seminar 21-11-2014 - dr. h. verhaar
DESCRIPTION
Casuïstiek vanuit klinische geriatrie/ ouderengeneeskunde.TRANSCRIPT
-
15-12-2014
1
Melk, fracturen en mortaliteit bij
postmenopauzale vrouwen en mannen
Harald Verhaar
Internist-ouderengeneeskunde/ klinisch geriater
Casus
Een 86-jarige vrouw werd op 3/11 opgenomen op onze afdelingvia de SEH:
Anamnese
Pte. zelf kan niet precies vertellen wat er vandaag gebeurd is. Ze is waarschijnlijk gevallen, weet niet waarom. Ze heeft nu vreselijke pijn in haar rechter heup. Dyspnoe-, hoesten-, buikpijn-, dysurie-
Heteroanamnese dochter:
Al een paar dagen verkouden en hoesterig. Gisteren keelpijn. Vandaag werd ze gebeld dat moeder gevallen was, maar de toedracht is ook bij haar niet bekend. Ze heeft waarschijnlijk haar (onveilige) nachtsloffen aangetrokken en is zelfstandig naar toilet gegaan en toen ten val gekomen. Onduidelijk of ze op haar hoofd terecht is gekomen. Ze klaagt niet over hoofdpijn. Vanmiddag ook koorts toen huisarts haar bezocht. Geen andere focale klachten.
Vervolg
Medische geschiedenis:
Hypertensie
1997 central retinal vein occlusion OS
2003 chronisch atriumfibrilleren
2009 nachtelijke bradycardien, waarvoor pacemaker implantatie.
2013 (dec): opname geriatrie ivm BLWI
Lab: CRP 66; L 8,0, Hb 7,6; INR: 2.32; calcium 1,07 (geoniseerd);
urine sed: leuco's 250
Radiologie:
Vervolg
X bekken: os pubis fractuur links
ICC chirurg: stabiele bekkenfractuur. (maar op 1 plek gefractureerd). B/ mobiliseren ogv pijn, indien
ongecompliceerd geen follow-up chirurgie. Geen
bezwaar tegen acenocoumarol
Follow-up lab. 4 dagen later
Laboratorium 07-11-2014 08:00
- Bloedchemie
Natrium: 137 mmol/L (136 - 146), Kalium: 4.6 mmol/L (3.8 - 5.0), Calcium geoniseerd: 1.17 mmol/L (1.15 - 1.32), Ureum: 6.7 mmol/L (3.0 - 7.5), Creatinine: 47 mol/L (49 - 90), eGFR (CKD-EPI): 85 ml/min/1.73m (80 -), Alkalische fosfatase: 131 U/L (0 - 120), gamma-GT: 53 U/L (0 - 40), ASAT: 27 U/L (0 - 30), ALAT: 18 U/L (0 - 35), CRP: 111 mg/L (0 - 10), INR 2.72
- Haematologie
Hemoglobine: 7.0 mmol/L (7.4 - 9.6), Hematocriet: 0.35 L/L (0.36 -0.46), Erytrocyten: 3.82 x10^12/L (3.70 - 5.00), MCV: 92 fL (80 - 97), MCH: 1.84 fmol (1.75 - 2.25), MCHC: 20.1 mmol/L (19.0 - 23.0), Trombocyten: 310 x10^9/L (150 - 450), Leukocyten: 8.4 x10^9/L (4.0 - 10.0)
Dr. H
. Verh
aar
-
15-12-2014
2
Beloop 8/11 in ochtend
Verpleging: controles begin ochtend nog goed: RR 155/84 HF 98/min; SAT 95% (conform); T 36.0
Later lijkbleek in bed aangetroffen. Vannacht al gerapporteerd (verpleegkundige rapportage) dat buik bol was, ondanks veel
defproductie. Bloederige urine in CAD. Arts gebeld
LO arts: zeer bleke vrouw. Cheyne-Stokes ademhaling. Koude periferie. Zeer zwakke cortonen, a radialis niet palpabel. Harde
massa onderin de buik, re-midden. Controles niet meetbaar.
9.40 u. laatste ademhaling. Geen hartactie, lichtstijve wijde
pupillen. Tijdstip overlijden 9.40u.
