Selección y gestión de la medicación antihipertensiva

12 de noviembre 2015 Actualizaciones

[+]Actualizado 12 de noviembre 2015 04:46:00 PMDescripción y Recomendaciones Considere la posibilidad de dirigirse a la presión arterial sistólica <120 mm Hg

para determinados pacientes ≥ 50 años de edad con mayor riesgo cardiovascular y sin diabetes.

Considere las siguientes presiones arteriales objetivo para poblaciones específicas de pacientes

o En pacientes mayores, considere objetivo de presión arterial <150/90 mm Hg (recomendación   débil).

o En los pacientes con diabetes, pautas varían, pero los objetivos van de <130/80 mm Hg a <140/90 mm Hg.

o En los pacientes con enfermedad renal crónica, considere objetivo de presión arterial <140/90 mm Hg(recomendación débil), mientras que algunas directrices sugieren <130/80 mm Hg si la proteinuria o diabetes también está presente.

Al iniciar la medicación antihipertensiva en pacientes sin comorbilidades, seleccione un fármaco para la monoterapiainicial.

o Utilice un diurético tipo tiazida o enzima convertidora de angiotensina (ECA) para la mayoría de los pacientes(Recomendación   fuerte).

Diuréticos tiazídicos  son la opción recomendada en la mayoría de las directrices, y se muestran para reducir la mortalidad.

Inhibidores de la ECA  son la opción recomendada en la mayoría de las directrices, especialmente para los pacientes que no sean negras, y pueden reducir la mortalidad.

o Considere la posibilidad de un bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) o bloqueador de los canales de calcio como opciones alternativas para la terapia de primera línea (recomendación   débil).

ARA II  son la opción recomendada en la mayoría de las directrices, especialmente para los pacientes que no sean negras, pero no pueden reducir la mortalidad y han datos limitados sobre la eficacia comparativa.

Los antagonistas del calcio  son la opción recomendada en la mayoría de las directrices, pero tienen pocos datos sobre la reducción de la mortalidad.

o Los bloqueadores beta  no son recomendables como una opción inicial en algunas pautas, y pueden ser menos eficaz para la reducción de eventos cardiovasculares que otras opciones iniciales de drogas.

Considere comorbilidades para orientar la selección inicial de la droga:

o Si la   diabetes, considere IECA o ARA II (recomendación   débil).

o Si la enfermedad renal   crónica, inhibidor de la utilización de la ECA (Recomendación fuerte) o consideran ARB si la intolerancia inhibidor de la ECA   (recomendación   débil).

o Si la enfermedad arterial   coronaria, inhibidor de la utilización de la ECA (Recomendación fuerte) o consideran ARB si la intolerancia inhibidor de la ECA   (recomendación  débil), y el uso de beta bloqueador si infarto de miocardio reciente   (recomendación   fuerte).

o Si la insuficiencia   cardíaca, inhibidor de la utilización de la ECA y bloqueadores beta (Recomendación fuerte) o consideran ARB si la intolerancia inhibidor de la ECA   (recomendación   débil).

1

Dosificación antihipertensivo  puede ajustarse durante 4-8 semanas, pero hay pruebas limitadas con respecto a la tasa óptima de titulación de drogas.

La terapia de combinación  a menudo es necesario para el control de la presión arterial adecuado, pero no combinar un inhibidor de la ECA y un BRA (Recomendación   fuerte).

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Los fármacos antihipertensivos y dosificación Información general objetivo de presión arterial

o dirigir recomendaciones de presión arterial en ausencia de comorbilidades

orientar la presión arterial sistólica

o <140 mm Hg recomienda para la mayoría de los pacientes (JNC8   Experto   opinión; CHEP Grado   C; ESH / ESC Clase I, Nivel   B)

o <150 mm Hg recomendado por JNC8 para los pacientes ≥ 60 años de edad (JNC8   recomendación   fuerte), por NICE para los pacientes ≥ 80 años de edad, por CHEP si ≥ 80 años de edad con hipertensión sistólica aislada(CHEP   Grado   C), y por la ESH / ESC en pacientes de edad avanzada (ESH   / ESC Clase I, Nivel A si <80 años de edad; ESH / ESC Clase I, Nivel B si> 80 años si el paciente se encuentra en buen estado físico y mental)

objetivo de presión arterial diastólica <90 mm Hg recomienda para la mayoría de los pacientes (JNC8recomendación fuerte para las edades ≥ 30 años; opinión JNC8 Experto para las edades de 18-29 años; CHEP grado   A; ESH / ESC Clase I, Nivel   A)

o apuntar objetivos de presión arterial en poblaciones seleccionadas

en pacientes seleccionados con mayor riesgo cardiovascular y sin diabetes de edad ≥ 50 años, objetivo de presión arterial sistólica <120 mm Hg reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y la mortalidad en comparación con el objetivo de presión arterial sistólica <140 mm Hg

en pacientes con diabetes, pautas varían, pero los objetivos van de <130/80 mm Hg a <140/90 mm Hg

en pacientes con enfermedad renal   crónica, las directrices actuales recomiendan <140/90 mm Hg para la mayoría de los pacientes, algunas pautas sugieren <130/80 mm Hg si la proteinuria o diabetes también está presente; los objetivos de presión arterial asociados con un menor riesgo de enfermedad renal terminal en pacientes con proteinuria (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

en pacientes con enfermedad arterial   coronaria, alcanzando la presión arterial sistólica ≤ 130 mm Hg aparece asociado con un menor riesgo de insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular, pero mayor riesgo de hipotensión (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

o iniciar el tratamiento farmacológico basado en la presión arterial deseada

para los pacientes <60 años de edad

o iniciar el tratamiento si la presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg y tratar a la meta de <140 mm Hg (JNCopinión 8   expertos)

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o iniciar el tratamiento si la presión ≥ arterial diastólica de 90 mm Hg y tratar a la meta de <90 mm Hg (JNC   8 Recomendación fuerte  para las edades de 30-59 años; JNC opinión 8 Experto para las edades de 18-29 años)

para los pacientes ≥ 60 años de edad

o iniciar el tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial si la presión arterial sistólica ≥ 150 mm Hg o presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg (JNC   8 recomendación   fuerte)

o tratar al objetivo de <150/90 mm Hg (JNC   8 Recomendación   fuerte)

o orientar evidencia la presión arterial

presión sanguínea sistólica

o objetivo PAS <120 mmHg reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y la mortalidad en comparación con el objetivo de PAS <140 mm Hg en pacientes seleccionados ≥ 50 años de edad con mayor riesgo cardiovascular y sin diabetes (nivel   de evidencia 1 [probablemente   fiable])

o apuntar PAS <130 mm Hg asocia con un menor riesgo de complicaciones cardiovasculares que (objetivo PAS <140 mm Hg en los pacientes sin diabetes pruebas de nivel 2 [de nivel   medio])

PA diastólica <70 mm Hg asocia a un mayor riesgo de muerte, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular(nivel 2 [de nivel medio] pruebas)

en pacientes sin comorbilidades

o directrices recomiendan  la elección del fármaco antihipertensivo inicial a partir del 1 de 5 clases de fármacos

Elecciones antihipertensivos iniciales:

Drogas Elección

JNC8 ESH / ESC CHEP BONITO

Diurético tipo tiazida

Recomendado para todos (JNC8recomendaciónmoderada)

Recomendado para todos (ESH   / ESC Clase I, Nivel   A) *

Recomendado para todos (CHEP   grado A) *, pero evitar la hipopotasemia(CHEP   Grado   C)

Recomendado para pacientes> 55 años de edad o de origen de la familia africana o del Caribe **

Inhibidor de la ECA

Recomendado para pacientes no negros(JNC8recomendaciónmoderada)

Recomendado para todos (ESH   / ESC Clase I, Nivel   A)

Recomendado para pacientes no negros(CHEP   grado   B)

Recomendado para pacientes no negros <55 años

ARB Recomendado para pacientes no negros(JNC8recomendaciónmoderada)

Recomendado para todos (ESH   / ESC Clase I, Nivel   A)

Recomendado para todos (CHEP   grado B) *

Recomendado para pacientes no negros <55 años

Bloqueante de los canales de calcio

Recomendado para todos (JNC8recomendaciónmoderada)

Recomendado para todos (ESH   / ESC Clase I, Nivel   A) *

Recomendado para todos (CHEP   grado B) *

Recomendado para pacientes> 55 años de edad o de origen africano o caribeño familia

Betabloqueante No recomendado Recomendado Recomendado para pacientes No

3

Elecciones antihipertensivos iniciales:

Drogas Elección

JNC8 ESH / ESC CHEP BONITO

para todos (ESH   / ESC Clase I, Nivel   A)

<60 años de edad (CHEPgrado   B)

recomendado***

Abreviaturas: ACE, la enzima convertidora de angiotensina; ARB, bloqueador del receptor de la angiotensina;CHEP, Programa de Educación Canadiense hipertensión; ESH / ESC, Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología; JNC8, Comité Octava Nacional Mixto (Estados Unidos); NICE, Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica. * Opción preferida en pacientes con hipertensión sistólica aislada. ** La clortalidona o indapamida preferido.No preferido terapia inicial pero considerada en los pacientes más jóvenes, sobre todo si la intolerancia o contraindicación a IECA o ARA II , en edad fértil, o evidencia de aumento del deseo de simpatía.

o eficacia comparativa

diuréticos   tiazídicos, inhibidores de la ECA y bloqueadores de los canales de calcio parecen tener una eficacia similar para la reducción de los eventos cardiovasculares totales (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

bloqueadores de los canales de calcio  pueden tener tasas más altas de la insuficiencia cardíaca, pero menores tasas de ictus en comparación con otras clases de fármacos (nivel   2 en la evidencia [de nivel   medio])

ARA II  pueden reducir el riesgo de insuficiencia cardíaca, pero ser menos efectiva para reducir el infarto de miocardio en comparación con otros antihipertensivos (nivel   2 en la evidencia [de nivel   medio])

betabloqueantes  pueden ser menos eficaz que otros fármacos antihipertensivos para la reducción de eventos cardiovasculares (nivel   2 [de nivel medio] en la   evidencia), pero la mayoría de los ensayos evaluaron atenolol

todas las causas de mortalidad se reduce en diuréticos tipo tiazida   (nivel 1 pruebas [probablemente fiable]),puede ser reducido por los inhibidores de la ECA   (nivel 2 [de nivel medio] pruebas), no parece ser reducido porlos ARA II   (nivel 2 [ de nivel medio] pruebas), y los datos limitados para los antagonistas del calcio ybloqueadores beta

o en pacientes de raza negra fármacos antihipertensivos informaron que difieren en la eficacia para reducir la presión arterial   (nivel 3 [carente directa] pruebas), pero pruebas suficientes para determinar el efecto sobre los resultados clínicos

sugerencias elección de medicamentos antihipertensivos iniciales en pacientes con comorbilidades

o en pacientes con diabetes

enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) recomienda como opción inicial preferida de drogas por algunas

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directrices (ADA   B   Grado; ESH / ESC Clase I, Nivel   A) y como una opción para la elección inicial de algunas pautas (JNC8   Moderado recomendación  para los pacientes no negros;CHEP grado A para los inhibidores de la ECA; CHEP grado B para ARB)

diurético tipo tiazida o canal de calcio bloqueador recomienda como opción inicial preferido para los pacientes negros en 1 guía (JNC8   recomendación   débil) y como una opción para la elección inicial de algunas pautas(JNC8   recomendación moderada  para los pacientes no negros; CHEP grado   A; ESH / ESC Clase I, Nivel   A)

o en pacientes con enfermedad renal crónica directrices recomiendan constantemente inhibidor de ACE o ARB para bajar la presión arterial

o en pacientes con enfermedad arterial coronaria

agentes preferidos incluyen inhibidores de la ECA o ARA II (CHEP   grado   A), y bloqueadores beta si infarto de miocardio reciente (CHEP   grado   A) o angina estable (CHEP   grado   B)

Inhibidores de la ECA reducen la mortalidad, infarto de miocardio, y la hospitalización por insuficiencia cardiaca(evidencia   de nivel 1 [probablemente   fiable])

Los bloqueadores beta por lo menos durante 6 meses reducir la mortalidad tras un infarto de miocardio(evidencia   de nivel 1 [probablemente   fiable])

o en pacientes con insuficiencia cardíaca

Inhibidor de la ECA y beta bloqueador recomendado para el tratamiento inicial (CHEP   grado   A)

agentes adicionales pueden incluir antagonista de la aldosterona para indicaciones cardiovasculares (CHEPGrado   A), diuréticos tiazídicos para el control de la presión arterial (CHEP   grado   B), y los diuréticos de asa para el control de volumen (CHEP   Grado   D)

drogas demostrado reducir la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca incluyen los inhibidores de la ECA y bloqueadores beta (nivel   1 pruebas [probablemente   fiable])

o ver Recomendaciones (comorbilidades) para otras comorbilidades si el tratamiento antihipertensivo inicial no alcanza la presión arterial deseada, considere

aumentar la dosis o la adición de fármaco adicional (JNC8   Experto   opinión)

si la hipertensión resistente (presión arterial de 140/90 mm Hg a pesar diurético más otros 2 fármacos de diferentes clases en dosis adecuadas)

o la mayoría de los pacientes requerirán> 3 fármacos

o comprobar si los medicamentos incluidos en el régimen tienen efecto hipotensor y se retiran si efecto es mínimo o ausente (ESH   / ESC Clase I, Nivel   C)

o considerar antagonista de la aldosterona o doxazosina si no existe ninguna contradicción (ESH   / ESC Clase IIa, Nivel   B)

Objetivo de la presión arterialDescripción general (presión arterial deseada) directrices  recomiendan objetivo de presión arterial diastólica <90 mm Hg para la

mayoría de los pacientes (CHEPgrado   A; ESH / ESC Clase I, Nivel   A; JNC8 recomendación fuerte para las edades ≥ 30 años; JNC8 opinión de los expertos para las edades 18-29 años)

dirigir recomendaciones de presión arterial en ausencia de comorbilidades

o orientar la presión arterial sistólica

<140 mm Hg recomienda para la mayoría de los pacientes (JNC8   Experto   opinión; CHEP Grado   C; ESH / ESC Clase I, Nivel   B)

<150 mm Hg recomendado por JNC8 para los pacientes ≥ 60 años de edad (JNC8   recomendación   fuerte), por NICE para los pacientes ≥ 80 años de edad, por CHEP si ≥ 80 años de edad con hipertensión sistólica aislada(CHEP   Grado   C), y por la

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ESH / ESC en pacientes de edad avanzada (ESH   / ESC Clase I, Nivel A  si <80 años de edad; ESH / ESC Clase I, Nivel B si> 80 años si el paciente se encuentra en buen estado físico y mental)

o objetivo de presión arterial diastólica <90 mm Hg recomienda para la mayoría de los pacientes (JNC8recomendación fuerte para las edades ≥ 30 años; opinión JNC8 Experto para las edades de 18-29 años; CHEP grado   A; ESH / ESC Clase I, Nivel   A)

apuntar objetivos de presión arterial en poblaciones seleccionadas

o en pacientes seleccionados con mayor riesgo cardiovascular y sin diabetes de edad ≥ 50 años, objetivo de presión arterial sistólica <120 mm Hg reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y la mortalidad en comparación con el objetivo de presión arterial sistólica <140 mm Hg

o en pacientes con diabetes, pautas varían, pero los objetivos van de <130/80 mm Hg a <140/90 mm Hg

o en pacientes con enfermedad renal   crónica, las directrices actuales recomiendan <140/90 mm Hg para la mayoría de los pacientes, algunas pautas sugieren <130/80 mm Hg si la proteinuria o diabetes también está presente; los objetivos de presión arterial asociados con un menor riesgo de enfermedad renal terminal en pacientes con proteinuria (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o en pacientes con enfermedad arterial   coronaria, alcanzando la presión arterial sistólica ≤ 130 mm Hg aparece asociado con un menor riesgo de insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular, pero mayor riesgo de hipotensión (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

iniciar el tratamiento farmacológico basado en la presión arterial deseada

o para los pacientes <60 años de edad

iniciar el tratamiento si la presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg y tratar a la meta de <140 mm Hg (JNC   opinión 8   expertos)

iniciar el tratamiento si la presión ≥ arterial diastólica de 90 mm Hg y tratar a la meta de <90 mm Hg (JNC   8 Recomendación fuerte  para las edades de 30-59 años; JNC opinión 8 Experto para las edades de 18-29 años)

o para los pacientes ≥ 60 años de edad

iniciar el tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial si la presión arterial sistólica ≥ 150 mm Hg o presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg (JNC   8 recomendación   fuerte)

tratar al objetivo de <150/90 mm Hg (JNC   8 Recomendación   fuerte)

orientar evidencia la presión arterial

o presión sanguínea sistólica

objetivo PAS <120 mmHg reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y la mortalidad en comparación con el objetivo de PAS <140 mm Hg en pacientes seleccionados ≥ 50 años de edad con mayor riesgo cardiovascular y sin diabetes (nivel   de evidencia 1 [probablemente   fiable])

apuntar PAS <130 mm Hg asocia con un menor riesgo de complicaciones cardiovasculares que (objetivo PAS <140 mm Hg en los pacientes sin diabetes pruebas de nivel 2 [de nivel   medio])

o PA diastólica <70 mm Hg asocia a un mayor riesgo de muerte, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular(nivel 2 [de nivel medio] pruebas)

Recomendaciones (presión arterial deseada) Comité Nacional Conjunto Octava (JNC8) 2.014 directriz (1)

o para los pacientes <60 años de edad

iniciar el tratamiento farmacológico si la presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg y tratar a la meta de <140 mm Hg(JNC8   Experto   opinión)

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iniciar el tratamiento farmacológico si la presión ≥ arterial diastólica de 90 mm Hg y tratar a la meta de <90 mm Hg (JNC8   recomendación fuerte  para las edades de 30-59 años; opinión JNC8 Expertos para edades 18-29 años)

o para los pacientes ≥ 60 años de edad

iniciar el tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial si la presión arterial sistólica ≥ 150 mm Hg o diastólica ≥ 90 mm Hg de presión (JNC8   Recomendación   fuerte)

tratar al objetivo de <150/90 mm Hg (JNC8   Recomendación   fuerte)

si el tratamiento con medicamentos para los resultados de la presión arterial más bajas (por debajo de la meta 150/90 mm Hg) y el tratamiento es bien tolerado, no necesita tratamiento que ajustarse debido a los nuevos objetivos con esta directriz (JNC8   Experto   opinión)

Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) directriz sobre la gestión de la hipertensión primaria en adultos (4)

o ofrecer tratamiento farmacológico antihipertensivo a

pacientes <80 años de edad con hipertensión en fase 1 (sangre clínica de presión ≥ 140/90 mmHg y <160/100 mm Hg o promedio de la presión arterial ambulatoria / home ≥ 135/85 mmHg y <150/95 mm Hg) y 1 o más de los siguientes

o daño a órganos diana

o enfermedad cardiovascular establecida

o enfermedad renal

o diabetes

o 10 años el riesgo cardiovascular equivalente a ≥ 20% (ver la predicción del riesgo   cardiovascular)

pacientes de cualquier edad con la etapa 2 de la hipertensión (presión arterial clínica ≥ 160/100 mm Hg o presión media arterial ambulatoria / casa de ≥ 150/95 mm Hg)

o considerar la evaluación de especialidad para causas secundarias de hipertensión en los pacientes <40 años de edad con hipertensión en fase 1 y no hay evidencia de daño a órganos diana, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal o diabetes

o ofrecer a los pacientes ≥ 80 años de edad el mismo tratamiento farmacológico antihipertensivo como pacientes de edades 55-80 años teniendo en cuenta las comorbilidades

o orientar la presión arterial con hipertensión tratada

pacientes <80 años de edad - objetivo para la presión arterial clínica por debajo de 140/90 mmHg (135/85 mm Hg para la monitorización ambulatoria / home)

pacientes ≥ 80 años de edad - el objetivo para la presión arterial por debajo de 150/90 clínica mmHg (145/85 mm Hg para la monitorización ambulatoria / home)

Programa de Hipertensión Canadiense Educación (CHEP) 2014 recomendaciones (3)

o inicio de la terapia antihipertensiva

en pacientes sin daño a órganos diana macrovascular u otros factores de riesgo cardiovascular, prescribir el tratamiento antihipertensivo si

o presión arterial diastólica media (PAD) ≥ 100 mg Hg (CHEP   grado   A) o

o la presión arterial sistólica promedio (PAS) ≥ 160 mm Hg (CHEP   grado   A)

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en pacientes con daño de órgano blanco macrovascular, considerar seriamente el tratamiento antihipertensivo si

o promedio de la PAD ≥ 90 mm Hg (CHEP   grado   A)

o promedio de PAS ≥ 140 mm Hg (CHEP   grado A  si> 160 mm Hg; CHEP grado C si 140 a 160 mm Hg)

en pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular independientes, considerar seriamente el tratamiento antihipertensivo si media la PAD ≥ 90 mm Hg (CHEP   grado   A)

considerar la terapia antihipertensiva para todos los pacientes que cumplan las indicaciones anteriores, independientemente de la edad (CHEP   grado   B), tener precaución en pacientes de edad avanzada que son frágiles

o los objetivos del tratamiento de la presión arterial en adultos sin indicios convincentes para medicamentos específicos

PAS <140 mm Hg (CHEP   Grado   C)

PAD <90 mm Hg (CHEP   grado   A)

o en pacientes ≥ 80 años de edad con hipertensión sistólica aislada sin diabetes o daño en órganos diana (CHEPGrado   C)

umbral PAS recomendada para iniciar el tratamiento de drogas es ≥ 160 mm Hg

objetivo recomendado PAS es <150 mm Hg

o a excepción de la diabetes (con objetivo de presión arterial <130/80 mm Hg), el objetivo de la presión arterial en adultos con otros indicios convincentes también es <140/90 mm Hg

Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología (ESH / ESC) recomendaciones (2)

o momento del tratamiento farmacológico antihipertensivo de partida

comenzar fármacos antihipertensivos de inmediato si

o hipertensión de grado 3 (PAS ≥ 180 mmHg o PAD ≥ 110 mm Hg) y cualquier nivel de riesgo cardiovascular(ESH   / ESC Clase I, Nivel   A)

o grado 2 la hipertensión (PAS 160-179 mmHg o PAD 100-109 mmHg) y alto riesgo cardiovascular basado en ≥ 3 factores de riesgo, daño de órganos, diabetes, enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica (ESH/ ESC Clase I, Nivel A )

o grado 1 hipertensión (PAS 140-159 mmHg o PAD 90-99 mmHg) y alto riesgo cardiovascular total basado en el daño de órganos, diabetes, enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica (ESH   / ESC Clase I, Nivel B)

comenzar fármacos antihipertensivos después de varias semanas de los cambios de estilo de vida si

o grado 2 la hipertensión y riesgo cardiovascular moderado basado en 0-2 factores de riesgo (ESH   / ESC Clase I, Nivel   A)

o grado 1 hipertensión y riesgo cardiovascular moderado basado en ≥ 1 factor de riesgo (ESH   / ESC Clase IIa, Nivel   B)

comenzar fármacos antihipertensivos después de varios meses de cambios de estilo de vida, si el grado 1 hipertensión y riesgo cardiovascular bajo en base a otros factores de riesgo (ESH   / ESC Clase IIa, Nivel   B)

en pacientes de edad avanzada

o antihipertensivos recomiendan cuando la PAS ≥ 160 mm Hg (ESH   / ESC Clase I, Nivel   A)

8

o considerar los fármacos antihipertensivos en pacientes de edad avanzada <80 años de edad con la PAS 140-150 mm Hg si el tratamiento es bien tolerado (ESH   / ESC Clase IIb, nivel   C)

fármacos antihipertensivos no se recomienda para

o pacientes con PA normal-alta (PAS 130-139 mmHg o PAD 85-89 mm Hg) (ESH   / ESC Clase III, Nivel   A)

o pacientes jóvenes con elevación aislada de la PAS braquial (PAS> 140 mmHg y PAD <90 mm Hg), pero sigue estos pacientes muy de cerca con las recomendaciones de estilo de vida (ESH   / ESC Clase III, Nivel   A)

o Objetivos de PA en pacientes con hipertensión

PAS <140 mm Hg se recomienda para la mayoría de los pacientes, incluyendo

o pacientes con riesgo cardiovascular bajo moderada (ESH   / ESC Clase I, Nivel   B)

o pacientes con diabetes (ESH   / ESC Clase I, Nivel   A)

o pacientes con accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio (ESH   / ESC Clase IIa, Nivel   B)

o pacientes con enfermedad coronaria (ESH   / ESC Clase IIa, Nivel   B)

o pacientes con enfermedad renal crónica, con o sin diabetes (ESH   / ESC Clase IIa, Nivel   B)

en pacientes de edad avanzada

o Si la edad <80 años y PAS ≥ 160 mm Hg, la meta recomendada PAS 140-150 mm Hg (ESH   / ESC Clase I, Nivel   A)

o si la edad> 80 años y PAS ≥ 160 mm Hg, recomendado meta PAS 140-150 mm Hg si el paciente se encuentra en buen estado físico y mental (ESH   / ESC Clase I, Nivel   B)

o en pacientes de edad avanzada de ajuste <80 años de edad con hipertensión, PAS <140 mmHg se puede considerar (ESH   / ESC Clase IIb, nivel   C)

o en pacientes ancianos frágiles, adaptar los objetivos de PAS a tolerabilidad individual (ESH   / ESC Clase IIb, nivel   C)

Metas DBP (ESH   / ESC Clase I, Nivel   A)

o destino <90 mm Hg recomienda excepto en pacientes con diabetes

o en pacientes con diabetes, PAD <85 mm Hg recomienda

o PAD 80-85 mmHg se considera seguro y bien tolerado

o para los pacientes con hipertensión de bata blanca

la evidencia para el tratamiento de drogas es muy limitado, análisis de subgrupos de ensayo aleatorio sugiere beneficio inferior absoluta para los pacientes con hipertensión de bata blanca que los pacientes con hipertensión sostenida

considere la posibilidad de un tratamiento limitado al estilo de vida cambia sola en pacientes con hipertensión de bata blanca y sin factores de riesgo adicionales (ESH   / ESC Clase IIa, Nivel   C)

tratamiento farmacológico antihipertensivo puede ser considerada si un mayor riesgo cardiovascular basado en alteraciones metabólicas o daño orgánico (ESH   / ESC Clase IIb, nivel   C)

Evidencia (presión arterial deseada)  objetivo PAS <120 mmHg reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y la

mortalidad en comparación con el objetivo de PAS <140 mm Hg en pacientes

9

seleccionados ≥ 50 años de edad con mayor riesgo cardiovascular y sin diabetes (nivel   de evidencia 1 [probablemente   fiable])

o basado en ensayo aleatorio

o 9.361 adultos ≥ 50 años (64% hombres, 42% las minorías) con media basal PAS 130-180 mm Hg y con mayor riesgo cardiovascular fueron aleatorizados a terapia intensiva con la PAS objetivo <120 mm Hg vs terapia estándar con destino SPB <140 mm Hg

aumento del riesgo cardiovascular se define como evidencia de enfermedad cardiovascular aparte de accidente cerebrovascular, enfermedad renal crónica con la tasa de filtración glomerular estimado (FGe) 20 a <60 ml / minuto / 1,73 m 2 por la ecuación MDRD, riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular ≥ 15% en score de riesgo de Framingham, o de edad ≥ 75 años

excluyó a los pacientes de diabetes, antecedentes de accidente cerebrovascular, enfermedad poliquística renal, proteinuria significativos dentro de los últimos 6 meses, y la insuficiencia cardíaca sintomática en los últimos 6 meses o fracción de eyección del ventrículo izquierdo <35%

las principales clases de medicamentos antihipertensivos fueron incluidos en los algoritmos de tratamiento

o al inicio del estudio, la presión arterial media fue 139,7 / 78,1 mmHg con una media de 1,8 fármacos antihipertensivos por persona

o resultado primario fue la combinación de infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca descompensada aguda y muerte cardiovascular

o juicio terminó poco después de los resultados cardiovasculares excedió los límites de parada a los 2 análisis consecutivos (mediana de seguimiento de 3,26 años destinado a los 5 años de seguimiento)

o media de la presión arterial sistólica fue de 121,5 mm Hg con la terapia intensiva vs 134,6 mm Hg con la terapia estándar durante todo el seguimiento

o número medio de medicamentos para la presión arterial fue de 2,8 con la terapia intensiva vs 1.8 con la terapia estándar

o los evaluadores de resultado estaban cegados

o resultados de eficacia que comparan la terapia intensiva vs. terapia estándar en la mediana de seguimiento de 3,26 años

resultado primario en 5,2% frente a 6,8% (p <0,001; NNT durante 3 años 63 [estimada a partir de la figura])

todas las causas de mortalidad de 3,3% frente a 4,5% (p = 0,003; NNT durante 3 años 91 [estimada a partir de la figura])

mortalidad cardiovascular 0,8% vs. 1,4% (p = 0,005)

infarto de miocardio en 2,1% vs. 2,5% (no significativo)

síndrome coronario agudo en 0,9% vs. 0,9% (no significativo)

accidente cerebrovascular en 1,3% vs. 1,5% (no significativo)

insuficiencia cardiaca en 1,3% vs. 2,1% (p = 0,002)

o resultados consistentes en análisis de subgrupos incluidos los pacientes ≥ 75 años de edad, enfermedad cardiovascular previa, enfermedad renal crónica anterior, y la raza negro

o las tasas de eventos adversos graves que compararon la terapia intensiva vs. terapia estándar

global en 38,3% vs. 37,1% (no significativo)

hipotensión en 2,4% vs. 1,4% (p = 0,001)

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síncope en el 2,3% frente a 1,7% (p = 0,05)

anomalía electrolítica en 3,1% frente a 2,3% (p = 0,02)

lesión renal aguda o insuficiencia renal aguda en el 4,1% frente a 2,5% (p <0,001)

o diferencias significativas en la bradicardia o caída perjudicial

o no hay diferencias significativas en la reducción de ≥ 50% en el FGe, diálisis a largo plazo, o albuminuria incidentes en pacientes con enfermedad renal crónica de base

o Referencia - ensayo SPRINT (N   Engl J Med 2015 09 de noviembre temprana en   línea), los editoriales se pueden encontrar en N Engl J Med 2015 09 de noviembre a principios línea y N Engl J Med 2015 09 de noviembre temprana en línea

 apuntar PAS <130 mm Hg asocia con un menor riesgo de complicaciones cardiovasculares que (objetivo PAS <140 mm Hg en los pacientes sin diabetes pruebas de nivel 2 [de nivel   medio])

o basado en ensayo aleatorio y sin diferencias significativas en los componentes individuales del resultado compuesto

o 1.111 pacientes sin diabetes y con PAS ≥ 150 mm Hg asignados al azar a un control estricto (meta PAS <130 mm Hg) frente al control habitual (objetivo PAS <140 mm Hg) durante la mediana de 2 años

o comparando apretado frente al control habitual

hipertrofia ventricular izquierda electrocardiográfica en 11.4% vs. 17% (p = 0,013; NNT 18)

resultados cardiovasculares compuesta (variable secundaria del infarto de miocardio, ingreso por insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, y todas las causas de muerte) en el 4,8% frente a 9,4% (p = 0,003; NNT 22)

o no hay diferencias significativas en los resultados individuales de infarto de miocardio, ingreso por insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, y por todas las causas de muerte

o Referencia - juicio Cardio-Sis (Lancet   2009 15 de agosto; 374 (9689):   525), la corrección se puede encontrar en Lancet 2009 12 de septiembre; 374 (9693): 880, editorial puede encontrarse en Lancet 2009 15 de agosto; 374 (9689 ):   503, comentario se puede encontrar en Lancet 2.009 21 de noviembre; 374 (9703): 1741

 BP se dirige más baja que la PAD 90 mm Hg (o media arteriales objetivos de PA coherente 140/90 mm Hg) no se asocia con reducción de la mortalidad o la morbilidad (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en revisión Cochrane con datos suficientes para establecer conclusiones acerca de óptima presión arterial sistólica (PAS) objetivos

o revisión sistemática de los 7 ensayos aleatorios que compararon bajó objetivos de PA al objeto estándar BP (≤ 140-160 / 90-100 mmHg) (≤ 135/85 mm Hg) en 22,089 adultos

o seguimiento de 19 meses a 6 años

o ensayos incluidos usan blancos DBP o significan arteriales objetivos de PA, ningún ensayo evaluó específicamente los objetivos de PAS

o objetivo comparar la PA <135/85 mm Hg objetivo vs BP <140-160 / 90-100 mmHg, no hay diferencias significativas en

mortalidad por cualquier causa (riesgo ratio [RR] 0,99; IC del 95% 0,86 a 1,15) en el análisis de 6 estudios con 21,249 pacientes

mortalidad cardiovascular (RR 1.03, IC 95% 0,83 a 1,28) en el análisis de las 5 pruebas con 21.172 pacientes

11

infarto de miocardio (RR 0,9, IC 95% 0,74 a 1,09) en el análisis de 3 ensayos con 19,740 pacientes

ictus (RR 0.99, IC 95%: 0,79 a 1,25) en el análisis de 3 ensayos con 19,740 pacientes

insuficiencia cardíaca (RR 0.88, IC 95% 0,59 a 1,32) en el análisis de 3 ensayos con 19,740 pacientes

enfermedad renal terminal (RR 1.01, IC 95% 0,81 a 1,27) en el análisis de 3 ensayos con 1.509 pacientes

o análisis de subgrupos sugirió reducción no significativa de la mortalidad y los eventos cardiovasculares totales en pacientes con diabetes, pero limitado por amplios intervalos de confianza

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2009 08 de julio, (3): CD004349

o ensayo más grande en Cochrane revisión fue Hipertensión Optimal Treatment (HOT) ensayo

18,790 pacientes de 50-80 años en 26 países con PAD 100-115 mmHg aleatorizados para apuntar DBP 90 vs 85 vs 80 mm Hg

felodipino 5 mg por vía oral una vez al día como terapia basal luego de 5 pasos régimen

pacientes también aleatorizados para el ácido acetilsalicílico (Bamycor) 75 mg frente a placebo por vía oral una vez al día

tendencia de la tasa de todos infarto de miocardio sea inferior al objetivo más bajo BP fue de significación marginal (máxima protección alcanza a alrededor de 140/85 mm Hg); Los resultados no significativos en Cochrane análisis que no incluyó datos de infarto de miocardio silenciosos de ensayo HOT

aspirina demostrado reducir la incidencia de infarto de miocardio en mayor riesgo de sangrado no fatal

no hubo diferencias significativas en el resto de las tasas de eventos

Referencia - ensayo HOT (Lancet   1998 13 de junio; 351 (9118):   1755), el comentario se puede encontrar enLancet 1998 15 de agosto; 352 (9127):   571, Lancet 1999 09 de enero; 353 (9147):   148, Lancet 1999 febrero 20; 353 (9153): 676

 tratamiento farmacológico antihipertensivo de <5 años no podrán reducir la mortalidad o los eventos cardiovasculares en adultos con hipertensión leve (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

o basado en revisión Cochrane de subgrupos de los ensayos aleatorios

o revisión sistemática de 4 ensayos aleatorios que compararon el tratamiento antihipertensivo fármacos versus placebo o ningún tratamiento en 8.912 adultos con hipertensión leve y sin evidencia de enfermedad cardiovascular al inicio del estudio

o hipertensión leve definida como PAS 140-159 mmHg o PAD 90-99 mmHg

o la duración del tratamiento varió de 2 a 5 años

o primera línea de fármacos antihipertensivos incluyen diuréticos tiazídicos o tiazida-como, bloqueadores beta, o reserpina con terapias adicionales si fuera necesario

o ensayos se limitaron a pacientes con hipertensión leve

datos del subgrupo de pacientes con hipertensión leve se obtuvo en 3 ensayos

hipertensión leve en> 80% en 1 ensayo con 1.012 pacientes sin datos de subgrupos disponibles (todos los pacientes incluidos en los análisis)

o diferencias significativas en

la mortalidad (riesgo ratio [RR] 0,85; IC del 95% 0,63 a 1,15) en el análisis de los 4 ensayos con 8.912 adultos

12

enfermedad coronaria (RR 1.12, IC 95% 0,8 a 1,57) en el análisis de 3 ensayos con 7,080 adultos

total de eventos cardiovasculares (RR 0.97, IC 95% 0,72 a 1,32) en el análisis de 3 ensayos con 7,080 adultos

o comparando el tratamiento farmacológico antihipertensivo (bendrofluazida o propranolol) frente a placebo en 1 ensayo

accidente cerebrovascular en un 0,3% frente a 0,7% (p = 0,078) en el subgrupo de 6.061 adultos con hipertensión leve (edad media 52 años)

retiro debido a efectos adversos en el 11,3% frente a 2,3% (p <0,0001, NND 11) en el análisis global de 17.354 adultos con media PAS / PAD 161,4 / 98,2 mmHg al inicio del estudio

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2012 15 de agosto; (8): CD006742

 PA diastólica <70 mm Hg asocia a un mayor riesgo de muerte, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en el análisis observacional post hoc del ensayo aleatorio

o 22,576 pacientes con hipertensión y enfermedad coronaria aleatorios para verapamilo de liberación sostenida frente a atenolol

o relación entre BP y el resultado primario (por todas las causas de muerte, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio) fue curva con el punto más bajo J-forma en BP 119/84 mm Hg

o Referencia - Ann Intern Med 2006 20 de junio; 144 (12):   884, el comentario se puede encontrar en Lancet 2006 19 de agosto; 368 (9536):   627, Am Fam Physician 2006 15 de octubre; 74 (8):   1407, Ann Intern Med 2007 16 de enero; 146 (2): 149

 Objetivos de PAS> 160 mm Hg y la demora más tiempo en tratamiento o en el seguimiento después del tratamiento para la PAS elevada asociada con un mayor riesgo de evento cardiovascular agudo o muerte en pacientes con hipertensión (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basada en el estudio de cohorte retrospectivo

o Se evaluaron 88,756 adultos con hipertensión recibir ≥ 1 medicación antihipertensiva

o tasa de comorbilidades fue baja, pero la historia de cualquier enfermedad cardiovascular en un 11,2%, diabetes en el 6,6%, y la enfermedad renal crónica en 2,7%

o mediana de seguimiento de 37,4 meses

o episodio cardiovascular agudo o muerte por cualquier causa en el 11,3% del total

o riesgo de evento cardiovascular agudo o muerte aumentó significativamente con los objetivos de PAS> 160 mmHg en comparación con el objetivo de PAS 140 mm Hg (hazard ratios 1,2-1,7)

o no hay diferencias significativas en el riesgo de evento o muerte cardiovascular agudo comparando SBP objetivos de 130 mm Hg o 150 mm Hg vs. 140 mm de Hg

o los pacientes fueron estratificados a quintiles de tiempo para la intensificación del tratamiento después de la medición de la presión arterial elevada y la demora del tratamiento intensificado con la presión arterial de seguimiento

o aumento del riesgo de evento cardiovascular agudo o muerte asoció significativamente con

veces más a la intensificación del tratamiento siguientes medición de la presión arterial elevada (> 1,4 meses) en comparación con <1,4 meses (hazard ratios 1.12-1.25)

13

demoras más largas de la intensificación del tratamiento de seguimiento> 2,7 meses en comparación con retrasar 0,7-1 meses (razón de riesgo 1,18, 95% CI 1,1 a 1,25)

o Referencia - BMJ 2015 05 de febrero; 350: H158    de texto completo  en ancianos con hipertensión sistólica aislada, reducción de los eventos

cardiovasculares con el tratamiento antihipertensivo podría limitarse a pacientes con ambulatoria PAS> 160 mm Hg (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en el análisis de subgrupos del ensayo aleatorio

o 695 pacientes> 60 años de edad con la PAS 160-219 mmHg y PAD <95 mm Hg aleatorizado de antihipertensivos (inicialmente bloqueadores del canal de calcio) versus placebo para la mediana de 4 años

o subgrupos de monitorización ambulatoria de la PA de 24 horas

167 pacientes tenían hipertensión no sostenida (media diurna PAS <140 mm Hg)

326 pacientes tenían hipertensión sostenida leve (PAS 140-159 mm Hg)

202 pacientes tenían hipertensión sostenida moderada (PAS> 160 mm Hg)

o número de carreras (por 1.000 pacientes-año) que compararon el tratamiento antihipertensivo frente a placebo

12 vs 3 en pacientes con hipertensión sostenida moderada (p = 0,03)

no es significativa en la hipertensión sostenida no sostenida o leve

o tasa de eventos cardiovasculares (por 1.000 pacientes-año) que compararon el tratamiento antihipertensivo frente a placebo

25 vs. 12 en pacientes con hipertensión sostenida moderada (p = 0,06)

no significativa en los pacientes con hipertensión sostenida no sostenida o leve

o Referencia - Circulation 2000 05 de septiembre; 102 (10): 1139    de texto   completo, editorial se encuentra enCirculación 2000 05 de septiembre; 102 (10): 1079    de texto   completo, el comentario se puede encontrar en J Fam Pract 2004 de mayo; 53 ( 5): 408

Las opciones de drogas iniciales (sin comorbilidades)Descripción general (elección de drogas) en pacientes sin comorbilidades

o directrices recomiendan  la elección del fármaco antihipertensivo inicial a partir del 1 de 5 clases de fármacos

Elecciones antihipertensivos iniciales:

Drogas Elección

JNC8 ESH / ESC CHEP BONITO

Diurético tipo tiazida

Recomendado para todos (JNC8recomendaciónmoderada)

Recomendado para todos (ESH   / ESC Clase I, Nivel   A) *

Recomendado para todos (CHEP   grado A) *, pero evitar la hipopotasemia(CHEP   Grado   C)

Recomendado para pacientes> 55 años de edad o de origen de la familia africana o del Caribe **

Inhibidor de la ECA

Recomendado para pacientes no negros(JNC8recomendaciónmoderada)

Recomendado para todos (ESH   / ESC Clase I, Nivel   A)

Recomendado para pacientes no negros(CHEP   grado   B)

Recomendado para pacientes no negros <55 años

14

Elecciones antihipertensivos iniciales:

Drogas Elección

JNC8 ESH / ESC CHEP BONITO

ARB Recomendado para pacientes no negros(JNC8recomendaciónmoderada)

Recomendado para todos (ESH   / ESC Clase I, Nivel   A)

Recomendado para todos (CHEP   grado B) *

Recomendado para pacientes no negros <55 años

Bloqueante de los canales de calcio

Recomendado para todos (JNC8recomendaciónmoderada)

Recomendado para todos (ESH   / ESC Clase I, Nivel   A) *

Recomendado para todos (CHEP   grado B) *

Recomendado para pacientes> 55 años de edad o de origen africano o caribeño familia

Betabloqueante No recomendado Recomendado para todos (ESH   / ESC Clase I, Nivel   A)

Recomendado para pacientes <60 años de edad (CHEPgrado   B)

No recomendado***

Abreviaturas: ACE, la enzima convertidora de angiotensina; ARB, bloqueador del receptor de la angiotensina;CHEP, Programa de Educación Canadiense hipertensión; ESH / ESC, Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología; JNC8, Comité Octava Nacional Mixto (Estados Unidos); NICE, Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica. * Opción preferida en pacientes con hipertensión sistólica aislada. ** La clortalidona o indapamida preferido.No preferido terapia inicial pero considerada en los pacientes más jóvenes, sobre todo si la intolerancia o contraindicación a IECA o ARA II , en edad fértil, o evidencia de aumento del deseo de simpatía.

o eficacia comparativa

diuréticos   tiazídicos, inhibidores de la ECA y bloqueadores de los canales de calcio parecen tener una eficacia similar para la reducción de los eventos cardiovasculares totales (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

bloqueadores de los canales de calcio  pueden tener tasas más altas de la insuficiencia cardíaca, pero menores tasas de ictus en comparación con otras clases de fármacos (nivel   2 en la evidencia [de nivel   medio])

ARA II  pueden reducir el riesgo de insuficiencia cardíaca, pero ser menos efectiva para reducir el infarto de miocardio en comparación con otros antihipertensivos (nivel   2 en la evidencia [de nivel   medio])

betabloqueantes  pueden ser menos eficaz que otros fármacos antihipertensivos para la reducción de eventos cardiovasculares (nivel   2 [de nivel medio] en la   evidencia), pero la mayoría de los ensayos evaluaron atenolol

15

todas las causas de mortalidad se reduce en diuréticos tipo tiazida   (nivel 1 pruebas [probablemente fiable]),puede ser reducido por los inhibidores de la ECA   (nivel 2 [de nivel medio] pruebas), no parece ser reducido porlos ARA II   (nivel 2 [ de nivel medio] pruebas), y los datos limitados para los antagonistas del calcio ybloqueadores beta

o en pacientes de raza negra fármacos antihipertensivos informaron que difieren en la eficacia para reducir la presión arterial   (nivel 3 [carente directa] pruebas), pero pruebas suficientes para determinar el efecto sobre los resultados clínicos

Recomendaciones (elección de drogas) Comité Nacional Conjunto Octava (JNC8) 2.014 directriz (1)

o para los pacientes que no sean negras, tratamiento inicial hipertensión debe incluir cualquiera de los siguientes(JNC8   recomendación   moderada)

diurético tipo tiazida

bloqueador del canal de calcio

(ACE) inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina

bloqueador del receptor de angiotensina (ARB)

o para los pacientes de raza negra, el tratamiento inicial debe incluir la hipertensión ya sea (JNC8   recomendación moderada)

diurético tipo tiazida

bloqueador del canal de calcio

Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología (ESH / ESC) recomendaciones (2)

o fármacos recomendados para el tratamiento inicial y el mantenimiento de la hipertensión, ya sea solos o en alguna combinación, incluyen (ESH   / ESC Clase I, Nivel   A)

diuréticos (tiazidas, clortalidona, indapamida)

bloqueadores beta

bloqueadores de los canales de calcio

inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA)

Bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA)

o tratamiento antihipertensivo combinado

considerar iniciar el tratamiento antihipertensivo con la combinación de dos fármacos en pacientes con presión arterial inicial marcadamente alta o que están en alto riesgo cardiovascular (ESH   / ESC Clase IIb, nivel   C)

combinaciones de 2 fármacos antihipertensivos a dosis fijas en una sola tableta se pueden recomendar para mejorar la adherencia (ESH   / ESC Clase IIb, nivel   C)

no combine 2 renina-angiotensina sistema antagonistas (ESH   / ESC Clase III, Nivel   A)

Programa de Educación de Hipertensión (CHEP) recomendaciones canadienses para adultos con hipertensión sin indicios convincentes para agentes específicos (3)

o la terapia inicial debe ser la monoterapia con 1 de

tiazida / tiazida-como diurético (CHEP   grado   A), pero evitar la hipopotasemia (CHEP   Grado   C)

bloqueador beta (en pacientes <60 años) (CHEP   grado   B)

enzima convertidora de angiotensina (ACE) inhibidor (en pacientes no negros) (CHEP   Grado   B)

de acción prolongada bloqueador de los canales de calcio (CHEP   grado   B)

16

bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) (CHEP   grado   B)

o terapia inicial para pacientes con hipertensión sistólica aislada debe ser la monoterapia con 1 de

tiazida / tiazida-como diurético (CHEP   grado   A), pero evitar la hipopotasemia (CHEP   Grado   C)

de acción prolongada bloqueador del canal de calcio dihidropiridínicos (CHEP   grado   A)

ARB (CHEP   grado   B)

o considerar la terapia de combinación con 2 fármacos de primera línea como tratamiento inicial si la presión arterial sistólica> 20 mm Hg por encima del objetivo o la presión arterial diastólica> 10 mm Hg por encima del objetivo(CHEP   Grado   C), pero tenga cuidado si baja sustancial de la presión arterial es probable o tolera mal (como los pacientes ancianos o pacientes con neuropatía autonómica)

o fármacos que no se recomiendan como agentes de primera línea para la hipertensión no complicada

bloqueadores alfa (CHEP   grado   A)

bloqueadores beta en pacientes ≥ 60 años (CHEP   grado   A)

