http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082014000200006&lng=es&nrm=iso&tlng=en

Diagnóstico endoscópico y terapias para el esófago de Barrett. Una revisión

http://www.sage.org.ar/nueva/pac_prev_esofago_barrett.php

lo que más quiere la doctora que sepan es TOPICAL ANESTHESIA, PROPOLOL TABLA 2 Y 3 OSEA LO MAS RELEVANTE ESAS TABLAS EN ESPECIAL, RECOMENDACIONES, TÉCNICA DE MONITORIZACIÓN eso chicos…. Pero todo debemos ir leyendo más eso

http://www.sage.org.ar/nueva/pac_prev_esofago_barrett.php

ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL ESÓFAGO DE BARRETT: http://www.sapd.es/revista/article.php?file=vol33_n2/04

http://articulos.sld.cu/gastroenterologia/?s=seguimiento+esofago+de+barret

http://www.wjgnet.com/1948-5190/full/v4/i4/117.htm

La sedación y anestesia en endoscopia digestiva

La sedación se puede definir como una depresión inducida por fármacos en el nivel de conciencia. El propósito de la sedación y analgesia es aliviar la ansiedad y el malestar del paciente, mejorar el resultado del examen, y disminuir la memoria del paciente del evento. Las guías de práctica tienen sido presentada por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) Comité para la sedación y la analgesia por No anestesiólogos, y aprobado por el ASGE.

Cuatro etapas de la sedación se han descrito, que van de mínima a moderada, profunda y anestesia general (Tabla 2). En general, se llevan a cabo procedimientos más endoscópicos con el paciente bajo sedación moderada, una práctica que fue anteriormente conocido como '' la sedación consciente. ''

En el nivel de sedación moderada, el paciente, mientras mantener ventilatorio y la función cardiovascular, es capaz de dar respuestas a un propósito verbal o táctil estimulación. En contraste, un paciente sometido a sedación profunda no puede ser despertado fácilmente, pero aún puede responder a propósito a la estimulación repetida o dolorosa. Aerovía apoyo puede ser necesaria para la sedación profunda. A nivel de la anestesia general, el paciente es no despierta a dolorosa estímulos, y la función cardiovascular puede verse afectada.

El nivel de sedación debe ajustarse para lograr una y endoscópica seguro, cómodo técnicamente exitosa procedimiento. El conocimiento de los perfiles farmacológicos de agentes sedantes es necesario maximizar la probabilidad que el nivel deseado de sedación se dirige con precisión.

Los individuos difieren en su respuesta a la sedación, por lo que los pacientes pueden requerir diferentes niveles de sedación para el mismo procedimiento y los pacientes pueden alcanzar diferentes niveles de sedación durante un solo procedimiento. Por lo tanto, los profesionales deberían poseer las habilidades necesarias para resucitar o rescatar a un paciente cuyo nivel de sedación es más profunda de lo previsto inicialmente.

Esta declaración será evaluar la solidez de las pruebas en la literatura médica para proporcionar directrices para el uso de la sedación y la anestesia durante procedimientos endoscópicos gastrointestinales y es una actualización de 3 documentos anteriores ASGE

Previa al PREPARADO Y EVALUACIÓN

Los pacientes deben ser informados y están de acuerdo a la administración de la sedación/ analgesia / anestesia, incluyendo la discusión de sus beneficios, riesgos y limitaciones posibles alternativas.

El nivel previsto de sedación debe ser congruente con la expectativa del nivel de sedación del paciente siempre que sea posible. No hay indicaciones absolutas para la sincronización de cese de la ingesta oral antes de administerion sedación debido a la ausencia de datos de apoyo con respecto a una relación directa entre la duración de ayuno y el riesgo de aspiración pulmonar. Las directrices recomiendan ASA que los pacientes no deben consumir líquidos o sólidos alimentos para un período de tiempo suficiente para permitir una adecuada vaciado gástrico El estado ASA directrices que los pacientes deben ayunar un mínimo de 2 horas después de consumir líquidos claros y 6 horas después de consumir comidas ligeras antes de la administración de sedación. El Colegio Americano de los estados Physicians emergencia '', la ingesta de alimentos reciente no está contraindicado para la administración de los

procedimientos de sedación y analgesia, pero se debe considerar en la elección del momento y el objetivo de la sedación.

En situaciones en las que el vaciamiento gástrico se deteriora o en situaciones de emergencia, el potencial para la aspiración pulmonar del contenido gástrico debe considerarse en la determinación de (1) el nivel objetivo de la sedación, (2) si el procedimiento debe ser retrasado, o (3) si la vía aérea debe ser protegido mediante intubación endotraqueal. Todos los pacientes sometidos procedimientos endoscópicos requieren evaluación pre procedimiento para evaluar el riesgo de sedación y de gestionar los problemas relacionados a condiciones médicas preexistentes.

