seguridad clínica (30 01 10) vs 2
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111
Seguridad clínica y atención centrada en el paciente
Dr. Joan EscarrabillPlan Director de les Enfermedades Respiratorias (PDMAR)
Institut d’Estudis de la SalutBarcelona
[email protected], 30 de enero de 2010
2
Agenda
Punto de partida ¿Cómo mejorar la seguridad clínica?
Seguridad clínica
Atención centrada en el paciente
Simulaciones Acogida de nuevos profesionales Organización del trabajo
3
Agenda
Punto de partida ¿Cómo mejorar la seguridad clínica?
Seguridad clínica
Atención centrada en el paciente
Simulaciones Acogida de nuevos profesionales Organización del trabajo
4
Primum non nocere
Hipócrates (ca. 460-ca.377 B.C.).
Tratamiento agresivo
Abstención
5
27 2933
0
5
10
15
20
25
30
35
Agosto 1842 Oct 1842 Ddic 1842
% mortalidad
Fiebre puerperalMortalidad en el pabellón Klin
(Viena)
1818-1865
6
La medicina no ha hecho grandes cosas para los pacientes hasta hace poco más de 150 años
They were brillant scientist, cruel men and ineffectual doctors (p. 226)
El conocimiento no es dirigía a la mejora de la salud
Tardaban en aplicar lo que ya se conocía
7
SWAY: ¿Por qué tomamos decisiones irracionales?
Perder vs ganar
Rutina
Etiquetas
Percepción vs datos objetivos
8
SWAY: The irresistible pull of irrational behavior
Aversión a la
pérdida
Compromisos
Valores atribuido
s
Sesgo diagnóstico
Procedimiento
IncentivosDisidente
Preocupan más las posibles pérdidas que el incremento de beneficios
Consideran más el valor percibido que los datos objetivos
Más interesados en el proceso que en el resultado
Propensión a poner etiquetas basadas en la primera impressión
Compromisos que nos impiden “cambiar de acera”
9
...hay fuerzas psicológicas que hacen descarrillar el pensamiento racional
10
SobrecargaError
Stress / presiónConocimientos
Fatiga
Hay una relación muy importante entre la manera de enfrentarse al estrés (vulnerabilidad al estrés) y el riesgo de cometer errores
Volumen de trabajoHoras de trabajo
11
BMJ 2000;320:785-788
Anesthesiology, 1978;49:399–406Qual Saf Health Care 2002;11:277–283
Committee on Patient Safety and Risk Management in the American Society of Anesthesiologists (ASA)
1984
The critical incident technique
12
36%
1981New Engl J Med 1981;304:638-42.Qual Saf Health Care 2004;13:76–81
9%2%
MuerenDicapacidad Efecto adverso
Riesgo de la hospitalización (n=815)
Reducción de la variabilidad. Herramientas de suporte a la
toma de decisiones
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Riesgo durante el ingreso hospitalario
La probabilidad de un efecto adverso aumenta un 6% por cada día de hospitalización
To Err is Human, 2001
>15% se produce algún efecto adverso en el curso del ingreso hospitalario
Weingart. BMJ 2000:320:774-7
14
Los errores que comprometen la seguridad no son anécdotas...
50% …de las administraciones de fármacos i.v.se produce algún error
1% …de les administraciones de fármacos i.v.se produce algún error potencialmente grave
Administración demasiado rápida del bolus
Errores en lea preparacions que requieren múltiples pasos
Errores más frecuentes
Taxis K & Barber J. BMJ. 2003;326:684.
1515
1616
17
Institute of MedicineNational Academy Press, 2000
18
Error activo
Error latente
Situaciones de riesgoBarreras ineficaces
19
BMJ 2000; 320: 768-770.
Modelos de análisis del errorCentrado en las
personas
Centrado en el sistema
Focalizado en los errores individuales, tratando de buscar a los culpables.
Focalizado en las condiciones en las que los individuos realizan sus acciones y trata de construir defensas para prevenir errores.
