seguimiento farmacoterapÉutico a pacientes...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD DE CHILE Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas Departamento de Ciencias y Tecnología Farmacéuticas Farmacia Clínica
SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO A PACIENTES ANCIANOS HOSPITALIZADOS EN UNA UNIDAD
GERIÁTRICA DE AGUDOS
MEMORIA PARA OPTAR AL TITULO DE QUÍMICO FARMACÉUTICO
SEBASTIÁN EDUARDO ORELLANA SOTO
PROFESOR PATROCINANTE: DIRECTOR: MG. MARCELA JIRÓN ALISTE MG. MARCELA JIRÓN ALISTE
SANTIAGO-CHILE 2007
AGRADECIMIENTOS
Infinitas gracias a mis padres y a toda mi familia que estuvo involucrada en
todo este maravilloso proceso, especialmente a mi madre (que la adoro),
quienes creyeron en mí y se la jugaron con todo para darme la posibilidad de
cumplir mis sueños.
A mis profesores del área de farmacia clínica Marcela Jirón, Inés Ruiz y
Leonardo Arriagada quienes me “descubrieron”, me formaron y me mostraron la
fascinante área clínica. Encendieron en mí un espíritu crítico y las ganas de
aprender algo cada día que pasa.
Gracias a la sección de geriatría del Hospital Clínico de la Universidad de
Chile por abrirme sus puertas para cooperar con un pequeño grano de arena en
la recuperación de los adultos mayores.
A mis amigos de la Universidad con quienes recorrí todo este tortuoso
camino, Andrea, Rodrigo, Marcia, Kennosuke, Sergio y Marco. De cada uno de
ustedes tengo algo en mi corazón.
A Macarena que me cedió su antiguo computador para que escribiera mi
memoria y especialmente, millones de gracias a Vicente que estuvo siempre a
mi lado para apoyarme y darme ánimo en los momentos donde todo lo veía
negro.
INDICE
RESUMEN ...................................................................................................................... 2 ABSTRACT..................................................................................................................... 3 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 4 OBJETIVOS.................................................................................................................... 9 General ....................................................................................................................... 9 Específicos ................................................................................................................ 9 METODOLOGÍA ........................................................................................................... 10 Tipo de estudio........................................................................................................ 10 Selección de pacientes........................................................................................... 10 Recolección y análisis de los datos ...................................................................... 10 RESULTADOS.............................................................................................................. 13 Problemas relacionados con medicamentos detectados ................................... 15 Medicamentos implicados en los PRM detectados ............................................. 17 Prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados en el anciano... 19 Intervenciones farmacéuticas realizadas en la UGA ........................................... 22 Evolución clínica del paciente luego de la intervención farmacéutica………… 24 DISCUSIÓN .................................................................................................................. 27 CONCLUSIONES ......................................................................................................... 37 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 39 ANEXO Nº 1: Ficha de recolección de datos ............................................................ 42 ANEXO Nº 2: Clasificación de PRM y sus causas según Cipolle et al ................... 44
2
RESUMEN
Los adultos mayores padecen diversas patologías crónicas por lo que están más
expuestos a la polifarmacia y por lo tanto, a problemas relacionados con medicamentos
(PRM) y a prescripciones de medicamentos potencialmente inapropiadas (PMPI).
En abril del año 2006 se creó la Unidad Geriátrica de Agudos (UGA) en el Hospital
Clínico de la Universidad de Chile. Durante la implementación de esta Unidad fue
posible realizar seguimiento farmacoterapéutico prospectivo intensivo a los pacientes
hospitalizados, teniendo la oportunidad de detectar, prevenir y resolver PRM en este
grupo de pacientes, así como también, determinar la prevalencia de PMPI.
Durante el periodo de seguimiento en la UGA, 78 pacientes cumplieron los criterios
de selección. De los cuales, el 83.3% (65) presentó 253 PRM, observando en promedio
3.2 PRM por paciente. El 40.7% (103) de los PRM identificados correspondió al
incumplimiento de la terapia farmacológica.
A 25 (32%) pacientes se les prescribió al menos una PMPI. De las 799
prescripciones, el 4% correspondió a PMPI. El promedio de días de hospitalización del
grupo de pacientes con PMPI fue significativamente superior a la estadía de los
pacientes sin PMPI, 10.4 días y 7.0 días, respectivamente. (p < 0.01).
Se realizaron 100 intervenciones dirigidas a los profesionales del área de la salud,
internos de medicina y personal paramédico que atienden a los pacientes en la UGA,
de las cuales el 83% fueron aceptadas.
Los antecedentes recopilados permiten decir que pudiera ser necesario evaluar y
monitorizar más estrechamente tanto las prescripciones de los ancianos como a los
profesionales que los prescriben y los dispensan, con el fin de promover el uso
adecuado de los medicamentos en este grupo etáreo. Asimismo, la inclusión de un
químico farmacéutico podría colaborar en los logros de estos objetivos.
3
SUMMARY PHARMACOTHERAPEUTIC FOLLOW-UP OF ELDERLY INPATIENTS AT THE
ACUTE GERIATRIC UNIT
As elderly suffer several chronic illness, they would be more exposed to
polypharmacy, therefore, to drug-related problems (DRP) and to potentially
inappropriate prescribing medication (PIPM).
In April of 2006 the Unidad Geriátrica de Agudos (UGA) was developed in the
Hospital Clínico de la Universidad de Chile. During its implementation, it was possible
to do a prospective intensive pharmacotherapy follow-up of the hospitalized patients,
having the opportunity to detect, prevent and resolve DRP. Also, it was possible to
assess the prevalence of PIPM.
For the follow-up period in the UGA, 78 patients filled-up the selection criteria. The
83.3% of the patients presented 253 DRP. It was observed a mean of 3.2 DRP per
patient. The 40.7% of the detected DRP corresponded to non compliance of
pharmacotherapy.
From the total of patients, 25 (32.0%) presented at least one PIPM. The mean
number of hospitalization days from the group with PIPM was significantly superior to
that of patients without PIPM, 10.4 days and 7.0 days, respectively (p < 0.01).
One hundred interventions were done to the healthcare professionals, students and
auxiliary personal that work at the UGA and 83% were accepted.
In conclusion, it could be necessary to more closely evaluate and monitorize the
prescriptions done to older people and the professionals that prescribe and
administrate, to promote the right use of medications in this group. Also, the inclusion of
a pharmacist could help in the achievement of these goals.
4
INTRODUCCIÓN
Las Naciones Unidas clasifican como un país envejecido a aquel que tiene sobre el
7% de su población mayor a los 65 años de edad1. Según el censo del año 2002, el
total de la población chilena sobre los 65 años era de 1.217.576 habitantes, que
corresponden al 8.1% de la población2, siendo el grupo que proporcionalmente más ha
crecido anualmente (3.3% versus 2.1% de crecimiento de la población general)3. Se
proyecta que para el año 2025 este grupo etáreo alcance el 14.1% de la población
chilena3.
El envejecimiento de la población impone un desafío en el ámbito médico, familiar y
social, ya que los adultos mayores requieren especial atención desde el punto de vista
clínico, mental, social y funcional1.
La atención geriátrica integral, es brindada por geriatras quienes evalúan estas
cuatro áreas en el adulto mayor4. La cual requiere de esfuerzos coordinados de varios
profesionales de la salud que funcionen como un equipo multidisciplinario4.
El rol que cumple el químico farmacéutico en los equipos multidisciplinarios es
promover el uso racional de los medicamentos, incluyendo prevenir la prescripción de
medicamentos potencialmente inapropiados al anciano, evitar los errores en la
medicación que provoquen incumplimiento, falta de efectividad y/o seguridad
relacionada con la farmacoterapia, entre otras actividades5, 6, 7.
Entre las principales causas de los problemas relacionados con medicamentos
(PRM) en el adulto mayor se encuentra la polifarmacia8,9, considerada por la OMS
como la administración concomitante de 5 o más medicamentos8. En el contexto de
pacientes geriátricos hospitalizados, el número mínimo de fármacos utilizados puede
variar e incluir más de 10 medicamentos diferentes9.
5
Un estudio realizado en el Hospital Geriátrico Universitario de Génova reveló que
los pacientes hospitalizados toman en promedio 6 medicamentos, al 66% se le
administra 5 o más medicamentos y el 11% consume 11 o más fármacos10.
En Chile según el estudio “SABE”11, que encuestó a 1306 adultos mayores de 60
años, de ellos, el 87.3% declara consumir algún medicamento. El 3.5% toma entre 4 a
6 fármacos, mientras que el 79.5% de los ancianos encuestados dice tomar 7 o más
medicamentos.
Debido a que el paciente geriátrico está más expuesto a la polifarmacia y con
regímenes de administración habitualmente muy complicados, son más frecuentes los
errores de medicación9.
Un estudio realizado en una sala de un hospital norteamericano demostró que los
errores de medicación aumentan significativamente en los pacientes que reciben más
de 5 medicamentos9.
Asimismo, los errores de medicación potencialmente pueden conducir a un
empeoramiento de la salud del paciente, a la no recuperación o a un problema
relacionado con medicamento6.
Sin embargo, a pesar que los errores de medicación son un indicador de calidad en
la atención en salud hay que destacar que la mayoría de ellos son triviales y no causan
daño al paciente12.
