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Scuola Italiana di Agopuntura e Auricoloterapia GSATN

Gruppo di Studio sull’Agopuntura e le Terapie Naturali

Corso biennale di Agopuntura Auricolare

In collaborazione con L’UMAB di Brescia Direttore: Dott. GIANCARLO BAZZONI

“L’agopuntura auricolare nel trattamento della xerostomia indotta da trattamento radioterapico nei tumori testa e collo: analisi degli studi esistenti”. Candidato: Dott. Franco Giovanni Cacciatore Relatore: Dott. Antonio Losio

Anno accademico 2009/2010

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Cenni storici.

L‟Agopuntura è stata la prima pratica cinese conosciuta in Occidente, ed essa resta la

più considerata anche in virtù della sua lunga applicazione , iniziata cinquemila anni

fa.

La più antica opera di medicina, il Classico di Medicina Interna dell‟Imperatore

Giallo, redatto tra il 2 secolo a.c. e il 2 secolo d.c. inscrive per la prima volta questa

metodica terapeutica nell‟ambito della medicina cinese.

Nel testo si trova la descrizione dei più importanti meridiani, dei diversi aghi, e delle

tecniche di infissione; vengono inoltre fornite indicazioni circa l‟impiego di alcuni

punti di agopuntura e sono indicati centosessanta punti classici.

Questa metodica viene resa nota in Europa per la prima volta nel 1657. Dopo diversi

approcci alla metodica, resi vani dalla visione meccanicistica della medicina

europea, la svolta ha luogo in Francia ai primi del 900, con l‟opera di studio di Soulie

de Morant il quale porta per la prima volta nel proprio paese le basi teoriche

fondamentali della disciplina.

L‟auricoloterapia risale ad un periodo attorno al 3000 a.c.,prima ancora del Nei Jing

I,che raccoglie tradizioni databili attorno al 2500 a.c. .Il Nei Jing insegna che si

possono curare molte patologie pungendo i punti dei meridiani che passano per

l‟orecchio ed Ippocrate stesso ha descritto dei punti auricolari per la cura

dell‟impotenza e per l‟espletamento del parto. Nella storia della medicina antica

egizia,greca e romana sono presenti notizie dell‟utilizzo di alcuni punti

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auricolari,tramite cauterizzazione o salasso per trattare per lo più il dolore. Nel corso

dei secoli la metodica ha avuto alterna fortuna nella medicina ufficiale,tanto da

sopravvivere come patrimonio della medicina popolare. La storia moderna dell‟AA

Inizia nel 1951 con Paul Nogier partendo dall‟osservazione di alcuni suoi pazienti

guariti dalla sciatalgia grazie alla cauterizzazione dell‟orecchio esterno. Nogier

concepisce l‟idea del feto rovesciato sul padiglione auricolare e da quel momento

cerca di creare una somatotopia sistematizzata che lo portò nel 1956 a creare

l‟Auricoloterapia. I mezzi di ricerca moderni hanno permesso di sottoporre a

validazione quanto Nogier aveva intuito e di stabilire i criteri per una moderna AA.

Scopo dello studio

Scopo di questo studio è stato quello di un‟analisi sistematica della letteratura

scientifica ,riguardo al trattamento con agopuntura auricolare della xerostomia.

Sono stati raccolti gli articoli consultando le varie banche dati disponibili e come

casistica è stata utilizzata quella citata nei diversi lavori.

Epidemiologia

I tumori maligni della testa e del collo rappresentano, a livello mondiale, circa il 10%

dei tumori maligni negli uomini ed il 4% nelle donne. Negli ultimi anni, nel sesso

maschile si è evidenziata una progressiva diminuzione dell'incidenza dei tumori della

laringe, della faringe e del cavo orale. Nel sesso femminile, invece, si è registrato un

aumento perché ci sono più donne, rispetto al passato, che iniziano a fumare. In Italia

si stima che i nuovi casi di tumore maligno del cavo orale e faringe siano all'anno

circa 4.600 negli uomini e 1.300 nelle donne. Le cifre corrispondenti per il carcinoma

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della laringe sono 5.000 negli uomini e 300 nelle donne. Da un punto di vista

istologico nel cavo-orale, orofaringe, laringe e faringe la maggior parte dei tumori

sono carcinomi epidermoidi o squamosi. Nei tumori naso-sinusali oltre a carcinomi

epidermoidi sono frequenti anche gli adenocarcinomi; i tumori delle ghiandole

salivari comprendono invece molti istotipi diversi.

Il fumo rappresenta di gran lunga la causa principale dei tumori maligni della testa e

del collo nei paesi sviluppati. In Italia circa l'80% dei tumori maligni del cavo orale,

faringe e laringe è attribuibile al fumo di tabacco e sarebbe in molti casi evitabile in

assenza di questa abitudine. Il rischio di sviluppare uno di questi tumori maligni in

soggetti che fumano meno di 15 sigarette al giorno è di 3-4 volte aumentato rispetto

ai non fumatori mentre per livelli di fumo maggiori sale a 9-10 volte

Dopo il tabacco, il secondo responsabile delle neoplasie della testa e del collo è il

consumo elevato di alcol. Si tratta, tuttavia, di un‟associazione più complessa di

quella con il fumo e più rilevante per cavo orale e faringe che per la laringe .

