seminaari 1 - courses...6.9.2016 1 seminaari 1 pahanlaatuisten hematologisten tautien diagnostiikka...
TRANSCRIPT
6.9.2016
1
Seminaari 1Pahanlaatuisten hematologisten tautien
diagnostiikka
”Hyvänlaatuiset ”verisairaudet
Vitamiini/hivenainevajauksistasyntyvät veren ongelmat
Perinnöllisetpunasolupoikkeavuudet jasytopeniat
Pahanlaatuiset verisairaudet
Akuutit leukemiatALL, AML
Kantasoluvauriosta johtuva kypsymishäiriö(MDS)
KroonisetMyeloproliferatiiviset tauditLymfoproliferatiiviset taudit,Plasmasolutaudit ja amyloidoosiMuut klonaaliset, harvinaiset
veritaudit
VERISAIRAUDET
(Immunologiset) verenkuvaanvaikuttavat sytopenisoivatsairaudet (esim. AIHA, ITP,aplastinen anemia)
HOITO ERIKOISSAIRAANHOIDOSSAHOITO PERUSTERVEYDENHOIDOSSA
Hyytymishäiriöt
Perinnöllisettromboosi- ja vuototaipumukset
Hankinnaisettromboosi- ja vuototaipumukset
6.9.2016
2
”Hyvänlaatuiset ”verisairaudet
Vitamiini/hivenainevajauksistasyntyvät veren ongelmat
Perinnöllisetpunasolupoikkeavuudet jasytopeniat
Pahanlaatuiset verisairaudet
Akuutit leukemiatALL, AML
Kantasoluvauriosta johtuva kypsymishäiriö(MDS)
KroonisetMyeloproliferatiiviset tauditLymfoproliferatiiviset taudit,Plasmasolutaudit ja amyloidoosiMuut klonaaliset, harvinaiset
veritaudit
VERISAIRAUDET
(Immunologiset) verenkuvaanvaikuttavat sytopenisoivatsairaudet (esim. AIHA, ITP,aplastinen anemia)
HOITO ERIKOISSAIRAANHOIDOSSAHOITO PERUSTERVEYDENHOIDOSSA
Hyytymishäiriöt
Perinnöllisettromboosi- ja vuototaipumukset
Hankinnaisettromboosi- ja vuototaipumukset
Ongelma verenkuvassa
6.9.2016
3
Ongelma verenkuvassa– hematologin ajatuksen juoksua...
1) Verisairaus vai joku muu?
Ongelma verenkuvassa– hematologin ajatuksen juoksua...
1) Verisairaus vai joku muu?
2) Maligni vai benigni muutos?
6.9.2016
4
Ongelma verenkuvassa– hematologin ajatuksen juoksua...
1) Verisairaus vai joku muu?
2) Maligni vai benigni muutos?
3) Onko kiire?
Ongelma verenkuvassa– hematologin ajatuksen juoksua...
1) Verisairaus vai joku muu?
2) Maligni vai benigni muutos?
3) Onko kiire?
Tarkentavat tutkimuksetDG
6.9.2016
5
DG
ANAMNEESI• B-oireet (laihtuminen, hikoilu, infektioherkkyys, kuumeilu
• Kemikaali/säde/myrkky(solusalpaaja?)altistus
• Tyypillisimmät reaktiivisten muutosten aiheuttajat
• Suku
• Lääkitys ja elintavat
• Pitkäaikaiset hemostaasin ongelmat
STATUS• Oireiden voimakkuus (suhteessa verenkuvamuutokseen)?
Sic! Akuutti leukemia on lähes aina hyvin akuutti tauti
• Luustokivut/murtumat
• Iho
• Nielu ja muut limakalvot
• Imusolmukealueet
• Perna
• Vuodot tai tukokset
• (cor, heng,RR, infektion merkit, turvotukset)
LAB ja KUVANTAMINEN• Yhden vai useamman solulinjan muutos?
• Lievä vai syvä sytopenia/sytoosi?
• Edeltävä verenkuva? Kontrollinäyte?
