Anales de Salud Mental (1985) 1 : 69 - 84

EXPERIENCIACON UN MODELO SEMI-ESTRUCTURADODEEVALUACION PSIQUIATRICA

IGNACIO LOPEZ MERINO*, JORGE CASTRO MORALES**, JUAN E. MEZZICH***.CECILIA SOGI****. KENNY TEJADA***** Y DANTE WARTHON******

KEY WORDS:Initial Evaluation Form - Semi-structuredinterview- Clinicalrecord.

PALABRACLAVE:Formatode EvaluaciónInicial- Entrevista semiestructurada-- Historia clínica.

Luego de una introducción explicatoria acerca de la naturaleza y losfundamentos del Formato de Evaluación Inicial (FEI), se procede a evaluar laaplicación del mismo en el primer bienio asistencial del INSM (1982-1984). Delas variables estudiadas se desprende que el FEI es un instrumento útil y prác-tico para la descripción de la psicopatología y para la nosografía psiquiátricay que la sección estructurada es un apoyo objetivo de importancia para com-plementar la parte narrativa. El tiempo promedio para el llenado del FEI es algomás de una hora (77.1 minutos), y los profesionales encuestados opinan mayori-tariamente que la organización y claridad del instrumento son altas.

Experience with a semi-structuredform for psychiatric evaluation

After a preliminary explanation regarding the nature and basis of theInitial Evaluation Form (lEF), an evaluation is done of its applicability duringthe first two years of clinical work in the National Institute of Mental Healthin Lima (1982-1984). The study indicates that the IEF is a usefu!. and practicalinstrument for the description of psychopathology and psychiatric nosography.Besides, the structured section is a very important and'objective aid which servesas a complement to the narrative section. The average time for filling the infor-mation (clinical and epidemiological) is somewhat over an hour (77.1 minutes).Most of the surveyed physicians think that the organization and clarity of theIEF are high.

* Jefe del Departamento de Adultos y Geriatría del INSM. Departamento de Psiquiatría..; la Universidad Peruana Cayetal1'" Heredia.

** Director Administrativo y Jefe del Dpto. de Niños y Adolescentes del INSM. Dptos.de Psiquiatría de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y de la U. P. C. H.

u* Westem Psychiatric Institute and Clinic, University of Pittsburgh.**** Dpto. de Investigación del INSM. Dpto. de Psiquiatría de la U. P .C. H.***** Jefe del Dpto. de EpidemiologÍa y Programación del INSM.****** Jefe del Servicio de Emergencia del INSM. Dpto. de Psiquiatría de la U.P.C.H.

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lNTRODUCClON

El presenie artículo contiene, enprimer lugar, la descripción de un ti-po de entrevista diagnóstica: procedi-miento semiestructurado para la ob-tención de la información básica, conel correspondiente formato. En se-gundo lugar, se presentan los resulta-dos de la investigación. sobre la apli-cabilidad del procedimiento mencio-nado en ei Instituto Nacional de Sa-lud Mental "Honorio Delgado-Hide-yo Noguchi" (lNSM). .

En una revisión sobre modelos deentrevista clínica, Richardson, Doh-renwed y KIein (1965) concluyen queéstos pueden clasificarse inicialmenteen dos tipos:

1) Estandarizado: orientado a labúsqueda de la misma informaciónpara todos los casos, lo cual requierela especificación de cada ítem a inda-gar, e implica la obtención sistemá-tica (y/o cuantificada) de los datos.

2) No estandarizado: se utiliza tí-picamente en la exploración y el de-sarrollo de conceptos y en la descrip-ción detallada del fenómeno. Puedeser, a su vez: a) programado, que secaracteriza por la especificación delorden y fraseo de las preguntas; b)no programado, en donde hay la flexi-bilidad necesaria para determinar elorden y formular el fraseo de las pre-guntas de acuerdo a cada caso en par-ticular.

La introducción de una mayor es-tructura en la entrevista clínica diag-nóstica no es sólo un requerimientometodológico con fines de investiga-ción. Wing (6), en relación al Present

l. López-Merino et al

State Examination (PSE), dice: "...Nuestra meta primaria es la contribu-ción al afinamiento de los instrumen-

tos requeridos por el médico parapermitir una ayuda más útil a los pa-cientes (porque) .. .si el médico nopuede llegar a un diagnóstico, restrin-ge su competencia". El mismo autorhace énfasis en la importancia de larelación médico-paciente para la ob-tención de datos confiables y para elinicio del tratamiento. El objetivo delPSE es servir al clínico en la descrip-ción precisa, clara y confiable del fenómeno; no intenta ser un sustitutode las decisiones.