L‟aumento di rischio nei forti bevitori ( più di 8 bicchieri al giorno) è di 2-3 volte per

la laringe, ma di 3-5 per cavo orale e faringe. Soprattutto per cavo orale e faringe si

verifica, più che la laringe un‟interazione moltiplicativa tra fumo e alcool, che porta

nei soggetti che fumano e bevono a rischi elevatissimi .

Il rischio di tumore è proporzionale alla quantità di etanolo assunta e non dipende dal

tipo di bevanda alcolica (vino, birra, o super alcolici) consumata in prevalenza.

Altri fattori di rischio per i tumori al collo sono la familiarità ed i fattori genetici, la

bassa classe socio- economica di appartenenza,la scarsa igiene orale ,i traumi cronici

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da cuspidi dentarie o da errato posizionamento di protesi dentarie . Per quanto

riguarda il tumore del rinofaringe è stata evidenziata la presenza del genoma del

virus di Epstein Barr (EBV) nel DNA di cellule tumorali.

Inoltre abitudini alimentari scorrette, quali consumo di pesce conservato sotto sale o

carne affumicata fin da giovane età, sono correlate ad un incremento di rischio di

sviluppare tale neoplasia. Sui fattori di rischio del carcinoma della rinofaringe in

paesi come l'Italia (0,5-2 casi su 100.000/anno) vi sono dati scarsi. Riguardo

all'eziologia dei rari tumori maligni delle ghiandole salivari, le conoscenze sono

scarsissime.

Inoltre, è allo studio la possibilità che virus soprattutto alcuni tipi di papillomavirus

umano, possano anche giocare un ruolo importante. Per quanto riguarda i tumori

naso-sinusali è stato aumentato un eccesso di rischio nei lavoratori del legno e del

cuoio (con latenze anche molto lunghe), dell'industria tessile, metallurgica,

metalmeccanica, chimica.

Fumo ed alcool non sembrano importanti, mentre si è ipotizzato un ruolo dell'EBV.

Sia per i tumori maligni della rinofaringe che delle ghiandole salivari sono state

riportate aggregazioni familiari di natura non chiarita.

Infine, una caratteristica peculiare dei carcinomi della testa e del collo è la tendenza

ad essere accompagnati (5-10% dei casi) o seguiti (10-20% dei casi entro 5 anni) da

un altro carcinoma a carico della stessa regione o dell'esofago e del polmone. L'alta

frequenza di tumori multipli si spiega con la persistente influenza dei fattori di rischio

coinvolti (soprattutto fumo e alcool) a livello di ampie aree degli epiteli delle alte vie

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digerenti e del tratto respiratorio che hanno subito già le prime trasformazioni

preneoplastiche.

In conclusione quindi, al momento attuale, la prevenzione dei tumori testa-collo è

legata soprattutto all‟assenza di abitudini voluttuarie quali fumo ed alcool

(prevenzione primaria) oltre che alla possibilità di una diagnosi precoce (prevenzione

secondaria).

Richiami di anatomia e fisiopatologia.

Il corredo ghiandolare della bocca è composto da tre grosse ghiandole extra-murali o

ghiandole salivari maggiori (parotide sottomandibolare, sottolinguale) responsabili

per gran parte della produzione di saliva e completato dalle ghiandole salivari minori

o intra murali.

La parotide versa il suo secreto ghiandolare all‟interno della bocca tramite il dotto di

Stenone al livello del 2° molare superiore. La sottomandibolare e la sottolinguale si

aprono invece a livello del solco sottolinguale: il dotto sottomandibolare (dotto di

Warthon) sbocca all‟apice della caruncola sottolinguale, e così anche il sottolinguale

principale( così detto in quanto drena il lobulo di maggiori dimensioni tra i numerosi

piccoli lobuli che costituiscono la ghiandola), che però sbocca a lato del dotto sotto

mandibolare stesso. Le ghiandole salivari minori si trovano nelle labbra, nella

guance, nel palato e nella lingua.

Nell‟uomo, le ghiandole salivari producono da 1000 a 3000 cc. di saliva al giorno, la

quale risulta essere composta da un misto di secrezioni mucose e sierose. La funzione

del muco salivare è principalmente quella di lubrificare le pareti della bocca e di dar

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consistenza al bolo alimentare: le proteine enzimatiche presenti nella componente

sierosa della saliva, operano una prima digestione dei polisaccaridi.

Le sostanze ad azione antibatterica ( per esempio lisozima e immunoglobuline di tipo

A) assicurano una protezione locale, particolarmente per quelle parti della bocca,

come le gengive, le giunzioni gengivo-dentali e i denti, sedi di ristagno di detriti

alimentari che assicurano un adeguato “pabulum” per lo sviluppo di germi (placca

batterica). In tal senso si parla di funzioni detergenti di saliva e da ciò si può capire

come mai negli individui in cui le ghiandole salivari siano funzionalmente

insufficienti ( condizione definita xerostomia, ovvero bocca secca) si osserva una

maggiore incidenza di carie dentarie e di infezioni della mucosa orale.