• Muut lab.muutokset
• Primääri vai sekundääri muutos?
-> luuydinnäyte, vatsan ja imus. tt/uä
MALIGNIN VERITAUDIN EPÄILY/POISSULKU
TAPAUS 1
• 85-vuotias mies, joka asuu vaimonsa kanssa kotona
• 20 vuotta sitten virtsarakon syöpä (hoidettu, remissiossa)
• prostatahyperplasia, hyperkolesterolemia ja verenpainetauti
6.9.2016
6
TAPAUS 1
• Kaatui 1/16 -> rintarangan alueen kipuja koko talven jaalkukevään
• Lääkäriin 4/16 -> thx ja rintarangan rtg
Lausunto:
Rintarangassa loivaa kaartumista oikealleja anteriorista ligamenttikalkkia kutenvanhoissa kuvissa.
TH4 nikamakorpuksen yläpäätelevyllä onlieväasteinen kompressio, joka ilmaantunutvuoden 09 jälkeen, tarkemmin sen ikää eipysty määrittämään.
Pedikkeliväli ei ole levinnyt, luudestruktioitaei erotu. Muut nikamat ennallaan.
-> kivun hoito
6.9.2016
7
TAPAUS 1, jatko
•1.6. yleistila heikkeni, RR matala -> verenpainelääkitystävähennetään
•6.6. iäkkään ihmisen vuosikontrollissa terveysasemalla (klo13.30)
• Potilas valittaa lisääntyvää uupumusta, painon laskua jayskää
P
Mitä verikokeita tutkit ?
6.9.2016
8
TAPAUS 1
VOIKO JOHTUA INFEKTIOSTA?
6.9.2016
9
Mitä koossa?
• Iäkäs mies, jolla syöpätausta• Selkäkipu 1/16 lähtien• Kompressiomurtuma rangassa• Hengitystieinfektio• Anemia• Munuaisen vajaatoiminta (ja matala Na)
YHTEINEN NIMITTÄJÄ?
NIMITTÄJÄ/ EROTUSDIAGNOSTIIKKA
1) Syöpätauti (relapsi, uusi kiinteä kasvain, verisyöpä?)
1) Hormoniongelma?
1) Sekundäärianemia (syy?) ja verenpainetaudin aiheuttaman(krooninen) munuaisen vajaatoiminta
6.9.2016
10
Miten jatkotutkit?
Miten jatkotutkit?
Lisää (veri)kokeitaja jatkossa kuvantamisia
6.9.2016
11
Mitä kokeita?
Anemia
Hormonit
Yleistila
Kuvantaminen
6.9.2016
12
• Anemiavitamiinitrautahemolyysiluuydininfiltraatti
verisyöpä?voiko olla leukemia?muu verisyöpä?
• HormonitKilpirauhanenKortisolin vähyys (Mb Addison?)PTH(Osteoporoosikokeita, Ca/D.vit)
• Yleistila: La, AFOS• Kuvantaminen: THX, vatsan uä
AINA VERENKUVAMUUTOKSEN YHTEYDESSÄ
PVK+TKD
6.9.2016
13
DIFFI OK-> ei ensisijaista epäilyäleukemiasta
POTILAAN TVK
PERUSANEMIAKOKEET JA HORMONIT
• Kalkki koholla• PTH alentunut -> maligni hyperkalsemia?
• TSH, Korsol olivat normaalit
6.9.2016
14
NIMITTÄJÄ/ EROTUSDIAGNOSTIIKKA
• Syöpätauti (relapsi, uusi kiinteä kasvain, verisyöpä?)
• Hormoniongelma?
