scaricato da ,it · del morbo di crohn nel 1761. - dopo il 1882 (anno dell’identificazione del...

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Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI)

Patologie caratterizzate dalla riattivazione cronica e/o recidivante su base

autoimmunitaria con infiammazione cheautoimmunitaria con infiammazione che può interessare una parte o tutto il tratto

gastrointestinale

• Le due più frequenti forme sono:

Morbo di Crohn


- Morbo di Crohn

- Rettocolite ulcerosa

• Altre condizioni morbose presentano alcunecaratteristiche cliniche analoghe ma hanno differente etiologia


- Enterite da bypass intestinale

- Colite attinica

- Colite da farmaci

• Il morbo di Crohn e la RCU presentanomolte caratteristiche cliniche edepidemiologiche sovrapponibili e spesso


p g pp pnon sono distinguibili sul piano clinico.

• Tuttavia sono sindromi distinte con terapiediverse e prognosi diverse

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Può coinvolgere qualsiasi tratto del canale alimentare con localizzazione preferenziale a

livello del piccolo intestino e del colon prossimale

Morbo di Crohn

livello del piccolo intestino e del colon prossimale

Storia- Morgagni fornì una descrizione

dell’infiammazione intestinale caratteristica del morbo di Crohn nel 1761.

- Dopo il 1882 (anno dell’identificazione del bacillo di Koch) f ono desc itti casi di

Morbo di Crohn

bacillo di Koch) furono descritti casi di pazienti con malattia ileocecale simile alla tubercolosi intestinale ma senza la presenza del microorganismo

- Nel 1932 ci fu la pubblicazione di Crohn, Ginzburg ed Oppenheimer nella quale si coniava il termine “ileite terminale”.

Epidemiologia- Maggiore incidenza all’aumento della latitudine:Norvegia (10,0 casi annuali per 100000 abitanti)Italia (3,4 casi annuali per 100000 abitanti)

Morbo di Crohn

( p )

- Minore incidenza si rileva in Africa (eccetto il Sudafrica), in Sud America ed in Giappone (0,1-0,5 casi annuali per 100000 abitanti)

• Elevata incidenza c’è stata tra gli anni ‘50 e ‘70 • F/M=1,2/1• Età media→distribuzione bimodale:

15 20 anni (↑localizzazione intestino tenue

Morbo di Crohn

- 15-20 anni (↑localizzazione intestino tenue, ↑fattori genetici, ↑familiarità)

- 50-60 anni (↑localizzazione colon ↑diagnosi per ↑contatto con cure mediche)


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• Eventi scatenantiRisposta immunitaria appropriata ad un patogeno non

riconosciuto o una risposta inappropriata ad uno stimolo innocuo

• Agenti infettivi

Etiopatogenesi

- Clamydia- Listeria monocytogenes- Pseudomonas- Paramixovirus- Flora commensale→ aderenze intestinali che possono

causare o contribuire all’insorgenza delle MICI- Mycobacterium paratubercolosis→nessuna evidenza

certa

• Fattori genetici- Il rischio relativo tra i parenti di I grado è 14-15 volte più alto della popolazione generale

- La concordanza tra gemelli monozigoti è del 58% e tra i gemelli dizigoti è del 4%

- Locus sul cromosoma 16 è legato al morbo di

Etiopatogenesi

gCrohn (il cosiddetto IBD 1 locus)

- Il gene NOD 2 media la risposta immunitaria innata ai batteri patogeni

- Persone con varianti alleliche su entrambi i cromosomi hanno un rischio 40 volte superiore di insorgenza di Crohn rispetto a quelle senza variante del gene NOD2

• Fattori ambientali- Assunzione di contraccettivi orali- ↑Zuccheri raffinati, ↓frutta fresca e verdure- Fumo: pericoloso per il Crohn, effetto

protettivo per la RCU

Etiopatogenesi

protettivo per la RCU- Stress: correlazione con la esacerbazione dei

sintomi?