Por otro lado, se ha demostrado que la participación de un farmacéutico clínico en
el equipo de salud reduce significativamente los errores de medicación y los PRM7,12,
aumentan en un 60% los resultados clínicos favorables7, además de disminuir los
costos de morbilidad y mortalidad por medicamentos7.
6
Según un estudio realizado en EEUU, los costos en salud en pacientes
institucionalizados se reducen de $7.6 billones de dólares a $4 billones con la
presencia de un farmacéutico en el equipo de salud7. Por lo cual, es importante
conseguir una mayor presencia de este profesional en las unidades de hospitalización.
Según Cipolle et al.13 el PRM se define como “cualquier efecto no deseado
experimentado por el paciente donde la terapia farmacológica es la culpable o
sospechosa del evento y la cual interfiere, real o potencialmente, con los resultados
médicos esperados para el paciente”. Asimismo, la identificación, prevención y solución
de los PRM, son los principios fundamentales de la atención farmacéutica13.
El proyecto Minnesota adaptado por Cipolle y Strand el año 200414, propone
clasificar en 7 los PRM, basándose en las necesidades del paciente relacionadas con
los medicamentos, tales como, la correcta indicación clínica, la efectividad, la
seguridad y el cumplimiento con la terapia farmacológica, y los clasifica en:
• Medicamento innecesario.
• Necesidad de un medicamento adicional.
• Medicamento inefectivo.
• Posología demasiado baja.
• Reacción adversa al medicamento.
• Posología demasiado alta.
• Incumplimiento.
Al realizar una asociación entre el número de medicamentos usados y la ocurrencia
de PRM, el proyecto Minnesota encontró que el 35% de los pacientes que tomaban 4 o
más medicamentos experimentaban un PRM, porcentaje que se eleva hasta el 49%
cuando consumen 5 o más fármacos15.
7
Asimismo, se puede afirmar que los PRM conllevan a un descenso significativo de
la calidad de vida del paciente, en ocasiones por deterioro orgánico, discapacidades
físicas y/o incluso la muerte16. Además, los PRM aumentan el riesgo de hospitalización
y el gasto en salud7, 17, 18.
En 2001, Ernst et al. estimaron que el costo asociado a los PRM en EE.UU. fue de
177 billones de dólares, entre los cuales se encontraban consecuencias tales como,
rehospitalizaciones, prescripciones adicionales, entre otros18.
Un estudio realizado a través de la Universidad de Barcelona, demostró que los
PRM provocan alrededor del 8 al 10% de las admisiones hospitalarias y el 25% de las
hospitalizaciones de personas mayores de 65 años17.
Otro estudio realizado en Medellín (Colombia) durante los años 2002 y 2003,
demostró que los pacientes entre 60 y 89 años de edad, presentaron 54 (59%) de los
92 PRM identificados y 309 (60.8%) de los 508 errores de medicación, lo que confirma
la necesidad de realizar seguimiento farmacéutico de este grupo etáreo19.
Además, el seguimiento farmacoterapéutico podría contribuir al sistema de salud
satisfaciendo las necesidades de la sociedad gracias a una atención en salud más
costo-efectiva y segura, minimizando los efectos negativos para el paciente y la
comunidad, promoviendo la utilización correcta de los medicamentos y mejorando la
calidad de vida de los pacientes19.
Por otra parte, un panel de expertos focalizó su atención en solucionar los PRM, la
polifarmacia y el uso de medicamentos inseguros para el adulto mayor. Luego de una
exhaustiva revisión bibliográfica crearon un listado explícito de medicamentos que
deberían ser evitados en el anciano y otro grupo de fármacos que deben ser evitados
considerando las patologías que presenta el paciente20.
Este listado de medicamentos, llamado criterios de Beers, asigna una valoración de
severidad a cada medicamento o grupo de fármacos incluido en el listado20.
8
En abril del año 2006 se creó la Unidad Geriátrica de Agudos (UGA) en el Hospital
Clínico de la Universidad de Chile, la que tiene como objetivo recibir pacientes adultos
mayores, en los cuales una condición aguda pone en riesgo su funcionalidad.
Durante la implementación de esta Unidad fue posible realizar seguimiento
farmacoterapéutico a los pacientes hospitalizados, teniendo la oportunidad de detectar,
prevenir y resolver PRM en este grupo de pacientes, así como también, determinar la
prevalencia de prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados en este
grupo etáreo.
El presente trabajo detalla los procedimientos utilizados y resultados obtenidos
durante este proyecto, que constituye el primer estudio realizado en Chile al respecto.
9
OBJETIVOS
General
• Detectar, prevenir y resolver problemas relacionados con medicamentos (PRM)
en los pacientes hospitalizados en la Unidad Geriátrica de Agudos (UGA) del
Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
Específicos
• Detectar, resolver y prevenir errores de medicación que provoquen PRM en los pacientes hospitalizados en la UGA.
• Determinar la prevalencia de prescripciones de medicamentos potencialmente
inapropiados en el adulto mayor en la UGA.
• Caracterizar los pacientes atendidos en la UGA y sus medicamentos.
10
METODOLOGÍA
Tipo de estudio El presente estudio se llevó a cabo a través de un seguimiento prospectivo intensivo
de pacientes hospitalizados en la UGA.
Selección de pacientes Criterios de inclusión:
• Pacientes de ≥ 65 años de edad.
• Ambos sexos.
• Hospitalizados en la UGA del Hospital Clínico de la Universidad de Chile,
entre junio del 2006 y enero del 2007.
Criterios de exclusión:
• Pacientes cuyo médico tratante no sea un geriatra.
• Pacientes que permanezcan hospitalizados menos de tres días en la UGA.
• Pacientes que ingresan a la unidad para cuidados paliativos de una
enfermedad terminal.
Recolección y análisis de los datos Seguimiento farmacoterapéutico
Los pacientes que cumplían con los criterios para ingresar en el estudio eran
seguidos farmacoterapéuticamente durante todo el periodo de hospitalización en la
UGA. Para esto, se recopilaron los antecedentes mórbidos y farmacológicos en una
ficha de recolección de datos especialmente diseñada para este proyecto (Anexo Nº 1).
11
En esta ficha se registraba información proveniente de la ficha clínica de cada
paciente y de las rondas clínicas que se realizaban diariamente con el equipo de salud
responsable de la atención.
Todos los datos fueron actualizados diariamente de acuerdo a la evolución clínica,
mental y funcional de cada paciente, registrando además las variaciones presentadas
en los exámenes de laboratorio y las metas propuestas por el equipo multidisciplinario. Errores de medicación
Para la detección de errores de medicación se analizó y comparó la información
registrada en las indicaciones médicas, a través de recetas médicas electrónicas y la
ficha médica, con la existente en las fichas y cartillas de enfermería, de tal manera de
detectar cualquier inconsistencia entre los registros. Asimismo, se registró la
información sobre las vías de administración, formas de preparación y administración
de cada medicamento, y se realizó un seguimiento a los medicamentos devueltos a
farmacia y los existentes en cada casetera de dosis unitaria para cada paciente.
Durante los fines de semana, como tampoco en los festivos y en los horarios
nocturnos no se realizó seguimiento farmacoterapéutico. Sin embargo, la evaluación y
detección de errores de medicación se realizó continuamente basándose en los
registros de enfermería.
En aquellos casos en los que los medicamentos le pertenecían al paciente, eran
guardados en la estación de enfermería manteniendo las condiciones de
almacenamiento y la individualización de cada paciente. Para la detección de errores
de medicación se analizó y comparó la información registrada en las indicaciones
médicas, con la existente en las fichas y cartillas de enfermería, de tal manera de
detectar cualquier inconsistencia entre los registros. Asimismo, se registró la
información sobre las vías de administración, formas de preparación y administración
de cada medicamento, y se realizó un seguimiento de los medicamentos del paciente a
través del conteo de comprimidos.
12
La detección de errores de medicación y PRM fueron informados verbalmente y por
escrito a los responsables (médico, becado de medicina, interno de medicina,
enfermera y/o auxiliar).
Cada uno de los casos clínicos se analizó y discutió previamente con un
farmacéutico clínico, identificando los PRM a intervenir y los parámetros de
seguimiento a utilizar. Los PRM fueron clasificados según el proyecto Minnesota
adaptado por Cipolle y Strand del año 2004 (Anexo N° 2). Además, se identificaron los
medicamentos potencialmente inapropiados para el adulto mayor según los Criterios
de Beers20, los cuales clasifican en un listado explícito a los medicamentos que deben
ser evitados en el anciano y otro listado de fármacos que considera algunas
condiciones clínicas que presenta el paciente.
Luego de la discusión de los casos y revisión de la literatura científica, se realizaron
las intervenciones farmacéuticas en la visita médica multiprofesional semanal, donde
se comunicaron los errores de medicación y los PRM detectados durante la semana,
se informó de las alternativas terapéuticas disponibles para optimizar los resultados
médicos y prevenir el uso de los medicamentos potencialmente inapropiados en el
anciano, además de las posibles reacciones adversas a los medicamentos y las
potenciales interacciones detectadas.