• Sekundäärianemia (syy?) ja verenpainetaudin aiheuttaman(krooninen) munuaisen vajaatoiminta
Virtsarakkosyöpä: Virtsanäytteet ja kuvaus MyeloomaP
Myelooma• Maligni verisairaus, plasmasolusyöpä• Syöpäsolut: Luuytimen B-solujen malignisoitunut plasmasoluklooni.• Myeloomasolu tuottaa vain yhdenlaista immunoglobuliinia, vasta-
ainetta (=on klonaalinen) = M-komponenttia/ paraproteiinia• M-komponentti: yleensä SEKÄ raskas- ETTÄ kevytketju; 15-20%ssa
VAIN kevytketjua; kappaa tai lambdaa
• IgG-myeloomia 50%• IgA-myeloomia 20%• IgD- tai non-sekretorisia 10% ; plasmasoluleukemioita.
6.9.2016
15
Myelooma
• Kevytketjumyelooma voi johtaa munuaisten vajaatoimintaanja korkea M-komponentti veressä voi aiheuttaahyperviskositeettioireita.
• Lyyttisiä luustopesäkkeitä, luustokipua ja patologisiamurtumia.
• Myös paikallisia plasmasolukasvaimia, plasmasytoomia, voiesiintyä luuytimen ulkopuolellakin
• Joskus myeloomaan liittyy kevytketjuamyloidoosi
Löytyykö M-komponenttia tai kevytketjuja?Onko plasmasoluja liikaa luuytimessä?
MITEN TUTKIT?
6.9.2016
16
Spesifit myeloomakokeet
• C a-ion• R enum• A nemia• B one
Proteiinifraktiot
Kevytketjut
Luuytimenaspiraationäyte(plasmasolujen määrä jaklonaalisuus)
DG HOIDONALOITUS
La
Afos
Myelooman oireisuus ratkaisee, milloinaloitetaan hoito
Myeloomakokeet
• C a-ion• R enum• A nemia• B one
Proteiinifraktiot
Kevytketjut
Luuytimenaspiraationäyte(plasmasolujen määrä jaklonaalisuus)
La
Afos
VOIDAAN TUTKIA TK:ssakin!
6.9.2016
17
TUUKKA: PROT FR, KEVYTKETJUTMGGFE-kuva, IFT-kuva, La, AFOS
MYELOOMAN DIAGNOSTISET KRITEERITOireinen eli hoitoa vaativa multippeli myelooma
1. Luuytimessä monoklonaalisia plasmasoluja (virtaussytometriaja/tai immunohistokemia) ja / tai biopsialla osoitettu monoklonaalinenplasmasytooma
2. Monoklonaalinen paraproteiini seerumissa ja/tai virtsassa
3. Myelooman aiheuttama kohde-elinvaurio (CRAB), vähintäänyksi seuraavista:
seerumin kalsium koholla (yli 2,65 mmol/l tai yli viitearvon ylärajan)munuaisten vajaatoiminta, P-Krea yli 177 �mol/lB-Hb alle 100 g/l tai enemmän kuin 20 g/l normaalia matalampilyyttinen luuvaurio, patologinen murtuma tai osteoporoosi.
6.9.2016
18
MUUT PLASMASOLUTAUDIT
Smoldering multiple myeloma (oireeton multippelimyelooma)1. M-komponentti seerumissa >= 30 g/l ja/tai2. Luuytimessä monoklonaalisia plasmasoluja >= 10 %3. Ei myelooman aiheuttamia pääte-elinvaurioita
Merkitykseltään määrittelemätön monoklonaalinen gammapatia,,
MGUS (seuranta tk:ssa)M-komponentti seerumissa < 30 g/lLuuytimessä klonaalisten plasmasolujen osuus < 10 %.Ei näyttöä muusta B-lymfosyyttiproliferaatiostaEi tautitilan aiheuttamia pääte-elinvaurioita
MUUT PLASMASOLUTAUDITSmoldering multiple myeloma (oireeton multippelimyelooma)M-komponentti seerumissa >= 30 g/l ja/taiLuuytimessä monoklonaalisia plasmasoluja >= 10 %Ei myelooman aiheuttamia pääte-elinvaurioita
Merkitykseltään määrittelemätön monoklonaalinen gammapatia,,
MGUS (seuranta tk:ssa)1. M-komponentti seerumissa < 30 g/l2. Luuytimessä klonaalisten plasmasolujen osuus < 10 %.3. Ei näyttöä muusta B-lymfosyyttiproliferaatiosta4. Ei tautitilan aiheuttamia pääte-elinvaurioitaSIC! JOS EPÄILET MGUS:ia, TUTKI AINA MYÖS KEVYTKETJUT ja SYDÄN(proBNP/Tnt) AL-AMYLOIDOOSIN VARALLE!JOS MUUTOKSIA, konsultoi hematologia!
