SD. DE INMOVILDADE. Romero Pisonero, M. Ribera casado C. Bermejo Boixareu

IMPORTANTE

PREVENCIÓN: generalidadesTRATAMIENTO: generalidades

INTRODUCCIÓN

La inmovilidad se podría definir como el descenso de la capacidad para desempeñar las actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras. Se caracteriza por reducción de la tolerancia a la capacidad física, debilidad muscular progresiva y en casos graves, pérdida de los automatismos y reflejos posturales necesarios para la deambulación. Esta capacidad de movilización es un importante indicador del nivel de salud y calidad de vida del anciano, ya que determina su grado de independencia. De hecho, la morbi-mortalidad en edades avanzadas es proporcional al deterioro de la capacidad de movilización.

CONCEPTOS

Movilidad: capacidad de desplazamiento independiente a través de los diferentes ámbitos de la vida.

Inmovilidad: pérdida de la capacidad para desempeñar las actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras.

o Inmovilidad relativa o parcial: el paciente lleva una vida sedentaria pero no ha perdido totalmente su capacidad de movilización.

o Inmovilidad absoluta: implica el encamamiento con limitación del cambio de postura.

Síndrome de inmovilidad: conjunto de cambios fisiopatológicos que se producen en múltiples sistemas como consecuencia de la inmovilidad.

Decondicionamiento: pérdida aguda y reversible de la condición físca ( fuerza muscular y reflejos posturales) tras periodos de inmovilización prolongada por desuso.

EPIDEMIOLOGÍA

Aunque resulta difícil calcular la prevalencia de la inmovilidad en la población anciana, existen aproximaciones que estiman que entre los 60-70 años se presenta en cerca del 3% de pacientes, aumentando a un 10% entre los 71-80 años, y alcanzando el 25% en los mayores de 81 años.

Además de la edad existen otros factores asociados a una mayor frecuencia de inmovilidad como el sexo masculino, la escasez de recursos económicos y la institucionalización.

ETIOLOGÍA

Los múltiples factores que predisponen a la inmovilidad pueden dividirse en extrínsecos (circunstanciales) e intrínsecos (relacionados con el proceso de envejecimiento y con las enfermedades que se padezcan)

- FACTORES INTRÍNSECOS: enfermedades músculo-esqueléticas (osteoporosis, fracturas, osteo-artrosis...), enfermedades neurológicas (ACV, Enf. de Parkinson, demencias avanzadas...), enfermedades cardiovasculares (claudicación intermitente, angina..), enfermedades pulmonares, enfermedades endocrinas, déficits sensoriales, trastornos psicológicos (ansiedad, agorafobia, sd. postcaída...)

- FACTORES EXTRÍNSECOS: factores sociales (falta de estímulo y apoyo social), factores ambientales (barreras arquitectónicas, clima adverso, hospitalización...) y factores iatrogénicos (medidas de restricción física, sobreprotección, fármacos como los neurolépticos, benzodiacepinas y antihipertensivos)

FORMAS DE INSTALACIÓN

Según la etiología ,su evolución, sus pronósticos y sus requerimientos terapéuticos, podemos diferenciar dos entidades nosológicas diferentes: Sd. inmovilidad aguda y el Sd. inmovilidad larvado o insidioso. De esta forma el factor tiempo se integra en el momento diagnóstico, definiendo el límite entre reciente o antigua, en un período de 1 año. A partir de un año la rehabilitación en estos pacientes se entorpece debido al establecimiento de secuelas. De esta forma se puede establecer un pronóstico más acertado, encauzar de forma adecuada las intervenciones y facilitar el seguimiento.La instalación aguda, definida como pérdida de movilidad hacia la vida encamada o de “cama-silla” en 72 horas o menos, independientemente de su etiología, debe ser considerada una urgencia geriátrica, por su gran morbimortalidad, pérdida de funcionalidad y calidad de vida.

