SCHEDA DI ISCRIZIONE E PRENOTAZIONE ALBERGHIERA Da compilare ed inviare via fax/e-mail alla

Segreteria Organizzativa O.I.C. Srl - Tel. 055 50351, Fax 055 5001912 E-mail iscrizionimiologia2014@oic.it

entro il 30 Aprile 2014, dopo tale data sarà possibile iscriversi solo on-site DATI DEL PARTECIPANTE (*campi obbligatori) *Cognome ______________________________________ *Nome __________________________________ *Indirizzo ________________________________________________________________________________ *CAP ____________ *Città ________________________________________________ *Prov. ____________

Tel. ________________________________________________ Fax __________________________________ *E-mail __________________________________________________________________________________ Istituto/Ente di appartenenza _________________________________________________________________ *Codice Fiscale ___________________________________________________________________________ INDIRIZZO PER FATTURAZIONE: (Si prega di inserire chiaramente i dati fiscali per la fatturazione se diversi da quelli del partecipante sopra indicati) *INTESTARE FATTURA A:_______________________________________________________ *Via_______________________________*CAP_________*Città_____________*Prov._____ *Partita IVA/C.F. __________________________________________________________ (Dato obbligatorio in caso di fatturazione a Persone Giuridiche: Aziende/ Enti/ Agenzie) Si accetta che l’invio della fattura sia effettuato: ���� via e-mail in formato PDF (e-mail) ___________________________________________________________ ���� via posta ordinaria all'indirizzo sopra indicato

ISCRIZIONE AL CONGRESSO Le quote saranno adeguate in funzione della variazione dell’aliquota IVA vigente.

Quote di iscrizione (IVA 22% inclusa) Entro il 28/03/2014

Dal 29/3/2014 e in sede congressuale

Totale

Soci AIM € 285,00 € 335,00 €__________ Non Soci € 315,00 € 365,00 €__________ Under 35* € 180,00 € 210,00 €__________ Totale

€__________

(*) È necessario allegare al modulo copia di un documento d’identità. CENA SOCIALE DEL 9 MAGGIO La partecipazione è riservata agli iscritti al Congresso. Le adesioni saranno accettate secondo il principio “first come first served” fino ad esaurimento dei posti disponibili. > SÌ, intendo partecipare > NO, non parteciperò

Si prega di ripetere Cognome ________________________________Nome ____________________________ PRENOTAZIONE ALBERGHIERA In caso di richiesta di prenotazione alberghiera la presente scheda dovrà pervenire alla Segreteria Organizzativa inclusiva del pagamento totale del soggiorno entro e non oltre il 30 Aprile 2014. Le tariffe indicate, calcolate in Euro, includono il pernottamento, colazione, tassa di soggiorno,

servizio ed IVA

HOTEL Tipo camera Prezzo per notte

Nr. notti TOTALE

HOTEL SIRMIONE (Cat. 4*) 400 m dalla Sede Congressuale

� doppia uso singolo � doppia

€ 133,00

€ 165,00

______

€ __________

HOTEL BROGLIA (Cat. 4*) 700 m dalla Sede Congressuale

� doppia uso singolo � doppia

€ 99,00

€ 110,00

______

€ __________

HOTEL LA PAUL (Cat. 3*) 550 mt dalla Sede Congressuale

� doppia uso singolo � doppia

€ 76,00

€ 107,00

______

€ __________

Data di arrivo ________ Maggio 2014 Data di partenza ________ Maggio 2014

� Camera Fumatori � Camera Non Fumatori Arrivo dopo le ore 18.00: SI ❑ NO ❑ RIEPILOGO

Iscrizione al Congresso € ____________

Prenotazione alberghiera € ____________

Totale € ____________

MODALITA’ DI PAGAMENTO ❑ carta di credito: ❑ VISA ❑ American Express ❑ MasterCard Nr. Carta __________________________________________________________ Scadenza _______________ Codice di sicurezza (ultime 3 cifre sul retro VISA/MASTERCARD - 4 cifre sul fronte AMERICAN EXPRESS)_______ Nome e Cognome del titolare__________________________________________________________________

❑ Bonifico bancario (si allega copia) intestato a: O.I.C. Srl – Banca CR Firenze - Agenzia 1 Viale Matteotti 20/r - 50132 Firenze IBAN: IT 39 S 06160 02801 000010628C00 - Swift/BIC: CRFiiT3F Si prega di specificare nella causale del versamento il titolo del congresso, nome e cognome del richiedente ed allegare la copia del bonifico alla scheda di prenotazione. ATTENZIONE! Affinché la prenotazione possa essere ritenuta valida, è necessario avere già effettuato il pagamento. Le schede che perverranno senza prova del relativo pagamento non potranno essere prese in considerazione. In base alla normativa art.13 D. Lgs. 196/2003 O.I.C. Srl è autorizzata al trattamento dei miei dati personali per le attività correlate alla gestione del congresso. Inoltre confermo di aver compreso ed accettato quanto previsto nelle informazioni generali del programma preliminare. Data ___________________ Firma ________________________________________________________