Una historia y examen físico, con especial atención en temas de sedación orientada, se debe realizar en el momento de la endoscopia. Los siguientes detalles históricos debe buscarse: (1) las anomalías de los principales sistemas de órganos; (2) el ronquido, estridor, o apnea del sueño; (3) alergias a medicamentos, medicamentos actuales, y el potencial de las drogas interacciones; (4) reacción adversa previa (s) a los sedantes o anestésicos; (5) el tiempo y el tipo de la última ingesta oral; y (6) el tabaco, el alcohol, o sustancia uso.

El examen físico debe incluir lo siguiente: la medición de los signos vitales, la determinación del nivel de referencia de la conciencia, y un examen del corazón y los pulmones y las vías respiratorias. Tabla 3 muestra la clasificación ASA utilizada para estratificar los pacientes de riesgo para la sedación.

Además, todas las mujeres en edad fértil se deben preguntar sobre la posibilidad de embarazo. Pruebas de embarazo se puede considerar en mujeres en edad fértil a menos que han tenido una histerectomía total, la ligadura de trompas bilateral, o ausencia de menstruación durante 1 año (menopausia). La previa al procedimiento evaluación debe ser documentado y un '' tiempo fuera '' se debe realizar antes de los pacientes están sedados. Esto incluye verificación de la identificación y la confirmación paciente procedimiento de correcta por el equipo de procedimiento.

ENDOSCOPIA no sedados

Los pacientes seleccionados pueden ser capaces de someterse a endoscópica procedimientos sin sedación. Endoscopios de diámetro pequeño (menos de 6 mm) puede mejorar la tolerabilidad de la endoscopia digestiva alta cuando la sedación no se usada. En general, tópica

La anestesia se utiliza durante la endoscopia sin sedación. Exitoso colonoscopia se puede realizar en pacientes seleccionados que no recibirán la sedación o sedación sólo si necesitan.

Mayores pacientes, los hombres, los pacientes que no están ansiosos, o pacientes sin antecedentes de dolor abdominal pueden tener mejor tolerancia de la endoscopia superior o colonoscopia con poca o ninguna sedación. Para los procedimientos realizados sin medicamentos, los tipos de y niveles de supervisión debe ser individualizado. Sin embargo, la preparación debe ser el mismo que el descrito para la sedación en el caso de que se administra sedación.

La anestesia tópica

Pulverizaciones faríngeas tópicos con lidocaína, tetracaína, y benzocaína se utilizan a menudo con fines anestésicos durante la endoscopia superior, sobre todo cuando la endoscopia sin sedación se lleva a cabo. Un meta-análisis de la faringe el uso de anestesia junto con sedación

intravenosa o intramuscular se asoció con una mayor facilidad de endoscopia o mejorado la tolerancia del paciente a juzgar por el endoscopista durante la anestesia tópica endoscopy. superior agentes se han asociado con efectos adversos graves, incluyendo aspiración, reacciones anafilácticas, y metahemoglobinemia.

Sedación y analgesia AGENTES UTILIZADOS PARA ENDOSCOPIA

El nivel de sedación necesaria para llevar a cabo un exitoso procedimiento puede variar de sedación mínima a la anestesia general.

La edad del paciente, estado de salud, medicamentos concurrentes, ansiedad pre procedimiento y la tolerancia al dolor influyen en la requiere nivel de sedación para lograr el resultado deseado.

Las variables de procedimiento incluyen el grado de invasividad, el nivel de incomodidad relacionada con el procedimiento, la necesidad para que el paciente se encuentran relativamente inmóviles (por ejemplo, la USE-PAAF) y la duración del examen. Típicamente, de diagnóstico y sin complicaciones endoscopia alta terapéutica y la colonoscopia se llevan a cabo con éxito con sedación moderada.

Niveles más profundos de la sedación pueden ser considerados para procedimientos más largos y más complejos, incluyendo, pero no limitado a, la CPRE y la EE. Además, sedación profunda o anestesia general deben ser considerados para pacientes que han sido difíciles de manejar con sedación moderada y se prevé que ser poco sensibles a los sedantes.

Esto incluye a los pacientes que han tenido un uso a largo plazo de narcóticos, benzodiacepinas, alcohol o neuropsiquiátrico medicamentos.

La elección de sedante es en gran medida depende del operador y se basa en maximizar la comodidad del paciente y reducir al mínimo riesgos. La elección de sedantes consiste generalmente de las benzodiazepinas se utiliza ya sea solo o en combinación con un opiáceo. Las benzodiazepinas más utilizadas son midazolam y diazepam. La eficacia de la sedación con estas 2 benzodiazepinas es comparable.

Sin embargo, la mayoría de los endoscopistas favorecen midazolam por su rápido inicio de acción, corta duración de acción, y de alta amnésico properties. Los opioides, como la meperidina y fentanilo administrado por vía IV, proporcionar tanto la analgesia y la sedación.