La produzione di saliva da parte delle ghiandole salivari è in rapporto alle loro ridotte

dimensioni, eccezionale (nell‟uomo, infatti, la massima capacità secretoria è di circa

1 ml/min/g di ghiandola) e questo perché le ghiandole salivari hanno,

proporzionalmente alla velocità di secrezione un metabolismo particolarmente rapido

e un flusso sanguigno molto elevato.

Il principale meccanismo fisiologico di controllo della loro attività secretoria è

rappresentato dal sistema nervoso autonomo.

La stimolazione del parasimpatico causa da parte delle parotidi abbondante

secrezione di saliva acquosa e da parte delle sottomascellari e sottolinguali,

produzione salivare viscosa perché ricca di mucina.

Le funzioni del parasimpatico non sono basate solo sulla trasmissione colinergica, ma

il sistema può ricorrere anche ad altri mediatori, tra cui sicuramente il più diffuso è il

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VIP (vasointestinal polipeptide). Nelle ghiandole salivari vi è evidenza di una co-

trasmissione in questo senso e di un sinergismo tra acetilcolina e VIP nello stimolare

la secrezione e la vasodilatazione.

Si deve precisare che il controllo nervoso della secrezione salivare è in gran parte

parasimpatico. Il simpatico ha una funzione meno definita, ma sicuramente non

antagonista a quella del parasimpatico, con il quale, invece, coopera; è probabile che

esso determini, negli acini, l‟aggiunta di particolari costituenti organici al fluido

prodotto dalla contemporanea attività parasimpatica.

Relativamente a 1000-3000 cc. normalmente prodotti, le diminuzioni di flusso

salivare possono essere definite secondo la loro severità come iposcialia o

xerostomia.

Con iposcialia viene inteso un flusso salivare nelle 24 ore compreso tra 500 e1000 cc;

si parla invece di xerostomia se il flusso salivare è inferiore a 500 cc e di xerostomia

grave se inferiore a 250 cc/die. 2 /3

Cause di xerostomia

il manifestarsi della xerostomia può essere dovuta a patologia infiammatoria delle

ghiandole salivari: le sialoadeniti possono riconoscere origine virale (la forma più

comune è data dalla parotite epidemica), autoimmune (sindrome di Sjögren, sindrome

di Mikulicz) o batterica (sono processi poco frequenti e in genere secondari alla

sialolitiasi, sostenuti da "Stafilococco aureo" e "Streptococco viridans").

Altre condizioni sistemiche nelle quali si riscontra una diminuzione della produzione

di saliva sono alterazioni quali la polidisplasia ectodermica ereditaria di Touranie,

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certe ipovitaminosi (in particolare la carenza di vitamina C), la sindrome di Plummer-

Vinson, le lesioni bulbari, il diabete mellito non compensato, l'anemia perniciosa e

l'anemia sideropenica, l'Aids (incidenza del 10% di xerostomia idiopatica nei pazienti

omosessuali colpiti da tale sindrome a San Francisco).

Anche alcune classi di farmaci, che di seguito si riportano, hanno come effetto

collaterale una diminuzione più o meno importante della secrezione salivare:

ACE-inibitori

Agenti antineoplastici

Agenti antiretrovirali

Agenti simpaticomimetici

Analgesici oppioidi

Anoressizanti e stimolanti del sistema nervoso centrale

Ansiolitici e sedativi

Antiaritmici

Antidepressivi

Antidiarroici

Antimaniacali

Antimuscarinici

Antinfiammatori

Antiparkinsoniani

Antipertensivi

Antiprotozoari

Antistaminici

Antiulcerosi

Citochine

Diuretici

Neurolettici

Retinoidi

Tetraidrocannabinolo

La radioterapia: della regione testa-collo è forse la causa più importante di

xerostomia

Essa viene utilizzata :

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per lesioni circoscritte in alternativa alla chirurgia;· dopo la chirurgia per

lesioni estese ma chirurgicamente aggredibili in casi in cui vi sia un dubbio di non

completa radicalità chirurgica e/o in caso di metastasi linfonodali;

per lesioni estese o in sedi difficilmente trattabili da consentire una radicalità

chirurgica o nei casi di conservazione d‟organo (come unica terapia o in associazione

con la chemioterapia);. nei pazienti ad alto rischio anestesiologico;. come terapia di

elezione in alcuni tumori come il carcinoma del rinofaringe.

L'irradiazione di un tumore delle vie aerodigestive superiori può includere totalmente

o parzialmente le ghiandole salivari: da questo dato dipende la misura della gravità

delle conseguenze. La stima del volume da irradiare dipenderà, ovviamente, dalla

sede del tumore, ovverosia se la lesione è a carico o meno direttamente delle

ghiandole salivari maggiori

Infatti è in presenza di neoplasie rinoorofaringee sottoposte a trattamento radiante che

si osserva la diminuzione più netta di flusso salivare, rispetto alle neoplasie del cavo

orale sottoposte al medesimo tipo di terapia. Il valore critico di dose radiante è 60 Gy,

intendendo questo valore come un immaginario "spartiacque" tra le condizioni di

iposcialia e di xerostomia.