Se cuantificó la aceptación de las intervenciones farmacéuticas por el equipo
multiprofesional de la salud que trabaja en la UGA, los problemas relacionados con
medicamentos y las prescripciones de medicamentos potencialmente inapropiados en
el anciano que se presentaron durante la investigación. Así como también, se evaluó la
relación entre las prescripciones de medicamentos potencialmente inapropiados y los
días de hospitalización. Además se realizó un seguimiento de las intervenciones
farmacéuticas realizadas y el impacto que generaron en la salud del paciente.
Los datos se analizaron con la prueba estadística de t de student utilizando el
programa STATA 8.0.
13
RESULTADOS
Durante el periodo de seguimiento, entre el 1 de junio del 2006 y el 31 de enero del
2007, se hospitalizaron en la UGA 119 pacientes, de los cuales 41 (34%) fueron
excluidos por no cumplir los criterios de selección, de ellos, 23 fueron pacientes
menores de 65 años, 9 estuvieron hospitalizados menos de 3 días, 7 pacientes fueron
atendidos por un médico que no era geriatra y 2 pacientes que estaban desahuciados.
La tabla Nº 1 describe los pacientes seguidos durante el periodo de estudio. En ella
se observa que de los 78 (65.6%) pacientes a quienes se les realizó el seguimiento
farmacoterapéutico, 54 (69.2%) corresponden a mujeres. La edad promedio de la
muestra fue de 79.7 ± 7.3 años (65 - 96). Sesenta y nueve (88.5%) pacientes
presentaron más de una enfermedad crónica y el promedio de co-morbilidades por
paciente fue de 4.1 ± 2.1 (0 - 9).
Los motivos de ingreso más frecuentes a la UGA fueron delirium (24 pacientes,
30.8%) asociado a otro evento agudo y neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en
12 (15.4%) pacientes (Tabla Nº 1).
Al revisar la anamnesis farmacológica, en la ficha de ingreso al hospital se observó
el registro de 385 medicamentos, los cuales se indican en la tabla Nº 2. El registro
promedio de medicamentos antes de la hospitalización por paciente fue de 4.9 ± 3.5 (0
- 18), entre los cuales los más usados fueron los antihipertensivos (72, 18.7%), los
diuréticos (36, 9.4%) y los hipoglicemiantes (30, 7.8%).
Durante el periodo en estudio, a los 78 pacientes se prescribieron 799
medicamentos (tabla Nº 2). El promedio de medicamentos prescritos por paciente
durante la hospitalización fue de 10,2 ± 4,1 (2 – 24), entre los cuales los más
frecuentes correspondían a antimicrobianos (13%), antiulcerosos (12.9%) y
antihipertensivos (10.6%). En promedio los pacientes permanecieron hospitalizados en
la UGA 8.1 ± 5.0 días (3 - 31).
14
Característica N (%) Sexo Hombres 24 (30.8) Mujeres 54 (59.2) Edad promedio (años) 79.1 ± 9.7 Previsión FONASA 64 (82.1) ISAPRE 10 (12.8) Otras 4 (5.1) Comorbilidades Promedio patología/paciente 4.1 ± 2.1
Hipertensión arterial 54 (69.2) Quirúrgicos 43 (55.1) Diabetes mellitus tipo 2 26 (33.3) Insuficiencia cardiaca 14 (17.9) AVE* 12 (15.4) Artrosis 12 (15.4) Cardiopatía coronaria 10 (12.8) Déficit sensorial 10 (12.8)
Motivo de ingreso a la UGA
Delirium 24 (30.8) NAC* 12 (15.4) ITU* 5 (6.4) CEG* 4 (5.1) Síndrome diarreico 4 (5.1) Otros 9 (37.2)
Medicamentos antes N (%)de la hospitalización 385 Promedio Medicamento/paciente 4.9 ± 3.5
Antihipertensivos 72 (18.7) Diuréticos 36 (9.4) Hipoglicemiantes 30 (7.8) Ansiolíticos 25 (6.5) Antiagregante plaquetario 24 (6.2) Antiulcerosos 23 (6.0) Analgésicos 22 (5.7) Suplementos vitamínicos 20 (5.2) Otros 133 (34.5)
Medicamentos indicados N (%)durante la hospitalización 799 Promedio Medicamento/paciente 10.2 ± 4.1
Antimicrobianos 104 (13.0) Antiulcerosos 103 (12.9) Antihipertensivos 85 (10.6) Suplementos vitamínicos 71 (8.9) Analgésicos 66 (8.3) Anticoagulantes 64 (8.0) Laxantes 40 (5.0) Antipsicóticos 40 (5.0) Otros 245 (30.6)
Tabla Nº 1: Caracterización sociodemográfica y mórbida de los pacientes estudiados (N = 78)
*AVE: Accidente Vascular Encefálico, NAC: Neumonía Adquirida en la Comunidad, ITU: Infección del Tracto Urinario, CEG: Compromiso del Estado General.
Tabla Nº 2: Caracterización de los medicamentos usados por los pacientes estudiados
15
Problemas relacionados con medicamentos detectados Como se observa en la Figura 1, de los 78 pacientes incluidos en el estudio, 65
(83.3%) presentaron 253 PRM. El promedio de PRM por pacientes fue 3.2 ± 3.2 (0 -
18).
Figura Nº 1: Distribución de los PRM en los pacientes estudiados (N = 78)
16,7%
83,3%
% pacientes con PRM % pacientes sin PRM
Según la categorización de PRM propuesta por Cipolle y Strand, el 40.7% de los
problemas presentes identificados fue el incumplimiento de la terapia, siendo el PRM
más frecuente durante el periodo de seguimiento. La distribución según tipo y número
de PRM identificado en el estudio se observa en la figura N° 2.
Figura Nº 2: Distribución de PRM identificados según Cipolle et al. (n=253)
24 (9,5%)
45 (17,8%)
103 (40,7%)
13 (5,1%)
15 (5,9%)
17 (6,7%)
36 (14,2%)
0 20 40 60 80 100 120
Necesita medicamentoDosis baja
Medicamento innecesarioMedicamento inefectivo
Dosis altaReacción adversa
Incumplimiento
Nº y % de PRM
16
Al observar los problemas mencionados en la Figura Nº 2 es posible apreciar que
de los PRM de indicación, el más frecuente fue el tratamiento con un medicamento
innecesario (17 PRM, 6.7%) y en 15 oportunidades, la causa que generó el problema
fue uso de un medicamento sin indicación médica válida.
De los problemas relacionados con la efectividad, el 9.5% (24 PRM) se debió a un
medicamento inefectivo, siendo la causa más frecuente la administración de las dosis
en horarios inadecuados (16 PRM).
El 17.8% de los PRM identificados en el estudio correspondieron a posibles
reacciones adversas a los medicamentos (45 PRM), en 29 oportunidades el
medicamento estaba contraindicado debido a factores de riesgo que aumentan las
posibilidades que el medicamento sea inseguro para usarlo en los ancianos.
La figura Nº 3 muestra la distribución de pacientes según tipo de PRM detectado en
el estudio. Es necesario mencionar que algunos pacientes presentaron más de 1 PRM,
por lo tanto, la distribución suma más de 65.
Figura 3: Distribución de pacientes según tipo de PRM identificado (N=65)
10 (15,4%)
14 (21,5%)
15 (23,1%)
20 (30,8%)
28 (43,1%)
36 (55,4%)
49 (75,4%)
0 20 40 60
Necesita medicamento
Medicamento innecesario
Dosis baja
Medicamento inefectivo
Dosis alta
Reacción adversa
Incumplimiento
Nº y % de pacientes
17
De los 65 pacientes que presentaron algún PRM, se encontró que 49 (75.4%)
desarrollaron un problema relacionado con el incumplimiento de la terapia
farmacológica, cuya causa más frecuente fue la no disponibilidad del medicamento en
el momento de la administración, generalmente por omisión en la administración.
Entre los pacientes que tuvieron problemas relacionados con la seguridad de los
medicamentos, en 36 (55.4%) existió la sospecha de haber desarrollado una reacción
adversa al medicamento.
Medicamentos implicados en los PRM detectados La tabla Nº 3 muestra la distribución de PRM según el grupo terapéutico, indicando
los 3 medicamentos más frecuentemente implicados.
Se identificaron 89 medicamentos implicados en los PRM detectados, que
corresponden al 11.1% del total de medicamentos prescritos durante el periodo en
estudio.
Los antimicrobianos estuvieron involucrados en 37 PRM (14.6%), 12 (4.7%) de los
cuales corresponden a problemas de incumplimiento con el tratamiento farmacológico,
debido a que, por error de medicación, el medicamento no estaba disponible para el
paciente en el momento de la administración.
En 19 (7.5%) oportunidades el omeprazol estuvo involucrado con algún PRM
detectado en el estudio, 7 PRM se clasificaron como medicamento inefectivo, por el
horario de administración incorrecto y 6 problemas relacionados con el incumplimiento
de la terapia, 4 PRM fueron de dosis alta y 2 PRM de indicación.