La entrevista clínica semi-estruc-turada y su formato (FEI) constitu-yen un procedimento estandarizadono programado, que contempla laconsideración de una caracterizaciónfenomenológica de las experienciassubjetivas individuales. Algunos auto-res (3) afirman que esta aproxima-ción debería ser la base para el diag-nóstico, el pronóstico, el tratamiento,la evaluación de la respuesta al tra-tamiento y los resultados. Asimismo," . ..la ventaja de la información na-rrativa es que, en primer lugar, pue-den utilizarse las facultades críticaspara valorar las evidencias, compa-rando una afirmación con otra; sinella (la información narrativa) setiene sólo datos cuantitativos y seacepta un juicio de autoridad sin ele-mentos comparativos. Además, el len-guaje es más rico y flexible' que encualquier sistema de calificación, yhay la posibilidad de innovación, des'cubriendo nuevos conceptos sobrepsicopatología o nuevos sistemas diag-nósticos" (1).

La parte estructurada del FEI se

Vn modelo de evaluación psiquiátrica

basa en la necesidad de explorar sis-temáticamente síntomas de informa-ción clave para el diagnóstico. Exis-ten, 'por ejemplo, estudios en los quese demuestra que un examen del es-tado mental definido operacionalmen-te es más eficiente que el registro pu.ramente descriptivo en la evaluacióntotal del paciente (5). Otros señalanque los formatos estructurados sonútiles en la investigación de síntomas,pero que la conducta observada pue-de registrarse más confiablemente enel curso de la hospitalización de lospacientes y con múltiples fuentes deinformación (2). En cuanto a 10 últi-mo, el FEI indica la utilización de to.das las fuentes de información dispo-nibles.

Los autores del FEI (4) señalanque es factible el uso del instrumen-to en un ambiente clínico regular pa-ra la evaluación de paci~ntes nuevos.Los datos basales penniten las dispo-siciones a tomarse en cada caso.

Desde el inicio de sus labores asis-tenciales, los médicos del InstitutoNacional de Salud Mental "Honorio

Delgado - Hideyo Noguchi" han uti-lizado el FEI, versión modificada delmodelo desarrollado en Pittsburgh en1980. Este documento fue traducido

y adaptado a nua,stra realidad porun grupo de profesionales (l. L. M. YK. T ., entre los autores del presentetrabajo), en la fase previa al funcio-namiento del Instituto.

El FEI fue originalmente desarro-llado en 1980 por un grupo del De-partamento de Psiquiatría de la Uni-versidad de Pittsburgh, Pennsylvania(Mezzich, Down, Rich, Costello yHimmelhoch, 1981) Su preparación in-cluyó a un buen número de clínicos

71

para el diseño, el uso de la secciónnarrativa complementada con la es-tructurada, la utilización de un for-mato de diagnóstico multiaxial basa-do en DSM-III, el estudio piloto enmil pacientes, y pruebas de confiabi-lidad y computarización. El principalobjetivo de la elaboración fue pro-porcionar un instrumento de utilidaden la asistencia, la educación, la in-vestigación y la administración psi-quiátricas.

El modelo original desarrollado enPittsburgh en 1980 consta de las si-guientes secciones, en orden secuen-cial:

1) Sección Demográfica2) Sección Financiera3) Sección Clínica

3 . 1) Motivo de la evaluación- (incluye la queja principal)

3.2) Historia de la enfennedadpresente (descriptiva)

3.3) Historia de otros trastornospsiquiátricos

3 .4) Señaladores de la historiapsiquiátrica (sección estruc-turada) .

3.5) Examen del estado mental(sección nonnativa y estruc-turada)

3.6) Historia familiar (descrip-tiva y estructurada)

3 . 7) Historia personal y social(descriptiva y estructura da)

3.8) Historia médica (descripti-va)

3.9) Revisión de sistemas físicos(descriptiva)

3.10) Examen físico (descriptivay estructurada)

3.11) Sumario narrativo

72

3.12) Listado de problemas y re-comendaciones

3.13) Plan para los familiares3.14) Sumario diagnóstico (basa-

do en DSM - 111) (estructu-rado)

3.15) Disposiciones clínicas y le-gales.

En base a este formato, nosotros hi-cimos modificaciones tanto en la se-cuencia de las secciones cuanto en laorganización de ciertos items, tratan-do de simplificar el original y adap-tarlo a nuestro medio. El documentoresultante se presenta en el Apéndice.

