schlaf, schlafbezogene atmungsstörungen und ... · 2.) obstruktive schlafapnoe = komplette (apnoe)...
TRANSCRIPT
M. KonermannM. Konermann
Medizinische KlinikMedizinische Klinik
Marienkrankenhaus KasselMarienkrankenhaus Kassel
Schlaf, schlafbezogene Atmungsstörungen und
kardiovaskuläre Erkrankungen
Schlaf, schlafbezogene Atmungsstörungen und
kardiovaskuläre Erkrankungen
-"Ein treuer Freund, der allen frommt,
gerufen oder nicht, er kommt.
Gern mag er Elend, Sorge, Pein
mit seinem sanften Schleier decken,
und selbst das Glücke wiegt er ein,
zu neuen Freuden es zu wecken."
Was ist der Schlaf?Was ist der Schlaf?
-Johann Wolfgang von Goethe
SchlafdauerSchlafdauer
�� FledermausFledermaus 20Stunden20Stunden
�� LLööwewe 18 Stunden18 Stunden
�� MenschMensch 7 Stunden 14 Minuten7 Stunden 14 Minuten
�� ElefantElefant 3 Stunden3 Stunden
SchlafartSchlafart
�� DelfinDelfin abwechselnd mit je abwechselnd mit je
einer Hirnheiner Hirnhäälftelfte
�� KegelrobbeKegelrobbe im Wasser im Wasser
abwechselnd mit je abwechselnd mit je
einer Hirnheiner Hirnhäälftelfte
an Land mit beiden an Land mit beiden
HirnhHirnhäälftenlften
Schlaf des ErwachsenenSchlaf des Erwachsenen
ØØ Schlafzyklus 90Schlafzyklus 90--100 Minuten100 Minuten
ØØ NonNon--REMREM--Schlaf 75Schlaf 75--85 %85 %ØØ Leichtschlaf (I und II) 50Leichtschlaf (I und II) 50--60 %60 %
ØØ Tiefschlaf (III und IV) 15Tiefschlaf (III und IV) 15--25 %25 %
ØØ REMREM--Schlaf 15Schlaf 15--25 %25 %
Funktionen des Schlafes Funktionen des Schlafes
�� Prinzipiell evolutionPrinzipiell evolutionäär gefr gefäährlich:hrlich:
�� Temperaturkontrolle wird aufgegeben (Hitzestau, Temperaturkontrolle wird aufgegeben (Hitzestau, Erfrieren)Erfrieren)
�� Wachsamkeit eingeschrWachsamkeit eingeschräänkt (feindlicher Angriff)nkt (feindlicher Angriff)
�� Aufgabe des kontrollierten BewuAufgabe des kontrollierten Bewußßtseins (geftseins (gefäährliche hrliche Wahrnehmungsfehler)Wahrnehmungsfehler)
�� warum?warum?
Aufgabe des SchlafesAufgabe des Schlafes
Physische und psychische Erholung, EntmPhysische und psychische Erholung, Entmüüdungdung
Tiefschlaf: Tiefschlaf: KKöörperfunktionen rperfunktionen ��Wachstumshormonspiegel Wachstumshormonspiegel ��, Proteinsynthese , Proteinsynthese ��
>>> Wiederaufbau und Geweberestrukturierungen>>> Wiederaufbau und Geweberestrukturierungen
REMREM--Schlaf: Schlaf: Blutdruck , HerzBlutdruck , Herz-- und Atemfrequenz und Atemfrequenz ��>>> >>> geistige Rekreation, Triebabbaugeistige Rekreation, Triebabbau
>>> Synapsenbildung>>> Synapsenbildung
>>> Konsolidierung von Ged>>> Konsolidierung von Gedäächtnisinhaltenchtnisinhalten.
SchlafentzugSchlafentzug
ØØ SchlSchlääfrigkeit, Konzentrationsstfrigkeit, Konzentrationsstöörungen, rungen, psychische Verpsychische Veräänderungennderungen
ØØ Depressionen, Aggressionen, Wahn, Depressionen, Aggressionen, Wahn, HalluzinationenHalluzinationen
ØØ Fieberhafte ZustFieberhafte Zustäändende
ØØ Tod durch Immunsupression und oportunistische Tod durch Immunsupression und oportunistische InfektionenInfektionen
ØØ Nach Schlafentzug Nach Schlafentzug „„NachholenNachholen““ v.a. der REMv.a. der REM-- u. u. TiefschlafphasenTiefschlafphasen
SchlaftypenSchlaftypen
�� Lerchen Lerchen
�� EulenEulen
�� KurzschlKurzschlääferfer
�� LangschlLangschlääferfer
�� zu kurzer/langer Schlafzu kurzer/langer Schlaf
hat hhat hääufigere Inzidenz vonufigere Inzidenz von
KHK, Ca, Hirninfarkt, SuizidKHK, Ca, Hirninfarkt, Suizid
Häufigkeit von SchlafstörungenHäufigkeit von Schlafstörungen
ØØ GesamtGesamt 2020--30 %30 %
ØØ 0 0 –– 20 Jahre20 Jahre 3.5 %3.5 %
ØØ 20 20 –– 40 Jahre40 Jahre 15 %15 %
ØØ 40 40 –– 65 Jahre65 Jahre 30 %30 %
ØØ > 65 Jahre> 65 Jahre > 60 %> 60 %
Schlafbezogene AtmungsstörungenSchlafbezogene Atmungsstörungen
a) mit Obstruktion der oberen Atemwegea) mit Obstruktion der oberen Atemwege
1.) Obstruktives Schnarchen (upper airways resistance syndrome) 1.) Obstruktives Schnarchen (upper airways resistance syndrome) = =
partielle Obstruktion der oberen Atemwege ohne Abnahme der partielle Obstruktion der oberen Atemwege ohne Abnahme der
VentilationVentilation