CAUSAS DE INMOVILIDAD EN EL ANCIANO

AGUDA

Accidente vascular encefálico Hospitalización por InfecciónFracturas y traumatismosInfarto agudo de miocardioSindrome del cuidadorAmputación 2aria a DiabetesTrastorno del ánimo

LARVADA (INSIDIOSA)

Osteoartritis degenerativasObesidadDemenciasSedentarismoEnfermedad de ParkinsonTrastornos visualesHidrocefalia normotensiva EPOCCáncerTrastorno del animo

COMPLICACIONES

La limitación de la movilidad que se produce con los cambios fisiológicos determinados por el envejecimiento, hace al anciano más sensible a distintos factores que pueden afectar a todo su organismo:

- Sistema músculo-esquelético: con la inmovilidad se produce una disminución de la fuerza muscular (hasta un 50% en las primeras 6 semanas), observándose atrofia muscular de predominio en músculos flexores y en EEII, disminuye la masa ósea, aparecen contracturas musculares así como osificaciones heterotópicas de predominio en las zonas proximales de las articulaciones.

- Sistema cardiovascular: en los ancianos los cambios fisiopatológicos ocasionados por la inmovilidad se evidencian en pocos días. Se altera el flujo sanguíneo aumentando la tendencia a presentar episodios sincopales, hay pérdida de fluidos con aparición de ortostatismo, intolerancia al ejercicio y riesgo de desarrollar complicaciones tromboembólicas.

- Sistema respiratorio: disminuye el volumen ventilatorio y la pO2, aumenta el volumen de secreciones cuya eliminación está dificultada por la disminución del reflejo de la tos, lo cual facilita la aparición de atelectasias y neumonías.

- Sistema digestivo: disminuye el apetito, puede producirse estreñimiento y reflujo gastroesofágico.

- Sistema nervioso: disminuye la coordinación y aparece inestabilidad en bipedestación. También puede darse deprivación sensorial, depresión y aislamiento social.

- Sistema geniturinario: favorece la aparición de cálculos, incontinencia e infecciones del tracto urinario

- Piel: aparición de úlceras por presión.

Todas estas complicaciones pueden contribuir un mayor grado de inmovilidad, cerrando un círculo vicioso que la perpetuará.

CAUSASEnf. Musculoesqueléticas: enf. reumáticas, osteoporosis, problemas podológicos, traumatismos con o sin fracturas..

Enf. neurológicas: accidentes cerebrovasculares, Enf. De Parkinson, Hidrocefalia normotensiva, neuropatías periféricas..

Enf. psíquicas: sd. confusional agudo, demencia, depresión..

Enfermedades neurosensoriales: alteración de la visión y de la audición, alteraciones vestibulares, alteraciones de la marcha..

Enf. Cardiovasculares: insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía isquémica, enf. vascular periférica, hipotensión ortostática..

Enf. pulmonares: BNOC, enf. respiratorias restrictivas..

Enf. Metabólicas y hormonales: alteraciones hidroeléctricas, anemias, hipertiroidismo, hipotiroidismo..

Enfermedades iatrogénicas, ambientales y sociales: hospitalización, ayudas inadecuadas, barreras arquitectónicas, incorrecta iluminación, falta de planificación rehabilitadota, abandono familiar o social, falta de ayuda a domicilio, fármacos (benzodacepinas, narcóticos, hipotensores..)..

SD. DE INMOVILDAD

CONSECUENCIASProblemas musculoesquléticos: dolor, contracturas, rigidez, deformidad articular, debilidad muscular, atrofia, osteoporosis, posturas viciosas, retracciones tendinosas...

Problemas neuropisicológicos: deprivación sensorial y sensitiva, insomnio, dependencias, mayor deterioro cognitivo, alteración del equilibrio y de la coordinación...