Oorzaak overlijden?
Overwegingen arts
Overleden
DD massale bloeding in de buik. Acute bloeding bij de os pubis fractuur? Aneurysma?
Blaasbloeding niet ws, hematurie was helder zonder stolsels.
ritmestoornis minder ws gezien pacemaker. VF kan.
longembolie minder ws gezien antistolling (was adequaat gedoseerd)
volgens chirurg bloeding uit os pubis niet ws, want breuk is stabiel en pte mobiliseerde niet, dus verschuiving niet reel
Obductie (10/11)
Klinische gegevens: Klinisch acute bloeding. D.d. bij os pubisfractuur, aneurysma?
CT-total body:
- Onderzoek in het kader van de obductie.
- Hoofd: Geen intracranile bloeding.
- Abdomen: groot hematoom in het kleine bekken.
Obductie uitslag:
- Doodsoorzaak massale bloeding bij os pubis fractuur.
- Niet-natuurlijke dood ivm gevolg van val
Conclusie
Ouderen meer vatbaar voor schade bloedvaten (oa door atherosclerose) bij kleine traumata: afname vasospasme en
spontane tamponade*
Meerdere co-morbiditeiten en verminderen cardiovasculaire reserve bij ouderen en beperken de respons op bloeden. Een
snelle detectie is dus essentieel**
*A. Hagiwara et al. Brain death due to abdominal compartment syndrome caused by massive venous bleeding in a patient with a stablepelvic fracture: report of a case, Surgery Today, vol. 34, no. 1, pp. 8285, 2004.** Henri et al. The Journal of TraumaInjury, Infection and Critical Care, vol. 53, no. 1, pp. 1520, 2002.
Dr. H
. Verh
aar
-
15-12-2014
3
Conclusie
Bloedingen kunnen voortvloeien uit letsel van botoppervlakken bij de fractuur, spieren, bekkenvenen, kleine arterin, of grotere
vasculaire structuren en vereist snelle diagnostiek en evt.
hemostatische procedures. CT met contrast (extravasatie opsporen)
is nuttig bij actieve bloedingen. Angiografie biedt mogelijkheden
van embolisatie bij langer doorbloeden bij instabiele patinten
Bloedingen van klein kaliber vaten zijn echter meestal self-limiting, zodat een conservatieve aanpak meestal voldoende is om de
bloeding te stoppen
Vervolg
Gelijktijdige behandeling met acenocoumarol verhoogt het risico op bloedingen en gelijktijdige pijnstillende
therapie kan de INR verhogen. Een wachttijd van 24 tot
72 uur zonder klinische aanwijzingen voor een bloeding
wordt geadviseerd alvorens weer aan te vangen met
anticoagulantia
Soms presenteert een os pubis fractuur zich alleen via acute buikpijn* bij de oudere patint agv
hematoomvorming
*Sandri A, et al. Case Reports in Emergency Medicine Volume 2014
Age and Ageing Advance Access published
November 3, 2014
Admission for osteoporotic pelvic fractures and predictors
of length of hospital stay, mortality and loss of
independence (Marrinan S. et al)
In this study of patients admitted to a hospital in Northern
England with osteoporotic fractures of the pelvis, we report
an in-patient mortality rate of 9% and an all-cause
mortality within 3 months of fracture of 13%.
Achtergrond
Voordelen:
Melk kosten gerelateerd aan osteoporose 1
Nadelen:
-5% lactose
-Lactose D-glucose + D-galactose
-D-galactose oxidatieve stress, chronische inflammatie, botverlies/sarcopenie2
Onduidelijke associatie melk & mortaliteit/fractuurrisico3-5
1) Heaney J Am Coll Nutr (2009); 2) Cui J Neurosci Res (2006); 3) Soedamah Am J Clin Nutr (2011); 4) Kanis Osteoporosis Int (2005); 5) Bischoff-Ferrari J Bone Miner Res (2011)
Achtergrond
Hypothese:
Hoge melkconsumptie leidt tot oxidatieve
stress/inflammatie, hetgeen het risico op fracturen en
mortaliteit verhoogd.
