Seguridad Alimentariay Estrategias SocialesSu Contribución a la SeguridadNutricional en Áreas Urbanasde América Latina

María Inés Sánchez-Griñán

V I S I O N

"A 2020 Vision for Food, Agriculture, and the E ion,agricultura y medio ambiente") es una iniciativ )brePolíticas Alimentarias (IFPRI) para desarrollar un¡ imosatisfacer las necesidades de alimentos del mundo < y seprotege el ambiente. Se desarrolló a partir de la ;stáestableciendo prioridades basadas en informacione e lainiciativa de Visión 2020, el IFPRI está reuniendo ías,generando investigacciones e identificando recomí

Esta serie de documentos de discusión presenta resi maamplia de temas derivados de investigaciones sobr • elambiente que son pertinentes para las normas. Los lesque el IFPRI cree que tienen un interés crucial para osproblemas de alimentos y desarrollo del Tercer arevisiones; pero por lo común no presentan resulti secomo trabajos en curso.

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Documento de Discusión Nro. 23 sobre Alimentación, Agricultura y Medio Ambiente

Seguridad Alimentariay Estrategias Sociales

Su Contribución a la SeguridadNutricional en Áreas Urbanas

de América Latina

María Inés Sánchez-Griñán

PROPERTY OFINTERNATIONA!. FOOD POLICY

RESEARCH INSTITUTE

Instituto Internacional de Investigaciones sobre Políticas Alimentarias1200 Seventeenth Street, N.W.

Washington, D.C. 20036-3006 U.S.A.Enero 1998

Copyright © 1998 International Food Policy ResearchInstitute

Todos los derechos están reservados.Se puede reproducir esta obra parcialmente sinautorización previa. Sólo se solicita que se mencionela fuente, el International Food Policy ResearchInstitute.

ISBN 0-89629-606-7

Esta obra ha sido publicada con el apoyo financierodel International Development Research Centre,Ottawa, Canadá.

Contenido

Prólogo vii

Agradecimiento viii

1. Resumen Ejecutivo 1

2. Presentación 3

3. Los Cambios Socioeconómicos y Demográficos en América Latina 4

4. Marco Conceptual 8

5. La Seguridad Nutricional en Áreas Urbanas de América Latina 10

6. Estrategias Generales para Lograr la Seguridad Nutricional 32

Anexo 1: Algunos Compromisos en América Latina en Relación a la Seguridad

Alimentaria y Nutricional 3 5

Anexo 2: Recomendaciones Específicas Según Grupos Vulnerables 37

Documentos Consultados 41

ni

Gráfica

1. Proporción de la población urbana en América Latina y población en

ciudades de más de un millón de habitantes 4

2. Población urbana en América Latina según grupos de edad 5

3. Cambios en la desnutrición infantil severa en algunas ciudades del Perú:Lima, Piura, Cajamarca, 1984-91 7

4. Cambios en la desnutrición infantil moderada en algunas ciudades del

Perú, 1984-91 11

5. Prevalencia de anemia en algunas poblaciones de América Latina 12

6. Mortalidad según enfermedades infecciosas en algunos países deAmérica Latina 13

7. Mortalidad según enfermedades crónicas en algunos países deAmérica Latina 13

8. Desnutrición, obesidad y urbanización: Mujeres, Colombia, 1977-80 13

9. Desnutrición, obesidad y urbanización: Hombres, Colombia, 1977-80 13

10. Obesidad en adultos en algunos países de América Latina 14

11. Obesidad y estrato socioeconómico, Uruguay, 1990 14

12. Disponibilidad de energía en algunos países de América Latina 15

13. Disponibilidad de energía en algunos países de América Latina 16

14. Gasto en alimentos según estrato socioeconómico en algunas ciudadesde América Latina, 1966-76 16

15. Gasto en alimentos según estrato socioeconómico en algunas ciudadesde América Latina, 1985-91 17

16. Gasto en alimentos según estrato socioeconómico Lima 17

17. Consumo aparente de energía según estrato socioeconómico en algunaspoblaciones urbanas de América Latina 18

18. Hogares con consumo aparente inadecuado de energía según estratosocioeconómico, Lima, 1986-89 18

19. Hogares con consumo aparente inadecuado de energía según estratosocioeconómico en ciudades del Perú, 1991 19

20. Prevalencia de lactancia materna exclusiva hasta los 3 meses y porcentajede población urbana en algunas regiones del mundo 1990 20

21. Riesgo a la infección diarreica en niños lactantes según el tipo de lactanciay edad de los niños, Huáscar, Lima, Perú 20

22. Riesgo a la infección respiratoria en lactantes según el tipo de lactancia,Huáscar, Lima, Perú 21

IV

23. Gasto en salud como proporción del Producto Bruto Interno (PBI) según

sectores (Privado, Público y Seguridad Social) América Latina, 1990 22

24. Gasto nacional en salud en América Latina en 1990 (US$ 1988) 23

25. Cobertura del sistema de salud y de la seguridad social en América Latinaen 1990 24

26. Participación de los diferentes sectores en el gasto nacional en salud enAmérica Latina, 1990 25

27. Proporción del gasto del hogar en salud según estrato socioeconómicoen algunos países de América Latina 25

28. Distribución del gasto público en salud según estrato socioeconómico:Chile, 1990; Costa Rica, 1986 26

29. Cobertura del sistema de salud según estrato socioeconómico, Chile, 1990 26

30. Distribución del gasto público en salud según estrato socioeconómico,Costa Rica, 1986 27

31. Acceso a saneamiento adecuado según estrato socioeconómico en algunasciudades del Perú, 1990-91 27

32. Alimentación de ablactancia en el Perú, porcentaje de niños según el primeralimento ofrecido al destete, 1984 28

33. índice del gasto por caloría según estrato socioeconómico, Lima, 1989 29

Tabla1. Cambios en la magnitud de la pobreza urbana en América Latina: 1980-90 5

2. Estimación de la población urbana en condición de pobreza an AméricaLatina, 1990-2020 6

3. Marco conceptual de la seguridad nutricional 9

4. Recomendaciones específicas en función a grupos de población objetivo 38

Prólogo

América Latina sufre actualmente un cambio de su perfil demográfico y de salud humana.Setenta y cinco por ciento de la población de la región vive ahora en las zonas urbanas; hay másgente pobre en las ciudades que en el campo. Cuarenta por ciento de la población urbana espobre y 6 millones de niños, muchos de ellos de las zonas urbanas, padecen malnutrición.

Los pobres del sector urbano consumen más alimentos preparados de bajo costo, con altocontenido de grasas y azúcares, que los del sector rural y pueden llevar una vida más sedentaria.Como consecuencia, a medida que avanza la urbanización, más y más personas son víctimas deenfermedades crónicas no transmisibles, como la cardiopatía. Los pobres del sector urbanosufren lo peor del mundo industrializado y del mundo en desarrollo: carecen de ingresos sufi-cientes para comprar todos los alimentos de alta calidad que necesitan y viven en condicionesde miseria con acceso limitado a servicios de salud. Como resultado, los adultos de muchasfamilias de la región son obesos por consumir una alimentación de mala calidad, pero los niñosestán malnutridos por enfermedad y falta de alimentos.

En este documento de trabajo, parte de la serie de la visión de la alimentación, la agriculturay el medio ambiente en el año 2020 del IFPRI, se examinan las complejas dificultades que pre-senta el medio urbano para la seguridad alimentaria y la nutrición en América Latina. Seexpresa particular interés en la interacción de la malnutrición con la salud y la naturaleza de lasrespuestas institucionales necesarias, en vista de la nueva importancia dada en la región alfomento de la participación del sector privado y la comunidad en la prestación de asistenciasocial. En este documento se señala la vía conducente a una respuesta institucional y sectorialintegrada a estas amenazas para la seguridad alimentaria y nutricional de la población de laszonas urbanas, que permitirá a la región materializar la visión de un mundo que haya superadosu grave situación de pobreza, malnutrición e inseguridad alimentaria al llegar el año 2020.

Per Pinstrup-AndersenDirector General, IFPRI

vn

Agradecimiento

Agradecemos la valiosa colaboración de Per Pinstrup-Andersen y James Garrett por sus aportesen la elaboración y revisión cuidadosa de esta publicación. Además, a Emilia Paredes por lacorrección de estilo y a Kara Sulmasy por el apoyo en la edición final de la misma.

vin

1. Resumen Ejecutivo

América Latina está viviendo un proceso aceleradode urbanización, a través del cual la población urba-na alcanzaría un 83% de la población total en el año2020, siendo de un 72% en 1990. Este proceso deurbanización está acompañado de una transicióncompleja desde el punto de vista epidemiológico,institucional y sociodemográfíco.

El perfil de la salud está aún caracterizado poruna importante presencia de condiciones de defi-ciencia nutricional, típicas de sociedades en desarro-llo, y una alta prevalencia de enfermedades crónicasno transmisibles, típicas de sociedades modernas,que coexisten en comunidades de bajos recursos. Enel ámbito institucional, los procesos de reforma,avanzados en muchos países, vienen promoviendola descentralización e influyen sobre el acceso de lapoblación a los servicios básicos. Las crecientesmanifestaciones respecto a la importancia de la par-ticipación social ofrecen nuevas oportunidades paraasegurar el bienestar de la población. Sin embargo,ésta deberá cumplir un rol activo en beneficio de laseguridad alimentaria y de la seguridad nutricionalde la población, especialmente de aquella de escasosrecursos.

La necesidad de mejorar no solamente la dispo-nibilidad de los alimentos, de promover la equitativadistribución de los mismos y de mejorar la calidadde la alimentación constituyen un reto para los paí-ses de América Latina. Estos deberán tomar encuenta los cambios mencionados en el diseño depolíticas, planes y programas de alimentación ynutrición para la población vulnerable. Deberánconjugarse armónicamente las acciones que atien-den los problemas de disponibilidad, acceso y distri-bución equitativa de alimentos, con aquellas máscomplejas que velan por lograr una adecuada cali-dad en la alimentación.

Los cambios en la estructura y composición dela población en América Latina responden a lareducción en las tasas de mortalidad, sobre todo en

edades tempranas, y a la reducción de las tasas defecundidad. Por otro lado, el aumento de la partici-pación de la población femenina en el mercado labo-ral, repercutirá en el control de los recursos delhogar, en su participación en el cuidado del hogar ydel niño, en el uso del tiempo, en la lactancia mater-na y finalmente sobre la seguridad alimentaria delhogar.

Estos cambios demográficos afectarán la situa-ción de salud y nutrición de la población, en funcióna su exposición a diversos factores de riesgo de mor-bilidad. Ello exigirá tomar en cuenta las necesidadesnutricionales y de atención en salud no solamente dela población materno infantil sino también de la cre-ciente población adulta en América Latina.

Marco Conceptual

Son tres los factores determinantes de los problemasde mala nutrición: 1) la seguridad alimentaria, 2) elcontrol y prevención de enfermedades y servicios desalud, y 3) el cuidado adecuado. Se ofrece una visióngeneral de las características de cada uno de estostres factores en los países de América Latina, parti-cularmente en las poblaciones urbanas, en función alos datos disponibles. Se destacan las diferenciasexistentes entre hogares de diferentes estratossocioeconómicos y los cambios ocurridos en eltiempo. Se enfatiza la importancia de la seguridadalimentaria para el logro de la seguridad nutricional,reconociendo que la seguridad alimentaria es unacondición necesaria pero no suficiente para lograr laseguridad nutricional.

Respecto a la seguridad alimentaria se destaca elrol de la disponibilidad y acceso a los alimentos,relacionándolos con la capacidad adquisitiva, patrónde compra y eficiencia entre los diferentes estratossocioeconómicos. A su vez se presentan evidenciasde cambios en los patrones de consumo de alimentosen respuesta a situaciones económicas adversas. Se

1

destaca el rol de las estrategias comunitarias de ali-mentación en los hogares pobres urbanos.

En cuanto al control y prevención de las enfer-medades se analiza el rol de la disponibilidad y acce-so de la población a los servicios de salud y sanea-miento ambiental. Las inadecuadas condiciones deestos servicios constituiría un factor determinante dela seguridad nutricional, especialmente en los estra-tos pobres. Además, el incremento y los efectos alargo plazo de las enfermedades crónicas no trans-misibles, coexistentes aún con las enfermedadesinfecciosas, obligan a la adecuación de estos servi-cios a esta realidad epidemiológica. Se reconoce lanecesidad de fortalecer los servicios básicos de aten-ción primaria de la salud para el tratamiento y pre-vención de las enfermedades y para la promoción dela salud y nutrición. Se toman en cuenta los procesosde reforma de los sistemas de salud en varios paísesde América Latina, que asignan a la comunidad unrol decisivo.

En cuanto al cuidado adecuado, se reconoce quela seguridad nutricional depende de la capacidad de lapoblación de cuidar de sí misma. Para ello se descri-ben los factores que inciden sobre la capacidad de lapoblación de ejercer un control sobre su salud paramejorarla. Se destaca la importancia de las percepcio-nes de la población en relación a la alimentación,higiene, utilización de servicios, preferencias y hábi-tos culturales. Se distingue la vulnerabilidad de la

seguridad nutricional de la población infantil (lactan-te y niño pequeño), dada su dependencia de la madreo responsable de su cuidado.

Para el logro de la seguridad nutricional se pro-pone tomar como eje de acción el fortalecimiento dela gestión local, optimizando el uso de los recursosdisponibles a nivel del hogar, comunal e institucional,y priorizando estrategias en las siguientes áreas: 1)promoción de actividades de información, educacióny comunicación social en salud, nutrición e higiene,2) acciones en salud, alimentación y nutrición basa-das en la participación social, 3) movilización oportu-na de recursos locales para optimizar el diseño, for-mulación, ejecución y evaluación de acciones enalimentación y nutrición, y 4) apoyo en el análisis,evaluación e investigación en salud y nutrición quetomen en cuenta índices nutricionales, económicos yde costo-efectividad, fortaleciendo los sistemas deinformación existente, como las encuestas de presu-puestos familiares, y generando nuevos datos.

Finalmente, se presentan recomendacionesgenerales a nivel del hogar, y recomendacionesespecíficas, tanto para garantizar la seguridad ali-mentaria, controlar y prevenir las enfermedades,como para lograr un cuidado adecuado de la salud ynutrición en función a los diferentes grupos de lapoblación: 1) gestante, lactante y mujer en edad fér-til, 2) niño lactante, 3) niño ablactante y pre-escolar,4) escolar y adolescente, y 5) adulto y anciano.