20
NEJM 2004;351:2041-3
1 Desconfianza de la población
2 No hay consenso sobre el tipo de intervenciones
3 Transparencia vs denuncias4 Cambio cultural
Compartir vs ocultar
21
JAMA 2005;293:2384-90
Énfasis en los cambios sistémicos
Historia clínica electrónicaDifusión de prácticas segurasEntrenamiento de equiposExplicación de los accidentes a los pacientes
Complejidad Mantener la autonomía profesional Miedo a las denuncias Falta de liderazgo Medidas escasas Sistema de financiación
Obstáculos
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Estrategies aplicadas
Cortafuegos
Taxonomía
T + C
Revisión de HCDeclaración voluntariaNo conocemos el “denominador”Difícil valorar riesgos sin lesión
Útil puntualmenteNo cambia necesariamente la manera global de trabajar
Más énfasis en el proceso que en el resultado
23
Agenda
Punto de partida ¿Cómo mejorar la seguridad clínica?
Seguridad clínica
Atención centrada en el paciente
Simulaciones Acogida de nuevos profesionales Organización del trabajo
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Mejora de la seguridad clínica
Sistema
Plan de calidad
Análisis técnico
Cultura
Proyectos de mejora
“Mancha de aceite”
25
Causas de efectos adversos en dos hospitales universitarios de Londres
Mal diagnóstico
Procedimientos invasivos
Durante la estancia en la Unidad
En el moment del alta
Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.
26
Ambigüidad organizativa
La actividad de un hospital se organiza por FUNCIONES
Se generan AMBIGÜIDADES
Fixing Health Care from the Inside, TodayStephen J Spear
...si falla la integración
27
Ambigüidad organizativa
…cambian más de 3 veces de Servicio durante el ingreso
HUB 2002
16.8% …de los pacientes ingresados…
28
Ann Intern Med 2005;142:121-8
41%
...se reciben resultados tras el alta
9.5% de los resultados requieren acciones inmediatas
31
53%
9%
20%18%
Mal diagnóstico
Procedimientos invasivos
Durante la estancia en la Unidad
En el momento del alta
Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.
Incidentes adversos en dos hospitales universitarios de Londres
Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.
Ambigüidad organizativa
29
NEJM 2004;351:1884
Un médico – un paciente“...sin dormir hasta el final”
Responsabilidades asistenciales compartidas por un equipo
NEJM 2004;351:1838-48
30
NEJM 2004;351:1829-37
31
Horas de trabajo
Patients are at risk because of nurses' long hours, says reportBMJ 2003;327:1128 (15 November), doi:10.1136/bmj.327.7424.1128-d
Keeping Patients Safe: Transforming the Work Environment of Nurseswww.iom.edu/report.asp?id=16173
32
BMJ 2000;320:791-4
Las discontinuidades son frecuentrs en los sistemas complejos.
A veces cuesta identificar las discontinuidades.
El análisis de casos puede ayudar a identificar discontinuidades
Traslados norcturnosIngresos justo antes del cambio de turnoPacientes fuera de su servicioIngreso en fines de setmanaTraslado de otro hospiral
33
Ann Intern Med 2006;166:1173-7
55% de las instituciones no requieren un “alta” oral o escrita para hacer la transferencia de responsabilidades entre médicos
34
La conducta de médicos y enfermeras dificulta la comunicación
Sensación de prisa por parte del médico (28%) Falta de un espacio adecuado (25%) Dificultades para encontrar al médico (21%)
35
Factores a tener en cuenta en el análisis del riesgo
Circunstancias del paciente Factores relacionados con la actividad concreta Factores personales del staff El equipo Ambiente de trabajo Organización y gestión Contexto institucional
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Reportar los accidentes (o las situaciones de riesgo potencial)
Asumir que no se reporta todo Interesa la comunicación, no “contar” Reportar accidentes = “hacer saltar las alarmas” El análisis de los incidentes da mucha información
5 barreras para declarar accidentes
Falta de feedback (57.7%)Falta de tiempo (54.2%)Pensar que el accidente es banal (51.2%)Olvido (por sobrecarga de trabajo) (47.3%)No saber a quién hay que reportar (37.9%)
Qual Saf Health Care. 2006;15:39-43
37
J Gen Intern Med 2006; 21:165–170.
