score meds y su capacidad pronóstica en los pacientes sépticos del departamento de emergencias...

7/24/2019 Score MEDS y su capacidad pronstica en los pacientes spticos del Departamento de Emergencias del Hospital E

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UNIVERSIDAD DE SAN JORGEBARCELONA UNIVERSITAS

MASTER EN MEDICINA INTERNA

Estratificacin del Riesgo de Mortalidad por Sepsis en el Departamentode Emergencia del Hospital Eugenio Espejo, 2015

!rotocolo del "ra#ajo de "esis para $ptar!or el %rado de M&S"ER E' MED()('& ('"ER'&

Autor: Dr* Santiago )ru+ Montesinos

Director: Dr* as-ington Meneses* Tutor: Dr* as-ington !a+ )*

Quito, Abril del !"#


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NDICE GENERAL

pp.

Portada........................................................................................................................... indice General................................................................................................................ iiResumen.............................................................................................................................. 1Introduccin

EL PROBLEMA

Descripcin del Problema Objeto de Estudio.............................................................................. 3Interro antes de la In!esti acin................................................................................................ "#iptesis de la In!esti acin..Objeti!os de In!esti acin.......................................................................................................... $

Objeti!o General......................................................................................................................... $Objeti!os Espec%&icos.................................................................................................................. $'usti&icacin de la In!esti acin.................................................................................................. $(imitaciones de la In!esti acin.................................................................................................)

MARCO REFERENCIAL

*ntecedentesDe&iniciones de ,epsis......Relacin del ,IR, con los Estadios de la ,epsis.. 1$(os ,%ndromes ,-pticos su /tilidad Pronostica..... 1$,cores en ,epsis....ampa a ,obre!i!iendo a la ,epsis4 26arcadores de ,epsis.Estudios ,imilares........................ 2

MARCO METODOLGICO

Dise o de la In!esti acin........................................................................................................ 2)Poblacin 6uestra................................................................................................................. 2)6atri7 de Relacin de 8ariables....................... 2+,istema de ate or%as Dimensiones.................................................................................... 29

riterios deInclusin..35

riterios de E:clusinDescripcin General de los Instrumentos a /tili7ar................................................................. 318alide7 on&iabilidad............................................................................................................. 31Procedimiento de Recoleccin de Datos.................................................................................. 31Procedimiento para el *n;lisis de Datos.................................................................................. 32

onsideraciones


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MARCO ADMINISTRATIVO

rono rama...................................................................................................................... 3"

Recursos......................................................................................................................... 3$Presupuesto &inanciamiento...

3$

RESULTADOS

aracter%sticas Epidemiolo icas...................................................................................... 30Distribucin de Pacientes se =n el rupo etario.. "5Distribucin de Pacientes se =n su procedencia.... "1Distribucin de Pacientes se =n el In reso #ospitalario."2Resultados de los culti!os..Eestrati&icacin de ni!eles de ries o en pacientes con sepsis> mediante el 6ED, score.. "3?recuencia de mortalidad por sepsis "@i!eles del 6eds ,core la Edad. ""

orrelacin de los ni!eles de ries o por sepsis sus %ndices demortalidad......*

"$

6ortalidad por ,epsis... "Relacin entre los ni!eles del 6eds ,core la ondicin delPaciente.

"0

DISCUSION. CONCLUSIONES $RECOMENDACIONES.. $1REFERENCIAS... $ANEXOS pp.1 alculo 6uestral... $02 ?ormulario de Recoleccin de Datos $)3 Instructi!o del ?ormulario de Recoleccin deDatos 05" onsentimiento In&ormado..... 0$ *utori7aciones de In!esti acin 00


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/'( ERS(D&D DE S&' $R%E&R)E3$'& /'( ERS("&S

M&S"ER E' MED()('& ('"ER'&

Estratificacin del Riesgo de Mortalidad por Sepsis en el Departamentode Emergencia del Hospital Eugenio Espejo, 2015

&utor4 Dr* Santiago )ru+ Montesinosec-a4 Mar+o del 2015

RESUMEN

)on la intencin de e6aluar el Score MEDS 7 su capacidad pronstica en lospacientes s8pticos del Departamento de Emergencias del Hospital EugenioEspejo se estudian a 9:2 pacientes*

$ E"( $S4 %eneral4 )onocer el riesgo de mortalidad por sepsis en el ser6iciode Emergencia* Espec;ficos son4 a< Estratificar mediante el MEDS score a los

pacientes con sepsis en diferentes grupos de riesgo #< Determinar los ;ndices


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de mortalidad por sepsis c< )onocer el grado de correlacin entre los diferentesni6eles de riesgo 7 sus ;ndices de mortalidad d< !roponer la aplicacin de gu;asde atencin ajustadas al riesgo =ue permitan mejorar el pronstico de lospacientes s8pticos en el ser6icio de emergencia e< (dentificar el tipo deinfeccin causal m>s frecuente del s;ndrome s8ptico en los pacientes =ueingresan al ser6icio de Emergencia del H*E*E*

"ipo de estudio4 Estudio cl;nico no controlado* 3ugar4 Ser6icio de Emergenciasdel H*E*E*

M8todos 7 Resultados4 3os pacientes fueron estratificados por el MEDS scoreen ni6eles de riesgo de mortalidad4 o#teni8ndose los siguientes resultados4Mu7 ajo ?20,:@


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Societ7 of )ritical )are Medicine, las mismas =ue determinaron algunasconsideraciones en el departamento de Emergencia, estas definicionesdesafortunadamente -a causado decisiones inapropiadas en relacin a =ueciertos pacientes con criterios de infeccin 7 signos de respuesta inflamatoriasist8mica necesitar;an tener prue#as de la#oratorio e tensas, m>s all> de la6aloracin cl;nica #>sica o re=uerir;an el ingreso -ospitalario 7 la administracinde anti#iticos intra6enosos de amplio espectro* Sin em#argo en el aNo 2001e pertos de la )onferencia de )onsenso SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISpresentaron una lista ampliada de signos 7 s;ntomas de sepsis, =ue denominancriterios diagnsticos de sepsis , =ue en realidad no es m>s =ue un agregadono e -austi6o de datos sugesti6os de infeccin, respuesta inflamatoria 7disfuncin de rganos, de sensi#ilidad 7 especificidad desconocidos, =ue lospropios autores reconocen como ar#itrarios, 7 cu7o es=uema clasificatorioparece tam#i8n dudoso* Es as; =ue con6iene in6estigar en la sala deemergencia a los pacientes con sepsis el riesgo de mortalidad al =ue est>ne puestos segLn las nue6as definiciones, 7 sus escalas, pues aun=ue e istenestudios =ue -an caracteri+ado #ien el 6alor pronstico de la clasificacin desepsis en las /nidades de )uidados (ntensi6os ?/)(


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pacientes s8pticos serian a=uellos con los )riterios Diagnsticos de Sepsisemitidos en el aNo 1FF2 7 luego afirmados en el 2001 por el comit8 de e pertosde la )onferencia de )onsenso SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS aun=ue estoscriterios continLan siendo considerados, de sensi#ilidad 7 especificidaddesconocidosA =ue los propios autores reconocen como ar#itrarios, 7 cu7oes=uema clasificatorio parece tam#i8n dudoso , se los utili+a durante estain6estigacin con la escala pronstica de mortalidad para sepsis enemergencias4 MEDS, para estratificar el riesgo de la sepsis 7 e6aluar laimplicacin pronstica de esta clasificacin en el departamento de emergencia,7a =ue podr;a sugerirnos =ue en la pr>ctica cl;nica esta clasificacin tendr;arele6ancia en la pauta terap8utica 7 por lo tanto una implicacin pronstica alos 2B d;as si se reali+a con rapide+* !or lo =ue ca#e preguntarnos4

J)u>l es el riesgo de mortalidad por sepsis en los pacientes =ue acuden alDepartamento de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo de Ouito en el aNo2015K

/i+)te&i& de l% I('e&ti.%ci)(

El riesgo de mortalidad por sepsis es alto en el ser6icio de Emergencia delHospital Eugenio Espejo en relacin a la escala MEDS por lo =ue constitu7e unpredictor pronstico sensi#le, 6>lido 7 aplica#le en los pacientes con sepsis delSer6icio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo

Ob-eti'o& de l% I('e&ti.%ci)($ E"( $ %E'ER&3)onocer el riesgo de mortalidad por sepsis en el ser6icio de Emergencia*

$ E"( $S ES!E)( ()$S1* Estratificar mediante el MEDS score a los pacientes con sepsis en

diferentes grupos de riesgo*


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2* Determinar los ;ndices de mortalidad por sepsis9* )onocer el grado de correlacin entre los diferentes ni6eles de riesgo 7

sus ;ndices de mortalidad** !roponer la aplicacin de gu;as de atencin ajustadas al riesgo =ue

permitan mejorar el pronstico de los pacientes s8pticos en el ser6iciode emergencia*

5* (dentificar el "ipo de (nfeccin causal m>s frecuente del S;ndromeS8ptico en los pacientes =ue ingresan al ser6icio de Emergencia delH*E*E*

Ju&ti0ic%ci)( de l% I('e&ti.%ci)(Histricamente, el uso 6aria#le de diferentes definiciones de sepsis -acausado confusin, 7 fragment las percepciones so#re sepsis =ue continLansiendo un pro#lema, es as; =ue un reciente estudio a m8dicos =ue tra#aja#ancon pacientes s8pticos re6el =ue la ma7or;a de los entre6istados ?C:@ como gu;a en la toma de decisionestanto cl;nicas como terap8uticas*"ercero4 Mediante an>lisis riesgo se facilitar> la super6isin 7 auditor;a de lacalidad de atencin #rindada a estos pacientes*)uarto4 &dministrati6amente permitir> una mejor 7 efica+ utili+acin de losrecursos, acorde a los est>ndares de riesgoI#eneficio*