18
Grupo Terapéutico N (%) Antimicrobianos 37 (14.6) Ceftriaxona 10 (4.0) Metronidazol 8 (3.2) Ciprofloxacino 4 (1.6) Resto 15 (5.9) Antihipertensivos 31 (12.3) Enalapril 7 (2.8) Nifedipino 5 (2.0) Carvedilol 4 (1.6) Resto 15 (5.9) Antiulcerosos 29 (11.5) Omeprazol 19 (7.5) Famotidina 9 (3.6) Esomeprazol 1 (0.4)
Grupo Terapéutico N (%) Antipsicóticos 24 (9.5) Tiaprida 11 (4.3) Risperidona 9 (3.6) Haloperidol 4 (1.6) Analgésicos 16 (6.3) Paracetamol 6 (2.4) Tramadol 4 (1.6) Ketoprofeno 4 (1.6) Resto 2 (0.8) Otros 116 (45.8) Clorfenamina 8 (3.2) Lactulosa 6 (2.4) Cloruro de potasio 6 (2.4) Resto 96 (37.9)
Tabla Nº 3: Distribución de PRM según grupo terapéutico implicado (N = 253)
Al relacionar el total de prescripciones de un grupo terapéutico con el número de
veces que estuvo relacionada a un PRM, se pudo estimar la probabilidad de PRM
asociada a la prescripción.
La figura N° 4 muestra la probabilidad de ocasionar un PRM según grupo
terapéutico. En esta figura es posible notar que durante el periodo de seguimiento, en
el 60% (24) de las prescripciones de antipsicóticos se produjo un PRM, generalmente
debido a incumplimiento (11, 28%).
19
Figura Nº 4: Probabilidad de PRM según grupo terapéutico
28%
60%
25%
37%
12%
36%
8%
28%
9%
28%
0
20
40
60
80
% de PRM
Antipsic
óticos
Antihipert
ensivos
Antimicro
bianos
Antiulce
rosos
Otros
% incumplimiento % de PRM
Prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados en el anciano La prevalencia de prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados,
según los criterios de Beers, fue de 32 (4%) de 799 indicaciones realizadas durante el
periodo estudiado.
Independiente de las patologías que presenta el paciente, los medicamentos
potencialmente inapropiados más frecuentemente prescritos, fueron la clorfenamina
(5/32) y la amiodarona (4/32). Considerando la enfermedad del paciente, el
ketoprofeno (4/32) fue el medicamento potencialmente inapropiado más
frecuentemente prescrito en pacientes que recibían tratamiento anticoagulante.
El listado de los fármacos que fueron prescritos en la UGA y que están incluidos en
los criterios de Beers se presentan en las tablas Nº 4 y 5, para el listado explícito de
medicamentos y según patología, respectivamente.
20
A 25 (32%) pacientes se le indicó al menos 1 medicamento potencialmente
inapropiado para el adulto mayor. La severidad fue alta para el 81.3% de las
prescripciones.
Tabla Nº 4: Distribución de las prescripciones de medicamentos potencialmente inapropiados en la muestra estudiada según medicamento
Medicamento Nº de indicaciones Severidad Clorfenamina 5 alta Amiodarona 4 alta Nitrofurantoína 3 alta Sulfato ferroso, dosis > 325 mg/día 2 baja Ciclobenzaprina 1 alta Doxazocina 1 baja Digoxina, dosis > 0,125 mg/día 1 baja Amitriptilina 1 alta Fluoxetina 1 alta Diazepam 1 alta Bisacodilo 1 alta
Total 21
Tabla Nº 5: Distribución de las prescripciones de medicamentos potencialmente inapropiados en la muestra estudiada, según el diagnóstico o condición clínica
del paciente
Condición Medicamento Nº de indicaciones Severidad Metoclopramida 1 alta Parkinson Haloperidol 1 alta Nitrendipino 1 baja Constipación crónica Nifedipino 1 baja Ketoprofeno 3 alta Clopidogrel 2 alta
Tratamiento anticoagulante
Aspirina 2 alta
Total 11
21
La figura Nº 5 grafica el promedio de días de hospitalización en el grupo de
pacientes con prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados versus los
días de hospitalización de los pacientes sin esta condición, 10.4 ± 7.0 días y 7.0 ± 5.4
días respectivamente. La diferencia entre estos valores fue estadísticamente
significativa (p < 0.01).
Es necesario aclarar que este resultado sólo correlaciona la prescripción de
medicamentos potencialmente inapropiados y el número de días de hospitalización, sin
considerar otros factores, como el problema de salud del paciente, que podrían influir
en el valor obtenido.
Figura Nº 5: Promedio de días de hospitalización por paciente según calidad de la prescripción de medicamentos
10,4
7,0
0
2
4
6
8
10
12
Pro
med
io d
e N°
de
días
de
hosp
italiz
ació
n
con prescripcióninapropiada (n = 25)
sin prescripcióninapropiada (n = 53)
p< 0.01
22
Integrante del equipo de salud Nº de intervenciones Aceptadas Prescriptor 70 57
Médico 44 34 Becado de medicina 13 11 Interno de medicina 13 12
Personal de enfermería 30 26 Enfermera 15 11 Auxiliar de enfermería 15 15 Total de intervenciones 100 83
Intervenciones farmacéuticas realizadas en la UGA
Se realizaron 100 intervenciones a los distintos profesionales, auxiliares de
enfermería e internos de medicina que atienden a los pacientes en la UGA,
aceptándose 83 de ellas.
La tabla Nº 6 muestra que 70 de las intervenciones van dirigidas al prescriptor y 30
de las sugerencias tienen relación con la preparación y administración de los
medicamentos.
Tabla N° 6: Intervenciones realizadas en la UGA durante el periodo en estudio
En la tabla Nº 7 se indica el tipo de intervención realizada a cada integrante del
equipo de salud que atienden a los pacientes en la UGA y el número de sugerencias
aceptadas.
Es necesario aclarar que, en la práctica diaria, el interno de medicina es quien
redacta la receta electrónica de cada paciente y el médico la autoriza y la firma.
23
Tipo de intervención Nº Aceptadas Médico
Ajuste de la frecuencia de dosificación 9 9 Sugerir inicio de terapia farmacológica 9 5 Suspender terapia farmacológica 8 7 Ajuste de dosis 5 5 Realizar receta por los medicamentos indicados 3 2 Evitar un error en la prescripción de medicamentos 2 2
Ajuste del horario de administración 2 2 Cambio de la forma farmacéutica 2 2 Cambio de un medicamento por otro más seguro 2 0 Sugerir realizar exámenes de laboratorio 1 0 Suspender gradualmente la terapia farmacológica 1 0 Total 44 34
Becado e interno de medicina
Realizar receta por los medicamentos indicados 11 10 Ajuste de dosis 5 3 Suspender terapia farmacológica 3 3 Cambio de la forma farmacéutica 2 2 Sugerir inicio de terapia farmacológica 2 2 Evitar un error en la prescripción de medicamentos 2 2 Ajuste de la frecuencia de dosificación 1 1 Total 26 23
Enfermera
Actualizar la cartilla de administración de medicamentos 9 7 Educación sobre uso correcto de los medicamentos 3 3 Ajuste del horario de administración 2 0 Evitar entrega de medicamentos erróneos al paciente 1 1 Total 15 11
Auxiliar de enfermería
Almacenamiento de medicamentos en lugar apropiado 7 7 Educación sobre uso correcto de los medicamentos 5 5 Evitar un error en la administración de medicamentos 3 3
Total 15 15 TOTAL 100 83
Tabla Nº 7: Tipo de intervenciones realizadas en la UGA durante el periodo en estudio
24
Evolución clínica del paciente luego de la intervención farmacéutica De las 100 intervenciones realizadas a los distintos profesionales, auxiliares de
enfermería e internos de medicina que atienden a los pacientes en la UGA, fue posible
realizar un seguimiento de la evolución clínica del paciente luego de la intervención
farmacéutica.
Es necesario aclarar que el seguimiento se realizó exclusivamente a la evolución
del problema de salud del paciente que era provocado por un PRM detectado y luego
intervenido con alguna de las sugerencias farmacéuticas señaladas anteriormente. No
se realizó seguimiento de la evolución clínica general del paciente.
La figura Nº 6 describe la evolución clínica de las intervenciones aceptadas
realizadas a los distintos profesionales, internos y auxiliares que atienden a los
pacientes en la UGA.
Figura Nº 6: Evolución clínica de las intervenciones aceptadas por el personal de salud que atiende en la UGA (n = 83 intervenciones)
22
3
9
17
0
68
03
10
0
5
0
5
10
15
20
25
Nº d
e in
terv
enci
ones
Médico(n=34)
Becado einterno demedicina(n=23)
Enfermera(n=11)
Auxiliar deenfermería
(n=15)
Favorable Desfavorable No evaluado
25
Cincuenta y siete problemas de salud relacionados con el uso de los medicamentos
tuvieron una evolución favorable luego que la intervención fue aceptada. Las 3
intervenciones dirigidas al médico que tuvieron evolución desfavorable fueron porque,
luego de sugerir cambio de dosis de un medicamento, este no fue reproducido por la
enfermera en la cartilla de enfermería y el paciente recibió las dosis incorrectas.
Las intervenciones no evaluadas dirigidas a los prescriptores correspondieron en su
mayoría a ajustes de dosis o a cambios en los horarios de administración de
medicamentos que se usaban para profilaxis, donde no fue posible evaluar un cambio
en la salud del paciente.
Las intervenciones no evaluadas dirigidas a la enfermera y a las auxiliares de
enfermería correspondieron a educación sobre el uso correcto de los medicamentos,
debido a que esta intervención no fue calificada con instrumentos, como encuestas,
que califiquen que aprendieron luego de la intervención.