33%
35%
13%
13%6%
Medicación/InfusiónNo relacionado con medicaciónCaídasAdministrativoOtras causas
38
BMJ 2008;337:1205-7
Qual. Saf. Health Care 2009;18;2
‘‘Cada efecto adeverso es un tesoro’’
39
Gestión del riesgo
¿Qué puede ir mal?
Gravedad
Frecuencia
¿Hay que actuar?
Prevención
40
Agenda
Punto de partida ¿Cómo mejorar la seguridad clínica?
Seguridad clínica
Atención centrada en el paciente
Simulaciones Acogida de nuevos profesionales Organización del trabajo
Importancia de los “casi” accidentes Papel del paciente Abordage judicial
Inquisitorio (latíno) Acusatorio (anglosajón)
El problema de la transparencia Dimensión colectiva del error
“Un Français en sait plus sur son four à micro-ondes que sur l’établisement oû il va ser faire soigner”
Médicos “interinos” (médecins “volants”) Riesgos relacionado con la mala organización Retrasos en el tratamiento Infecciones nosocomiales El “médico enfermo” El problema del “número de casos” Equipos directivos “transitorios” Poca valoración del papel de enfermería
43
Escriben lo hecho
43
Forward Surgical Team
Hacen lo debido
Recibenfeedback
44
Escriben lo hecho
44
Forward Surgical Team
Hacen lo debido
Recibenfeedback
A pesar de saber más
A pesar del esceso de trabajo
7 aspectos de la atención centrada en el paciente
Respecto por los valores y preferencias Coordinación e integración de los cuidados Información comunicación y educación Confort físico Soporte emocional Implicación de familiares y amigos Transición y continuidad
2004
Agenda
Punto de partida ¿Cómo mejorar la seguridad clínica?
Seguridad clínica
Atención centrada en el paciente
Simulaciones Acogida de nuevos profesionales Organización del trabajo
Postgrad Med J 2008;84:339–343.
“viendo al sabio en el escenario"
Lecciones magistrales
“rodeado de sabios"
Los alumnos son un espectador pasivo
“Aprendizaje por humillación"
El clásico pase de visita multitudinario siguiendo al “jefe"
Al cabo de una semana se recuerda menos del 3%
Queremos la perfección sin práctica
THE NEW YORKER, December 6, 2004
¿El objecivo es la media o la excelencia?
Simulation-based medical education(SBME)
Instituciones que deben acreditar. Asociaciones de pacientes Aspectos medicolegales Consideraciones económicas
Instituciones o circunstancias que promuven la SBME
Acad Med. 2006; 81:1091–1097.
Minimizar el riesgo
Justificación del interés por las simulaciones
Ética Eficiencia docente
Seguridad clínica
Ética
Acad. Med. 2003;78:783–788.
Sobre que pacientes se hacen las “prácticas”.
En que condiciones se comienza a practicar.
Eficencia docente
La calidad asistencial se relaciona más con el Nº de casos y la auto-valoración que con los años de ejercicio profesional
Hayashino Y. BMC Medical Education 2006, 6:33
La experiencia medida solo en “tiempo” no es garantía de conocimiento
Qual Saf Health Care 2004;13(Suppl 1):i2–i10
Mejorar la seguridad clínica
Integrar la simulación en las estructuras sanitarias y en la práctica diaria La simulación no debe aplicarse
solo a individuos, también a equipos y organizaciones
Acad. Med. 2003;78:783–788.
Simuladores sencillos (maniquís) Pacientes simulados estandarizados Simulaciones basadas en ordenadores Programas de entrenamiento para tareas complejas Simulaciones de pacientes reales
Incluye el trabajo en equipo y la integración de múltiples herramientas de simulación
Ecografías, broncoscopias, artroscopias, cirugía
laparoscopica....