6.9.2016
19
MUUT PLASMASOLUTAUDITSmoldering multipleMGUSSolitaarinen plasmasytoomaKaikkien neljän kriteerin täytyttävä:
1. Yksittäinen biopsialla todennettu luun tai pehmytkudoksen kasvain, jossaklonaalisia plasmasoluja
2. Luuydinlöydös normaali, ei klonaalisia plasmasoluja
3. Normaali luuston natiivikuvaus sekä selkärangan ja lantion MRI (paitsisolitaarinen plasmasytooma)
4. Ei kohde-elinvauriota
YHTEENVETO POTILAAN DIAGNOOSISTA
Proteiinifraktiot -> M-komponentti: IgG kappa 29.2 g/L
Kevytketjut -> IgLcK-V 326 mg/l (6,9-25,6)
Luuytimen aspiraationäyte ->MGGFE: Plasmasoluja 25-50% luuytimen
solukkuudesta (normaalisti 2-3%solukkuudesta)
IFT: 99% plasmasoluista klonaalisia
6.9.2016
20
• C a-ion -> 1.51 mmol/l/pH7.4 (1,16-1,3)
• R enum -> krea 123 umol/l (60-100)
• A nemia -> Hb 109g/l (134-167)
• B one -> murtumat selkärangassa
• La -> 125 (<35)
• Afos -> 112 U7l (35-105)
YHTEENVETO POTILAAN DIAGNOOSISTA
POTILAALLA OIREINENMYELOOMA
TAPAUS 2: EPÄSELVÄ LEUKOSYTOOSI
• 68 v. mies, aiemmin perusterve, siirtynyt hiljan eläkkeelle.• Ei ole tupakoinut, RR hyvä, liikuntaa harrastaa runsaasti, pysynyt hyvässä
yleiskunnossa ja hoikkana.• Vuosi sitten iho- ja allergiasairaalassa poistettu, jonka suhteen ei
jatkotoimenpiteitä suunnitteilla. lentigo maligna, eli melanooma• Viimeisen vuoden aikana paino laskenut 70 -> 65 kg, pot assosioi sen eläkkeelle
siirtymiseen liittyneisiin elämäntapamuutoksiinkin.• Ajoittain on lievää yöhikoilua, johon ei ole erityisesti kiinnittänyt huomiota.• Suoli toimii hyvin, ruokahalu ollut hyvä. Ei ylimääräistä infektioherkkyyttä.• Hampaita on hoidattanut säännöllisesti ja menossa ensi viikolla
hammaslääkäriin.
6.9.2016
21
• Lentigo malignan (melanooma) poiston jälkeisessäterveyskeskuslääkärin kontrollissa lab.kokeet:
TAPAUS 2: EPÄSELVÄ LEUKOSYTOOSI
P
Mitä teet?
P
6.9.2016
22
TAPAUS 2Potilas pyydettiin uuteen arvioon ja näytteeseen sairaalanpäivystypoliklinikalle.-> Vointi edelleen oikein hyvä-> Päivystäjän tekemä kliinisessä status:” Yleistila hyvä. Asiallinen. Hengitys rauhallista. Sydämestä auskultoiden tasainenrytmi, ei sivuääniä. Keuhkoista normaalit hengitysäänet. Vatsa palpoiden pehmeä.Perna vaikuttaa mahdollisesti suurentuneelta. Periferia lämmin, ei turvotuksia.Kaulalla tai soliskuopissa en tunne poikkeavia imusolmukkeita. Vasemmallanivustaipeessa muutama suurentunut imusolmuke.”