Li it%cio(e& de l% I('e&ti.%ci)(Se -a considerado los siguientes limitantes4 &l considerar de forma ar#itraria, como un criterio de inclusin el juicio m8dicode =ue se trata de un paciente sospec-oso de infeccin con la necesidad de unmarcador de infeccin*)omplicaciones so#reaNadidas =ue podr;an ocurrir como consecuencia de la-ospitali+acin 7 =ue no corresponden a la patolog;a de estudio as; como a las

comor#ilidades de #ase =ue podr;an influir en el pronstico de mortalidad delpaciente a los 2B d;as*)arencia de ciertos marcadores de fallo org>nico =ue no podr>n reali+arsede#ido al tiempo de permanec;a 7 por =ue el la#oratorio de emergencia nodispone de tal e=uipamiento*


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MARCO RE1ERENCIAL

A(tecede(te& Histricamente, el uso 6aria#le de definiciones diferentes de sepsis -acausado confusin, 7 fragment las percepciones so#re sepsis =ue continLansiendo un pro#lema* /n reciente estudio de m8dicos =ue tra#ajan con

pacientes s8pticos re6el =ue la ma7or;a de a=u8llos entre6istados ?C:@


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esta#an preocupados en la falta de una definicin comLn para el sepsis P1Q*3os resultados del Estudio confirmaron la falta de acuerdo general con respectoa las definiciones del sepsis* & lo sumo, 1:@ de los interrogados esta#an deacuerdo con una definicin dada de sepsis, 7 seis definiciones diferentes semencionaron por lo menos en el 10@ de los consultados P1Q* 3a disparidad conrespecto a los signos 7 s;ntomas de sepsis tam#i8n fue e6idente, con :1@ delos interrogados =ue citaron la fie#re como un prerre=uisito para la sepsis 7menos de un 90@ mencionaron la ta=uicardia, leucocitosis leucopenia,-ipotermia, o ta=uipnea*El &merican )ollege of )-est !-7sicians Societ7 of )ritical )are Medicine?&))! S))M< en su conferencia de consenso se empla+ en 1FF1 paradesarrollar las definiciones estandari+adas para el sepsis, 7 falla org>nica*3as definiciones &))! S))M pu#licadas in 1FF2 fueron re6isadas 7 definidas

en el 2001 en la conferencia internacional so#re definiciones de sepsispatrocinada por el S))M, ES()M, &))!, &merican "-oracic Societ7 ?&"Ssdetallada de signos 7 s;ntomas para la sepsis para mejorar la especificidad 7facilitar el diagnstico P2Q* 3os participantes en la conferencia de consensoconclu7eron =ue, aun=ue la clasificacin de sepsis, sepsis gra6e 7 s-ocs8ptico no permite un estadiaje preciso de la respuesta del -u8sped a la

infeccin, sigue siendo Ltil 7 6alidaA del mismo modo, se recomienda mantener el concepto de S(RS, aun reconociendo su escasa especificidad* & esterespecto, los autores de la conferencia de consenso presentan una listaampliada de signos 7 s;ntomas de sepsis, =ue denominan criterios diagnsticosde sepsis, =ue inclu7e una enumeracin no e -austi6a de datos sugesti6os deinfeccin, respuesta inflamatoria 7 disfuncin de rganos, de sensi#ilidad 7especificidad desconocidos, 7 cu7o es=uema clasificatorio parece tam#i8n

dudoso*


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3a Sepsis es un importante pro#lema, la septicemia fue la d8cima causa demuerte en los Estados /nidos en 200 segLn datos del 'ational )enter for Healt- Statistics ?')HS entre el 20@ a 50@, laincidencia de la sepsis -a aumentado en una proporcin anual estimada de1*5@* P9Q 3a mortalidad glo#al de la sepsis gra6e fue del 2B,C@, 7 en lospacientes ingresados en las /nidades de )uidados (ntensi6os del 9 ,1@?dentro de la sepsis gra6e se inclu7eron los pacientes con s-oc s8ptico, =ueno fueron anali+ados separadamentes frecuente en ma7ores de B5 aNos ?2*C20por 100*000< =ue en niNos ?20 por 100*000s comor#ilidades ?enfermedades de #ases muertes =ue el infarto agudo de miocardioo el ictus, 7 =ue los c>nceres de mama, colon, recto, p>ncreas 7 prstata, todos juntos*Se -an definido ciertos factores de riesgo para el desarrollo de la sepsis estosson4

1*I Edad4 1 aNo o C5 aNos2*I 3a desnutricin9*I 3a -ipotermia

*I El uso del cat8teres 6enosos centrales5*I 3a intu#acin endotra=ueal 6entilacin mec>nicaC*I &spiracin:*I Dia#etes

B*I racaso renalF*I allo -ep>tico


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10*I(nmunodeficiencia11*IS(D&12*I&lco-olismo

3a )ampaNa de Super6i6encia para la Sepsis ?SS)< -a recomendado un plande accin de seis puntos para reducir la mortalidad glo#al de la sepsis se6eraen un 25@ para el 200F4 generar conocimientos de sepsis, mejorar eldiagnstico temprano, incrementar el empleo de tratamientos e inter6encionesapropiadas educar en el diagnstico, manejo 7 tratamiento de la sepsismejorar el acceso a cuidados postI/)( para los pacientes s8pticos, desarrollar normas glo#ales de cuidado*3as definiciones de 1FF2, de consenso del &merican )ollege of )-est!-7sicians and Societ7 of )ritical )are Medicine, definieron a la sepsis comola presencia o presunta presencia de una infeccin acompaNada por lae6idencia de una respuesta sist8mica, llamada s;ndrome de respuestainflamatoria sist8mica ?S(RSs all> dela 6aloracin cl;nica #>sica o re=uieren ingreso -ospitalario 7 la administracinde anti#iticos intra6enosos de amplio espectro*PCQ 3a definicin de SepsisSe6era por la )onferencia de )onsenso, fue la presencia de sepsis #asadaen criterios de S(RS 7 uno o m>s de disfuncin org>nica sepsis relacionada *3aDisfuncin org>nica puede definirse como la e6idencia de lesin pulmonar agudaA el fracaso renalA anormalidades de la coagulacinA la trom#ocitopenia,

el estado mental alterado, fallo renal, fallo -ep>tico, o card;acoA -ipoperfusincon acidosis l>cticaA e -ipotensin ? luidoterapia fallidanica ?sepsis se6era< 7 la -ipotensin refractaria ?s-ocs8ptico< son asociadas con peores pronsticos =ue a=u8llos pacientes coninfeccin pero sin estas condiciones* PB,FQ el S-oc S8ptico se defini como la

presencia de sepsis 7 la -ipotensin refractaria a fluidos ?tensin arterialsistlica de #ajo F0 mm Hg


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adultos


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S2oc3 S4+tico se define como el fracaso circulatorio agudo no e plicado por otras causas* El fracaso circulatorio agudo se indica por la -ipotensin arterialpersistente a pesar de la reanimacin con 6olLmenes adecuados*

3os indicadores fisiolgicos de sepsis, sepsis se6era, 7 el c-o=ue s8pticorefleja la reaccin del paciente a la infeccin 7 una respuesta inflamatoriasist8mica* /n estudio internacional de datos de Europa, )anad>, e (sraelconfirmaron el riesgo ma7or de progresin de sepsis a sepsis se6era oc-o=ue s8ptico en pacientes =ue ten;an las caracter;sticas fisiolgicassiguientes4 P2,10, 11Q3a temperatura ma7or de 9B*2 )3a frecuencia cardiaca ma7or a 120 latidos min!resin arterial sistlica menor a 110 mm HgEl contaje pla=uetario menor a 150 10 3El contaje leucocitario menor de 10F 3El sodio ma7or de 1 5 mE=l 3

ilirru#ina ma7or de 1*:5 mg dl 3a urea ma7or de F0 mg dl*

3o m>s rele6antes en el manejo de sepsis se6era 7 el s-oc s8ptico es lareanimacin 7 diagnstico de la (nfeccin, para diagnosticar la sepsis s-ocse6ero lo m>s pronto posi#le, es necesario la anamnesis, la cl;nica, 7 losresultados de la#oratorio =ue muestran infeccin, disfuncin org>nica, 7 la-ipo ia tisular glo#al* Esto inclu7e la cuenta celular sangu;nea completa ?) )ticas, lactato, 7 estudios de la coagulacin* Si se sospec-a en el s-ocs8ptico sepsis se6era, de#en o#ser6arse las pla=uetas 7 el tiempo deprotrom#ina, el tiempo de la trom#oplastina parcial acti6ada, d;mero D, 7productos de degradacin de la fi#rina, 7 fi#ringeno si -a7 e6idencia decoagulacin intra6ascular diseminada Est>n emple>ndose los ni6eles de >cidol>ctico cada 6e+ m>s para e6aluar la -ipo ia tisular glo#al* 3a -iperlactatemiase acompaNa no siempre por un ni6el de #icar#onato #ajo 7 o anin gap

ele6ado, entonces, un ni6el del lactato de#e ser considerado si la sepsis


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se6era se sospec-a* El lactato arterial se correlaciona #ien con la saturacin6enosa mi ta ?arteria pulmonar< 7 el lactato 6enoso central*3as acciones a ser completadas dentro de C primeras -oras de presentacinson41* Medir el lactato en suero2* $#tenga muestras para culti6o de sangre antes de la administracin de

anti#iticos*9* &dministracin de anti#iticos del amplioIespectro dentro de las 9 -oras

primeras -oras de la admisin al DE 7 a la 1 -ora los admitidos en /)(** En caso de -ipotensin 7 o lactato mmol 3 ?9Cmg d3