2.) Obstruktive Schlafapnoe = komplette (Apnoe) oder inkomplette2.) Obstruktive Schlafapnoe = komplette (Apnoe) oder inkomplette
(Hypopnoe) Obstruktion der oberen Atemwege mit Sistieren oder (Hypopnoe) Obstruktion der oberen Atemwege mit Sistieren oder
Abnahme des LuftstromesAbnahme des Luftstromes
b) ohne Obstruktion der oberen Atemwegeb) ohne Obstruktion der oberen Atemwege
1.) Hypoventilation1.) Hypoventilation
primprimäär alveolr alveoläärr
sekundsekundäär alveolr alveoläär (muskuloskelettal, per. neurologisch, cerebral, r (muskuloskelettal, per. neurologisch, cerebral,
pulmonal)pulmonal)
CheyneCheyne--StokesStokes--AtmungAtmung
2.) Zentrale Schlafapnoe2.) Zentrale Schlafapnoe
Prognose von SBASPrognose von SBAS
Die MortalitDie Mortalitäät der obstruktiven Schlafapnoet der obstruktiven Schlafapnoevon 38.5 % in 8 Jahren (He e.a. 1988)von 38.5 % in 8 Jahren (He e.a. 1988)ist eine kardiovaskulist eine kardiovaskulääre Mortalitre Mortalitäät!t!
Pathomechanismen des obstruktiven Schlafapnoesyndroms
Pathomechanismen des obstruktiven Schlafapnoesyndroms
Pharyngeale ObstruktionPharyngeale Obstruktion
>>>>>> intrathorakale Druckschwankungenintrathorakale Druckschwankungen
AlveolAlveolääre Hypoventilationre Hypoventilation
>>>>>> HypoxHypoxäämie, Hyperkapniemie, Hyperkapnie
Arousals, AwakeningsArousals, Awakenings
>>>>>> Fragmentierung des SchlafesFragmentierung des Schlafes
PathophysiologiePathophysiologie
Obstruktion der oberen AtemwegeObstruktion der oberen AtemwegeŁŁ Senkung des inspiratorischen intrathorakalen DruckesSenkung des inspiratorischen intrathorakalen Druckes
ŁŁ Senkung der venSenkung der venöösen Vorlastsen Vorlast
ŁŁ vermehrtes zentrales Volumenangebotvermehrtes zentrales Volumenangebot
Ende der ObstruktionEnde der Obstruktion
ŁŁ intrathorakaler Druckausgleichintrathorakaler Druckausgleich
ŁŁ akute Steigerung der Vorlastakute Steigerung der Vorlast
PathophysiologieFolgen der Vorlaststeigerung
PathophysiologieFolgen der Vorlaststeigerung
VolumenbelastungVolumenbelastungŁŁ akute Rechtsherzdilatationakute Rechtsherzdilatation
ŁŁ RechtsRechts--LinksLinks--ShiftShiftŁŁ linksventrikullinksventrikulääre diastolische re diastolische
FunktionsbehinderungFunktionsbehinderung
Dehnung der VorhDehnung der VorhööfefeŁŁ AusschAusschüüttung von ANPttung von ANP
ŁŁ NykturieNykturie
ŁŁ Hypertonie?Hypertonie?
Steigerung der SympathikusaktivitSteigerung der SympathikusaktivitäättŁŁ ErhErhööhung der Nachlasthung der Nachlast
ŁŁ HypertonieHypertonie
PathophysiologiePathophysiologie
AlveolAlveolääre Hypoventilationre Hypoventilation
HypoxHypoxäämiemie HyperkapnieHyperkapnie von Eulervon Euler--
LiljestrandLiljestrand--ReflexReflex
IschIschäämiemie AzidoseAzidose pulmonale Vasokonstriktionpulmonale Vasokonstriktion
ElektrolytverschiebungElektrolytverschiebung pulmonale Hypertoniepulmonale Hypertonie
PathophysiologiePathophysiologie
Arousals, AwakeningsArousals, Awakenings
>>> Fragmentierung des Schlafes>>> Fragmentierung des Schlafes
>>> Tagesschl>>> Tagesschlääfrigkeit, Leistungsverlustfrigkeit, Leistungsverlust
>>> St>>> Stöörung zirkadianer Rhythmen und rung zirkadianer Rhythmen und
HormonsystemeHormonsysteme
>>> kardiovaskul>>> kardiovaskulääre Folgeerkrankungenre Folgeerkrankungen
PathophysiologiePathophysiologie
Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe
Mechanische
Alteration
Hämodynamische
Alteration
Neurale
Alteration
humorale
Alteration
PathophysiologieMechanische Alteration
PathophysiologieMechanische Alteration
AtemwegsobstruktionAtemwegsobstruktion
Negativierung des intrapleuralen DrucksNegativierung des intrapleuralen Drucks
VolumenbelastungVolumenbelastung
Akute RechtsherzdilatationAkute Rechtsherzdilatation
RechtsRechts--LinksLinks--ShiftShift
linksventrikullinksventrikulääre diastolische Funktionsbehinderungre diastolische Funktionsbehinderung
PathophysiologieHämodynamische Alteration
PathophysiologieHämodynamische Alteration
AtemwegsobstruktionAtemwegsobstruktion
VolumenbelastungVolumenbelastung
SympathikusaktivierungSympathikusaktivierung
Apnoeassoziierter RRApnoeassoziierter RR-- und und PA PA -- DruckDruck--AnstiegAnstieg
HypoventilationHypoventilation
HypoxieHypoxie