-> Verenkuva (ongelmineen) samanlainen. CRP <3.P
Mitä tautia epäilet?
1) Akuuttia leukemiaa
2) Kroonista leukemiaa
3) EBV-infektiota
Sic! Akuuttia leukemiaa ei voi kuitenkaan jättää pois erotusdiagnostisistavaihtoehdoista, vaikka yli 200 leukosyyttitaso ja varsin hyvä vointiviittaavat pikemminkin vähemmän aggressiiviseen tautiin.
6.9.2016
23
LUUYDIN
VERIKUDOKSET
LUUYDIN ON VERISOLUN LAPSUUDENKOTI
LUUYDIN
”Vauvat ottavat vallan…”
VARHAISEN SOLUN HILLITSEMÄTÖN PROLIFERAATIO
VERI
Akuutitleukemiat• akuutti myelooinen leukemia (AML)• akuutti lymfaattinen leukemia (ALL)
6.9.2016
24
MYELOOISTEN SOLUJEN KYPSYMISONGELMAT”Teinimeininki…Aikuisen voimat, muttei taitoja”
Myelodysplastisettaudit• Myelodysplastinen syndrooma
(MDS)• Krooninen myelomonosyyttileukemia
LUUYDIN
VERI
Myeloproliferatiiviset tilat• Krooninen myelooinen
leukemia (KML)
• Polysytemia vera (PV)• Essentielli trombosytemia (ET)• Myelofibroosi (MF)
KYPSYMISEN LOPPUVAIHEEN SOLUJEN PROLIFERAATIO(AIHEUTTAJA KUITENKIN KANTASOLUTASOLLA)
6.9.2016
25
LUUYDIN
VERI
KYPSYMISEN LOPPUVAIHEEN SOLUJEN PROLIFERAATIO
Lymfoproliferatiiviset tilat japlasmasolutaudit esim.• Krooninen lymfaattinen leukemia• Myelooma• Waldenströmin makroglobulinemia
P
Mitä nyt tehdään?
1) Tutkitaan täydellinen verenkuva
2) Otetaan luuydinnäyte päivystysalueella vuorokauden sisään
3) Konsultoidaan hematologia
4) Pyydetään potilas hakeutumaan terveyskeskuslääkärinvastaanotolle viikon päästä kontrollia varten
6.9.2016
26
TAPAUS 2.
• Päivystäjä konsultoi hematologia, koska epäili veritautia
• Hematologi arveli kyseessä olevan KROONINEN LEUKEMIA,mutta
• TÄYDELLINEN VERENKUVA TARVITAAN ennen jatkopäätöksiä
TAPAUS 2.• Päivystäjä konsultoi
hematologia, koska epäileeveritautia
• Hematologi arveli kyseessäolevan KROONINENLEUKEMIA, mutta
• TÄYDELLINEN VERENKUVATARVITAAN ennenjatkopäätöksiä
P
P
6.9.2016
27
MIKÄ ON DIAGNOOSI?
1) Krooninen myelooinen leukemia
2) Krooninen lymfaattinen leukemia
3) Vereen purkautunut levinnyt lymfooma
TAPAUS 2.
• Päivystäjä teki lähetteen hematologille neuvoteltuaan ensintilanteesta hänen kanssaan
-> viikon sisällä jatkotutkimukset-> ohje hakeutua välittömästi päivystykseen, jos vointi heikkenee-> riittävä nesteytys (krea tarkistettu olevan normaali)
6.9.2016
28
MITÄ JATKOTUTKIMUKSIA HEMATOLOGI TEKEE DIAGNOOSINVARMISTAMISEKSI JA TAUDIN ENNUSTEEN MÄÄRITTÄMISEKSI?
Tutkimus Mitä haetaan
LUUYDINASPIRAATTI:Morfologinen tutkimus (MGGFe)
Solujen koko ja muoto (Pieniä? Ei viitettä muuntumisestaaggressiivisemmaksi, suurisoluiseksi taudiksi?)