2. Presentación

En América Latina se está viviendo una transicióncompleja desde el punto de vista epidemiológico,institucional y sociodemográfico. Los cambiosobservados en el perfil de la salud, se caracterizanpor una importante presencia de condiciones dedeficiencia nutricional y enfermedades infecciosas,típicas de sociedades en desarrollo y una alta preva-lencia de enfermedades crónicas no transmisibles,típicas de sociedades modernas, que coexistensimultáneamente en comunidades de bajos recursos.En el ámbito institucional, las crecientes manifesta-ciones de la participación social ofrecen nuevasoportunidades para asegurar el bienestar de la pobla-ción. Sin embargo, ésta deberá cumplir un rol activoen beneficio de su seguridad alimentaria y de suseguridad nutricional.

Estas condiciones ponen de manifiesto la vulne-rabilidad de la seguridad alimentaria y nutricional dela población, especialmente de aquella de escasosrecursos. La necesidad de mejorar la disponibilidadde los alimentos, de promover la equitativa distribu-ción de los mismos y de mejorar la calidad de la ali-mentación.

Los gobiernos de los países de América Latinahan manifestado su preocupación por la situaciónnutricional y la seguridad alimentaria a través de unaserie de compromisos internacionales. Entre éstos esnecesario destacar la Declaración Mundial de Nutri-ción de la Conferencia Internacional sobre Nutrición(CIN), firmada en Roma en 1992 (OMS/FAO 1992a).Esta Declaración propone una serie de medidas paradeterminar la manera más adecuada de abordar losproblemas nutricionales, tomando en cuenta lasnecesidades y condiciones específicas de cada país,

con el fin de proteger y promover el bienestar nutri-cional. En función a este compromiso, los países deAmérica Latina vienen elaborando los planes nacio-nales de alimentación y nutrición con la participa-ción del sector gubernamental, no gubernamental yde la comunidad internacional en áreas de salud,agricultura y planificación. Por otro lado, la CumbreMundial en Favor de la Infancia, llevada a cabo en1990, establece metas para el año 2000 en relación ala salud y el bienestar de la población materno infan-til (Anexo 1).

Este documento ha sido elaborado tomando encuenta las estrategias, lineamientos y conceptos pro-puestos tanto por la Conferencia Internacional sobreNutrición como por la Cumbre Mundial en Favor dela Infancia, basándose además en el enfoque de laalimentación como derecho humano. El documentoha sido organizado en cuatro secciones, en funciónde los siguientes objetivos:

1. Describir las tendencias en los cambios socioeco-nómicos y demográficos, y en la situación ali-mentaria y nutricional en América Latina.

2. Desarrollar un modelo conceptual que ilustre losfactores que afectan la seguridad nutricional ur-bana, tomando en consideración los cambios enlos aspectos demográficos, económicos e institu-cionales.

3. Identificar los cambios en los factores que afecta-rían la seguridad alimentaria y la seguridad nutri-cional en América Latina.

4. Identificar estrategias para mejorar y/o mantenerla seguridad nutricional en América Latina to-mando en cuenta dichos factores.

3. Los Cambios Socioeconómicos yDemográficos en América Latina

América Latina está viviendo un proceso aceleradode urbanización: la población urbana1 en 1990 era de71.8% y se espera que abarque un 83.4% en el año2020 (Gráfica 1). A su vez, la población de las ciu-dades de más de un millón de habitantes ha venidoaumentando. Se estima que en 1990, el 41.8% vivíaen estas grandes urbes, mientras que en 1970 y 1950constituía tan sólo un 35.7% y 25.8%, respectiva-mente (Gráfica 1). La rapidez de este proceso deurbanización y los problemas económicos y de espa-cio resultantes en los centros urbanos podrían afec-tar la salud y nutrición de la población, en especialante un crecimiento económico limitado.

La crisis económica de los años ochenta se refle-jó en los países de América Latina en una reducción

Gráfica 1—Proporción de la población urbanaen América Latina y población enciudades de más de un millón dehabitantes

Porcentaje100 —

1950 1970 1990 2000 2010 2020

•Población Urbana •Población en Ciudades

Fuente: UN 1993.Población en ciudades con respecto a población urbana total.

de un 0.9% en el producto nacional bruto per cápita,entre 1981 y 1990. Así también, se produjo unareducción de un 10% en los ingresos (BID 1994),para luego estabilizarse o incrementarse ligeramenteen la mayoría de los países de América Latina.Durante los años noventa, se vería reflejada en elaumento de los niveles de pobreza alcanzadosdurante este período (CEPAL 1994).

En valores absolutos, el crecimiento de la pobla-ción pobre ha sido mayor a nivel urbano que ruralcon el concomitante aumento de la economía infor-mal, así como de comportamientos antisociales. Sinembargo, dentro de las áreas urbanas, las zonas demás rápido crecimiento vienen siendo generalmentelas áreas urbano marginales y las zonas tugurizadas(Hussain y Lunven 1987). En 1990, se estimó quepor lo menos 196 millones de personas se encontra-ban por debajo de la línea de pobreza en AméricaLatina (CEPAL 1994, OPS 1994). Esta cifra repre-senta alrededor del 46% de la población estimadapara ese año, de la cual aproximadamente la mitadviviría en áreas urbanas.

Algunos países, como Honduras y Bolivia,cuentan hasta con un 65% o 50% de hogares urbanospobres; en otros, como Uruguay y Costa Rica, lapobreza urbana alcanza entre 10 y 22% (Cuadro 1).Estas poblaciones constituirían aproximadamenteun 35% en las áreas urbanas de los países de Améri-ca Latina en 1990. Si se asume que esta proporciónde hogares urbanos pobres se mantendrá en el año2020, el número absoluto de pobladores urbanospobres se duplicaría (Cuadro 2).

En América Latina la composición de la pobla-ción según los grupos de edad ha cambiado

1 Es preciso tomar en cuenta las distintas definiciones (UN 1993) que se usan para clasificar a una población como urbana o rural, en losdiferentes países y especialmente en relación a países de otras regiones del mundo.

Cuadro 1—Cambios en la magnitud de lapobreza urbana en AméricaLatina: 1980-90

Pafs

ArgentinaBoliviaBrasilColombiaCosta RicaChileGuaíemalaHondurasMéxicoPanamáParaguayPerúUruguayVenezuela

Año

1980

197919801981198719801988198419791986198019891976

Porcentajepobres

urbanos

7

30361637415323314635918

Año

19901989199019901990199019901990199019891990198619901990

Porcentajepobres

urbanos

2550393522344865303437451033

Fuente: CEPAL, División de Estadísticas y Proyecciones (CEPAL 1994).Nota: La población con ingresos inferiores a la línea de pobreza in-

cluye a la población en situación de indigencia.

progresivamente. Estos cambios responden a la reduc-ción en las tasas de mortalidad, sobre todo en edadestempranas, y a la reducción de las tasas de fecundidad,afectando la situación de salud y nutrición, tanto enfunción a la presencia de factores de riesgo de morbili-dad como en función a la composición de la población.Ello exigirá tomar en cuenta las necesidades nutricio-nales y de atención en salud no solamente de la pobla-ción materno-infantil sino también de la crecientepoblación adulta en América Latina.

La atención a la salud materno-infantil deberáincrementarse, ya que, aunque las tasas de natalidadcontinúen descendiendo, en términos absolutos elnúmero de embarazos y de nacidos vivos será ligera-mente mayor en las áreas urbanas. La estructura ycomposición de la población son variables tanto enlos países de América Latina, como entre los grupossociales de un mismo país. Se estima que en el año2020, en Haití, Guatemala y Bolivia aproximada-mente un tercio de la población serán jóvenes meno-res de 14 años, mientras que en países como Cuba,Uruguay y Chile, esta población será de cerca de unquinto de la población total. La población urbana de

0-14 años se reduciría proporcionalmente de un 36%a 25% entre 1990 y 2020; sin embargo, en términosabsolutos, los menores de 4 años constituirían apro-ximadamente 37.0 millones en 1990 y 45.6 millonesen 2020 (Gráfica 2).

Los cambios demográficos afectarán la situa-ción de salud y nutrición, tanto por el aumento de lapoblación en edad laboral expuesta a riesgos labora-les como por el aumento de la población sexualmen-te activa.2 La población entre 15 y 64 años, que en1990 comprendía el 59.5% del total de América La-tina, representará el 66.5% en 2020. Aunque la fe-cundidad ha descendido considerablemente en losúltimos 40 años y se espera que continúe descen-diendo, se estima que el número de mujeres en edadreproductiva (15-49 años) se duplique entre 1990 y2020 en las áreas urbanas. Este aumento repercutiráen un aumento de los riesgos asociados con la repro-ducción, demandando a su vez acciones en saludreproductiva (OPS 1994). La población mayor de65 años también manifestará un importante aumen-to, triplicándose entre 1990 y 2020 (Gráfica 2).

Los cambios demográficos mencionados contri-buirán al crecimiento de la fuerza laboral, por lo cualse deberá preveer empleo para la población econó-micamente activa (PEA) en el año 2020. Por otrolado, la población femenina mantiene una importante

Gráfica 2—Población urbana en AméricaLatina según grupos de edad

Millones

0-4 años

5-14 años

I I Mujeres 15-49 años

Resto adultoMenos de 65 años

1990 2000 2020

Fuente: UN 1993; CELADE 1994.

2Se preveen también cambios importantes en relación al síndrome de inmunodefíciencia adquirida (SIDA) especialmente en los gru-pos de edad más productivos (OPS 1994).

Cuadro 2—Estimación de la población urbana en condición de pobreza en América Latina, 1990-2020

1990 2020

Poblacióntotal

51 573102 389255 840109 531146 30920 380

430 183

Poblaciónurbana

(millones)

37 02973 515

183 69278 643

105 04914 632

308 871

Poblaciónurbana

afectada

12 96025 73064 29227 52536 767

5 121108 105

Porciento

12 023.859.5

4.7100.0

Poblacióntotal

54 690109 378436 653170 626266 027

55 465656 186

Poblaciónurbana

(millones)

45 61191 221

364 135142 302221 866

46 257547 259

Poblaciónurbana

afectada

15 96431 927

127 45949 80677 65316 190

191 541

Porciento

8.316.766.5

8.5100.0

Niños: 0-14 aflos0-4 años5-14 años

Adultos: 15-65 añosMujeres 15-49 añosResto adulto

Mayores de 65 añosTotal

Fuente: Elaboración propia en base a datos de United Nations, World Urbanization Prospects: The 1992 Revisión (UN 1993), y Centro Latinoamericano de Demografía, CELADE, 1994 (CELADE1994).

Notas: Población afectada: basada en estimación de 35 por ciento de población urbana en condición de pobreza en América Latina en 1990.

O\

Gráfica 3—Cambios en la desnutricióninfantil severa en algunas ciudadesdel Perú: Lima, Piura, Cajamarca,1984-91

50

40

30

Porcentaje niflos con desnutrición severa

1984 1991

•^•Cajamarca • Piura « L i m a

Fuente: López de Romana et al. 1992a.Desnutrición severa = Peso para la edad menos de —2 desviacionesestándar.

participación en la fuerza laboral en América Latina,constituyendo entre un 41 a 45% de la PEA en ElSalvador, Colombia y Bolivia, siendo en Argentina,Ecuador y Guatemala alrededor de un 27%, y de un15% en República Dominicana (OPS 1994). En algu-nas poblaciones urbanas en Perú, estas cifras son dealrededor del 40% (38% en Lima, 34% en Piura, 39%en Cajamarca y 45% en Cusco) (López de Romana etal. 1992a).

El continuo incremento de la población femeninaen el mercado de trabajo y su rol como jefe del hogaralcanza en algunas ciudades cifras del 15 al 45% enestratos pobres (CEPAL/UN 1995). Este hechopuede influir en la estructura y control de los recursosen el hogar y modificar la participación de la mujer enel cuidado del hogar, en el cuidado del niño, en el usodel tiempo, en la lactancia materna, en la economíadoméstica y en la utilización de alimentos en elhogar, afectando eventualmente la seguridad alimen-taria (Kennedy y Haddad 1992).

4. Marco Conceptual

Son tres las causas principales de la mala nutrición:las relacionadas a la seguridad alimentaria, a los ser-vicios de salud y saneamiento ambiental y al cuida-do de los miembros del hogar (UNICEF 1990, UN1992, OMS/FAO 1992b). Oshaug (Oshaug, Eide, yEide 1994), tomando en cuenta estos tres factores,promueve la formulación de políticas efectivas paraatender los problemas nutricionales desde un enfo-que de la alimentación como un derecho humano,utilizando la matriz de seguridad alimentaria y segu-ridad nutricional.

Este documento emplea la matriz propuesta porOshaug (Oshaug, Eide y Eide 1994), destacando quepara lograr y mantener la seguridad nutricional se debeestablecer y cumplir los objetivos y las condiciones enfunción de: 1) seguridad alimentaria, 2) prevención ycontrol de enfermedades, y 3) cuidado adecuado.Oshaug propone que se deben sistematizar, identificar

y analizar los obstáculos para lograr esas condicionesy prevenir la inseguridad nutricional en sus diferentesgrados (Oshaug, Eide y Eide 1994) (Cuadro 3).

Es clara la necesidad de contar con una adecua-da seguridad alimentaria que garantice una eficientedisponibilidad y acceso a los alimentos en los hoga-res. Sin embargo, es preciso señalar que, esta últimano va a garantizar el adecuado acceso a los alimen-tos entre los diferentes miembros del hogar (Ken-nedy y Haddad 1992), así como tampoco garantizarála correcta utilización biológica a nivel individual.El presente documento recoge este enfoque, diferen-ciando claramente las condiciones para lograr laseguridad alimentaria de aquellas para lograr laseguridad nutricional. Este reconocimiento es críti-co, ya que la seguridad alimentaria es una condiciónnecesaria, pero no suficiente, para lograr la seguri-dad nutricional a nivel individual.3

3Por ejemplo el acceso y la posesión de alimentos pueden tener resultados muy diferentes en una persona sana o en una persona quecuenta con alguna infección (parasitaria, por ejemplo). Debido a ésta la absorción de nutrientes sería limitada, pudiendo la personafinalmente sufrir de desnutrición a pesar de consumir la misma cantidad de alimentos que la persona sana. Ambos individuos habríangarantizado su seguridad alimentaria, más no su seguridad nutricional.