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Rel%ci)( del SIRS co( lo& e&t%dio& de l% &e+&i&3a pre6alencia de SR(S es mu7 ele6ada, afectando a un tercio de todos lospacientes -ospitali+ados, a m>s de la mitad de los pacientes ingresados en/)(, 7 a m>s del B0@ en /)( =uirLrgicas 7 traumatolgicas P19Q* &pro imadamente, solo una tercera parte de los pacientes con SR(S tienen odesarrollan sepsis, 7 el riesgo de presentar infeccin documentada o sepsisaumenta con el nLmero de criterios SR(S presentes*Oui+> el estudio m>s completo pu#licado -asta la fec-a so#re el significado delSR(S 7 los estadios precoces de los s;ndromes s8pticos es el de RangelI

rausto 7 col*, en 1FF5 P1 QA reali+ado en tres /)( 7 tres plantas de-ospitali+acin de un -ospital uni6ersitario, e6aluaron la incidencia de SR(S,sepsis 7 s-oc s8ptico durante un periodo de F meses, encontrando =uepresenta#an dos o m>s criterios de SR(S un tercio de los ingresados en planta,7 -asta un B0@ de los ingresados en /)(* )asi la mitad de los pacientes conSR(S presentaron algLn s;ndrome s8ptico, =ue se distri#u7 de la siguiente

forma4 2C@ sepsis, 1B@ sepsis gra6e, 7 @ s-oc s8ptico* 3a mortalidadaumento con cada estadio4 SR(S :@, sepsis 1C@, sepsis gra6e 20@, s-ocs8ptico C@* Respecto a los s;ndromes s8pticos, menos del 50@ tu6ierondocumentacin micro#iolgica, aun=ue la proporcin aumento del 2@ consepsis al 5:@ con s-oc s8ptico*El estudio tam#i8n sir6i para documentar la progresin entre los estadios de lasepsis4 el riesgo de desarrollar sepsis fue ma7or cuantos m>s criterios SR(S se

encontra#an presentes 92@, 9C@ 7 5@ con 2, 9 7 criterios de SR(S,respecti6amente* Lo& S5(dro e& S4+tico& 6 &u Utilid%d $ro()&tic%* &un=ue #ien caracteri+ada en pacientes de la /)(, la utilidad pronstica de loss;ndromes de respuesta inflamatoria sist8mica ?S(RSnica no -a sido #ien e6aluado en el departamento deemergencia*

Score& e( Se+&i&


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3as decisiones tipo screening para priori+ar el tratamiento, son #ien conocidasen situaciones de desastres es decir cuando e iste una gran discrepancia entrela necesidad 7 la disponi#ilidad de cuidados sanitarios* En el departamento deemergencia, e iste siempre el peligro de =ue el #ajo riesgo de una puntuacindada 6enga determinado precisamente por el grado de cuidado dispensado enun entorno de /)(, lo =ue -ace mu7 imperioso una escala de 6aloracin enemergencia*El uso de los score de e6aluacin en el departamento de Emergencia ?DE< -asido limitado pero se -a 6uelto mu7 importante como consecuencia de =ue m>spacientes cr;ticamente enfermos ingresan en el DE* /n estudio para e6aluar elimpacto de la inter6encin en el DE pronostic la mortalidad ocurrida durante laestancia en el DE, enfati+ando la importancia de desarrollar scores para eluso en el DE* Estos sistemas pueden ser una 6aliosa -erramienta para a7udar a m8dicos del DE en el diagnstico temprano 7 el inicio de protocolos #asadosen la e6idencia para los pacientes cr;ticamente enfermos P15Q* 3a aplicacinde protocolos de la sepsis antes de ser traslados a la /)( se espera =uemejoren los resultados para los pacientes s8pticos se6eros*EL MEDS es un score =ue se desarrollado espec;ficamente para el uso en el

Departamento de Emergencia ?DE< diseNado para identificar a los pacientescon riesgo de infeccin 7 los categori+a #asado en el riesgo de mortalidad* Enel MEDS score, los predictores independientes de mortalidad fueronidentificados para ciertos pacientes en el DE* Ustos inclu7en enfermedadterminal, la ta=uipnea o -ipo ia, s-oc s8ptico, pla=uetas menos de150,000 mm9, #andas ma7or a 5@, edad so#re los C5 aNos, infeccinrespiratoria #aja, residente de casa -ogar, 7 el estado mental alterado* El

Score MEDS puede usarse para identificar a los pacientes =ue se#eneficiar>n de una inter6encin agresi6a en el DE* El MEDS score ?Mortalit7 inEmergenc7 Department Sepsis< es un score con un alto 6alor predicti6o demortalidad por sepsis o sospec-a de sepsis, cl;nicamente 6alidada por NS2%+iro en el departamento de Emergencia del Har6ard Medical Sc-ool*E6alLa nue6e par>metros simples ?epidemiolgicos, cl;nicos 7 de la#oratorios en centros -ospitalarios de menor ni6el =ue no cuentan con

la tecnolog;a adecuada para la determinacin de gases arteriales,constitu78ndose as; en una -erramienta #>sica 7 Ltil para estratificar, segLn


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ni6eles de riesgo, pacientes con sepsis o sospec-a de sepsis =ue se presentancon gran frecuencia en los ser6icios de emergencia, as; como para guiar lasdecisiones* cl;nicoIterap8uticasA al mismo tiempo facilita la in6estigacin parareali+ar an>lisis riesgo ajustados, super6isar la calidad de la atencin 7administrati6amente para un mejor control en la utili+acin de los recursos* P1CQ3os scores de gra6edad de la sepsis se -an utili+ado comLnmente en la unidadde cuidados intensi6os, tanto para determinar la magnitud 7 las caracter;sticasde la enfermedad como para guiar su tratamiento* Sin em#argo, la ma7or;a soncalculados en #ase a par>metros presentes a las 2 o B -oras posteriores a laadmisin 7 no son adecuados para el ser6icio de urgencias* El Dr* S-apiro 7sus colegas trataron de poner una solucin a esta situacin con el desarrollodel score Mortalidad por Sepsis en el Departamento de Emergencias ?MEDS


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efectos secundarios de la sepsis 7 datos de la#oratorio* & cada atri#uto en cadagrupo se le asigna una puntuacin entre 0 7 9, e cepto por las 6aria#les =uegradLan los efectos locales de la sepsis, a los =ue se les atri#u7e un ma7or impacto pronstico 7 se les puntLa de 0 a C* 3a puntuacin total representa larepercusin del estado s8ptico so#re el paciente* & este sistema declasificacin se le -an -ec-o di6ersas cr;ticas4 6arios apartados reci#en unapuntuacin su#jeti6a, como el de frecuencia de cam#io del apsito, el deictericia franca o el de esplenomegalia* &dem>s, no inclu7e datos de lossistemas respiratorio o cardio6ascular, a pesar de =ue su impacto pronstico enestos pacientes parece considera#le*En 1FB9, Ste6ens desarroll el Se+tic Se'erit6 Score ?SSS< para e6aluar lagra6edad de la sepsis =uirLrgica* El SSS e6alLa la disfuncin de : sistemasorg>nicos, asignando un 6alor entre 0 7 5 para cada sistema* E6alLa lossistemas pulmonar, cardio6ascular, renal, -ep>tico, -ematolgico,gastrointestinal 7 ner6ioso* El SSS se calcula ele6ando al cuadrado los 96alores m>s altos de entre los : sistemas, 7 sumando los resultados, lo cual daun m> imo de 9 V 52 G :5* Este sistema no tiene en cuenta la edad o laenfermedad pree istente*

En 1FBB, autores japoneses diseNaron el $ro.(o&tic I(de7 , el cual esta#aespec;ficamente dirigido a pacientes =uirLrgicos con sepsis de#ida a unaenfermedad gastrointestinal*Se tu6ieron en cuenta C 6aria#les4 edad, frecuencia del pulso, al#Lmina s8rica,potasio, colesterol 7 nitrgeno ureico en sangre* &un=ue no espec;fica para sepsis, la puntuacin del &cute $26&iolo.6 %(dC2ro(ic /e%lt2 E'%lu%tio( S6&te ?&!&)HE< es la m>s conocida 7 est>

ampliamente difundida* Es sencilla de calcular a partir de datos disponi#les enla cl;nica 7 proporciona una e6aluacin de la gra6edad de la enfermedad en elmomento en =ue se atiende al paciente por primera 6e+* Est> compuesta dedos partes4 a una puntuacin fisiolgica =ue representa el grado de laenfermedad aguda, utili+ando 9 6aria#les fisiolgicas de uno o m>s de los :sistemas principales ?neurolgico, cardio6ascular, gastrointestinal, etc*


