Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre

Cáncer de Mama: Pautas para el Seguimiento de

Pacientes Asintomáticas luego del Tratamiento Primario

con Intención Curativa

Asociación Médica Argentina

Sociedad Argentina de Mastología

Sociedad Argentina de Patología

Sociedad Argentina de Radiología

Sociedad Argentina de Cancerología

Instituto de Oncología Ángel H. Roffo

Asociación Argentina de Oncología Clínica

Asociación Argentina de Ginecología Oncológica

Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica

Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires

Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia

La Academia Nacional de Medicina, a través del Instituto de Estudios Oncológicos,

convoca a las instituciones médicas de la especialidad y presta el apoyo logístico.

Las recomendaciones contenidas en los consensos no son necesariamente compartidas por esta

Academia.

Las entidades científicas involucradas en el estudio y tratamiento de esta patología, por iniciativa de la

Sociedad Argentina de Mastología, han concretado la elaboración de un documento denominado Consenso

Nacional Inter-Sociedades sobre Cáncer de Mama:”Pautas para el Seguimiento de Pacientes Asintomáticas

luego del Tratamiento Primario con Intención Curativa” que tiene por objetivo unificar y sugerir los criterios

de abordaje de esta frecuente problemática.

Convocadas por la Academia Nacional de Medicina, por intermedio del Instituto de Estudios Oncológicos, las

entidades participantes avalan este Consenso Multidisciplinario, que aúna los criterios propuestos por todos los

profesionales que se encuentran comprometidos en el diagnóstico y tratamiento del Cáncer de Mama.

Está previsto que las entidades participantes del Consenso realicen en forma periódica una revisión de lo

acordado a fin de incorporar los permanentes avances que se producen en ese campo específico de la

Medicina. Asimismo se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este documento

en todas las áreas y entidades responsables del manejo de la Salud, Institutos Nacionales, PAMI, Provinciales,

Municipales, Colegios Médicos, entidades de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Mutuales, Hospitales de

Comunidad, Hospitales Universitarios, demás entidades relacionadas y su aplicación por todos los

especialistas del país.

2007

SEGUIMIENTO EN CANCER DE MAMA

TABLA DE CONTENIDOS

INTRODUCCION

DEFINICIONES

OBJETIVOS DEL SEGUIMIENTO

METODOLOGIA

ANALISIS DE LA EVIDENCIA

RECOMENDACIONES

BIBLIOGRAFIA

INTRODUCCION

El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer, representando el 31% de todos los tumores

de la población femenina. Se estima que una de cada ocho mujeres que alcancen la edad de 85 años

habrá desarrollado un cáncer de mama en el curso de su vida.

Existen poblaciones de mayor y menor riesgo de padecer cáncer de mama. Así, su incidencia es mayor

en Estados Unidos, Inglaterra y Europa del Norte, mientras que es muy baja en Japón y China. Esto

parecería deberse más a factores ambientales, de costumbres y hábitos alimentarios que a factores

raciales. Se ha visto que los grupos de orientales que emigran a Estados Unidos, luego de la segunda

generación, presentan una incidencia similar a la del país huésped.

Por otro lado, países como Japón y áreas urbanas de China, han visto un aumento de la incidencia en

los últimos años, posiblemente debido a la “occidentalización y globalización” de las costumbres.

La incidencia se ha incrementado en 1 a 2% por año desde 1960, en forma relativa debido a la difusión

de la mamografía, pero también debido a los cambios en los hábitos de vida, reproductivos y otros

factores.

El cáncer de mama ocupa el primer lugar entre las causas de muerte por cáncer en la mujer adulta, con

una tasa ajustada de mortalidad de 27.32/100 000 mujeres en Argentina.

En la Región de América Latina, las tasas de mortalidad por cáncer mamario están en aumento y

registran niveles sin precedentes en muchos países, como Colombia, Costa Rica, México , Puerto Rico,

Uruguay y Venezuela.

En la República Argentina, 5,219 mujeres murieron por causa del cáncer de mama en 2001.