MATERIAL Y METODOS

Casuística

Todos los 3518 pacientes adultos,1820 mayores de 18 años y 1698 me-nores de 18 años atendidos en el IN-SM desde el inicio de su funciona-miento, el 1':' de Julio de 1982, hastasetiembre de 1984, fueron considera-dos como población de casos. Lamuetra obtenida para este estudio es-tuvo constituida por 100 casos, tantode Consulta Externa como de Hospi-talización: 60 adultos y 40 menoresde edad. Estos números reflejan ladistribución etaria de la población to-tal vista en el período arriba mencio-nado.

Instrumentos

Se utilizaron escalas para la medi-ción de los aspectosconsignadosabajo,y un formato para la encuesta alos profesionales médicos del INSM(Jefes de Servicio, Asistentes y Resi-dentes) que utilizaron el FEI.

l. Lópe7-Merino el al

Procedimknto

El muestreo fue hecho al azar entrelas historias clínicas de adultos y me-nores, en series de 20, cuyo númerofinal es 1 (1, 21, 41, 61 y así suce-sivamente) .

Se incidió en los siguientes aspec-tos:

Calidad descriptiva. Este fue el crite-rio más subjetivo para la evaluación,y estuvo basado en el juicio de dosde los autores (1. L. M. y J. C .M. ) ,ambos Jefes de Departamento (deAdultos y Geriatría y de Niños yAdolescentes, respectivamente) . Lacalidad descriptiva se refiere a la par-te narrativa del formato en cuanto ala cantidad y calidad de informaciónclínica (directa o indirecta), y la ca-lificación se dividió en a) alta; b)media, y c) baja.

Cantidadde informaciónsuficienteparael diagnósticoprincipal. Las res-puestas posibles fueron: a) sí, y b)no. La calificación fue afirmativacuando el FEI permitió la aplicaciónde los criterios del Manual de Diag'nóstico y Estadística de la AsociaciónPsiquiátrica Norteamericana en su ter-cera versión (DSM-III), para arribaral diagnóstico principal, incluidosaquéllos adicionales tales como:(300.90) Trastorno mental inespecí-fico (no psicótico); (V71.09) NoDiagnóstico en el eje 1; (799.90)Diagnóstico diferido en el eje 1. De-be notarse que hay ocasione~ en lasque es imposible llegar a tipificar unaentidad clínica en una o do!. entrevis-tas. Tal tipificación podría requerirde un período de observación de duoración variable. El propósito de esteaspecto del estudio fue evaluar la ca-

Un modelo de evaluación psiquiátrica

CUADRO N~ 1

73

FORMATO PARA LA ENCUESTA A PROFESIONALES QUE HANUTILIZADO EL FEI

CALIDADNinguna Mínima Media Alta

Organización del FEIClaridad del FEIFactibilidad de su usoUtilidad en la descripción del

pacientey su manejoulterior.

Tiempo promedio para completar el FE! minutos (inclu-ye entrevista y llenado del formato)Comentarios sobre el FEI: . . . . . . . .. o ........

........

........

pacidad del FEI para faj;ilitar la ob-tención de información diagnóstica.

Grado de completamiento. Estavariable puede depender de otros fac-tores aparte de la calidad del docu-mento. Sin embargo, creemos que esuna manera indirecta de averiguar lanaturaleza práctica del formato, puesde verificarse un alto porcentaje dehistorias incompletas habría quecuestionar su funcionalidad. El gra-do de completamientose establecióde la siguiente manera: a) 1 : 0% -25%; b) 2 : 25% - 50%; e) 3 :50% - 75%; d) 4 : 75% - 100%.

Correspondenciaentre la parte na-rrativa y la estructurada. Las respues-tas posibles fueron: a) Sí, y b) no.Una respuesta negativa en este ítemindicaría una disociación entre com-ponentes claves y complementariosdel formato. (Como se verá en losResultados y el Comentario, ¡¡quí pue-

de.ocurrir, como de hecho ocurrió, unartefacto que dificulte la evaluación,pues si el grado de completamientoesbajo por no haberse llenado justamen-te la parte estructurada, estonees almarcar No en el presente ítem podríasugerirse que no hay corresponden-cia cualitativa, cuando en realidad nohay elementos de comparación).

Encuesta a los médicos

Finalmente, se hizo una encuestaentre los médicos que utilizaron elFEI, cuyo formato aparece en el Cua-dro N~ 1

RESULTADOS

La revisión de las 60 historias clíni-

cas de Adultos y Geriatría produjo lossiguientes resultados:

74

Calidad descriptivaAlta : 35Media : 22Baja : 3

(58.3%)(36.6% )( 5. %)

Información suficiente para el diag-nóstico principal.