Cuadro 3—Marco conceptual de la seguridad nutricional

Seguridad AlimentariaControl y Prevención de

Enfermedades Cuidado

Disponibilidad estable de alimentosadecuados

- Disponibilidad nacional de alimentos- Oferta en mercados- Oferta institucional

Acceso a alimentos adecuadosnutricionalmente* e inocuos

Sostenibilidad económica y social:- ingreso- precios de los alimentos- capacidad adquisitiva- gasto en alimentos

Acceso a servicios de salud adecuados(cobertura y calidad)

Acceso a saneamiento adecuado(agua, desagüe, aire, luz)

Comportamiento y capacidad de los miem-bros del hogar para tomar decisionesadecuadas en:

- selección y utilización de alimentos- higiene- uso de servicios- uso de información

Nota: Seguridad nutricional a nivel individual, mujer gestante y mujer en edad fértil, lactante, pre-escolar,escolar y adolescente, adulto, anciano.aAdecuación nutricional no sólo en cantidad sino también en calidad. Energía; proteína de origen animal o vegetal; hidratos de carbono simples, complejos; grasay aceites saturados, no saturados; micro-nutrientes; vitaminas, minerales.

5. La Seguridad Nutricional en Áreas Urbanasde América Latina

El creciente proceso de urbanización que se vienedando en América Latina trae como consecuenciamodificaciones en los estilos de vida y en la dieta dela población, así como sedentarismo, estrés y consu-mo de sustancias tóxicas (drogas, alcohol, tabaco).Este proceso expone a la población a factores deriesgo asociados no solamente a situaciones de defi-ciencia nutricional, sino también a procesos cróni-cos de enfermedades no transmisibles. Los paísesdeberán tomar en cuenta estos cambios para el dise-ño de políticas, planes y programas de alimentacióny nutrición para la población vulnerable.

A pesar de la crisis económica ocurrida en Amé-rica Latina en la década de los ochenta, se estima quela esperanza de vida ha aumentado de 61 a 68 años enlos últimos 20 años (OPS 1994). Este aumento en laesperanza de vida al nacer estaría relacionado a lareducción en las tasas de mortalidad infantil porenfermedades infecciosas y al descenso en las tasasde fecundidad.4 Asumiendo que se mantiene unamejoría de dos años en el indicador de esperanza devida por cada próximo quinquenio, se estima que enel año 2020 la esperanza de vida sería de 78 años.

Paralelamente, dada la crisis económica mencio-nada, podría esperarse un aumento en los niveles dedesnutrición severa entre la población infantil. Apesar de que los datos sobre las tendencias en el perfil

nutricional de los países son limitados,5 se observamás bien una reducción en las tasas de desnutriciónsevera6 en la mayoría de países. Sin embargo, a pesarde esta aparente mejoría en los niveles de nutrición enAmérica Latina, aún existen varios países donde sub-sisten los problemas de desnutrición como por ejem-plo, Haití, Guatemala, El Salvador, Brasil, Ecuador yBolivia.7 Por otro lado, Guatemala y Panamá mostra-ron un aumento en la proporción de niños con desnu-trición severa (OPS 1994).

En los países donde la proporción de niños condesnutrición severa a nivel nacional se habría man-tenido o al parecer reducido, esperaríamos que lasituación de los niños moderadamente desnutridosseguiría este mismo perfil. Sin embargo, se observóun aumento considerable en la proporción de niñosen estado de desnutrición moderada entre 1984 y1991, en tres ciudades del Perú (Lima, Piura y Caja-marca) (Gráfica 3 y 4) (Del Águila, López y Sán-chez-Griñán 1990; Lopéz et al. 1992a).8 Al no con-tar con datos similares en otras poblaciones urbanasde América Latina, surgen interrogantes sobre si elcomportamiento de los índices nutricionales de losniños en estas áreas urbanas del Perú es accidental osi también ocurriría en otros grupos urbanos deAmérica Latina. ¿Cuáles serían las características delas familias de estos niños, de los servicios sociales

4Las condiciones de salud de algunos países podrían estar asociadas a la aplicación efectiva de programas de inmunización, control deenfermedades infecciosas, alimentación adecuada y estrategias tales como la promoción de la lactancia natural, prácticas adecuadas dedestete y educación nutricional (OPS 1994).5Dada la diversidad de los indicadores empleados para la medición de los niveles de desnutrición y de los intervalos de tiempo.6Desnutrición severa definida para la talla menor -2 desviaciones estandards.7En pre-escolares, la prevalencia de bajo peso varía entre 0.8% en Chile y 35.8% en Guatemala, con valores elevados en Centro Amé-rica (con la excepción de Costa Rica), Ecuador, República Dominicana, y Bolivia. El déficit de talla varía entre 20 y 40%, con un 58%en Guatemala, 38% en Bolivia y 35% en Perú. Las cifras más elevadas en déficit de peso para la talla son de 6.3% en México, 5.3% enVenezuela y 2.9% en Colombia (OPS 1994).8Se compararon datos recolectados en muestras representativas de niños en estas mismas ciudades en 1984 y en 1991.

10

11

Gráfica 4—Cambios en la desnutricióninfantil moderada en algunasciudades del Perú, 1984-91

Porcentaje niños con desnutrición moderada

1984 1991

•^Cajamarca • P i u r a •¡Lima

Fuente: López de Romana 1992a.Desnutrición moderada = Peso para la edad entre -1Z y -2Z.

existentes, de las redes institucionales y comunita-rias asociadas a este fenómeno?

Aún en aquellos países donde la desnutriciónsevera se ha reducido a niveles moderados en los últi-mos años, existen claras diferencias entre los estratossocioeconómicos de la población, así como entre áreasgeográficas, que los promedios nacionales no revelan(OPS 1994). En la mayoría de los países la situaciónnutricional promedio de la población urbana es mejorque la de la población rural. Sin embargo, los índicesurbanos esconden grandes diferencias. Los datos delestudio en cuatro ciudades en Perú (López et al.1992b) muestran los contrastes entre estratos socioe-conómicos. Se observan prevalencias de desnutriciónde 2.5 a 9 veces mayores en los niños más pobres delas ciudades de Piura, Cajamarca y Cusco, dependien-do del indicador de desnutrición9 utilizado, que en losniños de los estratos de mayores recursos en estas mis-mas ciudades (López et al. 1992b).

Asimismo, las carencias de micronutrientes,como hierro, yodo y vitamina A, son importantesindicadores de la situación nutricional de la pobla-ción. En la mayoría de los países es común observaranemia por deficiencia de hierro, deficiencia de

vitamina A y en algunos aún prevalece la deficienciade yodo. La población de mujeres en edad fértil—enespecial las gestantes—y los pre-escolares constitu-yen grupos vulnerables. La Organización Panameri-cana de la Salud señala una prevalencia de anemiaen gestantes que varía de 57% en Bolivia, a 13% enAsunción, Paraguay (OPS 1994) (Gráfica 5). EnLima Metropolitana se encontró una prevalencia de54.6%, siendo el 80% hierro deficientes10 (Zavaletaet al. 1993). También se documentan cifras elevadasen la población infantil (OPS, Grupo Técnico para elControl de la Anemia 1994, 1995).

Recientemente se ha indicado que la magnituddel problema de deficiencia de yodo en algunaszonas endémicas es mayor al 30% (Brasil, Colom-bia, Ecuador, Paraguay y Venezuela) (Noguera yGueri 1994).11 Además, casi todos los países deCentroamérica presentan prevalencias superiores al20% de bajas concentraciones de retinol sérico.12

Simultáneamente a estas manifestaciones dedeficiencia nutricional, en América Latina se vienedando un proceso de transición epidemiológica aso-ciado a los cambios demográficos. Este fenómeno secaracteriza por cambios en el perfil de una elevadaprevalencia de enfermedades infecciosas y desnutri-ción a un perfil de una elevada prevalencia de enfer-medades crónicas y degenerativas (Gráfica 6 y 7).Este perfil reflejaría altos niveles de mortalidad porenfermedades crónicas asociadas a la dieta y semanifiesta no sólo en poblaciones de países conmayores ingresos, como Uruguay y Argentina, sinotambién en aquellos con altos niveles de pobreza,como Guatemala, siendo necesario prestarles unaatención adecuada (Daza 1992, OPS 1994, Peña yFreiré 1996). En Colombia puede apreciarse que lamagnitud de los problemas de desnutrición es simi-lar a los de obesidad (Fajardo 1994) (Gráfica 8 y 9).Se observa también que estos problemas de obesi-dad son importantes principalmente en la poblaciónfemenina (Gráfica 10 y 11).

Este proceso de transición epidemiológica esta-ría ocurriendo en un contexto de cambios en la dieta,

9Bajo peso para la edad, baja talla para la edad, o bajo peso para la talla.10La Organización Mundial de la Salud establece como problema severo cuando las prevalencias de anemia son mayores al 30%.n L a Organización Mundial de la Salud señala como desórdenes por deficiencia de yodo severos cuando la prevalencia de bocio esmayor al 30%.12Prevalencias mayores al 10% adquieren la categoría de problema de salud pública.

12

Gráfica 5—Prevalencia de anemia en algunas poblaciones de América Latina

Perú 1992: La Costa

Perú 1992: La Sierra

Perú 1992: Lima, pueblos jóvenes

Argentina 1986: Gran Buenos Aires

Colombia 1980

Perú 1992: Área Metropolitana de Lima

Bolivia 1993

Costa Rica 1990

Guatemala 1995

Venezuela 1992

Perú 1991- Lima

Argentina 1986: Gran Buenos Aires

Ecuador 1994

Costa Rica 1990

El Salvador 1988

Chile 1989

Venezuela 1992

Perú 1992: Lima, pueblos jóvenes

Colombia 1992

Mujeres no gestantes

Gestantes

Pre-escolares

I \ [ Escolares

40 60Porcentaje

Fuente: OPS 1994; OPS/INCAP 1994; Gueri 1996; OPS, Grupo Técnico Anemia 1994, 1995; Zavaleta et al. 1993.

específicamente en su estructura, composición ycalidad. Es importante destacar que estos cambiosen la dieta no se refieren necesariamente a unamayor cantidad (por ejemplo de energía), sino a undesbalance en la calidad de los nutrientes.

La coexistencia de estos problemas de salud ylos cambios observados en los patrones de morbili-dad en la población urbana llevan a la necesidad deidentificar los factores de riesgo—especialmentealimentarios, dietéticos y estilos de vida—que deter-minan este perfil de salud, afectando también a lapoblación de escasos recursos (Peña y Freiré 1996).Popkin (Popkin 1994, Popkin y Bisgrove 1988)llama la atención respecto al rol de la nutrición en el

desarrollo de las enfermedades crónicas, destacandosus efectos a largo plazo, e insiste en la necesidad deiniciar esfuerzos para lidiar con estos problemaspese al mayor interés que los problemas de hambre ydéficit demandan.

A pesar de las limitaciones encontradas en lainformación disponible, es clara la compleja situa-ción nutricional en la que se halla la población deAmérica Latina. No solamente se manifiesta unasituación de déficit nutricional, como es el caso de laanemia por deficiencia de hierro, el déficit energéti-co proteico, entre otros, sino también una crecienteevidencia de enfermedades crónicas no transmisi-bles. Por otro lado, se mantienen aún niveles

13

Gráfica 6—Mortalidad según enfermedadesinfecciosas en algunos países deAmérica Latina

Porcentaje muertes registradas Miles de muertes

Gráfica 8—Desnutrición, obesidad yurbanización: Mujeres, Colombia,1977-80

Porcentaje población adulta

Bajo Peso [\j Sobrepeso

Obeso

1970 1980 1990

• Perú (porcentaje muertes) •^México (miles)

"TBrasil (porcentaje muertes)

Fuente: Chávezetal. 1994;Freirey Dutra 1994;Sánchez-Griñanetal.1992.

2,500-99,999 >= 100,000"Grado de urbanización"

Fuente: Fajardo 1994."Grado de urbanización" = número de habitantes.

elevados de morbilidad debido a enfermedadesinfecciosas. Como es de esperar, esta situaciónrepresenta un nuevo reto para los responsables deldiseño de políticas, planes y programas, quienesdeben conjugar armónicamente la atención de losproblemas de disponibilidad, acceso y distribuciónequitativa de alimentos con el logro de un adecuadobalance y calidad en la alimentación (OPS 1994).

La identificación de soluciones adecuadas yefectivas a los problemas nutricionales en América

Latina frente a la diversa y compleja gama de facto-res de riesgo requiere tomar en cuenta los tres facto-res propuestos en el marco conceptual, a saber, laseguridad alimentaria, el control y prevención deenfermedades y saneamiento y el cuidado.

Seguridad AlimentariaEl concepto de seguridad alimentaria propuesto porla FAO y difundido a través de la Conferencia ínter-

Gráfica 7—Mortalidad según enfermedadescrónicas en algunos países deAmérica Latina

Porcentaje muertes registradas Miles de muertes

1970 1980 1990

• P e r ú (porcentaje muertes) •^México (miles)

"TBrasil (porcentaje muertes)

Gráfica 9—Desnutrición, obesidad yurbanización: Hombres, Colombia,1977-80

Porcentaje población adulta

2,500-99,999 > = 100,000"Grado de urbanización"

Fuente: Chávez et al. 1994; Freiré y Dutra 1994; Sánchez-Grifian et al.1992.

Fuente: Fajardo 1994."Grado de urbanización" = número de habitantes.

14

Gráfica 10—Obesidad en adultos en algunos países de América Latina

Porcentaje

Uruguay Colombia

Fuente: OPS/FAO 1993.Obesidad = IMC > 25 Kg/m2.

Chile Brasil Costa Rica Cuba Perú México Argentina

nacional sobre Nutrición (OMS/FAO 1992b) serefiere al acceso de toda la población, en todomomento, a los alimentos necesarios para llevar ade-lante una vida saludable. Para garantizar esta defini-ción de seguridad alimentaria deben ser satisfechas

Gráfica 11—Obesidad y estratosocioeconómico, Uruguay, 1990

Porcentaje obesidad40 -i

30 -

20

10-

Alto Medio Medio-Bajo BajoEstrato socioeconómico

Fuente: Bove, Severi, y González 1990.Obesidad: P/T>= 120%.N: Hombres = 526, Mujeres: 706 / Edad: 20-65 arios.

Total

dos condiciones: i) asegurar que la disponibilidad delos alimentos se mantenga estable en todo momento,y ii) asegurar que cada hogar acceda a alimentosadecuados e inocuos.

Disponibilidad de AlimentosEstable y Adecuada

Las características de los alimentos disponibles, yasea a nivel nacional, local o institucional, en térmi-nos de su composición, estructura, cantidad y cali-dad nutricional influirán sobre la seguridad alimen-taria y eventualmente sobre la seguridad nutricionalde los distintos grupos de la población. Asimismo,serán importantes las condiciones que garanticenque esta disponibilidad sea estable.