I danni acuti che si possono verificare a seguito di una terapia radiante interessano la

cute (eritema modesto), le mucose (esantema), le ghiandole salivari con la

manifestazione di una scialoadenite acuta (che comunque si risolve in 2-3 giorni), le

papille gustative (dapprima alterazione del gusto e in seguito perdita della capacità

gustativa per circa 3-4 mesi dopo la fine della radioterapia). Più problematici sono i

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danni tardivi, rappresentati principalmente da atrofia delle mucose con comparsa di

teleangectasie, da complicanze a carico delle ghiandole salivari (iposcialia o

xerostomia), dal rischio di osteoradionecrosi delle ossa mascellari, da un danno

otologico (ipoacusia), dal trisma dovuto alla fibrosi dei muscoli masticatori e/o

anchilosi dell'ATM.

La riduzione della salivazione con secchezza delle fauci è un evento costante quando

le ghiandole salivari siano incluse nel campo di trattamento, in quanto organi

altamente radiosensibili.

Tale disturbo insorge durante la radioterapia e si mantiene poi per diversi anni e

talvolta anche per tutta la vita: ciò comporta un cambio nelle abitudini alimentari di

un paziente che si concretizza sovente con perdita di peso di diversi chili. In virtù di

queste ripercussioni in ambito sistemico, non è ingiustificata la dizione di "sindrome

xerostomica".

Danno da irradiazione

L‟esatto meccanismo del danno radio indotto alle ghiandole salivari non è ancora ben

chiaro .Attualmente sono chiamati in causa diversi meccanismi:una massiccia

apoptosi che porta ad una riduzione notevole di cellule progenitrici, il rilascio di

granuli cellulari e successiva lisi delle cellule acinose, un danno diretto ai recettori

muscarinici sulla membrana plasmatica e un danno all‟ambiente extracellulare che

impedisce il corretto funzionamento cellulare.

Istologicamente il danno da irradiazione a carico delle ghiandole salivari inizia come

processo infiammatorio acuto caratterizzato da edema e infiltrato polimorfonucleato

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interstiziale che, con la complicità di una saliva sempre più vischiosa, può condurre

ad atrofia duttale da compromissione fino alla progressiva degenerazione fibrosa del

parenchima ghiandolare. A parità di dose assorbita, la componente sierosa presenta

sempre un maggior grado di compromissione; è dunque, per logica conseguenza,

l'irradiazione della parotide quella che produce maggior effetto xerostomizzante.

Per quanto concerne le ghiandole sottolinguali e salivari minori esse sembrano

rivestire scarsa importanza poiché hanno azione pressoché irrilevante sia nel

determinare (se interessate dai campi), sia nel vicariare (se escluse dai campi) la

xerostomia.

Nel cavo orale, parallelamente alle modificazioni quantitative (diminuzione del flusso

dell'83,3%) e qualitative della saliva (aumento dell'albumina per alterazione della

permeabilità capillare conseguente al processo flogistico in atto; aumento di

lattoferrina, perossidasi, lisozima indice di un tentativo di difesa operato

dall'organismo nei confronti di infezioni batteriche, virali, fungine che accompagnano

quasi sempre l'irradiazione; diminuzione del pH con conseguente perdita del potere

tampone e quindi mobilizzazione di ioni calcio dai tessuti duri dentali), si rilevano

profonde mutazioni nella composizione della flora batterica a scapito della

concentrazione globale che rimane invariata. Il dato rilevante è rappresentato dal

notevole aumento di microrganismi acidogeni e quindi cariogeni, in particolare

"Streptococcus mutans" ma anche "Stafilococco" e "Candida albicans".

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Gli elementi dentali, in conseguenza di tale microflora e della diminuzione degli

elettroliti carioprotettivi, vanno incontro a processi cariosi deostruenti già dal terzo

mese dell‟inizio dell‟irradiazione.

Non raramente quindi viene persa la porzione coronale dell'elemento, in modo

peraltro indolore, con conseguente permanenza "in situ" della radice; quest'ultima

non può essere avulsa per l'elevato rischio di osteoradionecrosi, e questo dato pone

soprattutto problemi di igiene orale ma anche di alterazioni del gusto, della

deglutizione e della fonazione. Il quadro clinico che si presenta a seguito di

xerostomia si completa con l'interessamento di tutte le mucose, compresa quella

linguale, che vengono lese da superinfezioni batteriche, fungine e virali per

insufficiente presenza dei meccanismi di difesa insiti nella funzione salivare. Tali

modificazioni in ambito orale si ripercuotono in ambito sistemico come alterazioni

del gusto, della deglutizione e della fonazione, e soprattutto le prime due sono

importanti in quanto determinano modificazioni delle abitudini alimentari del

paziente con conseguente perdita di peso anche di diversi chili.

In ultima analisi va aggiunto che la condizione di xerostomia non sempre è

espressione di un fatto patologico : per esempio si osserva frequentemente come co-

fenomeno dell'invecchiamento, soprattutto per la diminuzione di secrezione della

sottomandibolare, e in menopausa.