• Localizzazione- Intestino tenue 33%- Ileocolon 45%

Anatomia patologica

- Colon 20%- Altre sedi 2%


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• Aspetto macroscopico- Ulcere aftoidi circondate da eritema sulla

mucosa circostante normale- Grandi ulcere aftoidi alternantesi con mucosa

no male (aspetto ad acciottolato)

Anatomia patologica

normale (aspetto ad acciottolato)- Tratti fistolosi a fondo cieco e fistole

comunicanti con altri organi (intestino, cute, vescica, vagina)

- Fibrosi con stenosi del lume digestivo

• Aspetto microscopico- Infiltrato linfomonocitario della sottomucosa

con infiammazione delle cripte- Granulomi con la presenza di istiociti linfociti

Anatomia patologica

Granulomi con la presenza di istiociti, linfociti ed eosinofili senza necrosi centrale (differentemente dai granulomi tubercolari)

• Dolore addominale• Diarrea• Perdita di peso e malnutrizione

Manifestazioni cliniche

• Anoressia, nausea, vomito• Febbre• Anemia

Cute- Eritema nodoso- Pioderma gangrenoso

Articolazioni- Spondilite anchilosante (HLA B-27)

Manifestazioni extraintestinali

Occhi- Uveite- Episclerite

Cavo orale - Ulcere aftoidi- Stomatiti


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• Fegato e vie biliari

- Colelitiasi

- Colangite sclerosante

- Steatosi

Manifestazioni extraintestinali

- Steatosi

• Reni

- Calcoli di acido urico ed ossalati

• Endoscopia: ulcere aftoidi, edema della mucosa, skip lesions, ileite terminale

• Ecografia: ispessimento dell’ileo terminale o di altri tratti del tenue

Diagnosi

• Clisma del tenue: Ulcere, pliche mucose ispessite, stenosi di lunghezza variabile, alternanza di zone sane e malate, anse dilatate a monte di stenosi

• Scintigrafia con leucociti marcati 99mTc: altamente sensibile nel valutare l’estensione e l’attività di malattia

Scopo della terapia- Indurre e mantenere la remissione clinica- Migliorare i sintomi

5 ASA il i t d ll S lf l i i

Terapia

5-ASA: rilasciata dalla Sulfasalazina grazie all’attività della flora batterica colica

4.8 gr/die nella fase acuta 2.4 g/die nella fase di mantenimento

Antibiotici

Metronidazolo: sopprime l’immunità

cellulo-mediata ed ha azione anti-endotossina batterica

Terapia

10-20mg/kg/die

Ciprofloxacina

200mg/die


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Glucocorticoidi- Indicati in pazienti con malattia ad attività

severa che non rispondono a terapia con mesalazina. Devono essere somministrati solo durante la fase acuta e non come terapia di mantenimento.

Terapia

- Inducono remissione nel 76-92% dei casiPrednisone:40-60mg/die fino a totale

remissione clinica. Devono essere ridotti fino a sospensione totale (5mg/settimana)

Idrocortisone: somministrazione endovenosa in associazione con NPT in pazienti con malattia severa

• Immunomodulatori

Possono essere somministrati:- Nel fallimento della terapia con 5-ASA e

glucocorticoidi- in pazienti con dipendenza da glucocorticoidi

Terapia

- Nel trattamento delle fistoleAzatioprina e 6-MercaptopurinaRisposta lenta: ~3 mesi Azatioprina: 2-2.5mg/kg/die6-MP: 1-2mg/kg/die

Ciclosporina A: sopprime l’immunità cellulo-mediata interagendo con la sintesi ed il rilascio dell’IL-2

2-4mg/kg/die ev e poi4-8mg/kg/die per osLivelli ematici di 250-300mg/dl

Terapia

gEffetti avversi: reversibile o irreversibile decremento

nella funzione renale, epatotossicità, ipertricosi

Metotrexate:25mg i.m./settimanaEffetti avversi: leucopenia, nausea, vomito, epatite,

ipersensibilità, polmoniti

• Infliximab- Anticorpo monoclonale anti-TNF- 5-10mg/kg ev. a 0, 2 e 6 settimane- Induce remissione nel 50% dei pazienti

resistenti alle terapie convenzionali ed induce chiusura parziale o totale delle

Terapia

duce c usu a pa a e o tota e de efistole nel 55% dei pazienti

- Non può essere somministrato nel trattamento degli ascessi

Indicazioni:- Nel fallimento della terapia con altri

immunomodulatori e/o nella terapia delle fistole


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• Indicazioni chirurgiche- Limitate alle forme con presenza di stenosi - Resezione limitata solo al tratto stenotico- Piuttosto che la resezione preferibile la

stritturoplastica

Terapia

Altre indicazioni: - Ascessi intra-addominali- Fistole intrattabili- Cancerizzazione