La figura Nº 7 describe la evolución clínica de las intervenciones no aceptadas
realizadas a los distintos profesionales, internos y auxiliares que atienden a los
pacientes en la UGA.
De las 7 intervenciones rechazadas por los prescriptores (médico y becado de
medicina), 4 están relacionadas con iniciar tratamiento farmacológico, sin embargo, a
pesar que la intervención fue rechazada, el paciente evolucionó favorablemente de su
condición clínica sin el medicamento sugerido.
Tres intervenciones tuvieron evolución desfavorable luego que los prescriptores no
aceptaran las sugerencias farmacéuticas, estas correspondían a cambio de
medicamentos por otro que el paciente pueda recibir correctamente, luego que se
constatara que la administración de los fármacos de liberación controlada se molían
porque el paciente era incapaz de deglutir o tenía instalada una sonda de alimentación
enteral.
26
Las 4 intervenciones rechazadas hacia la enfermera estaban relacionadas con la
actualización de los horarios de administración de los medicamentos, las cuales no se
aplicaron y el paciente recibió en horarios inadecuados sus dosis de fármacos,
retrasando los objetivos clínicos o empeorando la salud del paciente.
Figura Nº 7: Evolución clínica de las intervenciones no aceptadas por el personal de salud que atiende en la UGA (n = 17 intervenciones)
7
3
0
21
0 0
4
0 0 0 0012345678
Nº d
e in
terv
enci
ones
Médico(n=10)
Becado einterno demedicina
(n=3)
Enfermera(n=4)
Auxiliar deenfermería
(n=0)
Favorable Desfavorable No evaluado
27
DISCUSIÓN
Desafortunadamente, la poca participación del químico farmacéutico en los equipos
de salud en la decisión de las mejores terapias farmacológicas para el paciente y en el
ejercicio propiamente tal de la farmacia clínica, muchas veces determina que aún no
sea proactiva, si no que reactiva21.
Identificar, resolver y prevenir problemas relacionados con medicamentos es de
dominio exclusivo del químico farmacéutico, para ayudar a conseguir las metas
terapéuticas y promover el uso adecuado de los medicamentos14.
Para estandarizar y evaluar la atención farmacéutica es necesario clasificar los
PRM detectados13. En el presente estudio se usó una adaptación del proyecto
Minnesota realizada en el año 2004 por Cipolle y Strand14, en el cual las causas
detalladas por estos autores no siempre se ajustan a las realidades de otros países,
por lo que fue necesario establecer criterios que permitieran la reproducibilidad entre
los PRM detectados.
Al analizar los resultados encontrados en este estudio, es posible observar que un
gran porcentaje de pacientes hospitalizados en la UGA padecen al menos una
patología crónica (88.5%). Sin embargo, el promedio de co-morbilidades por paciente
(4.1 ± 2.1) fue inferior al encontrado en un estudio realizado en una clínica geriátrica en
Estados Unidos, donde fue de 5.6 ± 3.05.
Las co-morbilidades más frecuentes en los pacientes hospitalizados en la UGA,
fueron hipertensión arterial (69.2%), diabetes mellitus tipo 2 (33.3%) e insuficiencia
cardiaca (17.9%). En tanto, la Encuesta Nacional de Salud22 realizada el año 2003
muestra que entre las patologías más prevalentes en los ancianos chilenos son
hipertensión arterial (78.8%), enfermedad respiratoria crónica (30.9%) y diabetes
mellitus tipo 2 (15.2%).
28
El consumo promedio de medicamentos antes de la hospitalización fue de 4.9 ± 3.5,
similar al estudio de Jörgensen et al.21 que fue de 4.3, donde se excluyen los
medicamentos sin prescripción médica. Este resultado fue inferior a lo esperado y al
encontrado en otros estudios en ancianos ambulatorios en Estados Unidos, donde en
promedio, consumen entre 6.4 a 8.1 medicamentos por paciente5, 8.
Posiblemente, el resultado encontrado en el presente estudio, se debe a que los
medicamentos registrados corresponden a los anotados en la ficha de ingreso al
hospital, donde por diferentes razones no se hace una detallada anamnesis
farmacológica del paciente.
Se encontró que aproximadamente el 31% de los ancianos ingresan a la UGA
porque presentan delirium, generalmente post-intervención en otros servicios del
hospital. Esto se debe, posiblemente, a que el paciente anciano frágil se beneficiará de
la atención multidisciplinaria de la UGA para corregir cualquier evento agudo que
afecte la funcionalidad y recuperar en lo posible su función basal, los cuales se
encuentran entre los objetivos fundamentales de la UGA.
El promedio de días de hospitalización observado en la UGA fue inferior al
encontrado en el estudio realizado por Jörgensen et al.21, 8.1 y 11.1 días,
respectivamente. Esto podría deberse a que los pacientes del estudio de Jörgensen et
al. no estaban hospitalizados en servicios geriátricos y por lo tanto, las metas
terapéuticas pueden ser diferentes.
Durante el presente estudio se indicaron 799 medicamentos. Con un promedio de
10.2 ± 4,1 fármacos por paciente, casi el doble a los registrados en otros estudios, que
comunican un promedio de 5.9 medicamentos por paciente5,8,10,21,23. Esto puede
deberse a diferencias metodológicas. Especialmente debido a que en el presente
estudio el promedio fue calculado con el total de medicamentos prescritos durante la
hospitalización, sin considerar que sean usados simultáneamente. Por lo tanto, podrían
influir en el elevado número de prescripciones los cambios de terapia durante la
hospitalización y la presencia de pluripatologías.
29
Al estudiar los medicamentos más prescritos en la UGA se encontró que los
antimicrobianos encabezaban la lista, posiblemente a que la segunda y tercera causa
de ingreso a la unidad fue la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) y las
infecciones del tracto urinario, respectivamente.
El segundo grupo terapéutico más prescrito fue el de antiulcerosos, destacando que
el 97.4% de los pacientes no tenía el diagnóstico que avale la indicación, lo que podría
interpretarse como medicamento innecesario. Especialmente considerando que aún no
se confirma su beneficio terapéutico en pacientes hospitalizados en salas de medicina
interna23. Sin embargo, estos fármacos se utilizaron por profilaxis en unidades de
cuidados intensivos, ya que el solo hecho de permanecer hospitalizado en estos
servicios podría producir hipersecreción gástrica aumentando el riesgo de úlceras24.
Durante el periodo de seguimiento se identificaron 3.2 PRM por paciente y el 83.3%
de los ancianos hospitalizados presentó al menos un PRM, datos similares a los de
Viktil et al.25, que realizó una comparación de la prevalencia de los PRM, usando la
clasificación de Cipolle y Strand del año 1990, entre diferentes servicios de 5 hospitales
noruegos, encontrando que el 81% de los pacientes experimentaba al menos 1 PRM
durante la hospitalización y en promedio 2.1 PRM por paciente. Sin embargo, entre los
servicios analizados estaba la sala de geriatría donde el promedio de PRM por
paciente fue de 2.3, inferior al encontrado en el presente estudio, lo que puede deberse
a diferencias metodológicas.
Cipolle y Strand14 estudiaron 26.238 atenciones farmacéuticas entre enero de 1996
y diciembre de 2002, encontrando 11.726 PRM en 5.136 pacientes (2.3 PRM por
paciente). La necesidad de un medicamento adicional fue el PRM más frecuente, luego
el de dosis demasiado baja, seguido por problemas de incumplimiento, con el 28%,
20% y 19%, respectivamente.
30
Desafortunadamente, no es posible hacer una comparación entre el seguimiento
realizado en la UGA y el estudio de Cipolle y Strand14, ya que ellos no limitaron el
rango etáreo, lo realizaron en pacientes ambulatorios, fue un análisis retrospectivo y la
atención farmacéutica que fue realizada por muchos farmacéuticos.
Sin embargo, en la UGA, el 40.7% de los PRM fue incumplimiento debido a que el
medicamento no estaba disponible para el paciente, por errores de medicación, el
77.9% fue por olvido por parte de la auxiliar de enfermería de administrar el fármaco al
paciente, el 14.7% ocurrió porque se extendió mal la receta médica, el 5.3% de estos
errores fue porque el medicamento no fue despachado desde la farmacia y en 2.1 %
ocurrió porque la enfermera transcribió erróneamente las indicaciones médicas.
El 14.2% de los PRM identificados correspondieron a dosis alta. Los problemas
relacionados con la dosificación de los medicamentos prescritos sugiere que al
momento de prescribir no siempre se consideran los cambios fisiológicos relacionados
con la edad, por ejemplo, disminuciones del flujo sanguíneo hepático y la tasa de
filtración glomerular, que pueden tener impacto en el clearance del medicamento,
provocando acumulación del fármaco en el organismo y como consecuencia, una
reacción adversa dosis dependiente26.
El aumento en el consumo de fármacos, debido a una mayor incidencia de
enfermedades crónicas, conlleva a que los adultos mayores estén particularmente
expuestos a reacciones adversas9. De hecho, en el presente estudio se encontró que
el 17.8% de los PRM identificados correspondieron a esta causa y ocurrieron en el
46.2% de los pacientes estudiados. Lo que podría explicarse entre otras causas porque
la polifarmacia aumenta el riesgo de interacciones farmacocinéticas, especialmente en
el proceso de metabolización de los fármacos, el cual además está alterado en los
ancianos27.