Agenda
Punto de partida ¿Cómo mejorar la seguridad clínica?
Seguridad clínica
Atención centrada en el paciente
Simulaciones Acogida de nuevos profesionales Organización del trabajo
BMJ 2008;336:456
¿Los más jóvenes se equivocan más?
La acumulación de conocimientos no lleva “mágicamente” al dominio de la competencia
Prof. Esteve Pont
Acogida
WJ Leander. Patients first, 1996
A los 4 días de ingreso el paciente ha tenido contacto con más de… 70 profesionales
En algunos momentos del año el % de enfermeras que llevan menos de un mes en el hospital puede ser del…
30%
01.12.08
N Engl J Med 2008:358;1988-9
Llamar a la puerta antes de entrar, y esperar respuesta. Presentarse Dar la mano al paciente. Sentarse (y sonreír si procede). Explicar el papel que juega en el equipo asistencial. Preguntar como se encuentra el paciente.
59
Agenda
Punto de partida ¿Cómo mejorar la seguridad clínica?
Seguridad clínica
Atención centrada en el paciente
Simulaciones Acogida de nuevos profesionales Organización del trabajo
60
Seguridad clínica
El contexto (el ambiente) Las prisas La fatiga La relación entre el equipo
4 factores que pueden influir en la seguridad clínica
Trabajo en equipoComunicación
61
Trabajo en equipo
Cambia el rol de los profesionales sanitarios
Aiken L. NEJM 2003;348:164-6
Wagner. BMJ 2000;320:569-72.
62
BMJ 2000;320:745–9
63
BMJ 2000;320:745–9
A pesar de la fatiga hago bien las cosas en situaciones críticas 70% 26%Los juniors no deben cuestionar las decisiones de los seniors 45% 3%
Cirujano Piloto
64
Valoren la cooperación
Bryan Seston J. BMJ 2000;320:745-9
Se comunican muchos más con el equipo
Piden ayuda al resto del equipo
Están entrenados para reconocer
cuando están cansados
Manera de trabajarLos pilotos reconocen más que los médicos que están cansados
65
Conductas relacionadas con el trabajo en equipo
Comunicación Coordinación Cooperación: suporte, corrección de errores...
Liderazgo Monitorización: toma de conciencia de la situación
Undre et al. World J Surg (2007) 31:1373–1381
66
Algunos elementos clave del trabajo en equipo
Comunicación efectiva. Voluntad de triunfo. Sentido de pertinencia ( = dosis de altruismo) Motivación.
– Incentivos– Actitud ejemplar
Disciplina
67
Qual Saf Health Care 2007;16:244–247
Distribución de tareas
Estandarización de la comunicación
Métodos y herramientas de soporte a la toma de decisiones (checklist).
68
BMJ 2009;338:b1046
Simplificación y estandarización de procesos. Checklists y recordatorios (aide memoires) Tecnologías de la información y de la comunicación Entrenamiento de equipos Programas de gestión del riesgo Mecanismos para mejorar la incorporación de evidencias
6969
Març 2009
… los profesionales sanitarios (especialmente los médicos) prefieren el arte a la ciencia
Estandarización
70
La posición del trabajo en equipo
www.isixsigma.com/library/content/c021230a.asp
71
Porter et al JAMA. 2007;297:1103-1111.
1
2
3
El objetivo es añadir valor desde la perspectiva del paciente
Organización alrededor de procesos
Medir resultados: outcomes ajustados a riesgo y coste
72
<40% del tiempo de enfermería se dedica a cuidados directos del paciente
73
30%
20%5%
10%
35%DocumentaciónCoordinación/reunionesTransportePreparaciónAtención directa
Atención directa al paciente
Leander WJ. Patients first, 1996
74
Journal of Nursing Management, 2009, 17, 647–654
Incremento de un 20% del tiempo dedicado al paciente
Productive Ward
75
El tiempo no tiene el mismo significado
para el paciente que para los profesionales
sanitarios
76
www.slideshare.net/jescarra
http://elforasterodelclavel.blogspot.com/