Sí : 57 (95%)Nú: 3 ( 5%)

Grado de completamiento1 ( O - 25%): 3 ( 5%)2 (25. - 50%) : 4 ( 6.6%)3 (50 - 75%) : 18 ( 30%)4 (75- 100%) : 35 (58.3%)

Correspondencia entre partes narrati.va y estructurada

SíNo

47 (78.3%)13 (21.6%)

La revisión de las historias clínicasdel Departamento de Niños y Adoles-centes arrojó los siguientes resulta-dos:

Calidad descriptivaAlta : 14Media : 23Baja : 3

(35%)(57%)(7.5%

Información suficiente para el diag-nóstico principal

Sí : 37 (92.5%)No: 3 ( 7.5 %)

Grado de completamiento1 ( 0-25%): O ( 0%)2 (25 - 50%): 4 (10%)3 (50 - 75%) : 22 (55%)4 (75 - 100%) : 14 (35%)

Correspondencia entre parte narrati-va y estructurada

Sí : 39 (97.5%)No : 1 ( 2.5%)

l. L6pez-Merinoet al

En lo referente a la encuesta a losmédicos del INSM que utilizaron elFEI se obtuvieron las siguientes res-puestas (Número de médicos encues.tados: 14 = 100%).

Organización delNingunaMínimaMediaAtta

FEIO (0%)O (0%)3 (21.4%)

11 (78.5%)

Claridad del FE!NingunaMínimaMediaAlta

O (0%)O (0%)4 (28.5%)

10 (71.4%)

Factibilidad de su

NingunaMínimaMediaAlta

usoO (0%)O (0%)6 (42.8%)8 (57.1 %)

Utilidad en la descripción del pacien-te y su manejo ulterior.

Ninguna : O (0%)Mínima : 1 (7.1%)Media : 7 (50%)Alta : 6 (42.8%)

Los médicos encuesta dos respon-dieron de la siguiente manera encuanto al tiempo promedio para com-pletar el FEI:

30 minutos (1)50 minutos (1)60 minutos (3)70 minutos (1)80 minutos (1)90 minutos (5)

100 minutos (1)120 minutos (1)

Total: 1080 minutos 14 médicos

Un modelo de evaluación psiquiátrica

Lo cual arroja un promedio de77.14 minutos para el llenado del for-mato según lo indicado por estos pro-fesionales.

L¿s médicos comentaron acerca delFEI de la siguiente manera:

Comentarios favorables- "Facilita el estudio y la investi-

gación".- "Da estructura a la historia clí-

nica psiquiátrica que de por sí difie-re del fonnato convencional médico".

- "Incluye los ejes del DSM-III,lo cual es un avance marcado en lanosología psiquiátrica".

- "Nonna la entrevista".

Comentarios desfavorables- "Si se tuviera menor carga asis-

tencial, este fonnato sería utilizado aplenitud".

- "La hoja del examen mental pa-ra niños es pobre desde el punto devista descriptivo".

- "Impreciso el dato correspon-diente a la fecha de inicio del episo-dio actual, así como la del primer epi'sodio de la enfermedad actual".

- "Empobrece la recopilación delfrescor y la riqueza clínica en aras dela sistematización".

- "Su llenado obliga a prestar másatención al instrumento que a la per-sona".

- "No es operativo en ConsultaExterna".

- "Puede olvidarse la psicopato-logía individual de tanto depender delo estructurado".

- "Toma mucho tiempo su llena-do a cabalidad".

- "Hay aspectos de la historiapersonal demasiado ~ncasil1ados y

75

otros como la realización del Serv'¡cio.

Militar que no se ajustan a nuestrarealidad".

- "En el caso de los niños, el exa-men mental es inadecuado; se necesi-ta mucha más descripción. Lo mismoen lo que se refiere a la historia fami-liar en los niños, que es infonnaciónextensa y valiosa".

Sugerencias Concretas- "Debería haber una escala de

O a 5 para determinar la intensidadde cada síntoma y un espacio adicio-nal para evolucionarlo periódicamen-te".

- "Debería haber más espacio pa-ra anotar los antecedentes personalespatológicos y familiares".

- "La utilización del FE! debe es-tar incluida dentro del programa do'cente a nivel de Segunda Especializa-ción"

- "Factibilidad de incorporar pro-fesionales no médicos en el procesode evaluación inicial del paciente".

- "Debe complementarse con ins-trumentos que amplíen el perfil psi-copatológico del paciente portador dedeterminado trastorno'!.