El fentanilo tiene un inicio más rápido de acción y limpieza y tiene una menor incidencia de náuseas en comparación con meperidina. Las combinaciones de benzodiazepina y agentes opioides se utilizan con frecuencia para la sinergia. Estas los perfiles farmacológicos de las benzodiazepinas y opiáceos se discuten en un document ASGE publicado previamente

Antagonistas específicos de opiáceos (naloxona) y benzodiazepinas (flumazenil) están disponibles y deben estar presentes y fácilmente disponible en cada unidad de endoscopia.

Los adjuntos a la / combinación narcótico benzodiacepina incluir difenhidramina, prometazina y droperidol.

Estos medicamentos potencian la acción de benzodiazepina/narcótico régimen; por lo tanto, puede resultar un nivel más profundo de la sedación. Droperidol es un agente neuroléptico en el misma clase que el haloperidol con efectos sedantes. Aleatorizado ensayos han demostrado

la eficacia de droperidol en pacientes sometidos a endoscopia terapéutica, sobre todo aquellos que son difíciles de sedate.

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de recuadro negro advertencia para droperidol afirma que el fármaco debe ser utilizan sólo cuando los agentes sedantes de primera línea no proporcionan una adecuada sedation está contraindicado el uso de droperidol en pacientes con prolongación del intervalo QTc (Definida como milisegundos O440 en hombres y milisegundos O450 en las mujeres), y su uso debe evitarse en pacientes que tienen un mayor riesgo para el desarrollo de un prolongado Intervalo QT. Estos riesgos incluyen antecedentes de ICC, bradicardia, uso de diuréticos, cardíacos hipertrofia, hipopotasemia, hipomagnesemia, y el uso de otros fármacos que prolongan el intervalo QT. Otros factores de riesgo puede incluir la edad más de 65 años, el abuso del alcohol, y el uso de agentes como las benzodiazepinas, los anestésicos volátiles, y opiates. intravenosa debe ser Droperidol iniciado con una dosis baja y se ajusta al alza, con precaución, según sea necesario para lograr el deseado effect.

Propofol

Propofol (2,6-diisopropil) se clasifica como un agente hipnótico sedante de acción ultracorta que proporciona, amnésico, y los efectos hipnóticos que no tienen propiedades analgésicas.

El propofol cruza rápidamente la barrera sangre-cerebro y provoca una depresión en la conciencia de que es probable relacionada a la potenciación de la g-aminobutírico Un receptor en el brain. La droga es altamente lipofílica. Dos preparaciones existir. Uno se prepara como una emulsión de aceite / agua que consiste de 1% de propofol, 10% de aceite de soja, 2,25% de glicerol, y 1,2% lecitina de huevo. Por lo tanto, el propofol está contraindicado en pacientes con alergia o hipersensibilidad propofol a los huevos o soybean. Otra preparación tiene bisulfitos; por lo tanto, alergias / reacciones a bisulfitos también tienen que ser tomadas en cuenta. Es un medicamento de categoría B en el embarazo y debe utilizarse con precaución durante la lactancia. El propofol es del 98% -proteínas plasmáticas, y se metaboliza principalmente en el hígado por conjugación al glucurónido y sulfato para producir compuestos solubles en agua que se excretan por la riñón. Típicamente, el tiempo desde la inyección hasta el inicio de la sedación es de 30 a 60 segundos. Su duración del efecto es de 4 a 8 minutos. Las propiedades farmacocinéticas no cambian significativamente en pacientes con insuficiencia renal o moderadamente enfermedad hepática crónica grave. Se requiere reducción de la dosis en pacientes con disfunción cardíaca y en los ancianos como resultado de una disminución del aclaramiento de la droga.

Propofol potencia los efectos sobre el sistema nervioso central de analgésicos narcóticos y sedantes como las benzodiazepinas, barbitúricos y droperidol; por lo tanto, los requisitos de dosis de estos agentes pueden ser reducidos. Dolor en la inyección es frecuente, que ocurre hasta en el 30% de los pacientes que recibieron un bolo intravenoso de propofol. Los efectos CV del propofol incluyen disminuciones en el gasto cardíaco, la resistencia vascular sistémica y PA, inotropismo cardiaco negativo y la depresión respiratoria se pueden ver con el uso de propofol. Estos efectos revierten rápidamente con la reducción de la dosis o la interrupción del infusión drogas y rara vez requieren soporte ventilatorio temporal. No hay agente de reversión para el propofol.

Personal capacitado especialmente en la administración de propofol con experiencia en la gestión de las vías respiratorias de emergencia deben estar presentes durante el uso de este agente, y los parámetros fisiológicos del paciente deben ser monitoreados continuamente.

Recientamente, un profármaco soluble en agua de propofol (sodio fospropofol) ha sido desarrollado, aunque es aún no aprobado por la FDA. Los estudios preliminares sugieren que es relativamente seguro y eficaz para la sedación durante la colonoscopia. Agentes anestésicos adicionales que han sido utilizados para procedimientos endoscópicos incluyen ketamina, dexmedetomidina, y agentes inhalatorios.