Problemas cardiopulmonares: reducción del volumen circulante, hipotensión ortostática, estasis venosa y tromboembolismo, menor capacidad vital, menor reflejo tusígeno, disminución del movimiento ciliar, aumento de la producción de moco, neumonías aspirativas, disminución de la relación V/P ,disminución de la oxigenación arterial...

Problemas metabólicos y hormonales: alteraciones hidroeléctricas, hiperglucemia por resistencia a insulina, elevación de parathormona, deficiencias inmunológicas y alteración de la respuesta...

Problemas genitourinarios : retención urinaria, litiasis, infección urinaria, incontinencia urinaria...

Problemas digestivos: estreñimiento o impactación fecal, alteraciones de la deglución, disminución del vaciamiento, pérdida de apetito...

Problemas cutáneos: áreas dolorosas y eritematosas, maceración y atrofia, úlceras por presión...

DIAGNÓSTICO

En la valoración clínica es de capital importancia la coordinación del equipo multidisciplinario: médico, fisioterapeuta, enfermería, asistente social y terapeuta ocupacional.

ANAMNESIS: Ante todo paciente inmovilizado se deben analizar las siguientes variables:

1. Situación basal del paciente. (escalas de valoración funcional tipo Katz , Barthel o Cruz Roja Física)

2. Forma de aparición y grado de inmovilidad, antecedentes relacionados con ella y alteraciones que provoca en el individuo. (¿Cuál es el espacio de vida actual del paciente?, ¿Cuál era anteriormente? ¿Disminuyó de modo repentino, o por etapas?)

3. Causas médicas, sociales y ambientales que pueden haber provocado el síndrome.

4. Consecuencias médicas, psicológicas, sociales y ambientales que puede provocar la inmovilización

La valoración funcional y ambiental es fundamental para planificar su recuperación.

EXPLORACION FÍSICA:

La valoración funcional comienza con la inspección visual del anciano: desde su deambulación en caso de que la conserve, hasta al tipo de ayudas de que se vale, así como a la posición que mantiene o las características de su lecho.

Se deberá realizar una valoración sistemática de los sistemas cardiovascular y respiratorio, del aparato locomotor, y del sistema nervioso

En el estudio de la movilidad es necesario precisar: 1. Fuerza muscular 2. Amplitud del movimiento articular (activa y pasiva) 3. Equilibrio (que puede explorarse mediante la Escala de Tinetti)

Se examinará: la movilidad en la cama, capacidad de girar o incorporarse a la posición de sedestación y posteriormente, a bipedestación. Después se evaluará la realización de trasferencias de la cama a la silla y al baño. Debe reflejarse si todo ello se realiza de forma independiente, o precisa vigilancia, escasa ayuda o importante ayuda.

Para identificar de forma precoz pérdidas funcionales será importante valorar el equilibrio del paciente anciano en tándem o semitándem y la marcha.

Finalmente, además de precisar posibles déficits sensoriales, se prestará atención al estado de la piel, tronco y extremidades, incluyendo articulaciones y examen podológico

GRADOS DE FUERZA MUSCULAR:

GRADO FUERZA MUSCULAR

NORMAL 5 Se mueve contra gravedadOpone resistencia

BUENA 4 Se mueve contra gravedadOpone cierta resistencia

REGULAR 3 Se mueve contra gravedadNo opone resistencia

ESCASA 2 Puede hacer movimientosNo contra gravedad

MALA 1 Produce contraccionesNo se mueve

MUY MALA 0 No se mueve ni se contrae

PREVENCIÓN

1.Prevención primaria:

El ejercicio físico es el principal medio para prevenir la inmovilidad, y sus efectos beneficiosos en éste sentido no disminuyen con la edad:

- Aumento de fuerza muscular.- Incremento de la masa ósea.- Aumento de HDL.- Disminución de triglicéridos en sangre.- Disminución de ansiedad y síntomas de depresión.- Disminución de la respuesta hipertensiva.- Mejoría de la capacidad de reserva cardíaca.- Mejoría de la capacidad de extracción de oxigeno de tejidos.- Aumento de la sensación de bienestar general.