PathophysiologieNeurale AlterationPathophysiologie
Neurale Alteration
SchlaffragmentationSchlaffragmentation
WeckreaktionenWeckreaktionen
SympathikusaktivierungSympathikusaktivierung
Blutdruckanstieg, Blutdruckanstieg, PAPA--DruckDruck--Anstieg, Anstieg, RhythmusstRhythmusstöörungen rungen
HypoventilationHypoventilation
HypoxieHypoxie
PathophysiologieHumorale Alteration
PathophysiologieHumorale Alteration
FragmentationFragmentation
ArousalsArousals
SympathikusaktivierungSympathikusaktivierung
ANPANP--AusschAusschüüttungttung
HypoventilationHypoventilation
HypoxieHypoxie
ObstruktionObstruktion
VolumenbelastungVolumenbelastung
VorhofdehnungVorhofdehnung
Oxidativer StressOxidativer Stress
StStöörung des vaskulrung des vaskuläären Mikromilieusren Mikromilieus
Chronische intermittierende HypoxieChronische intermittierende Hypoxie
Sympathikus-
Aktivität
Sauerstoff-
Radikale
Hypoxieinduzierte
Gentransformation
Inflammatorische
Mediatoren
Hypertonie
Insulinresistenz
Adiponektin
NO
OxLDL
Erythropoietin, Endothelin,
VEGF, Adrenomedullin,
Endocannabinoide
Adhäsionsmoleküle, Interleukine
Metalloproteinasen, TNF ά
Akutphaseproteine
Fibrinogen, Amyloid A, hsCRP
Chronische intermittierende HypoxieChronische intermittierende Hypoxie
Sympathikus-
Aktivität
Sauerstoff-
Radikale
Hypoxieinduzierte
Gentransformation
Inflammatorische
Mediatoren
Hypertonie
Insulinresistenz
Adiponektin
NO
OxLDL
Erythropoietin, Endothelin,
VEGF, Adrenomedullin,
Endocannabinoide
Adhäsionsmoleküle, Interleukine
Metalloproteinasen, TNF ά
Akutphaseproteine
Fibrinogen, Amyloid A, hsCRP
O2-Desaturationen und Atherosklerose bewiesene Zusammenhänge
O2-Desaturationen und Atherosklerose bewiesene Zusammenhänge
�� Art. Hypertonie Art. Hypertonie (Peppard, N Engl J Med 2000, Becker, Circulation 2003)(Peppard, N Engl J Med 2000, Becker, Circulation 2003)
�� Verdickung der Carotiswand bei OSA Verdickung der Carotiswand bei OSA (Silvestrini , Stroke 2002) (Silvestrini , Stroke 2002)
�� GefGefäässelastizitsselastizitäät bei OSA erniedrigt t bei OSA erniedrigt (Duchna, A J R C C 2000)(Duchna, A J R C C 2000)
�� Endotheldysfunktion bei OSA Endotheldysfunktion bei OSA (Kraiczi, Chest 2001)(Kraiczi, Chest 2001)
�� ErhErhööhte Superoxidproduktion bei OSA hte Superoxidproduktion bei OSA (Schulz, A J R C C 2000)(Schulz, A J R C C 2000)
�� Hohe Expression von AdhHohe Expression von Adhääsionsmoleksionsmoleküülen bei OSA len bei OSA (El(El--Solh, Chest 2002)Solh, Chest 2002)
�� GefGefäässwachstumsfaktoren bei OSA erhsswachstumsfaktoren bei OSA erhööht ht (Schulz, A J R C C 2002)(Schulz, A J R C C 2002)
�� hsCRP bei OSA erhhsCRP bei OSA erhööht ht (Shamsuzzaman Circulation 2002)(Shamsuzzaman Circulation 2002)
�� Serumamyloid bei OSA erhSerumamyloid bei OSA erhööht ht (Svatikova Circulation 2003)(Svatikova Circulation 2003)
�� ErhErhööhte Insulinresistenz bei OSA hte Insulinresistenz bei OSA (Punjabi Am J Epidemiol 2004)(Punjabi Am J Epidemiol 2004)
�� oxLDL bei OSA erhoxLDL bei OSA erhööht ht (Lavie Sleep 2004)(Lavie Sleep 2004)
�� Adrenomedullin bei OSA erhAdrenomedullin bei OSA erhööht ht (Schulz J Sleep Res 2006)(Schulz J Sleep Res 2006)
�� Adiponektin bei OSA erniedrigt, Endocannabinoide erhAdiponektin bei OSA erniedrigt, Endocannabinoide erhööht ht (Bl(Blüüher 2006)her 2006)
SBAS und begleitende kardiovaskuläre Erkrankungen
SBAS und begleitende kardiovaskuläre Erkrankungen
ØØ Pulmonalarterieller HochdruckPulmonalarterieller Hochdruck
ØØ Cor pulmonaleCor pulmonale
ØØ Systemischer arterieller HochdruckSystemischer arterieller Hochdruck
ØØ KardiomyopathienKardiomyopathien
ØØ HerzrhythmusstHerzrhythmusstöörungenrungen
ØØ AtheroskleroseAtheroskleroseØØ Koronare HerzkrankheitKoronare Herzkrankheit
ØØ IschIschäämischer zerebraler Insultmischer zerebraler Insult
ØØ HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz
SBAS und pulmonalarterielle HypertonieSBAS und pulmonalarterielle Hypertonie
Manifeste paManifeste pa--HypertonieHypertonie 20 % der OSA 20 % der OSA (Podszus 1993)(Podszus 1993)
17 % der OSA 17 % der OSA (Sanner 1997)(Sanner 1997)
Belastungsinduz. paBelastungsinduz. pa--HypertonieHypertonie 63 % der OSA 63 % der OSA (Sanner 1997)(Sanner 1997)