DIAGNOSI DI XEROSTOMIA

Porre la diagnosi di xerostomia è semplice quando l'anamnesi, la sintomatologia e

l'esame obiettivo concordano con la comparsa del sintomo. Ben più complesso è,

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invece, quantificarla, cioè stabilire il grado di compromissione del tessuto

ghiandolare per poter impostare un'adeguata terapia.

Le metodiche comunemente utilizzate per la loro validità, semplicità di esecuzione e

basso costo, sono la scintigrafia salivare sequenziale con "99Tc" e il "Saxon test". Il

primo esame permette di registrare le fasi di secrezione della ghiandola anche quando

il grado di xerostomia è leggero. La seconda metodica consiste nel far masticare al

paziente per 2 minuti una spugnetta di garza sterile ripiegata (dimensioni 5x5 cm), la

quale viene poi pesata in tubi standard dei quali si conosce la tara.

Prevenzione del danno da irradiazione

Nel corso degli anni sono state proposte diverse metodiche e l‟utilizzo di alcuni

farmaci per migliorare la qualità di vita in pazienti affetti da sindrome xerostomia

quali l‟utilizzo di gelfluorati all‟interno di speciali mascherine, l‟uso di protesi

“piombate”.

Queste due metodiche permettono di attenuare le conseguenze dell'effetto diretto

delle radiazioni sui tessuti duri e molli del cavo orale e delle conseguenze tardive

della xerostomia, ma non sono interventi che consentono di salvaguardare in misura

significativa la funzionalità delle ghiandole salivari. Sono da considerarsi, cioè, tipi di

intervento che tendono più a prevenire le conseguenze della xerostomia che a

incidere sul fenomeno stesso.

In questa ottica, sono stati proposti alcuni trattamenti farmacologici da attuarsi in fase

di trattamento radiante, senza comunque mai prescindere da un preventivo, rigoroso

regime di igiene orale che includa applicazioni di fluoro.

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La pilocarpina cloridrato, un agente colinergico parasimpatomimetico,agisce

attraverso la stimolazione diretta dei recettori muscarinici della muscolatura liscia e

delle ghiandole esocrine . Somministrata durante la terapia radiante porta a una

riduzione del grado di xerostomia e di disfunzione salivare.

I dosaggi sperimentati "in vivo" sono di 5 mg 4 volte al dì per 3 mesi, iniziando il

giorno prima della terapia radiante: i risultati evidenziano una minore frequenza di

sintomi orali durante il trattamento e un minore decremento del flusso salivare, con

conseguente sensibile miglioramento della qualità di vita. Risulta inoltre che il

farmaco non ha effetti su ghiandole salivari irradiate completamente, perciò la

pilocarpina sembra stimoli i tessuti salivari che si trovano al di fuori del volume

irradiato.

L‟uso di tale farmaco non è scevro di effetti collaterali severi a carico dell‟apparato

gastrointestinale( nausea, vomito, diarrea) apparato genito- urinario (minzione

frequente )sistema nervoso centrale (cefalea, sincope, tremori) apparato

cardiovascolare( ipotensione, ipertensione, bradicardia, aritmie) oltre a disturbi della

vista (dolore oculare) rash cutaneo, prurito.

Un‟altra sostanza utilizzata, a scopo preventivo dei danni da radioterapia è

l‟Amifostina, un composto contenente Tiolo che agisce eliminando i radicali liberi

prodotti durante la RT proteggendo i tessuti sani e riducendo gli effetti collaterali

diminuendo così la gravità della xerostomia senza interferire con l‟efficacia della

radioterapia.

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E‟ stata riscontrata una significativa ritenzione dei suoi metaboliti nelle ghiandole

salivari.

La dose somministrata avviene per via endovenosa (350-500mg) prima di ogni

seduta di RT. Il trattamento con questo farmaco ha degli effetti collaterali a causa

dell‟alta tossicità e comparsa quindi di ipotensione, vomito, reazioni allergiche .

Minori effetti collaterali si possono riscontrare con somministrazione per via

sottocutanea, via di somministrazione ufficialmente non approvata ma largamente

usata nella pratica clinica.

Per tutte le ragioni sovra riportate, e non ultimo l‟alto costo, l‟utilizzo della

amifostina nella xerostomia è ancora controverso.

L’utilizzo della agopuntura auricolare nella xerostomia.

L‟Auricoloterapia è una terapia basata sulla ricerca, baroestesica ed elettrica, e

relativo trattamento di punti riflessi localizzati sull‟orecchio esterno. Le modalità di

trattamento dei punti auricolari sono varie:si può utilizzare l‟ago tipo agopuntura, la

stimolazione elettrica il massaggio ,il laser e altre modalità. Stimolando i punti

riflessi auricolari si suole indurre un effetto terapeutico a livello dei vari organi e

apparati del corpo,grazie a complessi meccanismi neurofisiologici ed endocrini.