Por otra parte, la concentración de albúmina plasmática disminuye, provocando un
incremento del fármaco libre circulante. Esto, unido a una disminución de la masa
corporal, hace imprescindible un ajuste de dosis del medicamento27.
31
En el estudio de Viktil et al25, el 32% de los PRM fue por dosis inadecuada, siendo
el problema más frecuente en las salas geriátricas. Es preciso aclarar que esa
clasificación no separa entre dosis baja o alta. Por lo tanto, si en nuestro estudio se
agrupan los PRM de dosis resulta que el 20.1% de los PRM corresponde a dosificación
no óptima, de las cuales el 70.6% corresponden a dosis elevadas.
Por otra parte, el número de PRM en relación a la cantidad de veces que el
medicamento fue prescrito, podría indicar el riesgo que tiene el medicamento de causar
un PRM, por lo tanto, sería necesario poner especial atención cuando se usa el
fármaco. No obstante, la mayor proporción de PRM fue por incumplimiento de la
terapia farmacológica.
En el estudio se identificó que el uso de antipsicóticos tiene un alto riesgo de causar
un PRM, observándose que el 60% de las prescripciones de estos medicamentos
causó algún PRM, y el 28% de los PRM correspondió a incumplimiento de la
farmacoterapia por error de medicación.
Es necesario considerar que el 23% de las prescripciones de antipsicóticos causó
un problema relacionado con la seguridad de estos medicamentos. El 78% de las
indicaciones era de dosis alta, posiblemente debido a que las dosis recomendadas en
la literatura son demasiado altas para ser usadas en el adulto mayor, lo que podría
aumentar las posibilidades de producir eventos adversos. Por ejemplo, dosis altas de
antipsicóticos provocan sedación excesiva, retrasando la recuperación de la
funcionalidad en el anciano.
El reporte de Viktil et al.25 encontró que los glicósidos cardiotónicos tienen un riesgo
similar (61%), probablemente por poseer estrecho margen terapéutico, lo que dificulta
el control de las dosis óptimas. Por lo tanto, es necesario monitorizar a los pacientes
que los reciben y realizar mediciones de las concentraciones plasmáticas para lograr
tratamientos más efectivos y seguros.
32
Durante el tiempo de seguimiento, los medicamentos más prescritos por los
médicos fueron los antimicrobianos, antiulcerosos y los antihipertensivos, lo cual se
correlaciona con los fármacos que con mayor frecuencia provocaron PRMs.
En el presente estudio se encontró que al 32% de los pacientes se le indicó al
menos un medicamento potencialmente inapropiado, valor similar al informado por
Steinman et al.8 que empleando los mismos criterios de Beers actualizados el año
2003fue del 37%. Ambos valores, del estudio realizado en la UGA y el de Steinman et
al. fueron superiores a los reportados por Edwards et al.28, que se realizó en ancianos
hospitalizados, el cual encontró que entre el 11 al 12% de los pacientes consumen al
menos 1 medicamento potencialmente inapropiado de alta severidad. Sin embargo,
ellos utilizaron los criterios de Beers del año 1997, que son diferentes a los usados en
este estudio, principalmente porque considera menos diagnósticos clínicos que los
criterios del año 2003.
Entre las prescripciones de medicamentos potencialmente inapropiados realizadas
en la UGA durante el periodo estudiado, el 81.3% se clasificó de severidad alta,
superior al encontrado por Steinman et al.8 que fue de 68.1%, situación que puede
deberse a diferencias metodológicas.
En nuestro estudio, se identificó una asociación, estadísticamente significativa,
entre el uso de medicamentos potencialmente inapropiados y el aumento de los días
de hospitalización (p = 0.01). Este resultado se obtuvo sin considerar la condición
clínica del paciente, entre otros factores, que podrían afectar en el aumento de los días
de hospitalización. Sin embargo, en la literatura aún no se ha podido establecer que la
prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados para el adulto mayor, sea
un factor de riesgo significativo de aumento de días de hospitalización29.
33
No obstante, Gupta et al. 30 encontraron que existe una relación entre el aumento de
los resultados clínicos desfavorables y el uso de medicamentos potencialmente
inapropiados en el adulto mayor. Asimismo, Klarin et al.31 reportaron que el uso de
medicamentos potencialmente inapropiados es un factor de riesgo de hospitalización
(OR = 2.0, IC95% 1.3-3.0, p = 0.001). Sin embargo, al parecer, no existiría relación
entre el uso de medicamentos potencialmente inapropiados y la mortalidad30,31. Fu et
al.32 además, encontraron una fuerte relación entre el uso de medicamentos
inapropiados con un descenso en la auto percepción de la salud.
Por otra parte, durante el periodo de seguimiento en la UGA, se realizaron 100
intervenciones farmacéuticas dirigidas a los diferentes profesionales de la salud que
participan en el cuidado de los pacientes.
Ochenta y tres (83%) intervenciones realizadas fueron aceptadas, este resultado
fue similar a los obtenidos en los estudios realizados en Argentina y Estados Unidos5,
33, donde los porcentajes de aceptación fueron de 85.5% y 84%, respectivamente.
Analizando las recomendaciones realizadas durante el periodo de estudio y
convirtiendo nuestros resultados a porcentajes, se encontró que el 77.3% (34/44) de
las sugerencias fueron aceptadas por los médicos. Este valor fue inferior al obtenido
por Torselli et al.33 que informaron que los médicos aceptaron el 87.1% de las
intervenciones propuestas. Esto se debió posiblemente a que las intervenciones en ese
estudio las realizó un farmacéutico titulado y no un memorista recién egresado como
ocurrió en nuestro seguimiento, donde las intervenciones verbales se realizaban sin la
asesoría inmediata del farmacéutico clínico.
Durante el presente estudio se pudo observar la evolución clínica de los problemas
de salud que fueron motivo de algún PRM identificado y potencialmente resuelto luego
de una intervención farmacéutica.
34
Se encontró que de las 83 intervenciones aceptadas, 57 tuvieron una evolución
clínica favorable y sólo 3 intervenciones dirigidas al médico para cambiar la posología
de medicamentos evolucionaron desfavorablemente, debido a que la sugerencia
aceptada no fue reproducida por la enfermera en la cartilla de enfermería y el paciente
recibió las dosis incorrectas.
Es necesario aclarar que el seguimiento farmacoterapéutico no pretende que el
farmacéutico diagnostique, pronostique o prescriba tratamientos. La función del
farmacéutico es la de emitir un juicio clínico sobre la situación del paciente con
respecto a los medicamentos e informar de ello al médico para que pueda tomar sus
decisiones con mayor conocimiento. Esta seria una verdadera intervención
farmacéutica34.
Entre las limitaciones del presente estudio es necesario mencionar que los datos del
paciente recopilados por el médico, interno o becado al ingreso al hospital fueron
incompletos, lo que afectó en el análisis más profundo que se podría haber realizado
sobre las co-morbilidades y la anamnesis farmacológica antes de la hospitalización y
su posible relación con el evento agudo que motivó la hospitalización. Pero los datos
se completaban con entrevistas a los pacientes o a sus cuidadores, excepto en los
casos cuando el paciente presentaba limitaciones cognitivas o cuando no se podía
coordinar una entrevista con los cuidadores.
A pesar que el estudio fue considerado como un seguimiento prospectivo intensivo,
la permanencia en la UGA no fue durante todo el día y los errores de medicación que
motivaron PRM ocurrían, en la mayoría de las oportunidades, en horarios en los cuales
no se realizó seguimiento, como son los turnos nocturnos y los fines de semana.
Además, la falta de experiencia y posiblemente de conocimiento pudieron dificultar
la prevención de los problemas, puesto que los PRM se interceptaban cuando estos ya
habían ocurrido provocando, en muchas oportunidades, que la atención farmacéutica
fuera reactiva y no proactiva, como debería esperarse.
35
Algunas de las razones expuestas podrían explicar por qué se realizaron pocas
intervenciones en relación al número de PRM encontrados.
También es necesario destacar que el presente estudio no consideró el seguimiento
de la evolución clínica de los pacientes que presentaron PRM, para compararlos con
los ancianos hospitalizados que no los desarrollaron y así observar la importancia
clínica que tiene el químico farmacéutico en la detección, prevención y resolución de
PRM en los pacientes. Especialmente cuando existen PRM con diferentes gravedades
y por lo tanto, diferentes consecuencias en la evolución clínica del paciente.
Sin embargo fue posible realizar seguimiento farmacoterapéutico a los problemas
de salud causados por PRM. Lamentablemente no fue posible realizar un análisis
comparativo con lo encontrado en la literatura, porque los estudios sobre PRM en
pacientes hospitalizados que usan el sistema de clasificación de Cipolle y Strand no
realizan un seguimiento de las intervenciones realizadas para solucionar los problemas
de salud relacionadas con medicamentos.
Aún así, fue posible establecer en forma cruda, sin la exclusión de otros factores
que podrían influir en el resultado, una asociación entre la prescripción de
medicamentos potencialmente inapropiados y los días de hospitalización.