LUUYDINASPIRAATTI:Virtaussytometrinen tutkimus (”IFT” tai ”Flow”)
Solujen pintamerkit: Sopiiko KLL:ään? (erotusdiagnostiikkaesim. manttelisolulymfooman leukemisoituneeseen muotoontai karvasoluleukemiaan)
LUUYDINBIOPSIA Luuydininfiltraatin aste ja solujen koko
Veren tai luuytimen lymfosyyttienkromosomitutkimus (interfaasi-FISH)
Tyypillisimmät kromosomaaliset muutokset; ennusteellistamerkitystä(13q-, +12, 11q-, 17p-)
Vatsan uä/ vartalon TT Imusolmukelevinneisyys ja pernan koko
TAPAUS 2. POTILAALLA TODETTIINKROONINEN LYMFAATTINE LEUKEMIA, eli KLL• Pahanlaatuinen veritauti; länsimaiden yleisin leukemia
• Tautisolu: Kypsä klonaalinen B-solu, joka toimii vajavaisesti
• Tauti infiltroi luuydintä, perifeeristä verta ja usein myösimusolmukkeita ja pernaa.
• Termiä pienilymfosyyttinen lymfooma (SLL) käytetään WHO-luokituksen mukaan niistä KLL-tapauksista, joissa kasvaimenmorfologia ja immunofenotyyppi vastaa KLL:aa, mutta perifeerisessäveressä ei todeta lymfosytoosia eikä potilaalla ole sytopenioita.
6.9.2016
29
TAPAUS 2. KLL• Mediaanidiagnoosi-ikä 72v, mutta nuoretkin voivat sairastua• Usein varsin rauhallisesti etenevä, mutta voi myös olla aggressiivinen• Todetaan usein sattumalöydöksenä• B-oireet liittyvät yleensä pitkälle edenneeseen tautiin.• Potilailla usein tavanomaista enemmän infektioita
(hypogammaglobulinemiaa, huonoa lymfosyyttien ”laatua”)• Erotusdg: Prolymfosyyttileukemia, lymfoplasmasyyttilymfoomasta,
karvasoluleukemia, manttelisolulymfooma, pernan marginaalivyöhykkeenlymfooma, follikulaarinen lymfooma ja LGL-leukemia
• Hoidetaan hematologialla (kuten prolymfosyyttileukemia, LGL-leukemia,karvasoluleukemia ja lymfoplasmosyyttien lymfooma; muut lymfoomatyleensä onkologialla)
KLL DIAGNOSTISET KRITEERIT
6.9.2016
30
KLL ennuste
Veritaudit, Kustannus Oy Duodecim, 2016)
TAPAUS 2. YHTEENVETO DIAGNOOSISTA• Yt hyvä, aktiivihoitojen piirissä oleva mies• Ei B-oireita• Leuk > 200, mutta solut olivat pieniä• Hb ja tromb yli 100• VEREN IFT:
Lymfosyytit CD19&5&20+ lambdaklonaalisia• LUUYDIN:
PAD: Infiltraatioaste 75%Aspiraatti ja PAD: ei viitettä RichterisoitumisestaKr 13q-
• Perna 17cm (normaalin raja noin 10cm)• Suurentuneita imusolmukkeita ei todeta
6.9.2016
31
MITÄ JOS VERENKUVA OLISIKIN OLLUTTÄLLAINEN?
MITÄ JOS VERENKUVA OLISIKIN OLLUTTÄLLAINEN?
(40-75%)(20-45%)(1-11%)(0-7%)(0-1%)
P
6.9.2016
32
Olisiko kyse ollut tuolloin
1) Akuutista myelooisesta leukemiasta
2) Kroonisesta myelooisesta leukemiasta
3) Polysytemia verasta?
MIKÄ ON KML?• Krooninen, pahanlaatuinen hematopoieettisten kantasolujen sairaus.