- "Hay items en el examen men-tal que podrían ampliarse y/o modi-ficarse, tales como los fenómenos depercepción (alucinaciones)".

- "La sección de antecedentes pa-tológicos convendría ubicarla antesdel estado mental".

COMENTARIO

Al comparar la evaluación del De-partamento de Adultos y Geriatríacon la del Departamento de Niños yAdolescentes, notamos que el prime-

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ro produjo un porcentaje más alto decalidad descriptiva (58.3 %) que elsegundo (35%). Debe repetirse queeste criterio es probablemente el mássubjetivo en cuanto a la calificación.

En lo que se refiere a la suficien-cia de la información registrada parallegar al diagnóstico principal, vemosque los dos Departamentos coincidenen gran medida: 95% (Adultos) y92.5% (Niños). Esto sugiere que, in-dependientemente de otras variables.es posible contar con los elementosnecesarios para arribar a un diagnós-tico en la inmensa mayoría de loscasos. En este sentido, la parte estruc-turada es evidentemente de gran uti-lidad puesto que a veces a pesar deuna calidad descripitva media o bajaen la narrativa, el señalamient6 desíntomas y signos con una simple aspaaproxima al diagnóstico.

El grado de completamiento difiereen ambos Departamentos de la si-guiente manera.. En Adultos, la ma-yoría de las historias revisadas(58.3 %) fueron completadas entre el75 y 100% de los items, mientras queen Niños la mayoría de las historias(55%) fueron completadas entre el50 Y 75%. Esto sugiere que la infor-mación requerida por el FEI, si bienútil en su mayoría, es en algunos ca-sos difícil de obtener en la totalidadde los items. En todo caso, en ambosDepartamentos, la gran mayoría dehistorias excedieron el 50% en cuan-

to a grado de completamiento: 88.3%(Adultos) y 90% (Niños). En estesentido hubo una casi exacta coinci-dencia en ambos Departamentos.

La correspondencia entre las par-tes narrativa y estructurada fue cali-ficada positivamente en la gran ma-

1. López-Merino et al

yoría de casos, aunque en mayor gra-do en Niños (97.5%) que t:n Adultos(78.3%). Esto es de suma importan-cia, pues de no haber concordanciaentre ambas secciones se cuestionaríala validez del instrumento en térmi-nos generales.Hay que aclarar, sin em-bargo, que la evaluación hecha enAdultos por uno de nosotros (I.L.M.)incluyó totalmente en ese 21.6% deno correspondencia entre las partesnarrativa y estructurada a aquellashistorias incompletas que carecíanprecisamente, del llenado de la sec-ción estructurada (todas las 13 histo-rias). Por lo tanto, este dato no sig-nifica que haya habido discordanciaentre ambas partes, sino que no sepudo comparar por falta de completa-miento.

Revisando retrospectivamente eldiseño metodológico,en vista de estosresultados confundidores, advertimosque debió haberse previsto la posibi-lidad de no completamiento de la par-te estructurada (una tipificación cua-litativa del ítem Grado de completa-miento), para no alterar la califica-ción del ítem siguiente (en el diseñono se prevé la posible relación de am-bos items).

Los 14 médicos encuestados coin-ciden mayoritariamente en que la or-ganización y la claridad del FEI sonaltas (78.5% y 71.4%). En cuantoa la factibilidad de su uso, es menorel porcentaje de médicos que la con-sideran alta: 57.1%. Para 6 profe-sionales (42.8%) la factibilidad deuso es media. Esto va en relación conalgunos de los comentarios expresa-dos en las encuestas y listados en Re-sultados.

La pesquisa sobre la utilidad del

Un modelo de evaluación psiquiátrica

FEI en la descripción del paciente ysu manejo ulterior, evidencia una crí-tica todavía mayor: la mitad de losmédicos (50%) opina que es media;el 42.8%, que es alta; y para un pro-fesional (7.1 % ), la utilidad es míni-ma. Este es el mismo colega que hacelos comentarios más drásticos sobre laparte estructurada: "el llenado (delformato) obliga a prestar más aten-ción al instrumento que a la persona",y (el FEI) "empobrece la recopila-ción del frescor y la riqueza clínicaen aras de la sistematización".

En cuanto al tiempo necesario pa-ra la entrevista clínica y el completa-miento del FEI, sólo un médico opinóque todo puede realizarse en 30 mi-

77

nutos y también un solo colega pensóque son necesarios 120 minutos. Lamayoría de los médicos (57.1 %) con-sideraron que son necesarios entre 60y 90 minutso para el llenado, con untiempo promedio de algo más de unahora (77.1 minutos).