Otra de las limitaciones relacionadas con los instrumentos utilizados fue que el
sistema de clasificación de PRM propuesto por Cipolle y Strand adaptado el año 2004,
se basó en atenciones farmacéuticas realizadas en el medio extrahospitalario. Por lo
tanto, entre las causas descritas no existían muchas de las encontradas durante el
presente estudio, por lo que fue necesario estandarizar los criterios para clasificar cada
uno de los problemas encontrados, además, de crear nuevas causas, como por
ejemplo, dosis demasiado baja debido a interacciones entre medicamentos con
alimentos.
36
Los criterios de Beers son una buena herramienta para evaluar la calidad de la
prescripción en ancianos. Sin embargo, son menos sensibles para encontrar
medicamentos inapropiados que otros métodos, porque al ser listados en forma
explícita, no consideran otros factores que pueden causar problemas de efectividad o
seguridad en el adulto mayor. Como lo es, por ejemplo, el Índice de Prescripción
Inapropiada (MAI).
Hanlon et al.34 usando el MAI encontraron que en el 91.9% de los pacientes
hospitalizados en un centro geriátrico tenían al menos 1 medicamento con ≥ 1 criterio
MAI como inapropiado y el promedio de puntaje MAI por persona fue 8.9 ± 7.6 (el
puntaje es entre 0 y 18, mientras más alto es el puntaje, más inapropiado).
Además, entre las críticas sobre el uso de los criterios de Beers se plantea que no
considera las circunstancias clínicas individuales de cada paciente7, aunque no
pretende reemplazar la opinión del profesional.
Por último, como ya se había dicho, los criterios de Beers proponen los
medicamentos que deben evitarse en el adulto mayor. Sin embargo, este listado
realizado en Estados Unidos incluye algunos medicamentos que no están disponibles
en Chile, además, se excluyen algunos fármacos que tienen los mismos efectos sobre
el anciano que se especifican en los criterios de Beers. Por esto, es necesario crear y
validar un listado explícito de medicamentos de uso inapropiado en el anciano
ajustados a los medicamentos disponibles en nuestro país.
Por lo tanto, podría ser necesario realizar más investigaciones que analicen los
resultados clínicos desfavorables asociados a la prescripción de los medicamentos
incluidos en el listado. También, aquellos que consideren dosis apropiadas, horarios de
administración, indicaciones y duración de los tratamientos adecuados para el paciente
geriátrico.
37
CONCLUSIONES
• Durante el periodo de seguimiento en la UGA, 65 (83.3%) pacientes
presentaron 253 PRM. En promedio cada paciente presentó 3.2 ± 3.2 PRM.
• El 40.7% (103) de los PRM identificados correspondió al incumplimiento de la
terapia farmacológica. En el 92.2% de los casos, la causa fue que el
medicamento no estaba disponible para el paciente por error de medicación.
• De los 65 pacientes que presentaron PRM, en 36 pacientes (55.4%), se
identificaron 45 (17.8% de los PRM encontrados) posibles reacciones
adversas a los medicamentos.
• El 60% de las prescripciones de antipsicóticos provocaron algún PRM, de
estos, el 23% correspondió a problemas de seguridad, especialmente el uso
de dosis altas en los ancianos.
• La prevalencia de prescripciones de medicamentos potencialmente
inapropiados en el adulto mayor fue de 32 (4%) de 799 indicaciones médicas
realizadas en la UGA durante el periodo estudiado. A 25 (32%) pacientes se
les prescribió al menos un medicamento potencialmente inapropiado.
• El promedio de días de hospitalización del grupo de pacientes con
prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados fue
significativamente superior a la estadía de los pacientes sin esta condición,
10.4 ± 7 días y 7 ± 5.4 días, respectivamente (p < 0.01).
• Se realizaron 100 intervenciones a los profesionales del área de la salud,
internos y personal paramédico que atienden a los pacientes en la UGA, de
las cuales 83 fueron aceptadas.
38
• De las 83 intervenciones aceptadas, 57 resolvieron favorablemente el
problema de salud causado por un PRM identificado.
Si bien este estudio no demostró que la presencia de un egresado de química y
farmacia reduce los PRM en la UGA, si creó la necesidad de que un profesional idóneo
se preocupe de la farmacoterapia del paciente y cómo se lo están administrando.
El impacto del uso de medicamentos inapropiados es significativo entre los
pacientes hospitalizados en la UGA, aumentando los días de hospitalización y
posiblemente con ello, los costos debido al uso del sistema de salud. Por esto, pudiera
ser necesario evaluar y monitorizar más estrechamente tanto las prescripciones para
los ancianos como a los profesionales que los prescriben y los dispensan, con el fin de
promover el uso adecuado de los medicamentos en este grupo etáreo.
Para esto es necesario llevar un registro de las intervenciones farmacéuticas, de tal
manera que permitan evaluar y conocer su impacto, valorando las consecuencias
clínicas, sociales y económicas de las recomendaciones.
En conclusión, sería interesante y conveniente desarrollar futuras investigaciones
que permitan evaluar de manera objetiva el impacto clínico de las intervenciones del
químico farmacéutico en la salud del paciente geriátrico en Chile.
39
BIBLIOGRAFÍA
1. Centro de Geriatría y Gerontología de la Pontificia Universidad Católica de
Chile. Manual de Geriatría y Gerontología año 2000 [en línea] Santiago, Chile. Situación Demográfica en Chile. <http://escuela.med.puc.cl/publ/ManualGeriatria/PDF/Demografia.pdf> [consulta: 20 enero 2007].
2. Departamento de Estadísticas e Información de Salud. Población Total, por
Área Urbana-Rural y Sexo, según División Político Administrativa, Grupos de Edad y Años de Edad [en línea] Santiago, Chile. <http://deis.minsal.cl/deis/pobla/cuadro1_2_00000.htm> [consulta: 20 enero 2007].
3. Instituto Nacional de Estadísticas. Chile: Proyecciones y Estimaciones de
Población. Total País. 1950-2050. [en línea] Santiago, Chile. <http://www.ine.cl/canales/chile_estadistico/demografia_y_vitales/proyecciones/Informes/Microsoft%20Word%20-%20InforP_T.pdf> [consulta: 20 enero 2007].
4. Kane R, Ouslander J, Abrass I. Valoración del paciente geriátrico. En: Geriatría
Clínica, 4ª Ed. México, Mc Graw Hill Interamericana, 2001. p 39-65.
5. Lam S, Ruby C. Impact of an interdisciplinary team on drug therapy outcomes in a geriatric clinic. Am J Health-Syst Pharm 2005; 62:626-9.
6. Grissinger M. ISMP Survey results: Pharmacy interventions can reduce clinical
errors. Pharmacy and Therapeutics Community 2006; 31: 635-636.
7. Hanlon J, Shimp L, Semla T. Recent advances in geriatrics: Drug-Related Problems in the elderly. Ann Pharmacother 2000; 34: 360-5.
8. Steinman M, Seth Landefeld C, Rosenthal G, et al. Polypharmacy and
prescribing quality in older people. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1516-1523.
9. Rollason V, Vogt N. Reduction of polypharmacy in the elderly. A systematic review of the role of the pharmacist. Drugs Aging 2003; 20: 817-32.
10. Zúñiga C. Prescription médicamenteuse chez la personne âgée à l´ Hôpital de
Gériatrie de Genève. Data on file, 1996.
11. Albala C, Marin PP, Garcia C et al, Proyecto SABE-OPS: Resultados preliminares en Chile (The SABE-OPS project: preliminary results in Chile), XXIII Congreso Chileno de Medicina Interna. Santiago (Chile), 23-26 de Octubre, 2001 (Resumen P 33, p.140).
40
12. Otero M, Martín R, Robles M, Codina C. Errores de medicación. Farmacia Hospitalaria. [en línea] <http://ismp-espana.org/ficheros/Fichero07.pdf> [consulta: 07 julio 2006]
13. Foppe van Mil J, Tommy Westerlund L, Hersberger K, Schaefer M. Drug-related
problem classification systems. Ann Pharmacother 2004; 38: 859-67.
14. Cipolle R, Strand L, Morley P. Drug therapy problems. En: Pharmaceutical Care Practice. The Clinician’s Guide. 2th Edition. USA, Mc Graw-Hill, 2004. p 171-200.
15. Tomechko MA, Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ. Q and A from the
pharmaceutical care Project Minnesota. Am Pharm 1995; NS35: 30-39.
16. Blasco P. Los acontecimientos adversos relacionados con el uso de medicamentos. Gestión de Riesgos Sanitarios. Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Alicante. Noviembre 2003.
17. Blasco P. Incidencia de errores de medicación en pacientes hospitalizados:
Estudio de la calidad de utilización de los medicamentos. Universidad de Barcelona; 2002. Tesis de doctorado en Farmacia y Tecnología Farmacéutica.
18. Ernst F, Grizzle A. Drug-related morbidity and mortality: Updating the cost-of-
illness model. J Am Pharm Assoc (Wash). 2001; 41: 192-9.
19. Amariles P, Giraldo N. Método Dáder de seguimiento farmacoterapéutico a pacientes y problemas relacionados con la utilización de medicamentos en el contexto de Colombia. Seguim Farmacoter 2003; 1: 99-104.