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2 - de admisin en la /)(* &=uellos pacientes con 91 o m>s puntos tienen un:0@ de posi#ilidades de morir en el -ospital, 7 b una e6aluacin de la saludpre6ia del paciente, =ue se reali+a de modo similar al de la clasificacin &S&?&merican Societ7 of &nest-esiologistsctica cl;nica, la clasificacin &!&)HE ((, modificada por Wnaus, es la m>s utili+ada* Es muc-o m>s simple=ue el &!&)HE, -a#i8ndose reducido el componente fisiolgico a slo 126aria#les* & pesar de todo, la puntuacin &!&)HE (( no -a demostrado siempreuna eficacia predicti6a* P1BQEl Si +li0ied Acute $26&iolo.6 Score ?S&!S< es otra deri6acin del &!&)HE, =ue usa 1 de las 9 6aria#les originales con el fin de predecir lamortalidad, 7 es compara#le al &!&)HE ((* El S&!S (( es una re6isin de estaLltima escala de puntuacin, =ue usa 19 6aria#les fisiolgicas as; como el tipode ingreso ?electi6o frente a urgente, m8dico frente a =uirLrgicosico de =ue cuantasm>s inter6enciones se re=uieran para el cuidado de un paciente, 8ste estar>m>s gra6e*3os ;ndices =ue ma imi+an la fia#ilidad predicti6a #as>ndose en lasalteraciones fisiolgicas precoces integran 6aria#les =ue son mu7 sensi#les a

dic-as alteraciones 7 as;, por definicin, tam#i8n sensi#les a ser corregidas por el tratamiento inicial*3a cristali+acin de estos conceptos aliment una serie de iniciati6as tendentesa desarrollar sistemas simples pero eficaces 7 reproduci#les para descri#ir ladisfuncin org>nica como o#jeti6o pronstico, 7 as; surgieron elAcute Or.%(S6&te 1%ilure ?&$S


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3a escala Bru&el%& 7 el Multi+le Or.%( D6&0u(ctio( Score ?M$DS< sedesarrollaron casi simult>neamente, seguidas poco despu8s por el Se8ue(ti%lOr.%( 1%ilure A&&e&& e(t ?S$ &< 7 elLo.i&tic Or.%( D6&0u(ctio( ?3$Dmetros de pronstico para ensa7os cl;nicos 7 comoe6aluacin de la pr>ctica cl;nica, todas presentan puntos d8#iles*C% +%9% &obre'i'ie(do % l% &e+&i&;En 2002 se inici la campaNa so#re6i6ir a la sepsis !CSS , siendo su principalo#jeti6o conseguir una reduccin de la mortalidad de la sepsis gra6e en un 25@ en los pr imos cinco aNos!se "a #uesto fec"a #ara e$aluar la consecucinde este ob%eti$o& el a'o ())* * 3a )SS se -a desarrollado en tres fases4X Declaracin de arcelonaX Desarrollo de las pautas de actuacin cl;nica so#re sepsis gra6e 7 s-ocs8ptico*X (mplantacin de las medidas terap8uticas efecti6as en la pr>ctica cl;nica*El grado de e6idencia en =ue se #asan las recomendaciones es escaso4 Solo 5de las C son de grado &, 7 dos de ellas seNalan la ineficacia de medidasterap8uticas cu7a pr>ctica se a#andon -ace aNos4 El uso de megadosis de

corticoides, 7 la consecucin de ni6eles supranormales de transporte deo ;geno* En cam#io, 21 de las recomendaciones son grado E !basadas en lao#inin de e+#ertos 7 5 de grado D !basadas en estudios no aleatori,ados * Engeneral, las recomendaciones =ue a#ordan las cuestiones m>s importantes sonlas =ue se #asan en un menor grado de e6idencia* 'o o#stante, su 6alor glo#ales incuestiona#le, por lo =ue representa un esfuer+o conjunto por -omogenei+ar el manejo de los pacientes con sepsis #as>ndose en los

conocimientos cient;ficos m>s actuales* Recientemente se -a recomendado untest de e6aluacin de la Sepsis Se6era dado por la )ampana de Super6i6enciade la Sepsis 7 por el (nstitute for Healt-care (mpro6ement e6aluation for se6eresepsis =ue lo citamos a continuacin43a clasificacin de las pautas puede resumirse de la manera siguiente*X Resucitacin inicialX "ratamiento de la infeccin

I Diagnstico4 Del microorganismo 7 de su locali+acinI "ratamiento4 &nti#itico 7 cirug;a del foco, cuando est8 indicada


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I "ratamiento de la sepsisI !rote;na ) acti6adaI )orticoidesI"ratamiento de soporte3a resucitacin del paciente con sepsis gra6e =ue presenta s-oc s8ptico,-ipotensin o -ipo perfusin !acidosis lctica es una emergencia a corregir conpla+os cortos 7 definidos4 De#e iniciarse de inmediato aun=ue el enfermo noest8 ingresado en /)(, 7 )$M!3E"&RSE E' 3&S SE(S !R(MER&S H$R&Sdesde el diagnstico de sospec-a, por medio de un protocolo de actuacindirigido a alcan+ar los siguientes o#jeti6os4 /na presin 6enosa central entre B7 12mmHg !entre -( . - mmHg en #acientes en $entilacin mecnica o conaumento de la #resin intraabdominal , una presin arterial media superior a C5mmHg, una diuresis superior a 0,5 m3 g -ora, 7 una saturacin 6enosa centralo 6enosa mi ta de o ;geno superior a :0 @*Si no se consiguen dic-os o#jeti6osa pesar de alcan+arse el rango de presin 6enosa central mediante la fluidoterapia, se de#e transfundir para mantener un -ematocrito superior al 90 @!Hemoglobina su#erior a -) g/d0 , si es inferior a esta cifra administrar Dopamina si con el -ematocrito en dic-o rango la saturacin 6enosa central o

6enosa mi ta de o ;geno sigue siendo inferior al :0 @* !ara mantener lapresin arterial durante la fase inicial puede ser necesario asociar 'oradrenalina durante la administracin de l;=uidos* Es fundamental ladeterminacin sistem>tica 7 preco+ de lactato arterial en todo paciente s8ptico*En algunos centros la determinacin inmediata de lactato arterial puede noestar inmediatamente disponi#le, 7 en dic-os casos se recomienda emplear otros indicadores de -ipoperfusin, como el anin ga# o el d8ficit de #ases*

)omo medidas iniciales consideradas tam#i8n una prioridad, =ue se de#enreali+ar simult>neamente con la resucitacin inicial, se inclu7en el diagnsticodel microorganismo, !toma de muestras& siendo obligada la toma de"emoculti$os . del foco sos#ec"oso 7 la locali+acin de la infeccin!e+#loracin f1sica . #ruebas de imagen , as; como el inicio de tratamientoanti#itico emp;rico adecuado !. casi siem#re de am#lio es#ectro por 6;aintra6enosa en la primera -ora desde el diagnstico de sepsis gra6e*

"ratamiento de la sepsis gra6e con prote;na ) acti6ada* 3a prote;na ) acti6ada-umana recom#inante es el primer tratamiento =ue -a conseguido reducir la


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mortalidad de los pacientes con sepsis gra6e, "ratamiento del s-oc s8pticocon corticoides* En los pacientes con s-oc s8ptico 7 necesidad continuada def>rmacos 6asoacti6os a pesar de una adecuada resucitacin con l;=uidospuede estar indicado el empleo de dosis #ajas de -idrocortisona !())23)) mg/d1a en dosis di$ididas o en infusin continua& durante un m+imo de siete

d1as& sola o asociada a 4ludrocortisona enteral& todos los pacientes =uere=uieren f>rmacos 6asopresores de#en tener monitori+acin in6asi6a de lapresin arterial 7 los f>rmacos se de#en administrar por 6;a central tan prontocomo sea posi#le* Hemoderi6ados se recomienda mantener las cifras de-emoglo#ina mediante transfusiones de concentrados de -emat;es entre : 7 Fg d3, sal6o durante la resucitacin inicial, en presencia de -emorragia acti6a,acidosis l>ctica o enfermedad coronaria* 'o est> indicada la administracin deeritropo7etina ni de antitrom#ina* 3a administracin de pla=uetas o plasmafresco congelado est> indicada en presencia de trom#ocitopenia o prolongacinde los tiempos de coagulacin, cuando -a7 -emorragia acti6a o se 6an areali+ar procedimientos in6asi6os* 3a 6entilacin mec>nica en lesin pulmonar aguda 7 s;ndrome de distr8s respiratorio agudo se recomienda =ue seaprotecti6a, con limitacin del 6olumen corriente a C m3 g de peso predic-o 7

de la presin meseta a 90 cm H 2$* El manejo de la analgesia, sedacin 7#lo=ueo neuromuscular es fundamental emplear dic-os f>rmacos siguiendo unprotocolo de actuacin claro, =ue atienda a o#jeti6os de sedacinindi6iduali+ados para cada enfermo en cada circunstancia concreta, 7 empleealguna de las escalas de sedacin 6alidadas* Se de#en articular medidas parae6itar la so#redosificacin de analg8sicos 7 sedantes, como la interrupcindiaria o la reduccin dr>stica 7 sL#ita de las dosis* En el control de las

glucemias 7 la nutricin enteral se recomienda el control estricto de lasglucemias en cifras lo m>s cercanas posi#les a la normalidad !#or deba%o de- ) mg/d0 para lograrlo es casi siempre necesario, al menos inicialmente, eluso de una infusin continLa de (nsulina* !ara la profila is de la trom#osis6enosa profunda 7 la -emorragia digesti6a por Llceras de estr8s todos lospacientes con sepsis gra6e de#en reci#ir profila is de trom#osis 6enosaprofunda mediante dosis su#cut>neas de Heparina no fraccionada o Heparina

de #ajo peso molecularA en los pacientes con contraindicaciones a esosf>rmacos se de#en emplear medios mec>nicos de profila is* "odos los


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pacientes con sepsis gra6e de#en reci#ir profila is de la Llcera de estr8s,consider>ndose el tratamiento est>ndar los antagonistas de los receptores H2*P12Q

