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Scott & White Health Plan Resumen de beneficios para TRS-ActiveCare
1Incluye otros servicios, tratamientos o procedimientos recibidos al momento de la visita médica.2$750 de copago máximo por admisión y el 20% después del deducible.3Si un medicamento de marca es despachado cuando un genérico se encuentra disponible, aplica un 50% de copago.
https://trs.swhp.org
Servicios de pacientes internados Copago
Hospitalización de una noche: incluye todos los servicios médicos, incluyendo habitación semiprivada o cuidado intensivo
$150 diarios2 y el 20% de los costos después
del deducible
Servicios de diagnóstico y terapéuticos Copago
Fisioterapia y terapia del habla $50 de copago
Equipo y suministros Copago
Equipo y suministros para diabéticosIgual a equipo médico
duradero o farmacia, según corresponda
Equipo médico duradero/prótesis 50% después del deducible
Servicios ambulatorios Copago
Cuidado de salud primario $20 de copago
Cuidado de salud especializado $50 de copago
Otros servicios ambulatorios 20% después del deducible1
Procedimientos de diagnóstico/radiología
20% después del deducible
Examen ocular (uno al año) Sin pago
Inyecciones y serum antialérgicos 20% después del deducible
Cirugía ambulatoria $150 de copago y el 20% de los costos después del deducible
Servicios de salud completamente cubiertos Copago
Servicios preventivos Sin pago........
Servicios estándares de laboratorio y radiografía Sin pago........
Programas VitalCare de guía de condiciones y bienestar
Sin pago........
Exámenes físicos anuales para bienestar de niños Sin pago........
Inmunizaciones (apropiadas para la edad) Sin pago........
Provisiones del plan Copago
Deducible anual $1,000 individuo/ $3,000 familia
Máximo de gastos de bolsillo anuales (incluye deducibles, copagos por servicios médicos y recetas médicas y coseguro)
$4,000 individuo/ $9,000 familia
Máximo de beneficio pagado por vida Ninguno
Servicios de atención médica a domicilio Copago
Visita de atención médica a domicilio $50 de copago
Atención de emergencia mundial Copago
Línea abierta de enfermería VitalCare 1-877-505-7947
Servicios VitalCare en línea Sin pago - visite www.swhp.org
Clínicas de cuidado primario fuera de horas de oficina $20 de copago
Ambulancia y helicóptero $40 de copago y el 20% de los costos después del deducible
Sala de emergencia $150 de copago y el 20% de los costos después del deducible
Centro de cuidado de urgencia $55 de copago
Medicamentos de especialidad Copago
Nivel 1 10% después del deducible
Nivel 2 (Preferido) 20% después del deducible
Nivel 3 (Preferido premium) 30% después del deducible
Nivel 4 (No preferido) 50% después del deducible
Medicamentos recetados
Máximo de beneficios anuales Sin límite
DeducibleNo aplica a medicamentos genéricos $100
Pregúntele a un representante de farmacia SWHP cómo ahorrar dinero en sus recetas.
Cantidad de venta al detalle
(Suministro de hasta 34 días)
Cantidad de mantenimiento
Solo farmacias SWHP(Suministro de hasta 90 días)
Genérico preferido3 $3 de copago $6 de copago
Marca preferida 30% después del deducible 30% después del deducible
No preferido 50% después del deducible 50% después del deducible
No del formulario Mayor entre $50 o el 50% después del deducible No disponible
Pedido por correo 1-800-707-3477
Recargas en línea https://trs.swhp.org
Cuidado de maternidad Copago
Cuidado prenatal Sin pago
Hospitalización de parto$150 diarios2 y el 20% de los costos después
del deducible
*Según la reciente evaluación por NCQA.
SAQUE LA CUENTA $20 por visitas al consultorio $3 por medicamentos genéricos 3,000 médicos
Llame al 1-855-216-9259 (lunes a viernes, 8 AM a 5 PM) o visite https://trs.swhp.org
¿Ya es miembro? Llame al 1-800-321-7947 si tiene preguntas acerca de su plan.
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