En los países de América Latina, los registros delas hojas de balance de alimentos, aunque constitu-yen datos nacionales y no distinguen la poblaciónurbana de la rural, muestran la tendencia en la dispo-nibilidad de alimentos en los últimos años, la mismaque se habría mantenido constante en América Lati-na (OPS/FAO 1993, UN 1992). Sin embargo, datosindividuales de los países muestran una reducción

15

Gráfica 12—Disponibilidad de energía enalgunos países de América Latina

3,300Energía (Kcal/per cápita/día)

2,100

1,9001981 1986 1990

•••República Dominicana -("Panamá ^México

• Perú X Argentina •Bolivia

écEl Salvador HUruguay •Paraguay

V Chile 7fColombia E3 Venezuela

# Haití

Fuente: OPS 1994.

en algunos de ellos (Gráfica 12) y un ligero aumentoen otros (Gráfica 13). Existen otras fuentes de datossobre la disponibilidad alimentaria. Localmente, lainformación respecto a la disponibilidad de alimen-tos en los mercados podría ofrecer datos útiles sobrela oferta local de alimentos. Es claro que esta ofertadebe estar acompañada de adecuadas condiciones enla capacidad adquisitiva y selección y utilización delos alimentos para garantizar un adecuado consumode los mismos y contribuir con la seguridad nutricio-nal de la población.

En las áreas urbanas de Argentina, México yPerú se presentan además formas de organizacióncomunitaria, como los comedores populares, que pro-veen alimentos preparados y que tendrían un rol

importante en la oferta alimentaria (Aguirre 1994,Immink 1993, Sánchez-Griñán y Galarreta 1991).Esta oferta institucional de alimentos contribuiráeventualmente a la seguridad nutricional. Estas ins-tancias podrían ser determinantes para la disponibili-dad de alimentos, especialmente en los hogarespobres. Por otro lado, dado el aumento creciente en laproporción de la población económicamente activa,los comedores y cafeterías laborales de servicios dealimentación contribuirían también con la seguridadalimentaria y la nutricional de este grupo de la pobla-ción. En el caso de la población materno-infantil, suparticipación en programas de alimentación comple-mentaria repercutiría en su seguridad alimentaria.

Acceso a Alimentos Adecuados e Inocuos

La distribución de los alimentos a nivel nacional secaracteriza por mostrar grandes diferencias entre losdistintos grupos socioeconómicos de la población.Estas son el resultado de un desigual acceso a los ali-mentos, el cual depende de la capacidad adquisitivade la población, del ingreso y del precio de los ali-mentos (Atkinson 1992; von Braun et al. 1993).Estos factores son especialmente importantes en lasáreas urbanas.

Por otro lado, el acceso a alimentos adecuadosimplica no solamente que los alimentos y la dieta seanadecuados nutricionalmente13 (en cantidad y calidad),sino que además estén en condiciones inocuas parasatisfacer las necesidades de la población.14'15

El acceso a los alimentos puede ser analizadoindirectamente a través del presupuesto del hogardedicado a la alimentación, aunque no necesaria-mente un mayor presupuesto en alimentos se refleja-rá en un mayor consumo de energía o nutrientes. Envarias ciudades de América Latina se observan dife-rencias importantes en el presupuesto del hogar des-tinado a la compra de alimentos entre los diferentesestratos socioeconómicos. Entre 1966 y 1975, loshogares más pobres de algunas ciudades de Brasil,

13Energía, proteína de origen animal y/o de origen vegetal, hidratos de carbono simples y/o complejos, grasa, micronutrientes, vitami-nas, minerales, fibra dietética.14La calidad de los alimentos puede ser a su vez afectada por un inadecuado manejo en la post-cosecha, debido a un inadecuado proce-samiento o empaque.I5Existen algunos alimentos que contienen sustancias bociogénicas, como el repollo y el nabo, que interfieren en la adecuada absor-ción de yodo, jugando un rol importante en la etiología del bocio (Noguera y Gueri 1994).

16

Gráfica 13—Disponibilidad de energía enalgunos países de América Latina

3,300Energía (Kcal/per cápita/día)

1981 1986

••"Guatemala "^Brasil

^Ecuador •'Honduras

1990

Costa Rica

Fuente: OPS 1994.

Ecuador y Venezuela gastaban entre 47 y 75% delpresupuesto del hogar en alimentos, mientras que losde mayores recursos gastaban tan sólo entre 10 y27% (Gráfica 14). Entre 1985 y 1991, los hogarespobres de algunas ciudades de Argentina, Bolivia,Colombia y Perú gastaban entre 43 y 66% en ali-mentos, mientras que los de más recursos gastabanentre 28 y 55% (Gráfica 15). Estos datos sugeriríanque la diferencia entre estratos se estaría reduciendoal aumentar la proporción del gasto en alimentos enlos hogares de mayores recursos y al mantenerse enlos más pobres. Sin embargo, esta tendencia deberáser tomada con cautela dada la diversidad de ciuda-des comparadas (Bolivia 1992; Brasil 1975; Car-muega et al. 1994; Delgado y Ramírez 1994; Fajar-do 1994; Freiré y Dutra 1994; Lara Pantín et al.1994; Lee, Guarderas y Scott 1991; Sánchez-Griñánet al. 1992; Sánchez-Griñán y Galarreta 1991).

Factores como el ingreso y el empleo son tam-bién determinantes en la seguridad alimentaria ynutricional. Se puede especular que la seguridad ali-mentaria dependerá a su vez de la estabilidad en losingresos. Se ha señalado que aquellos hogares cuyojefe de hogar se dedica a actividades en las que elingreso no es estable, como el caso de los obreros deconstrucción en las áreas urbanas, es común encon-trar que, aunque dedican una elevada proporción delgasto del hogar en alimentos también se encuentranelevadas tasas de desnutrición infantil; tal es el casode Bolivia y Perú (Bolivia 1992; Harrell, Parrillon yFranklin 1989).

Gráfica 14—Gasto en alimentos según estratosocioeconómico en algunasciudades de América Latina,1966-76

Porcentaje gasto alimentos

Estrato socioeconómico Alto

- • Rio de Janeiro metrop. 1974-75

-J- Rio de Janeiro urbana (no metrop.) 1974-75

• $ - Sao Paulo metrop. 1974-75

• S3o Paulo urbana (no metrop.) 1974-75

X Curitiba, Brasil metrop. 1974-75

+ Fortaleza, Brasil metrop. 1974-75

• Salvador, Brasil, metrop. 1974-75

EÉi Ecuador: Quito, Guayaquil, ciudades de la Costa y Sierra 1975-76

# Caracas 1966

Fuente: Brasil 1975; Lee, Guarderas y Scott 1991; Lara Pantín et al.1994.

Se ha señalado además una variada capacidad derespuesta en los hogares ante limitadas condicionessocioeconómicas. En hogares de Lima, entre 1986 y1991, se ha podido apreciar un incremento del gastoen alimentos, tanto en los más pobres como en losmás ricos (Gráfica 16) (López et al. 1992a; Sánchez-Griñán, Cavero y Galarreta 1991). Se esperaría queestos cambios permitan a la población alcanzar conéxito adecuadas condiciones nutricionales. Sinembargo, es evidente que el mayor gasto en

17

Gráfica 15—Gasto en alimentos según estratosocioeconómico en algunasciudades de América Latina,1985-91

Porcentaje gasto alimentos

Bajo Estrato socioeconómico Alto

• Buenos Aires 1985-86

+ L a Paz, Bolivia 1990

•$Santa Cruz, Bolivia 1990

• Cochabamba, Bolivia 1990

XEI Alto, Bolivia 1990

• Colombia datos de 15 ciudades de Colombia 1985

A Lima, Perú 1991

ÉlPiura, Perú 1991

• Cusco, Perú 1991

YCajamarca, Perú 1991

alimentos en los hogares pobres, no implica necesa-riamente un aumento en el "consumo aparente"16 dealimentos y energía (Gráfica 17) (Carmuega etal. 1994; Fajardo 1994; Lara Pantín et al. 1994; Lee,Guarderas y Scott 1991; López et al. 1992b). Ladisminución en el ingreso y el aumento del precio delos productos serían factores determinantes.

Gráfica 16—Gasto en alimentos según estratosocioeconómico Lima

Porcentaje gasto alimentos

1986 1989 1991

Bajo

Fuente: Sánchez-Griñan, Cavero y Galarreta 1991.

Datos similares se presentan, entre 1966 y 1983,en Caracas (Lara Pantín et al. 1994), donde se mani-fiesta una reducción en la energía adquirida en loshogares más ricos, en contraste con un ligeroaumento en los de los más pobres. Sin embargo, entérminos absolutos, los más pobres continuabancomprando una menor cantidad de energía. En Limay otras ciudades del Perú se observa además que unaalta proporción de hogares pobres no alcanza acubrir sus necesidades de energía (López et al.1992b, Sánchez-Griñán, Cavero y Galarreta 1991)(Gráficas 18 y 19).

La mayoría de estudios de consumo o de comprade alimentos en hogares urbanos señala una mayordiversidad en la canasta alimentaria de la dieta fami-liar urbana, la cual estaría asociada a la mayor diver-sidad sociocultural en las áreas urbanas (Atkinson1992, Hussain y Lunven 1987). Esto estaría afectadopor el origen de los migrantes y por su tiempo deresidencia. Sin embargo, la alimentación de lospobres que viven en áreas urbanas no parece ser tanvariada como la de los estratos altos, pues basan sualimentación principalmente en alimentos más eco-nómicos. En los hogares pobres se sustituyen losproductos de mayor calidad nutricional y de mayorcosto por otros de menor calidad y menos costosos;por ejemplo, se sustituye la proteína de origen ani-mal por fuentes menos costosas como las de cereales

16E1 "consumo aparente" se refiere a la compra de alimentos en el hogar, medido a través de encuestas de presupuestos familiares. Elconsumo real se refiere a la ingesta de alimentos medido a través de encuestas dietéticas.

18

Gráfica 17—Consumo aparente de energíasegún estrato socioeconómico enalgunas poblaciones urbanas deAmérica Latina

3,500

3,000

2,500

2,000

1,500 -

1,000

Energía (Kcal/per cápita/dia)

Bajo Estrato socioeconómico Alto

•Argentina 1985-86+Colombia 1981M Caracas, Venezuela 1966• Caracas, Venezuela 1983-84X Lima, Perú 1991• Piura, Perú 1991ACajamarca, Perú 1991ó Cusco, Perú 1991• Quito, Ecuador 1975-76• Sierra, Ecuador 1975-76"A*Guayaquil, Ecuador 1975-76DCosta, Ecuador 1975-76

Fuente. Carmuega et al. 1994; Fajardo 1994; Lara Pantin et al. 1994;Bolivia 1992; Lee, Guarderas y Scott 1991; López de Romana et al.1992a, 1992b.

de origen vegetal (OPS/FAO 1993), tal como seaprecia en hogares urbano marginales de BuenosAires y Lima (Aguirre 1994, Creed y Graham 1983).Esto podría repercutir en la calidad y balance de ladieta familiar (Atkinson 1992), y podría afectar demanera desigual a los distintos miembros de la fami-lia según su vulnerabilidad biológica y de acuerdo ala interacción con otros factores relativos a la distri-bución de alimentos en el hogar.

Gráfica 18—Hogares con consumo aparenteinadecuado de energía segúnestrato socioeconómico, Lima,1986-89

Porcentaje "hogares inadecuados"

w

8 0 -

6 0 -

4 0 -

2 0 -

n _

• 1986 [

11H v 1i

k

3 1989

11 (Bajo) 5 (Alto) Total

Fuente: Sanchez-Grifían, Cavero y Galarreta 1991.Inadecuación: compra de energía menor al 100% de necesidades.Estrato socioeconómico = Quintiles de gasto.

Adicionalmente, las encuestas de hogares propor-cionan información sobre los patrones de compra dealimentos específicos, las que a su vez proporcionanimportante información respecto a la participación dealimentos de producción nacional que forman partedel mercado urbano y de la canasta alimentaria en loshogares urbanos. Se aprecia así la importancia crecien-te de los cereales, especialmente el trigo y el arroz, enla compra de alimentos de los hogares en las ciudadesde Argentina, Colombia, Ecuador y Perú, ciudades delas que se dispone de datos. También son notorias lasdiferencias en los patrones de adquisición de hortalizasy verduras entre distintos estratos socioeconómicos,tal como se puede apreciar en algunas ciudades delPerú (Sánchez-Griñán et al. 1992). La costumbre deconsumir limitadas cantidades de hortalizas y frutas,así como dietas ricas en hidratos de carbono refinados,podrían contribuir en la aparición de enfermedadescrónicas no transmisibles.

Por otro lado, las ciudades se caracterizan porcontar con una población que se desplaza largas dis-tancias entre sus hogares y centros de trabajo o estu-dio, haciéndose cada vez más importante la alimen-tación fuera del hogar. Los datos en diferentesciudades de América Latina señalan hasta un 33%del gasto en alimentos que se realiza fuera del hogar.

19

Gráfica 19—Hogares con consumo aparente inadecuado de energía según estrato socioeconómicoen ciudades del Perú, 1991

Porcentaje "hogares inadecuados"

20 —

0 J

1 (Bajo) 5 (Alto)

Fuente: López de Romana 1992a; 1992b.Estrato Socioeconómico = Quintiles de Gasto.Lima: 80% de la población de Lima metropolitana, representa al estrato C = estrato bajo.

Es sumamente importante tomar en cuenta el rol dela venta de alimentos en las calles y su contribucióna la seguridad alimentaria y la nutricional (Atkinson1992). En Haití se indica que los alimentos compra-dos fuera del hogar contribuyen en un 25% a laingesta diaria de energía en un grupo de escolares(Chauliac y Gerbouin-Rerolle 1994). Este estilocada vez más predominante de alimentación urbanapodría constituir un riesgo nutricional no sólo debi-do a un inadecuado balance en los alimentos prepa-rados adquiridos o al consumo desbalanceado deciertos alimentos,17 sino también debido a los ries-gos de contaminación, infección y/o intoxicaciónque estas preparaciones pueden ofrecer. En este sen-tido, el patrón de compra de alimentos fuera delhogar podría afectar la seguridad alimentaria y lanutricional.

Estos patrones de alimentación están a su vezdefinidos por las preferencias individuales, los hábi-tos culturales y las características organolépticas de

los alimentos. La población adquiere alimentos y nosolamente energía y nutrientes. Las característicasde los alimentos consumidos van a depender así nosólo de las variables económicas, sino también delsabor y apariencia, además de cumplir un importanterol psicosocial (Atkinson 1992). Por ello es esencialtomar en cuenta la aceptabilidad cultural de los ali-mentos. Es importante incorporar este aspecto en elanálisis de la problemática de seguridad nutricional,dadas sus consecuencias sobre la salud y nutriciónde la población. Este aspecto será tratado posterior-mente en la sección 3.