¿Quién está calificado para dar propofol?

El uso de propofol para la sedación endoscópica se ha incrementado notablemente durante los últimos 10 años. Veinticinco por ciento de los encuestados a una encuesta de EE.UU. indicó que propofol se utiliza para la sedación durante endoscópica rutina procedures. Sin embargo, sólo el 7,7% de los encuestados administrar propofol sin un anestesiólogo o una enfermera anestesista.

El uso de propofol varía considerablemente de una región del país a otra, dependiendo de una variedad de factores tales como el reembolso por las compañías de seguros para los servicios de anestesia, políticas institucionales y estatales, y las variaciones en los patrones de práctica. El propofol administrado por endoscopistas o enfermeras de endoscopia es más frecuente en otros países.

68% de endoscopistas estadounidenses utilizando sedación convencional indican que les gustaría administrar propofol, pero son reacios a hacerlo debido a una generalizada percepción de mayor riesgo de complicación. Adicional, algunos endoscopistas no quieren o no pueden para administrar propofol a sí mismos a causa de locales institucionales la política, restricciones regulatorias estatales, o preocupación por implicaciones médico-legales de uso off-label de propofol.

Estas preocupaciones son al menos en parte debido a la corriente Etiqueta del producto aprobado por la FDA, que establece que el propofol debe ser administrado sólo por personas capacitadas en la administración de la anestesia general.

Propofol Nonanesthesiologist-administrados para los procedimientos de GI se denomina propofol gastroenterólogo dirigida (GD-P). Etiquetas de los productos aprobados por la FDA pueden ser utilizados como evidencia en la corte en un caso relacionado con el uso fuera de etiqueta del PIB en los casos de los resultados adversos. Sin embargo, EE.UU. tribunales y jurisdicciones difieren sobre si la etiqueta sola establece el estándar de atención en casos individuales. En este tiempo, datos y opiniones de expertos editoriales han devengado apoyo el uso de GD-P, incluyendo la aprobación por las pautas sociales de la especialidad gastroenterología.

El estrecho margen terapéutico de propofol que distingue desde sedantes hipnóticos convencionales utilizados para endoscopia aumenta el riesgo de complicaciones cardiopulmonares si no se administra apropiadamente. Por lo tanto, específica capacitación en la administración de propofol y el paciente. Se requiere supervisión durante el uso de este agente. El apropiado personal y equipo para la administración de propofol se enumeran en la Tabla 5.

El Grupo de Acción ASA recomienda que los pacientes que recibieron propofol debe recibir atención coherente con sedación profunda y que ese personal debe ser capaz de rescatar el paciente de la anestesia general. Sin embargo, hay abundante evidencia de que el propofol se puede administrar de manera segura por no anestesiólogos.

Debido a que hay datos para apoyar la seguridad de GD-P y la capacidad de utilizar de forma segura propofol en niveles adecuados para lograr sedación moderada cuando se realiza GD-P, el restringido uso de propofol a los anestesiólogos se ha cuestionado. La ASGE, la Asociación Americana de Gastroenterología, y el Colegio Americano de Gastroenterología apoyar la utilizado de GD-P. En un comunicado conjunto, las 3 sociedades avalan administración enfermera médico supervisado de propofol cuando se ha logrado una formación adecuada para su uso.

GD-P

GD-P incluye propofol administrada directamente por gastroenterólogos, administrado por enfermeras registradas bajo la dirección de los gastroenterólogos (NAPS)

NAPS implica la administración de propofol y el paciente supervisión de una enfermera registrada capacitado que no tiene otro responsabilidades al cuidado del paciente. Protocolos de dosificación NAPS variar. Dosis bolo inicial de propofol de 10 a 60 mg se administran típicamente; se administran dosis en bolo adicionales después de un intervalo mínimo de 20 a 30 segundos entre doses. La cantidad de dosificación y la profundidad de la sedación se valoran según corresponda a los objetivos de procedimiento.

Es importante tener en cuenta que el propofol no posee analgésico propiedades de modo que, si se administra como único agente, sedación profunda puede ser necesaria para mantener al paciente cómodo.

Propofol puede ser usado como el único agente de sedación o en combinación con otros sedantes hipnóticos (múltiples fármacos sedación propofol). Cuando se utiliza un protocolo de múltiples fármacos con propofol, el médico puede ser capaz de explotar las acciones terapéuticas de los agentes individuales, mientras que la reducción de la posibilidad de complicaciones relacionadas con la dosis de sedación. Como mencionado anteriormente, cuando se utiliza solo propofol para la sedación, Se requieren típicamente dosis más altas para lograr una adecuada sedación, lo que resulta en un nivel de sedación profunda.