Los programas de ejercicio deben ser individualizados dirigiéndose a trabajar las cualidades físicas entrenables, ajustándose a la patología y grado de severidad de la misma. De modo general, podemos así diferenciar cuatro niveles de ejercicio:

Ancianos frágiles: ejercicios de baja intensidad y aeróbicos. Ancianos sanos :

- < 75 años: ejercicios de moderada intensidad aeróbicos y de resistencia.

- > 75 años: ejercicios de moderada esfuerzo o de fortalecimiento. Ancianos entrenados: ejercicios aeróbicos de alta intensidad

2.Prevención secundaria:

La detección precoz de la inmovilidad resulta de vital importancia puesto que en muchos pacientes con deterioro funcional supone el inicio de la fragilidad. Así, una vez detectada la clínica, se puede incluir una serie de adaptaciones del entorno que favorezcan los desplazamientos y estimulen el movimiento autónomo.

Dentro de estas medidas puede incluirse:

- Evitación de barreras arquitectónicas (escaleras, suelos deslizantes, alfombras, aceras en mal estado..)- Adaptaciones técnicas (barandillas, interruptores en lugares accesibles y cómodos, elevadores de tazas de water, cubiertos adaptados...)- Estimulación de la independencia en las actividades básicas de la vida diaria y en las instrumentales.- Monitorización periódica de los cambios.

3.Prevención terciaria:

A este nivel se tratará de evitar las complicaciones, como las contracturas, rigidez o anquilosis articulares, atrofia muscular, osteoporosis por inmovilidad y alteraciones del resto de sistemas secundarias a la inmovilidad.

Su prevención se inicia por el control postural que implica la alineación corporal simétrica evitando el mantenimiento de posturas antiálgicas, así como los cambios posturales, cada dos horas inicialmente y después ajustándose a las circunstancias de cada paciente. En general, deben ser frecuentes, programados y regulares. También se realizarán con el paciente en sedestación.

El encamamiento y la falta de actividad exacerban la tendencia natural al estancamiento de las mucosidades. Su prevención incluirá la movilización de las personas encamadas; la actividad física en los sedentarios y la asociación de ejercicios respiratorios como fisioterapia de mantenimiento. Además existen una serie de recomendaciones que mejoran los problemas respiratorios en pacientes encamados como mantener la cabecera de la cama elevada, realizar inspiraciones profundas periódicamente, toser y expectorar, y beber abundante líquido. En pacientes no colaboradores se pueden utilizar maniobras de percusión o clapping.

TRATAMIENTO

Una vez valorada la situación de la inmovilidad del paciente se realizará un plan de actuaciones que incluya:

- Tratamiento de la causa.- Plan de rehabilitación .- Uso de ayudas y adaptaciones en el domicilio .- Prevención de las complicaciones asociadas.

Un programa de rehabilitación de la movilidad debe considerar los fundamentos neurofisiológicos del movimiento. Los estados de las estructuras receptoras y sus vías aferentes, la idea del gesto motriz, el esquema corporal del paciente y la relación de éste con el entorno, así como los músculos efectores, son un sistema integrado en la ejecución de una tarea motriz.

Los objetivos de la rehabilitación geriátrica son aumentar el nivel de salud y disminuir la morbimortalidad y las secuelas de la enfermedad, prevenir la incapacidad en el anciano en riesgo y atender los casos de enfermedad crónica e incapacidad.

En términos generales se tratará de aliviar el dolor, mejorar el control muscular, mantener la movilidad articular, potenciar la musculatura de forma global, mejorar la estática, las actitudes posturales y la coordinación, así como la capacidad respiratoria y la circulación.