A nivel individual, es preciso llamar la atenciónsobre el efecto que la urbanización estaría ejercien-do en la alimentación del niño lactante en AméricaLatina. Las prácticas inadecuadas de lactancia reper-cutirían en la salud del niño, especialmente en hoga-res pobres, cuyas condiciones de saneamientoambiental, higiene y acceso a servicios de salud tie-nen mayor riesgo de ser inapropiadas que en los

17Elevado consumo de dietas ricas en grasa e hidratos de carbono refinados y reducción en la ingesta de hidratos de carbono complejosy fibra dietética.

20

Gráfica 20—Prevalencia de lactancia maternaexclusiva hasta los 3 meses yporcentaje de población urbanaen algunas regiones del mundo1990

95Prevalencia de lactancia Porcentaje población urbana

80

75África Sub-Sahariana Asia

Fuente: DHS 1991; OMS 1993.

África-Norte América Latina

estratos más altos. América Latina presenta losmenores niveles de lactancia materna entre los paí-ses en desarrollo y se caracteriza además por presen-tar una baja prevalencia de lactancia materna exclu-siva (Gráfica 20) (DHS 1991; OMS 1993). Lalactancia materna provee las condiciones adecuadaspara la seguridad nutricional del niño menor de seismeses, ya que garantiza su seguridad alimentaria, lopreviene de enfermedades infecciosas y le brindacuidado materno. Se ha estimado que aquellos niñosque reciben lactancia materna exclusiva presenta-rían un menor riesgo18 ante infecciones diarreicas yrespiratorias19 que aquellos niños que reciben lac-tancia artificial, según un estudio en niños menoresde un año en hogares urbano marginales de Lima(Gráfica 21 y 22) (Brown et al. 1989).

A nivel colectivo, ha sido evidente la formaciónde redes populares como una manifestación de loshogares de áreas urbanas frente a la crisis económi-ca. Algunas de éstas se han institucionalizado yconstituirían recursos importantes a nivel local,tanto en Perú como en México y Argentina (Aguirre

Gráfica 21—Riesgo a la infección diarreica enniños lactantes según el tipo delactancia y edad de los niños,Huáscar, Lima, Perú

3.5Riesgo relativo de morbilidad

3

2.5

2 "

1.5-

1 -

0.5

0

3.5

0 - 2 meses

I Lactancia materna exclusiva

3 - 5 meses

id Lactancia artificial

-3

"2.5

2

1.5

1

0.5

0

Fuente: Brown et al. 1989.Notas: Huáscar: área urbano marginal. Riesgo relativo es una medida

de asociación que relaciona la tasa de incidencia de una enfer-medad en sujetos expuestos a un factor determinado en rela-ción a la incidencia de aquellos sujetos no expuestos a dichofactor (Mausner y Bahn 1985).

1994; Immink 1993; Sánchez-Griñán y Galarreta1991), países en los cuales el rol de la mujer es pre-dominante en la mayoría de los casos (Buvinic yYudelman 1989). Estas manifestaciones constituyenun reflejo de la capacidad local de organización de lapoblación para enfrentar situaciones adversas o paraaprovechar mejor las condiciones de las políticaseconómicas existentes.

En el Perú hubo una importante participación delos hogares pobres en estrategias sociales colectivasy familiares20 vinculadas a la alimentación, a dife-rencia de los hogares de mayores recursos (López etal. 1992b). Cerca de la mitad de los hogares pobresde Lima estarían haciendo uso de estas estrategias,mientras que en el estrato alto las usan tan sólo un8%. Es interesante también notar que este comporta-miento no se aprecia en otras ciudades más pequeñasdel Perú, como Piura, Cajamarca y Cusco. Estasdiferencias podrían sugerir la necesidad que tiene la

18Riesgo relativo es una medida de asociación que relaciona la tasa de incidencia de una enfermedad en sujetos expuestos a un factordeterminado en relación a la incidencia de aquellos sujetos no expuestos a dicho factor (Mausner y Bahn 1985).1'infección respiratoria alta se refiere a la infección de las vías aéreas altas que incluyen las estructuras que se encuentran desde la bocahasta los bronquios segmentarios (cavidad nasal, faringe, laringe, traquea, bronquios primarios, bronquios secundarios y bronquiossegmentarios o terciarios). Infección respiratoria baja se refiere a la infección de las vías aéreas bajas que incluyen las estructurasdesde los bronquiolos, bronquiolos terminales, bronquiolos respiratorios, ductos alveolares y alveolos en los pulmones.20Ya sea comedores populares, apoyo familiar, programas municipales de desayunos, entre otros.

21

Gráfica 22—Riesgo a la infección respiratoriaen lactantes según el tipo delactancia, Huáscar, Lima, Perú

Riesgo relativo de morbilidad

5

4

3 1

2

1

0Infección respiratoria alta Infección respiratoria baja

H Lactancia materna exclusiva [~~\ Lactancia artificial

T 6

5

4

3

2

1

- 0

Fuente: Brownetal. 1989.Notas: Huáscar: área urbano marginal. Riesgo relativo es una me-

dida de asociación que relaciona la tasa de incidencia deuna enfermedad en sujetos expuestos a un factor deter-minado en relación a la incidencia de aquellos sujetos no ex-puestos a dicho factor (Mausner y Bahn 1985). Infecciónrespiratoria alta se refiere a la infección de las vías aéreas al-tas que incluyen las estructuras que se encuentran desde laboca hasta los bronquios segmentarios (cavidad nasal,faringe, laringe, traquea, bronquios). Infección respiratoriabaja se refiere a la infección de las vías aéreas bajas queincluyen las estructuras desde los bronquiolos, bronquiolosterminales, bronquilos respiratorios, ductos alveolares y al-veolos en los pulmones.

población de recurrir a este tipo de organizacionescolectivas en los grandes centros urbanos comoLima. Surge la interrogante respecto a la importan-cia del tamaño de las ciudades para el desarrollo decomportamientos colectivos. Por otro lado, aún nose entiende bien cuál sería la contribución de estasestrategias en la seguridad alimentaria y sobre todoen la seguridad nutricional de los hogares pobres.

Es evidente que los factores económicos, talescomo el precio de los alimentos y la capacidadadquisitiva, así como las preferencias y prácticas ali-mentarias de la población, influirían de manera con-siderable en los estilos de alimentación. Esto reper-cutirá tanto en la cantidad de alimentos adquiridos,como en su calidad, pudiendo tener serias conse-cuencias nutricionales, especialmente en la pobla-ción urbana. Sin embargo, el hogar urbano en Amé-rica Latina está a su vez expuesto a riesgosrelacionados con la condición de los servicios desalud y saneamiento ambiental, los que a su vez ejer-cerán impacto sobre la seguridad nutricional si noson tomados en cuenta.

Control y Prevención deEnfermedades y SaneamientoEl aprovechamiento biológico de los alimentos de-pende de la salud de las personas y de su capacidadpara utilizar los nutrientes. La interacción entre losprocesos de infección y consumo inadecuado de ali-mentos constituye un círculo vicioso que repercute enel estado nutricional de la población. La presencia deenfermedades puede afectar los requerimientos nutri-cionales del individuo, por lo cual es necesario garan-tizar i) servicios de salud adecuados, y ii) condicionesde saneamiento ambiental adecuado.

Servicios de Salud

Los cambios epidemiológicos observados, y la cre-ciente importancia de las enfermedades crónicas notransmisibles y su coexistencia con enfermedades dedeficiencia nutricional, llaman la atención sobre lanecesidad de adecuar los servicios de salud a losriesgos de morbilidad y mortalidad de la población.En este sentido, es esencial recurrir a solucionesorientadas a la modificación de los estilos de vida dela población, especialmente en áreas urbanas, que seanticipen a las causas, tanto para el caso de enferme-dades infecciosas como para el de enfermedadescrónicas no transmisibles.

En América Latina aún se manifiesta una altaprevalencia de enfermedades infecciosas que influi-rían sobre la seguridad nutricional, especialmente enla población infantil. Los efectos de la diarrea en elestado nutricional de un niño pueden estimarse enfunción al número de días que el niño estará enfermodurante el año, dado un promedio de duración de ladiarrea de 5 días. El impacto que este período deenfermedad ejerce sobre el estado nutricional delniño puede ser dramático debido a la reducción en lautilización biológica de los nutrientes y a la inapeten-cia característica del niño enfermo. Si a esta situaciónle agregamos una inadecuada alimentación, tambiéncomún en los niños pequeños en áreas urbanas pobres(Hussain y Lunven 1987, López et al. 1992b), larepercusión sobre los índices de desnutrición será ele-vada. Los menores de cinco años en América Latinatienen en promedio hasta 7 episodios de diarrea porniño en un año (OPS 1994). Sin embargo, al compa-rar estratos socioeconómicos en una misma ciudad sepuede observar que la prevalencia de diarrea es

22

cuatro veces mayor en los niños de estratos pobresque en los de estratos altos, tal como se ha calculadoen la ciudad de Valencia, Venezuela (OPS 1994). Enniños de zonas urbano marginales de la ciudad deLima, Perú, los niños menores de un año presentabanen promedio 10 episodios de diarrea por niño en unaño (Brown et al. 1989).

La forma de organización de los sistemas desalud es variable en los países de América Latina, enlos cuales se observa además una tendencia a la des-centralización de los servicios, encontrándose enestadios más avanzados en Costa Rica, Colombia yChile (OPS/CEPAL 1994). La mayoría de los paíseshan iniciado procesos de reforma en los sistemas desalud, que se sustentan en la incorporación de nue-vas formas de fínanciamiento y de gerencia queaumenten la eficiencia del gasto y por lo tanto reduz-can la carga financiera de los gobiernos nacionales(OPS 1994). Estos procesos de reforma responden ala inquietud por identificar la manera más adecuadade organizar los servicios, tanto para la atención,como para las actividades preventivas y de

promoción de la salud. En este sentido, es impres-cindible tomar en cuenta los elevados costos que laatención de las afecciones crónicas no transmisiblesdemandan, especialmente en relación a los serviciosde tipo curativos. Estos últimos amenazan con supe-rar la capacidad de respuesta de los sistemas desalud, los que a su vez deben responder a la situaciónde carencias nutricionales (Fajardo 1994).

Los países de América Latina gastan alrededordel 5.7% del producto interno bruto (PIB) en salud(Gráfica 23), cifra que representa un promedio deUS $122 al año (en dólares constantes de 1988). Sinembargo, se observan marcadas diferencias entre lospaíses de más bajos ingresos y los de más altosingresos. En países como Argentina y Venezuela segasta aproximadamente entre US $337 y $220 percápita al año, mientras que en Nicaragua y Guatema-la esta cifra corresponde a tan sólo US $27 y $30 percápita al año en salud (Gráfica 24). La crisis econó-mica de los años ochenta habría tenido tambiénimpacto en la composición del gasto nacional ensalud y en el financiamiento del sector salud en

Gráfica 23—Gasto en salud como proporción del Producto Bruto Interno (PBI) según sectores(Privado, Público y Seguridad Social) América Latina, 1990

10Porcentaje PBI

Privado

Público

Seguridad Social

6 - s

Fuente: OPS 1994.

23

Gráfica 24—Gasto nacional en salud en América Latina en 1990 (US$ 1988)

Dólares per cápita

Fuente: OPS 1994.

América Latina. El gasto de los gobiernos centralesdisminuyó en América Latina de US $6,800 millo-nes en 1980 a US $6,500 millones en 1990 y en tér-minos per cápita se redujo aproximadamente un22% de US$ 19 a US $ 15 entre estos años (OPS1994). Sin embargo, se canalizaron recursos a lossistemas de seguridad social, determinando unaumento de US $25 en 1980 a US $30 en 1990 (dóla-res constantes de 1988) (OPS 1994).

La cobertura de los sistemas de salud a nivelnacional en América Latina indica un 96% en CostaRica y un 34% en Bolivia (Gráfica 25). Estos datosreflejan la cobertura nacional sin diferenciar la aten-ción dada a los pobladores urbanos o rurales, asícomo tampoco toma en cuenta diferencias entreestratos socioeconómicos. Es de esperar que losniveles de cobertura en los estratos de menoresrecursos o en las áreas urbano marginales de las ciu-dades de América Latina sean inferiores al prome-dio. Por otro lado, es posible que aunque algunasáreas urbanas cuenten con una adecuada coberturade servicios de salud, los hogares no puedan accedera ellos. Este acceso podría ser limitado, debido a lascondiciones socioeconómicas de la población, y a

percepciones y adecuación de los servicios de saluda las necesidades de la población.

Es preciso señalar además que la estimación dela cobertura del sistema de salud en América Latinaes sumamente compleja. Existen tanto sistemas pri-vados y públicos que brindan servicios de salud asícomo varios subsistemas (OPS 1994). La contribu-ción de los diferentes subsistemas en salud es varia-ble en los diferentes países. Entre estos subsistemas,en muchos países encontramos servicios de saludbrindados por numerosas instituciones—como lasorganizaciones no gubernamentales (ONG)— espe-cialmente dirigidos a los más pobres. Sin embargo,su producción en salud no ha sido incorporada a lasestadísticas existentes (OPS 1994). En 1991, en Perúse estimó que de un total aproximado de 450 organi-zaciones no gubernamentales a nivel nacional, cercade un 30% se dedicaban a actividades en salud ynutrición (Sánchez-Griñán y Galarreta 1991).

El gasto en salud en Costa Rica asigna unaimportante partida a la seguridad social, mientrasque en países como Paraguay o República Domini-cana, ésta es mínima o está ausente. Por otro lado, nosolamente el subsistema de la seguridad social juega

24

Gráfica 25—Cobertura del sistema de salud y de la seguridad social en América Latina en 1990

Porcentaje población100

80

60 -

40

20

Segundad Social

Sistema de Salud

Fuente. OPS 1994.

un rol importante en países como Costa Rica o Bra-sil, en los cuales se registra un 85% y 100% decobertura, respectivamente (Gráfica 25). El gastoprivado de los hogares en la compra de bienes y ser-vicios en salud jugaría también un rol primordial. EnAmérica Latina, aproximadamente un 56% de laproporción del gasto en salud procede del sector pri-vado (Gráfica 26) (OPS 1994). Este gasto privado ensalud está en función del estrato socioeconómico delos hogares. En la mayoría de los países, los hogarespobres gastan una menor proporción de su presu-puesto en salud, a diferencia de los hogares de mayo-res ingresos (Gráfica 27), lo que estaría asociado a sulimitada capacidad adquisitiva y coincidiría con unmayor gasto en rubros como la alimentación. Elloconstituiría parcialmente una estrategia de adaptacióna las limitadas condiciones socioeconómicas.