Por lo tanto, los efectos relacionados con la dosis de propofol, incluyendo hipotensión, depresión respiratoria, bradicardia o son más probable que ocurra. Estos efectos adversos pueden minimizarse mediante el uso de la combinación de propofol porque analgesia y amnesia se puede lograr con los otros agentes y resultante dosis más baja de propofol. Posteriormente, moderada la sedación es más probable que se logre. Titulación precisa de propofol es posible cuando las dosis en bolo más bajas de propofol son usados.

Aunque combinación propofol teóricamente puede disminuir el beneficio recuperación rápida visto con propofol solo, esto no se ha llevado a cabo en la práctica clínica.

Los estudios han demostrado una ventaja de la sedación con propofol para la sedación durante la endoscopia con un opioide / benzodiazephine combinación de varios resultados importantes, aunque hay algunas desventajas para su uso (Tabla 6). Los datos soportan que la administración de propofol es superior a otros agentes con respecto a la recuperación el tiempo y el médico satisfacción.

Los estudios han demostrado un alto nivel de seguridad para la monoterapia propofol y la terapia de combinación que compara favorablemente con sedante convencional agentes. Sin embargo, ninguno de los ensayos son alimentados adecuadamente para demostrar seguridad superior de propofol en comparación con regímenes sedantes tradicionales. Cuando el ASA

Practice 2002 Directrices para la sedación y analgesia no anestesiólogos fue publicado, no estaba claro si el propofol administrado sedación moderada o profunda se asoció con unos resultados más adversos que los niveles cuando similares de la sedación con otros agentes se achieved. Desde ese publicación, más de 500 000 sujetos han recibido propofol para endoscópica sedation.38,47,49-56 A partir de estos datos, el uso de propofol en pacientes apropiados con personal capacitado se asocia con un excelente nivel de seguridad perfil. Hipoxia transitoria se produce en 3% a 7% de los casos e hipotensión transitoria en 4% a 7%. Tiempo de recuperación oscilado entre 14 y 18 minutos.

El propofol puede tener ventajas clínicamente significativas en comparación con agentes sedantes-hipnóticos convencionales cuando utilizado para procedimientos terapéuticos prolongados o complejos donde sedación profunda es el nivel específico de la sedación.

Limitaciones importantes de estos estudios incluir la falta de administración de opiáceos concomitante el régimen de sedación nonpropofol y ausencia de endoscopista cegadora.

Un estudio reciente demostró la seguridad de propofol cuando se administra a pacientes de edad avanzada de alto riesgo CPRE sometido.

MONITOREO intraprocedimiento

El monitoreo puede detectar cambios en el pulso, la presión arterial, estado ventilatorio, la actividad eléctrica cardíaca, y clínica y el estado neurológico antes clínicamente significativa se producen eventos. Tanto para la sedación moderada y profunda, el nivel de conciencia debe evaluarse periódicamente, además a la documentación de la frecuencia cardíaca, la presión arterial, respiratoria tasa, y la saturación de oxígeno. Estos fisiológica parámetros deben ser evaluados y registrados en una frecuencia eso depende del tipo y la cantidad de medicamentos administrado, la duración del procedimiento, y el estado general del paciente. Como mínimo, este debe (1) antes de comenzar el procedimiento, (2) después de la administración de agentes sedantes-analgésico, (3) a intervalos regulares durante el procedimiento, (4) durante la recuperación inicial, y (5), justo antes de la descarga. Si no se realiza la grabación automáticamente, alarmas de dispositivos deben establecerse para alertar al cuidar equipo para cambios críticos en el paciente Equipo Status. y los medicamentos para la reanimación emergente deben ser inmediatamente disponible cuando la sedación y la analgesia se están administrada.

Técnicas de monitoreo

Las ASA directrices recomiendan electrocardiograma continuo (ECG) el seguimiento de los pacientes con enfermedad cardiovascular significativa o arritmia durante la sedación. Otros moderados que pueden beneficiarse de la monitorización del ECG incluyen aquellos con un historial de enfermedad pulmonar significativa, los pacientes de edad avanzada, y aquellos en los procedimientos prolongados se anticipan. La necesidad de monitorización del ECG en pacientes sanos no está claro. Además, todos los pacientes que reciben sedación intravenosa debe ser monitoreado con dispositivos no invasiva de presión arterial. Oximetría detecta eficazmente desaturación de oxígeno e hipoxemia en pacientes sometidos a sedación y analgesia. La medición de la saturación de oxígeno es relativamente insensible a los primeros signos de hipoventilación porque los cambios significativos en la presión arterial parcial de oxígeno pueden ocurrir con poca alteración en oxígeno saturación. Esto es particularmente cierto para aquellos individuos que reciben oxígeno suplementario. Por lo tanto, el seguimiento de función ventilatorio también debe incluir la observación del paciente o

auscultación durante todo el procedimiento. Los factores de riesgo para hipoxemia incluyen una saturación de oxígeno basal de menos del 95%, una indicación de emergencia para el procedimiento endoscópico, un procedimiento de larga duración, dificultad con esofágico intubación, y la presencia de enfermedades comórbidas. A pesar de la falta de datos que vinculan la oximetría de pulso a una reducción en las complicaciones, tanto el ASA y ASGE recomiendan que oximetría de pulso se utiliza durante todos los procedimientos endoscópicos.