En términos generales podemosconcluir que la primera versión delFormato de Evaluación Inicial modi-

ficado es útil para estandarizar y sis-tematizar la evaluación clínica psi-quiátrica y la información resultantey que las observaciones en 10 refe-rente a su fondo y forma permitiránperfeccionar el instrumento en suce-sivas versiones.

REFERENCIAS

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Dirección Postal:l. Ldpez MerinoAv. Arequipa 2450, Oficina 509LinceLima

sium on New Developments in Syste-matic Clínical Evaluation, 136th An-nual Meeting of the American Psy-chiatric Association, New York.

5. 'MEZZICH, J.E.; DOW, J.T.; RICH,C.L.; COSTELLO, A.J.; HIMMEL-HOCH, J.M. (1981): "Developing anefficient clínical information systemfor a comprehensive psychiatric insti-tute: 11 Initial evaluation form". Be-havior Research Methods & Instru-mentation 13: 464-478.

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8. WING, J.K. (1983): "Use and misuseof the PSE", Brit. J. Psychiatry 143:111.117.

78 l. López-Merino et al

APENDICE

MINISTERIO DE SALUD

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL

"HONORIO DELGADO -HIDEYO NOGUCHI"

DATOS GENERALES DE IDENTIFICACION

Llene los Espacios y Mar.que con un Aspa los Recuadros Correspondientes.-

Fecha de evaluación:(FEVAL) DIANombre del paciente:

/ /MES - A1iIO

Lugar de evaluación:(LUEVÁL)

... ............

(NOMPAC) APELLIDO PATERNODomicilio:

APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

Fecha de nacimiento: / .

(DOMPAC) DEPARTAMENTO 00 PROVINCIA 00 DISTRITO 00(DIRPAC)

URBANIZACION (SECTOR) CALLE (MANZANA) N~ (LOTE) INTERIOR N~TELEFONO:

(TELPAC)

/ _ Eda~ Sexo: 1 O Femenino

A1iIO (EDAPAC) (SEXPAC) 2 O Masculino(NACPAC) DIA MESLugar de nacimiento :

(LUPAC) DEPARTAMENTO 00 PROVINCIA oe DISTRITO 00Caracteres racialespredominantes : 10 Blanco 20 Indígena 30 Negro(RAZPAC) 40 Asiático 50 Mestizo 00 OtroEstado civil: 10 Soltero 20 Separado 30 Divorciado(ESTPAC) 40 Viudo 50 Casado 60 Conviviente

70 Divorciado 80 Viudo vuelto 90 Ignoradovuelto a casar a casar

Idioma : 10 Castellano 20 Quechua 30 Aymara O O Otro(1LPAC)Religión: 10 Católica 20 Ninguna 30 IgnoradaO O Otra(RELPAC)Educación: 10 Primaria 20 Secundaria 30 Técnica(EDUPAC) 40 Superior 50 Ninguna 60 IgnoradoTipo de ocupación: 1 O Profesional 20 Ejecutivo 30 Empleado(OCUPAC) 40 Técnico 50 Obrero 60 Campesino

70 Estudiante 8 O Ama de casa 90 Ninguna °0 OtraOcupación:Vice con : 10 Cónyuge 20 Padres 30 Hijos(VIVPAC) 40 Padres susti- 50 Otros pa- 60 Solo

tutos rientes °0 OtroJefe de familia: 10 Sí 20 No Ocupación del jefe de familia:(JEFPAC)

Un modelo de evaluación psiquiátrica

Nombre del referente(Institución y/o persona):(NOMREF)Relación del referente con el paciente(RELREF) 1 O Pariente 2 O

5 O Servicio Social 6 OEspecificar:

Paciente asiste:(ASIPAC)Relación del acompañante con el paciente(RELAC) 1 O Pariente 2 O

5 O Servicio Social 6 OEspecificar:

Persona reponsabledel paciente Nombre :

IdentificaciónDirección

79

Médico evaluador :(MEVAL)

Telf.

ANAMNESIS

MOTIVO DE CONSULTA (Incluye la queja principal)

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD (Empezar con el episodio actual; luego, des'cribir todos los episodios previos. Para cada uno debe narrarse: el inicio y curso,los factores precipitantes y agravantes, los síntomas, las repercusiones sobre elfuncionamiento social y fos tratamientos reci6idos. Incluir información sobre eluso de alcohol y otras drogas e indicadores de peligrosidad para sí y otros) .

