SCLERODERMIA E SCLEROSI SISTEMICA PROGRESSIVA

Gruppo di condizioni morbose caratterizzate da: • abnorme deposizione di collagene, ed altri

componenti della matrice extra cellulare (ECM) come firbonectina e fibroblasti nel tessuto connettivo

• alterazioni vascolari a carico del microcircolo • sviluppo di autoimmunità

www.slidetube.it

EPIDEMIOLOGIA

• Incidenza: 10-20 nuovi casi/anno/milione abitanti

• F/M= 3/1 ---> 9/1

• Età= 30-50 anni

• Familiarità= non molto spiccata • Aumentata frequenza HLA-DR1, DR3, DR5; nella

sindrome CREST: HLA-B8 e HLA-DR2

www.slidetube.it

www.slidetube.it

FASI DI MALATTIA

FASE EDEMATOSA (cute)

/proliferazione endoteliale

/infiammazione FASE FIBROTICA FASE ATROFICA

FATTORE TEMPO

www.slidetube.it

FENOMENO DI RAYNAUD

Reazione vasomotoria trifasica: • pallore da vasocostrizione • cianosi • iperemia e tumefazione (ritorno del

flusso)

Interessa il 90-98% dei pazienti affetti da Sclerosi Sistemica può anticipare di mesi o anni la comparsa delle manifestazioni

cliniche conclamate di sclerodermia Può essere sia cutaneo che viscerale

www.slidetube.it

PRIMITIVO

Simmetrico

Assenza di necrosi tessutale

Assenza di ulcere

ANA negativi

VES nella norma

Normale architettura capillare

SECONDARIO

(frequentemente associato a connettiviti)

www.slidetube.it

SCLEROSI SISTEMICA LIMITATA (VARIANTE CREST)

Impegno cutaneo acrale (mani, avambracci, volto, piedi)

- Morfea circoscritta: guttata, a placche, nodulare ; lineare: a "coup de sabre" con atrofia facciale con artrite e/o miosite

- Morfea generalizzata

Ipertensione polmonare tardiva

calcificazioni cutanee, teleangectasie ed interessamento gastro-intestinale

Alta incidenza di ACA (70-80%); a-Scl70 nel 10%

Megacapillari, generalmente senza aree avascolari alla capillaroscopia

www.slidetube.it

MANI, PIEDI : calcificazioni sottocutanee (punta dita, ginocchia, gomiti) a volte ulcerate

… Ulcere o necrosi …

www.slidetube.it

LESIONI CUTANEE: Sclerosi

edema: dita a salsicciotto; no fovea

ispessimento cute, simmetrico, acrosclerosi

cute tesa e lucida, solchi e contratture, perdita peli, capelli, ghiandole sudoripare

MANI: sclerodattilia, mani ad artiglio

www.slidetube.it

ALTERAZIONI VISCERALI

A)

Ipotonia ingravescente disfagia prima per i solidi, poi per i liquidi

Incontinenza sfintere cardiale

Reflusso gastro-esofageo esofagite

B)

Atonia completa e dilatazione + stenosi serrata sfintere cardiale MEGAESOFAGO

ESOFAGO: 60 - 75% dei casi

www.slidetube.it

SCLEROSI SISTEMICA DIFFUSA

Inizio delle alterazioni cutanee

Interessamento del tronco e degli arti

Insorgenza precoce e frequente di interessamento d’organoTendinite, miosite ed artrite

Capillari giganti ed aree avascolari alla capillaroscopia

Presenza di Scl70 (30%), rari ACA (>5%)

www.slidetube.it

FACIES: amimica, microcheilia, microstomia

QUADRO CLINICO

www.slidetube.it

1. Capillari aumentati di dimensioni o capillari giganti

2. Emorragie

3. Perdita di capillari

4. Disordini dell’architettura capillare

5. Capillari ramificati

CAPILLAROSCOPIA

www.slidetube.it

www.slidetube.it

ALTERAZIONI APPARATO

LOCOMOTORE

Poliartralgie e rigidità articolare

ARTRITE SCLERODERMICA: 20-30% dei casi

mono / oligoartrite con sinovite (mani, polsi, ginocchia, caviglie)

ARTROPATIA SCLERODERMICA (mani):

progressivo irrigidimento in flessione delle dita (sclerosi cute, sottocutaneo, tendini)

LESIONI OSSEE:

fenomeni ischemici, osteolisi, riassorbimento falangi distali, estremità distale radio e ulna, acromion, ecc.

www.slidetube.it

ALTERAZIONI VISCERALI

Fibrosi interstiziale : progressiva insufficienza respiratoria di tipo restrittivo