La administración rutinaria de oxígeno suplementario tiene ha demostrado que reduce la magnitud de la desaturación de oxígeno durante los procedimientos endoscópicos. El Grupo de Acción ASA recomienda que el oxígeno suplementario se debe considerar para la sedación moderada y debe ser administrado durante la sedación profunda menos que esté contraindicado específicamente para un paciente o procedimiento particular. Además, si la hipoxemia se prevé o se desarrolla durante la sedación / analgesia, oxígeno suplementario debe ser administrado.

La capnografía es un método no invasivo para medir actividad respiratoria que se basa en el principio de que el dióxido carbono absorbe la luz en la región infrarroja del electromagnética espectro. La cuantificación de la absorción conduce a la generación de una curva que representa una visualización en tiempo real de la actividad respiratoria del paciente. Es más fácilmente detecta hipoventilación comparación con oximetría de pulso o la observación visual y por lo tanto proporciona una oportunidad para el reconocimiento temprano de la actividad respiratoria deprimida. La capnografíase puede lograr mediante el uso de final de la marea de vigilancia del dióxido de carbono. Dado que la hipoxemia resultante de la actividad respiratoria depresión es un factor de riesgo principal para eventos respiratorios adversos durante la sedación, la integración capnografía en los protocolos de monitoreo de pacientes puede mejorar la seguridad.

Los ASA recomienda el monitoreo de dióxido de carbono, declarando capnografía '' debe ser considerado para todos los pacientes que reciben sedación profunda y para los pacientes cuya ventilación no puede observar directamente durante la sedación moderada. '' monitorización biespectral (BIS) es un índice electroencefalográfico (EEG) método basado en la evaluación del paciente de un nivel de la conciencia mediante el uso de un complejo algoritmo para generar un índice ponderado.

El uso de la monitorización EEG puede tener un papel en el futuro para la entrega de la sedación durante seleccionado procedimientos endoscópicos.

Sedación personalizada asistida por ordenador (CAPS) usos múltiples parámetros fisiológicos de retroalimentación, incluyendo la electrocardiografía, capnografía, y la respuesta automatizado monitoreo, que evalúe periódicamente la respuesta del paciente a los estímulos óticas y vibratorios.

Después de la terminación de los procedimientos endoscópicos, los pacientes deben ser observadas por los efectos adversos de cualquiera de instrumentación o sedación.

ASISTENCIA PARA ANESTHESIOLOGIST procedimientos endoscópicos

Los factores de riesgo relacionados con la sedación, la profundidad de la sedación, y la urgencia y el tipo de procedimiento endoscópico juegan importante papeles en la determinación de si la asistencia de un anestesiólogo se necesita. Los factores de riesgo del paciente incluyen condiciones médicas importantes, como extremos de edad; grave pulmonar,

cardiaca, renal, o enfermedad hepática; embarazo; el abuso de drogas o alcohol; incooperativo pacientes; una vía aérea potencialmente difícil de presión positiva ventilación; y personas con anatomía que se asocia con la intubación más difícil. El Grupo de Acción ASA afirma que la gestión de las vías respiratorias puede ser difícil en los pacientes con las siguientes situaciones: (1) los problemas anteriores con la anestesia o sedación, (2) una historia de estridor, ronquidos, o dormir apnea, (3) los rasgos faciales dismórficos, como Pierre-Robin síndrome o trisomía 21, (4) anomalías orales, desdentado, que sobresale incisivos, dientes flojos o tapados, paladar ojival, macroglosia, hipertrofia amigdalar, o una úvula no visible, (5) anomalías del cuello, como la obesidad implican el cuello y las estructuras faciales, cuello corto, extensión del cuello limitado, disminución de la distancia-hioides mentales , masa en el cuello, enfermedad de la columna cervical o trauma, desviación traqueal, artritis reumatoide avanzada y anomalías de la mandíbula como micrognatia, retrognatia, trismo, o maloclusión significativo.

Las directrices ASA Task Force señala que la presencia de uno o más factores de riesgo relacionados con la sedación, junto con la potencial de sedación profunda aumentará la probabilidad de eventos adversos relacionados con la sedación.

RECOMENDACIONES

Consulte la Tabla 1 para los grados de recomendación.

1. sedación adecuada y segura se puede conseguir en la mayoría pacientes sometidos a endoscopia digestiva rutina y la colonoscopia mediante el uso de una benzodiacepina y combinación de opioides vía intravenosa (1B).

2. En pacientes que no están adecuadamente sedado con una intravenosa benzodiacepina y combinación de opioides, la adición de otros agentes intravenosos tales como droperidol, promethiazine o difenhidramina puede permitir alcanzar la sedación adecuada y segura (1B).