20. Fick D, Cooper J, Wade W, et al. Updating the Beers Criteria for potentially
inappropriate medication use in older adults. Results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003; 163: 2716-24.
21. Jörgensen T, Johansson S, Kennerfalk A, Wallander MA, Svärdsudd K.
Prescription drug use, diagnosis, and healthcare utilization among the elderly. Ann Pharmacother 2001; 35: 1004-9.
22. Encuesta Nacional de Salud Chile 2003. Ministerio de Salud. Republica de
Chile. [en línea] <http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/ENS/InformeFinalENS.pdf> [Consulta: 11 octubre 2007]
23. Regal R, Bostwicck T, Knauf K. Acid Suppresive Therapy Use on an Inpatient
Internal Medicine Service. Ann Pharmacother 2006; 40: 1261-6.
24. Spirt M. Stress-Related Mucosal Disease: Risk Factors and Prophylactic Therapy. Clin Ther 2004; 26: 197-213.
25. Viktil K, Blix H, Reikvam A, et al. Comparison of drug-related problems in
different patient groups. Ann Pharmacother 2004; 38: 942-8.
41
26. Armijo JA, Benítez J. Factores fisiológicos que condicionan la respuesta a los fármacos. En: Farmacología Humana, 4° edición. Barcelona, Masson. 2003. p 131-8.
27. Kane R, Ouslander J, Abrass I. Farmacoterapia. Envejecimiento y Farmacología
En: Geriatría clínica, 4ª Ed. México, Mc Graw Hill Interamericana. 2001. p 341-352.
28. Edwards RF, Harrison TM, Davis SM. Potentially inappropriate prescribing for
geriatric inpatients: an acute care of the elderly unit compared to a general medicine service. Consult Pharm 2003; 18: 37-42, 47-9.
29. Page RL, Ruscin JM. The risk of adverse drug events and hospital-related
morbility and mortality among older adults with potentially inappropriate medication use. Am J Geriatr Pharmacother 2006; 4: 297-305.
30. Gupta S, Rappaport H, Bennett L. Inappropriate drug prescribing and related
outcomes for elderly medicaid beneficiaries residing in nursing homes. Clin Ther 1996; 18: 183-96.
31. Klarin I, Wimo A, Fastbom J. The association of inappropriate drug use with
hospitalisation and mortality: A population-based study of the very old. Drug Aging 2005; 22: 69-82.
32. Fu AZ, Liu GG, Christensen DB. Inappropriate medication use and health
outcomes in the elderly. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1934-9.
33. Torselli M, Frutos E, Staneloni M, Vecchio G, Greco A. Estudio de las intervenciones farmacéuticas en un hospital universitário. Pharm Care Esp 2006; 8: 107-111.
34. Sabater D, Fernandez-Llimos F, Parras M, Faus MJ. Tipos de intervenciones
farmacéuticas en seguimiento farmacoterapéutico. Seguimiento farmacoterapéutico 2005; 3: 90-97.
35. Hanlon J, Artz M, Pieper C, et al. Inappropriate medication use among frail
elderly inpatients. Ann Pharmacother 2004; 38: 9-14.
42
ANEXO Nº 1: Ficha de recolección de datos
Ficha Farm acéutica Geriatría
Nom bre paciente Edad Cama Nº Ficha
Fecha de ingreso Peso Talla PREVISION
Lawton GDS-15 MMSE
Antecedentes Mórbidos
HTA DM2 IC-CFCardiopatía Coronaria AVE
H=Hem orrágicoT= Trom bótico
D islipidem ia Obesidad Arritm ia AneurismaDéficit Sensorial
TVP Hepatitis Reflujo Ulcera IRC=CrónicaA= Aguda
EPOC Hipotiroidismo Polifarmacia ITU a repetic ión IncontinenciaU= UrinariaF= Fecal
Insomnio Depresión Alzheimer Parkinson Demencia
Artritis Osteoporosis Artrosis Inmovilism o Fractura
Cáncer Quirúrgicos
Otro
Hábitos
Tabaco OH Alergias
M edicam ento antes de la hospitalización
Exam en Fecha
Antibiogram a Orina Sangre
Fecha
Patógeno
Sensibilidad
Resistente
MJ/SO/LA/IR/03/07
Posología
Observaciones al ingreso
Katz
Exám enes antes de la hospitalización
valor valor norm alMedicam ento
43
ingreso geriatríaNº día hosp.
Fecha
MedicamentosPosología/
Vía adm
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Exámenes valores normales
HGT
PA AM
PA PM
FC / FRTemperatura
Na plasma 137 - 145
K plasma 3,5 - 5,1Cl plasma 98 - 107
Hemoglobina 13,5-17,0 / 12-16
Hematocrito 40-54 / 37-49
Eritrocitos 4,9 - 5,7 / 4,5-4,9
Leucocitos 4000 - 10000
Plaquetas 150000 - 400000VHS 0 - 20 / 30
Creatininemia 0,8-1,5 / 0,7-1,2NUS 9 - 20 / 7-17
ASAT (GOT), ALAT (GPT) 17-59 / 14-36
GGT 15-73 / 12-43
Fosfatasa Alcalina 38 - 126
Bilirrubina total 0,2 - 1,3
Bilirrubina directa 0 - 0,3Prot Totales 6,3 - 8,2
Glicemia 74-100
Colesterol total < 200
Triglicéridos < 150
Albúmina 3,5 - 5,0PCR < 10
Proteinuria ( - )Nitritos ( - )Glóbulos Rojos ( - )Leucocitos ( - )Bacterias ( - )
Protrombinemia 70 - 100%
TTPK 26 - 36
Tpo protrombinaINR 1
TSH 0,465-4,68T4 libre 0,78-2,19
BCG= buenas condiciones generales, CEG= compromiso estado general CLOTE=conectado, lucido, orientado temporoespacialmente RCG=regulares condiciones generales
MJ/SO/LA/IR/03/07
5 61 2 3 4
Elec
trol
.he
mog
ram
are
nal
hepá
tica
Bio
qcos
Orin
a
Ficha de seguimiento medicamentos y exámenes de laboratorio
Coa
g.Ti
roi
Otr
osSí
ntom
as o
Sig
nos
Condición GeneralHidratación
enfe
rmer
ía
7
ObservacionesEstado de conciencia
44
ANEXO Nº 2: Clasificación de PRM y sus causas según Cipolle et al
Necesidades
relacionadas con medicamentos
Problemas relacionados con medicamentos
Causas de problemas relacionados con medicamentos
1.1. Medicamento sin indicación médica válida
1.2. Se usan múltiples medicamentos para una condición que necesita una terapia simple
1.3. La condición médica es tratada más apropiadamente con terapia no medicamentosa
1.4. Se está usando farmacoterapia para tratar una reacción adversa evitable asociada a otro medicamento
1.5. El problema está siendo causado por abuso de fármacos, alcohol o consumo de cigarrillos
2.1. Una condición médica necesita que se inicie farmacoterapia
2.2. Se necesita farmacoterapia preventiva para reducir el riesgo de desarrollar una nueva condición
2.3. Una condición médica necesita farmacoterapia adicional para alcanzar efectos sinérgicos o aditivos
3.1. El fármaco no es el más efectivo para el problema médico
3.2. La condición médica es refractaria al medicamento
3.3. La dosificación del medicamento es inapropiada
3.4. El producto no es efectivo para la indicación médica que se está tratando
4.1. La dosis es muy baja para producir la respuesta deseada
4.2. El intervalo entre dosis es muy amplio para producir la respuesta deseada
4.3. Una interacción medicamentosa reduce la cantidad disponible de fármaco activo
4.4. La duración del tratamiento es muy breve para producir la respuesta deseada
4.5. Una interacción medicamento-alimento reduce la cantidad disponible de fármaco libre *
Indicación
1. Medicamento innecesario
2. Necesita un medicamento adicional
Efectividad
3. Medicamento inefectivo
4. Dosificación muy baja
* Se agregó una causa que no está en la clasificación original
45
Necesidades
relacionadas con medicamentos
Problemas relacionados con medicamentos
Causas de problemas relacionados con medicamentos
5.1. El producto causa una reacción adversa que no es dosis dependiente
5.2. Se necesita un medicamento más seguro debido a factores de riesgo
5.3. Una interacción medicamentosa causa una reacción indeseable que no está relacionada con la dosis
5.4. El régimen posológico fue administrado o cambiado muy rapidamente
5.5. El medicamento causa una reacción alérgica
5.6. El producto está contraindicado debido a factores de riesgo
6.1. La dosis es demasiado alta
6.2. La frecuencia entre dosis es demasiado corta
6.3. La duración de la farmacoterapia es demasiado extensa
6.4. Ocurre una interacción medicamentosa que resulta en una reacción tóxica al medicamento
6.5. La dosis del medicamento se administra de forma demasiado rápida
7.1. El paciente no comprende las instrucciones
7.2. El paciente prefiere no tomar los medicamentos
7.3. El paciente olvida tomar su medicación
7.4. El paciente no puede tragar o administrarse en forma adecuada el medicamento
7.5. El medicamento no está disponible para el paciente
7.6. El medicamento es demasiado caro para el paciente
Seguridad
5. Reacción adversa a medicamento
6. Dosificación muy alta
Cumplimiento 7. Incumplimiento