Pleurite

Polmonite ab ingestis

Vasculopatia obliterante: ipertensione polmonare , cuore polmonare cronico, scompenso congestizio

Associazione significativa con carcinoma a cellule alveolari

POLMONI: 70- 80% dei casi

www.slidetube.it

www.slidetube.it

www.slidetube.it

ALTERAZIONI VISCERALI INTESTINO: riduzione peristalsi e dilatazione anse

Distensione, dolori, stipsi, subocclusione

Abnorme proliferazione flora batterica: fenomeni di malassorbimento ed alvo diarroico

Atrofia muscolaris mucosae: pneumatosi intestinale

www.slidetube.it

ALTERAZIONI VISCERALI CUORE: 50% dei casi

Miocardiopatia di tipo restrittivo

Blocchi conduzione, aritmie

Coronaropatia: fenomeni ischemici parcellari

www.slidetube.it

La nefropatia è una delle principali cause di morte : è causata da lesioni vascolari proliferative con obliterazione dei piccoli vasi con fibrosi ed atrofia secondaria

• Insufficienza renale di grado lieve

• Ipertensione arteriosa maligna

• Insufficienza renale rapidamente progressiva

RENE: 50% dei casi

La compromissione vascolare può essere distinta in due fasi:

• funzionale, caratterizzata dal fenomeno di Raynaud;

• organica, con lesioni a carico delle piccole arterie rappresentate da iperplasia dell'intima + necrosi fibrinoide è fibrosi della media ed occlusione del lume del vaso.

www.slidetube.it

• Una delle localizzazioni più gravi della

malattia é rappresentata infatti dalle

lesioni vascolari renali che

condizionano la prognosi della malattia

• Microscopicamente: iperplasia

dell'intima e necrosi fibrinoide delle

arterie interlobulari e di quelle di

minor calibro, con quadri indistinguibili

dalla nefrosclerosi maligna.

IPERTENSIONE

IPERTENSIONE ARTERIOSA MALIGNA

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

www.slidetube.it

DEFINIZIONE DI CRISI RENALE SCLERODERMICA

Scleroderma renal crisis (SRC) è definita dalla comparsa di pressione diastolica di 110 mmHg o ancora maggiore + due o più dei seguenti criteri :

- Retinopatia ipertensiva di grado III or IV;

- Comparsa di equivalenti epilettici/encefalopatia;

- Anemia emolitica micorangiopatica;

- Elevazione dei valori di azotemia e creatinina.

Nei pazienti con valori normali di pressione diastolica si parla di crisi renale sclerodermica solo dopo aver accuratamente escluso altre cause.

www.slidetube.it

CRITERI DI CLASSIFICAZIONE SSc (A.C.R. 1987)

CRITERIO MAGGIORE

Sclerodermia prossimale alle dita

CRITERIO MINORE

Sclerodattilia

Ulcere necrotiche dita

Fibrosi bilaterale basi polmonari (Rx)

DEVONO ESSERE SODDISFATTI IL CRITERIO MAGGIORE O ALMENO DUE CRITERI MINORI

www.slidetube.it

ESAMI DI LABORATORIO

Ipergammaglobulinemia

FR: 20 - 30%

ANA: 40 - 90%

Anticorpi specifici:

Anticentromero = 60 -70% variante CREST

Anti Scl70 (anti-topoisomerasi I)= 40% SSP, correlato con l’impegno polmonare, cardiaco, ecc.

Antinucleolari = 40 -75%; non apparenti associazioni con l’espressività clinica

www.slidetube.it

TERAPIA

La terapia della SSc è classicamente distinta in 2 parti:

1) terapia “di fondo” : farmaci modificanti il decorso della malattia, in grado di prolungare la vita del paziente. (ACE i per crisi renale)

2) farmaci o misure di supporto per le singole manifestazioni

Il miglioramento della prognosi negli ultimi 15 anni può essere ascritto, in parte, ai progressi nell’approccio terapeutico alle singole manifestazioni della malattia

(terapia di base fondata sulla associazione fra PPI, ac. acetilsalicilico e calcio-antagonisti.)

www.slidetube.it

SCLERODERMIA SECONDARIA

a) farmaci e agenti chimici: isoniazide, idantoina, pentazocina, bleomicina, silicone, olio denaturato

b) reazioni immunologiche: in corso di graft versus host disease

c) Neoplasie

d) Sclerodemria secondaria a terapia radiante

VARIANTI

Scleredema

fascite eosinofila

scleromixedema

www.slidetube.it