La mortalidad por cáncer de mama fue mayor en las jurisdicciones del centro del país como Santa Fe,

Córdoba, Ciudad de Buenos Aires y San Juan, con tasas, hasta tres veces más altas que el promedio

nacional.

El 75% de las muertes se registró en las jurisdicciones de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires,

Córdoba y Santa Fe. La tasa de mortalidad más alta se registró en el grupo de mayores de 70 años: 164

por 100.000 mujeres.

Aunque la información sobre morbilidad es escasa, se estima que en Argentina ocurren 10,500 a 21,000

casos nuevos de cáncer de mama por año teniendo en cuenta la información de incidencia de los

Registros de Tumores de Concordia y de Bahía Blanca, respectivamente. La mayoría de los mismos no

son detectados tempranamente, por lo que son más bajas las probabilidades de curación. En la

actualidad, Argentina no tiene un programa de detección precoz del cáncer de mama.

Sociedad Argentina de

Cancerología

DEFINICIONES Finalizado el tratamiento primario de la enfermedad, habitualmente con cirugía y radioterapia

comienza la etapa de los asesoramientos y controles a realizar denominada “SEGUIMIENTO”

La finalidad teórica del seguimiento es aumentar la sobrevida de las pacientes mediante la detección,

diagnóstico y tratamiento temprano de las recidivas locales y/ó sistémicas de la enfermedad.

Pero actualmente sólo las pacientes con recidivas locales pueden beneficiarse con la detección temprana.

Dependiendo de cual haya sido el tratamiento primario necesario, la relación recaída local (RL) y

supervivencia puede estimarse como sigue:

• La sobrevida a una RL post-tratamiento conservador es del 76 al 92% a 5 años.

• La sobrevida a una RL post-mastectomía es del 25 a 50% a 5 años

(Tara Huston et al. Cornell University.The American Journal of Surgery 189;229-235.2005)

OBJETIVOS del SEGUIMIENTO • Monitoreo para la detección de recidivas loco-regionales.

• Monitoreo para la detección de recaídas sistémicas.

• Monitoreo para la detección de segundo tumor primario.

• Mantener una fluida comunicación medico-paciente y asesoramiento sobre posibles

signos ó síntomas de recaídas.

• Asesorar sobre posibles complicaciones de los tratamientos adyuvantes.

• Evaluar cuales síntomas pueden estar relacionados con recidivas y cuales no.

• Estimular el cumplimiento de los tratamientos complementarios.

• Proveer contención y apoyo psico-social.

• Ayudar a tomar decisiones de salud (Ej. Embarazo) que pueden estar influenciadas

por la historia de cáncer de mama.

(Dana-Farber Cancer Institute. The Breast (2005) 14, 500–50

METODOLOGIA Para la elaboración de este Consenso se han utilizado Guías y Recomendaciones Internacionales ya

aprobadas y basadas en la evidencia clínica. Las fuentes consultadas

fueron:

- NCCN (National Comprehensive Cancer Network)

- Canadian Task Force on Periodic Health Examination (Canadian Medical Association)

- ASCO (American Society of Clinical Oncology): Guías de Seguimiento recomendadas

1997 y sus actualizaciones 1998 y 2006.

- ASCO: Guías Clínicas Prácticas para el uso de Marcadores Tumorales en cáncer de mama

1996 y sus actualizaciones 1998 y 2001.

- ESMO (European Society of Medical Oncology) ESMO Guidelines Task Force 2003 y su

actualización 2005.

- EUSOMA (European Society of Mastology)

- National Breast Cancer Centre (Australia): Guidelines for follow-up care for breast cancer

patients

La recolección de datos ha sido efectuada hasta marzo del año 2007 incluyendo lo manifestado al

respecto en 29th San Antonio Breast Cancer Symposium (San Antonio, Texas, USA, Dic 2006), 10th

Internacional Conference on Primary Therapy of Early Breast Cancer (St.Gallen, Suiza, Mar 2007) y

43rd ASCO Annual Meeting 2007 (Chicago, Illinois, USA, Jun 2007). El panel de expertos ha

identificado distintos tópicos para el seguimiento y analizado los estudios publicados de acuerdo a los

niveles de evidencia y el consiguiente grado de recomendación.