• Krooninen vaihe -> akkseleraatio -> blastikriisi• Ennen ennuste oli huono; nykyhoidolla ennuste hyvä suurimmalla osalla
potilaita, jos tauti havaitaan kroonisessa vaiheessa• DG yleensä kroonisessa vaiheessa sattumalöydöksenä poikkeavan
verenkuvan jatkoselvittelyissä.• KML-taudin hoidon perusta on täsmähoito: tautia aiheuttavan
tyrosiinikinaasin estäjähoito.
6.9.2016
33
KMLVeritaudit, Kustannus Oy Duodecim, 2016)
KML- diagnoosi
BCR-ABL1-fuusiogeeninosoitusFISH
LUUYDIN MITÄ HAETAANAspiraationäytteenmorfologia
Morfologia: krooninen,akkseleraatio vaiblastikriisivaihe
KromHem 9;22; muita muutoksia?Fuusiogeenitutkimus (PCR-pohjainen)
BCR-ABL1-fuusiogeeninosuus
Kromosomitutkimus: 9;22
RADIOLOGIA MITÄ HAETAANVatsan uä Pernan koko
6.9.2016
34
KML/ Riskiarvio
TAPAUS 4. Entä jos verenkuva olisikin olluttällainen?
6.9.2016
35
VS. KLL-tapaus
TAPAUS 4.
• Kyseessä nuori nainen (16v)
• Dm1, ei komplikaatiota
• Tonsilliitti ja viikon kestänyt kuume
• Hakeutui korvalääkärin ja siellä tutkittiin verenkuva
P
6.9.2016
36
MITÄ EPÄILET? (Leukosytoosi, syvä anemia jatrombosytopenia)
1) Aplastinen anemia
2) Raju EBV-infektio
3) Akuutti leukemiaMIKÄ LABRA SEURAAVAKSI?
PVK+TKD
MonoAb-pikatesti negALAT, Krea normaalitCRP 23AFOS 126 (35-125, tytöt 16-18v)LD 1142 (115-230)
6.9.2016
37
Erilaisia akuutteja leukemioita
• KAKSI SUURTA ALALUOKKAA:• ALL (lymfaattinen)• AML (myelooinen)
• Jakaantuvat pienempiinalaluokkiinsytomolekyyligeneettisenetiologian mukaisesti
B-ALL T-ALL
AML• AML• APL• Ak. monosytäärinen leukemia
LYMFAATTISIA VAI MYELOOISIA?
AML• AML• APL• Ak. monosytäärinen
leukemia
B-ALL T-ALL
NOPEAT JATKOTUTKIMUKSET TARPEEN!
ALL ja AML johtavat nopeasti potilaan menehtymiseen, ellei potilassaa hoitoa
6.9.2016
38
Average Number of New Cases Per Year and Age-Specific Incidence Rates per 100,000 Population, UK
Source:cruk.org/cancerstats
58.8% <20v75% <45v25% > 45v
n. 60% <20v
Wang and Bailey: Arch Pathol Lab Med 2015
ALL AML
Inaba H, Greaves M, Mullighan CG. Acute lymphoblastic leukaemia. Lancet. 2013;381(9881):1943–1955.Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults:recommendations from an international expert panel, on behalf ofthe European LeukemiaNet.Blood 2010, Vol. 115, No. 3, pp. 453-474.
6.9.2016
39
Erilaisia (?) akuutteja leukemioita
Kaikissa ikäryhmissä:Lapsilla enemmän ALLAikuisilla enemmän AML
Molekyläärinen ”taustaprofiili”painottuu eri ikäluokissa erimuutoksiin
B-ALL T-ALL
AML• AML• APL• Ak. monosytäärinen leukemia
Hunger et al NEJM, Oct 2015
1. Altistava (predisposing) tekijä kantasolussa• joko tyyppipolymorfia (yleisempi, mutta ”kevyempi”)• tai ituradan mutaatio (harvinainen, mutta voimakas)
2. Alkuun paneva (initiating) muutoskromosomaalinen häiriö, useimmiten translokaatio, joka johtaa
• onkogeenin ja regulatorisen alueen yhdistymiseen,jolloin
onkogeenin transkriptio lisääntyy• fuusiogeenin syntyyn (esim. BCR-ABL1 tai TCF-PBX1)
3. Sekundäärinen leukemisoiva geenimuutossekvenssimutaatio tai geenin rakenteeseen vaikuttava muutos
• aiheuttaa usein lymfaattisen solu kypsymisen estymisen• solusyklin säätely/ signaalitransduktiogeenit/ transkriptiotekijät
jne
6.9.2016
40
Myrkky/kemikaali/säteilylatisteet
Sekundäärileukemiat: Potilas on aiemmin sairastanut jonkin muunsyöpätaudin (kiinteät kasvaimet tai hoidettu hematologinenmaligniteetti); annetut sytostaatti- ja/tai sädehoidot
Synnynnäinen tai perinnöllinen altiste hematologisillemaligniteeteille (alle 10% al:sta?)