Inhibidores de la ECA en pacientes de raza negra (CHEP   grado   A)

Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) directriz sobre la gestión de la hipertensión primaria en adultos (4)

o considerar la evaluación de especialidad para causas secundarias de hipertensión en los pacientes <40 años de edad con hipertensión en fase 1 y no hay evidencia de daño a órganos diana, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal o diabetes

o ofrecer a los pacientes ≥ 80 años de edad el mismo tratamiento farmacológico antihipertensivo como pacientes de edades 55-80 años teniendo en cuenta las comorbilidades

o paso 1 en la selección de medicamentos por etapas - la medicación opinión en cada paso para asegurar el tratamiento y la dosificación óptima antes de pasar al siguiente paso

pacientes <55 años de edad - ofrecen enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor de la angiotensina II bajo costo (ARB)

o ARB podrá sustituir inhibidor de la ECA, si la ECA no se tolera

o no combine inhibidor de la ECA con un ARA - puede resultar en más eventos adversos con ningún beneficio clínico adicional

pacientes> 55 años de edad y los pacientes de origen africano o de la familia caribeña de cualquier edad - ofrecen bloqueadores canales de calcio o tiazida-como diurético si bloqueador de los canales de calcio no es apropiado o mal tolerado

si a partir diurético, ofrecer una tiazida como diurético un tal clortalidona (12,5 a 25 mg una vez al día) oindapamida (1,5 mg de liberación una vez al día o 2,5 mg una vez al día modificadas) con preferencia a bendroflumetiazida o hidroclorotiazida

pacientes con presión arterial estable que ya están tomando bendroflumetiazida o hidroclorotiazida deben continuar el tratamiento

betabloqueantes no prefieren la terapia inicial, sino tener en cuenta en los pacientes más jóvenes, sobre todo en pacientes con

o intolerancia o contraindicación a los inhibidores de la ECA o ARA II

o edad fértil

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o evidencia de mayor impulso simpáticoConsideraciones GeneralesEficacia  medicamentos para bajar la presión de la sangre asociados con la disminución en

el riesgo de eventos cardiovasculares, independientemente del riesgo cardiovascular basal (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en el análisis combinado de los datos de pacientes individuales de los ensayos aleatorios y sin evaluación de la calidad del ensayo

o revisión sistemática de 11 ensayos evaluar cualquier medicamento para bajar la presión de la sangre en 67,457 pacientes con mediana de seguimiento de 4 años

o modelo para estimar el riesgo de 5 años de gran cardiovascular fue desarrollado utilizando los datos de los pacientes que recibieron placebo en los ensayos incluidos

o 51,917 pacientes (edad media 65 años) que reciben tratamiento para bajar la presión arterial fueron estratificados 4 categorías según el modelo de riesgo

o 8% tenían grandes eventos cardiovasculares (accidente cerebrovascular, ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular)

o en comparación con el placebo, medicamentos para bajar la presión de la sangre asociada con un menor riesgo de eventos cardiovasculares mayores en todas las categorías de riesgo

por el riesgo <11%, riesgo relativo (RR) de 0,82 (IC 95% 0,73-0,93)

por riesgo de 11% -15%, RR 0,85 (IC del 95%: 0,75 a 0,96)

por riesgo de 15% -21%, RR 0,87 (IC del 95%: 0,78 hasta 0,98)

por riesgo de> 21%, RR 0,85 (IC 95% 0,76-0,95)

o NNT varió de 71 para el grupo de riesgo más bajo a 26 para mayor grupo de riesgo

o Referencia - Lancet 2014 16 de agosto; 384 (9943):   591, editorial puede encontrarse en Lancet 2014 16 de agosto; 384 (9943): 562

 medicación antihipertensiva asociado con un menor riesgo de accidente cerebrovascular y muerte en pacientes con grado 1 sin complicaciones de la hipertensión (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en la revisión sistemática sin informar de la evaluación de la calidad del ensayo

o revisión sistemática de 11 ensayos aleatorios que evalúan la monoterapia antihipertensiva o más régimen intensivo (régimen activo) frente a placebo o menos régimen intensivo (control) en adultos con hipertensión de grado 1 (140 a 159/90 a 99 mm Hg) y sin enfermedad cardiovascular

datos agregados disponibles de 3 ensayos (8.905 pacientes sin diabetes seguidos durante 4-5 años)

datos de pacientes individuales disponibles a partir de 8 ensayos (6.361 pacientes, en su mayoría con diabetes, con la mediana de seguimiento de 4,4 años)

o régimen de tratamiento activo asociado con un menor riesgo de

ictus (odds ratio [OR] 0,72; IC 95% 0,55-0,94) en el análisis de 9 ensayos

muertes cardiovasculares (OR 0.75, 95% CI 0,57 hasta 0,98) en el análisis de 6 ensayos

total de muertes (OR 0.78, IC del 95% desde 0,67 hasta 0,92) en el análisis de 10 ensayos

o no hay diferencias significativas en el total de eventos cardiovasculares enfermedades, eventos coronarios, o la insuficiencia cardíaca

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o retiro del tratamiento debido a eventos adversos más comunes con régimen de tratamiento antihipertensivo activo

o Referencia - Ann Intern Med 2015 03 de febrero; 162 (3):   184, editorial se encuentra en Ann Intern Med 2015 03 de febrero; 162 (3):   233, (corrección se puede encontrar en Ann Intern Med 2015 17 de marzo; 162 ( 6): 463)

 beneficios cardiovasculares pueden estar relacionados más con la cantidad de bajar la presión arterial que los medicamentos específicos (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

o basado en metaanálisis de 9 ensayos con 62,605 pacientes hipertensos seguidos al menos 2 años

o comparaciones realizadas entre las drogas de mayor edad (diuréticos y bloqueadores beta) y los nuevos fármacos (inhibidores de la ECA y bloqueadores de los canales de calcio)

o todos los fármacos antihipertensivos encontrado para reducir los eventos cardiovasculares

o conclusiones específicas (relevancia clínica) y los intervalos de confianza (relevancia estadística) difíciles de interpretar debido a las opciones de selección de los ensayos, la extracción de datos, y la combinación de juicio en los análisis estadísticos

o bloqueadores de los canales de calcio reportadas a ser más eficaz para la prevención del ictus, pero menos eficaz para la prevención del infarto de miocardio

o diferencias en los resultados se explica por las diferencias en la presión arterial sistólica logrado en el análisis de metarregresión de 27 ensayos con 136,124 pacientes

o Referencia - Lancet 2 001 10 20; 358 (9290):   1,305, la corrección se puede encontrar en Lancet 2.001 26 Ene; 359 (9303): 360, comentario se puede encontrar en J Fam Pract 2,002 Ene; 51 (1):   9, Lancet 2002 06 de abril; 359 (9313): 1.249

 presión arterial basal no afecta a la eficacia relativa de régimen de tratamiento antihipertensivo para reducir los eventos cardiovasculares mayores (nivel   2 [de nivel medio] en la   evidencia)

o basado en la revisión sistemática con la evaluación de la calidad de los ensayos no informó

o revisión sistemática de 32 ensayos aleatorios con 201,566 pacientes con hipertensión

o Se analizaron 7 comparaciones de los regímenes de tratamiento antihipertensivo para la asociación entre la presión arterial basal y estimación global de la eficacia de los eventos cardiovasculares mayores

o grupos de presión sanguínea definidos por la presión de la línea de base arterial sistólica <140, 140-159, 160-179, y ≥ 180 mm Hg

o regímenes de tratamiento antihipertensivo compararon

Régimen basado en inhibidores de la ECA frente a placebo

régimen basado antagonista de calcio frente a placebo

más intensa vs. menos intenso régimen para bajar la presión arterial

ACE régimen basado en inhibidores frente diurético / régimen basado bloqueador beta-

régimen basado antagonista del calcio vs. diurético / régimen basado bloqueador beta-

Régimen basado en inhibidores de la ECA vs. régimen basado en antagonista del calcio

Régimen basado en ARB vs. régimen de control

o resultado primario fue importante evento cardiovascular (ictus, enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca)

19

o 20.079 eventos de resultado primarias observaron

o duración de seguimiento 2.8-4 años significaría

o no hubo diferencia significativa en ningún grupo en proporción disminuyó el riesgo de eventos cardiovasculares mayores basados en la presión arterial sistólica basal

o Referencia - J Hypertens 2011 Ene; 29 (1): 4

bajar la presión arterial  durante 3-5 años puede reducir el riesgo de hipertrofia ventricular izquierda y la insuficiencia cardiaca en pacientes con hipertensión (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas) - véase el cribado La insuficiencia cardíaca y prevención para los detalles

Efectos adversos  fármacos antihipertensivos utilizados como monoterapias no parecen aumentar el

riesgo de los nuevos diagnósticos de cáncer, pero la combinación de inhibidores de la ECA y los BRA pueden aumentar el riesgo de nuevo diagnóstico de cáncer (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en la revisión sistemática limitada por la heterogeneidad clínica

o revisión sistemática de 70 ensayos aleatorios evaluación de antihipertensivos con datos sobre la incidencia de cáncer en 324,168 pacientes

o ensayos variaron en la población, criterios de inclusión y exclusión de los pacientes y la presentación de informes de resultado

o comparando antihipertensivos con placebo utilizando comparaciones indirectas

no hubo diferencia significativa en el riesgo de cáncer con ARA II, inhibidores de la ECA, bloqueadores beta, antagonistas del calcio, diuréticos, combinación de inhibidores de la ECA, además de los ARA II u otros controles (tratamiento sin placebo activo) en el modelo de efectos aleatorios

no hay diferencias significativas en la mortalidad relacionada con el cáncer para los ARA II, inhibidores de la ECA, bloqueadores beta, antagonistas del calcio, diuréticos, combinación de inhibidores de la ECA, además de los ARA II u otros controles en el modelo de efectos aleatorios

o antihipertensivos comparando con el control (placebo u otro fármaco activo) utilizando comparaciones directas

Combinación de inhibidores de la ECA y ARB asocia con un mayor riesgo de cáncer en el análisis de los 2 ensayos con 28,168 pacientes

o odds ratio (OR) 1,14 (95% CI 1.4 a 1.24)

o NNH 52-306 suponiendo 9% la incidencia de cáncer en los controles

bloqueadores de los canales de calcio asociados con un mayor riesgo de cáncer en el análisis de 22 ensayos con 153,495 pacientes

o OR 1.06 (IC 95%: 01.01 a 01.12)

o NNH 148-1,774 suponiendo 6% de incidencia de cáncer en los controles

no hubo diferencia significativa en el riesgo de cáncer para los ARA II, inhibidores de la ECA, bloqueadores beta o diuréticos

no hubo diferencia significativa en la mortalidad relacionada con el cáncer de los ARA II, inhibidores de la ECA, bloqueadores beta, antagonistas del calcio, diuréticos o combinación de IECA más ARA II

o Referencia - Lancet Oncol 2011 Ene; 12 (1):   65, editorial puede encontrarse en Lancet Oncol 2011 Ene; 12 (1): 6

o DynaMed comentario - autores señalan que el sesgo de supervivencia (pacientes tratados podrían vivir más tiempo que los pone en mayor riesgo de desarrollar cáncer) podría ser responsable de los resultados

20

 la intolerancia de la mayoría de los antihipertensivos (excepto los bloqueadores beta) aparece no es diferente que el placebo (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

o basado en la revisión sistemática y sin evaluación de la calidad del ensayo

o meta-análisis de los efectos adversos de 354 ensayos aleatorios controlados con placebo de fármacos a partir de 5 clases principales antihipertensivos

o la interrupción del tratamiento debido a efectos secundarios no difirió significativamente de placebo durante tiazidas (57 ensayos), inhibidores de la ECA (92 ensayos), ARA II (44 ensayos) o bloqueadores de los canales de calcio (92 ensayos), y fue mínimamente superior al placebo con bloqueadores beta ( NNH 125 basado en 62 ensayos)

o dolores de cabeza más comunes con el placebo lo excluyeron del análisis de los efectos adversos

o mayor incidencia de otros síntomas atribuidos al tratamiento en comparación con placebo reportado para tiazidas (NND 10), betabloqueantes (NND 13) y los bloqueadores del canal de calcio (NND 12), pero no estadísticamente significativa para los inhibidores de la ECA o ARA II

o Referencia - BMJ 2003 Jun 28; 326 (7404): 1.427    de texto   completo, el comentario se puede encontrar en ACP J Club de 2004 Jan-Feb; 140 (1):   4, Am Fam Physician 2004 febrero 1; 69 (3): 669A

o DynaMed comentario - duración del tratamiento entre los ensayos utilizados en esta revisión no se describió, sin saber si los resultados se aplican a su uso a largo plazo

 la intolerancia de los medicamentos antihipertensivos asociados con problemas psicológicos

o estudio de 276 pacientes que tenían al menos 2 episodios de intolerancia a los antihipertensivos, 233 (84%) completaron el cuestionario, 532 (92%) de los 576 episodios de intolerancia eran subjetiva

o aumento del número de episodios de intolerancia asociados con una mayor presión arterial diastólica, ataques de pánico, ansiedad, y depresión

o Referencia - Arch Intern Med 2003 10 de marzo; 163 (5):   592, el comentario se pueden encontrar en Arch Intern Med 2003 27 de octubre; 163 (19): 2395

 tratamiento antihipertensivo asociado con una menor incidencia de dolor de cabeza

o meta-análisis de 94 ensayos aleatorios que compararon dosis de medicamentos antihipertensivos (tiazidas, betabloqueantes, inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II) fija en 17.641 participantes con placebo en 6.603 participantes

o tratamiento de disminución de la presión arterial por medio de 9,4 / 5,5 mm Hg

o cefalea informó en un 8% el grupo de tratamiento versus grupo placebo 12,4% (NNT 23), consistente para todas las 4 clases de fármacos

o estudios observacionales no son compatibles con la asociación de la presión arterial y dolor de cabeza

o Referencia - Circulation 2005 11 de octubre; 112 (15): 2301Los diuréticos tipo tiazidaEficacia (tiazidas)  dosis bajas de diuréticos tiazídicos reducen la mortalidad, la enfermedad

coronaria y accidente cerebrovascular en pacientes con hipertensión (evidencia   de nivel 1 [probablemente   fiable])

o basado en revisión Cochrane

o revisión sistemática de 24 ensayos aleatorios que comparaban 1 de 6 clases de fármacos antihipertensivos versus placebo o ningún tratamiento (control) en pacientes con hipertensión

21

dosis bajas de diuréticos tiazídicos en 8 ensayos con 19,874 pacientes de edad avanzada (media de las edades 72-80 años)

altas dosis de diuréticos tiazídicos en 11 ensayos con 19,839 pacientes (media de las edades 38-64 años)

convertidora de la angiotensina inhibidores de la enzima (ACE) en 3 ensayos con 6.002 pacientes

bloqueadores beta en 5 ensayos con 19.313 pacientes

bloqueadores de los canales de calcio en 1 ensayo con 4.695 pacientes

ensayos encontrados para bloqueadores alfa-adrenérgicos o bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA)

o dosis bajas de diuréticos tiazídicos definen como dosis inicial

<2 mg / día para triclormetiazida

<5 mg / día para bendroflumetiazida, indapamida o meticlotiazida

<50 mg / día de hidroclorotiazida o clortalidona

<500 mg / día para clorotiazida

o enfermedad coronaria definida como combinación de infarto de miocardio mortal y no mortal y muerte cardíaca súbita o rápida

o la comparación de dosis bajas de diuréticos tiazídicos para controlar, en dosis bajas diuréticos tiazídicos asociados con

disminución de la mortalidad (riesgo ratio [RR] 0,89; IC del 95% 0,82 a 0,97) en el análisis de 8 ensayos

disminución de la enfermedad coronaria (RR 0.72, IC 95% 0,61-0,84) en el análisis de los 7 ensayos

disminución de eventos cardiovasculares (RR 0,7, IC 95% 0,64 a 0,76) en el análisis de los 7 ensayos

disminución de ictus (RR 0.68, IC 95%: 0,6 a 0,77) en el análisis de 8 ensayos

aumento de la retirada de los efectos adversos (RR 2.28, IC 95% 2,06 a 2,75) en el análisis de los 3 ensayos

o la comparación de dosis altas de diuréticos tiazídicos para controlar, altas dosis de diuréticos tiazídicos asociados con

reducción no significativa en la mortalidad total (RR 0,9, IC 95% 0,76 a 1,05) en el análisis de 11 ensayos

no hubo diferencia significativa en la enfermedad coronaria (RR 1.01, IC 95% 0,85 a 1,2) en el análisis de 11 ensayos

disminución de eventos cardiovasculares (RR 0.72, IC 95% 0,63 a 0,82) en el análisis de 11 ensayos

disminución de ictus (RR 0.47, IC 95% 0,37-0,61) en el análisis de 11 ensayos

aumento de la retirada de los efectos adversos (RR 4.48, IC 95% 3,83 a 5,24) en el análisis de los 7 ensayos

o en los análisis de población de pacientes

para la prevención primaria en adultos con moderada a severa hipertensión (presión arterial ≥ 160/100 mmHg) - buena evidencia para el uso de dosis bajas de diuréticos tiazídicos (basado en 7 ensayos)

o tasa promedio de eventos de más de 5 años en el grupo control fue de 16% para los eventos cardiovasculares totales

22

o RR 0,68 sugiere la reducción del riesgo absoluto del 5,1%, o NNT 20

para la prevención primaria en adultos con hipertensión leve (presión arterial ≥ 140/90 mm Hg, pero <160/100 mm Hg)

o débil evidencia para la prevención primaria

o para los ensayos de tiazida alta dosis 5

tasa promedio de eventos de más de 5 años en el grupo control fue de 4,1% para los eventos cardiovasculares totales

RR 0,8 sugiere la reducción del riesgo absoluto de 0,82%, o NNT 122

para la prevención secundaria en los sobrevivientes de accidente isquémico transitorio, ictus o infarto de miocardio de edad 55-80 años con hipertensión (presión arterial ≥ 140/90 mm Hg)

o pruebas moderadas para la prevención secundaria

o para 3 ensayos que utilizaron tiazidas y 1 ensayo utilizando inhibidor de la ECA

tasa promedio de eventos de más de 5 años en el grupo control fue de 23.1% para los eventos cardiovasculares totales

RR 0,76 sugiere la reducción del riesgo absoluto del 5,5%, por lo NNT 19

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2009 08 de julio, (3): CD001841  diuréticos tiazídicos reducen la presión arterial en adultos con hipertensión

primaria (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en resultados no clínica en Cochrane opinión

o revisión sistemática de 60 ensayos aleatorios controlados con placebo que evaluaron dosis fija tiazida en monoterapia diurética durante 3-12 semanas en 11.282 adultos con hipertensión primaria (presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y / o presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg)

o diuréticos tiazídicos evaluados fueron hidroclorotiazida 3-100 mg / día (40 ensayos), indapamida 1-5 mg / día (10 ensayos), clortalidona 12,5 a 100 mg / día (8 ensayos), bendrofluazida 1,25-10 mg / día (1 ensayo ), ciclopentiazida 0,05-0,5 mg / día (1 ensayo), y metolazona 0,5-2 mg / día (1 ensayo)

o hidroclorotiazida tiene la presión arterial relacionada con la dosis efecto reductor

hidroclorotiazida 3-6,25 mg / día redujo la presión arterial por medio de 3,6 / 2,4 mm Hg, con base en el análisis de 8 ensayos con 663 pacientes, los resultados limitados por amplios intervalos de confianza

hidroclorotiazida 12,5 mg / día redujo la presión arterial por medio de 6,3 / 3,1 mm Hg, con base en el análisis de 22-25 ensayos con 2,645-2,877 pacientes

hidroclorotiazida 25 mg / día redujo la presión arterial por medio 8 / 3,3 mm Hg, en base a los análisis de 25-29 ensayos con 3,062-3,359 pacientes

hidroclorotiazida 50-100 mg / día redujo la presión arterial por medio de 10,2 / 4,7 mm Hg, con base en el análisis de 2-4 ensayos con 315-345 pacientes, los resultados limitados por amplios intervalos de confianza

o indapamida, clortalidona, bendrofluazida, ciclopentiazida y metolazona reduce significativamente la presión arterial, pero no mostró evidencia de dependencia de la dosis para bajar la presión arterial

o diuréticos tiazídicos reducen significativamente los niveles de potasio y aumentó significativamente el ácido úrico, colesterol total y los niveles de triglicéridos, pero los resultados considerados poco fiables debido al informe selectivo de resultados

23

o diuréticos tiazídicos asociados con la reducción en el retiro debido a los efectos adversos, pero los resultados se consideran poco fiables debido al informe selectivo de resultados

o grado de bajar la presión arterial con diuréticos tiazídicos era más para la presión arterial sistólica y menos para la presión arterial diastólica de resultados en las revisiones Cochrane de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina, inhibidores de renina y bloqueadores beta no selectivos, pero estas son todas las comparaciones indirectas

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2014 29 de mayo; (5): CD003824

 diuréticos tiazídicos son agentes de primera línea eficaces y menos costosas para la hipertensión

o basado en la revisión sistemática de 44 ensayos aleatorios

o Referencia - Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud Evaluación de Tecnologías (CADTH) Salud 2007 diciembre PDF

tratamiento con diuréticos  de pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada puede reducir la incidencia de la insuficiencia cardiaca (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas) - véase el cribado La insuficiencia cardíaca y prevención para los detalles

Eficacia comparativa (tiazidas) en la revisión de la evidencia Comité Octava Nacional Mixto (JNC8) 2014 guía (1)

o comparando inhibidores de la ECA y diuréticos tiazídicos

pruebas de calidad moderada para obtener resultados similares en cuanto a la mortalidad general, los eventos cerebrovasculares (en pacientes no negros), eventos de cardiopatía coronaria y los resultados renales

pruebas de calidad moderada de mejores resultados con diuréticos tipo tiazida en términos de resultados cerebrovasculares (en pacientes de raza negra) y la insuficiencia cardíaca

o la comparación de los ARA II y diuréticos tiazídicos - no hay ensayos elegibles

o comparando los bloqueadores beta y diuréticos tiazídicos

pruebas de calidad moderada para las tasas de eventos coronarios similares enfermedades del corazón

pruebas suficientes para la mortalidad general, eventos cerebrovasculares, o los resultados renales

o la comparación de los antagonistas del calcio y diuréticos tiazídicos

pruebas de alta calidad de los resultados similares en términos de eventos cerebrovasculares y resultados compuestos

pruebas de calidad moderada de resultados similares en cuanto a la mortalidad general, enfermedades coronarias, y los resultados renales

pruebas de alta calidad que los diuréticos tiazídicos son mejores para la reducción de las tasas de insuficiencia cardiaca

 diuréticos tiazídicos pueden tener una eficacia similar para la reducción de eventos cardiovasculares mayores en comparación con los inhibidores de la ECA o antagonistas del calcio (nivel   2 [de nivel medio] pruebas)

o basado en los metanálisis de 15 ensayos aleatorios con comparaciones directas de cualquier 2 de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio vs. diuréticos o bloqueadores beta frente (diuréticos y bloqueadores beta combinados para el análisis)

o diuréticos evaluados fueron clortalidona, hidroclorotiazida, hidroclorotiazida más amilorida y triclormetiazida

24

o ensayos no se limitaron a pacientes con hipertensión, la calidad del ensayo no evaluó

o Referencia - Arch Intern Med 2005 27 de junio; 165 (12): 1410

diuréticos reportados a ser más eficaz que otros antihipertensivos para la prevención de la insuficiencia cardiaca(nivel   3 [carente directa]   pruebas) - ver screening La insuficiencia cardíaca y prevención para los detalles

 clortalidona y no clortalidona tiazídicos diuréticos parecen tener reducciones similares en la mortalidad y morbilidad cardiovascular (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en la red el metanálisis con comparaciones indirectas

o red metaanálisis proporcionó datos para 2 ensayos controlados con placebo de clortalidona y 3 ensayos controlados con placebo de otros diuréticos a dosis bajas en 15.086 pacientes

o ambos tipos reducidos enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, los eventos cardiovasculares, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad total en comparación con el placebo

o no hay diferencias significativas en las comparaciones indirectas de clortalidona vs. diuréticos nonchlorthalidone

o Referencia - JAMA 2004 07 de julio; 292 (1):   43, el comentario se pueden encontrar en JAMA 2004 20 de octubre; 292 (15): 1816

 diuréticos en dosis bajas parecen ser la terapia de primera línea más eficaz para la prevención de la morbilidad y mortalidad cardiovascular

o basado en la red de meta-análisis sin evaluación de la calidad del ensayo

o red de meta-análisis de 42 ensayos aleatorios de las estrategias de tratamiento 7 de primera línea con 192,478 pacientes

o métodos

red de meta-análisis permite comparaciones A vs C mediante la combinación de A vs B y B vs. C datos de diferentes ensayos

resultados evaluados fueron la enfermedad coronaria del corazón, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, eventos coronarios, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad total

estrategias evaluadas fueron placebo, los diuréticos a dosis bajas, betabloqueantes, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio, los ARA II y bloqueadores alfa como terapias de primera línea para la hipertensión

o resultados

en las comparaciones de los diuréticos en dosis bajas versus comparadores (placebo, betabloqueantes, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio y bloqueadores alfa), diuréticos en dosis bajas eran ya sea más eficaz o tenían diferencias estadísticamente significativas para cada uno de los resultados evaluados

ARA II fue sólo comparador para que los diuréticos en dosis bajas no tenían la superioridad de cualquier resultado, pero la precisión de estos resultados limitados porque no hay comparaciones directas y un pequeño número de ensayos

o Referencia - JAMA 2003 Mayo 21; 289 (19):   2534, resumen se puede encontrar en Am Fam Physician 2004 Ene 15; 69 (2):   430, el comentario se pueden encontrar en los países ACP J Club de 2004 Jan-Feb; 140 (1) :   3, J Am Geriatr Soc 2.004 Jul; 52 (7): 1.210

 diurético tipo tiazida superior a la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueador del canal de calcio para la terapia de primera línea

o basado en ensayo aleatorio

25

o 33.357 pacientes> 55 años de edad con hipertensión y al menos 1 factor de riesgo coronario fueron asignados al azar a clortalidona 12,5-25 mg / día frente a amlodipino 2,5-10 mg / día vs lisinopril 10-40 mg / día de media 4,9 años

o brazo doxazosina del estudio ALLHAT previamente terminada debido a un exceso de la insuficiencia cardiaca en el brazo doxazosina

o diferencias significativas en las tasas de 6 años de enfermedad coronaria mortal o infarto de miocardio, las tasas de la mayoría de los resultados cardiovasculares fueron similares en los 3 grupos

o en comparación con clortalidona

amlodipino asociado con altas presiones arteriales sistólica y presión arterial diastólica inferior

amlodipino tenía mayor riesgo 6-años de la insuficiencia cardíaca (10,2% vs. 7,7%, NND 40)

lisinopril tuvieron mayores riesgos 6 años de la enfermedad cardiovascular (33,3% vs. 30,9%, NND 41), accidente cerebrovascular (6,3% vs. 5,6%, NNH 142) y la insuficiencia cardiaca (8,7% vs. 7,7%, NNH 100)

o Referencia - ensayo ALLHAT (JAMA   2002 18 de diciembre; 288 (23):   2981), la corrección se puede encontrar en la revista JAMA 2003 08 de enero; 289 (2): 178, editorial se pueden encontrar en JAMA 2002 18 de diciembre; 288 (23): 3039

o considerable comentario ha sido publicado sobre el juicio ALLHAT

el comentario se puede encontrar en la revista JAMA 2003 abril 23 a 30; 289 (16):   2066, JAMA 2009 Oct 21; 302 (15): 1698 (corrección se puede encontrar en la revista JAMA 2010 24 de febrero; 303 (8): 734, comentario puede se encuentran en JAMA 2010 24 Feb; 303 (8):   732, JAMA 2010 Mar 24; 303 (12):   1194)

resumen se puede encontrar en Am Fam Physician 2003 15 de marzo; 67 (6): 1366

el comentario se puede encontrar en CMAJ 2003 01 de abril; 168 (7): 874    de texto   completo, el comentario del investigador ALLHAT se pueden encontrar en CMAJ 2004 28 Sep; 171 (7): 719    de texto completo

comentario se puede encontrar en J Hypertens 2,003 Mar; 21 (3): 453

comentario se puede encontrar en J Fam Pract 2.003 Apr; 52 (4): 267

comentario se puede encontrar en Am J Hypertens 2003 Jun; 16 (6): 512

comentario se puede encontrar en Curr Hypertens Rep 2003 Jun; 5 (3): 183

comentario se puede encontrar en Arch Intern Med 2003 Jun 9; 163 (11): 1269 (comentario se puede encontrar en Arch Intern Med 2,004 8 Mar; 164 (5):   570)

el comentario se puede encontrar en ACP J club 2003 Jul-Aug; 139 (1): 7 (comentario se pueden encontrar enlos países ACP J Club de 2003 noviembre-diciembre; 139 (3):   A15)

comentario se puede encontrar en Curr Hypertens Rep 2.003 Oct; 5 (5): 405

el comentario se puede encontrar en Ann Intern Med 2003 04 de noviembre; 139 (9): 777 (comentario se puede encontrar en Ann Intern Med 2004 06 de julio; 141 (1):   W9), autor informe respondiendo a extensos comentarios se pueden encontrar en Ann Intern Med 2004 06 de julio; 141 (1): 39 (resumen se puede encontrar en Am Fam Physician 2005 15 de marzo; 71 (6):   1.216, el comentario se puede encontrar en Ann Intern Med 2004 07 de diciembre; 141 (11): 893 ), editorial se puede encontrar en Ann Intern Med 2004 06 de julio; 141 (1): 73

comentario se puede encontrar en Can Fam Physician 2004 mayo; 50: 713    PDF

26

o resultados similares en los análisis de subgrupos de los pacientes negros y no negros (JAMA   2005 06 de abril; 293 (13):   1595), editorial puede encontrarse en JAMA 2005 06 de abril; 293 (13):   1.663, el comentario se pueden encontrar en los países ACP J Club de 2005 noviembre-diciembre; 143 (3): 63

o resultados similares (que favorecen diurético tipo tiazida) en el análisis de subgrupos de los pacientes con síndrome metabólico (Diabetes   Care 2008 Feb; 31 (2):   353)

o lisinopril, amlodipino y doxazosina cada asocian con una mayor tasa de eventos adversos que clortalidona en el subgrupo de pacientes con síndrome metabólico en el ensayo ALLHAT, a pesar de "perfiles metabólicos más favorables" (Arch   Intern Med 2008 de enero 28; 168 (2): 207    de texto completo )

o sin diferencias significativas en las tasas de la enfermedad renal terminal en ensayo ALLHAT (Arch   Intern Med 2005 25 de abril; 165 (8):   936), el comentario se puede encontrar en ACP J club 2005 Sep-Oct; 143 (2):   45,comentario se puede encontrar en Arch Intern Med 2.006 02 13; 166 (3): 368

o  diuréticos tipo tiazida al menos tan eficaces como inhibidores de la ECA o antagonistas del calcio para el tratamiento antihipertensivo de primera línea en pacientes con diabetes

31,512 pacientes al menos 55 años de edad con hipertensión y al menos otro factor de riesgo coronario fueron asignados aleatoriamente a tratamiento doble ciego de primer paso con clortalidona 12,5-25 mg / día, amlodipino besilato de 2,5 a 10 mg / día, o lisinopril 10-40 mg / día en el ensayo ALLHAT

análisis estratificado en pacientes con diabetes mellitus (13.101 pacientes), deterioro de los niveles de glucosa en ayunas (1.399 pacientes) y la normoglucemia (17,012 pacientes); resultado primario fue la enfermedad coronaria mortal o infarto de miocardio no fatal

no hay diferencias en el resultado primario que comparan amlodipino o lisinopril con clortalidona en pacientes con diabetes o normoglucemia; amlodipino asocia a un mayor riesgo de resultado primario en pacientes con niveles de glucosa alterada en ayunas

lisinopril asocia a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con normoglucemia

tanto amlodipino y lisinopril asocian con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, tanto en pacientes con diabetes y la normoglucemia

Referencia - Arch Intern Med 2005 27 de junio; 165 (12): 1,401o  clortalidona asocia con mayor incremento en los niveles de glucosa en

ayunas, pero hay evidencia de que esto aumenta el riesgo de eventos clínicos (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

análisis post hoc de 18.411 pacientes en el ensayo ALLHAT que no tenían diabetes y fueron seguidos media 4,9 años

9.802 (53%) tenían 1 o más niveles de glucosa en ayunas durante el seguimiento, solamente se analizaron estos 9802

aumento de nivel de glucosa en ayunas de más de 2 años media fue de 8,5 mg / dl (0,47 mmol / L) con clortalidona, 5.5 mg / dL (0.31 mmol / L) con amlodipino y 3,5 mg / dl (0,19 mmol / L) con lisinopril

la incidencia de diabetes mellitus a los 2 años se produjo en el 9,3% clortalidona vs. 7,2% vs. 5,6% amlodipino pacientes lisinopril

Referencia - Arch Intern Med 2006 13 de noviembre; 166 (20):   2191, editorial puede encontrarse en Arch Intern Med 2006 13 de noviembre; 166 (20):   2174, el comentario se puede encontrar en Arch Intern Med 2007 09 de julio; 167 (13 ): 1433

27

o  la fibrilación auricular y el aleteo auricular no asociados con medicación antihipertensiva o pravastatina y asocian con una mayor mortalidad

basado en el análisis de subgrupos del estudio ALLHAT

preexistentes fibrilación auricular / aleteo auricular en el 1,1%

nueva fibrilación auricular / aleteo auricular aparición en el 2%

preexistente o una nueva fibrilación auricular aparición o aleteo auricular asociado con una mayor mortalidad (hazard ratio 2,42; IC del 95%: 2,11 a 2,77)

no hubo diferencia significativa en la fibrilación auricular o flutter auricular entre los grupos de tratamiento con fármacos antihipertensivos (excluyendo doxazosina) o pravastatina frente a la atención habitual

Referencia - J Am Coll Cardiol 2009 24 de noviembre; 54 (22): 2023

o diuréticos asociados con una menor tasa de insuficiencia cardíaca que los antagonistas del calcio o inhibidores de la ECA en el juicio ALLHAT (Circulation   2006 09 de mayo; 113 (18): 2.201    a texto   completo), el comentario se pueden encontrar en los países ACP J Club 2007 Jan-Feb; 146 ( 1):   16, resultados similares publicados en Arch Intern Med 2009 Mayo 11; 169 (9): 832    de texto   completo, el comentario se puede encontrar en Arch Intern Med 2009 Oct 26; 169 (19): 1810

entre los 1.761 pacientes que desarrollaron insuficiencia cardíaca en el ensayo ALLHAT, las tasas de mortalidad ajustadas a 10 años 83% -87% y no significativamente diferente amlodipino comparar, lisinopril, y grupos de clortalidona (Circulation   2011 25 de octubre; 124 (17): 1811    de texto completo ), editorial se encuentra enCirculación 2011 25 Oct; 124 (17): 1803    de texto completo

o porcentaje de pacientes que inician el tratamiento antihipertensivo con diurético tipo tiazida aumentó después de la publicación del ensayo ALLHAT (Hipertensión   2009 Apr; 53 (4): 617    de texto   completo), editorial se puede encontrar en la Hipertensión 2009 Apr; 53 (4): 595    completo texto

o análisis de costo-efectividad basado en ensayo ALLHAT se puede encontrar en J Gen Intern Med 2008 de mayo; 23 (5): 509    de texto completo

 clortalidona e hidroclorotiazida pueden tener tasas similares de mortalidad cardiovascular u hospitalización en pacientes mayores con hipertensión (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas), clortalidona puede haber mayor riesgo de hipopotasemia (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basada en el estudio de cohortes

o 29,873 pacientes ≥ 66 años de edad recién tratados con clortalidona o hidroclorotiazida para la hipertensión fueron seguidos durante un máximo de 5 años

o mediana de seguimiento de 255 días

o compuesto de muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio por 100 personas-año de seguimiento

3.2 eventos con clortalidona

3.4 eventos con hidroclorotiazida (no significativo frente a clortalidona)

o clortalidona asociado con un mayor riesgo de

hipocalemia (razón de riesgo ajustada [HR] 3,06; IC del 95%: 2,04 a 4,58)

hyponatremia (adjusted HR 1.68, 95% CI 1.24-2.28)

o Referencia - Ann Intern Med 2013 19 de marzo; 158 (6): 447  clortalidona asociado con más modificaciones de tratamiento y control de la

presión arterial similar en comparación con otros tratamientos de la hipertensión de primera línea (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en ensayo aleatorio sin cegamiento y sin resultados clínicos

28

o 2.409 pacientes (edad media 54 años) con estadio 1 o 2 de la hipertensión 92 prácticas generales fueron aleatorizados para clortalidona 12,5-25 mg / día por vía oral vs. nonthiazide tratamiento y seguimiento durante ≥ 2 años

o tratamiento nonthiazide fue cualquier fármaco antihipertensivo prescrito según el criterio del médico general

o modificación del tratamiento en el 79,1% con clortalidona vs. 43,9% con otros antihipertensivos (p <0,0001, NND 2)

o no hay diferencias significativas entre los grupos en el control de la presión arterial, la adhesión, o persistencia

o ambos grupos tuvieron mejorías significativas en la presión arterial en comparación con el valor inicial

o Referencia - J Hypertens 2012 Jun; 30 (6): 1225  hidroclorotiazida (HCTZ) 12,5-25 mg no puede reducir la presión arterial

ambulatoria, así como otras clases de fármacos antihipertensivos (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en la revisión sistemática y sin resultados clínicos

o revisión sistemática de 19 ensayos aleatorios que evalúen la eficacia antihipertensiva de HCTZ 12,5 a 25 mg (14 ensayos con 1.234 pacientes) o 50 mg (5 ensayos con 229 pacientes) en comparación con otros fármacos antihipertensivos

o reducción de 24 horas ambulatoria de la presión arterial sistólica / diastólica media

6,5 / 4,5 mm Hg para la HCTZ 12,5-25 mg en el análisis de 14 ensayos

12 / 5,4 mm Hg para la HCTZ 50 mg en el análisis de las 5 pruebas

o HCTZ 12,5 a 25 mg asociada con una reducción inferior de 24 horas ambulatoria de la presión arterial sistólica / diastólica en comparación con

convertidora de la angiotensina inhibidor de la enzima (reducción media de 24 horas de 12,9 / 7,7 mmHg, p <0,003) en el análisis de 5 ensayos con 458 pacientes

bloqueadores de los receptores de la angiotensina (13,3 / 7,8 mmHg, p <0,001) en el análisis de los 7 ensayos con 834 pacientes

bloqueadores beta (11,2 / 8,5 mmHg, p <0,0001) en el análisis de 3 ensayos con 534 pacientes

antagonistas de los canales de calcio (11 / 8,1 mmHg, p <0,05) en el análisis de 5 ensayos con 600 pacientes

o no hubo diferencia significativa en la reducción de la presión arterial sistólica o diastólica comparando HCTZ 12,5 mg vs. 25 mg

o no hubo diferencia significativa en la reducción de la media sistólica ambulatoria de 24 horas y la presión arterial diastólica comparando HCTZ 50 mg a inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina, bloqueadores beta o antagonistas de los canales de calcio

o ninguna diferencia significativa en la reducción de la oficina medido la presión arterial comparando HCTZ 12.5-25 mg a los inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina, bloqueadores beta o antagonistas de los canales de calcio

o Referencia - J Am Coll Cardiol 2011 01 de febrero; 57 (5): 590  hidroclorotiazida (HCTZ), seguido de atenolol asociado con una mayor presión

arterial que baja deatenolol seguido de HCTZ (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en ensayo aleatorio sin resultado clínico

o 368 pacientes con hipertensión no complicada fueron asignados al azar a la hidroclorotiazida (HCTZ), seguido deatenolol versus atenolol seguido de HCTZ y fueron seguidos durante 4-6 meses

29

o disminución de la presión arterial comparando pacientes negros contra los blancos con

Monoterapia HCTZ -13,0 / -7,4 mm Hg vs -8,0 / -4,2 mm Hg (p <0,001)

atenolol monoterapia -1,1 / -2,9 mm Hg vs. -9,9 / -9,2 mm Hg (p <0,0001)

o en ambos grupos disminuyen la presión arterial fue mayor con HCTZ seguido de atenolol -19,1 / -14,2 mmHg vs.atenolol seguido de HCTZ -15,6 / -11,3 mmHg (p <0,0001)

o Referencia - Clin Pharmacol Ther 2009 Nov; 86 (5): 533    de texto completoEfectos adversos (tiazidas) Precauciones con diuréticos tipo tiazida incluyen

o alergia a las sulfas - contraindicación

o insuficiencia renal o hepática

o arritmia

o diabetes

o gota

o asma

o lupus eritematoso sistémico

o postsympathectomy

o el embarazo

o mayor

efectos adversos con diuréticos tipo tiazida incluyen

o trastornos electrolíticos incluidos

hipocalemia  (puede requerir suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio)

hipomagnesemia

hyponatremia

o pérdida excesiva de líquidos

o hiperuricemia

o hiperglucemia

o hipercalcemia

o pancreatitis

o trastornos gastrointestinales

o erupciones cutáneas y otras reacciones alérgicas

o disfunción sexual en hombres

o reacciones de fotosensibilidad

o hipotensión ortostática

o pueden disminuir la excreción de litio

o diuréticos tiazídicos pueden estar asociados con un mayor riesgo de colecistectomía

o posibles efectos adversos sobre los lípidos no aparecen clínicamente importante

dosis bajas de diuréticos tiazídicos tienen efectos mínimos sobre los niveles de lípidos en personas de edad avanzada, sobre la base de 3 años ensayo aleatorio controlado con placebo en 320 personas de edad 60-79 años (J   Am Soc Geriatr 2003 Mar; 51 (3):   340)

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)Eficacia (inhibidores de la ECA)

30

 convertidora de angiotensina (ACE) inhibidores de la enzima, pero no los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) asociados con la reducción de todas las causas de mortalidad en los pacientes con hipertensión (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en la revisión sistemática y sin evaluación de la calidad del ensayo

o revisión sistemática de 20 ensayos aleatorios que evalúan la ECA o ARA II inhibidor frente a placebo u otro fármaco antihipertensivo para la mortalidad cardiovascular o la morbilidad en 158,988 pacientes

o 91% de los participantes eran hipertensos

o Inhibidores de la ECA asociados con la reducción de la mortalidad por todas las causas (hazard ratio [HR] 0,9, IC 95% 0,84 a 0,97) en el análisis de los 7 ensayos con 76,615 pacientes

o asociación no significativa entre el inhibidor de ARB y mortalidad por cualquier causa (HR 0.99, IC 95%: 0,94 a 1,04) en el análisis de 13 ensayos con 82,383 pacientes

o Referencia - Eur Heart J 2012 Aug; 33 (16): 2088    de texto completo  Los inhibidores de la ECA pueden reducir la mortalidad, la enfermedad coronaria

y accidente cerebrovascular en pacientes con hipertensión (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en revisión Cochrane con evidencia limitada

o revisión sistemática de 24 ensayos aleatorios que comparaban 1 de 6 clases de fármacos antihipertensivos versus placebo o ningún tratamiento en pacientes con hipertensión

o enzima (IECA) convertidora de la angiotensina evaluados en 3 ensayos con 6.002 pacientes

o enfermedad coronaria definida como combinación de infarto de miocardio mortal y no mortal y muerte cardíaca súbita o rápida

o comparando IECA frente a control en 3 ensayos

la mortalidad (RR 0.83, IC 95% 0,72-0,95)

ictus (RR 0.65, IC 95%: 0,52 a 0,82)

enfermedad coronaria (RR 0,81; IC del 95% desde 0,70 hasta 0,94)

eventos cardiovasculares (RR 0.76, IC 95% 0,67-0,85)

o en los análisis de población de pacientes

para la prevención primaria en adultos con moderada a severa hipertensión (presión arterial ≥ 160/100 mmHg) - inhibidor de la ECA reducida tasa de eventos cardiovasculares total absoluta 3,7% en 1 ensayo, por lo NNT 27

para la prevención secundaria en los sobrevivientes de accidente isquémico transitorio, ictus o infarto de miocardio de edad 55-80 años con hipertensión (presión arterial ≥ 140/90 mm Hg)

o pruebas moderadas para la prevención secundaria

o para 3 ensayos que utilizaron tiazidas y 1 ensayo utilizando inhibidor de la ECA

tasa promedio de eventos de más de 5 años en el grupo control fue de 23.1% para los eventos cardiovasculares totales

RR 0,76 sugiere la reducción del riesgo absoluto del 5,5%, por lo NNT 19

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2009 08 de julio, (3): CD001841

Inhibidores de la ECA  parecen ser eficaces para la prevención de la insuficiencia cardiaca (nivel   2 [de nivel medio] pruebas) - ver screening La insuficiencia cardíaca y prevención para los detalles

31

 Inhibidores ECA y los BRA pueden reducir el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (nivel   3 [carente directa] pruebas)

o basado en meta-análisis utilizando mayormente indirecta, secundaria o análisis post hoc

o revisión sistemática y meta-análisis de 12 ensayos aleatorios que compararon IECA o ARA II con placebo u otro fármaco antihipertensivo en 72,333 pacientes sin diabetes al inicio del estudio

datos sobre todo deriva de secundaria o análisis post hoc

diabetes índices de tipo 2 en 1-6 años fue del 4,9% con inhibidores de la ECA vs. 6,7% con el control en 7 ensayos con 43,746 pacientes (NNT 56; IC del 95%: 41 a 93)

diabetes índices de tipo 2 en 1-6 años fue del 8,1%, con ARA II vs. 10,5% con el control en 5 ensayos con 28,587 pacientes (NNT 42; IC del 95%: 33-57)

Referencia - J Am Coll Cardiol 2005 06 de septiembre; 46 (5): 821 en el ACP J club 2006 May-Jun; 144 (3): 64

o resultados apoyados por la red metaanálisis

métodos

o red de meta-análisis permite comparaciones A vs C mediante la combinación de A vs B y B vs. C datos de diferentes ensayos

o resultado evaluada fue la diabetes de nueva aparición

o estrategias evaluadas fueron placebo, los diuréticos tiazídicos, betabloqueantes, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio y bloqueadores de los receptores de angiotensina como terapias de primera línea para la hipertensión

revisión sistemática y meta-análisis de la red incluyeron 22 ensayos aleatorios con 143,153 pacientes

1-5 ensayos aleatorios disponibles para cada comparación por pares (excepto no hay comparaciones directas de inhibidores de la ECA vs. BRA)

en comparación con placebo

o BRA asociados con una reducción significativa del riesgo de diabetes de nueva aparición (odds ratio [OR] 0,75; IC del 95% desde 0,61 hasta 0,91)

o diurético asociado con un mayor riesgo (OR 1,3; IC del 95%: 1,07 a 1,58)

o no hay otras comparaciones fueron estadísticamente significativas

en comparación con los diuréticos, menores tasas de diabetes de nueva aparición encontrados para

o ARA II (OR 0.57, IC 95% 0,46-0,72)

o Inhibidores de la ECA (OR 0.67, IC 95%: 0,56 a 0,8)

o bloqueadores de los canales de calcio (OR 0.75, IC 95%: 0,62 a 0,9)

o placebo (OR 0.77, IC 95%: 0,63 hasta 0,94)

o betabloqueantes (OR 0,9, IC 95%: 0,75 a 1,09) (no significativo)