En cuanto a las asignaciones presupuéstales anivel nacional, datos de Chile y Costa Rica muestranuna mayor proporción del gasto público en salud

asignado a los hogares de menores recursos(27-28%) que el asignado a los de mayores ingresos(8.8-11%) en Chile y Costa Rica (Gráfica 28) (Aedoy Larrañaga 1994; Trejos et al. 1994). Es interesantenotar que una menor proporción de hogares pobresestaría siendo atendido por las nuevas formas deorganización para la atención de salud, como lasISAPRES (Instituciones de Salud Previsional)21 enChile (2.5% en la población de escasos recursos),siendo más importantes en los estratos de mayoresingresos (44%) (Gráfica 29). Sin embargo, en Chileel gasto privado en salud es proporcionalmente simi-lar entre hogares de diferentes estratos (Aedo yLarrañaga 1994).

Es necesario señalar que aunque los datos sonlimitados en los países de América Latina, pareceser evidente que gran parte del presupuesto en saludestaría dirigido a los servicios curativos, antes quea los servicios preventivos y de promoción de lasalud (Aedo y Larrañaga 1994; Trejos et al. 1994).

21Las instituciones de Salud Previsional comenzaron a operar en 1981 y constituyen una opción de afiliación a un sistema privado definanciamiento y administración de los beneficios previsionales. Los trabajadores pueden optar entre distintas entidades que finan-cian, administran y prestan servicios de salud o aportar sus contribuciones obligatorias al sistema estatal (OPS/CEPAL 1994).

25

Gráfica 26—Participación de los diferentessectores en el gasto nacional ensalud en América Latina, 1990

Sector Privado56.3

SeguridadSocial23.9

Fuente: OPS 1994.

GobiernosDescentralizados

7.4

GobiernoCentral

12.2

En Costa Rica, aproximadamente un 45% delgasto público en salud se orienta a los servicios dehospitalización, un 37.5% a la consulta, un 9.5% ala atención primaria y un 7.9% al saneamientoambiental.

El impacto inicial de estos procesos de reformaen la cobertura y la calidad de atención, específica-mente en la dirigida a los sectores más pobres de lapoblación, aún no ha sido evaluado (OPS 1994). Sinembargo, es preciso tomar en cuenta que este proce-so puede ser lento, ya que se dan obstáculos como lalimitada tradición de coadministración a nivel localo limitada experiencia de participación comunitariaen los servicios de salud en muchos países. Estoscambios que se vienen dando en la privatización,descentralización y asignaciones presupuéstales enAmérica Latina influirían sobre el acceso de lapoblación, especialmente de la población urbanapobre, a los servicios básicos (agua, saneamiento,educación), afectando la seguridad nutricional.

Saneamiento Ambiental

En la mayoría de los países el creciente aumento dela población urbana se asocia a un crecimiento ele-vado de las áreas marginales. En estas áreas urbanaspobres, los problemas de acceso a agua y desagüe,

Gráfica 27—Proporción del gasto del hogar ensalud según estratosocioeconómico en algunos paísesde América Latina

Porcentaje gasto del hogar

1Bajo

4Alto

2 3

Cuartiles de ingreso/gasto

••-Argentina 1985-86 +Colombia 1984-85•^CostaRica 1987-88 «Guatemala 1979-81•México 1989 ± Panamá 1983-84ÓPerú 1985-86 • Uruguay 1982-83V Venezuela 1986

Fuente: OPS 1994.

hacinamiento y vivienda, continúan siendo impor-tantes problemas de saneamiento ambiental (Atkin-son 1992). Las limitadas prácticas de higiene y lacontaminación de los alimentos preparados en elhogar o en la calle bajo estas condiciones es inevita-ble. De allí la importancia de considerarlos comofactores de riesgo en la seguridad nutricional de lapoblación.

Es indispensable asegurar en las áreas urbanasun acceso adecuado a los servicios de saneamientoambiental para reducir la exposición a la contamina-ción. En promedio, en las áreas urbanas de los paísesde América Latina tan sólo un 68% y 43% de loshogares cuenta con servicios de agua potable y eli-minación de excretas, respectivamente (OPS 1994).Estos datos no reflejan las marcadas diferenciasentre los estratos socioeconómicos. En cuatro

26

Gráfica 28—Distribución del gasto público ensalud según estratosocioeconómico: Chile, 1990;Costa Rica, 1986

Porcentaje familias

l(Bajo) 2 3 4 5 (Alto)

Quintiles de ingreso

Fuente: Aedo y Larrañaga 1994; Trejos et al. 1994.

ciudades del Perú se señala que los hogares demayores recursos cuentan con una cobertura de ser-vicios de agua y desagüe que es entre un 30% y 50%mayor que la de los hogares pobres (Gráfica 31).22

Es evidente el rol potencial que los aspectosrelacionados a los servicios de salud y saneamientoy los ligados a la seguridad alimentaria tienen sobrela seguridad nutricional. Sin embargo, aún cuandoestas condiciones son adecuadas, es necesario tomaren cuenta la capacidad de la población para el auto-cuidado y cuidado de los miembros vulnerables de lafamilia o comunidad, donde el comportamientosocial estaría jugando un rol predominante.

Cuidado y Prácticas Adecuadasde la PoblaciónLa seguridad nutricional estaría además afectada porel comportamiento de la población hacia su salud ysu capacidad para cuidar de ella. Este enfoque sebasa en la promoción de la salud que, según la Cartade Ottawa (OPS, Ministerio de Salud y BienestarSocial de Canadá, Asociación Canadiense de SaludPública 1986), consiste en "el proceso que propor-ciona a la población la capacidad de ejercer unmayor control sobre su salud y mejorarla."

Las áreas urbanas presentan una gran diversidadde factores de riesgo para la salud de la población. Elconsumidor urbano está expuesto a una mayordiversidad de alimentos, formas de alimentación yestilos de vida y limitada actividad física que elpoblador rural. Asimismo, el poblador urbano pobreestá sometido a condiciones de saneamientoambiental inadecuado, limitaciones de espacio, con-diciones socioeconómicas limitadas y hacinamiento,que lo exponen también a riesgos de contaminacióne infección. Entre los factores que afectarían la segu-ridad nutricional están aquellos asociados a la utili-zación y selección de alimentos en el hogar, a lasprácticas y creencias sobre la alimentación de dife-rentes grupos de edad, a las prácticas de higiene, a lautilización de los servicios de salud, a la disponibili-dad del tiempo, y al control del ingreso económico(Engle 1992, OMS/FAO 1992b). El nivel educativo,las percepciones y creencias, los hábitos sociocultu-rales, el origen, la información disponible y el acce-so a servicios de la población repercutirán en lacapacidad individual o familiar de tomar controlsobre estos factores, afectando la seguridad nutricio-nal. También podría tomarse en cuenta la capacidadde la población para recurrir a las organizaciones einstancias sociales—públicas y privadas—que pro-mueven y facilitan el cuidado a nivel local.

Gráfica 29—Cobertura del sistema de saludsegún estrato socioeconómico,Chile, 1990

Porcentaje población

2 3 4 5Quintiles de ingreso

| Sistema Público [/] ISAPRE Q Privado

Fuente: Aedo y Larraflaga 1994.

Total

Otros

22En promedio, en Perú los hogares urbanos cuentan con 76% y 60% de cobertura de servicios de agua y desagüe, respectivamente.

27

Gráfica 30—Distribución del gasto público ensalud según estratosocioeconómico, Costa Rica,1986

Porcentaje familias

20-

0 L

MedicinaPreventiva

ÑU 5 (Alto)

Alimentación Hospitalización Consultay Nutrición

• 1 (Bajo) \2 2 ü 3 [ I 4

Fuente: Trejos et al. 1994.Estrato socioeconómico: quintiles.

A nivel individual, es preciso distinguir la situa-ción del lactante y del niño pequeño, cuya seguridadnutricional va a depender de la madre o personaencargada de su cuidado. En relación a la alimenta-ción del lactante, es común observar que aunque lalactancia materna es prevalente en América Latina,no es una práctica exclusiva en los primeros 4 a6 meses de edad. Posteriormente, durante el procesode ablactación,23 se ha observado en Perú que los ali-mentos preferidos por las madres y que ofrecen a losniños pequeños son preferentemente alimentosdiluidos nutricionalmente, como caldos, sopas yjugos, de baja densidad energética y nutricional,24 enlugar de ser alimentos espesos y balanceados (Gráfi-ca 32) (Creed 1990).

A nivel del hogar, se ha manifestado la capaci-dad que el hogar tiene para modificar su comporta-miento y patrones de compra de alimentos, comopor ejemplo frente a condiciones socioeconómicasadversas (Aguirre 1994; López et al. 1992a; Lopézet al. 1992b). Parece evidente que la población urba-na pobre está haciendo una selección y compra de

alimentos diferente que la de la población de mayo-res recursos. Los hogares más pobres gastaron apro-ximadamente la mitad de lo que gastaron los hogaresdel estrato más alto en la adquisición de una canti-dad similar de energía (Gráfica 33) (López et al.1992b, Sánchez-Griñán y Galarreta 1991). Estopodría reflejar una mayor eficiencia de los hogarespobres en la compra de alimentos, al comprar losmenos costosos. Sin embargo, este comportamientono garantiza el éxito en la calidad de los alimentoscomprados y balance en su combinación, ya quepodrían estar comprando alimentos de menor cali-dad, como se ha observado en hogares pobres deBuenos Aires y de Lima (Aguirre 1994; Creed yGraham 1983).

La capacidad de la población para mantener omejorar su salud también está íntimamente relacio-nada con la noción que la misma población tienesobre su salud. En un diagnóstico de hipertensión enuna ciudad del Perú, se encontró que el 54% de losindividuos diagnosticados como hipertensos notenían conocimiento de su afección (Bazán et al.1985). En Costa Rica, en un diagnóstico sobre la

Gráfica 31—Acceso a saneamiento adecuadosegún estrato socioeconómico enalgunas ciudades del Perú,1990-91

100

80

60

40

20

Porcentaje hogares con servicio adecuado

• Bajo

-

- ^J

3 Alto

111|1 •1

Lima Piura Cajamarca Cusco

Fuente: López de Romana et al. 1992a, 1992b.Estrato socioeconómico: quintiles de gasto.Saneamiento adecuado: agua y desagüe.

23Alimentación de destete.24Tomando en cuenta la limitada capacidad gástrica de los niños pequeños, aún cuando este tipo de alimentación sea abundante, limi-tará la satisfacción de sus necesidades nutricionales.

28

Gráfica 32—Alimentación de ablactancia en el Perú, porcentaje de niños según el primeralimento ofrecido al destete, 1984

Porcentaje niños

Sopas y caldos

i ) Cereal, puré

Costa Sierra Selva Lima Metropolitana

Fuente: Creed 1990.

percepción de la población de su apariencia física, seseñaló que un 26% de las mujeres identificadascomo obesas25 consideraban que tenían un peso ade-cuado (Coopesain 1994). Es evidente la necesidadde conocer las percepciones de los individuos res-pecto a su alimentación, salud y nutrición, así comorespecto a la utilización y adecuación de los serviciosante las necesidades sentidas de la población.

A nivel comunitario, son conocidas las expe-riencias colectivas desarrolladas en comedorespopulares del Argentina, México, y Perú (Aguirre1994, Immink 1993, Sánchez-Griñán y Galarreta1991), y el rol que vienen cumpliendo frente a con-diciones económicas adversas. La adaptación deestos modelos a las condiciones locales, así como suinserción a nivel municipal, podría optimizar su ope-ratividad y permitir su expansión, como ocurrió enMéxico (Immink 1993). La contribución de la mujeren servicios de alimentación comunitaria es consi-derable (Buvinic y Yudelman 1989), dándose dife-rentes modelos de relaciones sociales entre ellas quedependen de las diferentes etapas de adquisición,

preparación, y distribución de alimentos. En Lima,estos grupos organizados constituyen una importan-te estructura comunitaria no sólo para ofrecer racio-nes alimentarias económicas, sino también paraidentificar a las familias en situación de vulnerabili-dad extrema ("casos sociales"), cuya contribuciónha sido especialmente relevante en situaciones eco-nómicas críticas como un sistema local de gestión,seguimiento y movilización de recursos.

A nivel de los gobiernos locales, se vienen dandoiniciativas que evidencian también el interés por eladecuado cuidado de la población. En Colombia,Costa Rica, Chile, Cuba y Perú, entre otros, se han for-mado consejos regionales o municipales, convocandoa los diferentes sectores de la comunidad preocupadospor la salud y nutrición (OPS/Ministerio de Salud,Alcaldía de Santiago de Cali 1992). A nivel delgobierno central, se ha mostrado en los países de Amé-rica Latina interés en la promoción de la salud, al haberaprobado a través de la instancia ejecutiva y directivade los países miembros de la Organización Panameri-cana de la Salud, el Plan de Acción Regional para la

25Según el indicador de masa corporal mayor a 25 kg/m2.

29

Gráfica 33—índice del gasto por caloría segúnestrato socioeconómico, Lima,1989

Gasto por 1,000 calorías

1 (Bajo) 5 (Alto)

Quintiles de gasto

Fuente: Sánchez-Griñan, Cavero y Galarreta 1991.

Promoción de la Salud. Este Plan reconoce la impor-tancia de acciones que apoyen la creación de ambien-tes y opciones saludables para la población, destacan-do su rol en el desarrollo de las sociedades (Anexo 1)(OPS/OMS 1994; OPS/OMS 1993).

Es evidente la necesidad de prestar atención aldesarrollo de las nuevas estructuras sociales y comu-nitarias que se vienen dando a nivel local, en las quela participación comunitaria podría traer grandesventajas para la eficiencia de intervenciones en ali-mentación y nutrición (Shrimpton 1995). En estecontexto, el rol de la población es crucial en el cui-dado de su salud y nutrición. Sin embargo, es impor-tante enfatizar la necesidad de contar con una ade-cuada disponibilidad y acceso a los servicios básicosde atención primaria y a los alimentos para el ade-cuado manejo y prevención de enfermedades y pro-moción de la salud.

ConclusionesLos hallazgos sobre los factores determinantes de laseguridad nutricional de la población urbana enAmérica Latina y las tendencias en los perfiles epi-demiológicos, institucionales y sociodemográfícosdestacan:1. Una variación amplia en la disponibilidad de ali-

mentos entre los países que se refleja en unadisponibilidad diaria de energía de 1900 a 3200calorías per cápita, y que se ha mantenido relati-vamente constante en la mayoría de los países enlos últimos años.