La escala de Barthel puede ser un buen indicador pronóstico de los resultados alcanzados durante el programa de rehabilitación. El plan de trabajo ha de ser individualizado y progresivo:- En pacientes con sd. inmovildad total se realizarán cambios posturales y

movilización articular pasiva.- En el paciente encamado ha de iniciar la sedestación colocando los pies colgando al

borde de la cama y posteriormente reforzar los ejercicios de control de tronco. - La sedestación será el primer paso para la transferencia que según el grado de

dependencia requerirá mayor o menor grado de ayuda.- La bipedestación se realizará con ayuda si no mantiene equilibrio durante unos

minutos y se aumentará el tiempo progresivamente.- La deambulación se iniciará con la ayuda técnica más adecuada para cada paciente:

.- BASTONES: indicado en patología articular o neurológica para disminuir el

dolor secundario a la marcha, aumentar la base de sustentación o compensar deformidades. Soporta el 20% del peso corporal y se coloca en la extremidad contraria al lado afecto.

- MULETAS (bastón inglés): indicado en patologías con debilidad muscular de ambas EEII, imposibilidad de apoyar una de las dos o por importante alteración del equilibrio. Aguantan todo el peso. Hay de dos tipos: las muletas que sujetan codo y las que sujetan axila.

- CAMINADORES: indicada cuando el paciente ha permanecido periodos prolongados de inmovilidad ( con debilidad generalizada) o si la marcha no es estable (excepto marchas con tendencia a la antepulsión como el Sd, Parkinson por el riesgo de caídas). Soporta el peso de una extremidad inferior. Produce marcha en tres tiempos: primero avanza el caminador, después una de las EEII y después otra.

- SILLA DE RUEDAS: ha de estar adaptada a las característica físicas y médicas de cada paciente. Ha de ser estable y distribuir las presiones de forma adecuada, así como facilitar las transferencias.

RESUMEN

- Inmovilidad absoluta = encamado.- Descondicionamiento: agudo y reversible.- Inmovilidad pérdida de funcionalidad.- >80 años un 25% ( + varones y + institucionalizados).- Etiología: - Envejecimiento - Enfermedades - Factores sociales y ambientales - Iatrogenia (fármacos)-Etiología--------------- sd. inmovildad-------------complicaciones (círculo vicioso)

- Prevención 1: ejercicio físico- Prevención 2: evitar barreras arquitectónicas, adaptaciones..- Prevención 3: control postural, cambios posturales, clapping..- Tratamiento. Rehabilitación:

- Barthel: buen indicador pronóstico - Ayudas técnicas:1. Bastón: Disminuir dolor, aumentar base, compensar deformidades2. Muleta: debilidad de EEII , alteración equilibrio3. Caminador: debilidad generalizada, marcha inestable( contraindicada marcha antepulsiva)4. Silla de ruedas

PREGUNTAS

1-Respecto al Sd. de inmovilidad en el anciano. Señale la respuesta falsa:

1-En los ancianos los cambios fisiopatológicos cardiovasculares ocasionados por la inmovilidad se evidencian en pocos días.2-Es la pérdida de la capacidad para desempeñar las actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras.3- La inmovilidad en ancianos es de aproximadamente un 25% en los mayores de 81 años.4- Síndrome de inmovilidad es un conjunto de cambios fisiopatológicos que se producen en múltiples sistemas como consecuencia de la inmovilidad.5-Es más prevalente en el sexo femenino e institucionalizados.

Respuesta 5: Además de la edad existen otros factores asociados a una mayor frecuencia de inmovilidad como el sexo masculino, la escasez de recursos económicos y la institucionalización.

2- El ejercicio físico es el principal medio para prevenir la inmovilidad, y sus efectos beneficiosos en éste sentido no disminuyen con la edad. Señale la respuesta correcta:

1- Mejora la capacidad de reserva cardíaca.2- Aumenta el HDL.3-Incrementa la masa ósea.4- Disminuye la ansiedad y síntomas de depresión.5- Todas las anteriores.