Esim.Downin syndroomaFanconin anemiaDyskeratosis kongenita…
(Virukset?)
Akuuteille leukemioille altistavia tiloja/ syitä:
Potilaalla on jokin muu krooninen veritauti, joka voimuuttua akuutiksi leukemiaksi
• Ph-negatiiviset myeloproliferatiiviset taudit: PV, ET, MF• MDS• HUOM! KML voi muuttua blastikriisiksi, joka vastaa
akuuttia leukemiaa, mutta KLL (krooninen lymfaattinenleukemia) ei etene akuutiksi leukemiaksi! (mutta voitapahtua muuntuminen suurisoluiseksi taudiksi)
6.9.2016
41
Akuutin leukemian epäily lähtee yleensä(OIREISEN) POTILAAN VERENKUVAMUUTOKSESTA
• Usean solulinjan (ei aina) muutokset
• Voi olla leukosytoosi tai leukopenia
• Hyvin usein neutropeniaa (sic! infektioriski!)
• Diffissä blasteja (tai runsaasti promyelo-syyttejä; soluissa voi olla Auerin sauvoja)
SIC! DIAGNOOSIIN TARVITAAN AINA TÄYDELLINEN VERENKUVA!
Akuutinleukemian diagnostiset välineetovat samoja kuin muissakin maligneissaveritaudeissa:
LUUYTIMEN ASPIRAATIONÄYTE
1) Mikroskooppinen tutkimus (morfologia,MGGFe)
• Pahanlaatuisten solujen (leukeemistenblastien) osuus?• AL DG: yli 20%; olemassa
poikkeuksia
• Solumorfologinen karakterisointi(granulaa? tumamuoto? Auerinsauvoja? vakuolisaatiota?...)
6.9.2016
42
LUUYTIMEN ASPIRAATIONÄYTE
1) Mikroskooppinen tutkimus (morfologia,MGGFe)
2) Virtaussytometrinen tutkimus(malignien solujen pintamerkit; varhaistensolujen merkkiantigeenit, aberrantitilmentymät)
AML M2CD7+
Seurantamorfologinenremissio0,7% CD7+
Luuytimen aspiraatti, eli imunäyte
LUUYTIMEN ASPIRAATIONÄYTE1) Mikroskooppinen tutkimus(morfologia, MGGFe)
2) Virtaussytometrinen tutkimus(malignien solujen pintamerkit;varhaisten solujenmerkkiantigeenit, aberrantitilmentymät)
3) Kromosomi- jageenitutkimukset(tyyppimuutokset; mutaatiot,fuusiogeenit, deleetiot…)
• G-raita• FISH• RQ-PCR (fuusiogeenit, pistemutaatiot)
SYTOMOLEKYLÄÄRISET TUTKIMUKSET
6.9.2016
43
Eksomin/transkriptomin/ koko genominsekvensointi tuumorikudoksesta• Pian laajamittaisessa kliinisessä käytössä
• Korvaa merkittävän osan muuta diagnostiikkaa
• Luo pohjan kohdennetulle ja yksilöllistetylle hoidolle
• Hinta halpenee vuosittain
Tulevaisuudessa• Mikrosirut• ”kaiken tiedon kokoajat”