3. Los proveedores de sedación deben tener un conocimiento profundo de los medicamentos utilizados para la sedación endoscópica y las habilidades necesarias para el diagnóstico y tratamiento de complicaciones cardiopulmonares (3).

4. medición arterial no invasiva y la oximetría de pulso son tod and suplementario hacer observación no replaced clinical del paciente durante la sedación endoscópica. Los nuevos métodos de monitoreo están disponibles, pero los datos para evaluar su impacto en los resultados clínicos que falta, y su uso rutinario para la sedación debe ser individualizado (2B)

5. Durante la sedación moderada, la responsabilidad persona asignada para la evaluación del paciente también puede realizar tareas que son interrumpibles y de corta duración.

Cuando se planifica la sedación profunda, este individuo debe ser dedicado a la observación y monitoreo y no tienen hay otras responsabilidades relacionadas con el procedimiento (3).

6. Técnicas de vigilancia avanzadas pueden proporcionar medidas sensibles de la función ventilatoria del paciente (capnografía) y el nivel de sedación (monitoreo índice BIS); sin embargo, no hay pruebas suficientes en la literatura para apoyar el uso sistemático de los dispositivos de vigilancia avanzadas durante la sedación moderada. El ASA afirma que el monitoreo automatizado para la apnea (capnografía) se debe considerar para los pacientes que recibieron sedación profunda y para todos los pacientes en los que la función ventilatoria no se puede observar adecuadamente (1B).

7. Propofol tiene las ventajas de un inicio de acción más rápido y tiempo de recuperación más corto en comparación con el régimen tradicional de sedantes. Sin embargo, clínicamente importante beneficios en pacientes con riesgos sometidos a endoscopia digestiva alta y la colonoscopia no han sido consistentemente demostrados con respecto a la satisfacción y seguridad del paciente. Por lo tanto, el uso rutinario de propofol en riesgo promedio los pacientes no pueden ser endosados (1B).

8. El propofol puede ser segura y efectiva dada por non anesthesiology los médicos y las enfermeras siempre que han recibido una formación y acreditación apropiada en la administración y el rescate del potencial pulmonar y complicaciones cardiovasculares (1C).

9. Un paciente dirigida por un nivel de sedación puede llegar a ser sedado más profundamente de lo previsto. Por lo tanto, una administración de sedación / analgesia individuo debe ser entrenado para y poseer las habilidades necesarias para rescatar un paciente que ha alcanzado un nivel de sedación más profundo que el previsto. Por lo tanto, la orientación de un médico sedación moderada debe ser capaz de rescatar a un paciente que está profundamente sedado. Del mismo modo, la capacidad de rescatar un paciente de la anestesia general es necesaria cuando proporcionar sedación profunda (3).

10. La asistencia de un especialista de la anestesia debe ser considerado para estado físico ASA III, IV, V y los pacientes. Otras indicaciones posibles para la participación de un profesional de la anestesia durante la sedación incluyen procedimientos endoscópicos de emergencia, procedimientos endoscópica complejo, y los pacientes con antecedentes de (1) reacción adversa a la sedación, (2) respuesta inadecuada a la sedación moderada, (3) la intolerancia de lo previsto sedantes estándar (por ejemplo, abuso de alcohol o de sustancias), y (4) los que están en mayor riesgo de sedación relacionada complicaciones, como los pacientes con comorbilidades graves o con anatómica variantes predictivo de una mayor riesgo de obstrucción de la vía aérea o intubación difícil (por ejemplo, obesidad mórbida o apnea del sueño) (3).

11. Un especialista de la anestesia no es rentable para el promedio de riesgo los pacientes sometidos a la rutina procedimientos endoscópicos superior e inferior.

TABLA 7. Directrices para la asistencia anestesiología durante la endoscopia GI

Asistencia Anestesiólogo puede ser considerado en las siguientes situaciones:- Procedimientos endoscópicos prolongados o terapéuticos que requieren sedación profunda- Prever la intolerancia a los sedantes estándares- Aumento del riesgo de complicaciones a causa de comorbilidad grave (ASA mayor de clase III)- Aumento del riesgo de obstrucción de las vías respiratorias a causa de variante anatómicaTABLA 6. Ventajas y desventajas de propofol para la sedaciónVentajas- Inicio rápido- Farmacodinamicamente favorable- Propiedades antieméticos leves- Potencialmente más eficaz- La terminación rápida del efecto- Recuperación aceleradaDesventajas- Potencia- Potencial para inducir la anestesia general

- Potencial para causar hemodinámica y depresión respiratoria o No antagonista farmacológico.TABLA 5. Recomendaciones para el uso de propofol durante la endoscopia

- Un equipo de sedación con la educación adecuada y entrenamiento. Al menos 1 persona que está calificada por adelantado habilidades de soporte vital (es decir, la gestión de las vías respiratorias, la desfibrilación y el uso de medicamentos de resucitación).

