intervencije ili odlaska na spavanje oksazepam u dozama 10-20 mg hlordijazepoksid u dozama 5-10 mg, 3-4 puta dnevno dan pre intervencije. Takoe se esto koriste preparati iz grupe barbiturata. Oni u terapijskim dozama izazivaju depresiju CNS-a, a u veim dozama deprimiraju i produenu modinu (respiratorna i kardiovaskularna depresija). Najee primenjivani su pentobarbiton i sekobarbiton u dozama od 100 mg jedan sat pre intervencije INTRAMUSKULARNA SEDACIJA Preporuljiva je u sluajevima kada intravenska ili inhalaciona sedacija nisu primenjivane kao na primer kod dece ukoliko se ne moe ostvariti potrebna kooperacija za primenu drugih tehnika. Vrlo je jednostavna tehnika.

Sredstava koja se primenjuju su ista kao za iv. sedaciju, a to su uglavnom midazolam i dijazepam u dozama od 10 mg. Pacijenti rizika Pod pojmom "pacijent rizika" u stomatolokoj ordinaciji podrazumeva se pacijent ije je opte zdravstveno stanje u toj meri ugroeno da bi i uobiajena stomatoloka intervencija mogla da ga dodatno pogora. Da bi se ovo izbeglo pre intervencije je potrebno preduzeti odgovarajue mere predostronosti i izvriti adekvatnu pripremu. Da bi se rizik od pogoranja osnovne bolesti sveo na minimum neophodno je pre intervencije, kao i same pripreme pacijenta iscrpno uzeti anamnezu ne samo stomatoloku vei i optu. Kod ovih pacijenata se mogu izdvojiti tri stupnja ili faze u tretmanu: 1. stvaranje plana leenja 2. prognoza ishoda leenja 3. primena mera za smanjenje rizikaod preduzetog tretmana. . Neki pacijenti koji spadaju u neku grupu pacijenata rizika ne zahtevaju farmakoloku pripremu, ve je kod njih dovoljno preduzeti opte mere prevencije. Oboljenje kod rizinih pacijenata:

Arterijska hipertenzija

Premedikacija ovih pacijenata se sastoji u merama suzbijanja stresa. U tu svrhu se primenjuju anksiolitici, obino jedna tableta oralno 1h pre intervencije (opisano kod sredstava za oralnu sedaciju). Ono to je jo bitno kod ovih pacijenata jeste obezbediti potpunu bezbolnost (primenom lokalnih anestetika) kako bi se izbeglo endogeno luenje kateholamina to pogorava simptome osnovnog oboljenja.

Subakutni bakterijski endokarditis

Veina stomatolokih intervencija, naroito oralnohirurke intervencije su praene prolaznom bakterijemijom koja traje oko 10 minuta. Na taj nain mikroorganizmi normalne oralne flore, putem otvorenih krvnih sudova dospevaju u optu cirkulaciju i na taj nain mogu izazvati SBE ukoliko je endokard prethodno oteen.Da bi se spreio nastanak SBE potrebno je takvim pacijentima pre intervencije ordinirati antibiotike na sledei nain: 1. kod odraslih: Amoxycillin 3g 1h pre intervencije Kod pacijenata alerginih na penicilin ordinirati Clindamyin 600 mg 1h pre intervencije ili Cephalexin 50 mg/kg oralno 1h pre intervencije Kod pacijenata alerginih na penicilin i u nemogunosti da uzimaju lekove per os savetuje se Clindamycin 600 mg 30 min pre intervencije ili Cephalozin 1g 30 min pre intervencije. 1. kod dece: Amoxycilin 50 mg/kg per os 1h pre intervencije U sluaju alergije na penicilin dati Clindamycin20 mg/kg oralno 1h pre intervencije ili Cephalexin 50 mg/kg oralno 1h pre intervencije U sluaju alergije na penicilin i nemogunosti uzimanja per os ordinirati Clindamycin u dozi od 20 mg/kg i.v. 30 min pre intervencije.