ANALISIS DE LA EVIDENCIA

SEGUIMIENTO DE LAS PACIENTES TRATADAS POR CÁNCER DE

MAMA

Cuando se inicia el seguimiento de una paciente tratada de un cáncer de mama, deberían responderse

dos preguntas:

1. Cual es el propósito? Para qué?

Para identificar recaídas locorregionales (RL) o sistémicas (MTS) o un

nuevo tumor primario

2. Cual es el objetivo? Por qué?

Modificar favorablemente la supervivencia y la calidad de vida

Para el uso racional de los procedimientos de diagnóstico debemos considerar:

1. Localizaciones más comunes de RL y MTS

2. Ventajas, desventajas, costos y morbilidad de cada procedimiento

3. Impacto a largo plazo debido a la anticipación diagnóstica

La medicina basada en la evidencia es la aplicación explicita, sistemática y juiciosa de la mejor

información disponible para recomendar la metodología de diagnóstico, tratamiento o seguimiento

individual de las pacientes.

“La mejor evidencia de hoy puede dejar de serlo mañana”

“El nivel de evidencia provee una guía para el grado de recomendación”

Los niveles de evidencia se clasifican de I a V conforme a los siguientes conceptos:

NIVELES DE EVIDENCIA PARA RECOMENDACION

NIVEL EVIDENCIA OBTENIDA PARA LA RECOMENDACIÓN

I Evidencia obtenida de meta-análisis de múltiples estudios bien diseñados y

controlados; estudios randomizados con bajos errores falsos positivos y bajos errores

falsos negativos(alto poder)

II Evidencia obtenida de al menos un estudio experimental bien diseñado; estudios

randomizados con altos errores falsos positivos y falsos negativos(bajo poder)

III Evidencia obtenida de estudios cuasi-experimentales, bien diseñados, como los no

randomizados controlados de grupo único pre-post, de cohorte, tiempo y series

caso-control

IV Evidencia obtenida de estudios no experimentales bien diseñados como los comparativos y

descriptivos correlacionados y estudios de casos

V Evidencia de reportes de casos y ejemplos clínicos

Estos niveles de evidencia nos permiten determinar grados de recomendación los que se categorizan

como sigue:

GRADOS DE RECOMENDACIÓN

GRADO NIVEL DE EVIDENCIA

A Hay evidencia de nivel I o hallazgos consistentes de múltiples estudios de nivel II,

III ó IV

B Hay evidencia de niveles II III ó IV y los resultados son consistentes

C Hay evidencia de niveles II III ó IV pero los resultados son inconsistentes

D Hay escasa evidencia o es empírica y no sistemática

NG Grado no especificado

RECURRENCIA LOCAL y CANCER CONTRALATERAL

Son los únicos eventos secundarios potencialmente curables. En relación a estos eventos hay evidencia

suficiente del beneficio de la indicación de mamografía para su detección.

Cáncer contralateral: Grado de Recomendación A

Recidiva local: Grado de Recomendación C

Cáncer Contralateral Ex. Físico sólo + Mamografía

Sensibilidad 50-65% 81-88%

Especificidad 75-94% 96-99%

Aún con baja sensibilidad el examen físico puede detectar un 5-10% de cánceres no detectados

por mamografía.

No hay ensayos de screening para cáncer contralateral y la presunción del beneficio se extrapola

de los datos en mujeres sin historia de cáncer.

En los programas de screening mamario, si bien no se detectan todos los cánceres, se reduce la

mortalidad por cáncer de mama en un 25-30%.

Recurrencia Local Ex. Físico sólo Mamografía

Sensibilidad 61% (29-75) 60% (38-74)

Especificidad 24% (17-30) 55% (39-60)

La SLE a 5 años después de una RL es de 60-70% y la SG de un 80-85% dependiendo del tiempo

transcurrido hasta la aparición de la recurrencia.

El auto examen mensual

Aunque la utilidad del autoexamen para detectar cáncer precoz es limitada y las pacientes deberían ser

advertidas sobre ello, debe recomendarse porque:

Así se descubren tumores de menor tamaño que por hallazgo accidental.

