EN ATENCIÓN PRIMARIA

Mª del Prado Pérez Mena MIR MFYC

20 enero 2009

Magnitud de la ECV como problema de salud pública

La ECV continúa siendo la 1ª causa de mortalidad en nuestro país, siendo la CI la que causa un mayor número de defunciones.

Sin embargo, en las últimas décadas, la mortalidad por CI ha presentado una clara tendencia descendente desde la implantación de las Unidades Coronarias en los años 60 y sigue reduciéndose actualmente gracias a los tratamientos de reperfusión coronaria.

Por tanto la morbilidad prácticamente ha multiplicado por tres el porcentaje de altas hospitalarias con el dx definitivo de CI en las dos últimas décadas.

Se calcula que aproximadamente cada año 30.000 nuevos supervivientes de un IAM necesitarán continuación de la atención en las consultas de Atención Primaria.

Magnitud de la ECV como problema de salud pública

CONSULTA AP

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Conjunto de intervenciones que se recomiendanpara : -mejorar la supervivencia y la calidad de vida -disminuir las recurrencias -evitar las complicaciones

Existen claras evidencias que muestran como diversas intervenciones pueden reducir el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares graves

1. Fármacos Grandes ensayos clínicos han confirmado los

beneficios de 4 grupos farmacológicos:

-Antiagregantes

-B-bloqueantes

-IECAs

-Estatinas

Antiagregantes

AAS: todos los pacientes que han sufrido un IM deben recibir de forma rutinaria e indefinida AAS a dosis entre 75 y 150 mg/día.

Clopidogrel a dosis de 75 mg /día es el tratamiento alternativo al AAS.

AAS 75-150 mg/día

Continúa siendo la pieza clave en la prevención farmacológica de la trombosis arterial.

Una dosis diaria a partir de 75 mg produce una inhibición irreversible de la COX-I plaquetaria.

Se ha establecido que la administración de AAS de forma inmediata en la fase aguda del IM y su mantenimiento diario, consigue una reducción del número de reinfartos .

Dosis más altas no son más efectivas y se asocian a mayor riesgo de hemorragia GI

Clopidogrel 75 mg/día Efectos antitrombóticos similares a los del

AAS.Mayor precio.Por tanto, alternativa segura y efectiva en

aquellos pacientes que no toleran o está contraindicado el AAS.

B-bloqueantesTodas las personas que han sufrido un IM

deben recibir tratamiento con B-bloqueantes a menos que existan contraindicaciones (EPOC severa o asma , arteriopatía periférica grave)

El uso de B-bloqueantes a largo plazo reduce el reinfarto y la mortalidad total.

Dicha mejora se obtiene fundamentalmente en los pacientes que tuvieron un IAM de alto y moderado riesgo.

B-bloqueantesLos más indicados son carvedilol, bisoprolol y

metoprolol. Constituyen la base del tratamiento antianginoso por

su efecto reductor de la demanda de oxígeno mediante:

-disminución de la FC

-disminución de la PA

-disminución de la contractilidadEfectos 2º:broncoespasmo, extremidades frías,

bradicardia ,hipotensión, astenia… que en una pequeña

proporción obligan a abandonar el tratamiento.

IECAsTodos los pacientes con IM, independientemente de

la función del VI o HTA, deben estar en tratamiento con IECAS según han demostrado diversos estudios.

Estos pacientes presentaron una menor incidencia de:

-nuevos episodios de IAM

-nuevos casos de IC

-ICTUSEn prevención secundaria los beneficios de los IECAs

son aditivos a los de los B-bloqueantes.

IECAsLos resultados de los estudios realizados con ARA-

II no han conseguido mejorar los resultados de los IECAs por lo que sólo se usarán en caso de intolerancia a éstos.

El doble bloqueo del eje tampoco ha demostrado

mejores resultados clínicos y sí mayores efectos secundarios.

Estatinas

Las personas con ECV establecida deben recibir tratamiento hipolipemiante con estatinas.

Su utilización está avalada por estudios coste-efectividad.