Referencia - Lancet 2007 20 de enero; 369 (9557): 201

o resultados apoyados por meta-análisis de 13 ensayos aleatorizados con 91,388 pacientes (Arabia   Med J 2007 Ene; 28 (1):   91)

Eficacia comparativa (inhibidores de la ECA) en la revisión de la evidencia Comité Octava Nacional Mixto (JNC8) 2014 guía (1)

o comparando inhibidores de la ECA y bloqueadores de los canales de calcio

32

pruebas de calidad moderada para obtener resultados similares en cuanto a la mortalidad general, los eventos cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares en la población en general, y los resultados renales

pruebas de calidad moderada para las tasas de insuficiencia cardíaca menor con inhibidores de la ECA

pruebas de calidad moderada para eventos cerebrovasculares inferiores con los antagonistas del calcio en pacientes de raza negra

o la comparación de los IECA y los ARA - no hay ensayos elegibles

o compararon inhibidores de la ECA y bloqueadores beta - pruebas suficientes para los resultados renales, no hay ensayos elegibles para los resultados cardiovasculares

o comparando inhibidores de la ECA y diuréticos tiazídicos

pruebas de calidad moderada para obtener resultados similares en cuanto a la mortalidad general, los eventos cerebrovasculares (en pacientes no negros), eventos de cardiopatía coronaria y los resultados renales

pruebas de calidad moderada de mejores resultados con diuréticos tipo tiazida en términos de resultados cerebrovasculares (en pacientes de raza negra) y la insuficiencia cardíaca

 inhibidores del sistema renina-angiotensina primera línea pueden reducir la insuficiencia cardíaca, pero pueden aumentar derrame cerebral en comparación con los de primera línea los antagonistas del calcio en pacientes con hipertensión primaria (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en Cochrane revisión limitada por la heterogeneidad clínica

o revisión sistemática de 42 ensayos aleatorizados comparando primera línea renina angiotensina (RAS) inhibidores frente a otros fármacos antihipertensivos de primera línea para ≥ 6 meses en 65,733 pacientes con presión arterial elevada primaria (≥ 130/85 mm Hg)

o La duración media del tratamiento de 1,9 años (rango de 0.5-5.6 años)

o resultados limitados por la heterogeneidad de los inhibidores del SRA y los bloqueadores del canal de calcio evaluados

o principal analiza en revisión en comparación RAS inhibidores frente a los antagonistas del calcio, las tiazidas, o bloqueadores beta

comparaciones con los ensayos individuales contribuyendo> 99% del peso de los análisis

o RAS inhibidores frente a las tiazidas (ensayo   ALLHAT)

o RAS inhibidores frente a los bloqueadores beta (estudio   LIFE)

comparación de RAS inhibidores de primera línea frente a la primera línea de los antagonistas del calcio incluyó varios ensayos grandes

o comparando primera línea RAS inhibidores de primera línea antagonistas del calcio

hay 2 ensayos compararon mismos RAS primera línea inhibidor misma primera línea antagonista del calcio

o inhibidores de RAS de primera línea incluyen lisinopril, ramipril, enalapril, irbesartán, y   valsartán

o primera línea antagonistas del calcio incluyen amlodipina, lercanidipina, y   nisoldipina

inhibidores de RAS de primera línea asociada con

o reducida insuficiencia cardíaca total en el análisis de 5 estudios con 35,143 pacientes

33

riesgo relativo (RR) (IC 95% 0,77-0,9, NNT 83) 0,83

resultados limitados por una heterogeneidad significativa

o aumento de carrera total (RR 1.19, IC 95%: 1,08 a 1,32; NND 143) en el análisis de 4 estudios con 34,673 pacientes

o aumento de la presión arterial sistólica y diastólica en los análisis de 19 ensayos con 36,210 pacientes, los resultados limitados por una heterogeneidad significativa

diferencias significativas en

o todas las causas de mortalidad en el análisis de las 5 pruebas con 35,226 pacientes

o eventos cardiovasculares totales en el análisis de 6 estudios con 35,223 pacientes, resultados limitados por la heterogeneidad significativa

o infarto de miocardio total en el análisis de los 5 ensayos con 35,043 pacientes, resultados limitados por la heterogeneidad significativa

o insuficiencia renal terminal en el análisis de los 4 ensayos con 19.551 pacientes

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2015 11 de enero, (1): CD008170

 Inhibidores de la ECA parecen tener una eficacia similar para la prevención de la enfermedad coronaria (infarto de miocardio y muerte coronaria) en comparación con los regímenes basados en diuréticos / beta bloqueadores (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en la revisión sistemática y sin evaluación de la calidad del ensayo

o revisión sistemática de 28 ensayos aleatorios de inhibidores de la ECA o antagonistas del calcio placebo frente, diuréticos o betabloqueantes con 179,122 pacientes con hipertensión o con alto riesgo cardiovascular, pero sin insuficiencia cardíaca manifiesta en la entrada

o para la evolución de la enfermedad coronaria

Inhibidores de la ECA asocian con menor tasa de eventos que el placebo (meta-análisis de ensayos 8)

Inhibidores de la ECA asocian con una tasa similar a diuréticos / betabloqueantes (metanálisis de 5 ensayos)

o para pronóstico del accidente cerebrovascular

Inhibidores de la ECA asocian con menor tasa de eventos que el placebo (meta-análisis de ensayos 8)

Inhibidores de la ECA asociados con tasa no significativamente más altos que los diuréticos / betabloqueantes (metanálisis de 5 ensayos)

o Referencia - Hipertensión 2005 Aug; 46 (2): 386    de texto completo  Inhibidores de la ECA pueden tener una eficacia similar para la reducción de

eventos cardiovasculares mayores en comparación con los diuréticos / betabloqueantes o antagonistas del calcio (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en los metanálisis de 15 ensayos aleatorios con comparaciones directas de cualquier 2 de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio vs. diuréticos o bloqueadores beta frente (diuréticos y bloqueadores beta combinados para el análisis)

o ensayos no se limitaron a pacientes con hipertensión, la calidad del ensayo no evaluó

o Inhibidores de la ECA asocian con menores tasas de insuficiencia cardíaca que los antagonistas del calcio

34

o Referencia - Arch Intern Med 2005 27 de junio; 165 (12): 1410  convertidora de angiotensina (ACE) inhibidores de la enzima o bloqueadores de

los receptores de la angiotensina II (ARA II) puede reducir la probabilidad de enfermedad renal terminal en comparación con otros antihipertensivos (nivel   2 pruebas [de nivel   medio]), basado en ensayos no limitado a los pacientes con enfermedad renal o hipertensión

o basado en la revisión sistemática con intervalos de confianza amplios

o revisión sistemática de 127 ensayos aleatorios evaluación de fármacos antihipertensivos y la progresión de la enfermedad renal en pacientes 73,514

o ensayos no se limitan a los pacientes con hipertensión arterial (65% de los pacientes en general tenía hipertensión)

o antihipertensivos incluidos los inhibidores de la ECA, ARA II, betabloqueantes, diuréticos, antagonistas del calcio y bloqueadores alfa; datos no reportados en los métodos para determinar si las diferencias eran atribuibles a los comparadores específicos o medicamentos específicos

o enfermedad renal en etapa terminal define como necesidad para el trasplante renal o hemodiálisis

o 13 ensayos con 37,089 pacientes compararse directamente con los inhibidores de la ECA o ARA-II vs. otros antihipertensivos para el resultado de la enfermedad renal en etapa terminal

análisis global favoreció IECA o ARA II (riesgo relativo 0,87; IC del 95%: 0,75 a 0,99)

ensayo más grande (ALLHAT) no encontró diferencias significativas o ligeramente favorecida otras intervenciones activas (riesgo relativo 1,05, IC 95% 0,86-1,29)

o 11 ensayos con 3.376 pacientes compararse directamente con los inhibidores de la ECA o ARA-II vs. otros antihipertensivos para el resultado de la duplicación de la creatinina

análisis no significativamente favorecida inhibidores de la ECA o ARA II en general (riesgo relativo 0,71; IC del 95%: 0,49 a 1,04)

análisis de los 3 ensayos más grandes no encontró diferencias significativas

análisis de los 6 ensayos limitados a pacientes con diabetes no encontró diferencias significativas o ligeramente favorecida otras intervenciones activas

o intervalos de confianza para todos los análisis fueron amplios e incluyeron tanto las diferencias clínicamente significativas y no significativas

o Inhibidores ECA y los BRA logran una mayor presión arterial que baja a los comparadores de modo claro si la diferencia en la eficacia son de clase específica de drogas o relacionadas con grado de bajar la presión arterial

o Referencia - Lancet 2005 10 de diciembre; 366 (9502):   2.026, el comentario se puede encontrar en Lancet 2006 18 de marzo; 367 (9514):   897, el comentario se puede encontrar en ACP J club 2006 Sep-Oct; 145 (2): 36 , el comentario se puede encontrar en Lancet 2006 30 de septiembre; 368 (9542): 1.151

 Inhibidores de la ECA asociados con la presión arterial reducida sin diferencias aparentes entre inhibidores de la ECA individuales (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en revisión Cochrane sin resultados clínicos

o revisión sistemática de 92 ensayos aleatorios que evaluaron dosis fija IECA en monoterapia durante 3-12 semanas en 12.954 pacientes con hipertensión primaria (presión arterial basal 157/101 mm Hg)

o entre los 14 inhibidores de la ECA diferentes evaluados, no hay evidencia para sugerir que cualquier inhibidor de la ECA solo es mejor o peor para bajar la presión arterial

35

o en comparación con dosis diaria máxima recomendada por el fabricante

12,5% o 25% de dosis asociada con un 60% -70% de efecto reductor de la presión arterial

Dosis 50% asociada con 90% de efecto reductor de la presión arterial

dosis dosis diaria mayor que la máxima recomendada no bajar la presión arterial significativamente más que la dosis máxima diaria

o para las dosis ≥ 50% dosis máxima diaria recomendada, con una media del canal en efecto de la presión arterial fue -8 / -5 mmHg

o Inhibidores de la ECA redujo la presión arterial mide 1-12 horas después de la dosis en aproximadamente un -11 / -6 mm Hg

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2008 08 de octubre, (4):   CD003823, el comentario se puede encontrar en Evid Based Med 2009 Apr; 14 (2): 49

Los efectos adversos con inhibidores de la ECATos la tos es una razón común para la retirada de los inhibidores de la ECA (Am   J Med 2010

Nov; 123 (11):   1016)

enfoque común para el tratamiento es dejar de inhibidores de la ECA y utilizar diferentes antihipertensivo(Farmacoterapia   1999 Jul; 19 (7):   804)

El uso de inhibidores de la ECA asociados con la apnea obstructiva del sueño (AOS) (invertido después de la interrupción inhibidor de la ECA) en 5 pacientes con tos inducida por inhibidores de la ECA (Mayo   Clin Proc 2006 Ene; 81 (1):   53)

American College of Chest Physicians (ACCP) guías de práctica clínica sobre ACE tos inducida por inhibidores de la "basada en la evidencia" se puede encontrar en el pecho 2006 Ene; 129 (1 Suppl):   169S, el comentario y la crítica se pueden encontrar en Lancet 2006 28 de enero; 367 (9507):   276, el comentario se pueden encontrar en Lancet 2006 25 de marzo; 367 (9515): 981

La hiperpotasemia factores de riesgo para la hiperpotasemia con inhibidores de la ECA incluyen

o insuficiencia renal grave

o suplementos de potasio

o diuréticos ahorradores de potasio (o antagonistas de la aldosterona)  Factores de riesgo de hiperpotasemia

o basada en el estudio de cohortes

o 1.818 pacientes externos utilizando inhibidores de la ECA se habían medido los niveles de potasio, y los pacientes con potasio> 5 mmol / L [5 mEq / L] fueron seguidos durante 1 año

o 11% de los pacientes tenían la hiperpotasemia (potasio [K]> 5 mmol / L [5 mEq / L]), de los cuales el 10% de los que permanecen en el inhibidor de la ECA desarrolló hiperpotasemia grave (K> 6 mmol / L [6 mEq / L] ) después de 1 año de seguimiento

o riesgo de hiperpotasemia aumenta si

insuficiencia renal (nitrógeno ureico en sangre [BUN]> 18, creatinina> 1,5)

colapso cardíaco

inhibidor de la ECA de acción prolongada

o riesgo de hiperpotasemia severa aumenta si BUN> 8.9 mmol / L (25 mg / dL) o la edad> 70 años

o Referencia - Arch Intern Med 1998 12 de enero; 158 (1): 26

hiperpotasemia puede ocurrir con diuréticos ahorradores de potasioo el uso de diuréticos asociado con un mayor riesgo de hiperpotasemia en

pacientes que toman inhibidores de la ECA ahorrador de potasio

36

basada en el estudio de casos y controles

523 receptores inhibidores de la ECA hospitalizados por hiperpotasemia se compararon con los controles que toman inhibidores de la ECA y no hospitalizados por hiperpotasemia

tratamiento con diuréticos ahorradores de potasio en la semana previa asociada a hospitalización por hiperpotasemia (ajustado odds ratio 20,3; IC del 95%: 13,4-30,7)

Referencia - JAMA 2003 02 de abril; 289 (13): 1652o hiperpotasemia severa informó con la administración concomitante de la

espironolactona y, o bien los inhibidores ACE o bloqueadores de los receptores de angiotensina en pacientes con insuficiencia cardíaca

basado en series de casos

44 adultos con insuficiencia cardiaca tratados con espironolactona inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de la angiotensina o ingresados en la unidad de nefrología con hiperpotasemia potencialmente mortal

condiciones predisponentes para la hiperpotasemia incluidos

o edad avanzada (edad media 76 años)

o dosis de espironolactona> 25 mg / día (dosis media 88 mg / día)

o la función renal reducida

o la diabetes mellitus tipo 2

Referencia - BMJ 2003 19 de julio; 327 (7407): 147    de texto   completo, el comentario se puede encontrar en BMJ 2003 04 de octubre; 327 (7418): 812

revisión de la gestión de la hiperpotasemia causada por los inhibidores de la ECA y los ARA II se encuentra en N Engl J Med 2004 05 de agosto; 351 (6): 585    de texto   completo, el comentario se puede encontrar en N Engl J Med 2004 02 de diciembre; 351 (23): 2450    de texto completo

Angioedema Inhibidores de la ECA, pero no bloqueantes de los receptores de la angiotensina o

inhibidores directos de la renina, asociado con un mayor riesgo de   angioedema; riesgo absoluto del 0,3% / año

Inhibidores de la ECA pueden ser causa de compromiso de la vía aérea debido a angioedema; hasta el 7% de los pacientes con angioedema inhibidor de la ECA pueden requerir intubación traqueal

factores de riesgo de angioedema ACE inhibidor asociadas  incluyen la historia de la erupción de drogas, la raza negro, alergias estacionales, y la edad> 65 años

parando inhibidor ACE  resuelve angioedema en la mayoría de los casos

ver Angioedema para detallesOtros efectos adversos con inhibidores de la ECA puede causar insuficiencia renal funcional, pero el riesgo de insuficiencia renal aguda si

bilateral estenosis de la arteria renal  Inducida por inhibidores de la ECA disfunción renal puede sugerir estenosis

bilateral de la arteria renal (RAS) y ninguna reacción al inhibidor de la ECA puede descartar RAS bilaterales severas en pacientes con alto riesgo de RAS bilaterales

o basada en el estudio de cohortes

o 108 pacientes hipertensos con alto riesgo de RAS bilateral (enfermedad vascular, creatinina elevada, hipertensión resistente a múltiples fármacos) enalapril dado y intraarterial angiografía por sustracción renal

o en 69 pacientes con aumento de la creatinina ≥ 20% dentro de 2 semanas de enalapril, 52 tenían al menos el 50% de estenosis bilateral (RAS bilateral severa)

37

o ninguno de los 39 pacientes sin aumento de la creatinina tuvo graves RAS bilateral

o Referencia - Kidney Int 1998 Apr; 53 (4): 986    de texto completo

o DynaMed comentario - ya que estos pacientes eran de muy alto riesgo, los resultados en la práctica general se han reducido (<70%) especificidad y valor predictivo positivo reducida

 Inhibidores de la ECA no se asocian con un mayor riesgo de cáncer (incluyendo cáncer gastrointestinal) o las muertes por cáncer

o basado en la revisión sistemática y sin evaluación de la calidad del ensayo en 14 ensayos aleatorizados con 61,774 pacientes

o Referencia - Am J Cardiol 2011 15 Jul; 108 (2): 294 pruebas contradictorias para la asociación entre la enzima convertidora de angiotensina

(IECA) utilizan durante el primer trimestre del embarazo y malformaciones congénitaso El uso de inhibidores de la ECA durante el primer trimestre no parece

aumentar el riesgo de malformaciones congénitas (nivel   2 [de nivel medio] en la   evidencia)

basada en el estudio de cohorte retrospectivo

465,754 parejas madre-hijo evaluados para el uso materno de los inhibidores de la ECA durante el primer trimestre solo y presencia de malformaciones congénitas en los bebés después del nacimiento

la mayoría de las malformaciones congénitas en los recién diagnosticados antes de 1 año de edad

prevalencia de uso de inhibidores de la ECA en el primer trimestre fue sólo 0,9 por cada 1.000 embarazos y el uso de otros medicamentos antihipertensivos fue de 2,4 por cada 1.000 embarazos

sin diferencias significativas en el riesgo de defectos de nacimiento en general, defectos congénitos del corazón, o defectos del tubo neural que comparaban

o mujeres con el uso de inhibidores de la ECA vs. controles sin hipertensión

o mujeres con el uso de inhibidores de la ECA vs. controles con hipertensión

o las mujeres con otros antihipertensivos controles utilización vs. con hipertensión

uso de otros antihipertensivos en el primer trimestre asociado con un mayor riesgo de defectos congénitos del corazón frente a los controles sin hipertensión (odds ratio 1.52, IC 95% 1,04 a 2,21)

aumento del riesgo de malformaciones congénitas (en general, el corazón o los defectos del tubo neural) en los controles con hipertensión vs controles sin hipertensión (cada p> 0,05)

Referencia - BMJ 2011 18 de octubre; 343: d5931    de texto   completo, editorial puede encontrarse en BMJ 2011 18 de octubre; 343: d6667

o Exposición inhibidor de la ECA en el primer trimestre del embarazo puede aumentar el riesgo de malformaciones congénitas (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

basada en el estudio de cohorte retrospectivo

29.507 parejas madre-hijo inscritos en Medicaid de Tennessee evaluados para el uso materno de medicamentos antihipertensivos durante el primer trimestre y la presencia de malformaciones congénitas en los recién nacidos desde 1985 hasta 2000

o 209 tenían exposición a inhibidores de la ECA en el primer trimestre a solas

38

o 202 tenían exposición a otros antihipertensivos en el primer trimestre a solas

o 29096 no tenían exposición a antihipertensivos en cualquier momento durante la gestación

en comparación con los niños sin exposición prenatal antihipertensivo

o Exposición inhibidor de la ECA en el primer trimestre asociado con un mayor riesgo de malformaciones congénitas (riesgo ratio [RR] 2,71; IC del 95%: 1,72 a 4,27), incluyendo malformaciones del sistema cardiovascular (RR 3,72) y el sistema nervioso central (RR 4,39)

o primera exposición trimestre para otros antihipertensivos no se asocia con un mayor riesgo (RR 0.66, IC 95%: 0,25 a 1,75)

riesgo absoluto de malformaciones congénitas fue 2,63% en el grupo control frente a 7,12% con la exposición inhibidor de la ECA (NND 22)

Referencia - N Engl J Med 2006 08 de junio; 354 (23): 2443    de texto   completo, editorial se encuentra en N Engl J Med 2006 08 de junio; 354 (23):   2498, el comentario se pueden encontrar en N Engl J Med 2006 21 de septiembre; 355 (12): 1280    de texto completo

o Inhibidores de la ECA son FDA embarazo categoría C en el primer trimestre y el Embarazo Categoría D en segundo y tercer trimestre, la FDA no cambió categorías embarazo basada en el estudio observacional anterior(FDA   MedWatch 2006 07 de   junio)

puede estar asociada con la hipoglucemia (Lancet   1995 de mayo de 13; 345 (8959):   1.195); todavía existen resultados corroborados en otro estudio de casos y controles que ajustan por múltiples variables, pero los posibles factores de confusión (Diabetes   Care 1997 septiembre; 20 (9):   1363)

otros efectos adversos con inhibidores de la ECA pueden incluir

o disgeusia (pérdida del gusto, más común con captopril, por lo general no es grave)

o erupción cutánea (más frecuente con captopril)

o neutropenia  y el daño renal rara a menos que la disfunción renal

o puede disminuir la excreción de litio y aumentar los niveles séricos de litio  Inhibidores de la ECA pueden exacerbar respuesta al veneno de los

insectos (nivel   3 [carente directa] pruebas)

o basado en series de casos

o revisión de la literatura encontró varios informes de casos de reacciones alérgicas graves, incluyendo anafilaxis, en pacientes que toman inhibidores de la ECA con posterioridad a ser picado o que reciben inmunoterapia con veneno

o Referencia - Ann Pharmacother 2006 Apr; 40 (4): 699  Inhibidores de la ECA no pueden aumentar el riesgo de complicaciones

respiratorias o la mortalidad en los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basada en el estudio de cohorte retrospectivo

o 79,228 pacientes que la cirugía no cardiaca se identificaron (13% de los usuarios de inhibidores de la ECA y 87% no usuarios)

o 18.056 pacientes fueron analizados después de la propensión de coincidencia

o comparando los usuarios de la ECA frente a los no usuarios de la ECA, no hay diferencias significativas en

complicaciones respiratorias intraoperatorias o postoperatorias

la mortalidad a los 30 días

compuesta de complicaciones en el hospital y la mortalidad

39

o Referencia - Anesth Analg 2012 Mar; 114 (3): 552Bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA)Eficacia (ARA II)  convertidora de angiotensina (ACE) inhibidores de la enzima, pero no los

bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) asociados con la reducción de todas las causas de mortalidad en los pacientes con hipertensión (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en la revisión sistemática y sin evaluación de la calidad del ensayo

o revisión sistemática de 20 ensayos aleatorios que evalúan la ECA o ARA II inhibidor frente a placebo u otro fármaco antihipertensivo para la mortalidad cardiovascular o la morbilidad en 158,988 pacientes

o 91% de los participantes eran hipertensos

o Inhibidores de la ECA asociados con reducción de la mortalidad por todas las causas (hazard ratio 0,9, IC 95% 0,84-0,97) en el análisis de los 7 ensayos con 76,615 pacientes

o asociación no significativa entre el inhibidor de ARB y mortalidad por cualquier causa (HR 0.99, IC 95%: 0,94 a 1,04) en el análisis de 13 ensayos con 82,383 pacientes

o Referencia - Eur Heart J 2012 Aug; 33 (16): 2088    de texto completo  ARA II pueden reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia

cardíaca y diabetes de nueva aparición, pero no pueden reducir en general o mortalidad cardiovascular; la reducción potencial en el infarto de miocardio no claramente establecido (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas), basado en ensayos cruzan muchas poblaciones (no específicos para la hipertensión)

o basado en la revisión sistemática con la evaluación inadecuada de la calidad del ensayo

o revisión sistemática de 37 ensayos aleatorizados comparando los ARB para controlar (placebo o tratamiento activo) en 147,020 pacientes con un seguimiento de al menos 1 año

o evaluación de la calidad del ensayo no incluyó la evaluación del análisis por intención de tratar, las diferencias iniciales, o tasas de deserción

o diagnóstico del paciente incluyen hipertensión, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, la fibrilación auricular, la enfermedad de la arteria coronaria, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular

o la comparación de los ARA II con el placebo, los ARA II asociados con

menor riesgo de accidente cerebrovascular en el análisis de 11 ensayos

o el riesgo relativo (RR) de 0,91 (IC 95% 0,85-0,98)

o NNT 117-872 asumiendo accidente cerebrovascular en 6% de los controles

menor riesgo de insuficiencia cardiaca en el análisis de 10 ensayos

o RR 0,85 (IC 95% 0,79 hasta 0,92)

o NNT 57-150 asumiendo la insuficiencia cardíaca en el 8% de los controles

o resultados limitados por una heterogeneidad significativa

menor riesgo de diabetes de nueva aparición en el análisis de 6 ensayos

o RR 0,9 (IC 95% 0,85-0,94)

o NNT 60-150 asumiendo diabetes de nueva aparición en el 11% de los controles

40

reducción no significativa en el infarto de miocardio (RR 0.93, IC 95% 0,81 a 1,07) en el análisis de 11 ensayos, los resultados limitada por la heterogeneidad significativa

diferencias significativas en

o la mortalidad por todas las causas (RR 0.99, IC 95% 0,95 a 1,03) en el análisis de 17 ensayos

o mortalidad relacionada cardiovascular (RR 0.97, IC 95%: 0,91 a 1,02) en el análisis de 11 ensayos

o angina de pecho (RR 0.97, IC 95% 0,9 a 1,04) en el análisis de 9 ensayos

o Referencia - BMJ 2011 26 de abril; 342: d2234    de texto completo

o ARA II no asociados con diferencias significativas en el riesgo de infarto de miocardio en comparación con el placebo en la revisión sistemática de 19 ensayos aleatorios (BMJ   2005 15 de octubre; 331 (7521): 873    de textocompleto)

ARA II  pueden ser eficaces para la prevención de la insuficiencia cardiaca (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas) - véaseel cribado La insuficiencia cardíaca y prevención para los detalles

 ARA II pueden reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y diabetes de nueva aparición en los pacientes de alto riesgo sin insuficiencia cardíaca (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

o basado en la revisión sistemática con información inadecuada de la calidad del ensayo

o revisión sistemática de 26 ensayos aleatorios que comparaban los ARA II o inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) versus placebo en 108,212 pacientes de alto riesgo sin insuficiencia cardiaca

o medidas de calidad al juicio específico no reportaron

o 13 ensayos evaluaron los ARA II en 54.421 pacientes

o BRA asociado con una reducción

ictus (odds ratio [OR] 0,9, IC 95% 0,83-0,98)

la diabetes de nueva aparición (OR 0.86, 95% CI 0,8 a 0,92)

infarto de miocardio (p = 0,09)

o no hubo diferencias significativas entre los grupos en

mortalidad por cualquier causa

mortalidad cardiovascular, resultados limitados por la heterogeneidad significativa

insuficiencia cardiaca de nueva aparición

o Referencia - J Am Coll Cardiol 2013 15 de enero; 61 (2): 131  Inhibidores ECA y los BRA pueden reducir el riesgo de desarrollar diabetes tipo

2 (nivel   3 [carente directa] pruebas)

o basado en meta-análisis utilizando mayormente indirecto, secundario o análisis post hoc

o revisión sistemática y meta-análisis de 12 ensayos aleatorios que compararon IECA o ARA II con placebo u otro fármaco antihipertensivo en 72,333 pacientes sin diabetes al inicio del estudio

datos sobre todo deriva de secundaria o análisis post hoc

diabetes índices de tipo 2 en 1-6 años fue del 4,9% con inhibidores de la ECA vs. 6,7% con el control en 7 ensayos con 43,746 pacientes (NNT 56; IC del 95%: 41 a 93)

41

diabetes índices de tipo 2 en 1-6 años fue del 8,1%, con ARA II vs. 10,5% con el control en 5 ensayos con 28,587 pacientes (NNT 42; IC del 95%: 33-57)

Referencia - J Am Coll Cardiol 2005 06 de septiembre; 46 (5): 821 en el ACP J club 2006 May-Jun; 144 (3): 64

o resultados apoyados por la red metaanálisis

métodos

o red de meta-análisis permite comparaciones A vs C mediante la combinación de A vs B y B vs. C datos de diferentes ensayos

o resultado evaluada fue la diabetes de nueva aparición

o estrategias evaluadas fueron placebo, los diuréticos tiazídicos, betabloqueantes, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio y bloqueadores de los receptores de angiotensina como terapias de primera línea para la hipertensión

revisión sistemática y meta-análisis de la red incluyeron 22 ensayos aleatorios con 143,153 pacientes

1-5 ensayos aleatorios disponibles para cada comparación por pares (excepto no hay comparaciones directas de inhibidores de la ECA vs. BRA)

en comparación con placebo

o BRA asociados con una reducción significativa del riesgo de diabetes de nueva aparición (odds ratio [OR] 0,75; IC del 95% desde 0,61 hasta 0,91)

o diurético asociado con un mayor riesgo (OR 1,3; IC del 95%: 1,07 a 1,58)

o no hay otras comparaciones fueron estadísticamente significativas

en comparación con los diuréticos, menores tasas de diabetes de nueva aparición encontrados para

o ARA II (OR 0.57, IC 95% 0,46-0,72)

o Inhibidores de la ECA (OR 0.67, IC 95%: 0,56 a 0,8)

o bloqueadores de los canales de calcio (OR 0.75, IC 95%: 0,62 a 0,9)

o placebo (OR 0.77, IC 95%: 0,63 hasta 0,94)

o betabloqueantes (OR 0,9, IC 95%: 0,75 a 1,09) (no significativo)

Referencia - Lancet 2007 20 de enero; 369 (9557): 201

o resultados apoyados por meta-análisis de 13 ensayos aleatorizados con 91,388 pacientes (Arabia   Med J 2007 Ene; 28 (1):   91)

Eficacia comparativa (ARA II)Eficacia comparativa de los resultados clínicos (ARA II) en la revisión de la evidencia Comité Octava Nacional Mixto (JNC8) 2014 guía (1)

o la comparación de los IECA y los ARA - no hay ensayos elegibles

o la comparación de los ARA II y bloqueadores beta

pruebas de baja calidad que sugiere una eficacia similar para la mortalidad general, la enfermedad cardíaca coronaria, insuficiencia cardíaca y

pruebas de baja calidad sugiriendo mejores resultados con los ARA II para eventos cerebrovasculares y resultado compuesto

pruebas suficientes para comparar los resultados renales

o ARA II que comparan y antagonistas del calcio

moderado a pruebas de alta calidad para la mortalidad global similar

pruebas de baja calidad para los resultados compuestos similares

42

pruebas suficientes para llegar a conclusiones sobre la enfermedad coronaria del corazón, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca o resultados renales

o la comparación de los ARA II y diuréticos tiazídicos - no hay ensayos elegibles  convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de enzimas del receptor

de angiotensina (ARB) asociados con la reducción similar de la presión arterial (nivel   3 pruebas [carente   directa]), pero pruebas suficientes sobre los efectos en la mortalidad o los eventos cardiovasculares

o basado en la revisión sistemática

o revisión sistemática comparación de los inhibidores de la ECA frente a los ARA II en adultos con hipertensión esencial en los estudios con> 12 semanas de seguimiento

o Inhibidores de la ECA incluyen benazepril, captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, moexipril, perindopril, quinapril, ramipril,   trandolapril

o ARA II included candesartan cilexetil, eprosartan , irbesartan , losartan , olmesartan medoxomil, telmisartan ,valsartan

o pacientes con comorbilidades (incluyendo diabetes mellitus) se incluyeron en algunos ensayos

o la mortalidad y los eventos cardiovasculares reportados en 21 estudios con 38,589 pacientes (17 de estos estudios eran ensayos aleatorios)

38 muertes y 13 golpes reportado

pocos ensayos habían extendido de seguimiento

o no hay diferencias significativas en la calidad de vida se encontró con base en el análisis de 4 estudios

o para los resultados alternativos

efectos similares en la presión arterial en 77 estudios con 26,170 pacientes

sin diferencias significativas en las tasas de utilización de un solo antihipertensivo; BRA tendencia favoreciendo atribuidos a limitaciones metodológicas

sin efectos diferenciales consistentes de los inhibidores de la ECA frente a los ARA II en los niveles de lípidos, la progresión a diabetes mellitus tipo 2, marcadores de carbohidratos metabolismo / control de la diabetes, las medidas de la masa ventricular izquierda o de la función y la progresión de la enfermedad renal

o para los efectos adversos

tos más comunes con los IECA que los ARA II

angioedema sólo informó con IECA

retiros de eventos adversos menores con los ARA II en comparación con IECA

o pruebas suficientes para sacar conclusiones en los subgrupos de pacientes

o Referencia - AHRQ Revisión comparativa Eficacia 2011 junio: 34    PDF    informe completo en   PDF, también publicado en J Gen Intern Med 2012 Jun; 27 (6): 716    de texto completo

 comparaciones de los inhibidores de la ECA a los ARA tienen pruebas suficientes para evaluar el efecto sobre la mortalidad en los pacientes con hipertensión primaria

o basado en revisión Cochrane

o revisión sistemática de 9 ensayos aleatorios que compararon la enzima (IECA) convertidora de angiotensina versus bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARA II) durante ≥ 1 año de 11.007 pacientes con hipertensión

43

o diferencias significativas en

la mortalidad en el análisis de las 5 pruebas con 10.248 pacientes

o análisis dominado por 1 ensayo grande (92% de la muestra total de pacientes) realizado en pacientes con,, enfermedad cerebrovascular periférica coronaria o diabetes con daño de órganos diana (ensayo ONTARGET)

o sólo el 69% de los pacientes en este ensayo tenía hipertensión

o la mortalidad fue del 12% en el ensayo ONTARGET (de seguimiento de 4,5 años) y 0% a 5,9% en el resto de pruebas (seguimiento de 1 a 5 años)

eventos cardiovasculares totales en el análisis de 3 ensayos con 5.499 pacientes

o incluye solamente subgrupo de pacientes hipertensos en el ensayo ONTARGET

o todos los eventos ocurrieron en este subgrupo de pacientes

mortalidad cardiovascular en el análisis de los 4 ensayos con 9.747 pacientes

o BRA asociados con la abstinencia disminuido debido a eventos adversos (cociente de riesgo 0,83, IC 95% 0,74 hasta 0,93) en el análisis de 8 ensayos con 10.963 pacientes

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2014 22 de agosto; (8): CD009096

 inhibidores del sistema renina-angiotensina primera línea pueden reducir la insuficiencia cardíaca, pero pueden aumentar derrame cerebral en comparación con los de primera línea los antagonistas del calcio en pacientes con hipertensión primaria (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en Cochrane revisión limitada por la heterogeneidad clínica

o revisión sistemática de 42 ensayos aleatorizados comparando primera línea renina angiotensina (RAS) inhibidores frente a otros fármacos antihipertensivos de primera línea para ≥ 6 meses en 65,733 pacientes con presión arterial elevada primaria (≥ 130/85 mm Hg)

o La duración media del tratamiento de 1,9 años (rango de 0.5-5.6 años)

o resultados limitados por la heterogeneidad de los inhibidores del SRA y los bloqueadores del canal de calcio evaluados

o principal analiza en revisión en comparación RAS inhibidores frente a los antagonistas del calcio, las tiazidas, o bloqueadores beta

comparaciones con los ensayos individuales contribuyendo> 99% del peso de los análisis

o RAS inhibidores frente a las tiazidas (ensayo   ALLHAT)

o RAS inhibidores frente a los bloqueadores beta (estudio   LIFE)

comparación de RAS inhibidores de primera línea frente a la primera línea de los antagonistas del calcio incluyó varios ensayos grandes

o comparando primera línea RAS inhibidores de primera línea antagonistas del calcio

hay 2 ensayos compararon mismos RAS primera línea inhibidor misma primera línea antagonista del calcio

o inhibidores de RAS de primera línea incluyen lisinopril, ramipril, enalapril, irbesartán, y   valsartán

o primera línea antagonistas del calcio incluyen amlodipina, lercanidipina, y   nisoldipina

44

inhibidores de RAS de primera línea asociada con

o reducida insuficiencia cardíaca total en el análisis de 5 estudios con 35,143 pacientes

riesgo relativo (RR) (IC 95% 0,77-0,9, NNT 83) 0,83

resultados limitados por una heterogeneidad significativa

o aumento de carrera total (RR 1.19, IC 95%: 1,08 a 1,32; NND 143) en el análisis de 4 estudios con 34,673 pacientes

o aumento de la presión arterial sistólica y diastólica en los análisis de 19 ensayos con 36,210 pacientes, los resultados limitados por una heterogeneidad significativa

diferencias significativas en

o todas las causas de mortalidad en el análisis de las 5 pruebas con 35,226 pacientes

o eventos cardiovasculares totales en el análisis de 6 estudios con 35,223 pacientes, resultados limitados por la heterogeneidad significativa

o infarto de miocardio total en el análisis de los 5 ensayos con 35,043 pacientes, resultados limitados por la heterogeneidad significativa

o insuficiencia renal terminal en el análisis de los 4 ensayos con 19.551 pacientes

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2015 11 de enero, (1): CD008170

 en comparación con otros fármacos antihipertensivos, los ARA II pueden tener menor riesgo de insuficiencia cardíaca y la nueva aparición de diabetes mellitus, pero podrían ser menos efectiva para reducir el infarto de miocardio (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas), basado en ensayos cruzan muchas poblaciones (no específico para hipertensión)

o basado en la revisión sistemática con la evaluación inadecuada de calidad de los ensayos y la heterogeneidad

o revisión sistemática de 37 ensayos aleatorizados comparando los ARB para controlar (placebo o tratamiento activo) en 147,020 pacientes con un seguimiento de al menos 1 año

o tratamientos activos fueron la monoterapia con inhibidores de la ECA, bloqueadores beta, diuréticos o bloqueadores de los canales de calcio

o evaluación de la calidad del ensayo no incluyó la evaluación del análisis por intención de tratar, las diferencias iniciales, o tasas de deserción

o diagnóstico del paciente incluyen hipertensión, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, la fibrilación auricular, la enfermedad de la arteria coronaria, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular

o en comparación con otro tratamiento activo, los ARA II asociados con

menor riesgo de insuficiencia cardiaca en el análisis de 10 ensayos

o el riesgo relativo (RR) 0,88 (95% CI 0,8 a 0,98)

o NNT 71 a 705 asumiendo la insuficiencia cardíaca en 7% de los controles

o resultados limitados por una heterogeneidad significativa

menor riesgo de diabetes de nueva aparición en el análisis de los 7 ensayos

o RR 0,77 (IC 95% 0,64-0,93)

o NNT 43 a 218 asumiendo diabetes de nueva aparición en el 7% de los controles

45

o resultados limitados por una heterogeneidad significativa

disminución no significativa en

o resultados ictus (RR 0.91, IC 95%: 0,8 a 1,04) en el análisis de 19 ensayos, limitados por la heterogeneidad significativa

o angina de pecho (RR 0.87, IC 95% 0,72 a 1,06) en el análisis de 13 ensayos, los resultados limitada por la heterogeneidad significativa

aumento no significativo en el infarto de miocardio (RR 1.04, IC 95% 0,98 a 1,11) en el análisis de 20 ensayos

diferencias significativas en

o la mortalidad por todas las causas (RR 0.99, IC 95% 0,94 a 1,06) en el análisis de 22 ensayos, los resultados limitada por la heterogeneidad significativa

o mortalidad relacionada cardiovascular (RR 1.01, IC 95%: 0,94 a 1,1) en el análisis de 19 ensayos, los resultados limitada por la heterogeneidad significativa

o Referencia - BMJ 2011 26 de abril; 342: d2234    de texto completo  valsartán y amlodipino informó de que los resultados clínicos similares en

general en gran juicio, perovalsartán pueden aumentar el riesgo de infarto de miocardio (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en ensayo aleatorio con ocultación de la asignación no se indica

o 15.245 pacientes> 50 años de edad con hipertensión y alto riesgo de eventos cardíacos aleatorizados paravalsartán vs amlodipino, seguimiento medio de 4,2 años

o El análisis fue por intención de tratar, menos del 80% de los pacientes estaban tomando la medicación del estudio al final del ensayo

o comparar valsartán vs amlodipino

10.6% vs. 10.4% tenían evento cardíaco (muerte cardiaca, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca que requiere la gestión hospitalaria, o los procedimientos de emergencia para prevenir el infarto de miocardio)

4,8% vs. 4,1% infarto de miocardio (p = 0,02, NNT 143 favoreciendo amlodipino)

4,6% vs. 5,3% insuficiencia cardiaca (p = 0,12)

4,2% vs. 3,7% de la carrera (p = 0,08)

13,1% frente a 16,4%, la nueva aparición de la diabetes (p <0,0001, NNT 30 favoreciendo valsartán)

o los efectos adversos más comunes con valsartán fueron angina (NND 34), mareos (NND 45), dolor de cabeza (NND 45), diarrea (NND 50), síncope (NND 143)

o los efectos adversos más comunes con amlodipino fueron edema periférico (NND 5), otra edema (NND 34), hipopotasemia (NND 37)

o Referencia - estudio VALUE (Lancet   2004 19 de junio; 363 (9426):   2.022), editorial puede encontrarse en Lancet 2004 19 de junio; 363 (9426):   2.010, el comentario se puede encontrar en Lancet 2004 11 de septiembre; 364 (9438): 931

o ningún subgrupo (incluyendo subgrupo con diabetes de tipo 2) demostró una diferencia significativa en los resultados cardíacos compuestos (J   Hypertens 2006 Nov; 24 (11):   2.163)

 losartán puede reducir los accidentes cerebrovasculares (y los eventos cardiovasculares totales) en comparación con atenolol como primera línea de tratamiento antihipertensivo en pacientes de alto riesgo(nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

46

o basado en ensayo aleatorio con la incertidumbre en la eficacia del comparador

o estudio incluyó pacientes entre 55-80 años con hipertensión esencial (sentado presión arterial 160-200 / 95-115 mmHg después de 1-2 semanas de placebo) y la hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma

o 9.222 pacientes fueron asignados al azar a losartán basado vs. atenolol basado en el tratamiento antihipertensivo durante al menos 4 años (media 4,8 años)

o esquema de titulación antihipertensivo (si la presión arterial no <140/90 mm Hg)

pacientes comenzaron el losartán (Cozaar) 50 mg por vía oral una vez al día o atenolol 50 mg por vía oral una vez al día

hidroclorotiazida  12,5 mg por vía oral una vez añaden a diario a los 2 meses

losartán o atenolol aumentaron a 100 mg a los 4 meses

si es necesario medicación antihipertensiva adicional agregado a los 6 meses, pero los inhibidores de la ECA, ARA II y bloqueadores beta prohibido

o 29 pacientes fueron excluidos debido a "irregularidades" antes de recibir asignado droga y no analizada, grupo losartán 2,3% y el grupo atenolol 2% abandonaron después de la asignación de drogas y se incluyeron en el análisis por intención de tratar

o diferencias significativas en la presión arterial bajada (reducciones de 30,2 / 16,6 mmHg frente a 29,1 / 16,8 mm Hg)

o la mayoría de los pacientes requieren más de un fármaco antihipertensivo, menos de la mitad (45% -48%) logra el control de la presión arterial (<140/90 mm Hg)

o comparando losartan vs atenolol

11% frente a 12,8% de eventos cardiovasculares primario (muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) se produjo en 508 vs. 588 pacientes (p = 0,021; NNT 56, las tasas por 1.000 pacientes-año fueron 23,8 vs. 27,9 o NNT 244 pacientes por año )

4,4% vs. 5,1% murieron a causa de enfermedades cardiovasculares (p = 0,206, NNT 143)

5% vs. 6.7% tenían ictus mortal o no mortal (p = 0,001; NNT 59)

4.3% vs. 4.1% tenían infarto de miocardio mortal o no mortal (p = 0,491)

o efectos adversos

los efectos adversos más comunes con atenolol (en comparación con losartán) fueron bradicardia (NND 12.5), disnea (NND 25), menor edema de las extremidades (NND 50), fatiga (NND 50), extremidades frías (NND 50) y disfunción sexual (NND 100)

los efectos adversos más comunes con losartán (en comparación con atenolol) fueron dolor (NND 50) e hipotensión (NND 100) de nuevo

o Referencia - estudio LIFE (Lancet   2002 23 de marzo; 359 (9311):   995), el comentario se puede encontrar enLancet 2002 22 de junio; 359 (9324):   2199, Lancet 2002 12 de octubre; 360 (9340):   1171, ACP J club 2002 Nov-Dic; 137 (3): 86

o losartán más eficaz que el atenolol en el subgrupo de 1.195 pacientes con diabetes (Lancet   2002 23 de marzo; 359 (9311):   1004), el comentario se puede encontrar en ACP J Club de 2002 noviembre-diciembre; 137 (3): 87

o losartán más eficaz que el atenolol en el subgrupo de 6.886 pacientes con hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda definido ECG pero no clínicamente la enfermedad evidente, pero no significativa en los pacientes con enfermedad preexistente vascular (Ann   Intern Med 2003 08 5; 139 (3):   169), comentario se puede encontrar enAnn Intern Med 2004 6 Apr; 140 (7): W29

47

o DynaMed comentario - papel de los bloqueadores beta en tratamiento de primera línea en la hipertensión ha sido cuestionada

 convertidora de angiotensina (ACE) inhibidores de la enzima o bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II) puede reducir la probabilidad de enfermedad renal terminal en comparación con otros antihipertensivos (nivel   2 pruebas [de nivel   medio]), basado en ensayos no limitado a los pacientes con enfermedad renal o hipertensión

o basado en la revisión sistemática con intervalos de confianza amplios

o revisión sistemática de 127 ensayos aleatorios evaluación de fármacos antihipertensivos y la progresión de la enfermedad renal en pacientes 73,514

o ensayos no se limitan a los pacientes con hipertensión arterial (65% de los pacientes en general tenía hipertensión)

o antihipertensivos incluidos los inhibidores de la ECA, ARA II, betabloqueantes, diuréticos, antagonistas del calcio y bloqueadores alfa; datos no reportados en los métodos para determinar si las diferencias eran atribuibles a los comparadores específicos o medicamentos específicos

o enfermedad renal en etapa terminal define como necesidad para el trasplante renal o hemodiálisis

o 13 ensayos con 37,089 pacientes compararse directamente con los inhibidores de la ECA o ARA-II vs. otros antihipertensivos para el resultado de la enfermedad renal en etapa terminal

análisis global favoreció IECA o ARA II (riesgo relativo 0,87; IC del 95%: 0,75 a 0,99)

ensayo más grande (ALLHAT) no encontró diferencias significativas o ligeramente favorecida otras intervenciones activas (riesgo relativo 1,05, IC 95% 0,86-1,29)

o 11 ensayos con 3.376 pacientes compararse directamente con los inhibidores de la ECA o ARA-II vs. otros antihipertensivos para el resultado de la duplicación de la creatinina

análisis no significativamente favorecida inhibidores de la ECA o ARA II en general (riesgo relativo 0,71; IC del 95%: 0,49 a 1,04)

análisis de los 3 ensayos más grandes no encontró diferencias significativas

análisis de los 6 ensayos limitados a pacientes con diabetes no encontró diferencias significativas o ligeramente favorecida otras intervenciones activas

o intervalos de confianza para todos los análisis fueron amplios e incluyeron tanto las diferencias clínicamente significativas y no significativas

o Inhibidores ECA y los BRA logran una mayor presión arterial que baja a los comparadores de modo claro si la diferencia en la eficacia son de clase específica de drogas o relacionadas con grado de bajar la presión arterial

o Referencia - Lancet 2005 10 de diciembre; 366 (9502):   2.026, el comentario se puede encontrar en Lancet 2006 18 de marzo; 367 (9514):   897, el comentario se puede encontrar en ACP J club 2006 Sep-Oct; 145 (2): 36 , el comentario se puede encontrar en Lancet 2006 30 de septiembre; 368 (9542): 1.151

Eficacia comparativa para la presión arterial (ARA II)  BRA asociados con la reducción de la presión arterial sin diferencias aparentes

entre los BRA individuales (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en revisión Cochrane sin resultados clínicos

o revisión sistemática de 46 ensayos aleatorios controlados con placebo que evaluaron dosis fija ARB monoterapia durante 3-12 semanas en 13,451 pacientes con hipertensión primaria (presión arterial basal 156/101 mm Hg)