M%rc%dore& de &e+&i&El marcador ideal de infeccin de#e tener las siguientes caracter;sticas4sensi#ilidad alta aLn en pacientes =ue presentan respuesta inflamatoria m;nimao ausente, especificidad =ue logre discriminar la infeccin de otrospadecimientos =ue causan el s;ndrome de respuesta inflamatoria sist8mica?SR(Scil para su determinacin*3os ni6eles de !)" se incrementan a las 9I -oras, alcan+an un pico cerca delas C -oras 7 una meseta despu8s de 2 -oras* Este tipo de respuesta a unest;mulo #acteriano -ace de la !)" un potencial marcador temprano de sepsis*Es pro#a#le =ue las infecciones #acterianas, al ser un fenmeno inflamatorio,estimulen la produccin de !)"* P1BQ recientemente -a sido propuesta como unmarcador de infeccin #acteriana en pacientes cr;ticamente enfermos* P1FQ* 3osmacrfagos las c8lulas monoc;ticas de 6arios rganos, como el -;gado, son

consideradas las responsa#les de la s;ntesis 7 li#eracin de la !)" comorespuesta a infecciones #acterianas* P20Q* 3os 6alores normales en sangre sonmenores de 0*5 ng m3* alores ma7ores de 0*5 ng m3 son consideradosanormales* Entre 0*5 ng m3 7 2 ng m3 representan una ele6acin le6e, de 2ng m3 a 5 ng m3 se consideran moderadamente ele6ados 7 6alores ma7oresde 5 ng m3 son considerados ni6eles mu7 altos de !)"* Determinacionesma7ores de 10 ng m3 son casi e clusi6amente indicati6as de sepsis gra6e,

c-o=ue s8ptico 7 s;ndrome de disfuncin org>nica mLltiple* 3os ni6eles de !)"se incrementan ligeramente en respuesta a infecciones 6irales, infeccin#acteriana locali+ada, neoplasias 7 padecimientos autoinmunes*3as indicaciones posi#les para la determinacin de !)" se pueden di6idir encinco grupos4Diagnstico de infeccin en inflamacin sist8mica*Monitori+acin del tratamiento 7 el curso de las infecciones #acterianas4


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3as determinaciones seriadas de !)" pueden ser utili+adas para monitori+ar elcurso de la enfermedad 7 el seguimiento de un r8gimen terap8utico en todaslas infecciones #acterianas gra6es* P21,22QDiagnstico diferencial en enfermedades inflamatorias 7 fie#re de origendesconocido*Diagnstico de infeccin en necrosis pancre>tica* P29QDiagnstico diferencial de meningitis #acteriana 6s* 6iral en reci8n nacidos,niNos 7 adultos* P2 Q(dentificacin de etiolog;a infecciosa del s;ndrome de insuficiencia respiratoriaaguda*)iento cuarenta 7 cinco pacientes ingresados al ser6icio de urgencias consospec-a de infeccin fueron e6aluados en un estudio 7 clasificados deacuerdo a los criterios de c-o=ue s8ptico de one* P25,2CQ Se encontrele6acin de !)" en pacientes =ue presentan s;ntomas m>s gra6es de sepsis*3os 6alores de !)" en el rango de 5I10 ng m3 -an sido propuestos por di6ersos autores como un 6alor l;mite para el diagnstico de inflamacinsist8mica gra6e secundaria a infeccin* P2:QE&tudio& Si il%re&*


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pronstico adicional, mientras =ue cada disfuncin org>nica adicionalincrement el riesgo de mortalidad*Se de#er> tomar en cuenta en este tipo de estudios =ue las comor#ilidades sontam#i8n asociadas con po#res resultados en pacientes con sepsis* El c>ncer, lacirrosis, la falla cardiaca congesti6a, 7 la infeccin por H( -an sidorelacionados con aumento del riesgo para la progresin de la sepsis 7 lamuerteP2BQ* Desde =ue se sugiri este score se -an ampliado los estudios de6alidacin como el reali+ado por effre7 D* San off, o el reali+ado en 3ima por

ann7 Ram;re+ 7 ose Yuniga en el 200 =ue conclu7e4El MEDS Score esuna regla de alto 6alor predicti6o de mortalidad por sepsis, =ue mantiene suni6el de prediccin en los pacientes del Ser6icio de Emergencia &dultos 7 =uepor tanto podr;a ser aplicado en dic-os pacientes* Sin em#argo se de#enreali+ar m>s estudios similares para definir las recomendaciones so#re su usomediante metanalisis* P2FQ

MARCO METODOL=GICO

Di&e9o de l% I('e&ti.%ci)(

Se reali+ar> la in6estigacin tomando en consideracin el diseNoEstudio )l;nico no )ontrolado*$obl%ci)( 6 Mue&tr%*3a po#lacin de estudio corresponde a las personas adultas =ue soningresadas a la Emergencia del Hospital de Especialidades EugenioEspejo de la ciudad de Ouito, con criterios de Sepsis, S-oc S8ptico,Sepsis Se6era a =uienes se les solicita antes de las tres primeras -orasde estancia, algLn marcador de infeccin como4 R de "ra , EM$,!rocalcitonina, culti6os micro#iolgicos, marcadores serolgicos* Setrata de un uni6erso infinito -eterog8neo 7 la 6aria#le dependiente escualitati6a por lo cual se utili+ar> el muestreo aleatorio estratificado, conla siguiente formula 7 restricciones muestrales4

' G p=+Z eZSiendo456 Muestra

= G !ro#a#ilidad de no ocurrencia de sepsis*


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pGpre6alencia de mortalidad en Sepsis* Ref4 S-apiro '(, Ho[ell MD,ates D , et al* "-e association of sepsis s7ndrome and organ

d7sfunction [it- mortalit7 in emergenc7 department patients [it-suspected infection* &nn Emerg Med 200CA B?5ndar de la muestra G 0,05!or lo tanto para este estudio se re=uerir>n 9:2 pacientes*

M%tri> de Rel%ci)( de V%ri%ble&

Predictor MEDS score ,ensible> 8alido> *plicable V. moderadoraV. Ante edente S!m"#e

Sepsis Mortalidad

V. Inde"end!ente V. De"end!ente

2+ d%as de in reso V. de Contro#

V. no Contro#ada$omplicaciones IntraAospitalarias omorbilidades


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Comor%!#!dade$ Patolo %as de baseFue acompa an a laen&ermedad enestudio predisponen para lasepsis o unpronstico ad!erso

;ncer> irrosis>?alla cardiacacon esti!a>In&eccin por #I8>Desnutricin>Diabetes*lcoAolismo ?allo Aep;tico>Inmunode&iciencia> ,ida

-lulas mali nasransaminasas altas por da o crnico

riterios ?ramin Aan positi!os> con ?E >25*ntecedente presentar reacti!idad para 8I#I6 J 1+."*ntecedente de Glicemias sobre 255 m Mdl en a unoDi&icultad de controlar el consumo de bebidas alcoAlicas#iperbilirrubinemia sobre 2m Mdl

rastornos Fue predisponen a in&ecciones recurrentes-lulas D" menor de 255

SI7NO

Com"#! a !one$Intra o$"!ta#ar!a$

Ocurrencia de e!entosinesperados en el cursoterap-utico del paciente

In&ecciones@osocomiales> ?allasen Procedimientos t-cnicas terap-uticas

@eumon%a @osocomial.*spiracin@eumotra: neumotra: iatro -nicootros

SI7NO

Morta#!dad Ocurrencia deln=mero de muertosen un periododado

Porcentajes o tasasde mortalidad

Pacientes declarados &allecidos. Ta$a$

Criterio& de I(clu&i)(* !ersonas adultas ?ma7ores de 1B aNos< con criterios de sepsis dados por la)onferencia (nternacional 2001 7 reafirmadas en el 200B, en sus diferentesestadios, =ue acuden al ser6icio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo, a=uienes se les solicite antes de las tres primeras -oras de estanciaintra-ospitalaria, algLn marcador de infeccin tal como R de "ra , EM$,

!rocalcitonina, culti6os micro#iolgicos 7 marcadores serolgicos*)onsider>ndose pacientes con la sospec-a de infeccin en =uienes seencuentran4Infeccin del tracto res#iratorio ba%o: Radiograf;a de tra con infiltradopar8n=uima, ca6itacin, consolidacin o efusin pleural 7 o secreciones#ron=uiales purulentas o cam#ios en las caracter;sticas de las secreciones 7cuadro cl;nico sugerente*Infeccin del tracto urinario !IT7 : & tra68s del sedimento urinario con leucocitosma7ores de 10 por campo 7 o nitritos positi6os 7 o cuadro cl;nico mu7sugerente*Infeccin intra2abdominal : (nicio agudo de diarrea con o sin 6mito 7 fie#re noe plica#le por otras causas no infecciosas o a#sceso intraIa#dominal u otrasigno de infeccin e6idenciado mediante cirug;a, cateterismo percut>neo oe amen -istopatolgico o de (magen*Infeccin de #iel . te%idos blandos : !resencia de a#sceso, pus o flogosis depiel 7 tejidos #landos*


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!ara determinar los diferentes estadios de sepsis 7 disfuncin org>nica mLltiplese usaron las definiciones de la )onferencia de )onsenso de la Sociedad &mericana de "raCriterio& de e7clu&i)(Se e clu7en adultos los pacientes sin la sospec-a de infeccin*I Edad menor de 1B aNos, em#ara+o, muerte cere#ral, pacientes agnicos*I Datos incompletos para S(RS*I !acientes con par>metros incompletos para cuantificar el MEDS &core*I !acientes =ue por algLn moti6o no se logr completar el seguimiento*I Ouienes fueron admitidos de otro nosocomio u -ospital por S(RS o sepsis*De&cri+ci)( Ge(er%l de lo& I(&tru e(to& % Utili>%r Se recopilan los datos en forma diaria de los registros m8dicos 7 no m8dicosdel e pediente cl;nico de Emergencias del Hospital Eugenio Espejo con el finde 6erificar los criterios cl;nicos de SR(S SE!S(S, 7 a=uellos necesarios parala aplicacin del MEDS &core, para definir la sepsis 7 sus estadios m>sa6an+ados o el compromiso multiorg>nico de acuerdo a los criterios 7aesta#lecidos*