2. Una diferencia marcada entre estratos socioeco-nómicos urbanos en el acceso a los alimentos,donde los hogares pobres, a pesar de dedicar unaelevada proporción de su presupuesto a la ali-mentación y de ser eficientes en la adquisiciónde energía y nutrientes, no satisfacen ni la canti-dad ni la calidad que su dieta requiere.

3. La proporción importante de alimentos que sonconsumidos fuera del hogar en ámbitos urbanos,donde las organizaciones sociales vienen jugan-do un rol activo en la oferta de servicios de ali-mentación especialmente para la población deescasos recursos.

4. La necesidad de reconocer riesgos diferencialesde vulnerabilidad nutricional entre los miembrosde una familia, según edad, sexo y estado fisio-lógico, como es el caso de los niños lactantes, ylas gestantes.

5. Una tendencia creciente a la manifestación deenfermedades crónicas y problemas de sobre-peso y obesidad y la aparente coexistencia conenfermedades infecciosas y carencias nutricio-nales específicas como la deficiencia de hierroen poblaciones urbanas de escasos recursos.

6. El enfoque de tipo curativo que ofrecen los ser-vicios de salud en América Latina, más que unenfoque preventivo y promocional de la salud.

7. La gran heterogeneidad existente en los sistemasde salud en los países de América Latina, dondeel sector privado cumple un rol primordial en sufinanciamiento, y el reducido presupuesto quelos hogares pobres dedican a su salud.

8. La persistencia de inadecuadas condiciones desaneamiento ambiental en hogares urbanos po-bres de muchos países de América Latina.

9. El limitado conocimiento que la población urba-na tiene respecto a su salud y respecto a las me-didas preventivas para mantener su salud y evi-tar la enfermedad.

10. La importancia de las percepciones de la pobla-ción respecto a su salud, alimentación y nutricióny a la utilización de los servicios disponibles.Los hallazgos muestran un perfil epidemiológi-

co, institucional y sociodemográfico heterogéneo enla población urbana de los países de América Latina.Es clara la necesidad de prestar atención urbana. Eldiseño de políticas, planes y programas con finesnutricionales deberá conjugar armónicamente accio-nes que atiendan los problemas de disponibilidad,

30

acceso y distribución equitativa de alimentos, conaquellas que velen por lograr una calidad adecuadade la dieta. Así mismo, la necesidad de tomar encuenta la capacidad de la población de cuidar de símisma y el acceso a los servicios básicos de salud ysaneamiento. Finalmente, la tendencia demográficaurbana en América Latina exige incluir en las políti-cas, planes y programas nutricionales no sólo a lapoblación materno infantil, sino también a la pobla-ción adulta.

RecomendacionesLa satisfacción de la seguridad nutricional de lapoblación urbana estará dada por la seguridad nutri-cional de los individuos que la conforman, ya sea anivel del hogar, comunidad, municipio, región onación. Los cambios que se vienen dando en Améri-ca Latina, tanto en el perfil de salud como en elsociodemográfíco, obligan a promover regímenesalimenticios sanos mediante acciones que permitanaumentar la disponibilidad y acceso a alimentos decalidad adecuada así como una equitativa distribu-ción de los mismos. Asimismo, deben tomarse encuenta los cambios institucionales que se vienendando, al afectar éstos el acceso de la población a losservicios básicos. Se presentan recomendacionesgenerales en los aspectos de seguridad alimentaria,control y prevención de enfermedades y promociónde prácticas adecuadas en la población, las cualesdeberán prevenir la manifestación de carenciasnutricionales y atender las carencias existentes. ElAnexo 2 señala recomendaciones específicas a nivelindividual.

Seguridad Alimentaria

1. Asegurar y mejorar la disponibilidad local dealimentos de calidad nutricional, promoviendopolíticas de precios de alimentos en función a lacalidad nutricional, aceptación cultural, y dispo-nibilidad local en ámbitos urbanos.

2. Mejorar y asegurar el acceso de la población urba-na a una alimentación balanceada, elevando lacapacidad adquisitiva y los ingresos.

3. Asegurar a nivel del hogar la compra y utilizaciónde alimentos económicos y nutritivos de bajocosto, ricos en hierro, yodo y vitamina A y asegu-rar su disponibilidad en los mercados locales.

4. Asegurar una oferta de alimentos de adecuadacalidad y cantidad y mínimas condiciones dehigiene a través de organizaciones sociales y/oservicios de alimentación (comedores, venta ca-llejera, escuelas, distribución de canastas dealimentos).

5. Fortalecer el control de calidad de los alimentos y laactualización permanente del personal técnico paragarantizar la calidad nutricional y su inocuidad.

Estas recomendaciones deberán complementar-se con acciones orientadas a: a) establecer y/o man-tener, y vigilar los sistemas de fortificación de ali-mentos como la sal yodada, harina de trigo conhierro, y azúcar con vitamina A, b) asegurar prácti-cas adecuadas de higiene y manipulación de alimen-tos desde el manejo de los productos alimentarios enla post-cosecha hasta la manipulación de alimentosen los hogares rurales y urbanos, c) contar con unainfraestructura adecuada de almacenamiento, trans-porte y comercialización para asegurar la calidad ehigiene de los alimentos, y d) asegurar prácticasagropecuarias adecuadas para prevenir las enferme-dades transmisibles y zoonosis.

Control y Prevención de Enfermedades

1. Promover un enfoque preventivo y promocionalde la salud a través de los servicios de salud ofre-ciendo una consejería adecuada sobre hábitossaludables en alimentación y salud tomando encuenta las percepciones y prácticas de la pobla-ción. Además será necesario contar con un marcopolítico y lineamientos básicos para la prevencióny promoción de la salud de la población.

2. Mejorar la disponibilidad y acceso de la pobla-ción, especialmente de los hogares pobres, a losservicios de atención primaria de salud y sanea-miento ambiental, tomando en cuenta los proce-sos de descentralización y organización de servi-cios a nivel local.

3. Incorporar las percepciones y necesidades de lapoblación en relación a su salud y nutrición en laprovisión de los servicios de salud.

4. Fortalecer y/o establecer programas de comunica-ción masiva que informen a la población sobrehábitos saludables y servicios disponibles paraprevenir las enfermedades crónicas, enfermedadesinfecciosas, y carencias nutricionales específicas.

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5. Promover condiciones adecuadas de saneamientoambiental e higiene en el manipuleo de alimentos.

A su vez estas medidas deben complementarsecon aquellas relacionadas a: a) ofrecer programasde suplementación terapéutica con micronutrientespara la población materno-infantil según sea nece-sario, b) ofrecer programas de desparasitación,especialmente en niños, y c) ofrecer programas desalud ocupacional y ambiental, salud bucal y saludmental, entre otros.

Cuidado y Prácticas Adecuadasde la Población

1. Fomentar campañas de comunicación y educaciónen alimentación y nutrición incorporando laspercepciones y hábitos culturales de la población.

2. Promover el uso de los servicios de salud y bienesdisponibles a nivel local y el control adecuado yoportuno de los problemas nutricionales.

3. Fortalecer la capacidad de grupos comunitariosen el diseño e implementación de iniciativas quepromuevan estilos de vida saludables en interac-ción con programas de seguridad alimentaria.

4. Orientar al consumidor sobre dietas económicasbalanceadas y propiciar la adecuada combinacióny utilización de los alimentos disponibles en elhogar, reconociendo la calidad nutricional de losalimentos locales.

5. Capacitar a profesionales y técnicos de la salud,educación, líderes comunitarios y consumidoresen el rol preventivo de una alimentación adecua-da y estilos de vida saludables.

Estas medidas deberán complementarse conaquellas orientadas al establecimiento y/o fortaleci-miento de un marco legal e institucional para el con-trol de calidad de alimentos y políticas de protecciónal consumidor; y asegurar las condiciones de sanea-miento e higiene de los alimentos para evitar enfer-medades transmitidas por alimentos.

6. Estrategias Generales para Lograrla Seguridad Nutricional

Tomando en cuenta la necesidad de mejorar la segu-ridad nutricional de la población de América Latinay los limitados recursos existentes, se propone tomaren cuenta las siguientes estrategias:

1. Promover Información,Educación y ComunicaciónSe deberán promover actividades de información,educación y comunicación social como instrumentopara promover conceptos, facilitar el acceso de la po-blación al conocimiento e impulsar su participaciónen este proceso. En América Latina se reconoce la au-sencia o reducido alcance de programas que orientenal consumidor en la selección de una alimentaciónbalanceada, económica y nutritiva (Creed et al. 1991,Hussain y Lunven 1987, OPS/FAO 1994) a fin deque el consumidor conozca los riesgos de decisionesalternativas, especialmente aquellos orientados a laprevención de enfermedades crónicas no transmisi-bles y procesos de desnutrición. A pesar de ello, lospobladores urbanos están permanentemente expues-tos a mensajes comerciales que actúan como la únicafuente de información sobre alimentación y nutrición(Atkinson 1992). Es necesario asegurar que se incor-poren criterios de calidad nutricional en la adquisi-ción de los alimentos.

Los contenidos de actividades de capacitación,educación y comunicación deberán a su vez tomar encuenta las percepciones y necesidades de la poblaciónen relación a su salud, alimentación y nutrición(Atkinson 1992, Moser 1994). Es necesario promoverprogramas de comunicación y educación nutricional através de los medios masivos, acompañándolos de

medios interpersonales26 que orienten al consumidoren general, a las organizaciones comunitarias, a loscomedores institucionales y a los proveedores de ali-mentos en la calle respecto a una alimentación balan-ceada, de bajo costo y nutritiva basada en una adecua-da cantidad y calidad de alimentos y en la correctautilización de los mismos, especialmente para los gru-pos vulnerables de áreas urbanas. Asimismo, esimportante la participación del sector salud en la difu-sión de estos mensajes para fortalecer la capacidad dedecisión de la población respecto a su alimentación ygarantizar tanto la adopción del conocimiento sobre lamisma, como la de hábitos y prácticas.

Estas actividades no deben ser entendidas comoun instrumento accesorio a los programas, ya quetienen una capacidad decisiva para modelar los com-portamientos colectivos e individuales, mejorando ymanteniendo la salud y nutrición de la población.Para lograr una intervención efectiva en el manejode los problemas nutricionales y de salud se requiereuna adecuada información y educación en salud ynutrición. Se requerirá de especialistas en informa-ción para elaborar campañas de sensibilización ymovilización social en promoción de la salud, deespecialistas en educación para organizar campañasde capacitación a nivel profesional y no profesionaly de especialistas en comunicación para realizaractividades en educación no formal y participaciónpopular. Será necesario potenciar las aptitudes decada uno de estos especialistas para alcanzar resulta-dos costo-efectivos en nutrición.

Será de suma importancia, especialmente sitenemos en cuenta los procesos de descentralizaciónen gestión, lograr niveles de consenso para organizar

26Luego de una intervención en la promoción de adecuadas prácticas de alimentación infantil, un 82% de las madres reconocieron el men-saje nutricional difundido, pero tan sólo un 16% (las que estuvieron directamente expuestas a través de medios interpersonales) puso enpráctica este conocimiento. Programa Manejo Dietético de la Diarrea, Ancash, Perú. Instituto de Investigación Nutricional, Lima, Perú.

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estrategias de capacitación en servicios a nivel local.Ello facilitará la coordinación intersectorial y laestandarización de criterios entre los responsablesdel sector salud, educación, agricultura, y los deentidades no gubernamentales, involucrados en ser-vicios de alimentación y nutrición a la población.

2. Participación Social

Es esencial promover y fortalecer acciones en salud,alimentación y nutrición basadas en la población yprogramadas a nivel comunitario, municipal, pro-vincial o cantonal.27 Estas acciones podrían contri-buir a mejorar la adecuación de los servicios en fun-ción a las necesidades de la población y reducir susdesigualdades. Es en estos espacios de socializaciónlocal donde se pueden percibir los problemas desalud, saneamiento y alimentación en una realidadconcreta, favoreciendo a su vez una estrecha rela-ción con la población. Estos espacios constituyenredes que podrían ser estratégicos ante situacionesadversas (Chen y Kates 1994). Estos escenarioslocales ofrecen además opciones eficientes de con-vocatoria, y se prevee una mayor posibilidad delograr acercamientos interinstitucionales y entre losdistintos sectores (públicos y privados) involucradosen la problemática ambiental, alimentaria, y sanitaria.

A través de estos espacios es posible fortalecerla capacidad local de participación social ante pro-blemas comunes y específicos, así como la formula-ción de propuestas de acción frente a estos proble-mas. A este nivel la operatividad de las acciones enalimentación y nutrición no es solamente necesaria,sino también viable para lograr el impacto en el bie-nestar de la población (Llanos Nicholls y Restrepo1992, Terris 1992). La promoción de estrategias conun perfil político, técnico y administrativo definido anivel local es esencial en estos escenarios.

Sin embargo, es importante reconocer que eldesarrollo de estos espacios basados en la comuni-dad depende del grado de compromiso de los gobier-nos locales, de las responsabilidades asignadas en ladescentralización y asignación de recursos, del

manejo de las relaciones en la comunidad, y de lamovilización de los recursos existentes. Será nece-sario fortalecer la programación, ejecución y evalua-ción social de los programas a nivel de gobiernosregionales, provinciales, locales y comunales. Seránecesario además fortalecer procesos de gestióncomunitaria que permitan formular y evaluar pro-puestas de acción en alimentación, salud y nutrición,tomar decisiones adecuadas a nivel local, así comofavorecer un monitoreo y seguimiento oportuno.Una modalidad podría ser la creación de consejosregionales, locales o provinciales de la seguridad ali-mentaria y la nutricional.

3. Movilización de RecursosLocalesA nivel local, generalmente se dispone de diferentestipos de recursos, conformados por institucionespúblicas y privadas, incluyendo los agentes comuni-tarios, servicios de alimentación, recursos financie-ros y sistemas de monitoreo y análisis, entre otros.Sin embargo, éstos no son necesariamente aprove-chados en acciones integrales que optimicen el dise-ño, formulación, ejecución, y evaluación de accio-nes locales en alimentación y nutrición. Lamovilización y utilización de estos recursos demanera oportuna y eficiente contribuirá con el bie-nestar de la población. Es preciso utilizar estrategiasde focalización como medida racional para movili-zar estos recursos, orientándolos a la poblaciónnecesitada, optimizando su uso, y maximizando elimpacto de las intervenciones.