48

o entre 9 BRA diferentes evaluados, no hay evidencia para sugerir que cualquier sola ARB es mejor o peor para bajar la presión arterial

o en comparación con dosis diaria máxima recomendada por el fabricante

12,5% o 25% de dosis asociada con un 60% -70% de efecto reductor de la presión arterial

Dosis 50% asociada con 80% de efecto reductor de la presión arterial

dosis dosis diaria mayor que la máxima recomendada no bajar la presión arterial significativamente más que la dosis máxima diaria

o en ensayos más grandes, mejor estimación del efecto reductor de la presión arterial mínima fue -8 / -5 mm Hg, pero puede estar limitada por el sesgo de publicación

o ARA II redujo la presión arterial se mide 1-12 horas después de la dosis en aproximadamente 7.12 mm Hg

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2008 08 de octubre, (4): CD003822

 valsartán puede reducir la presión arterial más de losartán y tienen una eficacia similar a otros ARA II(nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en la revisión sistemática y sin resultados clínicos

o revisión sistemática y meta-análisis de 31 ensayos aleatorios que evaluaron el efecto a corto plazo de valsartán vs. otros ARA II para el tratamiento de la hipertensión en 13.110 adultos

o valsartán 160 mg y 320 mg redujo significativamente la presión arterial sistólica y diastólica en comparación con losartán 100 mg durante el seguimiento de 6-12 semanas (p <0.05 para todas las comparaciones de valsartán vs. losartán)

Valsartán En comparación con Losartan:

  Valsartán 160 mg El valsartán 320 mg Losartan 100 mg

Reducción de la PAS media -15,32 Mm Hg -15,85 Mm Hg -12,01 Mm Hg

Reducción de la media de la PAD -11,3 Mm Hg -11,97 Mm Hg -9,37 Mm Hg

Abreviaturas: DBP, la presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

o no hay diferencia entre valsartán y otros ARA II

o Referencia - Int J Clin Pract 2009 de mayo; 63 (5): 766    de texto completo  losartán puede ser ligeramente menos eficaz que otros bloqueadores de los

receptores de la angiotensina para la reducción de las 24 horas de la presión arterial ambulatoria en pacientes con hipertensión (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en resultados no clínica de revisión sistemática

o revisión sistemática de 62 ensayos aleatorios evaluación de los bloqueadores del receptor de angiotensina comúnmente disponibles (BRA) y presentación de informes las 24 horas de la presión arterial ambulatoria en 25,289 pacientes (edad media 56 años) con hipertensión

o duración del ensayo media fue de 10 semanas

o calidad de los ensayos individuales no informó

o comparando losartan 50 mg frente a otros ARA II en el 50% de la dosis máxima en el análisis de 5 ensayos con 1.470 pacientes, asociado con losartan

mayor presión arterial sistólica (diferencia de medias ponderada [DMP] 2,5 mm Hg, 95% IC 1,3-3,8 mm Hg)

mayor presión arterial diastólica (DMP 1,8 mm Hg, 95% IC 0,8-2,7 mm Hg)

49

o la comparación de losartán 100 mg frente a otros ARA II en dosis máxima en el análisis de 2 ensayos con 477 pacientes, asociado con losartan

mayor presión arterial sistólica (DMP 3,9 mm Hg, 95% CI 1,8 a 5,9 mm de Hg)

mayor presión arterial diastólica (DMP 2,2 mm Hg, 95% IC 0,8-3,5 mm Hg)

o Referencia - Eur Heart J 2014 Jul; 35 (26): 1732  candesartán puede reducir ligeramente la presión arterial en comparación con

losartán (nivel   3 [carente directa]   pruebas), pero puede no ser rentable

o basado en la revisión sistemática y sin resultados clínicos

o revisión sistemática de 3 ensayos aleatorios que comparan candesartán con losartán en dosis comparables para el tratamiento de la hipertensión esencial o insuficiencia cardíaca crónica en adultos

o También se completó el análisis rentable

o no hay ensayos se identificaron comparando candesartán a losartán para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica

o candesartán asoció con una mayor reducción de la

presión arterial diastólica artesa (-1,96 mmHg; IC del 95%: -2,40 a -1,51 mm Hg) en el análisis global

la presión arterial sistólica artesa (-3 mmHg; IC del 95%: -3,79 a -2,22 mm Hg) en el análisis global

o utilizando candesartán en lugar de losartán puede no ser rentable dado sólo una ligera reducción de la presión arterial

o Referencia - Int J Clin Pract 2011 Mar; 65 (3):   253, editorial se pueden encontrar en Int J Clin Pract 2011 Mar; 65 (3):   242, Int J Clin Pract 2011 Mar; 65 (3): 240

 candesartán puede tener una mayor reducción de la presión arterial en comparación con imidapril, particularmente en pacientes con anti-receptor de la angiotensina II subtipo 1 autoanticuerpos (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en ensayo aleatorio sin resultados clínicos

o 512 pacientes con hipertensión primaria moderada a severa aleatorizados para candesartán frente imidapril (IECA)

o comparando candesartán vs. Imidapril

significa la reducción de la presión arterial sistólica fue 30,8 mm Hg vs. 28,8 mm Hg en todos los pacientes (p = 0,023)

significa la reducción de la presión arterial fue 35,4 / 16,9 mm Hg vs 29,4 / 14,2 mmHg en pacientes con anti-receptor de la angiotensina II subtipo 1 autoanticuerpos (p <0,002)

o no hubo diferencia significativa en la reducción de la presión arterial en pacientes sin anti-receptor de la angiotensina II subtipo 1 autoanticuerpos

o Referencia - Corazón 2011 Mar; 97 (6): 479  olmesartán asociado con una mayor reducción de la presión arterial en

comparación con ramipril en pacientes de edad avanzada (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en ensayo aleatorio sin resultados clínicos

o 1.102 pacientes de edad avanzada (edad 65-89 años) con hipertensión tratada y sin tratar aleatorizados al olmesartán 10 mg vs. ramipril 2,5 mg una vez al día durante 12 semanas después de 2 semanas de período de lavado con placebo

o opción de aumentar la dosis después de 2 y 6 semanas si la hipertensión persistente para dosis máxima olmesartán 40 mg y 10 mg de ramipril

50

o comparando olmesartán vs. ramipril

normalización de la presión arterial en el 52,6% frente al 46% (p <0,05; NNT 16)

reducción de la presión sistólica promedio de 24 horas y la presión arterial diastólica en 11 mm Hg y 6.5 mm Hg vs 9 mm Hg y 5.4 mm Hg (p <0,05)

o Referencia - J Hypertens 2010 Nov; 28 (11): 2342Efectos adversos (ARA II) efectos adversos similares a los inhibidores de la ECA, excepto los ARA II no causan la

tos y rara vez causan angioedema, pérdida del gusto o hepatotoxicidad angioedema con ARA II raras en pacientes que tenían angioedema con inhibidor de la

ECA, pero puede ocurriro BRA asociados con el riesgo de angioedema en pacientes con angioedema

previo al tomar inhibidores de la ECA (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

basado en la revisión sistemática con intervalos de confianza amplios

revisión sistemática de 2 cohortes retrospectivos y 1 ensayo aleatorio con datos sobre 71 pacientes con angioedema anterior al tomar inhibidores de la ECA

riesgo de angioedema al tomar BRA

o 9,4% para una posible angioedema (95% CI 1,6% -17%)

o 3,5% para angioedema confirmado (IC 95% 0% -9,2%)

Referencia - Ann Allergy Asthma Immunol 2008 Nov; 101 (5): 495

o angioedema persistió hasta la retirada de ARB en 2 de 26 pacientes que fueron cambiados de inhibidor de la ECA a ARB debido a angioedema (Arch   Intern Med 2004 26 de abril; 164 (8):   910), el comentario se puede encontrar en Arch Intern Med 2005 11 de abril; 165 (7): 814

o no hay casos de angioedema con ARB reportado en serie de 10 pacientes que dejaron de inhibidor de la ECA debe a angioedema (Arch   Intern Med 2003 27 de enero; 163 (2):   240) informes, comentarios notando publicados de pacientes con ACE angioedema inducido por inhibidores de la que posteriormente desarrollaron ARB-inducida angioedema puede encontrarse en Arch Intern Med 2003 Jun 23; 163 (12): 1488

BRA contraindicados en el embarazo, reporte de un caso de muerte fetal con la exposición materna a losartán se pueden encontrar en Lancet 2001 03 de febrero; 357 (9253):   363, el comentario se puede encontrar en Lancet 2001 21 de julio; 358 (9277): 241

 bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) no parecen aumentar el riesgo de cáncer (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en revisiones sistemáticas (que carecen de evaluaciones de la calidad de los ensayos incluidos) y estudios de cohortes con resultados inconsistentes

o  FDA no encuentra ninguna evidencia de aumento del riesgo de cáncer con bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA II)

basado en la revisión de seguridad que incluye datos de 31 ensayos aleatorios

Referencia - FDA Comunicado de Prensa 02 de junio de   2011, Comunicación FDA Drug Safety 2011 02 de junio

o  ARA II no parecen aumentar el riesgo de cáncer (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

basado en la revisión sistemática y sin evaluación de la calidad de los ensayos incluidos

revisión sistemática de 15 ensayos aleatorios que evalúan los ARA II para la enfermedad cardiovascular en pacientes 138,769

o telmisartán en 3 ensayos con 51,878 pacientes

o valsartán en 4 ensayos con 44,264 pacientes

51

o candesartán en cuatro ensayos con 18.566 pacientes

o irbesartán en 3 ensayos con 14.859 pacientes

o losartán en 1 ensayo con 9.193 pacientes

seguimiento varió de 23 a 60 meses

diferencias significativas en la incidencia de cáncer que compararon

o ARB vs. todos los comparadores (placebo u otro de control u otro tratamiento activo) en el análisis de todos los ensayos

o ARB más (ACE) combinación de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina versus IECA solos en el análisis de los 7 ensayos con 47,020 pacientes

o ARB más IECA vs. ARB solo en el análisis de los 2 ensayos con 40,323 pacientes

o ARB vs. inhibidor de la ECA en el análisis de las 5 pruebas con 42,403 pacientes

o ARB vs. placebo / control sin inhibidor de la ECA en el análisis de 11 ensayos con 63,313 pacientes

asociaciones no significativas entre el uso de ARB y un mayor riesgo de cáncer de pulmón, de próstata o el cáncer de mama, o muertes totales de cáncer

Referencia - J Hypertens 2011 Apr; 29 (4):   623, editorial puede encontrarse en J Hypertens 2011 Apr; 29 (4):653, el comentario se puede encontrar en Nat Rev Cardiol 2011 mayo; 8 (5): 243

o  bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARA II) pueden aumentar el riesgo de nuevo diagnóstico de cáncer (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

basado en la revisión sistemática y sin evaluación de la calidad de los ensayos incluidos

revisión sistemática de 9 ensayos que compararon los BRA vs placebo o control activo que tenían datos sobre la incidencia de cáncer con 94,570 pacientes

telmisartán se ARB utilizó en el 85,7% de los pacientes

seguimiento osciló entre 1.9-4.8 años

ARA II asociada con

o mayor riesgo de nueva aparición del cáncer en el análisis de las 5 pruebas con 61,590 pacientes

riesgo relativo (RR) de 1,08 (IC 95% 1,01 a 1,15)

NNH 111-1,666 suponiendo 6% del riesgo de cáncer en los controles

o mayor riesgo de nuevo cáncer en el análisis de 3 ensayos con el cáncer como punto final especificado previamente

RR 1,11 (IC del 95% 1.4 a 1.18)

NNH 92-416 suponiendo 6% del riesgo de cáncer en los controles

o mayor riesgo de nuevo cáncer de pulmón en el análisis de las 5 pruebas con 68,402 pacientes

RR 1,25 (IC 95% 1,05-1,49)

NNH 204-2,000 suponiendo que 1% de riesgo de cáncer en los controles

o no hay diferencias significativas en los nuevos casos de cánceres de órganos sólidos específicos distintos de cáncer de pulmón

52

o diferencias significativas en las muertes por cáncer

Referencia - Lancet Oncol 2010 Jul; 11 (7): 627o  ARA II no asociados con un mayor riesgo de cáncer en comparación con la

enzima convertidora de angiotensina (ECA) (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

basada en el estudio de cohorte retrospectivo

Llenado 425,285 pacientes ≥ 35 años de edad nuevas ARB o inhibidores de la ECA recetas evaluados

duración de la prescripción de 2,9 años para los ARA II y 2,1 años para los inhibidores de la ECA significaría

hay un aumento significativo en el riesgo de cáncer incidente global (frente a uso de inhibidores de la ECA) con

o Uso ARB

o aumento de la duración del uso de ARB (estimado por dosis de los fármacos recibidos acumulativos)

o uso de los ARA específicos (losartán, candesartán, irbesartán, valsartán, telmisartán, y eprosartán / olmesartán)

en el análisis de subgrupos de cáncer, el uso ARB

o asociado con un mayor riesgo de cáncer de los órganos genitales masculinos (cociente de la tasa 1,15; IC del 95%: 1,02 a 1,28)

o no asociado con un mayor riesgo de otras 15 subgrupos de cáncer (incluyendo cáncer de pulmón)

Referencia - Circulation 2011 26 de abril; 123 (16): 1729    de texto completo

o  ARA II no asociados con un mayor riesgo de cáncer en general, pero asociados con pequeño aumento en el riesgo de cáncer de mama y de próstata en comparación con los inhibidores de la ECA (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

basada en el estudio de cohorte retrospectivo

377,649 pacientes ≥ 18 años de edad con un nuevo uso (con receta de fecha ≥ 6 meses después de la fecha de inscripción en la base de datos de investigación) de la ARB o inhibidor de la ECA con ≥ 1 año de tratamiento inicial seguido por la mediana de 4,6 años

ARA-II incluyen losartán, candesartán, irbesartán, valsartán, telmisartán, olmesartán y eprosartán

la comparación de los ARA II a inhibidores de la ECA

o no hubo diferencia significativa en el riesgo total de cáncer o riesgo de cáncer de colon

o ARA II asociada con

aumento del riesgo de cáncer de mama (hazard ratio [HR] 1,11; IC 95% 1,01-1,21)

aumento del riesgo de cáncer de próstata (HR 1,1; IC del 95% 1-1.2)

disminución del riesgo de cáncer de pulmón (HR 0.84, IC 95% 0,75-0,94)

mayor duración de la ARB uso no se asocia con un mayor riesgo de cualquier tipo de cáncer

Referencia - BMJ 2012 24 de abril; 344: e2697    de texto completoLos antagonistas del calcio (BCC)

53

Eficacia (BCC)  bloqueadores de los canales de calcio podrían reducir la enfermedad coronaria en

pacientes con hipertensión (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

o basado en revisión Cochrane con evidencia limitada

o revisión sistemática de 24 ensayos aleatorios que comparaban 1 de 6 clases de fármacos antihipertensivos versus placebo o ningún tratamiento en pacientes con hipertensión

o bloqueadores de los canales de calcio evaluada en 1 ensayo con 4.695 pacientes

o enfermedad coronaria definida como combinación de infarto de miocardio mortal y no mortal y muerte cardíaca súbita o rápida

o bloqueadores de los canales de calcio tienen pruebas suficientes para el uso de primera línea; bloqueadores de los canales de calcio asociado con una disminución significativa en la enfermedad coronaria en 1 ensayo

o para la prevención primaria en adultos con moderada a severa hipertensión (presión arterial ≥ 160/100 mmHg) - bloqueadores del canal de calcio reducido la tasa de eventos cardiovasculares total absoluta 4,6% en 1 ensayo, por lo NNT 22

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2009 08 de julio, (3): CD001841  intensificado el tratamiento antihipertensivo (comenzando con nitrendipino)

reduce las tasas de eventos cardiovasculares (nivel   1 pruebas [probablemente   fiable])

o basado en ensayo aleatorio (ensayo Syst-EUR)

o 4.695 pacientes> 60 años de edad con hipertensión sistólica aislada asignados al azar a un paso de tratamiento antihipertensivo frente a placebo

el paso 1 para los pacientes intervención fue nitrendipino 10-40 mg / día

el paso 2 para los pacientes intervención fue enalapril 5-20 mg / día y / o hidroclorotiazida 12,5 a 25 mg / día

drogas se titularon por etapas para mantener la presión arterial sistólica <150 mm Hg

medicamentos que causan efectos secundarios intolerables fueron sustituidos por la medicación del estudio de nueva línea

o hipertensión sistólica aislada definida como

la presión arterial sistólica de 160 a 219 mm Hg

presión arterial diastólica de <95 mm Hg

o mediana de seguimiento de 2 años (rango 1-97 meses)

o reducción de la presión arterial sentado que compara el tratamiento frente a placebo

23 mm Hg sistólica vs. 13 mm Hg

diastólica 7 mm Hg vs. 2 mm Hg

o tasas por 1.000 pacientes-año que comparan el tratamiento frente a placebo

cualquier criterio de valoración cardiovasculares (ictus, insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio) 23,3 vs 33,9 por cada 1.000 pacientes-año (p <0,001; NNT 94 pacientes-año)

accidente cerebrovascular 7,9 vs. 13,7 por cada 1.000 pacientes-año (p = 0,003, NNT 172 pacientes-año)

cualquier punto final cardiaco 15,1 vs. 20,5 por cada 1.000 pacientes-año (p = 0.03, NNT 185 pacientes-año)

o insuficiencia cardíaca 6,2 vs. 8,7 por 1.000 pacientes-año (no significativo)

54

o infarto de miocardio 5,5 frente a 8 por cada 1.000 pacientes-año (no significativo)

o Referencia - Lancet 1997 13 de septiembre; 350 (9080):   757, Arch Intern Med 1998 agosto 10/24; 158: 1.681

o DynaMed comentario - 83 pacientes necesitan ser tratados durante 2 años o 33 durante 5 años para prevenir 1 accidente cerebrovascular

 intensificado el tratamiento antihipertensivo (comenzando con nitrendipino) puede reducir la mortalidad y los eventos cardiovasculares (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en ensayo cuasialeatorio

o 2.394 pacientes chinos> 60 años de edad con la sesión de presión arterial sistólica 160-219 mm Hg y la presión arterial diastólica <95 mm Hg fueron asignados alternativamente a un tratamiento antihipertensivo escalonada frente a placebo

el paso 1 para los pacientes intervención fue nitrendipino 10-40 mg / día

el paso 2 para los pacientes intervención fue captopril 12,5-50 mg / día y / o hidroclorotiazida 12,5 a 50 mg / día

drogas fueron valoradas por etapas y combinados para reducir sienta la presión arterial sistólica en 20 mm Hg o más de <150 mm Hg

medicamentos que causan efectos secundarios intolerables fueron sustituidos por la medicación del estudio de nueva línea

o mediana de seguimiento de 3 años (rango 1-94 meses)

o la comparación de intervención frente a placebo

disminución de la presión arterial a los 2 años 20/5 mmHg vs. 11.2 mm Hg (p ≤ 0,001)

mortalidad total 4,8% frente a 7,2% (NNT 42)

la mortalidad total 17,4 vs. 28,4 muertes totales por 1.000 pacientes-año (p <0.05, NNT 111 pacientes-años)

tasa global de criterios de valoración cardiovasculares fatales y no fatales 5,9% frente a 8,2% (p <0,01; NNT 44)

tasa global de criterios de valoración cardiovasculares fatales y no fatales 21.4 vs. 33.3 por 1000 años-paciente (p <0,05; NNT 84 pacientes-año)

o Referencia - Arch Intern Med 2000 24 de enero; 160 (2):   211, editorial puede encontrarse en Arch Intern Med 2000 24 de enero; 160 (2): 149

Eficacia comparativa (BCC) en la revisión de la evidencia Comité Octava Nacional Mixto (JNC8) 2014 guía (1)

o comparando inhibidores de la ECA y bloqueadores de los canales de calcio

pruebas de calidad moderada para obtener resultados similares en cuanto a la mortalidad general, los eventos cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares en la población en general, y los resultados renales

pruebas de calidad moderada para las tasas de insuficiencia cardíaca menor con inhibidores de la ECA

pruebas de calidad moderada para eventos cerebrovasculares inferiores con los antagonistas del calcio en pacientes de raza negra

o ARA II que comparan y antagonistas del calcio

moderado a pruebas de alta calidad para la mortalidad global similar

pruebas de baja calidad para los resultados compuestos similares

pruebas suficientes para llegar a conclusiones sobre la enfermedad coronaria del corazón, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca o resultados renales

55

o comparando los bloqueadores beta y los bloqueadores de los canales de calcio - pruebas suficientes para llegar a conclusiones que comparan la mortalidad general, los eventos cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, o los resultados renales

o la comparación de los antagonistas del calcio y diuréticos tiazídicos

pruebas de alta calidad de los resultados similares en términos de eventos cerebrovasculares y resultados compuestos

pruebas de calidad moderada de resultados similares en cuanto a la mortalidad general, enfermedades coronarias, y los resultados renales

pruebas de alta calidad que los diuréticos tiazídicos son mejores para la reducción de las tasas de insuficiencia cardiaca

 bloqueadores de los canales de calcio como tratamiento de primera línea pueden aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca (en comparación con diuréticos, IECA y ARA II) y disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular (en comparación con los bloqueadores beta, IECA y ARA II) (nivel   2 pruebas [de nivel medio])

o basado en revisión Cochrane con la heterogeneidad

o revisión sistemática de 18 ensayos aleatorios que compararon la primera línea antagonistas del calcio frente a otras clases de antihipertensivos (con seguimiento ≥ 2 años) en 141,807 pacientes

o sólo 4 ensayos (ALLHAT, ASCOT-BPLA, IDNT, INVEST) fueron clasificados como de bajo riesgo de sesgo y se habían manifestado claramente ocultamiento de la asignación

o 14 ensayos evaluados dihidropiridinas y 4 ensayos evaluaron nondihydropyridines, la evidencia de manera inadecuada para las conclusiones relativas nondiyhydropyridines

o comparando los bloqueadores del canal de calcio frente a los diuréticos

no hubo diferencia significativa en la mortalidad en el análisis de las 5 pruebas con 35,057 pacientes

no hubo diferencia significativa en la mortalidad cardiovascular en el análisis de 4 ensayos con 32.721 pacientes

no hubo diferencia significativa en el infarto de miocardio en el análisis de las 5 pruebas con 34,072 pacientes

no hubo diferencias significativas en el accidente cerebrovascular (razón de riesgo 0,94, IC 95% 0,84 a 1,05) en el análisis de las 5 pruebas con 34,072 pacientes

Aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca en el análisis de las 5 pruebas con 34,072 pacientes

o riesgo relativo (RR) 1,37 (95% CI 1,25-1,51)

o NND 49-100 asumiendo la insuficiencia cardíaca en el 4% del grupo con diuréticos

o comparando los bloqueadores del canal de calcio frente a los bloqueadores beta

tendencia hacia la reducción de la mortalidad (RR 0,94; IC del 95%: 0,88 a 1,00; p = 0,06) en el análisis de 4 estudios con 44,825 pacientes

reducción significativa de la mortalidad cardiovascular en los análisis de los 4 ensayos con 44,825 pacientes, el análisis posiblemente limitada por la heterogeneidad

o RR 0,9 (IC del 95% ,81-,99)

o NNT 132-250 asumiendo la mortalidad cardiovascular en el 4% del grupo beta-bloqueador

tendencia hacia la reducción de infarto de miocardio (OR 0,9; IC del 95%: 0,79 a 1,02; p = 0,09) en el análisis de 3 ensayos con 22,249 pacientes

56

reducción significativa en el accidente cerebrovascular en el análisis de 3 ensayos con 22,249 pacientes

o RR 0,77 (IC 95% 0,67 a 0,88)

o NNT 76-209 asumiendo accidente cerebrovascular en el 4% del grupo beta-bloqueador

tendencia hacia la insuficiencia cardiaca reducida (RR 0,83; IC del 95%: 0,67 a 1,04; p = 0,1) en el análisis de los 2 ensayos con 19.915 pacientes

o comparando los bloqueadores del canal de calcio versus inhibidores de la ECA

no hubo diferencia significativa en la mortalidad en el análisis de las 5 pruebas con 24,006 pacientes

no hubo diferencia significativa en la mortalidad cardiovascular en el análisis de 4 ensayos con 23.626 pacientes

no hubo diferencia significativa en el infarto de miocardio en el análisis de 5 estudios con 24,006 pacientes, análisis limitados por la heterogeneidad

reducción significativa en el accidente cerebrovascular en el análisis de 5 estudios con 24,006 pacientes, el análisis posiblemente limitada por la heterogeneidad

o RR 0,89 (95% CI 0,8 hasta 0,98)

o NNT 100-1.000 asumiendo apoplejía en un 5% del grupo de inhibidores de la ECA

Aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca en el análisis de los 4 ensayos con 23.626 pacientes

o RR 1,16 (IC 95% 1,06-1,27)

o NND 52-238 asumiendo la insuficiencia cardíaca en el 7% del grupo de inhibidores de la ECA

o comparaban antagonistas del calcio bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) vs.

ninguna diferencia significativa en la mortalidad en el análisis de 2 ensayos con 16.391 pacientes

no hubo diferencia significativa en la mortalidad cardiovascular en 1 ensayos con 1.146 pacientes

reducción significativa en el infarto de miocardio (RR 0.83, IC 95% 0,72 a 0,96) en el análisis de los 2 ensayos con 16.391 pacientes

o RR 0,83 (IC 95% 0,72 a 0,96)

o NNT 72-500 asumiendo infarto de miocardio en el 5% del grupo ARB

reducción significativa en el accidente cerebrovascular en el análisis de los 2 ensayos con 16.391 pacientes, el análisis posiblemente limitada por la heterogeneidad

o RR 0,85 (IC del 95% desde 0,73 hasta 0,99)

o NNT 93-2,500 asumiendo accidente cerebrovascular en el 4% del grupo ARB

Aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca en el análisis de los 2 ensayos con 16.391 pacientes, el análisis posiblemente limitada por la heterogeneidad

o RR 1,2 (IC 95% 1,06-1,36)

o NND 55-333 asumiendo la insuficiencia cardíaca en el 5% del grupo ARB

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2010 04 de agosto; (8): CD003654

57

 bloqueadores de los canales de calcio parecen tener una eficacia similar para la prevención de la enfermedad coronaria (infarto de miocardio y muerte coronaria) en comparación con los regímenes basados en diuréticos / beta bloqueadores (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en la revisión sistemática y sin evaluación de la calidad del ensayo

o revisión sistemática de 28 ensayos aleatorios de inhibidores de la ECA o antagonistas del calcio placebo frente, diuréticos o betabloqueantes con 179,122 pacientes con hipertensión o con alto riesgo cardiovascular, pero sin insuficiencia cardíaca manifiesta en la entrada

o para la evolución de la enfermedad coronaria

bloqueadores de los canales de calcio asociados con la tendencia no significativa en comparación con el placebo (meta-análisis de ensayos 8)

bloqueadores de los canales de calcio asociados con tasa similar a diuréticos / betabloqueantes (meta-análisis de 11 ensayos)

o para pronóstico del accidente cerebrovascular

bloqueadores de los canales de calcio asociados con una menor tasa de eventos que el placebo (meta-análisis de ensayos 8)

bloqueadores de los canales de calcio asociados con una menor tasa de eventos que los diuréticos / betabloqueantes (meta-análisis de 11 ensayos)

o Referencia - Hipertensión 2005 Aug; 46 (2): 386    de texto completo

bloqueadores de los canales de calcio  (BCC) pueden no ser tan eficaz como otros antihipertensivos para la prevención de la insuficiencia cardiaca (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas) - véase el cribado La insuficiencia cardíaca y prevención para los detalles

 bloqueadores de los canales de calcio más eficaces para reducir la presión arterial en pacientes de raza negra de Sudáfrica que hydrochlorothiazide o enalapril (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en ensayo aleatorio sin resultados clínicos

o 409 pacientes negros sudafricanos hipertensos de edades 18-70 años fueron asignados al azar para comenzar el tratamiento con 1 de 4 tratamientos durante 13 meses

nifedipina  sistema terapéutico gastrointestinal 30 mg / día

de liberación sostenida verapamilo clorhidrato 240 mg / día

hidroclorotiazida  12,5 mg / día

enalapril  maleato de 10 mg / día

o Referencia - Arch Intern Med 2.001 09 de abril; 161 (7): 965

o DynaMed comentario

dosis monoterapia titulación se limitó a 2 meses antes de la adición de agentes de segunda línea, y este enfoque puede ser inapropiado para hidroclorotiazida y enalapril y así dar los antagonistas del calcio una "ventaja injusta"

los resultados clínicos no evaluados por lo que este no demuestra ningún verdadero beneficio clínico para la nifedipina o el verapamilo

 bloqueadores de los canales de calcio pueden estar asociados con una mayor mortalidad por enfermedades cardiovasculares en mujeres con hipertensión (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en un estudio observacional prospectivo de 30,219 mujeres de entre 50-79 años con hipertensión y sin enfermedad cardiovascular manifiesta seguida de media 5,9 años

o 11.294 (57%) estaban recibiendo monoterapia con diuréticos, betabloqueantes, IECA o bloqueadores canales de calcio

o 4.493 (23%) estaban recibiendo terapia de combinación de 2 fármacos

58

o monoterapia con antagonistas del calcio asociado con una mayor mortalidad por enfermedad cardiovascular que la monoterapia con diuréticos (0,32% / año frente a 0,21% / año, NND 909)

o terapia de combinación con diuréticos, más los canales de calcio bloqueador asociado con una mayor mortalidad por enfermedades cardiovasculares que los diuréticos más beta bloqueador (0,44% / año frente a 0,22% / año, NND 454)

o Referencia - JAMA 2004 15 de diciembre; 292 (23):   2849, la corrección se puede encontrar en la revista JAMA 2005 06 de abril; 293 (13): 1594, el comentario se puede encontrar en J Fam Pract 2005 Mar; 54 (3):   203, JAMA 2005 06 de abril; 293 (13): 1588

Los efectos adversos (BCC) efectos adversos incluyen mareos, dolor de cabeza, edema

estreñimiento  común con verapamil y diltiazem (especialmente verapamil, especialmente en ancianos)

Hemorragia gastrointestinal algunos estudios observacionales sugieren un aumento del riesgo de hemorragia

gastrointestinal

o verapamilo  y diltiazem pueden estar asociados con una mayor incidencia de hemorragia gastrointestinal, basada en el estudio observacional de 1.636 pacientes hipertensos de edad 68-94 años (Lancet   1996 20 de abril; 347 (9008):   1061)

o bloqueadores de los canales de calcio asociados con un mayor riesgo de hospitalización por hemorragia gastrointestinal que los bloqueadores beta en estudio de control de casos de pacientes de organizaciones de mantenimiento de salud 945 tratados para la hipertensión (Arch   Intern Med 2000 26 de junio; 160 (11): 1849    de texto   completo)

Cánceres algunos estudios observacionales sugieren un aumento del riesgo de algunos tipos de

cáncer, pero otros estudios no encuentran mayor riesgoo bloqueadores de los canales de calcio pueden aumentar el riesgo de cáncer

de mama

basada en el estudio de 3.198 mujeres siguieron hasta 5 años

24% antagonistas del calcio no dihidropiridínicos utilizado

75 diagnóstico desarrollada de cáncer de mama invasivo

uso bloqueador del canal de calcio asociado con un mayor riesgo de diagnóstico de cáncer de mama con el cociente de riesgo 2,57 (IC del 95%: 1,47 a 4,49), especialmente con las formulaciones de liberación inmediata y combinación con estrógenos

Referencia - Cáncer de 1997 15 de octubre; 80 (8): 1438

o hay un mayor riesgo de cáncer de mama se encuentran con los antagonistas del calcio o inhibidores de la ECA o bloqueadores beta en gran estudio de casos y controles con 3.706 mujeres posmenopáusicas con diagnóstico de cáncer de mama incidente y 14.155 controles (Arch   Intern Med 2000 14 de febrero; 160 (3):   349)

o bloqueadores de los canales de calcio no parecen aumentar el riesgo de cáncer, el cáncer de riñón, excepto que se ha asociado con la hipertensión, así como otros medicamentos antihipertensivos; basado en 9.513 pacientes de 40-69 años con cáncer de incidente y 6.492 controles; autores tienen asociaciones con compañías farmacéuticas(JAMA   1998; 279 1 abr (13): 1000    a texto   completo), el comentario puede ser encontrada en JAMA 1998 19 de agosto; 280 (7): 600

o ninguna asociación entre los antagonistas del calcio y el cáncer en el estudio de 11.575 pacientes con enfermedad coronaria, cáncer detectado en 246 sobre significaría de seguimiento de 2,8 años (J   Am Coll Cardiol 1998 15 de marzo; 31 (4): 804  en J reloj 1998 01 de mayo; 18 (9): 70)

o ni los bloqueadores de los canales de calcio ni inhibidores de la ECA han aumentado el riesgo de cáncer en comparación con los bloqueadores beta o diuréticos en

59

ensayo aleatorio de 6.614 pacientes ancianos con hipertensión siguió mediana de 5,3 años (Lancet   2001 18 de agosto; 358 (9281):   539), el comentario se puede encontrar en Lancet 2002 05 de enero; 359 (9300): 77

Suicidio bloqueadores de los canales de calcio asociados con posible aumento de riesgo de

suicidio en 1,1 suicidios por cada 1.000 pacientes-año

o comparación de 617 usuarios de los bloqueadores de los canales de calcio y 2.780 no usuarias basado en las recetas de farmacia

o Referencia - BMJ 1998 07 de marzo; 316 (7133):   741, el comentario se puede encontrar en BMJ 1998 17 de octubre; 317 (7165): 1.076

o estudio no controló para la depresión y no validar los diagnósticos de suicidio, no hay diferencias significativas en el riesgo de suicidio en el estudio de 46 casos y 140 controles, pero los intervalos de confianza amplios no prueban que no existe ningún riesgo (BMJ   2000 06 de mayo; 320 (7244) : 1 mil doscientos cincuenta y   uno)

Interacciones con la drogas  eritromicina o claritromicina pueden estar asociados con un mayor riesgo de

hospitalización por hipotensión en pacientes que toman bloqueadores de los canales de calcio (nivel   2 pruebas [de nivel medio])

o basado en anidados estudio de casos cruzados

o 7.100 pacientes ≥ 66 años de edad el uso de bloqueadores de los canales de calcio que fueron hospitalizados por hipotensión fueron evaluados para uso de macrólidos durante 7 días antes de la admisión vs. uso de macrólidos durante el período de control (período de 7 días 1 mes antes de la hospitalización)

o 176 utilizan antibióticos macrólidos durante ambos períodos

o mayor riesgo de hospitalización por la exposición a los antibióticos

eritromicina (odds ratio [OR] 5,8, 95% CI 2,3 a 15)

claritromicina (OR 3,7, IC 95%: 2,3 a 6,1)

azitromicina (OR 1,5, IC 95% 0,8-2,8 [no significativa])

o Referencia - CMAJ 2011 22 de febrero; 183 (3): 303    de texto completo la evitación de zumo de pomelo recomendado

con amlodipino, felodipino, nifedipina y nimodipina; no es necesario con diltiazem o verapamil   (CMAJ 2002 06 de agosto; 167 (3): 279)

Edema  bloqueadores de los canales de calcio (BCC) asociados con un mayor riesgo de

edema periférico (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

o basado en la revisión sistemática con la evaluación inadecuada de la calidad del ensayo

o revisión sistemática de 106 ensayos aleatorios que compararon CCB versus otro agente / placebo para la hipertensión en 99,469 personas

o incidencia ponderada de edema periférico fue de 10,7% en los pacientes tratados con CCB versus 3,2% en los pacientes tratados con el control (p <0,0001)

o dihidropiridina lipófila asociado con un menor riesgo de edema en comparación con dihidropiridina tradicional (riesgo relativo 0,43; IC 95% 0,34-0,53)

o Referencia - J Hypertens 2011 Jul; 29 (7): 1270Otros efectos adversos  bloqueadores de los canales de calcio inhiben la agregación plaquetaria y pueden

aumentar la necesidad de transfusión en pacientes quirúrgicos

o estudio de 161 pacientes ancianos sometidos a cirugía por fractura de cadera, el 70% en los antagonistas del calcio

60

o 74% de los que tomaban bloqueadores del canal de calcio versus transfusiones 33% otros requeridos

o tema controversial

o Referencia - BMJ 1997 01 de marzo; 314 (7081): 643 en J reloj 1997 15 de abril; 17 (8): 61

bloqueadores de los canales de calcio pueden alterar el sabor, especialmente nifedipina (del prescriptor Carta 2006 Feb; 13 (2): 11)

el uso a largo plazo de los bloqueadores de los canales de calcio puede ser un factor de riesgo de erupciones eccematosas crónicas en personas de edad avanzada en el estudio de casos y controles de 102 casos y 204 controles (J   Invest Dermatol 2007 diciembre; 127 (12):   2766), editorial puede encontrarse en J Invest Dermatol 2007 diciembre; 127 (12): 2709

efectos adversos adicionales con dihidropiridinas (vasodilatadores potentes)

o más edema periférico que con verapamil o diltiazem

o enrojecimiento

o taquicardia

o erupción

o hiperplasia gingival

o nifedipina  pero no enalapril dado lugar a hipotensión ortostática en ensayo cruzado aleatorizado de 39 pacientes> 65 con presión arterial 140-190 / 90-110 (J   Am Soc Geriatr 2000 Jul; 48 (7):   807)

o 6 informes de casos de anemia aplásica con nifedipina   (Lancet 1998 Aug 22; 352 (9128): 619)

o nifedipina  se ha asociado con la infertilidad masculina en los informes de casos (Am   Fam Physician 2000 01 de septiembre; 62 (5):   1003)

efectos adversos adicionales con verapamilo y diltiazem (vasodilatadores coronarios)

o bloqueo auriculoventricular

o bradicardia

o insuficiencia cardíaca - evitar verapamilo y diltiazem en la insuficiencia cardiaca

o similar al lupus erupción (con diltiazem)o verapamilo  asocia con anormalidades electrocardiográficas (nivel   3

[carente directa]   pruebas)

sobre la base de cohorte prospectivo de 108 pacientes que recibieron verapamilo para la cefalea en racimos y monitoreado con electrocardiogramas

verapamil  se inició a 240 mg / día a continuación, se incrementó en 80 mg / día cada 2 semanas hasta la cefalea en racimos suprimidos, efectos secundarios intolerables, o hasta que la dosis máxima de 960 mg / día

verapamilo  interrumpió en 4 pacientes

hallazgos electrocardiográficos incluidos

o 36% tenían bradicardia (frecuencia cardiaca <60 latidos / minuto)

o 19% tenían arritmias

o 12% tenían un bloqueo cardíaco de primer grado (intervalo PR> 0,2 segundos)

o 7% había alargamiento del intervalo PR ≤ 0,2 segundos

o 4% tenían ritmo de la unión

o 4% tenía bloqueo de rama derecha

61

o 1 paciente requirió marcapasos permanente

o 1 paciente tenía un bloqueo cardíaco de segundo grado

Referencia - Neurología 2007 14 de agosto; 69 (7): 668

o 2 informes de casos de parkinsonismo asociados con verapamilo en el tratamiento de la hipertensión esencial en mujeres de edad avanzada, los síntomas desaparecieron o disminuyeron con la interrupción de verapamilo (Am J Med 1995 Oct; 99 (4): 436 en QuickScan Opiniones en Fam Pract 1996 junio: 27)

o 3 nuevas denuncias y 8 casos de hiperpigmentación photodistributed inducida diltiazem-informó anteriormente se pueden encontrar en Arco Dermatol 2006 Feb; 142 (2): 206    de texto completo

o 4 casos de reticulado, hiperpigmentación gris pizarra en el área expuesta al sol comunicados a largo plazodiltiazem, erupción resuelven con la interrupción del   diltiazem   (Arco Dermatol 2001 Feb; 137 (2): 179 de texto completo en la revista JAMA 2001 2 de mayo; 285 ( 17): 2178) 

Bloqueadores betaEficacia (bloqueadores beta)  eficacia de los bloqueadores beta como tratamiento de primera línea para la

hipertensión para reducir los eventos cardiovasculares es incierto

o basado en revisión Cochrane con evidencia limitada

o revisión sistemática de 24 ensayos aleatorios que comparaban 1 de 6 clases de fármacos antihipertensivos versus placebo o ningún tratamiento en pacientes con hipertensión

o betabloqueantes evaluados en 5 ensayos con 19.313 pacientes

o enfermedad coronaria definida como combinación de infarto de miocardio mortal y no mortal y muerte cardíaca súbita o rápida

o betabloqueantes asociados con disminución significativa en los eventos cardiovasculares, pero no en la mortalidad o enfermedad coronaria en el análisis de las 5 pruebas

o en los análisis de población de pacientes

para la prevención primaria en adultos con moderada a severa hipertensión (presión arterial ≥ 160/100 mmHg) - betabloqueantes no redujeron significativamente los eventos cardiovasculares totales en el análisis de los 2 ensayos (RR 0.88, IC 95% 0,71-1,02)

para la prevención primaria en adultos con hipertensión leve (presión arterial ≥ 140/90 mm Hg, pero <160/100 mm Hg) - beta bloqueador reducida tasa de eventos cardiovasculares total absoluta 0,74% en 1 ensayo (NNT 136)

para la prevención secundaria en los sobrevivientes de accidente isquémico transitorio, ictus o infarto de miocardio de edad 55-80 años con hipertensión (presión arterial ≥ 140/90 mm Hg) - betabloqueantes no redujo significativamente los eventos cardiovasculares totales en el análisis de los 2 ensayos (RR 1,01; IC del 95% 0,84 a 1,21)

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2009 08 de julio, (3): CD001841  betabloqueantes pueden reducir el riesgo de eventos coronarios de la

enfermedad cardíaca en pacientes sin antecedentes de enfermedad coronaria (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

o basado en la revisión sistemática y sin evaluación de la calidad del ensayo

o ensayos no se limitaron a pacientes con hipertensión

o bloqueadores beta en comparación con ningún tratamiento farmacológico antihipertensivo en 6 ensayos en pacientes sin antecedentes de enfermedad coronaria

Se produjeron 851 episodios de cardiopatía coronaria

62

en el metanálisis betabloqueantes asocian con una reducción no significativa en los episodios de cardiopatía coronaria (riesgo relativo 0,89; IC del 95%: 0,78 a 1,02)

o Referencia - BMJ 2009 Mayo 19; 338: b1665    de texto   completo, editorial puede encontrarse en BMJ 2009 19 de mayo; 338:   B940, el comentario se puede encontrar en BMJ 2009 Jun 29; 338:   b2596, BMJ 2009 29 de septiembre; 339: b3997

 betabloqueantes pueden ser eficaces como tratamiento de primera línea para la hipertensión en los pacientes más jóvenes, pero no en personas de edad avanzada (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

o basado en meta-análisis estratificado por edad media de los participantes del ensayo, pero no estratificado por bloqueador beta individuo

o revisión sistemática y meta-análisis de 21 ensayos aleatorios con 145,811 pacientes, estratificada por edad media de los participantes del ensayo

o en los ensayos con media de edad <60 años

betabloqueantes reducida tasa de los principales resultados cardiovasculares en comparación con el placebo (3,81% frente a 4,27%, NNT 218) en 2 ensayos con 19.414 pacientes

bloqueadores beta y comparadores activos tuvieron una eficacia similar (4,92% frente a 4,9%), en 5 intentos con 30.412 pacientes

o en los ensayos con la media de edad> 60 años

betabloqueantes no redujeron significativamente la tasa de los principales resultados cardiovasculares en comparación con el placebo (13,2% frente a 14,4%, no es estadísticamente significativa) en 5 ensayos con 8.019 pacientes; Sólo 2 de 5 ensayos sugirieron eficacia

betabloqueantes menos eficaces que otros agentes antihipertensivos (9,2% vs. 9,36%, NND 625) en 7 ensayos con la cantidad de 79.775 pacientes

o Referencia - CMAJ 2006 06 de junio; 174 (12): 1737    de texto   completo, el comentario se puede encontrar en ACP J Club de 2006 noviembre-diciembre; 145 (3):   60, J Fam Pract 2008 Ene; 57 (1): 18    completa   -text, CMAJ 2007 27 de marzo; 176 (7): 971, la corrección se pueden encontrar en CMAJ 2007 27 de marzo; 176 (7): 976

o DynaMed de comentario - resultados no analizados por bloqueador beta individuo, por ejemplo, para determinar si el atenolol es menos eficaz que otros bloqueadores beta

 betabloqueantes no selectivos pueden reducir la presión arterial y la frecuencia cardíaca en pacientes con hipertensión (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en revisión Cochrane sin resultados clínicos

o revisión sistemática de 25 ensayos aleatorios que comparaban los betabloqueantes no selectivos versus placebo en 1.264 pacientes con hipertensión

o la mayoría de los ensayos evaluaron propranolol (19 ensayos) o penbutolol (2 ensayos)

o en dosis inicial recomendada 1-2 veces, betabloqueantes no selectivos asociada con disminución

la presión arterial sistólica (diferencia de medias [DM] -9,5 mmHg, IC del 95%: -10,9 a -8,1 mm Hg) en el análisis de 16 ensayos con 948 pacientes

la presión arterial diastólica (DM -6,6 mmHg, IC del 95%: -7,4 a -5,8 mm Hg) en el análisis de 16 ensayos con 948 pacientes

frecuencia cardíaca (MD -11.8 latidos / minuto; IC del 95%: -12,9 a -10,7 latidos / minuto) en el análisis de 13 ensayos con 864 pacientes

o diferencias significativas en el retiro debido a efectos adversos en el análisis de los 2 ensayos con 729 pacientes

63

o clara relación dosis-respuesta informó de la frecuencia cardíaca en ambas comparaciones directas e indirectas

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2014 28 de febrero, (2): CD007452

 bloqueadores de los receptores de doble alfa y beta adrenérgicos (carvedilol y labetalol) pueden reducir la presión arterial y la frecuencia cardíaca en pacientes con hipertensión (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en los resultados no clínicos en Cochrane opinión

o revisión sistemática de 8 ensayos aleatorios que comparaban los bloqueadores de los receptores alfa y beta adrenérgicos doble placebo frente durante ≥ 3 semanas en 1.493 pacientes con hipertensión primaria

o la duración del tratamiento varió de 3 a 12 semanas

o 4 ensayos carvedilol evaluado (dosis recomendada para la hipertensión 6,25-25 mg dos veces al día para la liberación inmediata e 20 a 80 mg / día para la liberación controlada)

o carvedilol 12,5 mg / día asociado con

disminución de la presión arterial media en el análisis de 3 ensayos con 494 pacientes

o la presión arterial sistólica (diferencia de medias [DM] -3,53 mmHg; IC del 95%: -6,38 a -0,68 mm Hg)

o la presión arterial diastólica (DM -2,26 mmHg; IC del 95%: -3,88 a -0,63 mm Hg)

disminución de frecuencia cardíaca media (DM -2,15 latidos / minuto; IC del 95%: -3,86 a -0,43 latidos / minuto) en el análisis de los 2 ensayos con 474 pacientes

o carvedilol de 20-25 mg / día asociado con

disminución de la presión arterial media en el análisis de 4 ensayos con 644 pacientes

o la presión arterial sistólica (DM -4,09 mmHg; IC del 95%: -6,52 a -1,65 mm Hg)

o la presión arterial diastólica (DM -2,99 mmHg; IC del 95%: -4,38 a -1,6 mm Hg)

disminución de frecuencia cardíaca media (DM -4.68 latidos / minuto; IC del 95%: -6,05 a -3,31 latidos / minuto) en el análisis de 3 ensayos con 624 pacientes

o carvedilol 40-50 mg / día asociado con

disminución de la presión arterial media en el análisis de 4 ensayos con 527 pacientes

o la presión arterial sistólica (DM -6,51 mmHg; IC del 95%: -9,35 a -3,66 mm Hg)

o la presión arterial diastólica (DM -5,04 mmHg; IC del 95%: -6,64 a -3,44 mm Hg)

disminución de frecuencia cardíaca media (DM -6.33 latidos / minuto; IC del 95%: -7,93 a -4,74 latidos / minuto) en el análisis de 3 ensayos con 506 pacientes

o 4 ensayos evaluaron labetalol (dosis recomendada para la hipertensión 100-400 mg dos veces al día)

o labetalol de 300-400 mg / día asociado con

disminución de la presión arterial media en el análisis de 4 ensayos con 110 pacientes