Dr. H
. Verh
aar
-
15-12-2014
4
Vraagstelling
Vraagstelling: Is een hoge melkconsumptie geassocieerd
met een hoger risico op fracturen en sterfte in volwassen
(45-79 jr) personen?
Domein:
: Swedish Mammography cohort, 61,433 (30-74 jr)1
: Cohort of Swedish Men, 48,850 (45-79 jr)2
Determinant: Melk, gefermenteerde melk, yoghurt, kaas
Uitkomsten:
Fractuurrisico
Mortaliteit: all-cause, cardiovasculair, kanker-gerelateerd
1) Warensjo BMJ (2011); 2) Thomas J Bone Miner Res (2011)
Study design
Onderzoeksveld: prognostisch
Studie design: Observationeel cohort
Determinanten:
Voedselvragenlijst
Dagelijkse melkconsumptie (1 glas = 200 mL)
Nutrienten intake: voedsel item X gemiddelde concentratie nutrient
Comorbiditeit (Charlson), lifestyle, oestrogeen, menopauzalestatus, opleiding
Biomarkers
Oxidatieve stress: 8-iso-PGF2
Inflammatie: IL-6
Study design
Uitkomsten:
Fractuurrisico
Ziekenhuisopname + bijpassende DBC-code
1e fractuur
Excl. pathologische #
Mortaliteit All-cause, cardiovasculair, kanker-gerelateerd
ICD-10 codes
Relevatie & validiteit
Relevantie:
Domein: Volwassen personen (50+)
Determinant: Hoge melkconsumptie
Correlatie voedingsdagboek & voedselvragenlijst = 0.7
Uitkomst: Mortaliteit = relevant
Validiteit:
Compleetheid:
: response rate 1e en 2e vragenlijst: 74% & 70%
: response rate: 49%
Subset: biomarkers
Follow-up 13-22 jaar
Relevatie & validiteit
Relevantie:
Domein: Volwassen personen (50+)
Determinant: Hoge melkconsumptie
Correlatie voedingsdagboek & voedselvragenlijst = 0.7
Uitkomst: Mortaliteit = relevant
Validiteit:
Compleetheid:
: response rate 1e en 2e vragenlijst: 74% & 70%
: response rate: 49%
Subset: biomarkers
Follow-up 13-22 jaar
Resultaten: flowchart
Dr. H
. Verh
aar
-
15-12-2014
5
Resultaten: baseline ()
-
15-12-2014
6
Conclusie
Dosis-respons relatie melkconsumptie &:
: totale/cardiovasc/kanker sterfte, fractuurrisico
: totale/cardiovasc/kanker sterfte
Negatieve associatie gefermenteerde melk/kaas, sterfte en fractuurrisico
Positieve associatie melkconsumptie en markers oxidatieve stress/inflammatie
Discussie
Sterk punten:
Population-based prospective design
Herhaalde metingen
Correctie voor groot aantal confounders
Beperkingen:
Residual confounding: zware metalen, organische gifstoffen
Reverse causation
Discussie
Anderen:
Tegenstrijdige resultaten melk risico sterfte/fractuur1-3
Positieve associatie melk prostaatkanker: HR 1.22 (1.07-1.41)4
Positieve associatie melk niercelkanker: OR 1.46 (1.15-1.84)5
Negatieve associatie melk colorectaal kanker: HR 0.95 (0.89-0.98)6
Mechanisme:
Concentratie D-galactose melk >> yoghurt/ zure melk
D-galactose + O2 D-galacto-hexodialdose + H2O2
1) Soedamah Am J Clin Nutr (2011); 2) Kanis Osteoporosis Int (2005); 3) Bischoff-Ferrari J Bone MinerRes (2011) ; 4) Allen Br J Canc (2008); 5) Hsu Am J Epidemiol (2007); 6) Murpey PlosOne (2013)
Eigen visie op artikel
Validiteit:
+ prospectief
+ repeat measurements
+ hypothese-gestuurd
+ follow-up tot 22 jr
- Hoge non-respons mannelijk cohort
- Informatiebias: recall bias
- Confounding: hypertensie, insuline resistentie, anti-
oxidanten
- Reverse causation
Relevantie:
+ Noord-Europees cohort
- Ontbreken etnische minderheden, kinderen
Dr. H
. Verh
aar