3os datos ser>n recogidos por el autor del presente tesis de in6estigacin,transcritos en la -oja de recoleccin de datos pre6iamente preparadas 7 luegoprocesados mediante la aplicacin del MEDS &core*Se efectuara el seguimiento de los pacientes durante su estancia en el ser6iciode Emergencia, 7 en los casos =ue fue necesario en los ser6icios de-ospitali+acin a los =ue fueron deri6ados, -asta por un per;odo de 2B d;as deestancia -ospitalaria* ? er en ane os 6 Co(0i%bilid%dSe recopilaran los datos en forma diaria en un instrumento =ue constitu7e unagu;a de o#ser6acin representado por un formulario adaptado del test dee6aluacin de la Sepsis Se6era dado por la )ampaNa De Super6i6encia de laSepsis 7 por el (nstitute for Healt-care (mpro6ement e6aluation for se6eresepsis al =ue se le -a aNadido los (tems del Score MEDS original =ue -a sido6alidado en estudios pre6ios con una #uena capacidad discriminati6a4 >rea #ajo

la cur6a de R$) 0,BB ?() F5@4 0*B9I0*F2


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&dem>s se reali+ un instructi6o para llenar el formulario =ue define loscriterios espec;ficos para mejorar su confia#ilidad*$rocedi ie(to de Recolecci)( de D%to&!or medio de la o#ser6acin directa se recopilaran los datos re=ueridos para elalcance de los o#jeti6os de la -iptesis anteriormente planteada, la recopilacinde los datos se reali+ara por escrito a tra68s de un instrumento prediseNado=ue contiene los par>metros =ue definen la Sepsis 7 al Score MEDS deacuerdo a las gu;as internacionales actualmente 6igentes adem>s se -ar> unseguimiento del paciente por 2B d;as para identificar la mortalidad en este lapsode tiempo* Se re6isan los datos en los registros del H*E*E* con el fin de 6erificar los criterios cl;nicos de Sepsis, 7 a=uellos necesarios para la aplicacin delMEDS scoreA es decir datos cl;nicos, epidemiolgicos 7 los e >menesau iliares para definir Sepsis desacuerdo a criterios 7a esta#lecidos los datosser>n recogidos por los autores del presente tra#ajo de in6estigacin 7transcritos en la -oja de recoleccin 7 luego procesados mediante la aplicacindel MEDS score*Se reali+ara el seguimiento de los pacientes durante su estancia en el ser6iciode Emergencia, 7 en los casos necesarios en los ser6icios de -ospitali+acin a

los =ue son deri6ados, -asta por un per;odo de 2B d;as de estancia-ospitalaria*$rocedi ie(to +%r% el A(?li&i& de D%to&Se reali+ar> la re6isin cr;tica de la informacin recogida una 6e+ o#tenidos losdatos se proceder> al an>lisis e interpretacin estad;stica mediante el an>lisisdescripti6o, an>lisis inferencial, inter6alos de confian+a, "a#las de dos por dos*Se utili+aran porcentajes con su respecti6o (nter6alo de )onfian+a al F5@ para

lo cual se reali+ara un an>lisis inferencial, se aceptara un error alfa de 0*05*3a informacin ser> procesada -aciendo uso de una -oja de computari+adadiseNada para el efecto*

Co(&ider%cio(e& Bio4tic%&*Se -a o#ser6ado los principios de la declaracin de Helsins i entre estos seenfati+a4

!roteger la 6ida, la salud, la intimidad 7 la dignidad del ser -umano* P90Q


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& dem>s se informara al paciente =ue se recopilara sus datos para lain6estigacin* !ara ello, por ser un estudio cl;nico se reali+ara una -oja deconsentimiento informado* & todos los pacientes o su representante se lesinforma de forma 6er#al 7 escrita el estudio 7 se recoge los datos en los casos=ue acepten participar mediante el consentimiento informado escrito* ?&ne o


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Recur&o&

Se utili+an recursos -umanos entre los =ue se inclu7en al Director Metodolgico, Director )ient;fico, )oordinador de la Especialidad, 7 el!ostgradista, as; como Recursos "8cnicos4 Microsoft E el, formulariosde recoleccin de datos, internet, material #i#liogr>fico, como li#ros, ,re6istas, adem>s de un procesador de pala#ras &cer &spire 5592

indo[s :, a m>s de -ojas de formato & , #ol;grafos*$re&u+ue&to 6 0i(%(ci% ie(to

R'%ro Cant!dad Deta##e Tota#


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Impresiones 1555 5.55$ S$

Gastos de?otocopias

3)2 S 5.5$ unidad S 1+.0

iempoPost radistas

"$ de su salariomensual por $

meses

"1+>55 dlaresmensuales

S 2595>55

iempo Director6etodol ico

3 de su salariomensual por $ m.

)$>55 dlares S 3)$>55

iempo Director deEspecialidad

3 de su salariomensual por $m

)$>55 dlares S 3)$>55

Imprenta 1 25>55 unidad S 25>55iempo utili7ado enla computadora

355 Aoras 5>)5 Aora S 215>55

Reproduccin delin&orme

3 15>55 unidad S 35>55

DerecAos de Grado 3 105>55 dlarescada uno

S "+5>55

TOTAL S 3053

RESULTADOS*Entre el 01 de Enero 7 el 1B de Ma7o del 2015 se receptaron 9:2 pacientesadultos =ue ingresaron al Ser6icio de Emergencia del Hospital deEspecialidades Eugenio Espejo, con criterios de sepsis o de sospec-a desepsis* De los cuales a un solo paciente no se le pudo completar elseguimiento pre6isto*C%r%cter5&tic%& E+ide iol).ic%&*

En el presente estudio encontramos una po#lacin de indi6iduos con edad deentre 1B 7 F5 aNos, con un promedio de edad de 5C,2 ] 20,: aNos, 7 un periodode estancia -ospitalaria de entre 1 7 15 d;as "a#la ' o 1, pre6aleci el se omasculino con 51*1@ 6s* B*F del femenino "a#la 'o 2, con un diagnsticopre6alente de Sepsis en relacin a los otros estadios cl;nicos "a#la ' o9, las6aria#les de sepsis m>s pre6alentes fueron ta=uipnea, ta=uicardia, leucocitosis7 fie#re* "a#la ' 0 * &dem>s predominaron comor#ilidades ma7ores como falla

cardiaca congesti6a 7 se e6idencio un ;ndice de )omor#ilidad Ma7or =uecorrespondi a 92*B@ "a#la ' o 5* 3os indi6iduos estudiados mostraron


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predominantemente patolog;as de riesgo como la Dia#etes con un 12*C@*"a#la ' o C, 7 se -i+o e6idente =ue el tipo de (nfeccin causal m>s comLn delS;ndrome S8ptico, fue la 'eumon;a* 9B*5@ "a#la ' o :*

TABLA No 8ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR SEPSIS EN EL DEPARTAMENTO DE

EMERGENCIA DEL (OSPITAL EUGENIO ESPE9O: ;1+$ $>52 +>30

Des!iacin est;ndar 25>0)03 2>+5" ">0$2

6%nimo 1+>5 1 5

6;:imo 9$>5 1$ 22

TABLA No ;ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR SEPSIS EN EL DEPARTAMENTO DE

EMERGENCIA DEL (OSPITAL EUGENIO ESPE9O: ;?@6ujer 195 $1>1#ombre 1+2 "+>9Tota# ; 8


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TABLA No ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR SEPSIS EN EL DEPARTAMENTO DE

EMERGENCIA DEL (OSPITAL EUGENIO ESPE9O: ;?@,epsis 20) )1>+,epsis ,e!era 01 10>",Aoc ,-ptico 21 $>0,Aoc s-ptico T ,epsis se!era 23 0>2Tota# ; 89

(eucocitosis 251 $">5

#ipertermia 1)0 ")>3ReFuerimiento de O2 12" 33>3Estado mental alterado 0$ 1)>$#iper licemia 05 10>1P*, 95 "3 11>0P*, "5 "3 11>0P*2M?iO2 30 9>)

reatinina 2 m Mdl 23 0>2ontaje plaFuetario J 155555 23 0>2

(eucopenia 1) ">0


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TABLA No=ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR SEPSIS EN EL DEPARTAMENTO DE

EMERGENCIA DEL (OSPITAL EUGENIO ESPE9O: ;n@?alla cardiaca con esti!a "5 15>+

;ncer 32 +>0Insu&iciencia Renal rnica 31 +>3?alla ardiaca e IR ) 1>9In&eccin por #I8 $ 1>3

irrosis con ascitis " 1>1;ncer &alla cardiaca con esti!a 2 >$

;ncer e Insu&iciencia renal crnica 1 >3@o e!idencia 2$5 0)>2Tota# ; 85Desnutricin e Inmunode&iciencia 9 2>"

Insu&iciencia #ep;tica ) 1>9


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,ida $ 1>3Desnutricin Diabetes " 1>1*lcoAolismo 2 >$Diabetes e inmunode&iciencia 1 >3

@o presenta 21$ $)>+Tota# ; 8


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TABLA NoESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR SEPSIS EN EL DEPARTAMENTO DE