64

o la presión arterial sistólica (DM -10,36 mmHg; IC del 95%: -13,95 a -6,77 mm Hg)

o la presión arterial diastólica (DM -6,59 mm Hg, 95% IC -8,6 a -4,58 mm Hg)

disminución de frecuencia cardíaca media (DM -7.07 latidos / minuto; IC del 95%: -9,13 a -5,01 latidos / minuto) en el análisis de 4 ensayos con 110 pacientes

o labetalol de 600-800 mg / día asociado con

disminución de la presión arterial media en el análisis de los 2 ensayos con 44 pacientes

o la presión arterial sistólica (DM -19,69 mmHg; IC del 95%: -25,38 a -13,99 mm Hg)

o la presión arterial diastólica (DM -14,58 mmHg; IC del 95%: -18,02 a -11,15 mm Hg)

disminución de frecuencia cardíaca media (DM -7.67 latidos / minuto; IC del 95%: -10,43 a -4,91 latidos / minuto) en el análisis de los 2 ensayos con 44 pacientes

o no hubo diferencia significativa en el retiro debido a los efectos adversos comparando doble alfa y bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta frente a placebo en el análisis de 5 ensayos con 1.412 pacientes

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2015 26 de agosto; (8): CD007449

Eficacia comparativa (bloqueadores beta) en la revisión de la evidencia Comité Octava Nacional Mixto (JNC8) 2014 guía (1)

o compararon inhibidores de la ECA y bloqueadores beta - pruebas suficientes para los resultados renales, no hay ensayos elegibles para los resultados cardiovasculares

o la comparación de los ARA II y bloqueadores beta

pruebas de baja calidad que sugiere una eficacia similar para la mortalidad general, la enfermedad cardíaca coronaria, insuficiencia cardíaca y

pruebas de baja calidad sugiriendo mejores resultados con los ARA II para eventos cerebrovasculares y resultado compuesto

pruebas suficientes para comparar los resultados renales

o comparando los bloqueadores beta y los bloqueadores de los canales de calcio - pruebas suficientes para llegar a conclusiones que comparan la mortalidad general, los eventos cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, o los resultados renales

o comparando los bloqueadores beta y diuréticos tiazídicos

pruebas de calidad moderada para las tasas de eventos coronarios similares enfermedades del corazón

pruebas suficientes para la mortalidad general, eventos cerebrovasculares, o los resultados renales

 betabloqueantes pueden aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares adversos en comparación con otros fármacos antihipertensivos en adultos con hipertensión (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas), la mayoría de los ensayos atenolol evaluado

o basado en revisión Cochrane con la confusión por medicamentos adicionales en los ensayos originales

o revisión sistemática de 13 ensayos aleatorios (duración ≥ 1 año) que evaluaron los betabloqueantes como monoterapia o terapia de primera línea para la hipertensión en 91,561 adultos

65

o de 40,245 adultos que utilizan los bloqueadores beta, 30.150 adultos (75%) recibieron atenolol tan claro si las conclusiones son aplicables a otros betabloqueantes

o comparar los betabloqueantes con placebo o ningún tratamiento en los análisis de 4 ensayos con 23,613 adultos

bloqueadores beta asociados con una disminución

o carrera

riesgo relativo (RR) 0,8 (95% CI 0,66-0,96)

NNT 128-1,087 con accidente cerebrovascular en el 2,3% del grupo placebo

o enfermedad cardiovascular

RR 0,88 (IC 95% 0,79-0,97)

NNT 80 a 556 con la enfermedad cardiovascular en el 6% del grupo placebo

no hay diferencias significativas en la mortalidad total, enfermedad cardíaca coronaria, o la mortalidad cardiovascular

o comparando los bloqueadores beta a los diuréticos

betabloqueantes asociados con tendencia hacia el aumento de las enfermedades cardiovasculares (RR 1.13, IC 95% 0,99 a 1,28) en el análisis de los 4 ensayos con 18,135 adultos

no hay diferencias significativas en la mortalidad total, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular o mortalidad cardiovascular

o comparando los bloqueadores beta a los bloqueadores del canal de calcio

bloqueadores beta asociados con el aumento

o la mortalidad total (RR 1,07, IC del 95% 1-1,14) en el análisis de los 4 ensayos con 44,825 adultos

o accidente cerebrovascular en el análisis de 3 ensayos con 44.167 adultos

RR 1,24 (IC 95% 1,11-1,4)

NND 108-395 con accidente cerebrovascular en el 2,3% del grupo de bloqueadores canales de calcio

o las enfermedades cardiovasculares en el análisis de los 2 ensayos con 19.915 adultos

RR 1,18 (IC del 95% 1.8 a 1.29)

NND 43-156 con la enfermedad cardiovascular en el 8% del grupo antagonista del calcio

no hay diferencias significativas en la enfermedad cardíaca coronaria o la mortalidad cardiovascular

o inhibidores del sistema comparando los bloqueadores beta para renina-angiotensina-

betabloqueantes asociados con el aumento de ictus en el análisis de los 2 ensayos con 9.951 adultos

o RR 1,3 (IC 95% 1,11-1,53)

o NND 37 a 181 con un accidente cerebrovascular en el 5% del grupo de los inhibidores del sistema renina-angiotensina

no hay diferencias significativas en la mortalidad total, enfermedad cardíaca coronaria, la mortalidad cardiovascular, o enfermedad cardiovascular

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2012 14 de noviembre, (11): CD002003

66

 atenolol asocia con mayor mortalidad que otros tratamientos activos en pacientes con hipertensión (nivel2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en la revisión sistemática y sin evaluación de la calidad del estudio

o revisión sistemática y meta-análisis de 9 ensayos aleatorios de atenolol para el tratamiento de la hipertensión primaria, la evaluación de la calidad del estudio no se describe

o comparando atenolol 50-100 mg frente a placebo en 4 ensayos con 6.825 pacientes seguidos significaría 4,6 años

13% vs. 13,3% mortalidad por cualquier causa (IC del 95% para el riesgo relativo [RR] 0,89 a 1,15)

7,8% frente a 8% la mortalidad cardiovascular (IC del 95%: 0,83 a 1,18 para los RR)

7,2% vs. infarto de miocardio 7,2% (IC del 95%: 0,83 a 1,19 para los RR)

8% frente al 8,2% de la carrera (NNT 370; IC del 95%: 0,72 a 1,01 para los RR)

o comparando atenolol 50-100 mg versus otros tratamientos activos (hidroclorotiazida, captopril, losartán, lacidipino) en 5 ensayos con 17.671 pacientes seguidos significa 4,6 años, los resultados afectado por la heterogeneidad estadística

8% frente al 7,1% de la mortalidad por todas las causas (NND 111; IC del 95%: 1,02 a 1,25 para los RR)

5,1% vs. 4,4% la mortalidad cardiovascular (NND 111; IC del 95% para el RR 1-1,34)

4,6% vs. infarto de miocardio 4,5% (IC del 95% para los RR 0,89 a 1,2)

5,5% vs. 4,2% de la carrera (NND 79; IC del 95% para el RR 01.12 a 01.05)

o Referencia - Lancet 2004 6 Nov; 364 (9446):   1684, la corrección se puede encontrar en Lancet 2005 19 Feb; 365 (9460): 656, el comentario se puede encontrar en Am Fam Physician 2005 15 de Mar; 71 (6):   1177, el comentario se puede encontrar en ACP J club 2005 May-Jun; 142 (3): 59

 betabloqueantes (atenolol en especial) parecen ser menos efectiva para reducir la incidencia de accidente cerebrovascular que otros antihipertensivos como terapia de primera línea (nivel   2 en la evidencia [de nivel medio])

o basado en la revisión sistemática y sin evaluación de la calidad del estudio

o revisión sistemática de los ensayos aleatorios de los bloqueadores beta (utilizado como antihipertensivo de primera línea en al menos el 50% de todos los pacientes en un grupo de tratamiento) en pacientes con hipertensión primaria

o evaluación de la calidad del estudio no se describe

o heterogeneidad estadística encontrado para algunos resultados

o meta-análisis de 13 ensayos aleatorios que comparaban los bloqueadores beta frente a otros fármacos antihipertensivos en 105,951 pacientes

3: 18% vs. 2,96% de los accidentes cerebrovasculares (NND 454)

3,72% vs. 3,79% infarto de miocardio (no significativo)

6,78% frente a 6,98% mortalidad por cualquier causa (significación estadística marginal, NND 500)

perjudica con bloqueadores beta ya no significativa después de la exclusión de ensayos atenolol

o metaanálisis de 7 ensayos aleatorios que comparaban los betabloqueantes con placebo vs. o ningún tratamiento en 27.433 pacientes

67

2,95% frente a 3,16% de la carrera (NNT 477), ya no significativa después de la exclusión de ensayos atenolol

3,75% vs. 3,89% infarto de miocardio (no significativo)

5,5% vs. 5.68% mortalidad por cualquier causa (no significativo)

o Referencia - Lancet 2005 29 de octubre; 366 (9496):   1545, editorial puede encontrarse en Lancet 2005 29 de octubre; 366 (9496):   1.510, el comentario se puede encontrar en Lancet 2006 21 de enero; 367 (9506):   208, ACP J Club de 2006 May-Jun; 144 (3):   67, Am Fam Physician 2006 01 de agosto; 74 (3): 492

betabloqueantes  parecen similares a otros agentes antihipertensivos para la prevención de la insuficiencia cardiaca en pacientes con hipertensión (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas) - ver screening La insuficiencia cardíaca y prevención para los detalles

Los efectos adversos (bloqueadores beta)  fatiga y disfunción sexual son los efectos secundarios de los bloqueadores beta,

pero el riesgo atribuible a los bloqueadores beta es bajo

o revisión sistemática de 15 ensayos aleatorios controlados con placebo de betabloqueantes con> 35.000 pacientes con infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o hipertensión siguió durante al menos 6 meses

o incremento anual absoluto en riesgo era

18 por cada 1.000 pacientes para la fatiga (NND 57 IC al año, 95% 33-200), basado en 10 ensayos con 17.682 pacientes, la incidencia global de la fatiga 33,4% vs. 30,4% (NND 33)

5 por cada 1.000 pacientes para la disfunción sexual (NND CI 199 por año, el 95% 125-500), basado en 6 ensayos con 14.897 pacientes, la incidencia global de la disfunción sexual 21,6% frente a 17,4% (NND 24);retiro debido a la disfunción sexual fue de 1,2% frente a 0,3% (NND 438 por año, basado en 4 ensayos)

o aumento anual en los síntomas depresivos con bloqueadores beta no fue estadísticamente significativa (6 por cada 1.000 pacientes, IC del 95% -7 a 19), a partir de 7 ensayos con 10.662 pacientes con un 20,1% frente a 20,5% de incidencia global de la depresión

o la fatiga puede ser más común con los bloqueadores de generación temprana beta (propranolol, timolol) que los bloqueadores beta generación finales (todos los otros bloqueadores beta), pero esto no está basado en comparaciones directas

o diferencias que comparen los bloqueadores beta con alta solubilidad en lípidos (bucindolol, carvedilol, propranolol) a otros betabloqueantes

o Referencia - JAMA 2002 17 de julio; 288 (3): 351    de texto   completo, el comentario se puede encontrar en J Fam Pract 2002 Oct; 51 (10):   814, JAMA 2002 octubre 16; 288 (15):   1845, ACP J club 2.003 Jan-Feb; 138 (1): 4

 mayor reducción de la frecuencia cardiaca con bloqueadores beta podría estar asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y la muerte para los pacientes con hipertensión (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en comparaciones indirectas de la revisión sistemática con heterogeneidad

o revisión sistemática encontró 9 ensayos aleatorios que incluyen bloqueadores beta como tratamiento de primera línea para la hipertensión y la presentación de informes de datos de frecuencia cardíaca

34,096 pacientes asignados al azar a la beta bloqueador

30,196 pacientes asignados al azar a otros agentes antihipertensivos

3.987 pacientes asignados al azar a placebo

o seguimiento medio de 3,5 años

68

o reducción de la frecuencia cardiaca media 12% con bloqueadores beta vs. 1% con otros agentes / placebo (p <0,0001)

o no hay diferencias significativas en los principales resultados que comparan grupos bloqueadores beta frente a otros grupos de agentes / placebo

mortalidad cardiovascular 3,3% frente a 3% (no significativo) en 7 ensayos con heterogeneidad

infarto de miocardio no fatal en 3,2% vs. 3% (no significativo) en 8 ensayos

insuficiencia cardiaca en 1,8% vs. 1,8% (no significativo) en 5 ensayos con heterogeneidad

accidente cerebrovascular en un 2,8% frente a 2,3% (no significativo) en 8 ensayos con heterogeneidad

todas las causas de mortalidad 7% frente a 6,7% (no significativo) en 7 ensayos con heterogeneidad

o frecuencia cardíaca al final del tratamiento en el grupo bloqueador beta inversamente correlacionado con el riesgo relativo de los resultados en los ensayos individuales

frecuencia cardíaca más baja al final del tratamiento en el grupo beta bloqueador asocia con un aumento del riesgo relativo

esta correlación consistente para la mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular

o Referencia - J Am Coll Cardiol 2008 28 de octubre; 52 (18):   1,482, editorial puede encontrarse en J Am Coll Cardiol 2008 28 de octubre; 52 (18): 1490

 betabloqueantes pueden estar asociados con un mayor riesgo de diabetes mellitus de nueva aparición que otros agentes antihipertensivos nondiuretic (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en la revisión sistemática y sin resultados clínicos

o revisión sistemática de 12 ensayos aleatorios que comparaban los betabloqueantes versus otros agentes antihipertensivos nondiuretic como terapia de primera línea para la hipertensión en pacientes 94,492

o betabloqueantes asociados con un mayor riesgo de padecer diabetes mellitus de nueva aparición (riesgo relativo 1,22; IC del 95%: 1,12 a 1,33)

o mayor riesgo de diabetes mellitus con atenolol y en personas de edad avanzada

o Referencia - Am J Cardiol 2007 15 de octubre; 100 (8): 1254

beta psoriasis o psoriasiformes erupciones inducidas bloqueadores-se han reportado (Angiología   2002 noviembre-diciembre; 53 (6):   737, Semin Dermatol 1992 diciembre; 11 (4):   269, Int J Dermatol 1988 Nov; 27 (9):   619)

Perfil de seguridad (bloqueadores beta)  betabloqueantes parecen seguros para los pacientes con diabetes sin otras

contraindicacioneso  bloqueadores beta no parecen aumentar el riesgo de episodios

hipoglucémicos graves

basada en el estudio retrospectivo de 13.559 pacientes de edad avanzada en la insulina o sulfonilureas

598 tenían hospitalización, visita al departamento de emergencia o muerte asociada con glucosa <50 mg / dl (2,78 mmol / L)

ninguna clase de agentes antihipertensivos (incluso inhibidores de la ECA) encontrado para afectar el riesgo de hipoglucemia grave

Referencia - JAMA 1997 02 de julio; 278 (1): 40 en J reloj 1997 01 de agosto; 17 (15): 119 y en los exámenes QuickScan en Fam Pract 1998 Ene; 22 (10): 11

69

o  bloqueadores beta no parecen prevenir la sensibilización de hipoglucemia

sobre la base de seguimiento prospectivo de 150 pacientes con diabetes tratados con insulina y un estudio experimental de pacientes con diabetes en los bloqueadores beta dado infusiones de insulina

la mayoría de los síntomas adrenérgicos se produjeron en los niveles de glucosa inferiores con el uso de los bloqueadores beta, pero esto fue compensado por el aumento de la percepción de diaforesis

Referencia - BMJ 1980 05 de abril; 280 (6219): 976    PDF, Diabetes 1.991 septiembre; 40 (9): 1177 en J Am Fam Pract Junta 1999 Mar-Apr; 12 (2): 143

 mayor riesgo de depresión con betabloqueantes no establecido

o hay pruebas claras de que los bloqueadores beta causan depresión (J   Am Fam Pract Junta 1999 Mar-Apr; 12 (2):143)

o propranolol no se muestra para causar la depresión o la disfunción sexual en ensayo aleatorio; 312 pacientes de 22-59 años con la presión arterial diastólica 90 a 104 mm Hg aleatorizados al propranolol 80-400 mg / día frente a placebo durante 12 meses; presión arterial media 128/87 frente a 135/90, no hay diferencias significativas en las evaluaciones de la depresión o de la función sexual, propranolol asociado con resultados ligeramente peores en 2 de 13 medidas de la función cognitiva, pero la relevancia clínica incierta (Am   J Med 2000 01 de abril; 108 (5): 359  en J reloj 2000 Mayo 1; 20 (9): 72), editorial se puede encontrar en Am J Med 2.000 01 de abril; 108 (5): 429

bloqueadores beta o diuréticos no alteran la función cognitiva, basado en subgrupo de 2.584 pacientes de 65-74 años en la prueba de los diuréticos vs. betabloqueantes versus placebo en pacientes con hipertensión sistólica aislada (BMJ   1996 Mar 30, 312 (7034): 801 ), el comentario se puede encontrar en BMJ 1996 30 de marzo; 312 (7034): 793 y BMJ 1996 Jul 20; 313 (7050): 166

ninguna asociación entre betabloqueantes y fracturas no vertebrales o la densidad mineral ósea en la cohorte de 7.598 mujeres seguidas durante media 3,6 años (J   Am Soc Geriatr 2005 Mar; 53 (3):   550)

Uso en pacientes con EPOC o asma  betabloqueantes aparecen seguro en pacientes con EPOCo  uso de bloqueadores beta para la insuficiencia cardíaca en pacientes con

EPOC puede reducir la mortalidad (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

basada en el estudio de cohorte retrospectivo

2.670 pacientes de registro OPTIMIZE-HF (27% con enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]) que fueron ingresados en el hospital con insuficiencia cardiaca y había documentado disfunción sistólica ventricular izquierda fueron evaluados para la EPOC y el beta bloqueador de uso al momento del alta

o el uso de beta bloqueador noncardioselective en el 43% de los pacientes con EPOC y el 45% de los pacientes sin EPOC

o el uso de beta bloqueadores cardioselectivos en el 27% de los pacientes con EPOC y el 31% de los pacientes sin EPOC

en pacientes con EPOC

o uso de bloqueadores beta noncardioselective asociados con una disminución de 60 días la mortalidad (hazard ratio [HR] 0,47; IC 95% 0,25 a 0,89)

o uso de betabloqueantes cardioselectivos asociados con la disminución no significativa de la mortalidad de 60 días (HR 0,53; IC del 95%: 0,25 a 1,13)

o no hay diferencias significativas en las tasas de mortalidad de 90 días o de hospitalización que comparan el uso de cualquiera de los bloqueadores beta selectivos o no selectivos vs. no bloqueadores beta

70

en pacientes sin EPOC, el uso de betabloqueantes selectivos y no selectivos cada uno asociado con una reducción significativa en la mortalidad de 60 días y en la mortalidad a los 90 días o rehospitalización en comparación con ningún betabloqueantes

sin diferencias significativas en la mortalidad que comparen vs. no selectivo beta bloqueantes selectivos en pacientes con EPOC o pacientes sin EPOC

Referencia - Am J Cardiol 2013 15 de febrero; 111 (4): 582

o ver EPOC para obtener información adicional  betabloqueantes cardioselectivos pueden estar seguros en leve a moderada la

enfermedad de las vías respiratorias reversible basada en evidencia limitada

o ver asma en adultos y adolescentes para obtener más detallesOtras clases de fármacosAliskiren  aliskiren asociado con reducción dosis dependiente en la presión arterial (nivel   3

[carente directa]pruebas)

o basado en revisión Cochrane sin resultados clínicos

o revisión sistemática de 8 ensayos aleatorios que compararon inhibidores de la renina con el placebo (por ≥ 3 semanas) en 8.710 pacientes con hipertensión primaria

o aliskiren única renina inhibidor evaluado

o aliskiren asociado con la presión sistólica reducida arterial (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD)

Resultados del Examen de aliskiren vs. Placebo:

Dosis La media de la Reducción de la PAS en mm Hg (IC del 95%)

La media de la Reducción de la PAD en mm Hg (IC del 95%)

# De Ensayos

Nº de pacientes

75 mg 2.6 (1.23-4.06) 2.1 (1.2-2.94) 4 1,274

150 mg

5.6 (4.71-6.39) 3 (2.37-3.46) 8 3,462

300 mg

7.9 (7.08-8.77) 5 (4.19-5.33) 8 3,448-3,446

600 mg

11.4 (9.19-13.53) 6.6 (5.23-7.92) 2 592

Abreviaturas: DBP, la presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

o aliskiren 300 mg redujo la presión arterial más de 150 mg (-2,97 / -1,66 mm Hg) en el análisis de 6 ensayos con 2,416-2,419 pacientes

o no hay diferencias significativas en los retiros debido a los efectos adversos que comparan aliskiren en cualquier dosis con el placebo en el análisis de todos los ensayos

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2008 08 de octubre, (4): CD007066 (revisión actualiza 2011 07 de septiembre)

 aliskiren puede reducir la presión arterial en pacientes ancianos con hipertensión (nivel   3 [carente directa] pruebas)

o basado en resultados no clínica del ensayo aleatorio

o 754 pacientes ≥ 65 años de edad con hipertensión (media sentado PAS ≥ 150 y <180 mm Hg y la media sentado PAD <110 mm Hg) fueron aleatorizados a aliskiren (75 mg versus 150 mg versus 300 mg) vs. placebo una vez / día con comida ligera durante 8 semanas

o significa sentarse PAS / PAD disminuyó (p <0,05 para cada uno frente a placebo)

13/5 mmHg con aliskiren 75 mg

71

15/6 mmHg con aliskiren 150 mg

14/7 mmHg con aliskiren 300 mg

8 cuartos mm Hg con placebo

o aliskiren fue generalmente bien tolerado en todas las dosis

o Referencia - J Clin Pharmacol 2012 diciembre; 52 (12) 1901  aliskiren más valsartán reduce la presión arterial más de monoterapia o

placebo (nivel   3 [carente directa] pruebas)

o basado en 8 semanas de estudio aleatorizado en 1.797 pacientes con hipertensión

o Referencia - Lancet 2007 21 de julio; 370 (9583):   221, la corrección se puede encontrar en Lancet 2007 03 de noviembre; 370 (9598): 1542, editorial puede encontrarse en Lancet 2007 21 de julio; 370 (9583):   195, comentario puede se encuentran en Lancet 2007 29 de septiembre; 370 (9593): 1.126

 aliskiren más amlodipino pueden reducir la presión arterial más de monoterapia (nivel   3 [carente directa] pruebas)

o basado en ensayo aleatorio sin resultados clínicos

o 1.254 pacientes con hipertensión (presión arterial sistólica de 150-180 mm Hg) recibieron placebo durante 2 semanas periodo de rodaje y luego fueron asignados al azar a 1 de 3 tratamientos

aliskiren 150 mg más placebo durante 8 semanas, entonces aliskiren 300 mg más placebo durante 8 semanas adicionales

amlodipino 5 mg más placebo durante 8 semanas, luego de amlodipino 10 mg más placebo durante 8 semanas adicionales

aliskiren 150 mg más amlodipino 5 mg durante 8 semanas, entonces aliskiren 300 mg más amlodipino 10 mg durante 8 semanas adicionales

o todos los pacientes recibieron aliskiren 300 mg más amlodipino 10 mg de semana 16-32

o 21,6% abandonaron el tratamiento

o reducción de la presión arterial sistólica a las 16 semanas (p <0,0001) en general significa

16,6 mm Hg para aliskiren

20,4 mmHg para amlodipino

28,4 mm Hg para aliskiren más amlodipino

o no hay diferencias significativas en la presión arterial sistólica a las 24 semanas (después de todos los pacientes habían estado en terapia combinada para 8 semanas)

o no hay diferencias significativas en los eventos adversos

o Referencia - ACELERAR ensayo (Lancet   2011 22 de enero; 377 (9762);   312), editorial puede encontrarse enLancet 2011 22 Ene; 377 (9762): 278

 aliskiren más amlodipino pueden reducir la presión arterial en comparación con amlodipino solo en pacientes con moderada a severa hipertensión (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en los resultados no clínicos de ensayo aleatorio

o 485 pacientes (edad media 59 años) con moderada a severa hipertensión (media sentado PAS ≥ 160 y <200 mm Hg) asignados al azar a aliskiren / amlodipino 300 mg / 10 mg frente a amlodipino 10 mg una vez / día durante 7 semanas

o todos los pacientes tenían de 1 semana de plomo en la titulación

o 95% incluido en los análisis, se suspenderá el tratamiento temprano en el 7,8% de aliskiren grupo / amlodipino y el 13,3% del grupo de amlodipino

72

o la comparación de aliskiren / amlodipino frente a amlodipino solo

la presión arterial sistólica significa disminución de 37,7 mm Hg vs 30,6 mmHg (p <0,0001)

la presión arterial diastólica media disminución de 16,1 mm Hg vs. 12,3 mm Hg (p <0,0001)

control de la presión arterial (definida como <140/90 mmHg) en el 67% frente al 49% (p = 0,0001, NNT 6)

eventos adversos en el 48,6% frente a 48,1% (sin valor de p informó)

o Referencia - Int J Clin Pract 2012 septiembre; 66 (9): 834  aliskiren asociado con una reducción de la duración del intervalo QT y la

dispersión en comparación con amlodipino en pacientes con leve a moderada hipertensión y la diabetes tipo 2 (nivel   3 [carente directa] pruebas)

o basado en ensayo aleatorio sin resultados clínicos

o 170 pacientes de edades 50-75 años, con leve a moderada hipertensión y la diabetes tipo 2 asignados al azar aaliskiren 300 mg frente a amlodipino 10 mg una vez al día durante 24 semanas

o al inicio del estudio todos los pacientes tenían presión arterial sistólica 130-180 mm Hg y la presión arterial diastólica de 80-100 mm Hg

o comparando aliskiren vs amlodipino a las 24 semanas (en los análisis ajustados)

intervalo QT máximo significaría 419 milisegundos vs. 443 milisegundos (p <0,05)

dispersión QT corregido significar 42 milisegundos vs. 56 milisegundos (p <0,05)

o no hay diferencias significativas en la presión arterial sistólica o diastólica

o Referencia - Diabetes Obes Metab 2012 Apr; 14 (4): 341  aliskiren puede no disminuir la mortalidad o tasas de eventos cardiovasculares

más que la enzima (IECA) convertidora de la angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina ARA II (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

o basado en la revisión sistemática de la evidencia limitada

o revisión sistemática de los 3 estudios que comparan aliskiren vs. IECA o ARA II en adultos con hipertensión esencial

o la comparación de los resultados clínicos

diferencias significativas en la mortalidad o los eventos cardiovasculares en 3 estudios que comparan aliskiren vs. IECA o ARA II (sólo 1 muerte se produjo en los 3 estudios)

no hay estudios de calidad informado de los resultados de la vida

o comparar resultados alternativos

aliskiren asocia con una mayor reducción en la presión arterial en comparación con inhibidores de la ECA en 2 de 3 estudios

ninguna significativa la comparación de aliskiren y ARA II (losartán) en 1 estudio diferencia

o la comparación de los eventos adversos

tos informó con mayor frecuencia con inhibidores de la ECA que con aliskiren en 2 ensayos

o Referencia - AHRQ Revisión comparativa Eficacia 2011 junio: 34  PDF, también publicado en   J Gen Intern Med 2011 07 de diciembre (Epub ahead of print)

 aliskiren e irbesartán parecen igualmente eficaces en la disminución de la presión arterial sistólica (nivel3 [carente directa]   pruebas)

o basado en ensayo aleatorio sin resultados clínicos73

o 652 pacientes ≥ 18 años de edad con leve a moderada hipertensión (media sienta la presión arterial diastólica 95 a 100 mm Hg) fueron aleatorizados (después de 2 a 4 semanas con placebo-in) al aliskiren 150 mg versus 300 mg versus 600 mg vs. irbesartan 150 mg frente a placebo una vez al día durante 8 semanas

o pacientes con presión arterial controlada 20,8% con placebo versus 37,8% con aliskiren 150 mg vs. 50% con aliskiren 300 mg vs. 45,7% con aliskiren 600 mg vs. 33,8% con irbesartán 150 mg (p <0.05 para todas las comparaciones vs. placebo, NNT 2-14)

o Referencia - Circulation 2005 01 de marzo; 111 (8): 1012    de texto completo

o aliskiren (pero no irbesartan) disminuyeron significativamente la actividad de la renina plasmática y aumento de la concentración de renina en plasma en el análisis de 569 pacientes en este ensayo   (Int   J Clin Pract 2007 septiembre; 61 (9): 1,461   mil), editorial se pueden encontrar en Int J Clin Pract 2007 septiembre; 61 (9): 1427

Bloqueadores alfa-adrenérgicos en la revisión de la evidencia Comité Octava Nacional Mixto (JNC8) 2014 guía (1)

o pruebas de calidad moderada de que los bloqueadores alfa y diuréticos tiazídicos tienen una eficacia similar en cuanto a la mortalidad general y la enfermedad coronaria

o pruebas de calidad moderada de que los bloqueadores alfa son inferiores a tiazídicos tipo diuréticos en términos de eventos cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca y resultados compuestos

 bloqueadores alfa puede la presión arterial ligeramente inferior (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en Cochrane revisión de los resultados no clínicos de los ensayos aleatorios

o revisión sistemática de 10 ensayos aleatorios que comparaban dosis fija bloqueador alfa en monoterapia frente a placebo durante 3-12 semanas en 1.175 pacientes con hipertensión primaria (presión arterial ≥ 140/90 mm Hg)

o bloqueadores alfa incluyen bunazosina (1 ensayo), doxazosina (3 ensayos), prazosina (2 ensayos), terazosina (4 ensayos)

o presión arterial media basal (BP) fue 155/101 mmHg

o autores estiman la presión arterial mínima disminución de -8 / -5 mmHg pero tenga en cuenta que esto es probablemente una sobreestimación debido a la información incompleta de los resultados completos en algunos ensayos

o diferencias clínicamente significativas reportadas en las comparaciones de diferentes bloqueadores alfa

o corta duración y el informe deficiente de los eventos adversos Evaluación limitado de posibles daños

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2012 15 de agosto; (8): CD004643

 doxazosina brazo se detuvo a principios de ensayo ALLHAT debido a una mayor tasa de eventos cardiovasculares

o basado en ensayo aleatorio

o 42.418 pacientes> 55 años de edad con hipertensión (presión arterial sistólica> 140 mmHg y / o diastólica presión arterial> 90 mmHg o tomando medicamentos para la hipertensión) y al menos otro factor de riesgo cardiovascular (infarto de miocardio o ictus previo, la hipertrofia ventricular izquierda , la diabetes tipo 2, el tabaquismo actual, bajo nivel de colesterol de lipoproteína de alta densidad) fueron asignados al azar a la terapia escalonada comenzando con clortalidona vs. doxazosina vs amlodipino vs lisinopril

o 24.316 pacientes tomaron clortalidona o doxazosina

o comparando clortalidona vs. doxazosina en la mediana de seguimiento de 3,3 años, no hubo diferencias en la mortalidad o el resultado combinado de mortalidad coronaria y el infarto de miocardio no fatal

74

o para los resultados secundarios, doxazosina era perjudicial comparado con clortalidona, las tasas de eventos 4 años calculados acumulativos para   clortalidona  vs. doxazosina fueron

11,97% frente a 13,06% para el resultado combinado de la enfermedad coronaria (muerte coronaria, infarto de miocardio no fatal, revascularización coronaria, angina con hospitalización) (p = 0,05; NND 92)

21,76% frente a 25,45% para el resultado combinado de la enfermedad cardiovascular (resultado enfermedad coronaria combinada más angina ambulatoria, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica, ictus) (p <0,001, NND 27)

4,45% frente a 8,13% para la insuficiencia cardíaca (p <0,001, NND 27)

5,2% vs. 6,21% para la revascularización coronaria (p = 0,05, NNH 99)

10,19% frente a 11,54% para la angina de pecho (p <0,001, NND 74)

3,61% frente a 4,23% para el accidente cerebrovascular (p = 0,04; NND 161)

o Referencia - JAMA 2000 19 de abril; 283 (15): 1967    de texto   completo, la corrección se puede encontrar en la revista JAMA 2002 18 de diciembre; 288 (23): 2976, editorial se pueden encontrar en JAMA 2000 19 de abril; 283 (15): 2013 , el comentario se puede encontrar en J Fam Pract 2000 Jul; 49 (7):   597, ACP J Club 2000 Nov-Dec; 133 (3): 86

o doxazosina  todavía asocia a un mayor riesgo de ictus y enfermedad cardiovascular en comparación con clortalidona después de contabilizar 9.232 pacientes-años adicionales y 939 episodios de enfermedad cardiovascular adicionales (Hipertensión   2003 septiembre; 42 (3): 239    de texto   completo)

Los diuréticos de asa  diuréticos del asa asocian con una reducción moderada de la presión arterial en

pacientes con hipertensión primaria (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en resultados no clínica en Cochrane opinión

o revisión sistemática de 9 ensayos aleatorios de ≥ 3 semanas de duración comparando los diuréticos de asa versus placebo en 460 pacientes con hipertensión primaria (presión arterial> 140/90 mm Hg)

o presión arterial media basal fue de 162/103 mm Hg, la duración media del tratamiento fue de 8,8 semanas

o diuréticos incluyen furosemida 40-60 mg, cicletanine 100-150 mg, piretanida 3-6 mg, indacrinona enantiómero -2,5 a -10 / + 80 mg, y 200 mg etozolin

o diuréticos del asa asociados con la disminución de la presión arterial media en el análisis de 9 ensayos con 460 pacientes

la presión arterial sistólica (diferencia de medias -7,92 mm Hg, 95% IC -10,4 a -5,44 mm Hg)

la presión arterial diastólica (diferencia de medias -4,36 mmHg; IC del 95%: -5,87 a -2,84 mm Hg)

o diferencias significativas en los retiros debido a eventos adversos en el análisis de 6 ensayos con 331 pacientes

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2015 22 de mayo; (5): CD003825

Precauciones con los diuréticos de asa incluyen

o hipopotasemia

o disfunción hepática con cirrosis y / o ascitis

o disfunción renal, incluyendo la enfermedad renal progresiva y nefropatía con pérdida de potasio

o mayor

75

o el embarazo

o madres lactantes

o alergia o sensibilidad sulfonamida (contraindicación para torsemida)

o otras precauciones para fármacos individuales

la gota  y la diabetes figura como precauciones con bumetanida y furosemida

postsympathectomy, exceso de aldosterona, y arritmias ventriculares con bumetanida

lupus eritematoso sistémico (LES)  con furosemida

efectos adversos con diuréticos de asa incluyen

o desequilibrio de líquidos o electrolitos

hipopotasemia  - puede requerir suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio

hipomagnesemia

hyponatremia

hipovolemia

alcalosis metabólica

o hiperglucemia

o hiperuricemia

o hipercolesterolemia

o hipertrigliceridemia

o dolores musculares o calambres

o trastornos gastrointestinales

o mareo

o hipotensión

o dolor de cabeza

o debilidad

o sed

o colapso circulatorio

o discrasias sanguíneas

o erupción

o ototoxicidad

o otros efectos adversos de los medicamentos individuales

bumetanida  - Encefalopatía

furosemida

o reacciones de hipersensibilidad sistémicas - vasculitis sistémica, la nefritis intersticial y vasculitis necrotizante

o sistema nervioso central - parestesias, vértigo, visión borrosa y xantopsia

o hematológica - anemia aplástica (raro), trombocitopenia, agranulocitosis (poco frecuente), anemia hemolítica, leucopenia y anemia

o reacciones de hipersensibilidad dermatológica-- dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, púrpura, fotosensibilidad, urticaria y prurito

o otras reacciones - glucosuria, inquietud, espasmos de la vejiga urinaria, tromboflebitis y la fiebre, la calcificación renal en niños prematuros y

76

elevaciones reversibles de nitrógeno de urea en sangre asociados con la deshidratación

o reducir la dosis o interrumpir la furosemida cuando las reacciones adversas son moderada o grave

torsemida

o poliuria

o impotencia

o hemorragia esofágicaAntagonistas de la aldosterona  espironolactona asociado con la presión arterial reducida (nivel   3 [carente

directa]   pruebas)

o basado en revisión Cochrane sin resultados clínicos

o revisión sistemática de 6 ensayos aleatorios controlados con placebo que evaluaron la espironolactona para la hipertensión primaria

o espironolactona 25-500 mg / día redujo la presión arterial sistólica durante 4-12 semanas en el análisis de 5 ensayos cruzados

la presión arterial sistólica reducida por 20,09 mm Hg (CI 95% 16,58-23,06 mm Hg)

la presión arterial diastólica reduce en 6,75 mm Hg (95% CI 4,8 a 8,69 mm Hg)

o única dosis que no reducir significativamente la presión arterial fue de 25 mg / día en 1 ensayo

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2010 04 de agosto; (8): CD008169

eplerenonao eplerenona  más eficaz que losartán o placebo en la reducción de la presión

arterial diastólica (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

sobre la base de 16 semanas de estudio aleatorizado con 551 pacientes

Referencia - J Am Coll Cardiol 2003 02 de abril; 41 (7): 1148o eplerenona  menos eficaz que amlodipino para la presión arterial diastólica

de descenso (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

basado en el juicio de 24 semanas con 269 pacientes

Referencia - Hipertensión 2003 de mayo; 41 (5): 1,021    de texto completoAcción central alfa-2 agonistas  metildopa asociado con la presión arterial reducida (nivel   3 [carente

directa]   pruebas)

o basado en revisión Cochrane sin resultados clínicos

o revisión sistemática de 12 ensayos aleatorios controlados con placebo evaluando metildopa en 595 pacientes con hipertensión primaria

o metildopa 500-2,250 mg / día asociado con una reducción media significativa de la presión arterial en el análisis de los 7 ensayos con 204 pacientes, los resultados limitados por la heterogeneidad significativa (p <0,01 para ambos)

la presión arterial sistólica 22 mm Hg (95% CI 3-41 mm Hg)

la presión arterial diastólica 9 mm Hg (CI 95% desde 5 hasta 12 mm Hg)

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2009 07 de octubre, (4): CD003893

La reserpina  reserpina asocia con una reducción de la presión arterial sistólica, pero no la

presión arterial diastólica(nivel   3 [carente directa]   pruebas)

77

o basado en revisión Cochrane sin resultados clínicos

o revisión sistemática de 4 ensayos aleatorios que compararon la reserpina monoterapia frente a placebo o ningún tratamiento en 237 pacientes con hipertensión primaria

o reserpina asoció con una reducción significativa de la presión arterial sistólica en comparación con el placebo (diferencia de medias ponderada -7,92 mmHg; IC del 95%: -14,05 a -1,78 mm Hg); efectos logrados con ≥ 0,5 mg / día

o no hay diferencias significativas entre los grupos en la presión arterial diastólica, la presión arterial media, o la frecuencia cardíaca

o pruebas suficientes para evaluar el patrón de dosis-respuesta

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2009 07 de octubre, (4): CD007655

Vasodilatadores directos vasodilatadores directos utilizados previamente para los casos resistentes en

combinación con medicamentos antihipertensivos tradicionales

o con frecuencia causar taquicardia refleja, hipotensión ortostática rara vez

o por lo general se administra con beta bloqueador o centralmente fármaco de acción para minimizar taquicardia refleja, y un diurético para evitar la retención de sodio y agua

o hidralazina de 40-200 mg / día en 2-4 dosis

hidralazina genérica disponible en 10, 25, 50 y 100 mg comprimidos (Apresoline sólo está disponible en 25 y 50 mg comprimidos)

efectos adversos - taquicardia (puede minimizarse bloqueador beta concomitante), agravamiento de la angina de pecho, dolor de cabeza, mareos, retención de líquidos (se puede minimizar diurético concomitante), congestión nasal, síndrome similar al lupus, hepatitis

o minoxidil 2,5-40 mg / día en 1-2 dosis

medicamento potente que rara vez falla, reservado para la hipertensión refractaria grave

disponible genéricamente, Loniten era anterior marca

disponible en 2,5 y 10 mg comprimidos

efectos adversos - taquicardia, agravamiento de la angina de pecho, retención de líquidos, derrame pericárdico, el crecimiento del vello en la cara y el cuerpo

de interés, minoxidil tópico (Rogaine) se utiliza para la pérdida del cabello

o Referencia - Guías de tratamiento de The Medical Letter 2005 Jun; 3 (34): 39 TOC

 no hay ensayos controlados con placebo aleatorios identificados evaluar hidralazina oral en pacientes con hipertensión primaria

o basado en revisión Cochrane

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2011 09 de noviembre, (11): CD004934

Las opciones de drogas iniciales (comorbilidades)Vista general (comorbilidades) orientar la presión arterial en pacientes con comorbilidades

o en pacientes con diabetes pautas varían, pero los objetivos van de <130/80 mm Hg a <140/90 mm Hg

o en pacientes con enfermedad renal   crónica, las directrices actuales recomiendan <140/90 mm Hg, con múltiples directrices sugiriendo <130/80 mm Hg si la proteinuria o diabetes presente; los objetivos de presión arterial asociados con un menor riesgo de enfermedad renal terminal en pacientes con proteinuria (nivel   2 [de nivel medio] pruebas)

78

o en pacientes con enfermedad arterial coronaria que alcanzan la presión arterial sistólica ≤ 130 mm Hg aparece asociado con un menor riesgo de insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular, pero mayor riesgo de hipotensión (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

sugerencias elección de medicamentos antihipertensivos iniciales en pacientes con comorbilidades

o en pacientes con diabetes

enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) recomienda como opción inicial preferida de drogas por algunas directrices (ADA   B   Grado; ESH / ESC Clase I, Nivel   A) y como una opción para la elección inicial de algunas pautas (JNC8   Moderado recomendación  para los pacientes no negros;CHEP grado A para los inhibidores de la ECA; CHEP grado B para ARB)

diurético tipo tiazida o canal de calcio bloqueador recomienda como opción inicial preferido para los pacientes negros en 1 guía (JNC8   recomendación   débil) y como una opción para la elección inicial de algunas pautas(JNC8   recomendación moderada  para los pacientes no negros; CHEP grado   A; ESH / ESC Clase I, Nivel   A)

o en pacientes con enfermedad renal crónica directrices recomiendan constantemente inhibidor de ACE o ARB para bajar la presión arterial

o en pacientes con enfermedad arterial coronaria

agentes preferidos incluyen inhibidores de la ECA o ARA II (CHEP   grado   A), y bloqueadores beta si infarto de miocardio reciente (CHEP   grado   A) o angina estable (CHEP   grado   B)

Inhibidores de la ECA reducen la mortalidad, infarto de miocardio, y la hospitalización por insuficiencia cardiaca(evidencia   de nivel 1 [probablemente   fiable])

Los bloqueadores beta por lo menos durante 6 meses reducir la mortalidad tras un infarto de miocardio(evidencia   de nivel 1 [probablemente   fiable])

o en pacientes con insuficiencia cardíaca

Inhibidor de la ECA y beta bloqueador recomendado para el tratamiento inicial (CHEP   grado   A)

agentes adicionales pueden incluir antagonista de la aldosterona para indicaciones cardiovasculares (CHEPGrado   A), diuréticos tiazídicos para el control de la presión arterial (CHEP   grado   B), y los diuréticos de asa para el control de volumen (CHEP   Grado   D)

drogas demostrado reducir la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca incluyen los inhibidores de la ECA y bloqueadores beta (nivel   1 pruebas [probablemente   fiable])

o ver Recomendaciones (comorbilidades) para otras comorbilidadesRecomendaciones (comorbilidades) ver secciones siguientes para

o diabetes

o enfermedad renal crónica

o poblaciones especiales

mayor

raza y etnia

Consideraciones genéticas

Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología (ESH / ESC) sugiere algunos agentes como la opción preferida en condiciones específicas (2)

o hipertrofia ventricular izquierda - inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio, los ARA II

79

o aterosclerosis asintomática - bloqueadores del canal de calcio, inhibidores de la ECA

o microalbuminuria o proteinuria - ACE inhibidores, los ARA II

o disfunción renal - inhibidores de la ECA, ARA II

o Diabetes mellitus - inhibidores de la ECA, ARA II

o síndrome metabólico - inhibidores de la ECA, ARA II, antagonistas del calcio; posiblemente evitar los diuréticos tiazídicos y bloqueadores beta

o enfermedad cardiovascular clínica

ictus previo - cualquier agente que disminuye eficazmente la presión arterial

infarto de miocardio previo - betabloqueantes, inhibidores de la ECA, ARA II

angina de pecho - bloqueadores beta, antagonistas del calcio

insuficiencia cardíaca - diuréticos, betabloqueantes, inhibidores de la ECA, ARA II, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides; evitar los bloqueadores del canal de calcio (especialmente verapamilo y diltiazem)

aneurisma aórtico - bloqueadores beta

fibrilación auricular

o para la prevención de la enfermedad cardiovascular - considerar los ARA II, inhibidores de la ECA, bloqueadores beta, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides o

o para el control de la frecuencia ventricular - bloqueadores beta, antagonistas del calcio no dihidropiridínicos

enfermedad arterial periférica - inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio

o hipertensión sistólica aislada en el anciano - diuréticos, antagonistas del calcio

o embarazo - metildopa, beta-bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio; evitar los inhibidores de la ECA, ARA II y diuréticos tiazídicos posiblemente

o pacientes de raza negra - diuréticos, antagonistas del calcio

o bloqueo auriculoventricular de grado 2 ó 3 - consideran agentes distintos de los bloqueadores beta, verapamilo y diltiazem,

o asma - consideran agentes distintos de los bloqueadores beta

o la gota - consideran agentes distintos de los diuréticos tiazídicos

o Los inhibidores de la ECA, evitar los BRA y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides - hiperpotasemia

o estenosis bilateral de la arteria renal - evitar los IECA y los BRA

Programa de Educación de Hipertensión (CHEP) recomendaciones canadienses para el manejo de la hipertensión (3)

o selección del fármaco antihipertensivo para los pacientes con enfermedad isquémica del corazón

IECA o BRA recomendada para la mayoría de los pacientes con hipertensión y enfermedad coronaria (CHEPgrado   A)

para los pacientes con angina estable

o betabloqueantes preferidos como terapia inicial (CHEP   grado   B)

o bloqueadores de los canales de calcio también se pueden usar (CHEP   grado   B)

nifedipino de acción corta no debe utilizarse (CHEP   Grado   D)

80

combinación de IECA y ARA II no se recomienda en pacientes sin insuficiencia cardíaca (CHEP   grado   B)

en pacientes de alto riesgo que utilizan la terapia de combinación, combinación de IECA y bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínicos preferido sobre IECA y diurético en pacientes seleccionados (CHEP   grado   A)

para los pacientes con infarto de miocardio reciente

o el tratamiento inicial debe incluir tanto bloqueador beta y IECA (CHEP   grado   A)

o ARB se puede utilizar si la intolerancia al inhibidor de la ECA (CHEP   grado A  en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda)

o bloqueadores de los canales de calcio pueden ser utilizados si los bloqueadores beta contraindicados o ineficaz, pero evitan los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos si la insuficiencia cardíaca (CHEP   Grado D)

o selección de fármacos antihipertensivos en los pacientes con insuficiencia cardíaca (disfunción sistólica)

Inhibidor de la ECA y beta bloqueador recomendado para el tratamiento inicial (CHEP   grado   A)