Hasta el 10% (e incluso un 15% en mamas muy radiodensas) de los cánceres no se detectan por

mamografía.

RECAIDA A DISTANCIA

Estudios específicos realizados hace casi 20 años, han generado sólida evidencia para un consenso

generalizado sobre que los exámenes complementarios en pacientes asintomáticas aunque pueden

adelantar y aumentar la detección de metástasis, no sólo generan altos costos sino que además, no

generan beneficio alguno en la supervivencia y calidad de vida.

Los resultados básicos de estos estudios se reseñan a continuación.

The GIVIO Investigators

Gruppo Italiano per la Valutazioni degli Interventi in Oncologia

Recurrencias a 5 años según seguimiento

G I V I O

Seguimiento riguroso Control clínico

(n=655) (n=665)

MTS (n) MTS (n)

Hueso 84 53

Pulmón y pleura 28 18

Otros 52 54

Locorregionales 55 49

Impacto en la supervivencia a 71 meses según seguimiento

G I V I O Seguimiento riguroso Control clínico

(n=655) (n=665)

Vivas 503 (80,9%) 498 (80,2%)

Muertas 132 (20,0%) 122 (18,0%)

Roselli Del Turco, M y cols

Randomizado, 11 centros, 1,243 pacientes

JAMA 1994; 271: 1593-97 - JAMA 1999; 281: 1586

Eventos y tipo de seguimiento, a 5 años

Roselli Del Turco Seguimiento Intensivo Control clínico

Recurrencia local 8,8 % 7,9 %

Metástasis 26,4 % 20,1 %

Muerte 18,6 % 19,5 %

Radiografía de tórax y seguimiento Primer indicio de metástasis en 2,7%

Schapira, D: JAMA 1991; 265(3)380-82

En 87 casos con MTS, sólo 17 eran asintomáticas y sólo 1 caso asintomático tuvo Rx anormal

Winchester, D: Cancer 1979; 43 (3): 956-60

NO RECOMENDADO Nivel evidencia 1 Recomendación A

Centellograma óseo y seguimiento Sólo el 0,65% de 7984 scan óseos detectó metástasis en pacientes asintomáticas

NSABP: Br Cancer Res Treat 1984; 1(4): 24

NO RECOMENDADO Nivel evidencia 1 Recomendación A

Laboratorio y seguimiento 5 estudios randomizados, 4105 pacientes, cada 3 meses: GGT, FA, TGO, bilirrubina, calcio,

creatinina. Solo 6% presentó valores anormales antes de la recaída

Crivellari,D: Ann Oncol 1995; 6 (8): 769 – 76

NO RECOMENDADO Nivel de evidencia 2 Recomendación A

Marcadores tumorales No se recomienda la determinación de CEA, Ca 15-3, Ca 27-29 o MCA pues aunque se acepta

que pueden anticipar la recurrencia en algunos meses con respecto a las imágenes, este anticipo

no modifica el pronóstico ni la estrategia terapéutica.

NO RECOMENDADO Nivel de evidencia 3 Recomendación NG

Sería deseable un test sanguíneo perfecto que determinara si hay células cancerosas o no, pero

aunque es un área en progreso, aún no hay ninguno como para recomendar. Si apareciera alguno las

guías cambiarían.

La anticipación en el diagnóstico (temprano) no necesariamente significa un beneficio; en realidad

puede ser sólo un hecho anecdótico si no tiene un impacto favorable en el pronóstico.

Beneficio de la anticipación del diagnóstico de las M-1

Seguimiento estricto no efectivo

Seguimiento estricto no

efectivo

Sólo control o control

Seguimiento estricto efectivo

Seguimiento estricto

efectivo

EN CÁNCER DE MAMA, LA HIPÓTESIS DE SEGUIMIENTO ESTRICTO EFECTIVO NO HA

RESULTADO VERDADERA

Comparando la detección de las metástasis sintomáticas y asintomáticas, si la sobrevida es medida desde

el momento de la detección (M-1), los resultados pueden ser mal interpretados y llevarnos a un error, y

a pensar que la sobrevida observada en las pacientes con diagnóstico de metástasis asintomáticas es

mayor…

Tratamiento primario Recaída Muerte

Sólo control

Seguimiento estricto

Stefano Ciatto – EUSOMA 2003

… la sobrevida “observada” es mayor , pero la fecha de la muerte es la misma: el efecto buscado no se

modifica, esto es, prolongar la vida de las pacientes con diagnóstico temprano de metástasis a distancia.