Respuesta 5: Diversos estudios coinciden en señalar el ejercicio físico como principal factor para prevenir la inmovilidad. Estos beneficios nos disminuyen con la edad: aumentan la fuerza muscular, disminuyen los triglicéridos, disminuir la respuesta hipertensiva, mejorar la capacidad de extracción de oxigeno en tejidos y aumentar la sensación de bienestar general.

3- ¿Qué tipo de ejercicio físico recomendaría a un paciente >75 años sano?

1- Ejercicios de baja intensidad y aeróbicos.2- Ejercicios de moderado esfuerzo o de fortalecimiento3- Ejercicios de moderada intensidad aeróbicos y de resistencia4- Ejercicios aeróbicos de alta intensidad 5- En estos casos no se recomienda ejercicios físicos.

Respuesta 2. Ejercicios de moderado esfuerzo o de fortalecimiento.

5- ¿ Qué escala utilizarías para valorar la mejoría funcional durante un programa de rehabilitación?

1- Katz2-Barthel3- Tinetti4- FAST5- Lawton

Respuesta 2: La escala de Barthel puede ser un buen indicador pronóstico de los resultados alcanzados durante el programa de rehabilitación. El Katz mide funcionalidad pero es muy poco específico. El Tinetti valora equilibrio y marcha. El FAST es una escala para medir deterioro cognitivo. El Lawton mide funcionalidad según actividades instrumentales.

6- Un anciano encamado durante dos semanas presenta debilidad generalizada.¿ Cómo iniciaría la deambulación ?

1- Facilitaríamos un bastón u otro tipo de ayuda técnica.2- Ha de iniciar sedestación con los pies colgando en el borde de la cama3- Ha de mantenerse en bipedestación más de 10 minutos diarios.4- Las transferencias las deberá de realizar sin ayuda desde el principio.5- Facilitaremos una silla de ruedas hasta que recupere fuerza.

Respuesta 2: En el paciente encamado ha de iniciar la sedestación colocando los pies colgando al borde de la cama y posteriormente reforzar los ejercicios de control de tronco. La sedestación será el primer paso para la transferencia que según el grado de dependencia requerirá mayor o menor grado de ayuda.

7- ¿Qué complicación típica puede darse en los pacientes que usan muletas axilares?

1- Fractura de Colles2- Lesión plexo braquial3- Síndrome. del túnel carpiano.4- Epicondilitis.5- Todas las anteriores.Respuesta 2: Hay muletas que sujetan el codo y otras la axila y puede producir lesión del plexo braquial por compresión de la misma.

8- Sobre la prevención secundaria del sd. inmovilidad. Señale cuál no formaría parte:

1-Iluminación adecuada con interruptores en lugares accesibles y cómodos.2- Eliminar alfombras, cables o cordones que favorecen caídas.3- Realizar ejercicios físicos según las particularidades de cada paciente.

4- Sustituir cremalleras por velcros5- Cubiertos adaptados según necesidades del anciano.

Respuesta 3: La mejor medida preventiva es mantener un grado de movilidad a través del ejercicio físico ( prevención primaria)

9- Los fármacos pueden ser factores extrínsecos que presdisponen al sd. de inmovilidad. Señale cuál podría estar más implicado:

1- Neurolépticos.2- Benzodiacepinas.3- Diuréticos y antihipertensivos4- 1 y 25- Todos los anteriores.

Respuesta 5: Los neurolépticos tienen efecto extrapiramidal y sedativo. Las benzodiacepinas sedativas. Los diuréticos y antihipertensivos pueden provocar hipotensión ortostática.

10- ¿Cuándo puede estar contraindicado la movilización?

1- Deterioro severo del equilibrio2- Debilidad muscular extrema ( frecuente en demencias avanzadas)3- Fases agudas de las artritis.4-Falta absoluta de motivación del paciente5- Todas las anteriores.

Respuesta 1:En el caso de deterioro severo del equilibrio estaría contraindicado pero no en moderado.