Además de antagonista de la aldosterona recomienda si cualquiera de (CHEP   grado   A)

o reciente hospitalización cardiovascular

o infarto agudo de miocardio

o elevado-péptido natriurético tipo B o el nivel de péptido natriurético tipo B N-terminal pro

o La New York Heart Association clase (NYHA) II o IV síntomas de insuficiencia cardíaca

monitoreo cuidadoso de la hiperpotasemia recomienda si antagonista de la aldosterona añadido a IECA o ARA II

diuréticos tiazídicos pueden añadir si es necesario para el control de la presión arterial (CHEP   grado   B)

diuréticos del asa pueden añadir si es necesario para el control de volumen (CHEP   Grado   D)

ARB recomienda si inhibidor de la ECA no tolera (CHEP   grado   A)

ARB o inhibidor de la ECA deben titularse a dosis encontrado eficaces en ensayos a menos efectos adversos(CHEP   grado   B)

hidralazina más isosorbida dinitrato recomienda si los inhibidores de la ECA y los BRA contraindicada o no tolerada (CHEP   grado   B)

si no se controla la presión arterial

o ARB puede añadir a inhibidores de la ECA y otros fármacos (CHEP   grado   A), pero con cuidado para controlar la hipotensión, hiperpotasemia y empeoramiento de la función renal (CHEP   Grado   C)

o antagonistas del calcio dihidropiridínicos pueden añadir (CHEP   Grado   C)

o selección de fármacos antihipertensivos en los pacientes después del accidente cerebrovascular agudo (> 72 horas después del inicio)

Se prefiere un inhibidor ACE plus combinación diurético (CHEP   grado   B)

combinación de IECA y ARA II no se recomienda (CHEP   grado   B)

o selección del fármaco antihipertensivo en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda (CHEP   Grado   D)

81

La terapia inicial puede ser inhibidor de la ECA, ARA II, de acción prolongada bloqueador del canal de calcio o diuréticos tiazida

vasodilatadores arteriales directos tales como la hidralazina o minoxidil no deben utilizarse

o selección del fármaco antihipertensivo en pacientes con enfermedad renovascular

tratamiento similar a los pacientes sin indicios convincentes, a excepción de precaución en el uso de los inhibidores de la ECA o ARA II debido al riesgo de insuficiencia renal aguda en la enfermedad bilateral o enfermedad unilateral con riñón único (CHEP   Grado   D)

factores que afectan la selección de clases de drogas de las directrices de la Sociedad Británica de Hipertensión

o bloqueadores alfa

indicación convincente - hipertrofia prostática benigna

contraindicación convincente - incontinencia urinaria

precaución - hipotensión postural, la insuficiencia cardíaca

o Inhibidores de la ECA

indicios convincentes - insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular izquierda, enfermedad coronaria establecida, tipo 1 nefropatía diabética, la prevención secundaria del ictus (en combinación con diuréticos tiazídicos / tiazida similares)

posibles indicaciones - la enfermedad renal crónica (utilizar con precaución y estrecha supervisión), nefropatía diabética tipo 2, enfermedad renal proteinúrica

contraindicaciones convincentes - el embarazo, enfermedad renovascular

Precaución - insuficiencia renal, enfermedad vascular periférica (debido a la asociación con la enfermedad renovascular)

o ARA II

indicios convincentes - ACE inhibidor de la intolerancia, la nefropatía diabética tipo 2, la hipertensión con hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca en los pacientes-ACE intolerante, post-infarto de miocardio

posibles indicaciones - la enfermedad renal crónica, disfunción ventricular post-infarto de miocardio izquierda, la intolerancia de otros fármacos antihipertensivos, enfermedad renal, insuficiencia cardíaca proteinúrica

contraindicaciones convincentes - el embarazo, enfermedad renovascular

Precaución - insuficiencia renal, enfermedad vascular periférica (debido a la asociación con la enfermedad renovascular)

o bloqueadores beta

indicios convincentes - infarto de miocardio, angina de pecho

posibles indicaciones - la insuficiencia cardíaca

contraindicaciones convincentes - el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), bloqueo cardíaco

o DynaMed comentario - betabloqueantes cardioselectivos (como atenolol, bisoprolol y metoprolol) parece segura en el asma y la EPOC

precaución - insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica, la diabetes (excepto con enfermedad coronaria)

o antagonistas del calcio (dihidropiridinas)

indicaciones de peso - la hipertensión sistólica ancianos, aislado

posibles indicaciones - ancianos, angina de pecho

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o bloqueadores de los canales de calcio (limitación de velocidad)

indicios convincentes - angina de pecho

posibles indicaciones - infarto de miocardio

contraindicaciones convincentes - bloqueo cardíaco, insuficiencia cardíaca

precaución - combinación con betabloqueantes

o tiazídicos / diuréticos tiazídicos como

indicaciones de peso - la hipertensión sistólica ancianos, aislado, insuficiencia cardiaca, prevención secundaria del ictus

contraindicaciones convincentes - gota

o Referencia - British directriz Hipertensión Sociedad en la gestión de la hipertensión 2004 se puede encontrar en J Hum Hypertens 2004 Mar; 18 (3): 139 (reafirmado en BHS 2010 Ene   PDF)

o resumen se puede encontrar en BMJ 2004 13 de marzo; 328 (7440): 634    de texto   completo, editorial se pueden encontrar en BMJ 2004 13 de marzo; 328 (7440): 593    de texto   completo, la corrección se puede encontrar en BMJ 2004 17 de abril; 328 (7445): 926, el comentario se pueden encontrar en Am Fam Physician 2004 01 de julio; 70 (1):   172, J Fam Pract 2004 Jul; 53 (7):   528, BMJ 2004 04 de septiembre; 329 (7465): 569 , editorial puede encontrarse en BMJ 2004 04 de septiembre; 329 (7465): 523    de texto completo

Diabetes orientar la presión arterial (PA) en pacientes con diabetes

o pautas   varían, pero van de <130/80 mm Hg a <140/90 mm Hg

o la presión arterial diastólica (PAD)

Objetivo PAD ≤ 80 mm Hg puede reducir la mortalidad, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en comparación con el objetivo ≤ 90 mm Hg en los pacientes con diabetes tipo 2 y la línea de base PAD 100-115 mmHg (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

Objetivo PAD de 75 mmHg  puede reducir la mortalidad en comparación con el objetivo de 80-89 mm Hg en los pacientes con diabetes tipo 2 y la línea de base PAD ≥ 90 mm Hg (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

PAD <70 mmHg  asociada con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2(nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

o la presión arterial sistólica (PAS)

El logro de la PAS ≤ 135 mm Hg asocia con reducción de la mortalidad y la nefropatía en pacientes con diabetes tipo 2 (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

El logro de la PAS ≤ 130 mmHg asociada con el movimiento reducida y la nefropatía en pacientes con diabetes tipo 2 (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas), pero puede aumentar la mortalidad en los pacientes con diabetes y enfermedad arterial coronaria (nivel   2 [de nivel medio] pruebas  )

Objetivo PAS <120 mm Hg  no reduce la mortalidad o infarto de miocardio, pero sí reduce ictus no fatal en comparación con el objetivo <140 mm Hg en los pacientes con diabetes tipo 2 y de alto riesgo de eventos cardiovasculares (evidencia   de nivel 1 [probablemente   fiable])

selección de agentes antihipertensivos

o guías recomiendan  el tratamiento antihipertensivo inicial en pacientes con diabetes e incluyen 1 de

enzima convertidora de angiotensina (ECA) (JNC8   recomendación moderada para los pacientes no negros; ADA B   Grado; CHEP grado   A; ESH / ESC Clase I, Nivel   A)

83

bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) (JNC8   recomendación moderada para los pacientes no negros;ADA grado   B; CHEP grado   B; ESH / ESC Clase I, Nivel   A)

bloqueante de los canales de calcio (JNC8   recomendación moderada para los pacientes no negros; JNC8 recomendación débil para pacientes de raza negra; CHEP grado   A; ESH / ESC Clase I, Nivel   A)

tiazida-como diurético (JNC8   recomendación moderada  para los pacientes no negros; JNC8 recomendación débilpara pacientes de raza negra; CHEP grado   A; ESH / ESC Clase I, Nivel   A)

algunas pautas (ADA, ESH / ESC) de preferencia del estado para IECA o ARA II en pacientes hipertensos con diabetes (ADA   B   Grado; ESH / ESC Clase I, Nivel   A), mientras que JNC8 recomienda tiazida-como bloqueador diurético o canal de calcio en pacientes de raza negra con la diabetes (JNC8   recomendación   débil)

o la mayoría de los pacientes requerirán ≥ 2 medicamentos para alcanzar la presión arterial deseada (ADA   grado   B)

o eficacia comparativa

Inhibidores de la   ECA, bloqueadores de los canales de   calcio, diuréticos tiazídicos y betabloqueantes parecen tener efectos similares en el infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en pacientes con hipertensión y diabetes (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas); bloqueadores de los canales de calcio pueden haber mayor riesgo de insuficiencia cardiaca (nivel 2 pruebas [de nivel medio])

eficacia comparativa de mortalidad por cualquier causa  no está clara en pacientes con diabetes

o en comparación con el placebo, mortalidad por cualquier causa aparece reducida con inhibidores de la ECA(nivel   2 pruebas [de nivel   medio]) pero no con ARA II   (nivel 2 pruebas [de nivel medio]), mientras que los inhibidores de la ECA y los BRA tienen todas las causas de mortalidad similar en las comparaciones directas(nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

o atenolol (un bloqueador   beta) puede ser menos eficaz que los IECA (y tan eficaz como bloqueadores de los canales de calcio) para la reducción de la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa (nivel2 [de nivel medio]   pruebas)

o medicamentos específicos demostrado reducir la mortalidad en los ensayos grandes incluyen

ramipril  (un inhibidor ACE) 10 mg / día (pero no de 1,25 mg / día) reduce la morbilidad y mortalidad cardiovascular en adultos con diabetes (nivel   de evidencia 1 [probablemente   fiable])

combinación de perindopril más indapamida  (Preterax) reduce la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2(nivel   de evidencia 1 [probablemente   fiable])

o en pacientes con nefropatía diabética

Inhibidores de la ECA  pueden reducir el riesgo de enfermedad renal terminal (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas),y los inhibidores de la ECA en dosis máxima tolerable (pero no en dosis más bajas) pueden reducir la mortalidad por cualquier causa (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

ARA II  pueden reducir el riesgo de enfermedad renal terminal en pacientes hipertensos con diabetes (tipo 2Nivel 2 [de nivel medio]   pruebas)

o inhibidor de la ECA combinación más ARB  no reduce la mortalidad o la morbilidad cardiovascular en comparación con IECA solos (nivel   1 [probablemente fiable]   pruebas) y pueden empeorar la insuficiencia renal a pesar de una mayor eficacia en la reducción de la presión arterial y la excreción urinaria de albúmina (nivel   3 [carente directa] pruebas )

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ver tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes para los detallesLa enfermedad renal crónica orientar la presión arterial en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)

o directrices actuales  varían

Comité Nacional Conjunto Octava (JNC 8) recomienda <140/90 mm Hg para adultos con enfermedad renal crónica (JNC8   Experto   opinión)

Enfermedad renal: Mejora de los resultados globales (KDIGO) recomienda

o ≤ 140/90 mm Hg si la excreción de albúmina en la orina <30 mg / 24 horas (albúmina a creatinina [ACR] <30 mg / g) (Nivel   KDIGO 1, Grado   B)

o ≤ 130/80 mm Hg si la excreción de albúmina en la orina ≥ 30 mg / 24 horas (ACR ≥ 30 mg / g) (KDIGO   nivel 2, grado   D)

Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología (ESH / ESC) sugiere

o presión arterial sistólica <140 mm Hg en los pacientes con nefropatía (ESC   Clase IIa, Nivel   B)

o presión arterial sistólica <130 mm Hg en pacientes con proteinuria franca (ESC   Clase IIb, nivel   B)

Programa de Educación Hipertensión Canadiense (CHEP) recomienda

o <140/90 mm Hg en los pacientes con enfermedad renal crónica no diabética (CHEP   grado   B)

o <130/80 mm Hg en los pacientes con diabetes (CHEP   Grado   C)

Colegio Americano de Cardiología Fundación / American Heart Association (ACC / AHA) recomienda <130/80 mm Hg para adultos con enfermedad renal crónica

o el control intensivo de la presión arterial  (<130/80 mmHg) se asocia con un menor riesgo de enfermedad renal terminal (en pacientes con proteinuria), pero no hay diferencias significativas en los eventos cardiovasculares en comparación con el control de la presión arterial normal (<140/90 mm Hg) en pacientes con enfermedad renal crónica (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

la selección de medicamentos

o directrices  recomiendan constantemente enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) para bajar la presión arterial en pacientes con ERC

o parámetros recomendados para detener inhibidor de la ECA son

hiperpotasemia (potasio sérico> 5,6 mmol / L [5.6 mEq / L])

aumento de la creatinina> 30% por encima de la línea de base, incluso para los pacientes con creatinina basal elevada> 1,4 mg / dl (123,8 mcmol / L)

o Inhibidores de la ECA  reduce los eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad renal crónica (evidenciade nivel 1 [probablemente   fiable]), puede reducir la enfermedad renal terminal (ESRD) en pacientes con ERC y macroalbuminuria (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas), pero no podrá reducir ESRD en pacientes con ERC no diabética etapa 1-3 (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o ARA II  pueden reducir ESRD en pacientes con ERC y macroalbuminuria (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas), pero los datos limitados en pacientes con estadio no diabética 3.1 ERC

o bloqueadores de los canales de calcio  podrían reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con ERC y parece similar a otros medicamentos antihipertensivos (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas), pero los datos de complemento eficacia limitada e inconsistente

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o diuréticos y los bloqueadores beta tienen un efecto similar en los principales eventos cardiovasculares como inhibidores de la ECA o antagonistas del calcio en pacientes con enfermedad renal crónica (evidencia   de nivel 1 [probablemente   fiable])

o evitar el uso de la combinación de 2 bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA y ARA II) debido a las preocupaciones de la función renal empeora con el uso

en pacientes en diálisis, el tratamiento para bajar la presión arterial asociada con disminución de eventos cardiovasculares y la mortalidad (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas), pero la evidencia para la selección de medicamentos específicos es limitada

ver manejo de la hipertensión y el uso de medicación antihipertensiva en pacientes con enfermedad renal crónicapara los detalles

Enfermedad cardiovascularEnfermedad de la arteria coronariaObjetivo de presión arterial la mayoría de las actuales directrices no especifican objetivos de presión arterial

deseada específicas para los pacientes con enfermedad arterial coronaria (1, 2, 3, 4)

target objetivo de 120/80 mm Hg puede ser razonable para los pacientes después de un infarto de miocardio con elevación del ST (ACC   / AHA Clase IIb, nivel   C) (Circulation 2004 31 de agosto; 110 (9): e82 PDF) 

en pacientes con enfermedad arterial coronaria que alcanzan la presión arterial sistólica ≤ 130 mm Hg aparece asociado con un menor riesgo de insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular, pero mayor riesgo de hipotensión (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

Recomendaciones Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología (ESH / ESC)

sugiere algunos agentes como la opción preferida en condiciones específicas (2)

o aterosclerosis asintomática - bloqueadores del canal de calcio, inhibidores de la ECA

o enfermedad cardiovascular clínica

infarto de miocardio previo - betabloqueantes, inhibidores de la ECA, ARA II

angina de pecho - bloqueadores beta, antagonistas del calcio

Programa de Educación Hipertensión Canadiense (CHEP) recomendaciones para la selección de medicamentos antihipertensivos en los pacientes con cardiopatía isquémica (3)

o IECA o BRA recomendada para la mayoría de los pacientes con hipertensión y enfermedad coronaria (CHEP   grado A)

o para los pacientes con angina estable

betabloqueantes preferidos como terapia inicial (CHEP   grado   B)

bloqueadores de los canales de calcio también se pueden usar (CHEP   grado   B)

o nifedipino de acción corta no debe utilizarse (CHEP   Grado   D)

o combinación de IECA y ARA II no se recomienda en pacientes sin insuficiencia cardíaca (CHEP   grado   B)

o en pacientes de alto riesgo que utilizan la terapia de combinación, combinación de IECA y bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínicos preferido sobre IECA y diurético en pacientes seleccionados (CHEP   grado   A)

o para los pacientes con infarto de miocardio reciente

el tratamiento inicial debe incluir tanto bloqueador beta y IECA (CHEP   grado   A)

ARB se puede utilizar si la intolerancia al inhibidor de la ECA (CHEP   grado A  en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda)

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bloqueadores de los canales de calcio pueden ser utilizados si los bloqueadores beta contraindicados o ineficaz, pero evitan los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos si la insuficiencia cardíaca (CHEP   Grado   D)

factores que afectan la selección de clases de drogas de las directrices de la Sociedad Británica de Hipertensión

o Inhibidores de la ECA - indicios convincentes incluyen establecieron enfermedad coronaria

o BRA - indicaciones convincentes incluyen ACE inhibidor intolerancia, post-infarto de miocardio

o betabloqueantes - indicios convincentes incluyen el infarto de miocardio, angina de pecho

o antagonistas del calcio (dihidropiridinas) - posibles indicaciones incluyen la angina de pecho

o bloqueadores de los canales de calcio (limitación de velocidad)

indicios convincentes - angina de pecho

posibles indicaciones - infarto de miocardio

contraindicaciones convincentes - bloqueo cardíaco, insuficiencia cardíaca

precaución - combinación con betabloqueantes

o Referencia - British directriz Hipertensión Sociedad en la gestión de la hipertensión 2004 se puede encontrar en J Hum Hypertens 2004 Mar; 18 (3): 139 (reafirmado en BHS 2010 Ene   PDF)

de acción corta bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos no debe usarse para el tratamiento de la hipertensión (ACC   / AHA Clase III, Nivel   B) (Circulation 2004 31 de agosto; 110 (9): e82 PDF) 

Evidencia en pacientes con enfermedad arterial coronaria - inhibidores de la ECA menores tasas

de mortalidad, infarto de miocardio y de hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes con y sin disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca (evidencia   de nivel 1 [probablemente   fiable]) - véase la prevención secundaria de la arteria coronaria enfermedad para más detalles

ramipril 10 mg una vez al día reduce la tasa de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca en pacientes> 55 años de edad con enfermedad vascular o diabetes (nivelde evidencia 1 [probablemente   fiable]) - ver inhibidores de la ECA para la enfermedad de la arteria coronaria para los detalles

Los bloqueadores beta por lo menos durante 6 meses reducir la mortalidad tras un infarto de miocardio (evidencia   de nivel 1 [probablemente   fiable]) - ver los bloqueadores beta durante la elevación del ST infarto agudo de miocardio (STEMI) para obtener más información

 alcanzar la presión arterial sistólica ≤ 130 mm Hg aparece asociado con un menor riesgo de insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular, pero ninguna mejora en el riesgo de muerte o infarto de miocardio en pacientes con enfermedad arterial coronaria (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en la revisión sistemática limitada por la heterogeneidad y las comparaciones indirectas (presión arterial [PA] objetivos no aleatorizados)

o revisión sistemática de 15 ensayos aleatorios que comparaban antihipertensivo con placebo en 66,504 pacientes con enfermedad arterial coronaria pero sin insuficiencia cardiaca o infarto agudo de miocardio

o para el análisis de la presión objetivo arterial sistólica (PAS) ensayos cumplieron los criterios de inclusión adicionales de final alcanzada PAS ≤ 135 mm Hg en el grupo 1, ≤ 140 mm Hg en ambos grupos, y la diferencia entre los grupos ≥ 1 mm Hg

87

Se excluyeron 8 ensayos por no informar PA final

Se excluyeron 10 ensayos por no cumplir con estos criterios finales de BP

o análisis limitado por la heterogeneidad clínica en los diseños de estudio, las poblaciones de pacientes, los medicamentos utilizados, y ha logrado la PAS

o ningún ensayo fue diseñado para comparar los objetivos de BP

o presiones arteriales finales obtenidos en los ensayos incluidos

menor BP (con el tratamiento antihipertensivo) osciló entre 118 mm Hg a 134,3 mm Hg (<130 mm Hg en 12 ensayos)

PA más elevada (con placebo) osciló entre 124 mm Hg a 135 mm Hg (<130 mm Hg en 5 ensayos)

o bajar BP (antihipertensivos) asociado con

reducción del riesgo de insuficiencia cardíaca (riesgo ratio [RR] 0,85; IC del 95% 0,73 a 0,98) en el análisis de 13 ensayos con 301,640 pacientes-años de seguimiento, los resultados limitados por una heterogeneidad significativa

menor riesgo de accidente cerebrovascular (RR 0,9, IC 95% 0,83 a 0,98) en el análisis de 12 ensayos con 287,740 pacientes-años de seguimiento

mayor riesgo de hipotensión (RR 2.05, IC 95% 1,53 a 2,75) en el análisis de 8 ensayos con 224,552 pacientes-años de seguimiento, los resultados limitados por una heterogeneidad significativa

diferencias significativas en el riesgo de muerte, muerte cardiovascular, infarto de miocardio, angina de pecho, o necesidad de revascularización

o en los análisis de sensibilidad menor riesgo de insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular confinada a los ensayos con Final PAS ≤ 130 mm Hg en brazo de intervención

o Referencia - Corazón 2013 de mayo; 99 (9): 601  nivel de presión arterial sistólica asociada con menor riesgo de muerte o eventos

cardiovasculares aumenta con la edad en pacientes con hipertensión y enfermedad coronaria (nivel   2 [de nivel medio] pruebas)

o basado en el análisis secundario pre-especificado de azar (INVEST) prueba sin comparaciones estadísticas

o 22,576 pacientes> 50 años de edad con hipertensión y enfermedad coronaria fueron aleatorizados a verapamil de liberación sostenida de 240 mg / día frente a atenolol 50 mg / día como terapia inicial

trandolapril  2 mg / día fue dado a todos los pacientes con diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca

nuevas medidas para controlar la presión arterial (PA) incluyen trandolapril en todos los pacientes,hidroclorotiazida, dosis crecientes de varios medicamentos, y la adición de medicamentos nonstudy si es necesario

la mayoría de los pacientes terminaron tomando el medicamento del estudio, inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, y un diurético

o resultado primario fue la combinación de todas las causas de muerte, infarto de miocardio no fatal y no fatal accidente cerebrovascular

o no hay diferencias significativas en cualquier resultado que comparan verapamilo vs. atenolol para cualquier grupo de edad

o menor riesgo de resultado primaria en diferentes grupos de edad (no hay valores p reportados)

para la PA sistólica

o 110 mm Hg para la edad <60 años

o 115 mm Hg durante 60 años a <70 años

88

o 135 mm Hg durante 70 años a <80 años

o 140 mm Hg durante ≥ 80 años de edad

para la PA diastólica

o 75 mm Hg para la edad <60 años

o 75 mm Hg durante 60 años a <70 años

o 75 mm Hg durante 70 años a <80 años

o 70 mm Hg durante ≥ 80 años de edad

o Referencia - Am J Med 2010 Aug; 123 (8): 719    de texto completo  objetivo de presión arterial sistólica de 140 a <150 mm Hg asocia con similares

por todas las causas de mortalidad en comparación con el objetivo <140 mm Hg, pero aumenta el riesgo de muerte cardiovascular y accidente cerebrovascular (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en el análisis post hoc de la prueba INVEST

o 8.354 pacientes ≥ 60 años de edad fueron analizados

o 57% de la presión sistólica logrado sangre (PAS) <140 mm Hg, 21% logrado PAS 140 y <150 mm Hg, y el 22% logrado PAS ≥ 150 mm Hg durante el tratamiento

o la comparación de la PAS <140 mm Hg a 140 a <150 mm Hg

sin diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa o infarto de miocardio

PAS 140 y <150 mm Hg asocia con un aumento significativo de la mortalidad cardiovascular y accidente cerebrovascular fatal o no fatal

o aumento del riesgo de todos los resultados con PAS ≥ 150 mm Hg en comparación con <140 mm Hg

o Referencia - J Am Coll Cardiol 2014 26 de agosto; 64 (8):   784, editorial puede encontrarse en J Am Coll Cardiol 2014 26 de agosto; 64 (8): 794

 betabloqueantes pueden reducir el riesgo de eventos de enfermedad coronaria en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

o basado en la revisión sistemática y sin evaluación de la calidad del ensayo

o ensayos no se limitaron a pacientes con hipertensión

o bloqueadores beta en comparación con ningún tratamiento farmacológico antihipertensivo en

37 ensayos en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria

o Se produjeron 2.524 casos de enfermedad coronaria

o en el metanálisis betabloqueantes asociados con la reducción de los episodios de cardiopatía coronaria (riesgo relativo 0,71; IC del 95%: 0,66 hasta 0,78)

27 ensayos en pacientes inscritos después de infarto agudo de miocardio

o Se produjeron 2.155 casos de enfermedad coronaria

o en el metanálisis betabloqueantes asociados con la reducción de los episodios de cardiopatía coronaria (riesgo relativo 0,69; IC del 95%: 0,62 hasta 0,76)

11 ensayos en pacientes inscritos después de la enfermedad coronaria a largo plazo

o Se produjeron 369 episodios de cardiopatía coronaria

o en el metanálisis betabloqueantes asocian con una reducción no significativa en los episodios de cardiopatía coronaria (riesgo relativo 0,87; IC del 95%: 0,71 a 1,06)

89

o Referencia - BMJ 2009 Mayo 19; 338: b1665    de texto   completo, editorial puede encontrarse en BMJ 2009 19 de mayo; 338:   B940, el comentario se puede encontrar en BMJ 2009 Jun 29; 338:   b2596, BMJ 2009 29 de septiembre; 339: b3997

 benazepril-amlodipino puede reducir la morbilidad cardiovascular en comparación con benazepril-hidroclorotiazida en pacientes con enfermedad arterial coronaria (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en el análisis post hoc de ACCOMPLISH juicio

o en LOGRAR juicio 11.506 pacientes (edad media de 68,4 años) con hipertensión en alto riesgo de eventos cardiovasculares aleatorios para benazepril más amlodipina vs. benazepril más hidroclorotiazida

o ensayo se terminó antes de tiempo (después de un seguimiento medio de 36 meses) en base a resultado compuesto

o Se analizaron 5.314 pacientes con enfermedad arterial coronaria al inicio del estudio

o comparando benazepril-amlodipino vs. benazepril-hidroclorotiazida en este subgrupo

morbilidad cardiovascular o la mortalidad en 13% vs. 16% (p = 0,0016, NNT 34)

muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ictus no mortal en el 5,7% frente a 7,7% (p = 0,003; NNT 50)

o Referencia - Am J Cardiol 2013 15 de julio; 112 (2): 255  terapia basada en candesartán asociado con un riesgo similar de importante

evento cardiovascular en comparación con la terapia estándar no ARB en pacientes con enfermedad arterial coronaria y la hipertensión (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en ensayo aleatorio sin cegamiento

o 2.049 pacientes (edad media 65 años) con enfermedad arterial coronaria y la hipertensión tenían revascularización esencial y fueron aleatorizados para vs. terapia basada en la no-ARB y seguido por la mediana de 4,2 años a base de candesartán

o diferencias significativas en

tasa de primer gran evento adverso cardiovascular (grupo de candesartán 25.8% frente a 28.1% del grupo no-ARB)

muerte cardiovascular

infarto de miocardio no fatal

colapso cardíaco

o terapia basada en candesartán asociado con

menos diagnósticos de nueva aparición de diabetes (1,1% frente a 2,9% en el grupo de no-ARB, p = 0,027; NNT 56)

menos interrupciones debido a eventos adversos (5,7% frente a 12,2% en el grupo de no-ARB, p <0,001)

o Referencia - HIJ-CREAR ensayo (Eur   Heart J 2009 de mayo; 30 (10): 1203    de texto   completo)

o  terapia basada en candesartán asociado con la reducción de angina de pecho inestable en comparación con la terapia no-ARB en pacientes que toman amlodipino (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

basado en el análisis de subgrupos de HIJ-CREAR juicio anterior

388 adultos de 20-80 años tratados con amlodipino se analizaron para los principales eventos cardiovasculares adversos a mediana de seguimiento de 4,3 años

90

angina de pecho inestable que requieren hospitalización en un 11,2% con amlodipino más candesartán frente a 21,6% con amlodipino más terapia no-ARB (p = 0,007; NNT 10)

no hubo diferencia significativa en la muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal (MI), la insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular

Referencia - Am J Cardiol 2010 15 de septiembre; 106 (6): 819Colapso cardíaco Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología (ESH / ESC)

sugiere para los pacientes con insuficiencia cardíaca (2)

o agentes antihipertensivos preferidos - diuréticos, betabloqueantes, inhibidores de la ECA, ARA II, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides

o evitar los bloqueadores del canal de calcio (especialmente verapamilo y diltiazem)

Programa de Educación Hipertensión Canadiense (CHEP) recomendaciones para la selección de medicamentos antihipertensivos en los pacientes con insuficiencia cardíaca (disfunción sistólica) (3)

o Inhibidor de la ECA y beta bloqueador recomendado para el tratamiento inicial (CHEP   grado   A)

o Además de antagonista de la aldosterona recomienda si cualquiera de (CHEP   grado   A)

reciente hospitalización cardiovascular

infarto agudo de miocardio

elevado-péptido natriurético tipo B o el nivel de péptido natriurético tipo B N-terminal pro

La New York Heart Association clase (NYHA) II o IV síntomas de insuficiencia cardíaca

o monitoreo cuidadoso de la hiperpotasemia recomienda si antagonista de la aldosterona añadido a IECA o ARA II

o diuréticos tiazídicos pueden añadir si es necesario para el control de la presión arterial (CHEP   grado   B)

o diuréticos del asa pueden añadir si es necesario para el control de volumen (CHEP   Grado   D)

o ARB recomienda si inhibidor de la ECA no tolera (CHEP   grado   A)

o ARB o inhibidor de la ECA deben titularse a dosis encontrado eficaces en ensayos a menos efectos adversos(CHEP   grado   B)

o hidralazina más isosorbida dinitrato recomienda si los inhibidores de la ECA y los BRA contraindicada o no tolerada(CHEP   grado   B)

o si no se controla la presión arterial

ARB puede añadir a inhibidores de la ECA y otros fármacos (CHEP   grado   A), pero con cuidado para controlar la hipotensión, hiperpotasemia y empeoramiento de la función renal (CHEP   Grado   C)

antagonistas del calcio dihidropiridínicos pueden añadir (CHEP   Grado   C)

factores que afectan la selección de clases de drogas de las directrices de la Sociedad Británica de Hipertensión

o bloqueadores alfa - Precaución en insuficiencia cardíaca

o Inhibidores de la ECA - indicios convincentes incluyen insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular izquierda

91

o BRA - indicaciones convincentes incluyen insuficiencia cardíaca en los pacientes-ACE intolerantes, post-infarto de miocardio; disfunción ventricular posibles indicaciones incluyen dejaron post-infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca

o betabloqueantes - posibles indicaciones incluyen la insuficiencia cardíaca, pero la precaución en la insuficiencia cardiaca

o bloqueadores de los canales de calcio - contraindicaciones convincentes incluyen insuficiencia cardíaca

o tiazídicos /-tiazídicos como diuréticos - indicios convincentes incluyen insuficiencia cardíaca

o Referencia - British directriz Hipertensión Sociedad en la gestión de la hipertensión 2004 se puede encontrar en J Hum Hypertens 2004 Mar; 18 (3): 139 (reafirmado en BHS 2010 Ene   PDF)

en pacientes con insuficiencia cardíaca - inhibidores de la ECA reducen la mortalidad en pacientes con clase NYHA III o insuficiencia cardíaca IV (evidencia   de nivel 1 [probablemente   fiable]) y también pueden reducir las tasas de infarto de miocardio y el ingreso hospitalario en pacientes con disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca sintomática (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas) - ver inhibidores de la ECA para la insuficiencia cardíaca para los detalles

betabloqueantes reducen la mortalidad en pacientes estables con la clase II y III insuficiencia cardíaca (evidencia   de nivel 1 [probablemente   fiable]) y, posiblemente, insuficiencia cardíaca clase IV (nivel   2 pruebas [de nivel   medio]) - verbloqueadores beta para la insuficiencia cardíaca para los detalles

Obesidad  eficacia de los medicamentos para bajar la presión de sangre para la reducción

del riesgo cardiovascular es similar para el peso normal, sobrepeso y obesos (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en la revisión sistemática incluyendo comparaciones indirectas

o revisión sistemática de 22 ensayos aleatorios que evaluaron el efecto de los medicamentos para bajar la presión de la sangre en el riesgo de enfermedad cardiovascular en 135,715 pacientes con peso normal (índice de masa corporal [IMC] <25 kg / m 2), sobrepeso (IMC de 25 a <30 kg / m 2 ), o la obesidad (IMC ≥ 30 kg / m 2)

o seguimiento medio ≥ 2,6 años en todos los ensayos

o Se produjeron 14.353 eventos cardiovasculares mayores (compuesto de accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular)

o análisis se basaron en datos de pacientes individuales agrupados

o no hay diferencias significativas en los eventos cardiovasculares mayores entre las clases de IMC (normal, sobrepeso, obesidad) comparar

enzima convertidora de angiotensina (ACE) inhibidor vs. placebo

antagonista del calcio vs. placebo

más vs. intensivo tratamiento menos intensivo

Inhibidor de la ECA vs. diurético o beta bloqueador

antagonista del calcio vs. diurético o beta bloqueador

IECA vs antagonistas del calcio

o Referencia - Lancet 2015 07 de marzo; 385 (9971): 867  metformina no parece disminuir la presión arterial en pacientes obesos con

hipertensión sin diabetes(nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en ensayo aleatorio sin resultados clínicos

o 360 pacientes obesos de entre 30-70 años con hipertensión, pero sin diabetes asignados al azar a metformina 500 mg una vez al día frente a placebo durante 6 meses

92

o PA media 155/96 mm Hg y la media del índice de masa corporal de 27,5 kg / m 2 al inicio del estudio

o todos los pacientes recibieron candesartán 8 mg / día, telmisartán 80 mg / día, o amlodipino 5 mg / día

o la comparación de la metformina frente a placebo

PAS media reduce en 19 mm Hg vs 20 mm Hg (no significativo)

media de la PAD reduce en 10 mm Hg vs. 10 mm Hg (no significativo)

reducido en 0,8 kg (1,8 lbs) frente a 0,1 kg (0,2 lbs) (p = 0,006) peso medio

medios de colesterol total de cambiar -0,19 mmol / L vs 0,08 mmol / L (p = 0,038)

medios de glucosa en ayunas aumentó en 0,35 mmol / L vs 0,31 mmol / L (no significativo)

o Referencia - J Hypertens 2012 Jul; 30 (7): 1430La hiperlipidemia  diuréticos y los betabloqueantes no tienen efectos adversos a 1 año en los

perfiles de lípidos plasmáticos y lipoproteínas en los hombres con hipertensión, a corto plazo efectos negativos del uso de hidroclorotiazida se limitan a los no respondedores

o basado en ensayo aleatorio

o 1.292 hombres ambulatorios con presión arterial diastólica 95 a 109 mm Hg tomando placebo fueron aleatorizados a placebo o 1 de 6 fármacos antihipertensivos (hidroclorotiazida, atenolol, captopril, clonidina, diltiazem o prazosina), pacientes con presión arterial diastólica <90 mm Hg después de la titulación de drogas fueron seguidos por 1 año

o mujeres y pacientes con hipercolesterolemia preexistentes (colesterol total> 300 mg dl [7,8 mmol / L] /), enfermedad arterial coronaria sintomática o diabetes mellitus que requieren insulina fueron excluidos

o después de 8 semanas de hidroclorotiazida, incrementos de 3,3 mg / dl (0,09 mmol / l) en el colesterol total y 2,7 mg / dl en la apolipoproteína B fueron significativamente diferentes de las disminuciones de 9,3 mg / dl (0,24 mmol / l) en el colesterol total y el 5,4 mg / dL en los niveles de apolipoproteína B mientras recibe prazosin pero no de placebo

o pacientes que lograron el control de la presión arterial diastólica utilizando hidroclorotiazida (respondedores) no mostraron cambios adversos en los perfiles de lípidos, no respondedores exhibido incrementos en los triglicéridos y niveles totales y de baja densidad de colesterol de lipoproteínas

o lípidos plasmáticos y perfiles de lipoproteínas no cambiaron significativamente entre los grupos de tratamiento después de 1 año a excepción de las disminuciones menores en los niveles de lipoproteínas de alta densidad utilizando hidroclorotiazida, clonidina y atenolol

o hidroclorotiazida asociado con la pérdida de potasio en 1 año, hidroclorotiazida y prazosin asociado con hiperglucemia leve en 1 año

o Referencia - Arch Intern Med 1999 22 de marzo; 159 (6):   551, editorial se pueden encontrar en Arch Intern Med 1999 22 de marzo; 159 (6):   535, Arch Intern Med 1999 22 de marzo; 159 (6): 541

 efectos diferenciales de los fármacos antihipertensivos en los perfiles de lípidos ya no presentes después de 2 años

o basado en 4 años ensayo aleatorizado en 902 pacientes con hipertensión leve tratados con 1 de 5 clases de antihipertensivos o placebo, junto con una dieta y ejercicio

o Referencia - JAMA 1996 mayo 22 hasta 29; 275 (20): 154993

Poblaciones especialesMujer  tratamiento antihipertensivo puede reducir la morbilidad y mortalidad

cardiovascular en mujeres> 55 años de edad y africanos mujeres estadounidenses de todas las edades (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

o basado en Cochrane revisión con evaluación incompleta de la calidad del ensayo

o revisión sistemática de ensayos aleatorios que compararon el tratamiento farmacológico con la atención habitual o placebo en mujeres con hipertensión primaria

o evaluación de la calidad del ensayo no incluyó la evaluación del análisis de cegamiento o por intención de tratar

o entre 17.604 mujeres> 55 años de edad (90% blanco), el tratamiento de la hipertensión asociada con la disminución del riesgo de

eventos cerebrovasculares mortales y no mortales (riesgo ratio [RR] 0,62; IC del 95%: 0,53 a 0,73, 5 años NNT 78)

eventos fatales y no fatales cardiovasculares (RR 0,75; IC 95% 0,67-0,83, 5 años NNT 58)

mortalidad cardiovascular (RR 0,83; IC del 95%: 0,71 hasta 0,97, 5 años NNT 282)

o entre 8.565 mujeres de 30-54 años (79% blanco), el tratamiento de la hipertensión asociada con la disminución del riesgo de

eventos fatales y no fatales cerebrovasculares (RR 0,59; IC del 95%: 0,37 a 0,92, 5 años NNT 264)

eventos fatales y no fatales cardiovasculares (RR 0,73; IC del 95%: 0,56 a 0,96, 5 años NNT 259)

o entre 3.206 mujeres afroamericanas (edad media 52 años), el tratamiento de la hipertensión asociada con la disminución del riesgo de

eventos fatales y no fatales cerebrovasculares (RR 0,47; IC 95% 0,31-0,71, 5 años NNT 39)

eventos fatales y no fatales cardiovasculares (RR 0,55; IC del 95%: 0,37 a 0,82, 5 años NNT 21)

eventos fatales y no fatales coronarios (RR 0,67; IC del 95% ,48-,94, 5 años NNT 48)

la mortalidad por todas las causas (RR 0,66; IC del 95% 0,51-,86, 5 años NNT 32)

o entre 6.731 mujeres blancas de edad 30-54 años, el tratamiento de la hipertensión asociada con ninguna diferencia significativa en la morbilidad y mortalidad cardiovascular

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2000 julio-septiembre; (4):   CD002146, también publicado en J Gen Intern Med 1999 diciembre; 14 (12): 718    de texto completo

 bajar la presión arterial parece igualmente eficaz en la prevención de la enfermedad cardiovascular en las mujeres en comparación con los hombres

o basado en la revisión sistemática

o 31 ensayos aleatorios de sangre efecto del tratamiento para bajar la presión sobre los resultados cardiovasculares en 103,268 hombres y 87,349 mujeres

o no hubo diferencia significativa en los eventos cardiovasculares mayores totales o eficacia de cualquier agente entre hombres y mujeres

o Referencia - Eur Heart J 2008 Nov; 29 (21): 2669    de texto completoMayor

94

el tratamiento de las personas mayores sanas, con hipertensión arterial  puede reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

tratamiento antihipertensivo en pacientes> 80 años de edad puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, los eventos cardiovasculares y la insuficiencia cardíaca, pero no la mortalidad (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

apuntar objetivos de presión arterial  en personas de edad avanzada <150/90 mm Hg (en lugar de <140/90 mm Hg utiliza para los pacientes más jóvenes)

o a la edad ≥ 60 años en algunas directrices (JNC8   Recomendación   fuerte; ESH / ESC Clase I, Nivel   A)

o en edad ≥ 80 años en las guías canadienses y británicos (CHEP   grado C  en pacientes con hipertensión sistólica aislada)

control de la presión arterial estricta  (<140 mm Hg) no puede reducir la mortalidad y morbilidad cardiovascular en comparación con el control de la presión arterial moderada (≥ 140 mm Hg a <160 mm Hg) en pacientes ancianos con hipertensión (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

fármacos con eficacia para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes ancianos con hipertensión incluyen

o diuréticos tipo tiazida - clortalidona   (nivel 2 [de nivel medio] pruebas), de liberación sostenida indapamida   (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)

o bloqueadores de los canales de calcio - nitrendipino   (evidencia de nivel 1 [probablemente fiable])

betabloqueantes  pueden aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes de edad avanzada (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

ver tratamiento de la hipertensión en pacientes de edad avanzada para obtener más detalles

Raza y etnia evidencia limitada sobre el efecto de la raza sobre la respuesta clínica (morbilidad y

mortalidad) de antihipertensivos

en pacientes de raza negra

o 3 principales directrices recomiendan todos los diuréticos tipo tiazida o bloqueadores de los canales de calcio como fármaco inicial de elección en pacientes de raza negra (JNC   8 recomendación moderada  para la población negro general; JNC 8 recomendación débil para los pacientes negros con diabetes)

o antihipertensivos reportados al difieren en la eficacia para reducir la presión arterial en pacientes de raza negra(nivel   3 pruebas [carente   directa]), pero pruebas suficientes para determinar el efecto sobre los resultados clínicos

ver consideraciones de tratamiento de la hipertensión de la raza y el origen étnico de los detalles

Consideraciones genéticas  mientras que las variaciones en respuesta a diversos antihipertensivos son

probablemente debido a diferencias genéticas, los efectos de genes individuales actualmente identificables en las respuestas de drogas son pequeñas y la identificación de estas variaciones genéticas no es clínicamente útil

o la identificación de genes (identificación genotipo) no podrán referirse a la expresión génica (fenotipo) y la relevancia clínica de esta identificación no es conocida

o Referencia - Am J Farmacogenómica 2004; 4 (3):   151, Farmacogenómica 2009 Aug; 10 (8):   1295, Drugs 2004; 64 (16): 1.801   mil, J Pharmacogenom farmacoproteómica 2012; 3: E126

meta-análisis de los efectos de los polimorfismos genéticos específicos sobre la respuesta de la presión arterial a la hidroclorotiazida puede encontrarse en Int J Clin Pharmacol Ther 2013 septiembre; 51 (9): 718

Las opciones de drogas posteriores95

Recomendaciones (opciones de drogas posterior) Comité Nacional Conjunto Octava (JNC8) 2.014 directriz (1)

o si la terapia inicial no logra meta de presión arterial dentro de un mes, las opciones incluyen (JNC8   Experto opinión)

aumento de la dosis inicial de la medicación

añadiendo fármaco adicional

o añadir un segundo fármaco de las siguientes clases (añadir fármaco de clase no usado en la terapia inicial)

diurético tiazida

bloqueador del canal de calcio

(ACE) inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina

bloqueador del receptor de angiotensina (ARB)

o añadir un tercer fármaco a partir de las clases anteriores si la presión arterial no se controla con 2 fármacos

o no utilice IECA y ARA II juntos

o si la presión arterial no se controla el uso de 3 drogas de las clases anteriores o si contraindicaciones a las clases de fármacos anteriores, fármacos antihipertensivos de otras clases pueden ser considerados

consulta con especialista en hipertensión si la presión arterial no puede controlarse o para pacientes complicados

o estrategias de valoración pueden incluir cualquiera de los siguientes

titulando primer medicamento a la dosis máxima y luego añadiendo segundo medicamento

manteniendo la dosis inicial de primer fármaco y añadiendo segundo fármaco antes de alcanzar la dosis máxima del fármaco inicial, valorando tanto los medicamentos hasta alcanzar la meta

comenzando con 2 medicamentos al mismo tiempo en forma de pastillas separadas o en combinación píldora (puede ser opción apropiada cuando la presión arterial> 160/100 mm Hg al inicio del tratamiento)

o muchos pacientes con hipertensión requieren 2 o más medicamentos antihipertensivos para lograr los objetivos de presión arterial

Programa de Educación de Hipertensión (CHEP) recomendaciones canadienses para adultos con hipertensión sin indicios convincentes para agentes específicos (3)

o la terapia inicial debe ser la monoterapia con 1 de

diurético tipo tiazida (CHEP   grado   A), pero evitar la hipopotasemia (CHEP   Grado   C)

bloqueador beta (en pacientes <60 años) (CHEP   grado   B)

enzima convertidora de angiotensina (ACE) inhibidor (en pacientes no negros) (CHEP   Grado   B)

de acción prolongada bloqueador de los canales de calcio (CHEP   grado   B)

bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) (CHEP   grado   B)

o terapia inicial para pacientes con hipertensión sistólica aislada debe ser la monoterapia con 1 de

diurético tipo tiazida (CHEP   grado   A), pero evitar la hipopotasemia (CHEP   Grado   C)

de acción prolongada bloqueador del canal de calcio dihidropiridínicos (CHEP   grado   A)

96

ARB (CHEP   grado   B)

o si los efectos adversos, sustituto con otro medicamento del grupo de terapia inicial

o añadir medicamentos si los niveles de presión arterial objetivo no logran con monoterapia (CHEP   grado   B)

combinaciones útiles incluyen

o diurético tiazida más dihidropiridina antagonista del calcio (CHEP   grado   B)

o Inhibidor de la ECA, más dihidropiridina antagonista del calcio (CHEP   Grado   C)

o diurético tiazida más inhibidor de la ECA (CHEP   Grado   D)

o diurético tiazida más ARB (CHEP   Grado   D)

o diurético tiazida más beta bloqueador (CHEP   Grado   D)

o bloqueante de los canales de calcio más ARB (CHEP   Grado   D)

o bloqueante de los canales de calcio más beta bloqueador (CHEP   Grado   D)

no dihidropiridínico bloqueador de los canales de calcio y la combinación de bloqueador beta requiere precaución (CHEP   Grado   D)

IECA y ARA II no se recomienda la combinación (CHEP   grado   A)

si hipertensión sistólica aislada elegir complemento medicamentos de elección de primera línea (CHEP   Grado   D)

o considerar la terapia de combinación con 2 fármacos de primera línea como tratamiento inicial si la presión arterial sistólica> 20 mm Hg por encima del objetivo o la presión arterial diastólica> 10 mm Hg por encima del objetivo(CHEP   Grado   C), pero tenga cuidado si baja sustancial de la presión arterial es probable o tolera mal (como los pacientes ancianos o pacientes con neuropatía autonómica)

o otros fármacos antihipertensivos pueden añadir si la presión arterial no se controla en ≥ 2 agentes de primera línea o los efectos adversos (CHEP   Grado   D)

Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) directriz sobre la gestión de la hipertensión primaria en adultos (4)

o considerar la evaluación de especialidad para causas secundarias de hipertensión en los pacientes <40 años de edad con hipertensión en fase 1 y no hay evidencia de daño a órganos diana, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal o diabetes

o ofrecer a los pacientes ≥ 80 años de edad el mismo tratamiento farmacológico antihipertensivo como pacientes de edades 55-80 años teniendo en cuenta las comorbilidades

o selección de la medicación por etapas - la medicación opinión en cada paso para asegurar el tratamiento y la dosificación óptima antes de pasar al siguiente paso

paso 1

o pacientes <55 años de edad - ofrecen enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor de la angiotensina II bajo costo (ARB)

ARB podrá sustituir inhibidor de la ECA, si la ECA no se tolera

no combine inhibidor de la ECA con un ARA - puede resultar en más eventos adversos con ningún beneficio clínico adicional

o pacientes> 55 años de edad y los pacientes de origen africano o de la familia caribeña de cualquier edad - ofrecen bloqueadores canales de calcio o

97

tiazida-como diurético si bloqueador de los canales de calcio no es apropiado o mal tolerado

o si a partir diurético, ofrecer una tiazida como diurético un tal clortalidona (12,5 a 25 mg una vez al día) oindapamida (1,5 mg de liberación una vez al día o 2,5 mg una vez al día modificadas) con preferencia a bendroflumetiazida o hidroclorotiazida

o pacientes con presión arterial estable que ya están tomando bendroflumetiazida o hidroclorotiazida deben continuar el tratamiento

o betabloqueantes no prefieren la terapia inicial, sino tener en cuenta en los pacientes más jóvenes, sobre todo en pacientes con

intolerancia o contraindicación a los inhibidores de la ECA o ARA II

edad fértil

evidencia de mayor impulso simpático

paso 2

o ofrecer bloqueadores canales de calcio en combinación con IECA o ARA II

o ofrecer tiazida-como diurético si bloqueador de los canales de calcio no no es apropiado o tolerada (edema, la intolerancia, la evidencia o alto riesgo de insuficiencia cardiaca)

o considerar un BRA con preferencia a un IECA en combinación con un antagonista del calcio en pacientes de origen africano o caribeño familia

o si beta bloqueador se utilizó para la terapia inicial, añadir un bloqueador del canal de calcio en lugar de un diurético tiazida-como para reducir el riesgo de desarrollar diabetes

paso 3 - oferta ACE o ARB en combinación con un antagonista del calcio y un diurético tiazida como

el paso 4 - hipertensión resistente (presión arterial sigue siendo superior a 140/90 mm Hg a pesar del paso 3 del tratamiento)

o considerar la adición de cuarto medicación antihipertensiva y / o buscar el asesoramiento de expertos

o examinando el tratamiento diurético que puede incluir

espironolactona 25 mg una vez al día si la concentración de potasio en la sangre es ≤ 4,5 mmol / L (precaución si se reduce filtrado glomerular estimado, debido a un mayor riesgo de hiperpotasemia)

dosis más alta de tratamiento diurético tiazida-como si la concentración de potasio en la sangre es> 4,5 mmol / L

o considerar un bloqueador alfa o beta bloqueador si otro tratamiento diurético no se tolera, contraindicado o ineficaz

o buscar el asesoramiento de expertos si la presión arterial permanece sin controlar tras el paso 4 con dosis toleradas óptimos y máximos

Terapia concomitante (eficacia)La adición de los diuréticos tiazídicos  tiazidas como terapia de segunda línea para la hipertensión primaria asociada con

efectos reductores de la presión arterial aditivo relacionada con la dosis (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en revisión Cochrane sin resultados clínicos

o revisión sistemática de 56 ensayos aleatorios que evaluaron además de diurético para fármaco antihipertensivo nondiuretic durante 3-12 semanas en 15,129 pacientes con hipertensión primaria

98

o presión arterial media basal 156/101 mm Hg

o 53 ensayos Además evaluado de tiazidas (92% utiliza la hidroclorotiazida)

o efecto hipotensor cuando tiazida añade a otra clase de fármaco antihipertensivo relacionada con la dosis

6.3 mm Hg a dosis inicial recomendada por el fabricante

4.8 mm Hg a 2 veces la dosis inicial recomendada por el fabricante

14/6 mm Hg a 3 veces la dosis inicial recomendada por el fabricante

o datos limitados sobre los diuréticos de asa sugieren reducción adicional de la presión arterial de 03/07 mm Hg a dosis inicial recomendada por el fabricante

o pruebas suficientes para evaluar los eventos adversos o comparar los efectos entre bucle y diuréticos tiazídicos

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2009 07 de octubre, (4): CD007187

 en combinación con azilsartán en pacientes con estadio 2 hipertensión, clortalidona puede disminuir la presión arterial más de hidroclorotiazida (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en resultados no clínica del ensayo aleatorio

o 609 pacientes (edad media 56 años) con la etapa 2 la hipertensión primaria (presión arterial media 164,6 / 95,4 mmHg) fueron tratados con azilsartán medoxomilo 40 mg en monoterapia durante 2 semanas luego aleatorizados a 1 de 2 tratamientos durante 4 semanas adicionales

clortalidona  / azilsartán medoxomilo 12,5 mg / 40 mg en combinación de una sola píldora

hidroclorotiazida  12,5 mg más azilsartán medoxomilo 40 mg

o objetivo de presión arterial se define como la presión arterial <140/90 mm Hg en los pacientes que no tienen diabetes o enfermedad renal crónica y <130/80 mm Hg en los pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica

o 16% abandonaron el tratamiento

o clortalidona comparando / azilsartán medoxomilo vs hidroclorotiazida además azilsartán medoxomilo

la presión arterial sistólica a las 6 semanas se redujo en 35,1 mm Hg vs 29,5 mmHg (p <0,001)

objetivo de presión arterial a las 6 semanas en el 64,1% frente al 45,9% (p <0,001; NNT 6)

interrupción debido a eventos adversos en el 9,3% frente a 7,3% (no significativo)

o clortalidona / olmesartán azilsartán asociado con una disminución de 24 horas ambulatoria de la presión arterial sistólica a las 6 semanas (p <0,001)

o Referencia - Am J Med 2012 diciembre; 125 (12): 1229.e1La adición de diuréticos ahorradores de potasio  diuréticos como terapia de segunda línea para la hipertensión primaria en dosis

bajas de potasio ahorradores no parecen reducir la presión arterial (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en revisión Cochrane sin resultados clínicos

o revisión sistemática de los ensayos aleatorios que evaluaron los diuréticos ahorradores de potasio como monoterapia o tratamiento de segunda línea para la hipertensión primaria

o no hay ensayos identificados evaluar diuréticos ahorradores de potasio como monoterapia

99

o 6 ensayos que evaluaron dosis bajas de amilorida o triamtereno como terapia de segunda línea en 496 pacientes no encontraron ningún beneficio estadísticamente o clínicamente significativo en la presión arterial

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2012 14 de noviembre, (11): CD008167

La adición de los ARA II  combinación amlodipino / valsartán comenzó a las dosis intensiva asociada con

mayores reducciones de la presión arterial sin mayores efectos adversos que la dosificación moderada en pacientes previamente no controlados en bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) en monoterapia (nivel   3 [carente directa] pruebas)

o basado en ensayo aleatorio sin resultados clínicos

o 728 adultos que toman ARB (aparte de valsartán) durante ≥ 28 días y con media incontrolada sienta la presión arterial sistólica (≥ 150 y <200 mm Hg) fueron asignados aleatoriamente a tratamiento intensivo (amlodipino 5 mg más valsartán 320 mg) vs. tratamiento moderada (amlodipino 5 mg más valsartán 160 mg)

en la semana 2, la dosis se incrementó a amlodipina 10 mg más valsartán 320 mg en el grupo intensivo

en la semana 4, hidroclorotiazida 12,5 mg añaden a ambos grupos

en la semana 8, opcional hasta-valoración con hidroclorotiazida 12,5 mg permitido si la presión arterial sistólica> 140 mm Hg

o comparando tratamiento intensivo versus moderada

la reducción de la presión arterial a las 4 semanas -23 / -10.4 mm Hg vs. -19,2 / -8,7 mm Hg (p <0,05) significa

objetivo de presión arterial logrado (<140/90 mmHg) 62,8% frente a 55,7% (p <0,05; NNT 14) a las 12 semanas

edema periférico en 8,7% vs. 4,5% (p = 0,025, NNH 23)

o Referencia - J Hypertens 2011 Ene; 29 (1): 161  nebivolol más valsartán pueden reducir la presión arterial más de nebivolol o

valsartán solo en adultos con hipertensión (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en resultados no clínica del ensayo aleatorio

o 4.161 adultos con hipertensión (presión arterial, pero <180/110 mm Hg) asignados al azar a 1 de 8 grupos

de dosis fija combinación de nebivolol - valsartán en 1 de 3 dosis (5 mg / día y 80 mg / día frente a 5 mg / día y 160 mg / día frente a 10 mg / día y 160 mg / día)

nebivolol en 1 de 2 dosis (5 mg / día frente a 20 mg / día)

valsartán en 1 de 2 dosis (80 mg / día vs. 160 mg / día)

placebo

o dosis asignada dada durante 4 semanas y luego se duplicó durante semanas 5-8

o nebivolol-valsartán dosis más alta (20 mg / día más 320 mg / día) asociado con una disminución de la presión arterial diastólica a las 8 semanas en comparación con

nebivolol 40 mg / día (diferencia de medias -1,2 mmHg, p = 0,03)

valsartán 320 mg / día (diferencia de medias -4,4 mmHg, p <0,0001)

o otras combinaciones de dosis fija cada asocia con disminución de la presión diastólica y sistólica en comparación con los componentes de monoterapia (p ≤ 0,01 para cada uno)

o ≥ 1 emergentes del tratamiento de eventos adversos en 30 a 36% en cada grupo (no se informaron los valores de p)

o Referencia - Lancet 2014 31 de mayo; 383 (9932):   1889, editorial puede encontrarse en Lancet 2014 31 de mayo; 383 (9932): 1864

100

 amlodipino / valsartán asociado a una mayor reducción de la presión arterial que cualquiera de monoterapia (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en 3 ensayos aleatorios sin resultados clínicos

o 2 ensayos aleatorios informaron juntos

1.911 pacientes con hipertensión leve a moderada aleatorizados para amlodipina 2,5-5 mg más valsartán 40-320 mg al día frente a amlodipino solo frente a valsartán en monoterapia frente a placebo en el ensayo 1

1.250 pacientes con hipertensión leve a moderada aleatorizados para amlodipina 10 mg más valsartán 160 a 320 mg al día frente a amlodipino solo frente a valsartán en monoterapia frente a placebo en el ensayo 2

tratamiento combinado de ambos ensayos asociados con mayores reducciones en la presión arterial sistólica y diastólica vs. monoterapia o con placebo (ambos p <0,05)

Referencia - Clin Ther 2007 Apr; 29 (4): 563 combinación amlodipino / valsartán asociado con la reducción de la

hipertensión sostenida a las 52 semanas

o sobre la base de 52 semanas de extensión del ensayo 2 anterior

o 1.075 (86,3%) pacientes en el ensayo 2 completado extensión y mantenido de la presión arterial media por debajo de 135/85 mm Hg

o Referencia - Int J Clin Pract 2010 septiembre; 64 (10): 1367o  otro ensayo aleatorizado comparó amlodipino / valsartán vs. valsartán solos

basado en ensayo aleatorio sin resultados clínicos

646 pacientes con estadio 2 hipertensión (media sienta la presión arterial sistólica (MSSBP) ≥ 160 mm Hg) asignados al azar a amlodipino / valsartán vs amlodipino en monoterapia

o amlodipino  / valsartán grupo dado amlodipino 5 mg / valsartán 160 mg durante 2 semanas, a continuación,amlodipino 10 mg / valsartán 160 mg durante 6 semanas adicionales

o amlodipino  grupo dado amlodipino 5 mg durante 2 semanas, a continuación, amlodipino 10 mg durante 6 semanas adicionales

hidroclorotiazida se podría añadir en la semana 4, si MSSBP ≥ 130 mm Hg

comparando amlodipina más valsartán vs. monoterapia amlodipino

o reducción en MSSBP en la semana 4 fue de 30,1 mm Hg vs. 23,5 mm Hg (p <0,0001)

o reducción en MSSBP en la semana 4 para los pacientes con la línea de base MSSBP ≥ 180 mm Hg fue 40,1 mm Hg vs 31,7 mmHg (p = 0,0018)

Referencia - J Am Soc Hypertens 2008 Jul; 2 (4): 294  adición de valsartán al tratamiento convencional puede reducir algunos eventos

cardiovasculares (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en ensayo aleatorio sin cegamiento

o 3.081 pacientes de 20-79 años con el tratamiento convencional para la hipertensión, enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca en Japón fueron aleatorizados para valsartán 40-160 mg / día versus tratamiento sin BRA

o los pacientes fueron seguidos durante la mediana de 3,1 años (rango 1-3.9 años)

o 87,5% de los pacientes tenían hipertensión, el 34,5% tenían enfermedad coronaria, 11% tienen insuficiencia cardiaca y 20% tenía diabetes mellitus

o comparar valsartán vs. controlar

101

1.9% vs. 3.1% tenían un accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio (p = 0,028; NNT 83)

1.1% vs. 1.2% tenían infección por infarto (no estadísticamente significativo)

1,2% vs. 3,4% hospitalizados por angina de pecho (p = 0,0001, NNT 45)

1,2% vs. 2,3% hospitalizados por insuficiencia cardíaca (p = 0,029; NNT 91)

0,1% vs. 0,6% había aneurisma disecante de aorta (p = 0,034, NNT 200)

0,5% vs. 0,5% había duplicando los niveles de creatinina sérica (no estadísticamente significativo)

1,8% vs. 1,8% mortalidad por cualquier causa (no estadísticamente significativo)

0,6% vs. 0,6% de mortalidad cardiovascular (no estadísticamente significativa)

o Referencia - Heart Study Jikei (Lancet   2007 28 de abril; 369 (9571):   1.431), editorial puede encontrarse en Lancet 2007 28 de abril; 369 (9571):   1.407, el comentario se puede encontrar en Lancet 2007 01 de diciembre; 370 (9602) : 1825

o DynaMed comentario - análisis de subgrupos para poblaciones específicas de pacientes (hipertensión, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca) no se informa, por lo que la extrapolación a la atención de pacientes individuales incierto

 ARTÍCULO RETRACCION adición de - valsartán se informó a reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con hipertensión

o originalmente publicado como Estudio del Corazón de Kyoto (Eur   Heart J 2009 Oct; 30 (20):   2461), el comentario se pueden encontrar en Eur Heart J 2009 Oct; 30 (20): 2427

o ARTÍCULO CONTRAÍDO debido a "problemas críticos con algunos datos presentados en papel" (Eur   Heart J 2013 Apr; 34 (14): 1023    a texto   completo)

 amlodipino / valsartán 5/160 mg una vez al día asociada con menos edema en comparación con amlodipino 10 mg una vez al día en pacientes que no responden a la amlodipina 5 mg una vez al día (nivel3 [carente directa]   pruebas)

o basado en ensayo de no inferioridad sin resultado clínico

o 1.183 pacientes ≥ 55 años de edad con presión arterial mal controlada (media sienta la presión arterial sistólica ≥ 130 y ≤ 160 mm Hg) y no hay edema periférico aleatorio en el siguiente ensayo multifase

4 semanas de gestión en el período de amlodipino 5 mg una vez al día para todos

8 semanas de periodo de tratamiento de amlodipino / valsartán 5/160 mg una vez al día frente a amlodipino 10 mg una vez al día

semana 8-12 pacientes en amlodipino / valsartán 5/160 mg tratamiento continuado, amlodipino 10 mg grupo cambió a amlodipino / valsartán 5/160 mg

o mayor reducción de la media sentado presión arterial sistólica en la semana 8 con el tratamiento combinado (p <0,001)

o comparando amlodipino 5 mg / valsartán 160 mg vs amlodipino 10 mg

edema periférico en el 6,6% frente al 31,1% (p <0,001)

interrupción de la medicación debido a eventos adversos en el 2,5% frente a 14,2% (p <0,05)

o resolución de edema periférico en 56% de los pacientes cambió de amlodipino para la terapia de combinación

o Referencia - Int J Clin Pract 2009 Feb; 63 (2): 217    de texto completo

102

La adición de los antagonistas del calcio  benazepril más amlodipina pueden reducir la morbilidad cardiovascular en

comparación con benazepril más hidroclorotiazida en pacientes de alto riesgo con hipertensión (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

o basado en ensayo aleatorio con la terminación de prueba temprana basado en resultado compuesto

o 11.506 pacientes (edad media de 68,4 años) con hipertensión en alto riesgo de eventos cardiovasculares aleatorios para benazepril más amlodipina vs. benazepril más hidroclorotiazida

dosis inicial benazepril 20 mg y aumentó a 30 mg diarios de 1 mes después de la aleatorización en ambos grupos

dosis inicial amlodipino 5 mg una vez al día podría aumentar a 10 mg de amlodipino para conseguir una presión arterial

inicial hidroclorotiazida 12,5 mg una vez al día podría aumentar a la hidroclorotiazida 25 mg diarios para conseguir una presión arterial

o 60,4% de los pacientes tenían diabetes

o juicio de terminación anticipada (después de un seguimiento medio de 36 meses), debido a principios de reunión de los eventos esperados

o -benazepril amlodipino vs. Comparando benazepril-hidroclorotiazida

resultado compuesto de muerte por eventos cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal o ictus no mortal en el 5% frente a 6,3% (p = 0,002; NNT 77)

infarto de miocardio fatal o no fatal en el 2,2% frente a 2,8% (p = 0,04; NNT 167)

procedimiento de revascularización coronaria en el 5,8% frente a 6,7% (p = 0,05; NNT 111)

presión arterial media después del ajuste de dosis 131,6 / 73,3 mmHg vs. 132,5 / 74,4 mmHg (p <0,001)

edema periférico en el 31,2% frente a 13,4% (estadísticas no informados)

o no hay diferencias significativas entre los grupos en

muerte por causas cardiovasculares

ictus fatal o no fatal

hospitalización por angina inestable

reanimación después de un paro cardíaco repentino

o Referencia - LOGRAR ensayo (N   Engl J Med 2008 04 de diciembre; 359 (23):   2417), editorial se encuentra en N Engl J Med 2008 04 de diciembre; 359 (23):   2485, el comentario se pueden encontrar en N Engl J Med 2009 12 de marzo; 360 (11):   1147, N Engl J Med 2010 Jul 1; 363 (1): 98

o  benazepril-amlodipino puede reducir la progresión de la enfermedad renal crónica en comparación con benazepril-hidroclorotiazida (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

basado en el análisis secundario pre-especificado de ACCOMPLISH juicio

progresión de la enfermedad renal crónica en 2% con benazepril-amlodipino vs. 3,7% con benazepril-hidroclorotiazida (p <0,0001, NNT 59)

benazepril-amlodipino asociado con un mayor riesgo de edema periférico en todos los pacientes (p <0,0001)

benazepril-hidroclorotiazida asociado con un mayor riesgo de mareos, hipopotasemia e hipotensión en pacientes sin enfermedad renal crónica

103

Referencia - Lancet 2010 03 de abril; 375 (9721):   1173, editorial puede encontrarse en Lancet 2010 03 de abril; 375 (9721): 1.140

DynaMed comentario - estudio no fue diseñado con la enfermedad renal crónica como resultado principal

o  benazepril-amlodipino puede disminuir el riesgo de resultados cardiovasculares adversos en comparación con benazepril-hidroclorotiazida en pacientes de peso de alto riesgo de sobrepeso y normales con hipertensión (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

basado en el análisis de subgrupos predefinidos de ACCOMPLISH juicio

11.506 pacientes (edad media 68,4 años) con hipertensión y con alto riesgo de eventos cardiovasculares fueron aleatorizados para benazepril-amlodipino vs-benazepril hidroclorotiazida en LOGRAR juicio

11.482 pacientes (99,8%) fueron divididos en 3 categorías basadas en el índice de masa corporal (IMC) y se analizó el resultado primario de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ictus en el análisis de subgrupos predefinidos

o 5.709 (49,7%) eran obesos (IMC ≥ 30 kg / m 2)

o 4157 (36,2%) tenían sobrepeso (25 kg / m 2 a <30 kg / m 2)

o 1616 (14,1%) eran de peso normal (<25 kg / m 2)

resultado primario comparando-benazepril amlodipino vs. benazepril-hidroclorotiazida en

o 5% vs. 5% de los pacientes obesos (no significativo)

o 5% vs. 7% de los pacientes con sobrepeso (p <0.05)

o 5% frente a 9% de los pacientes de peso normal (p <0,05)

entre los grupos basados en el IMC

o ninguna diferencia significativa en el resultado primaria en pacientes que reciben benazepril-amlodipino

o peso normal asociado con aumento significativo de resultado primaria en comparación con la obesidad y el sobrepeso en pacientes tratados con benazepril-hidroclorotiazida

Referencia - Lancet 2013 16 de febrero; 381 (9866):   537, editorial puede encontrarse en Lancet 2013 16 de febrero; 381 (9866): 512

 Además de felodipino a la hidroclorotiazida reduce la mortalidad, ictus no fatal (evidencia   de nivel 1 [probablemente   fiable]), y la presión arterial en pacientes chinos con hipertensión (nivel   3 [carente directa] pruebas)

o basado en ensayo aleatorio

o 9.800 pacientes chinos de entre 50-79 años con hipertensión después de 6 semanas de hidroclorotiazida 12,5 mg / día y 1-2 factores de riesgo cardiovascular adicionales / enfermedad asignados al azar a la felodipina 5 mg de liberación prolongada una vez al día frente a placebo y seguidos durante media 40 meses

o hidroclorotiazida  dosis mantiene en 80% -82%

o significa la presión arterial sistólica / diastólica disminuyó desde el inicio hasta 24 meses en cada grupo (sin valor de p informó para la comparación entre grupos)

154.2 / 91 mm Hg a 137,3 / 82,5 mmHg con felodipino

154,4 / 91,3 mm Hg a 142,5 / 85 mm Hg con placebo

o comparando hidroclorotiazida-felodipino vs. hidroclorotiazida-placebo

complemento adicional de terapia en el 33,9% frente al 42,3% (p <0,05)

derrame cerebral en el 3,7% frente a 5,2% (p <0,001; NNT 67)

o accidente cerebrovascular fatal en 0,68% vs. 1% (no significativo)104

o ictus no mortal en 3% frente a 4,1% (p = 0,006; NNT 91)

todas las causas de mortalidad de 2,3% frente a 3,1% (p = 0,005, NNT 125)

mortalidad cardiovascular 1,5% vs. 2,1% (p = 0,011, NNT 167)

o Referencia - ensayo fiebre (J   Hypertens 2005 desc; 23 (12):   2.157), editorial se puede encontrar en J Hypertens 2005 desc; 23 (12):   2145, comentario se puede encontrar en J Hypertens 2006 Jun; 24 (6): 1,213

o  felodipino asociado con hallazgos similares en los subgrupos de pacientes

basado en el análisis post hoc de la prueba FIEBRE

Además de felodipino asocia con un menor riesgo de accidente cerebrovascular, los eventos cardiovasculares y muerte en los subgrupos de pacientes

o > 65 años

o con hipertensión no complicada

o con la presión arterial moderadamente elevada

Referencia - Eur Heart J 2011 Jun; 32 (12): 1500  bloqueador del canal de calcio combinado (CCB) más bloqueador del receptor de

la angiotensina-la enzima convertidora (IECA) o de la angiotensina (ARB) asociado con un menor riesgo de edema periférico comparación con la monoterapia CCB (nivel   2 [de nivel medio]   pruebas)

o basado en la revisión sistemática sin un análisis limitado a ensayos de alta calidad

o revisión sistemática de 25 ensayos aleatorios que compararon la CCB combinación más IECA o BRA vs monoterapia CCB (a dosis similares CCB) y presentación de informes edema periférico CCB asociada en 17,206 pacientes con hipertensión

o Se consideró que los 8 ensayos para tener bajo riesgo de sesgo, pero el análisis de estos ensayos no se informa

o la terapia de combinación asociada con incidencia significativamente menor de edema periférico en

análisis de 15 ensayos que evaluaron inhibidor de la ECA (riesgo ratio [RR] 0,46; IC del 95%: 0,37 a 0,58)

análisis de 9 ensayos que evaluaron ARB (RR 0.79, IC 95% 0,64-0,97)

o la terapia de combinación asocia con incidencia significativamente menor de la interrupción del tratamiento debido a edema periférico en el análisis de los 7 ensayos (6 ensayos que evaluaron inhibidor de la ECA, 1 ensayo ARB evaluar)

riesgo relativo 0,38 (95% CI ,22-,66)

NNT 50-113 asumiendo la interrupción del tratamiento debido a edema periférico en el 3% con monoterapia CCB

o Referencia - Am J Med 2011 Feb; 124 (2): 128  Además de los bloqueadores de canales de calcio a los diuréticos puede estar

asociada con un mayor riesgo de infarto de miocardio en comparación con la adición de bloqueadores beta o inhibidores de la ECA y los ARA II (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

o basada en el estudio de casos y controles

o 353 pacientes de 30-79 años con hipertensión tratada médicamente y el primer infarto de miocardio mortal o no mortal o ictus se compararon con 952 controles con hipertensión tratada médicamente durante la exposición a la 1 de 3 regímenes

diuréticos más bloqueadores beta

diuréticos, además de los antagonistas del calcio

105

diuréticos más inhibidores de la ECA o ARA II

o bloqueadores de los canales de calcio bloqueadores beta vs. asociados con

aumento del riesgo de infarto de miocardio (odds ratio ajustada 1,98; IC del 95%: 1,37 a 2,87)

no hubo diferencia significativa en el riesgo de accidente cerebrovascular

o betabloqueantes versus IECA o ARA II asociados con el aumento no significativo del riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular

o Referencia - BMJ 2010 25 de enero; 340: c103    de texto   completo, el comentario se puede encontrar en BMJ 2010 23 de febrero; 340:   C1065, Evid Based Med 2010 Jun; 15 (3): 92

 combinación de amlodipino más amilorida-hidroclorotiazida y la combinación de amlodipino más telmisartán parece igualmente eficaz para reducir la presión arterial (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en los resultados no clínicos de ensayo aleatorio

o 314 pacientes de 50-79 años con hipertensión y el riesgo de eventos cardiovasculares fueron asignados al azar ala amilorida 1,25 mg- hidroclorotiazida 12,5 mg vs. telmisartán 40 mg una vez al día durante 48 semanas

o todos los pacientes recibieron amlodipino 2,5 mg una vez al día

o presión arterial (PA) objetivo era <140/90 mm Hg para la población en general, <130/80 mm Hg en los pacientes con diabetes, y <150/90 mm Hg en los pacientes de edad avanzada

o comparando amilorida-hidroclorotiazida vs. telmisartán

Meta BP logró en el 71,8% frente a 77,2% (no significativo)

Objetivo de PA o reducción de ≥ 20/10 mm Hg logrado en el 79,5% frente a 84,8% (no significativo)

eventos adversos en 18% vs. 12,7% (no significativo), la mayoría fueron leves a moderados

o en ambos grupos las tasas de control de la presión arterial fueron menores en los pacientes con diabetes y mayor en los pacientes de edad avanzada

o Referencia - juicio JEFE (Int   J Clin Pract 2012 Aug; 66 (8):   792)  combinación de IECA y bloqueador de los canales de calcio más eficaz en la

reducción de la presión arterial que la dosis de los inhibidores de la ECA creciente de respuesta insuficiente (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en ensayo aleatorio sin resultados clínicos

o 217 pacientes con presión arterial diastólica 95 a 115 mm Hg tratados con enalapril 5 mg una vez al día durante 3 semanas y luego asignados al azar en forma cruzada con enalapril 10 mg una vez al día frente a enalapril 5 mg más felodipino 5 mg una vez al día durante dos períodos de 6 semanas

o sistólica y diastólica presiones bajaron aún más con la terapia de combinación

o Referencia - Am J Hypertens 1999 Jul; 12 (7): 691

o DynaMed comentario - estudio ni el tiempo suficiente o lo suficientemente grande como para evaluar los resultados orientados al paciente

La adición de los bloqueadores beta  Además de la beta bloqueador de diurético o bloqueador de los canales de calcio

asociado con efectos reductores de la presión arterial aditivo relacionada con la dosis (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en revisión Cochrane sin resultados clínicos

o revisión sistemática de 20 ensayos aleatorios que evaluaron los betabloqueantes como terapia de segunda línea en 3.744 adultos con hipertensión primaria

106

o presión arterial media basal 158/102 mm Hg

o relacionado con la dosis para bajar la presión arterial efecto cuando la beta bloqueador añade a tiazídicos bloqueador diurético o los canales de calcio

5.3 mm Hg a dosis inicial recomendada medio del fabricante

4.6 mm Hg a dosis inicial recomendada por el fabricante

6.8 mm Hg a dosis dos veces el fabricante recomienda comenzar

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2010 20 de enero, (1): CD007185

La hipertensión resistente hipertensión resistente define como la presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg o presión

arterial diastólica ≥ 90 mm Hg a pesar del tratamiento con medidas de estilo de vida, diuréticos y otros 2 fármacos antihipertensivos de diferentes clases en dosis adecuadas (2)

Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología (ESH / ESC) recomendaciones para los pacientes con hipertensión resistente (2)

o comprobar si los medicamentos incluidos en el régimen existente tienen ningún efecto reductor de la presión arterial, suspender si hay o efecto reductor de la presión arterial mínima (ESH   / ESC Clase I, Nivel   C)

o considerar antagonista de los receptores de mineralocorticoides, amilorida, y / o doxazosina si no está contraindicado (ESH   / ESC Clase IIa, Nivel   B)

eficacia de los medicamentos para la hipertensión resistente (2)

o presión arterial puede responder a un aumento de la dosis de diuréticos, pero la mayoría de los pacientes con hipertensión resistente requerirá> 3 fármacos

o fármacos con buena respuesta en la hipertensión resistente incluyen

antagonistas de los receptores de mineralocorticoides - espironolactona, eplerenona

alfa-1 bloqueador - doxazosina

diurético de asa reemplazar tiazidas clortalidona o si altera la función renal

o amilorida puede añadir eficacia a los diuréticos tiazídicos, pero puede aumentar el riesgo de hiperpotasemia y contraindicado si insuficiencia renal

o antagonistas de la endotelina no aparecen eficaz para la hipertensión resistente a pesar de informes anteriores de la eficacia

 Además de la espironolactona puede reducir la presión arterial sistólica en pacientes con hipertensión resistente en ≥ 3 fármacos antihipertensivos (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en ensayo aleatorio sin resultados clínicos

o 117 pacientes (edad media 61 años) con hipertensión resistente (presión arterial> 140/90 mm Hg a pesar del tratamiento con ≥ 3 fármacos antihipertensivos incluyendo diuréticos) asignados al azar a la adición deespironolactona 25 mg / día por vía oral frente a placebo

o 95% de los pacientes incluidos en el análisis a las 8 semanas

o descensos medios de la línea de base que comparan la espironolactona frente a placebo

sistólica ambulatoria de la presión arterial durante el día 9,3 mm Hg vs. 3,9 mm Hg (p = 0,024)

la presión arterial diastólica ambulatoria diurna 4,2 mm Hg vs. 3,2 mm Hg (no significativo)

sistólica ambulatoria de la presión arterial durante la noche 11,2 mm Hg vs. 2,6 mm Hg (p = 0,011)

107

diastólica ambulatoria de la presión arterial nocturna 5,6 mmHg frente a 2,6 mmHg (p = 0,079)

o Referencia - juicio ASPIRANTE (Hipertensión   2011 Jun; 57 (6): 1069    de texto   completo)

 darusentan (endotelina oral de un antagonista) puede reducir la presión arterial en pacientes con hipertensión resistente al tratamiento (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en ensayo aleatorio sin resultados clínicos

o 379 pacientes con hipertensión resistente al tratamiento asignados al azar a darusentan 50 mg versus 100 mg versus 300 mg frente a placebo una vez al día durante 14 semanas

todos los pacientes que recibieron ≥ medicamentos para bajar la presión 3 sanguíneos (incluyendo diurético) en dosis completas o máximas toleradas

≥ la presión arterial sistólica de 140 mm Hg o ≥ 130 mm Hg en los pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica

o reducción en la presión arterial sistólica y diastólica (p <0,0001 frente a placebo) significaría

9 y 5 mm Hg con placebo

17 y 10 mm Hg con darusentan 50 mg

18 y 10 mm Hg con darusentan 100 mg

18 y 11 mm Hg con darusentan 300 mg

o la mayoría evento adverso frecuente fue edema o retención de líquidos (27% con darusentan vs. 14% con placebo, ningún valor de p informó)

o Referencia - Lancet 2009 Oct 24; 374 (9699):   1.423, editorial puede encontrarse en Lancet 2009 Oct 24; 374 (9699):   1.396, el comentario se puede encontrar en Lancet 2010 20 de febrero; 375 (9715): 635

Otras consideraciones de terapia a múltiples fármacos en la revisión de la evidencia Comité Octava Nacional Mixto (JNC8) 2014 guía (1)

o comparando inhibidor de la ECA, más antagonista del calcio (CCB) para IECA más diuréticos

pruebas de calidad moderada para obtener resultados similares en cuanto a la mortalidad general, eventos cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca y enfermedad renal en etapa terminal

pruebas de calidad moderada para obtener mejores resultados con un inhibidor ACE / CCB en términos de resultados cardiovasculares, las enfermedades coronarias y la duplicación de la creatinina sérica

 agentes antihipertensivos combinación de dosis fija en un solo comprimido asocian con un mejor cumplimiento en comparación con los correspondientes componentes separados (nivel   3 [carente directa] pruebas)

o basado en meta-análisis sin resultados clínicos

o 15 estudios compararon las combinaciones de dosis fijas de 2 fármacos antihipertensivos en solo comprimido vs. correspondientes componentes libres de drogas dan por separado en 32,331 pacientes

o combinación de dosis fija asociada a

un mejor cumplimiento (odds ratio 1.21, IC 95% 1,03-1,43, p = 0,02) en el análisis de 5 estudios con 17.999 pacientes

mejora significativa de la presión arterial en el análisis de 9 estudios con 1.671 pacientes

o Referencia - Hipertensión 2010 Feb; 55 (2): 399

108

 de dosis fija terapias combinadas para la prevención primaria o secundaria de la enfermedad cardiovascular pueden reducir la presión arterial y el colesterol (nivel   3 [carente directa]   pruebas), pero pueden aumentar el riesgo de eventos adversos (nivel   2 pruebas [de nivel   medio]), evidencia limitada de efectos sobre la mortalidad o los eventos cardiovasculares

o basado en Cochrane revisión de los ensayos con limitaciones metodológicas

o revisión sistemática de 9 ensayos aleatorios que compararon la terapia de combinación de dosis fija versus control (placebo, atención habitual, único de comparación de drogas) para la prevención primaria o secundaria de la enfermedad cardiovascular en 7.047 adultos

o todos los ensayos incluidos en el análisis de los resultados clínicos (mortalidad, eventos cardiovasculares, eventos adversos) tenían ≥ 1 limitación metodológica incluyendo

falta de cegamiento o incierto

alta tasa de deserción escolar

datos de eventos adversos no describen claramente

alto riesgo de informe selectivo (la última observación llevada adelante por falta de datos)

o terapias combinadas tenían 2 fármacos (3 ensayos), 4 fármacos (5 ensayos), o 5 drogas (1 ensayo), incluyendo agentes antihipertensivos, hipolipemiantes y antiagregantes plaquetarios

o terapia de combinación de dosis fija asociada a

disminución de la presión arterial

o la presión arterial sistólica (diferencia de medias [DM] -7,02 mmHg; IC del 95%: -10,18 a -3,87 mm Hg) en el análisis de 9 ensayos con 5.785 adultos, resultados limitados por la heterogeneidad significativa

o la presión arterial diastólica (DM -3,65 mmHg; IC del 95%: -5,44 a -1,85 mm Hg) en el análisis de 9 ensayos con 5.785 adultos, resultados limitados por una heterogeneidad significativa

disminución del colesterol

o colesterol total (DM -0,75 mmol / L [-29 mg / dL]; IC del 95%: -1,05 a -0,46 mmol / L [-40,5 a -17,8 mg / dl]) en el análisis de 9 ensayos con 5.569 adultos, resulta limitada por la heterogeneidad significativa

o baja densidad de colesterol de lipoproteína (DM -0,81 mmol / L [-31,3 mg / dL]; IC del 95%: -1,09 a -0,53 mmol / L [-42,1 a -20,5 mg / dl]) en el análisis de 8 ensayos con 5.365 adultos , resultados limitados por la heterogeneidad significativa

aumento de los eventos adversos en el análisis de los 7 ensayos con 4.864 adultos

o cociente de riesgo 1,19 (IC 95% 1,09 a 1,3)

o NND 14-46 suponiendo el 24% tasa de eventos adversos en los controles

o eventos adversos evaluados incluyeron mialgias, aumento de las enzimas hepáticas, tos, irritación gástrica y la dispepsia y hemorragia

o no hay eventos adversos graves

o diferencias significativas en

la mortalidad en el análisis de 2 ensayos con 3.465 pacientes

eventos cardiovasculares en el análisis de los 2 ensayos con 2.479 pacientes

109

ensayos que informaron estos resultados tuvieron una mediana de seguimiento de sólo 12 a 15 meses, las tasas de eventos de baja, y los resultados con intervalos de confianza que incluía tanto las diferencias clínicamente importantes y no importantes

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2014 16 de abril, (4): CD009868  La terapia de combinación de dosis fija de 4 medicamento puede reducir

moderadamente los factores de riesgo cardiovascular en pacientes de alto riesgo (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en los resultados no clínicos de ensayo aleatorio sin cegamiento

o 2.004 adultos con enfermedad cardiovascular establecida (88%) o con alto riesgo de enfermedad cardiovascular fueron aleatorizados a 1 de 2 intervenciones y seguidos durante ≥ 1 año

terapia de combinación de dosis fija con la aspirina 75 mg más simvastatina 40 mg más lisinopril 10 mg más bien atenolol 50 mg (en 58,8%) o hidroclorotiazida 12,5 mg (en 41,2%)

atención habitual

o al inicio del estudio, la media de la presión arterial 137/78 mm Hg y la media de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) 91,5 mg / dl (2,4 mmol / L)

o mediana de seguimiento de 15 meses

o comparación de dosis fija terapia combinada versus atención habitual

media de la presión arterial sistólica 129,2 mm Hg vs 131,7 mm Hg (p <0,001)

media de la presión arterial diastólica de 72,8 mm Hg vs 75,2 mmHg (p <0,001)

significa el colesterol LDL 84,2 mg / dl (2,2 mmol / L) vs. 88,4 mg / dl (2,3 mmol / L) (p <0,001)

eventos adversos cardiovasculares en 5% frente a 3,5% (p = 0,09)

eventos adversos graves en un 11,8% frente a 10,2% (no significativo)

cumplimiento 86% vs. 65% (p <0,001)

o Referencia - juicio ARBITRO (JAMA   2013 04 de septiembre; 310 (9):   918), la corrección se puede encontrar en la revista JAMA 2013 09 de octubre; 310 (14): 1507, editorial puede encontrarse en JAMA 2013 04 de septiembre; 310 (9): 910

 dosis trimestre combinación antihipertensiva 4-medicamento puede reducir la presión arterial más de la dosis estándar de la monoterapia (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en ensayo aleatorio sin resultados clínicos

o 108 pacientes hipertensos blancos (edad media 50 años, la media de la presión arterial 160/96 mm Hg) asignados al azar a 1 de 5 grupos de 4 semanas

amlodipino  5 mg una vez al día

atenolol  50 mg una vez al día

bendroflumetiazida 2,5 mg una vez al día

captopril  50 mg dos veces al día

sola cápsula que contiene dosis cuartos de estos 4 fármacos

o reducción media en la presión arterial media fue de 19 mm Hg con la combinación que fue superior a 6 mm Hg con bendroflumetiazida y de 10-11 mm Hg con otros 3 fármacos

o proporción de pacientes con presión arterial <140/90 mm Hg fue del 60% con la combinación frente a 15% -45% con cualquier monoterapia

o Referencia - Hipertensión 2007 Feb; 49 (2): 272

110

Titulación y SeguimientoMomento para la titulación de drogas  Orientación JNC8 sugiere 1 mes para el tiempo para conseguir una presión

arterial con el tratamiento farmacológico inicial (JNC8   Experto   opinión) (1)

o si no se alcanza la presión arterial objetivo dentro de 1 mes de iniciar el tratamiento, aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir segundo fármaco de clases recomendadas de drogas (diurético tipo tiazida, bloqueadores canales de calcio, la enzima [ACE] convertidora de angiotensina, o bloqueador del receptor de angiotensina [ARA])

o continuará evaluando la presión arterial y ajustar el régimen de tratamiento hasta alcanzar la presión arterial deseada

o si la presión arterial objetivo no puede ser alcanzado con 2 medicamentos, añadir y titular tercera droga de clases de fármacos recomendados

o no utilice IECA y ARA II juntos

o si la presión arterial objetivo no se puede llegar a consumir drogas en clases de fármacos recomendados, fármacos antihipertensivos de otras clases de fármacos pueden ser utilizados

o considerar la derivación a un especialista de la hipertensión si la presión arterial objetivo no puede alcanzarse usando esta estrategia o para pacientes complicados

 pruebas limitadas para guiar momento óptimo para el ajuste de la dosis

o basado en la revisión sistemática de la evidencia limitada

o muchos fármacos se pueden valorar a intervalos de 2 semanas o menos, pero los intervalos de 4-8 semanas parecen ser apropiados

o titulación gradual de la medicación puede mejorar la tolerabilidad

o hidroclorotiazida

inicio del efecto dentro de 1 semana

ajuste de la dosis generalmente se recomienda en 4-8 semanas

25% -40% responden a 12,5 mg, otro 10% -15% responden a 25 mg, una mayor tasa de respuesta mínima a dosis> 25 mg

o bloqueadores beta

inicio del efecto dentro de 1 semana de metoprolol

efecto completo en 1-2 semanas para atenolol

o Referencia - Arco Fam Med 2000 Jun; 9 (6): 557  ajuste de dosis de quinapril cada 6 semanas en vez de cada 2 semanas puede

resultar en un mejor control de la presión arterial y los efectos secundarios posiblemente menos graves (nivel   2 [de nivel medio] pruebas)

o basado en ensayo aleatorio

o 2.935 pacientes de 21-75 años con estadio 1 o 2 hipertensión aleatorizados para ayunar (cada 2 semanas) vs. lentos (cada 6 semanas) titulación de quinapril

o dosis inicial de 20 mg una vez al día, la dosis se duplicó en cada visita titulación hasta que la presión arterial <140/90 mm Hg o la dosis máxima de 80 mg alcanzado

o comparando vs rápida titulación lenta

las tasas de control de la presión arterial en la última visita del 62,3% frente a 68% (p = 0,02; NNT 18 favoreciendo titulación lenta)

Se consideraron diferencias significativas en el 10,7% frente a 10,8% tasa de eventos adversos, pero el 21% frente a 12% de estos eventos adversos "grave"

no hay diferencias en la dosis media de 35 mg de quinapril en visita final

o Referencia - Arch Intern Med 2000 26 de junio; 160 (11): 1842

111

o DynaMed comentario - ninguna ventaja clínica clara demostrado para la titulación lento, pero ningún daño evidente sea

El momento de la dosificación  administración de la tarde de bloqueadores alfa o diuréticos puede ser más eficaz

que la administración de la mañana para reducir la media de 24 horas de la presión arterial sistólica y diastólica en pacientes con hipertensión primaria (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en revisión Cochrane sin resultados clínicos

o revisión sistemática de 21 ensayos aleatorios que evaluaron los fármacos antihipertensivos administrados una vez al día por la tarde frente a la mañana, en 1.993 pacientes con hipertensión primaria

o Ningún ensayo informó sobre los resultados clínicos de la mortalidad o la morbilidad

o número reportado de pacientes analizados es más que el número aleatorios debido a la inclusión de los ensayos cruzados en algunos análisis

o para la presión de 24 horas media arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD)

reducción significativamente mayor con la dosis de la tarde de los bloqueadores alfa (1 ensayo con 39 pacientes) o diuréticos (análisis de los 2 ensayos con 171 pacientes)

diferencias no significativas para

o bloqueadores de los canales de calcio en el análisis de los 7 ensayos con 951 pacientes (reducción no significativa de la PAS con la administración de la tarde)

o bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) en el análisis de 6 ensayos con 632 pacientes

o convertidora de la angiotensina inhibidores de la enzima (ACE) en el análisis de 5 ensayos con 277 pacientes (reducción no significativa de la PAD con la administración de la tarde)

o bloqueadores beta en 1 ensayo con 44 pacientes

o por la mañana significa PAS

reducción significativamente mayor con la dosis de la tarde de los antagonistas del calcio en el análisis de los 2 ensayos con 309 pacientes

no hubo diferencia significativa para los bloqueadores beta en 1 ensayo con 82 pacientes

o mañana significa DBP no significativamente diferente entre los grupos con bloqueadores beta (en 1 ensayo con 82 pacientes) o bloqueadores de los canales de calcio (en 2 ensayos con 309 pacientes)

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2011 05 de octubre, (10): CD004184

medicamentos una vez al día promovidos para la dosificación nocturna incluyen diltiazem (Cardizem LA), propranolol (InnoPran XL), verapamilo (Covera-HS, Verelan PM) (del prescriptor Carta 2003 Apr; 10 (4): 21)

Monitoreo de pruebas de laboratorio recomendaciones de las guías no graduadas formalmente para el monitoreo de ensayo

de laboratorio de los pacientes sobre los medicamentos antihipertensivos (2)

o mediciones de seguimiento generalmente recomendadas incluyen

perfil lipídico

glucosa en la sangre

suero de creatinina

112

potasio sérico

o medidas de daño orgánico asintomáticos que podrían mostrar la capacidad de respuesta a la terapia y tienen valor pronóstico incluyen

excreción urinaria de proteínas - alta sensibilidad a los cambios en semanas a meses, los datos sugieren valor pronóstico moderado

Hipertrofia del ventrículo izquierdo

o en el electrocardiograma - baja sensibilidad para los cambios después de 6 meses, los datos sugieren valor pronóstico

o en la ecocardiografía - moderada sensibilidad a los cambios después de 6 meses, los datos sugieren valor pronóstico

o sobre cardiaco resonancia magnética - alta sensibilidad para los cambios después de 6 meses, no hay datos sobre el valor pronóstico

velocidad de la onda de pulso - alta sensibilidad a los cambios en semanas o meses, los datos limitados de valor pronóstico

 después de la iniciación de los diuréticos, comprobar el nivel de potasio dentro de 2-8 semanas debería detectar la mayoría de los casos de hipopotasemia (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en la revisión de las series de casos

o pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal deben ser monitoreados poco después de la iniciación de los diuréticos debido al electrolito potencialmente más rápida y cambios de fluidos

o hipopotasemia leve (potasio 3.1 a 3.4 mmol / L) puede ser transitoria así que considere volver a comprobar de potasio antes de iniciar el reemplazo de potasio

o restricción de sodio en la dieta puede conservar el potasio

o Referencia - J Fam Pract 2001 Mar; 50 (3): 207  parámetros recomendados para detener (ECA) enzima convertidora de

angiotensina

o hiperpotasemia (potasio sérico> 5,6 mmol / L [5.6 mEq / L])

o aumento de la creatinina> 30% por encima de la línea de base (incluso para los pacientes con creatinina basal elevada> 1,4 mg / dl [123.8 mcmol / L])

o basado en el análisis de 705 pacientes que toman inhibidores de la ECA en 12 ensayos

o pacientes con aumento de la creatinina (pero aumentar <30%) tenían una función renal estable a largo plazo

o Referencia - Arch Intern Med 2000 13 de marzo; 160 (5): 685

de eplerenona - monitorizar los niveles de potasio en la línea base, en el plazo de 1 semana de partida, y el plazo de 1 mes después de los cambios de dosis