Hay consenso internacional en que los exámenes complementarios en PACIENTES

ASINTOMÁTICAS aunque conducen a un aumento del número de metástasis diagnosticadas

generan altos costos y procedimientos secundarios con morbilidad eventual, SIN beneficios en la

supervivencia y la calidad de vida.

El concepto de que el seguimiento estricto es innecesario es bien conocido y racionalmente

aceptado, sin embargo este conocimiento numerosas veces no se traslada a la práctica diaria.

Una vez completado el tratamiento, las pacientes, que deberían tener una sensación de alivio, no

obstante, en general, experimentan en el seguimiento nuevamente ansiedad y angustia “ya no generada

por su enfermedad sino ¡ por sus propios médicos!” (S.Ciatto) que las someten a evaluaciones constantes,

generando continuas expectativas con exámenes complementarios de dudoso o nulo valor.

Porqué pasa esto?

1. Concepto de detección temprana?

2. Temor a la demanda médico legal?

3. Calidad de vida de la paciente?

4. Desconocimiento?

5. Intereses?

1. El beneficio de la detección temprana es aplicable al diagnóstico de lesión primaria pero no lo es

con la neoplasia diseminada, hoy incurable. En la actualidad no hay tratamiento capaz de afectar el

curso de la enfermedad metastásica en cuanto a supervivencia, por el solo hecho de ser indicado

precozmente.

2. Por temor a la demanda, fundada en una presunta omisión o demora diagnóstica si no se realizan

estudios complementarios. Muchas veces los médicos ejercen presionados solicitando estudios que saben

son de dudoso o nulo valor. Para que exista culpa debe haber impericia, imprudencia o negligencia; la

aparición de metástasis luego del tratamiento primario correcto es ajena al accionar médico y anticipar

el diagnóstico no aumenta ni la supervivencia ni la calidad de vida. Es el consenso médico ante esta

situación la mejor defensa ante reclamo.

3. Se ha cuestionado que los estudios que comparaban seguimiento intensivo vs. sólo control y

mamografía son de hace más de 20 años. Sin embargo, los recursos terapéuticos actuales tampoco

permiten asumir que se modificará el pronóstico por adelanto diagnóstico. El tamaño medio de los

cánceres de mama diagnosticados ha disminuido notablemente en los últimos años y el tratamiento hace

20 años era muy distinto al actual. El 75% de las mujeres con cáncer de mama diagnosticado entre

1974-76 sobrevivieron al menos 5 años vs. el 88% de los casos diagnosticados entre 1995-2000. Por ello y

sobre todo en las pacientes con estadíos iniciales, los estudios frecuentes le están recordando

constantemente que la recurrencia, improbable para la mayoría, es todavía posible y esto genera

ansiedad angustia (menor calidad de vida) y altos costos, sin beneficios en la supervivencia.

4. Desconocimiento? El argumento “… por las dudas”, es inútil. Debe aceptarse que un número

reducido de profesionales, desconoce los hechos expuestos en los párrafos anteriores.

5. No debe haber conflicto de intereses entre los actores del sistema de salud.

Lo esencial es:

a) Relación médico-paciente: la mutua confianza debe ser tal que la paciente se sienta protegida sin

la necesidad de estudios de limitada utilidad para avalar la idoneidad de su médico de cabecera.

b) Equipo multidisciplinario: trabajando en cooperación con cada paciente, sin intereses

particulares que interfieran un lenguaje común. Sin embargo el seguimiento rutinario por varios

especialistas suele NO ser fácil ni eficiente, e incluso un estudio canadiense muestra que, después del

primer año, el seguimiento por generalistas logra iguales resultados en cuanto a SLE, SG y calidad de

vida, comparado con las controladas por especialistas. De ser sólo un miembro del equipo el

responsable del seguimiento, este debería ser quien eligiese la paciente como depositario de su

confianza.

c) Guías, normas o recomendaciones: generadas y avaladas en el ámbito de las sociedades

científicas, y apoyadas en las mejores evidencias disponibles.