Terapia

Terapia Terapia


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Terapia Terapia

MantenimentoMantenere la remissione ed evitare recidive dopo la terapia chirurgica:

5 ASA IMMUNOMODULATORI

Terapia

5-ASA + IMMUNOMODULATORI

Prognosi• Morbilità- Recidiva nel primo anno dalla diagnosi: 50%

• Cancerizzazione- Incidenza 0.5%/anno

à d l- Necessità di colonscopia preventiva

• Mortalità- Tasso di sopravvivenza a 15 anni è del 95%

↑ intestino tenue↓ malattia ileocecale


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Epidemiologia

Affezione infiammatoria cronica aspecifica più o meno estesa che interessa la mucosa del colon e del retto e che può

presentare vari gradi di attività

Incidenza: 4,5/100.000 paesi nord-europei

Prevalenza: 5-10/100.000 in Europa e Nord america

+++ razza bianca

Etnia ebraica

II-IV decade

Familiarità: 5-15% dei casi

Frequenza +++

Epidemiologia

MASCHI FEMMINE

Eziopatogenesi

SCONOSCIUTA

Fattori di Rischio

infettivi

componente immunitaria

fattori dietetici

fattori psichici

alterazioni circolatorie

DISORDINE DEL SISTEMA IMMUNITARIO IN SOGGETTI GENETICAMENTE PREDISPOSTI

Localizzazione


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Anatomia Patologica Macroscopica

infiammato

normaleMUCOSA

edematosa

iperemica (rosso vinoso)

ulcerata

sanguinante

perdita reticolo vasale

assottigliamento e perdita delle austre

Anatomia Patologica Microscopica

Interessa solo la mucosa del colon e del retto

Nel megacolon diviene transmuraleNel megacolon diviene transmurale

Superficie mucosa villiforme

Lamina propria infiltrata

Infiltrazione neutrofili nelle cripte (ascessi)

Alterazioni dell’architettura delle cripte

Lesioni si interrompono alla lamina propria

Lesioni continue

Pseudopolipi

ACUTA FUL MINANTE

Colectomia o morte dopo il primo attacco

CRONICA CONTINUA

Aspetti Clinici

CRONICA CONTINUA

Remissioni spontanee della durata di anni

CRONICA INTERMITTENTE

Remissioni spontanee della durata di mesi

ClinicaSintomi Principali

pallore

anemizzazione

perdita di peso

dolore addominale

ASTENdolore addominale

modesta ipertermia/ipertermia

manifestazioni extraintestinali

muco

sangue

pus

urgenza

tenesmo

NIA


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Clinica

Esame Obiettivo

anemia

dolenzia addominale

espl. rettale rettorragiap g

distensione addominale

aperistaltismo

segni di peritonismo

SOSPETTA COMPLICANZA (MEGACOLON/PERFORAZIONE)

Complicanzemegacolon tossico 4%

perforazione 2-3%

emorragia intrattabile 3.3%

stenosi benigna 5-10%

trasformazione neoplastica 3.5 %p

cutaneearticolari perifericheematologiche-vascolarioculari

Manifestazioni Extraintestinali

ocularipiodermaspondilite anchilosanteartrite reumatoide

30%

Diagnosi

spesso tardiva

sintomi variabili e insidiosi

andamento cronico o recidivante

Laboratorio

t i di f tproteine di fase acuta

PCR

VES

elettroliti

leucocitosi

alcalosi


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Reperti Diagnostici Bioumorali

Emoglobinacarenza di Fe, malassorbimento, vit B12 depressione midollare

Diagnosi

vit. B12, depressione midollare

Albuminaessudazione intestinale, ridotta sintesi epatica, ridotto apporto alimentare