Evitar y corregir el desequilibrio de potasio monitoreo de potasio

o después de la iniciación de los diuréticos, nivel de potasio corriente dentro de 2-8 semanas debería detectar la mayoría de los casos de hipopotasemia, basado en la revisión de las series de casos

o pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal deben ser monitoreados poco después de la iniciación de los diuréticos debido al electrolito potencialmente más rápida y cambios de fluidos

o hipopotasemia leve (potasio 3.1 a 3.4 mmol / L [3.1-3.4 mEq / L]) puede ser transitoria así que considere volver a comprobar de potasio antes de iniciar el reemplazo de potasio, restricción de sodio en la dieta puede conservar el potasio

o Referencia - J Fam Pract 2001 Mar; 40 (3): 207

113

estrategias para evitar o hipopotasemia correcta

o suplementos orales de potasio

o el uso concurrente de enzima convertidora de angiotensina (ACE) inhibidor

o -diurético ahorrador de potasio (espironolactona [Aldactone], amilorida [Midamor], triamtereno [Dyrenium])

o Referencia - Arch Intern Med 2000 11 de septiembre; 160 (16): 2429

uso combinado de inhibidores de la ECA y antagonistas de la aldosterona o diuréticos ahorradores de potasio se debe utilizar con precaución debido al potencial de la hiperpotasemia

o diuréticos asociados con un mayor riesgo de hiperpotasemia ahorradores de potasio cuando se administra con inhibidores de la ECA

basada en el estudio de casos y controles

523 receptores inhibidores de la ECA hospitalizados por hiperpotasemia se compararon con los controles que toman inhibidores de la ECA y no hospitalizados por hiperpotasemia

casos hospitalizados más probabilidades de haber tomado diuréticos ahorradores de potasio en la semana previa con odds ratio 20,3 (IC 95% 13,4-30,7)

Referencia - JAMA 2003 02 de abril; 289 (13): 1652    de texto completoo hiperpotasemia severa informó con la administración concomitante de la

espironolactona y, o bien los inhibidores ACE o bloqueadores de los receptores de angiotensina en pacientes con insuficiencia cardíaca

basado en series de casos

44 adultos con insuficiencia cardiaca tratados con espironolactona inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de la angiotensina o ingresados en la unidad de nefrología con hiperpotasemia potencialmente mortal

condiciones predisponentes para la hiperpotasemia incluidos

o edad avanzada (edad media 76 años)

o dosis de espironolactona> 25 mg / día (dosis media 88 mg / día)

o la función renal reducida

o la diabetes mellitus tipo 2

Referencia - BMJ 2003 19 de julio; 327 (7407): 147    de texto   completo, el comentario se puede encontrar enBMJ 2003 04 de octubre; 327 (7418): 812

La adhesión de Medicamentos estrategias para la mejora de la adherencia del paciente (3)

o píldora de toma de medida de los hábitos diarios de los pacientes (CHEP   Grado   D)

o simplificar el régimen de medicación a la administración una vez al día (CHEP   Grado   D)

o utilizar combinaciones de pastillas individuales en lugar de varias píldoras (CHEP   Grado   C)

o envasado de varios medicamentos utilización unidad de uso que deben tomarse juntos (CHEP   Grado   D)

o utilizar el enfoque de equipo multidisciplinario (CHEP   grado   B)

o fomentar la responsabilidad y la autonomía del paciente en el control de la presión arterial y el ajuste de sus recetas (CHEP   Grado   C)

o educar a los pacientes y las familias acerca de la hipertensión y de tratamiento de los regímenes (CHEP   Grado   C)

114

o evaluar la adherencia en cada visita (CHEP   Grado   D)

o fomentar la adhesión con el contacto fuera de la oficina (teléfono o correo), especialmente durante los primeros 3 meses de terapia (CHEP   Grado   D)

o coordinar con los farmacéuticos y los dadores de salud el trabajo in situ para mejorar la adherencia monitoreo(CHEP   Grado   D)

o utilizar ayudas cumplimiento de la medicación electrónico (CHEP   Grado   D)  para aumentar la adherencia a la medicación antihipertensiva, la simplificación de

los regímenes de dosificación aumenta la adherencia en un 8% y un 20%, la educación por sí sola parece intervenciones ineficaces, y de motivación y más complejas tienen pruebas concluyentes (nivel   3 [carente directa] pruebas)

o basado en revisión Cochrane sin resultados clínicos

o revisión sistemática de 38 ensayos aleatorios probando 58 intervenciones diferentes con 15.519 pacientes

o Aciertos no agrupado debido a la heterogeneidad

o la simplificación de los regímenes de dosificación (reduciendo el número de dosis diarias) aumentaron la adherencia en un 8% y un 20% (aumento relativo) en 7 de los 9 ensayos, pero sólo 1 ensayo encontraron reducción en la presión arterial (PA)

o estrategias motivacionales aumentaron la adhesión de hasta un 23% en 10 de los 24 ensayos

o intervenciones complejas aumentaron la adherencia en un 5% -41% en 8 de los 18 ensayos

o la educación del paciente solo fue ineficaz

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2004; (2): CD004804 (revisión actualiza 2008 13 de agosto), también publicado en Arch Intern Med 2004 12 de abril; 164 (7):   722, Cochrane para Resumen Los médicos se pueden encontrar en Am Fam Physician 2005 01 de junio; 71 (11): 2089    de texto   completo, el comentario se puede encontrar en J Fam Pract 2007 Mar; 56 (3): 229

 intervención multifactorial adherencia puede mejorar el cumplimiento y control de la PA a los 6 meses en pacientes con hipertensión no controlada y alto riesgo cardiovascular (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en resultados alternativos de ensayo aleatorio grupal

o 877 pacientes ≥ 50 años de edad con hipertensión esencial no controlada y alto riesgo cardiovascular al azar por los médicos para la adhesión de intervención frente a ninguna intervención por 6 meses y seguidos durante 5 años

o intervención multifactorial adherencia incluyó píldoras médicos contando, apoyo a la adhesión miembro de la familia, y las hojas de información de medicamentos

o hipertensión esencial no controlada definida como una presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg y / o presión arterial media diastólica (PAD) ≥ 90 mm Hg

o comparando la intervención adherencia vs. ninguna intervención a los 6 meses

la adherencia en el 92,2% frente al 89% (p = 0,002; NNT 32)

incontrolada PAS en el 66,6% frente al 76,3% (p <0,0001, NNT 11)

incontrolada DBP en 18,1% frente a 19% (no significativo)

significa PAS 149 mm Hg vs 151 mmHg (p = 0,008)

significa DBP 82 mm Hg vs 83 mm Hg (p = 0,013)

o ninguna diferencia significativa en el resultado compuesto de mortalidad y las hospitalizaciones cardiovasculares-por todas las causas a los 5 años

o Referencia - juicio COM99 (Circulation   2010 21 de septiembre; 122 (12): 1183    de texto   completo), editorial se encuentra en Circulación 2010 21 de septiembre; 122 (12): 1,141

115

 intervención de educación podría mejorar adherencia a la medicación en los afroamericanos con hipertensión (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en ensayo aleatorio sin resultados clínicos

o 256 pacientes afroamericanos con hipertensión teniendo ≥ 1 medicación antihipertensiva aleatorios a positivo-afectan la inducción y la autoafirmación de intervención frente a la educación del paciente y seguidos durante 12 meses

educación del paciente incluyó libro (la promoción del conocimiento hipertensión, comportamiento auto-gestión y el establecimiento de metas), contrato de conducta para promover el cumplimiento de medicamentos y bimestrales teléfono seguimientos

-afectar positiva inducción y autoafirmación intervención incluyó la educación del paciente, más el capítulo de libro extra en cumplimiento de la medicación, positivo-afecta la inducción por teléfono, pequeños regalos bimestral inesperados, y la inducción autoafirmación

o adherencia a la medicación (evaluada con los monitores de la píldora electrónicos) fue del 42% con la intervención frente a 36% con la educación del paciente solo (p = 0,049)

o no hubo diferencia significativa en la presión arterial

o Referencia - Arch Intern Med 2012 27 de febrero; 172 (4): 322  formación especial de los médicos generales en el manejo de la hipertensión

asociada con un mayor adherencia a la medicación en Pakistán (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en ensayo aleatorio grupal sin resultados clínicos

o 200 pacientes que tomaban fármacos antihipertensivos en Pakistán aleatorizados por la comunidad para el cuidado por los médicos generales con entrenamiento especial en el manejo de la hipertensión vs atención habitual

o entrenamiento especial incluido 1 día sesión intensiva con el foco en

intervenciones no farmacológicas y farmacológicas

la prescripción de bajo costo y los medicamentos genéricos apropiados

uso preferente de los regímenes de medicamentos de dosis única

programación de las visitas de seguimiento

intensificado enfoque de atención para la titulación de los fármacos para alcanzar los niveles objetivo de BP

sesiones de consulta satisfactorios para los pacientes con explicaciones de tratamiento y uso de estrategias de comunicación adecuadas

o significa porcentaje de días con la dosis correcta de medicamentos a las 6 semanas 48,1% con formación especial vs. 32,4% con la atención habitual (p = 0,048)

o Referencia - BMJ 2007 Nov 17; 335 (7628): 1.030    de texto   completo, editorial puede encontrarse en BMJ 2007 17 de noviembre; 335 (7628): 1.002

 intervenciones de mensajería del teléfono móvil puede aumentar el cumplimiento de la medicación, pero no pueden reducir la presión arterial en adultos con hipertensión no controlada (nivel   3 [carente directa] pruebas)

o basado en los resultados no clínicos en Cochrane opinión

o revisión sistemática de 4 ensayos aleatorios que evalúen la mensajería móvil para facilitar la autogestión en 182 pacientes con enfermedades de larga duración

o 1 ensayo comparó la mensajería móvil vs. sin mensajería móvil en 67 adultos con hipertensión no controlada

o aumentó significativamente el cumplimiento de la medicación con la mensajería móvil, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos en la PA o el peso corporal

116

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2012 12 de diciembre, (12): CD007459

 integración de la depresión y el tratamiento de la hipertensión puede mejorar los resultados del paciente y adherencia a la medicación (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

o basado en pequeño ensayo piloto aleatorio

o 64 pacientes de 50-80 años que reciben tratamiento prescriptivo para la depresión y la hipertensión asignados al azar a la atención integral (administrador de atención asignado proporcionando programa individualizado de atención) vs. atención habitual

o escala depresión, mediciones de la PA, y la adherencia a la medicación evaluaciones realizadas al inicio del estudio, 2, 4 y 6 semanas

o en comparación con la atención habitual, los pacientes de atención integral tenían

síntomas depresivos disminuyeron (p <0,01)

menor PAS y la PAD a las 6 semanas (p <0,01 para ambos)

mayor proporción de ≥ 80% de adherencia a la medicación antidepresiva (p <0,01) y los medicamentos antihipertensivos (p <0,001)

o Referencia - Ann Med Fam 2008 Jul-Aug; 6 (4): 295  recordatorio electrónico informado que no mejorar el cumplimiento en los

pacientes con medicación antihipertensiva al día (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

o basado en ensayo cruzado aleatorio sin resultados clínicos

o 784 pacientes que recibieron telmisartán 40 a 80 mg / día aleatorizados para recordatorio electrónica inmediata y el dispositivo de monitoreo vs. sin vigilancia durante 6 meses luego cruzaron durante 6 meses

o 319 pacientes (41%) incluidos en el análisis

o no hubo diferencia significativa en el cumplimiento de la percepción subjetiva

o Referencia - J Hypertens 2010 Ene; 28 (1): 194Medicación Retiro  retirada de la medicación antihipertensiva parece posible en algunos pacientes

mayores sin aumentar la mortalidad (nivel   2 pruebas [de nivel   medio])

o basado en la revisión sistemática de estudios observacionales

o revisión sistemática de 31 estudios que evaluaron la retirada del medicamento en 8.972 pacientes de mayor edad

o criterios de inclusión incluyeron la edad media de la población de pacientes ≥ 65 años y la publicación del estudio durante 1.966-2007

o 9 estudios observacionales prospectivos identificados evaluar retirada de antihipertensivos (incluyendo diuréticos) en 7.188 pacientes (ensayos aleatorios identificados)

o después de la retirada de la terapia antihipertensiva

20% -85% de los pacientes permaneció normotensos o no exigió el restablecimiento de la terapia durante el seguimiento que van desde 4 semanas a 5 años

no se informó de síndromes de abstinencia significativos, sin aumento de la mortalidad

o Referencia - Drogas Envejecimiento 2008; 25 (12): 1021

las tasas de éxito para la retirada de la medicación antihipertensiva 25% -50% en pacientes seleccionados

117

o retirada de la medicación antihipertensiva puede ser posible en aproximadamente el 30% de los pacientes (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

basada en el estudio de cohortes sin resultados clínicos

975 pacientes de 60-80 años seguidos de 15-36 meses después de la retirada del fármaco antihipertensivo intentaron

tasa de éxito se estima en 30 meses 30,4%

> 80% las tasas de éxito en pacientes con bien controlado, recientemente diagnosticado o tratado la hipertensión que se adhieren a las intervenciones de estilo de vida

Referencia - juicio TONO (Arco   Fam Med 1999 May-Jun; 8 (3): 228    de texto   completo)

o 26% -40% las tasas de éxito reportados para la retirada de la medicación antihipertensiva (nivel   3 [carente directa]   pruebas)

basado en la revisión sistemática con heterogeneidad y sin resultados clínicos

revisión sistemática de 18 estudios de retirada de la medicación antihipertensiva

en 12 ensayos con 765 pacientes, con una media tasas de éxito del 40,3% a 1 año y el 27,7% a los 2 años

en 6 ensayos con 687 pacientes de edad avanzada, con una media de éxito del 26,2% en ≥ 2 años

todos los ensayos mostraron disminución de las tasas de éxito con el tiempo

los resultados clínicos no evaluados

más predictor común de éxito fue la presión arterial pretratamiento inferior (BP)

restricción mejorado los resultados de pérdida de peso y de sodio

Referencia - J Junta Am Fam Pract 1997 Jul-Aug; 10 (4):   249, editorial se pueden encontrar en J Am Fam Pract Junta 1997 Jul-Aug; 10 (4): 305

o retirar antihipertensivos crónicas se puede realizar en pacientes seleccionados

basada en el estudio de cohortes

116 pacientes sin enfermedad cardiaca o múltiples factores de riesgo que había BP controlados con medicación, se interrumpieron los antihipertensivos

81 pacientes permanecieron en el estudio durante 1 año, 47% de los cuales permaneció normotensos

Referencia - Fam Med 1997 de mayo; 29 (5): 344Gestión SobredosisSobredosis de bloqueadores beta lavado gástrico y una dosis única de carbón activado debe iniciarse dentro de las 2

horas de la ingestión de fármacos de liberación inmediata; irrigación intestinal toda preferido para las tabletas de liberación prolongada

glucagón 3-5 mg IV en bolo durante 1-2 minutos, repita después de 5-10 minutos

o para revertir inotropismo negativo y chronotropy negativo

o efectos adversos incluyen vómitos, hiperglucemia y la hipopotasemia

calcio

o cloruro de calcio al 10% de 10 ml (13,6 mEq de calcio) más de 5 minutos, que se repite cada 5-15 minutos, según sea necesario para 3-4 dosis

118

o gluconato de calcio al 10% de 30 ml (13 mEq de calcio) más de 5 minutos, que se repite cada 5-15 minutos, según sea necesario para 3-4 dosis

atropina 0,5-1 mg IV cada 2 minutos para la bradicardia sintomática, hasta 3 mg

o pre-administración de calcio puede aumentar la eficacia

altas dosis de insulina 1 unidad / kg en bolo a continuación, 0,5 a 1 unidad / kg / hora, titulada a la respuesta clínica se ha informado para tener éxito

uno o más vasopresores requieren con frecuencia para mantener la perfusión

o norepinefrina preferido

o monitorización invasiva para guiar la terapia óptima vasopresores

o adición de inhibidores de la fosfodiesterasa informó para ser eficaz

Referencia - Tratar Guidel Med Lett 2006 septiembre; 4 (49): 61    TOC

Asociación Americana de Centros de Control de Envenenamiento basada en la evidencia consenso guía para la administración fuera del hospital de la ingestión de beta bloqueador se puede encontrar en Clin Toxicol (Phila) 2005; 43 (3): 131

Calcio sobredosis bloqueador de los canales todos los antagonistas del calcio causan hipotensión

o verapamilo  puede causar bradicardia y bloqueo auriculoventricular

o amlodipina  y nifedipina comúnmente causan vasodilatación y taquicardia sinusal reflex

efectos tóxicos en 1-2 horas con preparaciones de liberación inmediata, pero puede retrasarse hasta 18 horas en las preparaciones de liberación sostenida

posibles complicaciones de la hipoperfusión incluyen acidosis metabólica, convulsiones, infarto de miocardio, insuficiencia renal, infarto intestinal, y los accidentes cerebrovasculares

tratamiento de la sobredosis de bloqueador de los canales de calcio

o lavado gástrico y una dosis única de carbón activado debe iniciarse dentro de las 2 horas de la ingestión de fármacos de liberación inmediata; irrigación intestinal toda preferido para las tabletas de liberación prolongada

o glucagón 3-5 mg IV en bolo durante 1-2 minutos, repita después de 5-10 minutos

para revertir inotropismo negativo y chronotropy negativo

efectos adversos incluyen vómitos, hiperglucemia y la hipopotasemia

o calcio

cloruro de calcio al 10% de 10 ml (13,6 mEq de calcio) más de 5 minutos, que se repite cada 5-15 minutos, según sea necesario para 3-4 dosis

gluconato de calcio al 10% de 30 ml (13 mEq de calcio) más de 5 minutos, que se repite cada 5-15 minutos, según sea necesario para 3-4 dosis

o atropina 0,5-1 mg IV cada 2 minutos para la bradicardia sintomática, hasta 3 mg

pre-administración de calcio puede aumentar la eficacia

o altas dosis de insulina 1 unidad / kg en bolo a continuación, 0,5 a 1 unidad / kg / hora, titulada a la respuesta clínica se ha informado para tener éxito

o uno o más vasopresores requieren con frecuencia para mantener la perfusión

norepinefrina  preferido

monitorización invasiva para guiar la terapia óptima vasopresores

adición de inhibidores de la fosfodiesterasa informó para ser eficaz

Referencia - Tratar Guidel Med Lett 2006 septiembre; 4 (49): 61    TOC

la terapia convencional de intoxicación bloqueador del canal de calcio incluye líquidos por vía intravenosa, calcio, dopamina, dobutamina, noradrenalina y glucagón; 2 informes de

119

casos de tratamiento con la terapia de hiperinsulinemia-euglucemia se pueden encontrar en N Engl J Med 2.001 de mayo de 31; 344 (22): 1721

Asociación Americana de Centros de Control de Envenenamiento basada en la evidencia consenso guía para la administración fuera del hospital de la ingestión antagonista del calcio se puede encontrar en Clin Toxicol (Phila) 2005; 43 (7): 797

Presentación de un caso de masiva amlodipino sobredosis puede encontrarse en N Engl J Med 2006 08 10; 355 (6):602, comentario se puede encontrar en N Engl J Med 2006 02 de noviembre; 355 (18): 1936

Reporte de un caso de diltiazem sobredosis puede encontrarse en BMJ 2000 15 de julio; 321 (7254): 160    de texto completo

Sobredosis Diurético tratamiento de apoyo - reemplazar las pérdidas de líquidos y electrolitos

sobredosis con diuréticos tiazídicos

o la mayoría de los signos y síntomas comunes relacionados con la diuresis excesiva (hipopotasemia, hipocloremia, hiponatremia, y la deshidratación)

o Otros síntomas pueden incluir hipotensión ortostática, mareos, somnolencia, síncope, hemoconcentración y cambios hemodinámicos debido a la depleción de volumen de plasma, respiración deprimida, irritación gastrointestinal y hipermotilidad

o hipopotasemia puede acentuar las arritmias cardíacas con digitalis concomitante

o proporcionar medidas sintomáticas y de soporte

inducir el vómito o realizar lavado gástrico

corregir la deshidratación, desequilibrio electrolítico, el coma hepático y la hipotensión

darle oxígeno o respiración artificial por deterioro respiratorio

o no se conoce si es autorizado por diálisis

o hay un antídoto específico

furosemida

o Los síntomas incluyen deshidratación, reducción de volumen de sangre, hipotensión, desequilibrio electrolítico, hipopotasemia y alcalosis hipoclorémica

o tratamiento de apoyo - reemplazar las pérdidas de líquidos y electrolitos

o monitorizar los electrolitos séricos, dióxido de carbono, y la presión arterial con frecuencia

o mantener un drenaje adecuado en pacientes con obstrucción de la salida vesical

o hemodiálisis no acelera furosemida eliminación

torsemida

o posibles síntomas incluyen deshidratación, hipovolemia, hipotensión, hiponatremia, hipopotasemia, alcalosis hipoclorémica, y hemoconcentración

o el tratamiento debe consistir en la reposición de líquidos y electrolitos

o torsemida  sin despachar por hemodiálisis

sobredosis con diuréticos ahorradores de potasio

o probables signos y síntomas incluyen deshidratación, poliuria, desequilibrio electrolítico, trastornos gastrointestinales, debilidad, cansancio, fiebre, enrojecimiento de la cara, los reflejos tendinosos profundos hiperactivos, y posible hipotensión

o interrumpir el tratamiento y proporcionar tratamiento sintomático y de apoyo

o inducir el vómito o realizar lavado gástrico

o controlar el equilibrio de líquidos y electrolitos

o hay un antídoto específico

120

o diálisis

No sabe si amilorida es dializable

puede ser beneficioso con triamtereno sobredosis

o gestión de la hiperpotasemia

obtener el electrocardiograma

o si no hay ensanchamiento del QRS o arritmia, suele ser suficiente para suspender las drogas y cualquier suplemento de potasio y tiazídicos sustituto solos

o presencia de ensanchado compleja o arritmia con hiperpotasemia QRS requiere terapia adicional rápida - para taquiarritmias, infundir 44 mEq de bicarbonato de sodio o 10 ml de 10% de gluconato de calcio o cloruro de calcio durante varios minutos; para asistolia, bradicardia o bloqueo auriculoventricular transvenoso ritmo también recomienda

drogas interrumpir

si potasio> 6,5 mEq / L (6,5 mmol / L), medidas activas para reducir el nivel sérico recomienda

o Administración intravenosa de bicarbonato de sodio solución

o la glucosa oral o parenteral con insulina de acción rápida

o resina de intercambio catiónico tal como de poliestireno sulfonato de sodio por vía oral o por enema

o pacientes con hiperpotasemia persistente pueden requerir diálisis

efecto del calcio y bicarbonato de sodio transitoria y puede requerir la administración repetida

véase también la hiperpotasemiaMejora cualitativaElegir Sabiamente AMDA - Sociedad para la post-aguda y Largo Plazo Care Medicine recomienda en

contra de iniciar el tratamiento antihipertensivo en pacientes ≥ 60 años de edad para la presión arterial sistólica (PAS) <150 mm Hg o presión arterial diastólica (PAD) <90 mm Hg (Elegir   Sabiamente 2015 20 de   marzo)

Guías y RecursosDirectrices ver Hipertensión para la lista completa de las directricesDirectrices Estados Unidos Comité Nacional Conjunto Octava (JNC 8) 2014 de referencia basado en la evidencia

sobre el manejo de la hipertensión arterial en adultos se puede encontrar en la revista JAMA 2014 05 de febrero; 311 (5): 507    de texto completo o al National Guideline Clearinghouse 2014 28 de julio:   48.192, la corrección se puede encontrar en la revista JAMA 2014 07 de mayo; 311 (17): 1809, editorial se pueden encontrar en JAMA 2014 febrero 5; 311 (5):   472,JAMA 2014 febrero 5; 311 (5):   474, y JAMA 2014 febrero 5; 311 (5):   474, el comentario se puede encontrar en la revista JAMA 2014 09 de abril; 311 (14):   1403, Dtsch Med Wochenschr 2014 mayo; 139 (19): 1016 [Alemán], JAMA 2014 16 de julio; 312 (3 ):   294, J Am Soc Nephrol 2014 Nov; 25 (11):   2419, JAMA Intern Med 2015 Ene; 175 (1): 144

comparación de JNC 8 a JNC 7 directrices se pueden encontrar en JAMA 2014 09 de abril; 311 (14): 1424    de texto completo

Directrices Reino Unido Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) directrices sobre el

manejo clínico de la hipertensión primaria en los adultos se puede encontrar en NIZA 2011 agosto: CG127    PDF o al National Guideline Clearinghouse 2012 26 de marzo:   34.824, resumen se puede encontrar en BMJ 2011 25 de agosto; 343: d4891

Directrices canadienses121

Recomendaciones canadienses Programa de Educación de Hipertensión (CHEP) en la gestión de la hipertensión se pueden encontrar en Can J Cardiol 2015 de mayo; 31 (5): 549 o al Hipertensión Canadá   2015, anterior (2013) versión se puede encontrar en National Guideline Clearinghouse 2014 06 de enero: 46660

Directrices europeas Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología (ESH / ESC)

directriz sobre la gestión de la hipertensión arterial se puede encontrar en Eur Heart J 2013 Jul; 34 (28): 2159    de texto completo

Recomendaciones de los expertos franceses en la gestión de los pacientes con hipertensión arterial severa se pueden encontrar en Bull Acad Natl Med 2012 Oct; 196 (7): 1423

Directrices de Asia Heart Association Asia Pacífico (APHA) declaración científica sobre el uso de

dihidropiridina antagonistas del calcio en el manejo de la hipertensión en los asiáticos orientales se puede encontrar en Hypertens Res 2011 Apr; 34 (4): 423

Directrices de Centro y Sudamérica Sociedad Brasileña de Cardiología / Sociedad Brasileña de Hipertensión / Sociedad

Brasileña de Nefrología (SBC / SBH / SBN) directriz sobre la terapia con medicamentos para la hipertensión se puede encontrar en J Bras Nefrol 2010 septiembre; 32 Suppl 01:29    de texto completo [Portugués]

Artículos de revisión revisión de la hipertensión resistente al tratamiento se puede encontrar en la revista

JAMA 2014 04 de junio; 311 (21):   2216, la corrección se puede encontrar en la revista JAMA 2014 17 de septiembre; 312 (11): 1157

: revisión del tratamiento de la hipertensión en pacientes de bajo riesgo puede encontrarse en BMJ 2014 14 de septiembre; 349: g5432

revisión de tratamiento inicial de la hipertensión se puede encontrar en J Fam Pract 2005 Mar; 54 (3): 281

revisión de tratamiento inicial de la hipertensión se puede encontrar en N Engl J Med 2.003 02 13; 348 (7):   610,editorial se puede encontrar en N Engl J Med 2.003 02 13; 348 (7):   639, comentario se pueden encontrar en N Engl J Med 2003 11 de septiembre; 349 (11): 1090

revisión del tratamiento de la hipertensión para reducir los eventos cardiovasculares se puede encontrar en J Fam Pract 2007 septiembre; 56 (9): 727

revisión de opciones antihipertensivos para los pacientes con enfermedad cardiovascular se puede encontrar en J Fam Pract 2006 Apr; 55 (4):   291, comentario se pueden encontrar en J Fam Pract 2006 Oct; 55 (10):   889, J Fam Pract 2007 Mayo; 56 (5): E7

revisión de los factores que influyen en el conmutador en el uso de medicamentos antihipertensivos se puede encontrar en Int J Clin Pract 2005 Ene; 59 (1): 85

opiniones de los antagonistas del sistema renina-angiotensinao revisión de la enzima (IECA) conversión de la angiotensina y los bloqueadores

de los receptores de angiotensina (BRA) en la hipertensión se puede encontrar en BMJ 2011 07 de abril; 342: d1673

o revisión de IECA y ARA II para la protección cardiovascular se puede encontrar en J Junta Am Fam Med 2009 Nov-Dic; 22 (6): 686    de texto completo

o revisión de los inhibidores de la ECA se pueden encontrar en Am Fam Physician 2002 01 de agosto; 66 (3): 461 de texto completo

o revisión basada en la evidencia de los inhibidores de la ECA y bloqueadores de los canales de calcio para el tratamiento inicial se puede encontrar en J Am Fam Pract Junta 2003 Mar-Apr; 16 (2): 156    de texto completo

opiniones de los diuréticos

122

o revisión del uso de diuréticos en pacientes con hipertensión se puede encontrar en N Engl J Med 2009 26 de noviembre; 361 (22):   2153, la corrección se puede encontrar en N Engl J Med 2010 Nov 4; 363 (19): 1877, el comentario puede se encuentra en N Engl J Med 2010 18 de febrero; 362 (7): 659

o revisión de los diuréticos tiazídicos para la hipertensión se puede encontrar en Arch Intern Med 2009 09 de noviembre; 169 (20): 1851

o discusión de las tiazidas y betabloqueantes como tratamiento de primera línea se puede encontrar en laCirculación 2008 20 de mayo; 117 (20): 2691    de texto   completo, editorial se encuentra en Circulación 2008 20 de mayo; 117 (20): 2706    de texto completo

opiniones de los bloqueadores betao opinión de los bloqueadores beta como terapia inicial para la hipertensión se

puede encontrar en JAMA 2013 6 Nov; 310 (17): 1 851

o revisión de los bloqueadores beta en la hipertensión se puede encontrar en Am J Cardiol 2010 dic 15; 106 (12): 1.819

o revisión de protección cardiovascular utilizando bloqueadores beta se puede encontrar en J Am Coll Cardiol 2007 14 de agosto; 50 (7): 563

o opinión de los bloqueadores beta para el tratamiento de la hipertensión esencial se puede encontrar en J Fam Pract 2007 Apr; 56 (4): 312

o revisión de los bloqueadores beta después de un infarto de miocardio se puede encontrar en Am Fam Physician 2000 15 de octubre; 62 (8): 1853    de texto   completo, editorial puede encontrarse en Am Fam Physician 2000 15 de octubre; 62 (8): 1 771

o revisión de los bloqueadores beta en la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares se pueden encontrar enBMJ 2007 05 de mayo; 334 (7600): 946    de texto   completo, el comentario se puede encontrar en BMJ 2007 19 de mayo; 334 (7602): 1.020

opiniones de los antagonistas del calcio

o examen de la gestión eficaz de la hipertensión con la terapia de combinación basada en antagonista del calcio dihidropiridínicos en pacientes con alto riesgo cardiovascular se puede encontrar en Int J Clin Pract 2008 de mayo; 62 (5): 781

o revisión de los antagonistas de los canales de calcio dihidropiridínicos en el manejo de la hipertensión se puede encontrar en las Drogas 2007; 67 (9): 1309

o revisión de los antagonistas del calcio y la evidencia para beneficio y el daño se puede encontrar en Arch Intern Med 2001 13 de mayo; 161 (9): 1145

revisiones de la terapia de combinación

o revisión de la gestión de la hipertensión mediante la terapia de combinación se puede encontrar en Am Fam Physician 2008 01 de mayo; 77 (9): 1279    de texto completo

o editorial sobre combinaciones de dosis fijas, en el tratamiento antihipertensivo puede encontrarse en Am Fam Physician 2001 15 de enero; 63 (2): 208    de texto completo

o revisión de los fármacos antihipertensivos de combinación se puede encontrar en Am Fam Physician 2000 Mayo 15; 61 (10): 3049    de texto   completo, editorial puede encontrarse en Am Fam Physician 2000 Mayo 15; 61 (10): 2974

revisión de eplerenona (Inspra) para la hipertensión se puede encontrar en Am Fam Physician 2004 15 de febrero; 69 (4): 915    de texto completo

revisión de la literatura de riesgo cardiovascular, las drogas, y la función eréctil se puede encontrar en Int J Clin Pract 2011 Mar; 65 (3): 289

ReferenciasReferencias generales utilizados

123

1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2.014 de referencia basado en la evidencia para el manejo de la hipertensión arterial en adultos: informe de los miembros de los grupos designados para el Comité Nacional Conjunto Octava (JNC 8). JAMA.   2014 05 de febrero; 311 (5): 507-20    de texto completo

2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 directrices ESH / ESC para el manejo de la hipertensión arterial:. El Grupo de Trabajo para la Gestión de Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) Eur Heart J 2013; 34 (julio 28): 2159-219    de texto completo

3. Las recomendaciones de 2015 del Programa de Educación Canadiense de Hipertensión para la hipertensión: la medición de la presión arterial, diagnóstico, evaluación de riesgos, prevención y tratamiento. Can J Cardiol 2015 de mayo; 31 (5): 549 o al Hipertensión Canadá 2015

Instituto Nacional 4. de Salud y Excelencia Clínica (NICE). Hipertensión. . Manejo clínico de la hipertensión primaria en adultos NIZA 2011 agosto: CG127    PDF o al National Guideline Clearinghouse 2012 26 de marzo:   34.824,resumen se puede encontrar en BMJ 2011 agosto 25; 343: d4891    de texto completo

Sistemas de clasificación utilizados Recomendación Comité Octava Nacional Conjunto (JNC 8) 2014 grados de recomendación

o Recomendación fuerte - grado A - alta seguridad basada en la evidencia de que el beneficio neto es sustancial

o Moderado recomendación - Grado B - certeza moderada sobre la base de evidencia de que el beneficio neto es de moderado a sustancial o alta certeza de que el beneficio neto es moderada

o Recomendación débil - Grado C - al menos moderada certeza basada en la evidencia de que no es pequeño beneficio neto

o Recomendación contra - Grado D - al menos moderada certeza basada en la evidencia de que ningún beneficio neto o que los riesgos / daños son mayores que los beneficios

o Opinión de los expertos - Grado E - "No hay evidencia o pruebas suficientes no es clara o contradictoria, pero esto es lo que el comité recomienda", beneficio neto claro

o Ninguna recomendación a favor o en contra - Grado N - "No hay evidencia o pruebas suficientes no es clara o contradictoria", beneficio neto claro

o Referencia - JAMA 2014 05 de febrero; 311 (5): 507    de texto completo Programa de Educación de Hipertensión (CHEP) grados canadienses de

recomendaciones

o Grado A - recomendaciones basadas en ensayos aleatorios (o revisiones sistemáticas) con altos niveles de validez interna y la precisión estadística para que los resultados del estudio pueden ser aplicados directamente a los pacientes debido a características clínicas similares y evidencia clínica de los resultados del estudio

o Grado B - recomendaciones basadas en ensayos aleatorios, revisiones sistemáticas, o de subgrupos predefinidos análisis de ensayos aleatorios que tienen menor precisión, o si hay una necesidad de extrapolar de estudios debido a diferentes poblaciones o informe de los resultados intermedios / subrogados validados en lugar de importancia clínica resultados

o Grado C - recomendaciones de los ensayos con menores niveles de validez y / o precisión interna, o que el informe invalidado resultados indirectos, o los resultados de los estudios observacionales no aleatorizados

o Grado D - recomendaciones basadas en opiniones de expertos solos

o algoritmos detallados para la asignación de grados de evidencia de las recomendaciones se pueden encontrar enCan J Cardiol 2006 15 de mayo; 22 (7): 559    de texto completo

124

o Referencia - recomendaciones CHEP sobre la gestión de la presión arterial, el diagnóstico, la evaluación de riesgos, prevención y tratamiento de la hipertensión (Can   J Cardiol 2015 de mayo; 31 (5):   549)

 Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología (/ ESC ESH) sistema de clasificación

o clasificaciones de las recomendaciones

Clase I - evidencia y / o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es beneficioso, útil y efectivo

Clase II - pruebas y / o divergencia de opinión acerca de la utilidad / eficacia del tratamiento dado de procedimiento de conflicto

o Clase IIa - peso de la evidencia / opinión a favor de la utilidad / eficacia

o Clase IIb - utilidad / eficacia menos establecida por la evidencia / opinión

Clase III - evidencia o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento no es útil / efectivo y en algunos casos pueden ser perjudiciales

o niveles de evidencia

Nivel A - datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis

Nivel B - los datos derivados de ensayo aleatorio simple o grandes estudios no aleatorizados

Nivel C - Opiniones de consenso de expertos y / o estudios pequeños, estudios retrospectivos, o registros

o Referencia - ESH / ESC directrices sobre manejo de la hipertensión arterial (Eur   Heart J 2013 Jul; 34 (28): 2159  de texto   completo)

Asociación Americana de Diabetes (ADA) sistema de clasificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica

o Grado A

clara evidencia de ensayos bien realizados generalizables, controlados aleatorios (ECA) que funcionan de manera adecuada, incluyendo las pruebas de ensayo multicéntrico bien realizado o meta-análisis que incorporaron las calificaciones de calidad en el análisis

evidencia no experimental convincente, específicamente, "todo o nada" regla desarrollado por el Centro para la Medicina Basada en la Evidencia de Oxford

evidencia de apoyo de los ECA bien realizados que funcionan adecuadamente, incluyendo las pruebas de ensayo bien realizado en ≥ 1 institución o meta-análisis que incorporan las calificaciones de calidad en el análisis

o Grado B

evidencia de apoyo de los estudios de cohortes bien realizados, incluidas las pruebas de bien realizado estudio prospectivo de cohortes o registro o meta-análisis de estudios de cohorte

evidencia de apoyo de un estudio de casos y controles bien realizados

o Grado C

evidencia de apoyo de los estudios mal controlados o incontrolados

o pruebas de los ensayos clínicos aleatorios con ≥ 1 mayor o ≥ 3 menores defectos metodológicos que podrían invalidar los resultados

o evidencia de estudios observacionales con alto potencial de sesgo (como series de casos con respecto a los controles históricos)

o la evidencia de los informes de series de casos o casos

125

pruebas contradictorias con el peso de la evidencia recomendación apoyo

o Grado E - consenso de expertos o de la experiencia clínica

o Referencia - ADA 2015 declaración de posición sobre las normas de atención médica en la diabetes: introducción(Diabetes   Care 2015 Ene; 38 Suppl 1: S1    de texto   completo)

Sistema de clasificación del American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) para recomendaciones

o clasificaciones de las recomendaciones

Clase I - procedimiento o tratamiento debe ser realizado o administré

Clase IIa - razonable para llevar a cabo el procedimiento o administrar tratamiento, pero estudios adicionales con objetivos focalizados necesario

Clase IIb - procedimiento o tratamiento puede ser considerado; estudios adicionales con objetivos amplios necesarios, los datos de registro adicionales serían útiles

No debe realizarse o se administra procedimiento o tratamiento, ya que no es útil o puede ser perjudicial - Clase III

o Habilitaciones de clase III pueden subclasifican como Clase III No beneficio o daño Clase III

o niveles de evidencia

Nivel A - datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis

Nivel B - los datos derivados de ensayo aleatorio simple o estudios no aleatorizados

Nivel C - sólo opiniones de consenso de expertos, estudios de caso, o nivel de atención

o Referencias - ACC / AHA Directrices de 2004 sobre el tratamiento de los pacientes con elevación del ST infarto de miocardio (Circulation   2004 31 de agosto; 110 (9): e82    PDF)

Enfermedad renal: Mejora Global Outcomes (KDIGO) recomendaciones de las guías

o fuerza de la recomendación

Nivel 1 ("recomendamos") - la mayoría de los pacientes deben recibir curso de acción recomendado

Nivel 2 ("sugerimos") - diferentes opciones apropiadas para los distintos pacientes, basada en los valores y preferencias del paciente

No calificado - tema no permite la aplicación adecuada de las pruebas, y no pretende ser interpretado como recomendaciones más fuertes que el Nivel 1 o 2

o calidad de la evidencia

Grado A - evidencia de alta calidad, verdadero efecto se encuentra próxima a la de estimación del efecto

Grado B - pruebas de calidad moderada, verdadero efecto probable que estar cerca de la estimación del efecto, pero no hay posibilidad de que se sustancialmente diferente

Grado C - pruebas de baja calidad, verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente de la estimación del efecto

Grado D - muy evidencia de baja calidad, estimación del efecto muy incierto y, a menudo lejos de la verdad

o Referencia - Enfermedad renal: Mejora de los resultados globales (KDIGO) directriz sobre la gestión de la presión arterial en la enfermedad renal crónica se puede

126

encontrar en Kidney Int Suppl (2011) 2012 diciembre; 2 (5): 340 PDF o al National Guideline Clearinghouse 2012 19 de diciembre: 39430

Sistema de Calificaciones Recomendación sintetizada para DynaMed Plus DynaMed monitorea sistemáticamente la evidencia clínica para proporcionar

continuamente una síntesis de la evidencia relevante más válida para apoyar la toma de decisiones clínicas (Vea Metodología Basada en la Evidencia de 7   pasos).

Recomendaciones de las directrices que se resumen en el cuerpo de un DynaMed tema se proporcionan con el sistema de recomendación de clasificación utilizado en la guía original (s), y permiten DynaMed usuarios ver rápidamente dónde directrices están de acuerdo y dónde directrices difieren unos de otros y de la evidencia actual.

En DynaMed Plus, sintetizamos la evidencia actual, las directrices actuales de las principales autoridades, y la experiencia clínica para proporcionar recomendaciones para apoyar la toma de decisiones clínicas en el apartado Información general y   Recomendaciones.

Usamos la clasificación de las Recomendaciones de Evaluación, Desarrollo y Evaluación (GRADE) para clasificar recomendaciones sintetizados como fuerte o débil.

o Recomendaciones fuertes se utilizan cuando, con base en la evidencia disponible, los médicos (sin conflictos de intereses) tienen siempre un alto grado de confianza que las consecuencias deseables (beneficios para la salud, disminución de los costes y cargas) superan a las consecuencias indeseables (daños, costos, cargas) .

o Recomendaciones débiles se utilizan cuando, con base en la evidencia disponible, los médicos creen que las consecuencias deseables e indeseables son finamente equilibrado, o existe incertidumbre apreciable sobre la magnitud de las consecuencias esperadas (beneficios y daños). Recomendaciones débiles se utilizan cuando los médicos no están de acuerdo en sentencias del beneficio relativo y el daño, o tener confianza en sus juicios limitado. También se utilizan recomendaciones débiles cuando el rango de los valores y preferencias del paciente sugiere que los pacientes informados son propensos a tomar decisiones diferentes.

DynaMed Plus recomendaciones sintetizados (en la sección Información general y   Recomendaciones) se determinan con una metodología sistemática:

o Las recomendaciones se redactaron inicialmente por editores clínicos (incluyendo ≥ 1 con experiencia metodológica y ≥ 1 con experiencia en el campo de contenido) conscientes de la mejor evidencia actual para beneficios y los daños, y las recomendaciones de las directrices.

o Recomendaciones están formuladas para que coincida con la fuerza de la recomendación. Recomendaciones fuertes usan "debe hacer" fraseo, o el fraseo que implica una expectativa para realizar la acción recomendada para la mayoría de los pacientes. Recomendaciones débiles usan "considerar" o "sugerido" fraseo.

o Recomendaciones están marcados explícitamente como recomendaciones fuertes o recomendaciones débilescuando un grupo cualificado ha deliberado explícitamente en hacer una recomendación. Deliberación Grupo puede ocurrir durante el desarrollo de la guía. Cuando la deliberación del grupo se produce a través de grupos iniciados DynaMed:

Preguntas clínicas se formularán utilizando el (Población, Intervención, Comparación, Resultado) Marco para todos los resultados de interés específico para la recomendación PICO a desarrollar.

Búsquedas sistemáticas se llevarán a cabo para cualquier pregunta clínicas en búsquedas sistemáticas no estaban ya completadas a través del desarrollo de contenido DynaMed.

La evidencia se resumirá para la revisión del panel recomendación incluida para cada resultado de la importancia relativa de los resultados, los efectos estimados que compararon la intervención y la comparación, el tamaño de la muestra, y la calificación global de calidad para el conjunto de pruebas.

127

Los miembros del panel Recomendación serán seleccionados para incluir por lo menos tres miembros que juntos tienen experiencia clínica suficiente para que el sujeto (s) pertinente a la recomendación, la experiencia metodológica de la evidencia está considerando, y experiencia con la directriz de desarrollo.

Todos los miembros del panel de recomendación deben revelar los posibles conflictos de intereses (profesional, intelectual y financiero), y no serán incluidas para el panel específico si existe un conflicto significativo para la recomendación de que se trate.

Los miembros del panel se hacen recomendaciones fuertes si y sólo si existe un acuerdo consistente en un alto grado de confianza en la posibilidad de que las consecuencias deseables son mayores consecuencias indeseables a través de la mayoría de los valores y preferencias del paciente esperados. Los miembros del panel con hacer recomendaciones débiles si hay confianza limitada (o evaluación inconsistente o votos particulares) que las consecuencias deseables son mayores consecuencias indeseables a través de la mayoría de los valores y preferencias del paciente esperados. Ninguna recomendación se hará si no hay suficiente confianza para hacer una recomendación.

Todos los pasos de este proceso (incluyendo resúmenes de evidencia que fueron compartidos con el panel, y la identificación de los miembros del panel) será transparente y accesible en apoyo de la recomendación.

o Recomendaciones son verificados por ≥ 1 editor con experiencia metodológica, que no participan en la recomendación de redacción o de desarrollo, con la confirmación explícita de que las recomendaciones fuertes son apoyados adecuadamente.

o Recomendaciones solamente se publican después de establecer un consenso con el acuerdo en el fraseo y la fuerza de la recomendación de todos los editores.

o Si el consenso no puede ser alcanzado entonces la recomendación puede ser publicado con una anotación de "comentario disidente" y el comentario discrepante se incluye en los detalles del tema.

o Si se cuestionan recomendaciones durante la revisión por pares o post-publicación por una persona calificada, o re-evaluación se justifica sobre la base de nueva información detectada mediante la vigilancia sistemática de la literatura, la recomendación está sujeta a revisión interna adicional.

Proceso editorial DynaMed Temas DynaMed son creados y mantenidos por el equipo editorial   DynaMed.

Más de 500 revistas y fuentes basadas en la evidencia (DynaMed   fuentes de   contenido) se controlan directa o indirectamente utilizando un método basado en la evidencia de 7 pasos para la vigilancia sistemática de la   literatura.Temas DynaMed se actualizan a diario como se identifica mejor evidencia disponible recién descubierto.

Los miembros participantes del equipo editorial DynaMed han declarado que no tienen intereses en competencia financieros o de otro tipo relacionados con este tema.

Los revisores participantes han declarado que no tienen intereses en competencia financieros o de otro tipo relacionados con este tema, a menos que se indique lo contrario.

McMaster University es un socio que proporciona apoyo en la identificación de Práctica-Cambio ActualizacionesDynaMed. Más de 1.000 practicantes médicos de 61 disciplinas en 77 países valoran estos artículos para ayudarle a encontrar la evidencia nueva más útil que afectan a su práctica.

F1000 es un socio que proporciona apoyo en la identificación de Práctica-Cambio Actualizaciones   DynaMed. Más de 2.000 practicantes médicos de 20 disciplinas en 60 países valoran estos artículos para ayudarle a encontrar la evidencia nueva más útil que afectan a su práctica.

Agradecimientos especiales

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Peter Oettgen MD, FACC, FAHA (Editor Adjunto de Cardiología, pulmonar, y Medicina de Cuidados Críticos), Director de Cardiología Preventiva, Beth Israel Deaconess Medical Center, Profesor Asociado de Medicina, Escuela de Medicina de Harvard, Boston, MA.

Cómo citar Biblioteca Nacional de Medicina, o "estilo de Vancouver" (Comité Internacional de

Editores de Revistas Médicas):

o DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Acta Nº 114476, selección y gestión de la medicación antihipertensiva; [actualizado 25 de abril 2015, citada fecha lugar citado aquí]; [alrededor de 75 pantallas]. Disponible a partir de http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=114476.Registro y Login requerido.

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