L‟efficacia dell‟AA si evidenzia tramite un‟azione

analgesica,antinfiammatoria,miorilassante, neuro regolazione del tono orto-

parasimpatico,trofico-vasomodulatoria,ansiolitica. Questi diversi effetti si

otterrebbero tramite la liberazione di oppiodi endogeni: endorfine,encefaline e

dinorfine. La ragione dell‟efficacia terapeutica dell‟AA può essere spiegata anche

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con il diverso tipo di innervazione delle zone dell‟orecchio ad esempio l‟azione

analgesico viscerale dovuta all‟innervazione vagale della conca sede di

rappresentazione degli organi interni. Possiamo distinguere punti funzionali ad azione

generale(punti funzionali di I livello), punti funzionali ad azione specifica (punti

funzionali di II livello) distinti in: punti ad azione antiflogistica, analgesica,

miorilassante, psichica-ansiolitica. I punti funzionali di I livello sono:Point Zero e

Shen Men. Ipunti funzionali di II livello ad azione aspecifica sono: Thalamus point,

Autonomic point,Antidepressant point,Master sensorial point,(punti ad azione

analgesica)ACTH point ,Ear apex(punti ad azione antiflogistica)Jerome point,Liver

point (punti ad azione miorilassante)Master cerebral point(punti azione psichica).

Studi clinici:

Uno dei primi studi strutturali sull‟impiego della agopuntura sulla xerostomia è stato

compiuto Blom nel 1992. In questo lavoro sono stati seguiti 38 pazienti con

xerostomia indotta da radiazioni,20 sono stati trattati con agopuntura classica e 18

pazienti nel gruppo di controllo hanno ricevuto agopuntura superficiale come placebo

Le sedute di agopuntura erano state distribuite in 12 sessioni,ognuna di 20 min. per 6

settimane. Dopo 2 settimane di interruzione i pazienti ricevevano altre 12 sedute.

All‟interno di entrambi i gruppi di pazienti si sono mostrati un significativo aumento

dei tassi di flusso salivare dopo il trattamento,il 68% nel gruppo sperimentale e il

50% nel gruppo di controllo.

Tra i pazienti che avevano avuto tutte le loro ghiandole salivari irradiate,il 50% in

entrambi i gruppi hanno mostrato una maggiore velocità del flusso salivare(>20%)

18

entro la fine del periodo di osservazione di 1 anno. Lo studio indica che tra i pazienti

che avevano avuto un aumento del flusso salivare già dopo le prime12 sedute di

agopuntura avevano una probabilità di miglioramento continuo dopo il

completamento del trattamento con agopuntura. I cambiamenti osservati nel gruppo

di controllo erano alquanto inferiori e apparivano dopo un tempo di latenza più lungo.

In un secondo lavoro del 1999 eseguito su 7 pazienti con xerostomia a seguito di

irradiazione di forme tumorali della testa e del collo ai quali è stata praticata

Agopuntura somatica una volta alla settimana per 5 settimane, e successivamente per

altre tre sedute a distanza bisettimanale,per un totale di 8 sedute. I pazienti hanno

osservato un aumento della salivazione durante la prima seduta di trattamento ed i

miglioramenti tendevano a durare più a lungo al succedersi delle sedute.

I pazienti del gruppo di controllo hanno ricevuto un trattamento placebo attraverso il

posizionamento superficiale di aghi per agopuntura intradermica. I pazienti nel

gruppo di trattamento esposti hanno ottenuto un miglioramento dei tassi di flusso

salivare durante e dopo il trattamento.

Questi risultati si confermarono per tutta la durata di un anno, termine stabilito come

periodo di osservazione post-trattamento. Durante questo lasso di tempo , i tassi di

flusso salivare miglioravano per i pazienti nel gruppo di controllo, mentre i sintomi

sparirono dopo il completamento terapeutico, nel gruppo di trattamento .

Un approfondito studio è stato compiuto da Blom e Lundeberg su 70 pazienti che

erano stati trattati con agopuntura per xerostomia primaria e secondaria a sindrome

di Sjogren, irradiazione e altre cause. Tutti i pazienti sono stati trattati con un

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minimo di dodici e un massimo di quindici aghi . I risultati registrati su un lungo

periodo di osservazione. Rispetto ai pazienti che non hanno scelto di continuare

l'agopuntura, i tassi sono rimasti costantemente più elevati per i pazienti che hanno

ricevuto una serie supplementare di 5-12 trattamenti.

Negli ultimi anni, è stato sviluppato un protocollo di trattamento di agopuntura

auricolare per la xerostomia che coinvolge un minor numero di punti e una forte

riduzione nel numero di sedute di trattamento . Questo protocollo limita il numero dei

punti di agopuntura in tre su ciascun orecchio e uno su ogni dito indice, riducendo il

numero totale di aghi usati 14-24 a 8.

Un primo studio con applicazione e valutazione dell‟efficacia dell‟agopuntura

auricolare nel trattamento della xerostomia è stato fatto nel 2000 su 18 pazienti

resistenti al trattamento alla pilocarpina(inizialmente i pazienti erano 22 ma 4 erano

stati esclusi per alcune caratteristiche cliniche e terapeutiche che potevano inficiare lo

studio).Tab.1

I 18 rimanenti avevano ricevuto una dose di RT> a 50 Gy a testa e collo

bilateralmente. e aveva avuto minimi o assenti effetti terapeutici con l‟ assunzione di

Pilocarpina.