HISTORIA DE OTROS DESORDENES PSIQUIATRICOS. (Manifestacionesytratamiento de desórdenes psiquiátricos actualmente inactivos y trastornos de lapersonalidad que preceden a la enfermedad actual).

SEÑ"ALADORESDE HISTORIA PSIQUIATRICA (Use signos de interrogacióncuando no haya información sobre días, meses o años).

1. Referente a la enfermedad actual: 1. I~somnio .a) Fecha de inicio aproximada 2. Hlpersomma

d 1. d. 1 3. Pérdida de

e eplso lOactua : ApetitoI / 4. Aumento de

D M A Apetitob) Fecha de inicio aproximada 5. Pérdida de

del primer episodio de la en- Pesofermedad actual: 6. Aumento de

pesoI / 7. Pérdida de

D M A Libidoc) Curso desde el incio de la en- 8. Aumento de

fermedad actual: Libido

11

234234

1 2 3 4

1 234

1 234

234

1 234

1 234

Amigo 30 Profesional4 O SacerdoteJuzgado 70 Policía °0 Otro

10 Solo 20 Acompañado

Amigo 30 Profesional4 O SacerdotePolicía 70 Ignorado °0 Otro

80 l. L6pez-Merinoet al

o Antipsic6ticosO AntidepresivosO AnsioIíticosO Litio.0 Anticonvulsi-

vanteO ElectroplexiaO Otro

O MejorO EstacionarioO Peor

d) Episodios de la eofermedad ac'tual:O continuo o episodioúnicoO claramente delimitadosO sin delimitaci6n precisa

2. Fecha aproximada de inicio del epi-sodio anterior:

3. Fecha de la anterior hospitalizaci6npsiquiátrica:

I /D M A O Nunca

, 4. Número de Mesesde hospitalizaci6npsiquiátrica durante el último año:

5. Tratamientos durante los últimos3 meses:

O NingunoPsicotera-

O pía indi-vidualPsicotera-

O pia grupalO Terapia

Familiar

HISTORIA FAMILIAR (Des6rdenes psiquiátricos y no psiquiátricos, pasados ypresentes, en la familia. Incluir los tratamientos recibidos).

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL (Historia del desarrollo, de la vida educa-cional, marital, sexual, militar, ocupacional y legal y sistemas actuales de apoyosocial).

9. Abuso dealcohol 1 2 3 4

10. Uso de hipnó-ticos o ansio'líticos 1 2 3 4

11. Uso de esti-mulantes, nar-c6ticos, alu-cin6genos, ma-rihuana 1 2 3 4

12. Conducta vio-lenta 1 2 3 4

13. Impulsividad 1 2 3 414. Otra conducta

antisocial(robo, estafa,irresponsabili'dad, engaños) . 1 2 3 4

A. Ausente

B. Presente en el pa-sado, no ahora

C. Presente ahora

D. Desconocido

inde.no si termi-

nado1. Des6rdenes psiquiátricos

en la familia 1 2 32. Tratamiento psiquiátrico

recibido 1 2 33. Des6rdenes médicos no'psi-

quiátricos en la familia 1 2 34. Tratamiento médico no psi-

quiátrica recibido 1 2 3

inde-no si termi-

nado

1. Problemas perinatales 1 2 32. Retardos del desarrollo 1 2 3

Un modelo de evaluación psiquiátrica

3 . Serios problemas fami-liares mientras crecía

4. Dificultades escolares5. Dificultades durante la

vida militar6 . Períodos prolongados de

desempleo, pobre rendi-miento laboral

7 . Historia de discordiamarital o divorcio

8. Problemas de identifica"ción sexual

9. Arrestos, problemas conla Ley

10. Aislamiento social en laactualidad

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

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3

Marcar: ausente (A), presente (P) o indeterminado (1), y subrayar 10específicoen el párrafo explicatorio. Detallar la naturaleza del hallazgo en el espacio dela izquierda.

l. ASPECTO GENERAL Y CONDUCTA

1) Hipoactividad (retardo motor, astenia, estupor)2) Hiperactividad (inquietud, agitación)3) Retraimiento social (falta de interacción espontá-

nea, aislamiento)4) Negligencia Personal (descuido en el vestir y la

limpieza)5) Conducta Excéntrica (apariencia, manerismos y

conducta idiosincráticos)

n. PATRON DE LENGUAJE Y PENSAMIENTO

6) Lenguajey PensamientosLentos (laconismo,mutis-mo)

7) Presión del Habla y Fuga de Ideas (verborrea, cam-bios súbitos de tópico basados en asociaciones depalabras)