Pacijenti sa ugraenim pejsmejkerom

Poznato je da magnetno, elektrino ili elektromagneto polje moe poremetiti rad pejsmejkera. Budui da stomatolog u svom radu koristi elektrinu opremu (aparat za ispitivanje vitaliteta, turbo mainu, kavitron, elektroakuter...), pacijenti sa ugraenim pejsmejkerom se moraju na odreen nain zatititi beta blokatorima zbog poveanog luenja kateholamina, ali ovu pripremu vri iskljuivo lekar specijalista, a ne stomatolog.

eerna bolest

Kod ovih pacijenat je mogue izvoditi stomatoloke intervencije nakon redovno uzete propisane terapije. Savetuje se primena LA sa vazokonstriktorom jer endogeno luenje kateholamina mobilie glikogen iz njegovih depoa, jetre i miia i poveava postojeu hiperglikemiju. Preventivna upotreba antibiotika nema posebnog opravdanja osim kod pacijenata sa acetonurijom, potoje u tom sluaju funkcija neutrofila ozbiljno oteena.

Hipertireoidizam

Akutno pogoranje oboljenja - "tireoidna kriza" moe da nastane u toku intervencijenkao posledica stresa. Da bi se ona izbegla potrebno je primeniti LA sa vazokonstriktorom koji nema adrenerginu aktivnost (felipresin), ali ako se rade intervencije koje su i previe bolne ipak dati LA sa adrenalinom kako bi se izbeglo poveano luenje adrenalina usled stresa.

Insuficijencija nadbubrega

Kod ovih pacijenata postoji smanjena otpornost na infekcije, stres i traumu. Kod njih je potrebno primeniti poveane doze kortikosteroida kojima se pacijent inae ve lei. Za umereno stresnu stomatoloku intervenciju koja traje manje od jednog sata pod lokalnom anestezijom potrebno je tu dozu kortikosteroida koju pacijent prima duplirati 8 sati pre intervencije. Za velike hirurke intervencije u maksilofacijalnoj hirurgiji potrebno je kortikosteroide primeniti parenteralno - 100 mg kortizona i.m. 8 sati pere intervencije, a kasnije se nastavlja i.v. infuzijom hidrokortizona ili njegove zamene tako da ukupna koliina za period od 24h ne prelazi koliinu od 300 mg.

Pacijenti na hemodijalizi

Hemodijaliza kod bubrenih bolesnika zapravo predstavlja deo pripreme za stomatoloke intervencije. Meutim ono to treba imati u vidu jeste to da su ovi pacijenti podloni infekcijama i bakterijemije koje su este nakon hirurkih intervencija ih mogu izazvati. Zato je njima potrebno pre intervencije ordinirati antibiotike irokog spektra. U ovim sluajevima se ne savetuje primena aminoglikozida, penicilina u visokim koncentracijama, tetraciklina i cefalosporina jer se oni izluuju putem bubrega.

Pacijenti sa transplatiranim bubregom

Ovi pacijenti primaju kombinaciju imunosupresivnih lekova i glikokortikoida u cilju spreavanja odbacivanja transplantata. Savetuje se preventivna priprema antibiotika, aterapija steroidima trpi izmene u zavisnosti od opsega oralnohirurke intervencije i procenjenog stresa koji se moe oekivati. Ako je stres mali savetuje se poveanje doze steroida dva puta na dan pre, za vreme i dva dana nakon intervencije. Ako je stres veliki treba dati 100 g hidrocortizona i.m. pre operacije, smanjujui 50% svakodnevno tri dana dok se ne postigne20 mg dva puta dnevno koju treba nastaviti sedam dana. Ove izmene vri ordinirajui specijalista nakon konsultacije sa stomatologom.

Pacijenti sa imunodeficijencijom - AIDS

Stomatoloki aspekt rada sa pacijentima sa imunodeficijencijom podrazumeva obaveznu antibiotsku zatitu pri izvoenju bilo kakvih oralnohirurkih intervencija.

Literatura: Anestezija u stomatologiji,- Lj. Todorovic, V. Petrovi, Z.Straji, K. Avramovic Oralna hirurgija, -Lj. Todorovi, V. Petrovi, M. Jurii, V. Kafediska-Vraar