davon 70 % auch postkapilldavon 70 % auch postkapilläärr
NNäächtliche pachtliche pa--HypertonieHypertonie 100 % der OSA 100 % der OSA (Shepard 1992)(Shepard 1992)
SBAS und kardiovaskuläre ErkrankungenSBAS und kardiovaskuläre Erkrankungen
ØØ Pulmonalarterieller HochdruckPulmonalarterieller Hochdruck
ØØ Cor pulmonaleCor pulmonale
ØØ Systemischer arterieller HochdruckSystemischer arterieller Hochdruck
ØØ KardiomyopathienKardiomyopathien
ØØ HerzrhythmusstHerzrhythmusstöörungenrungen
ØØ AtheroskleroseAtheroskleroseØØ Koronare HerzkrankheitKoronare Herzkrankheit
ØØ IschIschäämischer zerebraler Insultmischer zerebraler Insult
ØØ HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz
SBAS und cor pulmonaleSBAS und cor pulmonale
Inzidenz des cor pulmonale bei OSA:Inzidenz des cor pulmonale bei OSA:
12 % 12 % (Bradley 1985)(Bradley 1985)
Aber: Aber: Zusammenhang umstritten!Zusammenhang umstritten!
KausalitKausalitäät?t?
Bewiesener Zusammenhang lediglich bei Hypoxien Bewiesener Zusammenhang lediglich bei Hypoxien
im Wachzustand im Wachzustand (Fischer 1987)(Fischer 1987)
SBAS und kardiovaskuläre ErkrankungenSBAS und kardiovaskuläre Erkrankungen
ØØ Pulmonalarterieller HochdruckPulmonalarterieller Hochdruck
ØØ Cor pulmonaleCor pulmonale
ØØ Systemischer arterieller HochdruckSystemischer arterieller Hochdruck
ØØ KardiomyopathienKardiomyopathien
ØØ HerzrhythmusstHerzrhythmusstöörungenrungen
ØØ AtheroskleroseAtheroskleroseØØ Koronare HerzkrankheitKoronare Herzkrankheit
ØØ IschIschäämischer zerebraler Insultmischer zerebraler Insult
ØØ HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz
SBAS und arterielle HypertonieSBAS und arterielle Hypertonie
PrPräävalenz der Hypertonievalenz der Hypertonie 50 % bei OSA 50 % bei OSA (Hedner 1990)(Hedner 1990)
58 % bei OSA 58 % bei OSA (Millman 1991)(Millman 1991)
PrPräävalenz der OSAvalenz der OSA 30 % bei Hypertonie 30 % bei Hypertonie (Fischer 1985)(Fischer 1985)
56 % bei therapierefrakt56 % bei therapierefraktäärer rer
Hypertonie Hypertonie (Isaakson 1991)(Isaakson 1991)
SBAS und arterielle HypertonieSBAS und arterielle HypertonieArterielle HypertonieArterielle Hypertonie ? Folge der OSA ?? Folge der OSA ?
? Epiph? Epiphäänomen ?nomen ?
Hedner 1993: Hedner 1993: OSA ist unabhOSA ist unabhäängiger Risikofaktor ngiger Risikofaktor
der arteriellen Hypertonieder arteriellen Hypertonie
Stradling 2000:Stradling 2000:
Peppard 2000:Peppard 2000: OSA ist eine UrsacheOSA ist eine Ursache
Grote 2000Grote 2000:: der arteriellen Hypertonie der arteriellen Hypertonie
Pepperell 2002:Pepperell 2002:
Becker 2003:Becker 2003:Hochdruckliga 2003: Hypertonie bei OSA
= sekundäre Hypertonie
SBAS und arterielle HypertonieSBAS und arterielle Hypertonie
Pathophysiologische ErklPathophysiologische Erkläärungen zur Rolle rungen zur Rolle
der OSA bei der arteriellen Hypertonie:der OSA bei der arteriellen Hypertonie:
ØØ ErhErhööhung des Sympathikotonus hung des Sympathikotonus √√√√√√√√(Rezeptorersch(Rezeptorerschööpfung)pfung)
ØØ StStöörung des Reninrung des Renin--AngiotensinAngiotensin--AldosteronAldosteron-- √√√√√√√√SystemsSystems
ØØ ErschErschööpfung des ANPpfung des ANP--Mechanismus (volume Mechanismus (volume overload hypertension)overload hypertension)
ØØ StStöörung des Endocannabinoidsystemsrung des Endocannabinoidsystems √√√√√√√√
SBAS und kardiovaskuläre ErkrankungenSBAS und kardiovaskuläre Erkrankungen
ØØ Pulmonalarterieller HochdruckPulmonalarterieller Hochdruck
ØØ Cor pulmonaleCor pulmonale
ØØ Systemischer arterieller HochdruckSystemischer arterieller Hochdruck
ØØ KardiomyopathienKardiomyopathien
ØØ HerzrhythmusstHerzrhythmusstöörungenrungen
ØØ AtheroskleroseAtheroskleroseØØ Koronare HerzkrankheitKoronare Herzkrankheit
ØØ IschIschäämischer zerebraler Insultmischer zerebraler Insult
ØØ HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz
LinksherzhypertrophieLinksherzhypertrophie
ŁŁ oft Folge des erhoft Folge des erhööhten Blutdruckshten Blutdrucks
(hypertensive Herzerkrankung)(hypertensive Herzerkrankung)
ŁŁ aber: Auch bei OSA ohne aber: Auch bei OSA ohne
Hypertonie hHypertonie hääufig ufig (Hedner 1990)(Hedner 1990)