8) Pensamiento Desorganizado (asociacionesdeshilva-nadas, pensamiento tangencial, circunstancialidad,bloqueo, estereotipias, neologismos)

III. AFECTIVIDAD

9) Ansiedad Generalizada (tensión motora, hiperactivi-dad autonómica, expectación aprensiva y vigilante)

10) Ataques de Pánico (períodos definidos y delimita-dos de terror) I

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82 l. L6pez-Merinoel al

11) Ansiedad Situacional o Fobias (miedo persistentee irracional de un objeto o situación)

12) Depresión (tristeza, llanto, abatimiento)13) Pobre Autoestima (sentimientos de insuficiencia

personal)14) Labilidad Emocional (cambios de ánimo repetidos

y rápidos)15) Animo Exaltado (euforia, exultancia)16) Afecto Inapropiado o Embotado (inapropiado en

el contexto del discurso, apático)17) Hostilidad (beligerancia, falta de cooperación vo-

luntaria)18) Síntomas Disociativos (fuga, amnesia psicógena,

, personalidad múltiple)19) Síntomas Conversivos (parálisis, anestesias, convul-

siones, otras deficiencias sensoriales y funcionales,dolor psicógeno)

IV. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCION

20) Suspicacia21) Preocupación Somática (hipocondriasis)22) Indicadores de Suicidio (deseos de muerte, ideas

o intentos de suicidio)23) Indicadores 'de Homicidio (ideación o conducta ho-

micida)24) Obsesiones con / sin Compulsiones (pensamientos

repetitivo s e involuntarios con/sin acciones con-secuentes)

25) Despersonalización (experiencia del yo o del am-biente como irreales)

26) Síntomas Schneiderianos (voces que discuten o co-mentan las acciones propias o que expresan pensa-mientos en voz alta; pasividad somática; pensa-miento sustraído, insertado o difundido; sentimien-tos, impulsos o actos determinados por fuenteexterna; percepción delusional primaria)

27) Otras Alucinaciones Auditivas28) Alucinaciones Visuales29) Ilusiones o Alucinaciones (olfatorias, gustativas,

tactiles, cenestésicas)30) Delusiones de Referencia, Persecución, Celos o

Grandiosidad31) Delusiones o Alucinaciones Depresivas (contenido

ofensivo o auto-eliminatorio)32) Otras Delusiones

V. SENSORIO, ORIENTACION y FUNCIONES COGNITIVAS

33) Deterioro del Sensorio y la Orientación (confusión,perplejidad; tiempo, lugar, persona)

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2 3

VI. ACTITUD DEL PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA(subrayar uno o más)

HISTORIA MEDlCA (Enfermedades no-psiquiátricas importantes, quejas somá.ticas y heridas, hospitalizaciones. operaciones,historia obstétrica y ginecológica,tratamientos médicos actuales, hipersensibilidad a drogas y alergias).

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

1. Clasificación Internacional de las En-fermedades (lCD-9)

Código

2. Clasificaciónde la Asociación Psiquá.trica Americana (DSM-III)

Código

VII modelo de evaluación psiquiátrica 83

34) Deterioro Intelectual (deficiencia de la memoriaanterógrada/retrógrada, del cálculo, de la informa-ción, del juicio, de la abstracción) 1 2 3

35) Deficiencia del Desarrollo Intelectual (retardo men-tal) 1 2 3

36) Pobre Concentración (inatención, distraimiento) 1 2 337) Carencia de Conciencia de Enfermedad (acerca de

la presencia y naturaleza del trastorno psíquico) 1 2 3

a) amistosa g) hostilb) seductora h) negativistac) histriónica i) pasivad) indiferente j) presuntuosae) desconfiada k) perplejaf) temerosa l) inapropiada

EXAMEN FISICO

inde-no si termi-

nado1. Historia positiva de pro-

blemas médicos no psi-quiátricos importantes 1 2 3

2. Síntomas físicos positivosimportante 1 2 3

84 l. López-Merinoet al

Eje l. Síndrome clínico psiquiátrico

Eje II . Desórdenes de la personalidad yespecíficos del desarrollo

Eje III. Desórdenes físicos actuales

Eje IV. Tensiones psicosociales (severi-dad global)

inespec. ninguna mínima ligera moderada severa extrema catastróficaO 1 2 3 4 5 6 7

Eje V. Nivel más alto de funcionamien-to adaptativo el año pasado

deterioroinespec. superior muy bueno bueno regular pobre muy pobre masivo

O 1 2 3 4 5 6 7