- Personal capacitado dedicados a un ininterrumpido seguimiento de fisiológica y clínica del paciente parámetros durante todo el procedimiento

- Monitoreo fisiológico debe incluir la oximetría de pulso, electrocardiografía, y la medición presión arterial intermitente. Monitoreo de la oxigenación por pulso oximetría no es un sustituto para el monitoreo función ventilatorio. La capnografía debe considerarse porque podrían disminuir los riesgos durante la sedación profunda.

La monitorización continua permitirá el reconocimiento de pacientes que han progresado a un nivel más profundo de sedación.

- El personal debe tener la capacidad de rescatar a un paciente que no responde o no puede proteger a su o sus vías respiratorias o que pierde respiratoria espontánea o la función CV.

- Equipo Edad apropiada para la gestión de las vías respiratorias y reanimación debe estar disponible de inmediato.

- Un médico debe estar presente en toda la sedación de propofol y permanecer disponible inmediatamente hasta la paciente cumple con los criterios de alta.

TABLA 4. Directrices para el uso de droperidol para procedimientos endoscópicos

Use solamente en pacientes seleccionados con:

- Incapacidad para lograr una respuesta aceptable o intolerancia a los sedantes estándar

- Procedimiento largo anticipada

- Obtener ECG de 12 derivaciones antes del procedimiento. El droperidol está contraindicado si el QTc se prolonga (milisegundos O440 en los hombres, milisegundos O450 en mujeres).

- Los pacientes deben permanecer en un monitor cardíaco durante el procedimiento y durante 2-3 horas después.

- Utilizar con precaución en pacientes con alto riesgo de desarrollar el síndrome de QT prolongado, como la insuficiencia cardíaca congestiva, bradicardia, hipertrofia cardiaca, hipocalemia / magnesemia, u otros fármacos que prolongan el intervalo QTc.

- Dosis: En los adultos, la dosis inicial no debe exceder de 2,5 mg. Dosis adicionales deben estar en 1,25 mg alícuotas para lograr la sedación del paciente deseado.

TABLA 3. Clasificación ASAI El paciente es normal y saludable.II El paciente tiene una enfermedad sistémica leve que no lo hace limitar las actividades (por ejemplo, la hipertensión o diabetes controlada sin secuelas sistémicas).III El paciente tiene una enfermedad sistémica moderada o grave que no limita las actividades (por ejemplo, angina estable o la diabetes con secuelas sistémicas).

IV El paciente tiene una enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vida (por ejemplo, ICC grave, insuficiencia renal en etapa terminal).V El paciente es morboso y está en un riesgo sustancial de la muerte en 24 horas (con o sin un procedimiento).Estado de emergencia E: además de indicar la estado subyacente ASA (1-5), cualquier paciente sometido a un procedimiento de emergencia se indica con el sufijo '' E. ''

TABLA 2. Los niveles de sedación y anestesia

sedación mínima(ansiolisis)

sedación moderada(sedación consciente)

La sedación profunda

Anestesia general

sensibilidad Respuesta normal a la estimulación verbal

La respuesta a la estimulación con propósito verbal o táctil

Respuesta con propósito después de la estimulación repetida o dolorosa

No despierta incluso con estímulo doloroso

aerovía inafectado No se requiere la intervención

La intervención puede ser necesaria

Intervención menudo se requiere

ventilación espontánea

inafectado adecuado Puede ser inadecuada

Con frecuencia inadecuada

La función cardiovascular

Inafectado Por lo general, mantenido

Por lo general, mantenido

Puede verse afectada

TABLE 1. Grados de recomendación

Grados de recomendación

Claridad beneficio

Fortaleza metodológica / evidencia de apoyo

Implicaciones

1A Claro Ensayos aleatorios sin limitaciones importantes

Recomendación fuerte; se puede aplicar a la mayoría de entornos clínicos

1B Claro Estudios clínicos aleatorizados con limitaciones importantes (resultados inconsistentes, defectos metodológicos no fatales)

Recomendación fuerte; probable que se aplican a la mayoría entornos de práctica

1C+ Claro Abrumadora evidencia de estudios observacionales

Recomendación fuerte; puede aplicarse a mayoría de entornos de práctica en mayoría de situaciones

1C Claro Los estudios observacionales Recomendación Intermedio resistencia; pueden cambiar cuando la evidencia más fuerte está disponible

2A Poco claro

Ensayos aleatorios sin limitaciones importantes

Recomendación Intermedio resistencia; mejor acción puede variar en función de circunstancias o de los pacientes "o los valores sociales

2B Poco claro

Estudios clínicos aleatorizados con limitaciones importantes(resultados inconsistentes, defectos metodológicos no fatales)

Recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejor en algunas circunstancias

2C Poco claro

Los estudios observacionales Recomendación muy débil; enfoques alternativos probable que sea mejor bajo algunaCircunstancia

3 Poco claro

Sólo la opinión de expertos Recomendación débil; probable que cambie como datos

estén disponibles