EMERGENCIA DEL (OSPITAL EUGENIO ESPE9O: ;n@ Por enta-e >?@

6enores de 25 a os 1$ ">525 L 35 a os "0 12>"35 L "5 a os 30 9>)"5 L $5 a os ") 12>0$5 L 05 a os 02 10>)05 L )5 a os "5 15>+)5 L +5 a os )+ 21>5+5 L 95 a os "3 11>06a ores de 95 a os $ 1>3Tota# ; 81Imbabura 11 3>5

otopa:i 9 2>"6anab% 9 2>"

Aimbora7o ) 1>9,ucumb%os 0 1>0

arcAi $ 1>3un uraAua $ 1>3

Pasta7a " 1>1,anto Domin o " 1>1(os R%os 3 >+


42/65

$Tota# ; 80/rolo %a 2" 0>$

r%ticos de Emer encia 13 3>$Gastroenterolo %a 11 3>5

iru %a Pl;stica 15 2>)

@eurolo %a ) 1>9erapia Intensi!a ) 1>9iru %a !ascular 0 1>0iru %a cardiotor;cica 2 >$ardiolo %a 1 >3

Oncolo %a 1 >3Tota# ; 8


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TABLA No88ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR SEPSIS EN EL DEPARTAMENDE EMERGENCIA DEL (OSPITAL EUGENIO ESPE9O: ;


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1recue(ci% de ort%lid%d +or &e+&i&*

De una po#lacin de 9:2 pacientes en estudio, se reportaron C2 fallecimientos,resultando en una tasa de mortalidad glo#al de 1C*:@ "a#la '^19*

TABLA No8

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR SEPSIS EN EL DEPARTAMENDE EMERGENCIA DEL (OSPITAL EUGENIO ESPE9O: ;?@,i 02 10>)@o 359 +3>1,e desconoce 1 >3Tota# ; 8


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Correl%ci)( de lo& (i'ele& de rie&.o +or &e+&i& 6 &u& 5(dice& deort%lid%d*

En la ta#la '_ 15 se muestra =ue e iste una relacin estad;sticamentesignificati6a ?p 0*005< entre los ni6eles de riesgo del MEDS score 7 las tasasde mortalidad, o#ser6>ndose =ue de un total de C2 fallecimientos, 25 casoscorrespondieron a Mu6 Alto riesgo, seguido por el ni6el Alto con 92 casos

Moder%do casos* &simismo los super6i6ientes o#tu6ieron menores ni6elesde riesgo 7 por tanto menores tasas de mortalidad, as; en el ni6el de riesgoB%-ose report 0 fallecimientos, mientras =ue en el ni6el Mu6 B%-oslo 01caso*

TABLA NO8=ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR SEPSIS EN EL DEPARTAMENTO DE

EMERGENCIA DEL (OSPITAL EUGENIO ESPE9O: ; : ?@ 8 >8: ?@>8: ?@ >8


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Si C2 :9,:2C 15,F5C1'o 910 52,C:: 1F,:21BTot%l # ,"H# !,

$ !,!#

Rel%ci)( e(tre lo& (i'ele& del MEDS Score 6 l% Co(dici)( del $%cie(te*inalmente la prue#a glo#al ?MEDS score< resulto altamente significati6a ? pG0*00< para cuantificar riesgo de mortalidad por sepsis* "a#la 1:* &l aplicar la prue#a de Lo. R%(3 @M%(tels aLn con el ni6el de riesgo Mu7 &lto donde esta relacin se-ace mu7 e6idente mientras =ue los pacientes =ue fueron recuperados,tu6ieron ma7or correlacin con los ni6eles de menor riesgo4 Mu7 ajo, ajo 7moderado.

TABLA NO8ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DE MORTALIDAD POR SEPSIS EN ELDEPARTAMENTO DE EMERGENCIA DEL (OSPITAL EUGENIO ESPE9O:

;555$


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DISCUSION*

3a sepsis 7 sus diferentes estadios cl;nicos es una de las principales patolog;asen el Ser6icio de Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo*

&lcan+ando altas tasas de mortalidad*El MEDS score, una escala de alto 6alor predicti6o de mortalidad por sepsis osospec-a de sepsis =ue fue 6alidada por '* S-apiro en el Departamento deemergencia del Har6ard Medical Sc-ool* ?1F< 7 en 3atinoam8rica en 3ima en elel Ser6icio de Emergencias de &dultos del Hospital 'acional EdgardoRe#agliati Martins ?2Fpida aplicacin en los Ser6icios de EmergenciaA e6aluar su 6alide+ 7 aplicacin en nuestra po#lacin con caracter;sticas cl;nicodemogr>ficas dis;miles es una de las principales interrogantes planteadas 7con el fin de ampliar los conocimientos so#re el MEDS Score para el manejoadecuado de pacientes con sepsis segLn ni6eles de riesgo, nos moti6 areali+ar el presente tra#ajo de in6estigacin*3a po#lacin en estudio comprende un grupo de pacientes adultos sinco#ertura de seguro social, la ma7or;a de los cuales son pacientes adultosmaduros, con edad promedio de 5C,1B aNos para los pacientes en general? DE` I 20*C: imo entre los :0 7 B0 aNos*$#ser6amos as; mismo =ue la edad ma7or de C0 aNos constitu7e un factor deriesgo por si, estad;sticamente significati6o similar a lo encontrado por S-apiro


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7 al estudio de 3ima, =ue demostraron =ue la edad a6an+ada constitu7e unpar>metro importante al momento de e6aluar riesgos*Respecto a la procedencia el ma7or porcentaje de pacientes procede de la!ro6incia de !ic-inc-a ?::, @


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o#ser6a =ue la mortalidad del grupo de riesgo moderado al grupo de alto riesgose multiplica por B 6eces 7 con respecto al grupo de mu7 alto riesgo esta semultiplica por 2 6eces m>s*En relacin con los estudios de 3ima 7 de S-apiro en nuestro estudio seo#ser6a una menor mortalidad glo#al ?1C,F 6s 9F,5B@ 7 2:,0@respecti6amentemica 7 deterioro org>nico ?2B@lida 7 aplica#leen los pacientes del Ser6icio de Emergencia adultos del H* de Especialidades

Eugenio Espejo*


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CONCLUSIONES1*I El MEDS Score aplicado a los pacientes del estudio, los estratifico engrupos de riesgo, o#ser6>ndose =ue el 5C*2 @ de los casos se u#ican engrupos de Moderado a Mu7 alto riesgo, donde los grupos de ma7or riesgosuman el 25@ de la po#lacin en estudio4 &lto riesgo? 1B @ < 7 Mu7 &lto riesgo?: @< determinando =ue el grupo de riesgo pre6alente sea el moderado*2*I Se e6idencio un ni6el de correlacin estad;stica ?p G 0,05< entre los ni6elesde riesgo 7 la mortalidadA as; la ma7or tasa de mortalidad correspond;a alriesgo Mu7 &lto4 0,9 @ 7 &lto 51,C @A seguidos por los otros ni6eles con;ndices significati6amente m>s #ajos as; riesgo Moderado 12,5@, ajo 7 Mu7

ajo 1, C @*9*I 3a "asa de mortalidad glo#al por sepsis fue del 1C,: @**

*I 3as infecciones como '&), junto con las infecciones de origen a#dominal,de tejido #lando 7 urinarias, son las causas m>s frecuentes de sepsis es susdistintos estadios en el ser6icio de Emergencias del H*E*E*5*I El MEDS Score es una regla de alto 6alor predicti6o de mortalidad por sepsis, =ue mantiene su ni6el de prediccin en los pacientes del Ser6icio de

Emergencia &dultos del H*E*E 7 =ue por tanto podr;a ser aplicado en estospacientes*C*I Es necesario un manejo temprano orientado en los ni6eles de riesgo de lospacientes con sepsis en el ser6icio de Emergencia, donde los pacientes de &lto7 Mu7 &lto riesgo sin enfermedad terminal de#en ser deri6ados a /)(A los deModerado -ospitali+ados en piso 7 los de ajo o Mu7 ajo riesgo esta#ili+ados7 o#ser6ados -asta la posi#ilidad de ser transferidos a un -ospital de menor

ni6el*


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RECOMENDACIONES

1*I El MEDS score constitu7e una -erramienta pronstica de alta sensi#ilidad

en la e6aluacin inicial del paciente s8ptico, =ue de#e constituirse undeterminante de la terapia de reanimacin del paciente con sepsis en susdistintos estadios de e6olucin*2*I(nstaurar un manejo adecuado por o#jeti6os, en los ni6eles de riesgomoderado, alto 7 mu7 altoA con una correcta 7 agresi6a resucitacin confluidos, soporte Hemodin>mico 7 monitoreo de 6aria#les como ! ), !&M 7Saturacin 6enosa de o ;geno, entre otros*

9*I$#tencin temprana de los culti6os respecti6os con el fin de iniciar a la#re6edad posi#le el manejo anti#itico adecuado segLn la sensi#ilidad 7 elagente etiolgico definido*

*I Se re=uiere normati+ar el Score MEDS en las unidades de Emergencias,pre6io a la reali+acin de estudios de implementacin del mismo*


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RE1ERENCIAS1* I !oe+e M, Ramsa7 %, %erlac- H, et al* &n international sepsis sur6e74 a

stud7 of doctors no[ledge and perception a#out sepsis* )rit )are 200 AB?C


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F*IDremsi+o6 ", )lermont %, Wellum &, et al* Se6ere sepsis in communit7Iac=uired pneumonia4 [-en does it -appen, and do s7stemic inflammator7response s7ndrome criteria -elp predict courseK )-est 200CA 12F?