I risultati sono espressi nella tabella 2 dove si può osservare che il

miglioramento(definito come differenza tra il punteggio pre e post trattamento)

20

andava da 10 a22 con una media di 10.Nove pazienti trattati(50%) hanno notato un

aumento di punti nel sistema di valutazione XI(Xerostomia Inventory)

La durata del miglioramento è stata variabile e in alcuni casi è persistito per 12

settimane post –terapia.

Table 1. Patient data

pt

Stage/pri

mary

XRT

dose

(Gy)

Time

post-XRT Chemo?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

17

18

19

IV/NP

II/OT

IV/Tonsi

III/Tonsi

IV/NP

IV/NP

III/Tonsi

IV/BOT

IV/BOT

III/Tonsi

IV/NP

II/SGL

I/SGL

I/OP

IV/BOT

I/NP

II/BOT

Unk

primary

III/BOT

70

50

70

64

71.12

70

70.5

70.

74.4

70.5

70

70.4

70

74.4

72

76.65

70.4

68

14 m

44 m

5 m

30 m

12 m

40 m

35 m

60 m

50 m

24 m

35 m

27 m

21 m

24 m

75 m

160 m

107 m

69 m

Yes

No

Yes

No

No

Yes

No

Yes

No

No

Yes

No

No

No

No

No

No

No

Stage refers to AJCC stage. Abbreviations: NP � nasopharynx; OT � oral

tongue; SGL � supraglottic larynx; OP � oropharynx; BOT � base of

tongue; Unk � unknown; Gy � Gray; m � month.

Stage refers to AJCC stage. Abbreviations: NP � nasopharynx; OT � oral tongue; SGL � supraglottic larynx; OP � oropharynx; BOT � base of tongue; Unk � unknown; Gy � Gray; m �

month.

21

Un „ulteriore studio con applicazione dell‟Agopuntura auricolare è stato svolto da

Johnstone su 50 pazienti con diverse patologie tumorali di testa e collo e sottoposti a

RT. Sono state eseguite 318 sessioni di trattamento(range2-15 trattamenti) con follow

up dopo il primo trattamento di 224 giorni(range 9-455 giorni).La risposta positiva

intesa come miglioramento del flusso salivare si è avuta in 35 pazienti(70%) per

24(48%)di essi si è avuta una risposta di 10 punti o più rispetto al valore basale di XI.

La durata degli effetti sulla risposta salivare era variabile ma la maggior parte dei

pazienti richiedeva un trattamento mensile o bimensile per continuare ad avere

efficacia .In 13 pazienti (26%) la durata degli effetti positivi ha superato i 3 mesi.

In un studio di Morgastein del 2005, sono stati arruolati 7 pazienti,4 donne e 3

uomini di età compresa fra 41e 62 anni, con xerostomia successiva a RT per tumori

testa e collo .Sei dei pazienti avevano subito un intervento chirurgico prima di

ricevere RT,cinque per il Ca a cellule squamose della lingua e uno per il Ca a cellule

squamose del padiglione auricolare, il settimo paziente era stato sottoposto a RT

senza chirurgia per tumore del rinofaringe. Negli otto mesi dopo il trattamento i

pazienti hanno continuato a segnalare un aumento dei tassi di flusso salivare,una

conseguente riduzione della xerostomia e dei sintomi correlati,il minor risveglio

notturno per bere acqua e una diminuita difficoltà nel mangiare e deglutire. Sia prima

dell‟inizio del trattamento che al suo completamento, ai pazienti è stato chiesto di

valutare soggettivamente il loro livello di flusso salivare rapportato al grado di

produzione salivare preRT/pre chirurgia. Questi livelli sono stati valutati con un

Visual Analog Scale(VAS)in cui 0 indicava assenza di saliva e 10 indicava un livello

22

di produzione salivare pre RT/pre chirurgia.Il VAS prima dell‟Aa variava tra 0,0-0,25

con un punteggio medio di 0,86,mentre dopo il trattamento i punteggi erano compresi

tra 2,5-7,0 con una media di 3,5.

Un paziente ha riferito che il maggior flusso salivare è stato intermittente invece che

continuo,mentre un altro ha riportato che era necessario l‟uso di mentine senza

zucchero per ottenere il massimo flusso salivare. Nessuno dei pazienti ha rilevato il

ritorno al 100% di produzione salivare.

Protocollo di agopuntura auricolare utilizzato nei vari studi

Il protocollo di agopuntura auricolare utilizzato negli studi sopra citati è quello messo

a punto dal Dr.R.Niemtzow nel 2000.I punti auricolari utilizzati nel piano terapeutico

sono: Shen Men,Punto 0 ,Punto ghiandole salivari 2 e a questi si aggiungevano un

punto sull‟angolo radiale della falange distale dell‟ indice(LI1) in entrambi i casi

bilateralmente .La stimolazione di Shen Men porta ad un riequilibrio generale

psichico, azione analgesica e antinfiammatoria .Il punto 0 rappresenta il centro

fisiologico ,elettrico e geometrico del padiglione auricolare e ha un‟azione di

controllo sul sistema viscerale .Il punto di rappresentazione delle ghiandole salivari si

trova in corrispondenza della conca inferiore . I punti si documentano nelle foto e nei

disegni sottostanti.