ŁŁ bei Kindern mit OSA 39 % bei Kindern mit OSA 39 % (Amin 2002)(Amin 2002)
ŁŁ hhääufig asymmetrische, septal ufig asymmetrische, septal betonte Linksherzhypertrophie betonte Linksherzhypertrophie (Sturm 1994)(Sturm 1994)
SBAS und KardiomyopathienHypertrophe Kardiomyopathie
SBAS und KardiomyopathienHypertrophe Kardiomyopathie
Ursachen der Linksherzhypertrophie bei OSA Ursachen der Linksherzhypertrophie bei OSA
ohne manifeste art. Hypertonieohne manifeste art. Hypertonie
ØØ Intermittierende nIntermittierende näächtliche RRchtliche RR--Anstiege Anstiege √√√√√√√√
ØØ ErhErhööhter Sympathikotonushter Sympathikotonus √√√√√√√√ØØ NachlasterhNachlasterhööhung hung (Shiomi 1991)(Shiomi 1991)
ØØ Direkter kardiomyotropher Effekt Direkter kardiomyotropher Effekt (Hartford 1985)(Hartford 1985)
ØØ ErhErhööhtes zentrales Volumenangebothtes zentrales Volumenangebot √√√√√√√√ØØ Kardiomyotropher Effekt durch Steigerung der diastolischen Kardiomyotropher Effekt durch Steigerung der diastolischen
Wandspannung Wandspannung (Anversa 1986)(Anversa 1986)
ØØ Transseptaler RechtsTransseptaler Rechts--LinksLinks--ShiftShift √√√√√√√√ØØ Kardiomyotropher Effekt im Septum Kardiomyotropher Effekt im Septum (Shiomi 1991)(Shiomi 1991)
ØØ AdipositasAdipositas
ØØ Direkter kardiomyotropher Effekt Direkter kardiomyotropher Effekt (Frohlich 1983)(Frohlich 1983) ??
SBAS und KardiomyopathienHypertrophe Kardiomyopathie
SBAS und KardiomyopathienHypertrophe Kardiomyopathie
SBAS und kardiovaskuläre ErkrankungenSBAS und kardiovaskuläre Erkrankungen
ØØ Pulmonalarterieller HochdruckPulmonalarterieller Hochdruck
ØØ Cor pulmonaleCor pulmonale
ØØ Systemischer arterieller HochdruckSystemischer arterieller Hochdruck
ØØ KardiomyopathienKardiomyopathien
ØØ HerzrhythmusstHerzrhythmusstöörungenrungen
ØØ AtheroskleroseAtheroskleroseØØ Koronare HerzkrankheitKoronare Herzkrankheit
ØØ IschIschäämischer zerebraler Insultmischer zerebraler Insult
ØØ HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz
SBAS und HerzrhythmusstörungenSBAS und Herzrhythmusstörungen
Formen von HerzrhythmusstFormen von Herzrhythmusstöörungen bei rungen bei
SBASSBAS
ØØ Tachykarde atriale ArrhythmienTachykarde atriale Arrhythmien
ØØ Bradykarde atriale ArrhythmienBradykarde atriale Arrhythmien
ØØ AVAV--ÜÜberleitungsstberleitungsstöörungenrungen
ØØ VentrikulVentrikulääre Arrhythmienre Arrhythmien
Ursachen kardialer Arrhythmien bei SBASUrsachen kardialer Arrhythmien bei SBAS
ØØ Apnoeassoziierte Hyperkapnie und AzidoseApnoeassoziierte Hyperkapnie und Azidose √√√√√√√√
ØØ Apnoeassoziierte HypoxApnoeassoziierte Hypoxäämie und Ischmie und Ischäämiemie √√√√√√√√
ØØ ErhErhööhte nhte näächtliche Katecholaminspiegelchtliche Katecholaminspiegel √√√√√√√√
ØØ Apnoeassoziierte Apnoeassoziierte ÄÄnderungen des QTnderungen des QT--IntervallsIntervalls √√√√√√√√
ØØ VerlVerläängerung wngerung wäährend des Atemstillstandshrend des Atemstillstands
ØØ VerkVerküürzung in der Postrzung in der Post--ApnoeApnoe--HyperventilationHyperventilation
ØØ StStöörung des autonomen Nervensystemsrung des autonomen Nervensystems √√√√√√√√
SBAS und HerzrhythmusstörungenSBAS und Herzrhythmusstörungen
Obstructive sleep apnea, obesity, and the risk of incident atrial fibrillation
Obstructive sleep apnea, obesity, and the risk of incident atrial fibrillation
�� 3542 Schlaflabor3542 Schlaflabor--Pat., 74 % mit OSA Pat., 74 % mit OSA (AHI > 5/h), alle ohne AF(AHI > 5/h), alle ohne AF
�� follow up 4,7 Jahrefollow up 4,7 Jahre
�� Inzidenz von AF mit OSA 4,3 %, ohne 2,1 % Inzidenz von AF mit OSA 4,3 %, ohne 2,1 %
�� Risikofaktoren BMI, AHI, ORisikofaktoren BMI, AHI, O22--EntsEntsäättigungenttigungen
�� < 65 Jahre OSA st< 65 Jahre OSA stäärkster Prrkster Präädiktor, > 65 Jahre diktor, > 65 Jahre nicht mehrnicht mehr
�� nCPAP zeigte keinen Einfluss auf AFnCPAP zeigte keinen Einfluss auf AF--InzidenzInzidenz
Gami e.a. JACC 2007; 495: 565-71
SBAS und HerzrhythmusstörungenSBAS und Herzrhythmusstörungen
Therapie von nTherapie von näächtlichen chtlichen
HerzrhythmusstHerzrhythmusstöörungen bei SBASrungen bei SBAS
ŁŁ Immer zuerst Therapie der SBAS!Immer zuerst Therapie der SBAS!