Piastrine flogosi

Diagnosi

Metodiche Diagnostiche Strumentali

PANCOLONSCOPIA + biopsia

Diagnosi


RX DIRETTA ADDOME

Diagnosi


CLISMA OPACO


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Severità di Malattia

ACTIVITYMild

ModerateSevere

Pancolite

Proctite

Colite sx

Diagnosi Differenziale

colite di Crohn

colite indeterminata

enterocoliti batteriche (salmonella, shigella, yersinia, campylobacter, etc.)

colite pseudomembranosacolite pseudomembranosa

colite attinica

colite ischemica

diverticolite 50-60 a.

cancro

tubercolosi intestinale

Terapia

MEDICA: m. attiva non complicata

cortisonici

5-ASA

antibiotici

immunosoppressori

biologici

Terapia


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Terapia

CHIRURGICA: Complicanze

Fallimento TM

Intolleranza TMIntolleranza TM

30 % dei Pts

È risolutiva asportazione totale della malattia

miglioramento qualità della vita

Terapia Chirurgica

Indicazioni

Urgenza Elezione

colite fulminanteintolleranza alla terapia medica

megacolon tossicomancata risposta alla

megacolon tossicoterapia medica

perforazione malattia long-standing

emorragia displasia

ostruzione trasformazione neoplastica

perforazione: 20%

NO perforazione: 4%

mortali tà

diarrea: 6 o più scariche /die con sangue

febbre: T° media pomeridiana >37.5 °C almeno 2gg/4

tachicardia: > 90 b/m’

anemia: Hb < 75%

INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA D’URGENZAClassificazione di Truelove & WittsCOLITE SEVERA

VES: > 30 mm I ora

per quanto tempo continuare la terapia medica intensiva?

5 giorni intervento

se esiste dilatazione del colon

24h intervento

MEGACOLON TOSSICO

dolore febbre

stato tossico

distensione addominale

dilatazione colon trasverso ø>

Urgenza

dilatazione colon trasverso ø 6 cm

24 h trattamento medico

chirurgia


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Scariche > 6/24hFC > 100 b/m’Temperatura > 38°CAlbuminemia < 3 g/dlIsole mucoseAnse piccolo intestino dilatate

Elementi prognostici di scarsa risposta alla terapia medica

Dilatazione del trasverso Ø >6 cmPh alcalosi

Lennard-Jones, 1978

Scariche > 9/24hScariche > 12/24hTemperatura > 38°CAlbuminemia < 3 g/dlIsole mucose (rx)

33

55

56

4275

%FALLIMENTO

Terapia Chirurgica

Colectomia totale con IRA

Proctocolectomia totale con ileostomia definitivaileostomia definitiva

Proctocolectomia restaurativa (PR)

Terapia Chirurgica

retto in cattive condizioni

buona funzione sfinteriale

conversione ileostomia

retto in condizioni discrete

sicurezza nel follow-up

urgenza

insuccesso altri interventi

LA PROCTOCOLECTOMIA RESTAURATIVA E’ L’INTERVENTO DI SCELTA PER IL

TRATTAMENTO DELLA RCU

Terapia Chirurgica: pouch

“i risultati con quest’ultimo intervento sono tali che ora noi

lo preferiamo agli altri nella maggior parte dei pazienti”

Dozois, 1987


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No interruzione steroidi

Immunosoppressori sospensione almeno 15 gg prima

Terapia Chirurgica

gg p

Preparazione meccanica il giorno precedente

Antibioticoprofilassi 1h prima

Terapia Chirurgica: pouch

S J WParks Utsonomja Nicholls

ELEZIONE

I TEMPO

asportazione colon/retto confezionamento pouch

Terapia Chirurgica: pouch PR INTERVENTO IN 2 TEMPI

confezionamento pouch stomia di protezione

II TEMPO

Chiusura ileostomia

URGENZA, M. SEVERA, COND. GENERALI SCADENTI

I TEMPO

colectomia subtotale con

Terapia Chirurgica: pouch PR INTERVENTO IN 3 TEMPI

colectomia subtotale con affondamento del retto

II TEMPO

Proctectomia, confezionamento pouch, stomia di protezione

III TEMPO

Chiusura ileostomia


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