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22* Yeni , iallon &, &ssicot M, et al* !rocalcitonin serum concentrations andse6erit7 of sepsis* )lin (nt )are 1FF A54BFIFB*22* Ric-e , ernard !, 3aisn8 M, et al* (nflammator7 c7to ines, ) reacti6eprotein, and procalcitonin as earl7 predictors of necrosis infection in acutenecroti+ing pancreatitis* Surger7 2009A199?9


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9 *I Mc!-ee, Step-en* !apada is, Ma ine &* 3ange Diagnostico )l;nico 7"ratamiento* Ced* M8 ico4 Ed* Mac %ra[ Hill* 200:* F2B pp*95*I 'a6arro, Stanlislao*Diccionario Medico4 Masson ed*-ttp4 [[[*google*com*ec -lGes #i[G19 5 #i-G =Gdiccionario@20medico@20 rl+G1R2&)& enE)9:B [rapidGtlif1900FB0:B 95511 umG1 ieG/" B

t#oGu t#sG# s41 sourceGog saG' ta#G[p fpG Fc1 0129C5e1d21* *P)itadoel 29 de Mar+o del 2011Q

ANE OS*A(e7o "El C?lculo Mue&tr%lEl c>lculo muestral se reali+ en dos escenarios, en #ase a los indicadores demortalidad encontrados en estudios similares* El primero en #ase a la menor

incidencia de mortalidad encontrada de la sepsis4 'G ?0,019< ?0*FB:< ?1,FC


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A(e7o /'( ERS(D&D DE S&' $R%E

&R)E3$'& /'( ERS("&SSER ()($ DE EMER%E')(& DE3 H$S!("&3 E/%E'($ ES!E $

Investigacin: Estratificacin del Riesgo de Mortalidad por Sepsis en elServicio de Emergencia del Hospital Eugenio, 201 !"#$etivo: .- Conocer el riesgo de mortalidad por sepsis en el servicio deEmergencia. %om#re: &digo:'rocedencia:(ec)a de *dmisin : Ingreso a : H&+:Edad: Se o: -arn Mu$er .iagnstico de Ingreso: Sepsis Sepsis Severa S)oc/ S pticoRE IS R"134 El 'aciente tiene una )istoria sugestiva de una nueva infeccin: SI %" %eumon5a o Empiema Infeccin del racto 6rinarioInfeccin a#dominal *gudaMeningitisInfeccin de la piel o te$ido #landoInfeccin 7sea o *rticularInfeccin de )eridaInfeccin de cat terEndocarditisInfeccin de dispositivos implantados


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234 Est8n dos de los siguientes signos 9 s5ntomas de infeccin presentes en el pacientecomo de reciente aparicin3 SI NOHipertermia o ma9or a ;uicardia o ? @0 lpma>uipnea o ? 20 rpm

Estado mental agudamente alterado lsg o A1;+eucocitosis o ? 12000+eucopenia o A a B000Hiperglicemia o ma9or a 120mgCdl

;34 Esta algDn criterio de .isfuncin "rg8nica no considerado como una condicin crnica

'*S o A @0 o *M o A='*S o A a B0 mmHg de la #asalRe>uerimiento de "2 para mantenerSat o ?@0 'a"2C(i"2 o A 200&reatinina o ma9or a 2 mgCdlFilirru#ina o ma9or a 2 mgCdl&onta$e pla>uetario o A 1003000I%R o ? 13 o ' o ? =0+actato o ma9or a 2 mmolCl G1< MgCdl

B34 &omor#ilidad Ma9or &8ncer

&irrosis con ascitis (alla cardiaca congestiva

Infeccin por HI- Insuficiencia Renal &rnica

34 Enfermedades previas >ue constitu9en factores de riesgo para desarrollar sepsis3

.esnutricin .ia#etes (racaso renal Insuficiencia )ep8tico Inmunodeficiencia SI.* *lco)olismo

34 &omplicaciones intra)ospitalarias SI NO TIPO


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Infeccin %osocomial

&omplicaciones uirDrgicasOtros

=34 ME.S score6ED, , ORE 8*RI* irrosis con ascitis?alla cardiaca con esti!a> In&eccinpor #I8> Insu&iciencia Renal rnica

50

Estado mental alterado Glas oK J o H 13 52?recuencia respiratoria,aturacin de O2

25 respiraciones por minuto.6enor 95

53

Presencia de in&eccin en !%asrespiratorias bajas

criterios cl%nicoLradiol icos 52

,Aoc s-ptico sepsis se!era asociada a AipotensinB P* sistlica J 95C Fuepersista despu-s del reto de &luidosinicial de 25 L35 m( de cristaloide MNde peso

53

*bastonados B C $ de &ormas inmaduras 53PlaFuetopenia J1$5>555 plaFuetas M mm3 53

otal 6ED, score

P/@ *'E RIE,GO S&"RE ME.S: Riesgo:5 " 6u


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s de las6aria#les generales o inflamatorias definidas*Sepsis Se6era*I Sepsis asociada con disfuncin org>nica, o -ipotensin*S-oc S8ptico*I Sepsis se6era con -ipotensin arterial =ue no responde areanimacin adecuada con l;=uidosEn el ;tem 1 se marcara como positi6o como4

'eumon;a4 & la infeccin aguda del par8n=uima pulmonar =ue generalmentese acompaNa de s;ntomas del aparato respiratorio, signos al e amen f;sicopulmonar e infiltrados en la radiograf;a del tra A los pacientes no de#en -a#er estado -ospitali+ados, antes del inicio del cuadro, para garanti+ar =ue losmicroorganismos -an sido ad=uiridos e tra -ospitalariamente*Infeccin del tracto res#iratorio ba%o: Radiograf;a de "ra con infiltradopar8n=uima, ca6itacin, consolidacin o efusin pleural 7 o secreciones


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#ron=uiales purulentas o cam#ios en las caracter;sticas de las secreciones 7cuadro cl;nico sugerente* P91QInfeccin del tracto urinario !IT7 : a tra68s del sedimento urinario con leucocitosma7ores de 10 por campo 7 o nitritos positi6os 7 o cuadro cl;nico mu7sugerente*Infeccin intra2abdominal *< (nicio agudo de diarrea con o sin 6mito 7 fie#re noe plica#le por otras causas no infecciosas o a#sceso intraIa#dominal u otrasigno de infeccin e6idenciado mediante cirug;a, cateterismo percut>neo oe amen -istopatolgico o de (magen*Meningitis4 !roceso irritati6o de las leptomeninges, de origen infeccioso o no,=ue cl;nicamente se define ante la e istencia de alguno s de los s;ntomas osignos siguientes4 fie#re, cefalea, n>useas, 6mitos, alteracin del ni6el deconsciencia, rigide+ de nuca 7 los llamados signos men;ngeos ?Wernig 7

rud+ins is de 9 d;as(nfeccin de dispositi6os implantados4 (n6asin de g8rmenes en o#jeto omaterial est8ril parcial o totalmente insertado o injertado en una parte delcuerpo con fines prot8sicos*

En la pregunta dos 7 se registran en el casillero respecti6o las 6aria#les desepsis encontradas =ue para ser consideradas de#er>n ser agudas, de#idas ala sepsis 7 ajustarse a los rangos esta#lecidos en las definiciones de consenso*En la pregunta tres se registran en el casillero respecti6o las 6aria#les dedisfuncin org>nica encontradas en Emergencia 7 =ue para ser consideradasde#er>n ser agudas 7 ajustarse a los rangos esta#lecidos en las definicionesde consenso 7 =ue se -an -allado en emergencia*

Hipotensin4 Definida como !& Sistlica F0 mmHg o una reduccin de o G0 mmHg de su #asal o "&M G o de C5


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Disfuncin respiratoria aguda4 !a$2 i$2 G o 250Disfuncin renal aguda4 )reatinina S8rica G o 2 mg d3 o ele6acin deDisfuncin -ematolgica aguda4 !la=uetas 100000 mm9Disfuncin -ep>tica aguda4 Hiper#ilirru#inemia a predominio directo por encimade 2 mg d3, ('R o ""! prolongados ?92ue reci#ir8 su)i$o3 Este estudio no tiene ningDn riesgo, ni implica ningDn pro#lema adicional para su paciente3 ienederec)o a negarse a participar en el estudio sin conllevar cam#ios en la actitud 9 la atencin m dica3

&"%&+6SI"%:+os pacientes 9 sus representantes son voluntarios de decidir si desean o no participar en este estudio3 Sidesean )acerlo, de#en admitir >ue sus datos cl5nicos sean registrados 9 analiKados3 +a informacin esconfidencial3 +os datos ser8n arc)ivados en el Instituto Superior de 'osgrado de la (acultad de Medicinade la 6niversidad &entral del Ecuador3 +a informacin ser8 presentada al servicio de Emergencia delHospital Eugenio Espe$o3 Si los resultados de este estudio se pu#lican o se presentan no usaremos elnom#re de los participantes3 3 Si tienen alguna pregunta o duda so#re este tra#a$o, por favor no dudes en preguntarme, mi direccin se encuentran al inicio de este documento3

DECLARACI=N DEL $ARTICI$ANTESe nos -a e plicado el estudio* E&tr%ti0ic%ci)( del Rie&.o de Mort%lid%d +or Se+&i& e( elDe+%rt% e(to de E er.e(ci% del /o&+it%l Eu.e(io E&+e-o, !"# "enemos las oportunidades para-acer preguntas* Si tenemos preguntas so#re nuestros derec-os como participantes en el tra#ajo opreguntas despu8s so#re el tra#ajo, podemos preguntar*

S( '$ Deseamos participar 6oluntariamente en este tra#ajo*

'$M RE DE3 RE!RESE'"&'"E4


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(RM& DE3 RE!RESE'"&'"E4

Damos el permiso para =ue los in6estigadores puedan tomar datos cl;nicos*

S( '$


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score meds y su capacidad pronóstica en los pacientes sépticos del departamento de emergencias...

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