ŁŁ Erst dann antiarrhythmische Therapie!Erst dann antiarrhythmische Therapie!
SBAS und kardiovaskuläre ErkrankungenSBAS und kardiovaskuläre Erkrankungen
ØØ Pulmonalarterieller HochdruckPulmonalarterieller Hochdruck
ØØ Cor pulmonaleCor pulmonale
ØØ Systemischer arterieller HochdruckSystemischer arterieller Hochdruck
ØØ KardiomyopathienKardiomyopathien
ØØ HerzrhythmusstHerzrhythmusstöörungenrungen
ØØ AtheroskleroseAtheroskleroseØØ Koronare HerzkrankheitKoronare Herzkrankheit
ØØ IschIschäämischer zerebraler Insultmischer zerebraler Insult
ØØ HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz
SBAS und koronare HerzkrankheitSBAS und koronare Herzkrankheit
PrPräävalenz der OSA bei KHKvalenz der OSA bei KHK
ŁŁ in kardiologischen Kliniken bis 30 % in kardiologischen Kliniken bis 30 % (Shepard 1992)(Shepard 1992)
ŁŁ nach Myokardinfarkt 36 % nach Myokardinfarkt 36 % (Hung 1990)(Hung 1990)
PrPräävalenz der KHK bei SBASvalenz der KHK bei SBAS
ŁŁ bei OSA deutlich erhbei OSA deutlich erhööht ht (Hung 1990)(Hung 1990)
ŁŁ angina pectorisangina pectoris--Risiko bei Schnarchern 2.01fachRisiko bei Schnarchern 2.01fach erherhööht ht
(Koskenvuo 1987)(Koskenvuo 1987)
ŁŁ 5 mal h5 mal hööher als in vergleichbaren Kollektiven ohne OSA her als in vergleichbaren Kollektiven ohne OSA
(Sanner 1994)(Sanner 1994)
Frage:Frage: EpiphEpiphäänomen ?nomen ?
>>> OSA kausaler Risikofaktor der KHK!>>> OSA kausaler Risikofaktor der KHK!
Ursachen apnoeassoziierter kardialer IschUrsachen apnoeassoziierter kardialer Ischäämienmien
ØØ PrPräävalente koronare Herzkrankheitvalente koronare Herzkrankheit
ØØ Apnoebedingte HypoxApnoebedingte Hypoxäämiemie
ØØ ErhErhööhter Sympathikotonushter Sympathikotonus
ØØ Steigerung des myokardialen SauerstoffverbrauchsSteigerung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs
ØØ VerkVerküürzung der Diastolendauerrzung der Diastolendauer
ØØ Koronare VasokonstriktionKoronare Vasokonstriktion
ØØ VolumenbelastungVolumenbelastung
ØØ ErhErhööhung der diastolischen Wandspannunghung der diastolischen Wandspannung
ØØ Steigerung der koronaren NachlastSteigerung der koronaren Nachlast
SBAS und koronare HerzkrankheitSBAS und koronare Herzkrankheit
SBAS und kardiovaskuläre ErkrankungenSBAS und kardiovaskuläre Erkrankungen
ØØ Pulmonalarterieller HochdruckPulmonalarterieller Hochdruck
ØØ Cor pulmonaleCor pulmonale
ØØ Systemischer arterieller HochdruckSystemischer arterieller Hochdruck
ØØ KardiomyopathienKardiomyopathien
ØØ HerzrhythmusstHerzrhythmusstöörungenrungen
ØØ AtheroskleroseAtheroskleroseØØ Koronare HerzkrankheitKoronare Herzkrankheit
ØØ IschIschäämischer zerebraler Insultmischer zerebraler Insult
ØØ HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz
SBAS und SchlaganfallSBAS und Schlaganfall
Die Inzidenz Die Inzidenz ischischäämischer zerebraler Insulte mischer zerebraler Insulte
bei OSA bei OSA ist um den Faktor ist um den Faktor
33--10 10 hhööher als in der her als in der
GesamtbevGesamtbevöölkerung!lkerung!(Koskenvuo 1987, Partinen 1985, Shepard 1992, Schulz 2000)(Koskenvuo 1987, Partinen 1985, Shepard 1992, Schulz 2000)
Ursachen der erhUrsachen der erhööhten Insultinzidenz bei SBAShten Insultinzidenz bei SBAS�� HerzrhythmusstHerzrhythmusstöörungen mit Absinken des HZVrungen mit Absinken des HZV
�� Kardiale Embolien bei intermittierendem VorhofflimmernKardiale Embolien bei intermittierendem Vorhofflimmern √√√√√√√√