LAS PRINCIPALES ENTIDADES CIENTÍFICAS DEL MUNDO

(ASCO, ESMO, EUSOMA, NCCN, CANADA, AUSTRALIA)

PROPICIAN EL SEGUIMIENTO DE LAS PACIENTES TRATADAS POR CÁNCER

DE MAMA SEGÚN EL SIGUIENTE ESQUEMA: 1. Historia clínica y examen físico cada 3 a 6 meses los 3 primeros años, cada 6 a 12 meses los 2 años

siguientes y luego anual

2. Mamografía anual (para las tratadas en forma conservadora, la primera 6 meses después de

terminada la radioterapia)

3. Examen ginecológico anual (en especial en pacientes que reciben tamoxifeno)

Asimismo, para eliminar todo tipo de dudas, califican como NO RECOMENDADOS para

pacientes asintomáticas las siguientes evaluaciones:

Estudios de laboratorio

Marcadores tumorales

Radiografía de tórax

Ecografía o tomografía hepática

Centellograma óseo

PET

En nuestro país, mientras no haya un consenso unificado y escrito, o guías y recomendaciones de las

sociedades involucradas en este importante capítulo, es probable que sigamos malgastando dinero en

estudios innecesarios, argumentando el temor a la demanda, el “por las dudas”, el “si otro lo pide y

aparece algo”, etc.

POR LO ANTES DETALLADO, SE PROPONE COMO PAUTAS DE SEGUIMIENTO DE LAS

PACIENTES TRATADAS POR CÁNCER DE MAMA LAS SIGUIENTES

RECOMENDACIONES

1. Autoexamen mamario mensual

Instruir a las pacientes sobre síntomas y signos de una recaída (nuevos nódulos y/o

modificaciones en la/s mamas y/o axila, dolor óseo persistente de localización única, dolor abdominal o

torácico, cefaleas persistentes) y acordar un fluido contacto con el médico ante cualquier duda.

“La mayoría de las recurrencias (70%) son detectadas por la propia paciente en el intervalo entre

controles” (E.Grünfeld)

2. Historia clínica y examen físico cada 4 a 6 meses los 3 primeros años, cada 6 meses los 2

años siguientes y luego anual.

a) El interrogatorio debe estar dirigido a pesquisar síntomas y signos indicativos de

progresión local o diseminación de la enfermedad

b) El examen físico debe detectar alteraciones que indiquen diseminación de la

enfermedad y/o recurrencia locorregional.

3. Mamografía y ecografía mamaria (si corresponde) anual (para las tratadas con cirugía

conservadora, la primera 6 meses después de terminada la radioterapia)

# No hay evidencias suficientes hasta el momento que fundamenten la indicación de RMN para el

control de la/s mamas de la paciente tratada

4. Examen pelviano

a) Examen ginecológico anual

b) Ecografía ginecológica transvaginal solamente si hay metrorragia, aún en las que

reciben tamoxifeno y anual asociada a determinación de Ca 125 en las pacientes de alto riesgo de

desarrollar cáncer heredofamiliar: ° Historia familiar altamente positiva de cáncer de mama ° Cáncer

de mama en premenopáusicas y bilaterales ° Cáncer de mama en hombres ° Múltiples primarios

(colon, ovario, próstata) y/o ° Mutación de BRCA 1-2 conocida en familiar o paciente

5. En pacientes asintomáticas NO DEBEN INDICARSE para el seguimiento

oncológico:

a) Laboratorio general, hepatograma, enzimas, calcemia

b) Marcadores tumorales (CEA, Ca 15-3, MAC, Ca 27.29, etc)

c) Radiografía de tórax

d) Ecografía hepática

e) Ecografía ginecológica transvaginal rutinaria

f) Centellograma óseo

g) TAC tóraco-abdomino-pelviana

h) PET

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