23

Inserire disegno

Gli aghi venivano infissi per un tempo variabile da 30 a 60 minuti e se non veniva

avvertita soggettivamente una risposta salivare dopo 20 minuti si ricorreva ad una

elettrostimolazione auricolare. Le sessioni di trattamento variavano da 1-2 volte a

settimana per 4-5 settimane seguite da 2-3 sedute ogni 15 giorni ,in alcuni casi il

tempo intercorso poteva essere più lungo a seconda dei risultati ottenuti

singolarmente.

Meccanismo d’ azione dell’Agopuntura

Uno dei possibili meccanismi d‟azione chiamato in causa è l‟incremento in modo

significativo nella saliva sia del polipeptide intestinale vasoattivo(VIP) che del gene

correlato alla calcitonina(CGRP) verificato con indagini radioimmunologiche. Questo

effetto è stato osservato sia nei soggetti sani che in quelli con xerostomia ed entrambi

sottoposti ad agopuntura.

24

L‟aumento del VIP e CGRP potrebbe spiegare sia l‟aumento del flusso ematico

locale sovrastante la ghiandola parotide osservato da Blom con l‟utilizzo della

flussimetria Doppler durante e dopo la terapia.,sia la stimolazione del sistema

nervoso vegetativo.

Entrambi i sistemi nervoso simpatico e parasimpatico influenzano la funzione delle

ghiandole salivari e il tasso e la natura del flusso salivare.

La stimolazione del sistema simpatico produce un flusso salivare di bassa viscosità,

ricco di proteine , mentre la stimolazione del sistema parasimpatico produce un forte

aumento del flusso salivare con un basso contenuto proteico. Tramite la risonanza

magnetica funzionale è stato studiato l‟effetto della stimolazione di LI2 punto anche

questo utilizzato per il trattamento della xerostomia. E‟stato osservato una certa

sovrapposizione con le aree coinvolte nella percezione del dolore che difficilmente

può essere spiegata con la sola sensazione dolorosa dell‟ago .La produzione salivare

non sembra essere un semplice riflesso ma pare invece il risultato di una complessa

interazione tra i molti componenti del sistema nervoso centrale e periferico. Stimoli

gustativi,visivi e olfattivi sembrano portare all‟attivazione dell‟insula dell‟opercolo

frontale e rolandico. I dati ottenuti paiono indicare una certa sovrapposizione di

queste aree con quelle ottenute da LI2. Possiamo azzardare l‟ipotesi che lo stesso

possa avvenire con la stimolazione di LI1.

XEROSTOMIA INVENTORY

Lo xerostomia inventory (XI) è stato lo strumento utilizzato nei vari studi per

valutare la sensazione soggettiva di un paziente di secchezza delle fauci e per

25

dimostrare un significativo miglioramento dei sintomi di xerostomia come percepita

dai pazienti dopo il trattamento con il protocollo di agopuntura .

Tale strumento prevede una serie di domande sulla sensazione soggettiva di “bocca

secca” le metodiche attuate dal paziente per alleviare i sintomi durata e la comparsa

durante la giornata .Alla fine del questionario sottoesposto viene dato un punteggio in

ragione delle risposte raccolte.

Xerostomia Inventory per la valutazione del grado di iposalivazione .

Mettete un segno di spunta alla risposta che meglio descrive lo stato, nelle ultime due settimane

Mai Difficil-

mente

Occasional-

mente

Abbastanza

spesso

Molto

spesso

Non

so

Totale

1 2 3 4 5 0

Bevo liquidi in più per

aiutarmi a deglutire il

cibo

La mia bocca è secca

quando mangio del cibo

Le mie labbra sono

secche

Ho difficoltà a deglutire

alcuni cibi

La mia bocca è secca

Mi alzo la notte per bere

Sento che i miei occhi

sono secchi

Ho difficoltà ad ingerire

cibi secchi

Sento la pelle del mio

viso secca

Succhio caramelle o

gomme per alleviare la

secchezza della bocca

Sento l‟interno del naso

secco.

Totale parziale

Totale Score

N° seduta

26

Studi in corso

Studi prospettici randomizzati di agopuntura per la xerostomia dopo radioterapia

della testa e del collo sono in corso in Francia e in un programma di collaborazione

tra la Emory University e del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.

Conclusioni

In quella che era una conseguenza inevitabile della radioterapia per il cancro della

testa e del collo,la xerostomia, sta diventando un curabile e, a volte, evitabile effetto

collaterale anche grazie a nuove metodiche di radioterapia ad intensità modulata. La

terapia con agopuntura mostra risultati significativi ma è ovvio che la xerostomia

continua ad essere una conseguenza debilitante per molti pazienti. Al fine di offrire a

questi pazienti una migliore qualità della vita, tutte le terapie di cui sopra devono

essere ulteriormente studiate per permettere di stabilire il protocollo più efficace per

minimizzare i danni alle ghiandole salivari e massimizzare la produzione salivare.

L‟agopuntura auricolare non ha prodotto effetti negativi ed è notevolmente meno

costosa rispetto alle alternative farmacologiche. Un lungo follow-up, e

l'ottimizzazione della tecnica, rappresentano i presupposti fondamentali per la cura di

questi pazienti.

27

ICONOGRAFIA

Mucosite da radiazioni

:

28

29

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