Objetivo:

c-LDL < 100 mg/dl

<70 mg /dl en DM o arteriosclerosis severa

Estatinas

Efectos secundarios:

-alteraciones G-I

-elevaciones reversibles de enzimas hepáticas

-elevación de CPK muscular y mialgias:si superior a 10 veces lo normal puede obligar a

suspender el tto.Se puede asociar estatina a dosis más bajas con

ezetimiba ( inh. absorción colesterol ) si:

-mala tolerancia a dosis altas de estatinas.

-no se consigue un adecuado control lipídico.

2. Control y seguimiento de FR

DislipemiasHTADiabetesObesidadTabaquismo

Dislipemias

C-total < 175-200 mg /dL C-HDL>40 mg/dL Triglicéridos< 150 mg/dL

HTA La reducción de la PA en prevención 2ª debe

alcanzar cifras inferiores a 140/90.( 130/80 en DM o IRC)

Los estudios epidemiológicos demuestran que la HTA es un FR para un 2º evento coronario, observándose una asociación más fuerte con la elevación de la TAS.

Diabetes

Existe un aumento de prevalencia de IM en la población con DM, las complicaciones del mismo son también más frecuentes y la mortalidad es significativamente mayor.

Existe evidencia de que el tratamiento intensivo de la DM en los primeros momentos tras el IAM y durante un periodo posterior de al menos 3 meses disminuye la mortalidad al año y en los primeros 3 años.

Objetivo: HbA1c < 7 %

Obesidad

Se ha demostrado el beneficio de la intervención sobre los hábitos dietéticos y de la reducción del IMC del paciente obeso con CI.

La obesidad central comporta un mayor riesgo CV

La obesidad tiene influencia negativa sobre otros FR como PA, nivel de c-HDL, TG y tolerancia a la glucosa.

Objetivo: IMC <25

Obesidad Reducir la ingesta de grasas al 30 % o menos del total de

la energía ingerida

- limitando sobre todo ácidos grasos saturados y

colesterol

- aumento de la ingesta de ácidos mono y

poliinsaturadosAumento de frutas y verduras

VUELTA A LA DIETA MEDITERRANEA

Tabaquismo

El abandono del hábito tabáquico en pacientes con IM produce una reducción significativa de la mortalidad.

Debemos dar consejo antitabaco a todo paciente tras IM

No se ha observado que la sustitución nicotínica mediante parches transdérmicos en personas con CI estable incremente la incidencia de eventos CV ( a partir de los 3 meses del IM y comenzando a dosis bajas)

3. Rehabilitación cardiaca

OMS: conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardiópatas una buena condición física ,mental y social.

Por tanto actuación en el ámbito físico, psicológico y educativo.

Ejercicio físicoRecuperación del deterioro tras el IM y

protección frente a nuevos eventos.Se recomienda ejercicio aeróbico.La FC en el 1º mes no debe superar el 50 -75 %

de la alcanzada en la prueba de esfuerzo.

Fases de Rh cardiaca

Primera semana Actividades ligeras a realizar sentado. Andar 1-3 Km/h. en terreno llano. Bicicleta estática a velocidad lenta, sin resistencia. Trabajo de casa ligero. Higiene personal.

Segunda semanaIncremento de la actividad social. Andar 3-5 Km/h. en terreno llano. Bicicleta estática a velocidad moderada, sin

resistencia. Incremento del trabajo doméstico.

Fases de Rh cardiaca

Tercera semana Conducir acompañado de otro conductor Incremento del trabajo doméstico. Relaciones sexuales. Incremento de las relaciones sociales Andar 5 Km/h. Bicicleta estática, velocidad moderada con

resistencia leve. Levantar pesos (hasta 4-5 Kg.)

Fases de Rh cardiaca

Cuarta semana Conducir solo Jardinería ligera Incremento de la actividad social y del hogar. Andar 6 Km/h. Bicicleta estática a velocidad moderada con

resistencia moderada. Jugar al golf, tenis (dobles).

Fases de Rh cardiaca

Aspectos psicológicos

La presencia de ansiedad y depresión también suponen un FR importante de muerte en los meses siguientes tras un IM.

Hasta un 50% de los ingresados presentan ansiedad y un 65 % síntomas depresivos.

De elección :BZD, ISRS

GRACIAS POR SU ATENCIÓN