�� Arterielle HypertonieArterielle Hypertonie √√√√√√√√
�� HypoxHypoxäämie, Hyperkapnie (zerebrale Vasokonstriktion)mie, Hyperkapnie (zerebrale Vasokonstriktion) √√√√√√√√
�� Schwankungen der zer. Perfusion parallel zu den Apnoen (Hajak 19Schwankungen der zer. Perfusion parallel zu den Apnoen (Hajak 1997)97) √√√√√√√√
�� Defekt der zentralen sympathischen Vasomotoren (McGinty 1988) Defekt der zentralen sympathischen Vasomotoren (McGinty 1988) √√√√√√√√
�� StStöörungen der Plrungen der Pläättchenaggregation und Koagulopathie (Hedner 1996)ttchenaggregation und Koagulopathie (Hedner 1996) √√√√√√√√
�� ErhErhööhte Fibrinogenspiegel bei OSAShte Fibrinogenspiegel bei OSAS--Patienten (Wessendorf 2000) Patienten (Wessendorf 2000) √√√√√√√√
SBAS und SchlaganfallSBAS und Schlaganfall
SBAS und kardiovaskuläre ErkrankungenSBAS und kardiovaskuläre Erkrankungen
ØØ Pulmonalarterieller HochdruckPulmonalarterieller Hochdruck
ØØ Cor pulmonaleCor pulmonale
ØØ Systemischer arterieller HochdruckSystemischer arterieller Hochdruck
ØØ KardiomyopathienKardiomyopathien
ØØ HerzrhythmusstHerzrhythmusstöörungenrungen
ØØ AtheroskleroseAtheroskleroseØØ Koronare HerzkrankheitKoronare Herzkrankheit
ØØ IschIschäämischer zerebraler Insultmischer zerebraler Insult
ØØ HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz
SBAS und HerzinsuffizienzSBAS und Herzinsuffizienz
�� SBAS als Ursache von HerzinsuffizienzSBAS als Ursache von Herzinsuffizienz�� HypertonieHypertonie
�� AtheroskleroseAtherosklerose
�� KardiomyopathienKardiomyopathien
�� RhythmusstRhythmusstöörungenrungen
�� Herzinsuffizienz als Ursache von SBASHerzinsuffizienz als Ursache von SBAS�� Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe
(25 %, Lattimore 2003)(25 %, Lattimore 2003)
�� CheyneCheyne--StokesStokes--AtmungAtmung
Evidenz der Zusammenhänge: Peker, Y e.a. Am J Resp Crit Care Med
2002; 166: 159-165
Evidenz der Zusammenhänge: Peker, Y e.a. Am J Resp Crit Care Med
2002; 166: 159-165�� 182 M182 Määnner mit und ohne OSAS, 30nner mit und ohne OSAS, 30--69 Jahre69 Jahre
�� 1991 alle frei von cardiovask. Erkrankungen und 1991 alle frei von cardiovask. Erkrankungen und RisikofaktorenRisikofaktoren
�� 7 Jahre follow up7 Jahre follow up
>> Inzidenz von CVD 36.7 % bei OSAS, 6.6 % ohne OSAS>> Inzidenz von CVD 36.7 % bei OSAS, 6.6 % ohne OSAS
>> Pr>> Präädiktoren waren OSAS und Alter, nicht BMI und RRdiktoren waren OSAS und Alter, nicht BMI und RR
>> OSAS>> OSAS--Therapie brachte signifikante RisikoreduktionTherapie brachte signifikante Risikoreduktion
>>> OSAS ist unabh>>> OSAS ist unabhäängiger Risikofaktor fngiger Risikofaktor füür CVDr CVD
Evidenz der Zusammenhänge: die Sleep Heart Health Study
Evidenz der Zusammenhänge: die Sleep Heart Health Study
�� 6424 Pat. mit leichtem bis mittelschweren OSAS (AHI 56424 Pat. mit leichtem bis mittelschweren OSAS (AHI 5--12/h)12/h)
�� 1023 Pat. (16 %) mit Herz1023 Pat. (16 %) mit Herz--Kreislauferkrankungen Kreislauferkrankungen (Infarkt, (Infarkt, Angina pectoris, BypassAngina pectoris, Bypass--OP, Herzinsuffizienz, Schlaganfall)OP, Herzinsuffizienz, Schlaganfall)
�� Bluthochdruck korreliert mit AHI und OBluthochdruck korreliert mit AHI und O22--SSäättigungttigung
�� OddsOdds--ratio fratio füür Herzr Herz--Kreislauferkrankungen bei OSA Kreislauferkrankungen bei OSA erherhööht ht unabhunabhäängig von Alter, BMI,WHR, Halsumfang, Alkohol u.s.w.ngig von Alter, BMI,WHR, Halsumfang, Alkohol u.s.w.