Será necesario fortalecer mecanismos de con-certación entre los sectores sociales e instituciona-les, públicos y privados, a nivel local, para evitar lasuperposición de acciones en salud y nutrición. Ellodeberá reflejarse en la formulación de políticas,lincamientos básicos, y elaboración de planes deacción, conciliando intereses económicos y propósi-tos sociales e incentivando políticas que garanticenla equidad y favorezcan la creación de ambientes yopciones saludables.

27De acuerdo a la forma de gestión local o a las unidades administrativas de cada país.

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4. Fortalecer Sistemas de Análisis,Evaluación e InvestigaciónEn estos momentos de procesos de reforma institu-cional será necesario tomar medidas para contar conestudios básales para la verificación del impactofinal y sus efectos en la cobertura y calidad de aten-ción, especialmente en la dirigida a los sectores máspobres de la población. Es recomendable la incorpo-ración de índices que integren aspectos nutricionalesy económicos en actividades de abogacía y/o sensi-bilización a grupos políticos y administradores deprogramas. La definición del salario mínimo en fun-ción de una canasta mínima nutricional que garanti-ce a la familia el acceso a una alimentación adecua-da (Galarreta y Sánchez-Griñán 1990) puedeconstituir una herramienta útil. Las metodologíasrápidas y evaluaciones cualitativas en los procesosde evaluación deben ser tomadas en cuenta.

Además, será necesario fortalecer los procesosde investigación-acción. Se pueden identificar áreasdonde aún es necesario contar con información adi-cional para lograr una mejor comprensión de lascausas y mecanismos involucrados en la seguridadnutricional de la población y contribuir a la identifi-cación de situaciones de inseguridad alimentaria.Mencionaremos algunos aspectos:

• Evaluar las tendencias en los cambios epide-miológicos, especialmente de las enferme-

dades crónicas asociadas a la dieta, e identifi-car los factores de riesgo y su coexistencia conprocesos de desnutrición.

• Fortalecer los sistemas de información exis-tentes. En casi todos los países se recogenperiódicamente datos basados en el presu-puesto del hogar y niveles de vida. Es necesa-rio promover la utilización de estas bases dedatos en análisis que permitan la generaciónde indicadores nutricionales a nivel del hogar,para determinar los patrones de compra de ali-mentos, su eficiencia en la compra y sus ten-dencias.

• Evaluar indicadores alternativos para el se-guimiento de la seguridad nutricional y susfactores determinantes. Éstos deberán ser úti-les, funcionales, de bajo costo y de fácilrecolección a nivel local. Entre éstos se podríasugerir indicadores cualitativos sobre las per-cepciones de los miembros del hogar, especi-almente de la mujer, en el uso de los recursos,tanto del hogar como de la comunidad, asícomo en el uso y la disponibilidad del tiempoen función de objetivos nutricionales y cam-bios en los patrones tradicionales de alimenta-ción. Por otro lado, el seguimiento de los pre-cios de alimentos nutritivos y económicos, yel costo de una canasta mínima nutricional enrelación a los salarios, entre otros.

Anexo 1: Algunos Compromisos enAmérica Latina en Relación a la

Seguridad Alimentaria y Nutricional

Es preciso tomar en cuenta ciertos compromisosadquiridos por los países de América Latina queprestan atención a los problemas alimentarios ynutricionales y plantean metas y estrategias para susolución.

Conferencia Internacionalsobre NutriciónEn 1992, la FAO y la OMS convocaron, en Roma, ala Conferencia Internacional sobre Nutrición, la cualpromueve los procesos para lograr que la poblacióncuente con un adecuado bienestar nutricional. Seformuló el compromiso de luchar para eliminar:

las muertes por hambre,la desnutrición generada por desastres natu-rales y provocados por el hombre,las deficiencias de yodo y vitamina A,las deficiencias nutricionales crónicas,la desnutrición de niños, mujeres y ancianos,las enfermedades derivadas del consumo deuna dieta inadecuada,

• las condiciones inadecuadas de saneamiento ehigiene, incluyendo el agua insegura para elconsumo humano, y disminuir los impedi-mentos sociales y de otra índole para optimi-zar la lactancia materna.

Se plantearon las siguientes medidas:

1. Incorporación de objetivos, consideraciones ycomponentes nutricionales en las políticas y losprogramas de desarrollo

2. Mejoramiento de la seguridad alimentaria en loshogares

3. Protección de los consumidores mediante el mejo-ramiento de la calidad y la inocuidad de los ali-mentos

4. Prevención y tratamiento de las enfermedades in-fecciosas

5. Fomento de la lactancia natural6. Prestación de cuidados a los grupos socio-

económicamente desfavorecidos y nutricional-mene vulnerables

7. Prevención y control de las carencias de micro-nutrientes específicos

8. Fomento de dietas y modos de vida sanos9. Evaluación, análisis y seguimiento de situaciones

nutricionales

Cumbre Mundial en Favorde la InfanciaLlevada a cabo en 1990; se establecieron las siguien-tes metas para el año 2000:

• Reducción en una tercera parte de la tasa demortalidad infantil y la de los niños menoresde cinco años o al 50 y 70 por 1000 nacidos vi-vos, respectivamente, si ello representa unatasa de mortalidad menor

• Reducción en un 50 por ciento de la tasa demortalidad materna

• Reducción en un 50 por ciento de la desnutri-ción grave y moderada en los niños menoresde cinco años

• Garantía al acceso universal al agua potable ya los medios sanitarios de eliminación de ex-cretas

• Garantía al acceso universal a la educaciónbásica y a la finalización de la enseñanza pri-

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maria a por lo menos el 80 por ciento de los ni-ños en edad escolar

• Reducción de la tasa de analfabetismo en adul-tos a por lo menos la mitad del nivel registradoen 1990, con especial interés en la poblaciónfemenina

• Mejoramiento de la protección a los niños encircunstancias especialmente difíciles

• Reducción a menos del 10 por ciento de lastasas de bajo peso al nacer (2.5 kg o menos)

• Reducción en un tercio de los niveles de 1990de la anemia por deficiencia de hierro en lasmujeres

• Eliminación virtual de los desórdenes por de-ficiencia de yodo

• Eliminación virtual de la deficiencia de vi-tamina A y sus consecuencias, incluyendo laceguera

• Promoción de las condiciones para garantizarla lactancia materna exclusiva durante cuatroa seis meses, y continuarla complementandocon alimentos hasta bien entrado el segundoaño de vida

• Difusión de conocimientos y de servicios deapoyo para aumentar la producción de alimen-tos con el fin de conseguir la seguridad ali-mentaria en los hogares

Cumbre de PresidentesCentroamericanosEn la XIV Cumbre de Presidentes Centroamericanosllevada a cabo en 1993, la Declaración de Guatemalaacoge la iniciativa regional para la seguridad alimen-taria y nutricional en los países de Centro América einstruye a las autoridades competentes para que for-mulen planes de acción para la nutrición.

Plan de Acción Regional dePromoción de la SaludEn 1993 y 1994 la OPS, a través de sus instanciasdirectiva y ejecutiva, insta a los gobiernos miembrosa que formulen políticas destinadas a favorecer lasactividades de promoción de la salud y a hacer frentea los nuevos problemas de salud, especialmente losrelacionados con la nutrición. Se aprobó el Plan deAcción Regional para la Promoción de la Salud enlas Américas en 1994. Este plan enfatiza la formula-ción de políticas que apoyen la creación de ambien-tes y opciones saludables para la población en unaconcepción amplia de la promoción de la salud,reconociendo su rol en el desarrollo de las socie-dades. Este plan señala como áreas objeto de la pro-moción de la salud a los ambientes, los comporta-mientos, estilos de vida y servicios de salud,enfatizando las acciones a nivel local y basándose enel fortalecimiento de la participación social.

Anexo 2: Recomendaciones EspecíficasSegún Grupos Vulnerables

La seguridad nutricional requiere de un enfoque a ya sea a nivel del hogar, comunidad, municipio,nivel individual, ya que dependerá de las necesi- región o nación. Para la satisfacción de la seguridaddades fisiológicas de los individuos según su edad y nutricional será necesario actuar simultáneamentesexo. La satisfacción de la seguridad nutricional de en aspectos de seguridad alimentaria, control y pre-un grupo de individuos estará así dada por la seguri- vención de enfermedades y cuidado, para lo cual sedad nutricional de los individuos que la conforman, plantean las siguientes recomendaciones:

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Cuadro 4—Recomendaciones específicas en función a grupos de población objetivo

Seguridad Nutricional Seguridad AlimentariaControl y Prevención

de Enfermedades Cuidado Adecuado

Gestante, lactante y mujeren edad fértil

Promover el consumo de alimentosricos en hierro, económicos ydisponibles en el mercado

Promover la fortificación con hierrode alimentos comúnmenteconsumidos

Promover el uso de la sal yodada

Implementar programas de gestiónproductiva e ingreso para mujeres

Fortalecer (cobertura y calidad) losservicios de control prenatal y atención delparto complementando acciones en losservicios de salud con acciones conagentes comunales (parteras y promotores)

Mejorar la distribución de suplementacióncon hierro y ácido fólico y el monitoreoperiódico

Garantizar la vacunación antitetánica

Informar sobre la adecuada alimentación dela gestante y la importancia del controlprenatal y adecuadas condiciones para elparto limpio

Promover la importancia de unasuplementación con hierro y adecuadasreservas en la mujer

Promover la importancia de la lactanciamaterna exclusiva

Asegurar condiciones del parto limpio através de personal de salud o agentescomunales

Niño lactante (0-6 meses) Asegurar la lactancia maternaexclusiva

Apoyar programas de lactancia maternaexclusiva (hospitales amigos de los niños)

Fortalecer los programas de inmunización(PAI), y los programas de control deenfermedad diap-eicas agudas (EDA),infección respiratoria aguda (IRA), cóleray uso de terapia de rehidratación oral(TRO)

Fortalecer programas de control decrecimiento

Promoción de la lactancia materna exclusivaen medios masivos para sensibilizar a lapoblación

Definir políticas adecuadas y programas queapoyen el establecimiento de condicionesque faciliten a la madre trabajadora lapráctica de la lactancia materna

Establecer y promover servicios de atenciónintegral y estimulación psicomotriz del niño

Elevar el nivel de conocimiento de lapoblación acerca de la interacción de losproblemas nutricionales e infecciosos con laimportancia de la lactancia maternaexclusiva

(continúa)

Cuadro 4-Continúa

Seguridad Nutricional Seguridad AlimentariaControl y Prevención

de Enfermedades Cuidado Adecuado

Ablactante (6-24m) ypre-escolar (2-5 años)

Asegurar el ofrecimiento dealimentos de adecuada densidadenergética y nutricional para losniños pequeños (6 a 24 meses deedad), tomando en cuenta lafrecuencia de la alimentación

Mejorar y asegurar lasuplementación alimentaria conhierro, yodo y vitamina A a niños depoblaciones en riesgo

Asegurar el ofrecimiento depreparaciones caseras ricas en hierro,yodo y vitamina A

Apoyar los programas de inmunización(PAI), y de control de enfermedadesdiarreicas (EDA) e infeccionesrespiratorias (IRA)

Mejorar y garantizar la cobertura y calidadde las acciones de control de crecimientoy desarrollo del niño

Mejorar y garantizar un adecuado controlde la salud en las áreas de visión,audición, lenguaje, salud bucal ydesarrollo psicomotriz

Mejorar y asegurar adecuadas condicionesde disponibilidad de agua, desagüe ysaneamiento ambiental a nivelcomunitario y del hogar

Promover adecuada consejería yeducación nutricional en todas lasoportunidades de contacto de la poblacióncon los servicios de salud

Asegurar los conocimientos adecuadossobre prácticas de higiene, nutrición, formasde preparación de alimentos, introducción dealimentos sólidos, frecuencia dealimentación y puericultura a prestadores deservicios (comedores infantiles) y en elhogar

Sensibilizar a la comunidad para suparticipación activa en programas de controlde crecimiento del niño

Disponer e implementar las normas sobre elmanejo alimentario y nutricional del niñoenfermo, a nivel del hogar y a nivel de losservicios

Asegurar el conocimento de la poblaciónsobre servicios de salud y programasexistentes

Establecer y promover la atención integral yestimulación psicomotriz del niño

Elevar el nivel de conocimiento de lapoblación sobre la interacción de lasdeficiencias nutricionales y las infeccionesy sobre la importancia de la lactanciamaterna exclusiva

(continúa)

Cuadro 4-Continúa

Seguridad Nutricional Seguridad AlimentariaControl y Prevención

de Enfermedades Cuidado Adecuado

Escolar y adolescente Asegurar y mejorar una dieta diversay balanceada en el hogar y a travésde programas de alimentaciónescolar: desayuno, merienda escolar

Asegurar y mejorar los niveles deadecuación de hierro en niñasadolescentes

Mejorar y garantizar un adecuado controlde la salud (cobertura y calidad) enaspectos de la visión, audición, lenguaje,salud bucal, desarrollo psicomotriz,desarrollo físico y maduración sexual

Brindar orientación sobre la disponibilidadde servicios de salud para la atención ensalud reproductiva familiar, enfermedadesinfectocontagiosas y SIDA

Mejorar los conocimientos en temas denutrición, calidad y combinacionesadecuadas de alimentos, e higiene en lacurricula escolar

Ofrecer espacios de esparcimiento yrecreación así como oportunidades deorientación vocacional, capacitación técnicay gestión productiva, participacióncomunitaria, solidaridad

Ofrecer información sobre riesgos deenfermedades de transmisión sexual yplanificación familiar

Ofrecer y fortalecer programas paraadolescentes que incluyan información sobresaneamiento ambiental

Ofrecer programas de prevención de ladrogadicción

Adulto y anciano Asegurar el consumo de dietasbalanceadas tomando en cuenta elconsumo adecuado de grasas,azúcares simples, fibra, entre otros

Asegurar una ingesta adecuada decalcio

Fortalecer la cobertura y calidad de losservicios de atención en salud

Ofrecer programas de control deosteoporosis y enfermedades crónicas(cardiovasculares, dislipidemias, diabetes,cáncer)

Ofrecer programas de salud ocupacional,salud mental, salud ambiental

Ofrecer programas de promoción de estilosde vida saludables y prevención desedentarismo, alcoholismo, tabaquismo y suimportancia en relación a la salud

Establecer centros de atención y recreacióndel anciano y del adulto

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María Inés Sánchez-Griñán es investigadora asociada al Instituto de Investigación Nutricional (IIN) y con-sultora en nutrición del projecto Salud y Nutrición Básica del Ministerio de Salud, Lima, Perú.

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