>>> >>> OSAS ist ein Risikofaktor fOSAS ist ein Risikofaktor füür Herzr Herz--KreislauferkrankungenKreislauferkrankungen
Nieto e.a., JAMA 2000;12:1880-1881, Shahar e.a., Am J Resp Crit Care 2001; 163: 5-6
Long-term cardiovascular outcome in men with OSASLong-term cardiovascular
outcome in men with OSAS
Design:Design:
�� Schnarcher (RDI < 5, n=377)Schnarcher (RDI < 5, n=377)
�� Moderate OSA (RDI 5Moderate OSA (RDI 5--30, n=403)30, n=403)
�� Schwere OSA ohne Therapie (RDI > 30, n=235)Schwere OSA ohne Therapie (RDI > 30, n=235)
�� Schwere OSA mit nCPAPSchwere OSA mit nCPAP--Therapie (n=372)Therapie (n=372)
�� Gesunde Probanden (n=264)Gesunde Probanden (n=264)
�� StudienStudien--Endpunkte: fatale und nichtEndpunkte: fatale und nicht--fatale fatale kardiovaskulkardiovaskulääre Ereignissere Ereignisse
�� Follow up 10 JahreFollow up 10 Jahre
Marin e.a. Lancet 2005; 365: 1046-53
Long-term cardiovascular outcome in men with OSASLong-term cardiovascular
outcome in men with OSASErgebnisse:Ergebnisse:
�� Schnarcher: kein erhSchnarcher: kein erhööhtes Risiko htes Risiko (0.3 fatale / 0.45 nichtfatale Ereignisse/100 Patientenjahre)(0.3 fatale / 0.45 nichtfatale Ereignisse/100 Patientenjahre)
�� Identisch mit gesunden ProbandenIdentisch mit gesunden Probanden
�� Moderate OSA: Moderate OSA: 0.55 fatale / 0.89 nichtfatale Ereignisse/100 Patientenjahre0.55 fatale / 0.89 nichtfatale Ereignisse/100 Patientenjahre
�� Schwere OSA: Schwere OSA: 1.06 fatale/ 2.13 nichtfatale Ereignisse/100 Patientenjahre1.06 fatale/ 2.13 nichtfatale Ereignisse/100 Patientenjahre
�� Behandelte OSA: Behandelte OSA: Risiko identisch mit gesunden Probanden!Risiko identisch mit gesunden Probanden!
>>>> OSA erh>>>> OSA erhööht das kardiovaskulht das kardiovaskulääre re Risiko 2Risiko 2--4fach, nCPAP4fach, nCPAP--Therapie Therapie normalisiert das Risikonormalisiert das Risiko
Marin e.a. Lancet 2005; 365: 1046-53
Day-Night Pattern of Sudden Death in Obstructive Sleep Apnea
Day-Night Pattern of Sudden Death in Obstructive Sleep Apnea
�� Retrospektive Analyse von 112 SchlaflaborRetrospektive Analyse von 112 Schlaflabor--Patienten der MayoPatienten der Mayo--Klinik mit plKlinik mit plöötzlichem tzlichem Herztod (1987Herztod (1987--2003)2003)
�� 78 Pat. mit OSA (RDI > 5/h), 34 ohne78 Pat. mit OSA (RDI > 5/h), 34 ohne
�� Relatives Risiko des nRelatives Risiko des näächtlichen Herztodes:chtlichen Herztodes:
�� RDI 5RDI 5--3939 1.87fach1.87fach
�� RDI > 39RDI > 39 2.61fach2.61fach
Gami e.a. NEJM 2005;352: 1206-14
Obstructive Sleep Apnea as a Risk Factor for Stroke and Death
Obstructive Sleep Apnea as a Risk Factor for Stroke and Death
�� Kohortenstudie mit 1022 Pat., davon 697 (68 %) mit Kohortenstudie mit 1022 Pat., davon 697 (68 %) mit OSAOSA
�� Mittl. AHI 35/h (Kontrolle 2/h)Mittl. AHI 35/h (Kontrolle 2/h)
�� Bei OSA 2,24fache StrokeBei OSA 2,24fache Stroke--Inzidenz in 3,4 Jahren (1,3Inzidenz in 3,4 Jahren (1,3--3,86, p=0.004)3,86, p=0.004)
�� Risikofaktorbereinigt 1.97fache StrokeRisikofaktorbereinigt 1.97fache Stroke--Inzidenz in 3,4 Inzidenz in 3,4 Jahren (1,12Jahren (1,12--3,48, p=0,01)3,48, p=0,01)
�� In Trendanalyse Korrelation von AHI und StrokeIn Trendanalyse Korrelation von AHI und Stroke--InzidenzInzidenz
>>> OSA wichtiger Risikofaktor f>>> OSA wichtiger Risikofaktor füür Stroker Stroke
Yaggi e.a. N Engl J Med 2005; 353: 2034-2041
Kardiovaskuläre Folge- und Begleiterkrankungen schlafbezogener
Atmungsstörungen
Fazit:Fazit:ØØ Die schlafbezogenen AtmungsstDie schlafbezogenen Atmungsstöörungen beinhalten ein deutlich rungen beinhalten ein deutlich
erherhööhtes kardiovaskulhtes kardiovaskulääres Risikores Risiko
ØØ Mehr Forschung tut notMehr Forschung tut not
ØØ SBASSBAS--Patienten mPatienten müüssen auf kardiovaskulssen auf kardiovaskulääre Erkrankungen untersucht re Erkrankungen untersucht
werdenwerden
ØØ KardiovaskulKardiovaskulääre Risikopatienten mre Risikopatienten müüssen auf SBAS untersucht werdenssen auf SBAS untersucht werden