saverio genua presidente simg avellino responsabile formazione coopimed epidemiologia del dolore...
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Saverio Genua Presidente SIMG Avellino
Responsabile formazione COOPIMED
Epidemiologia del doloreNormativa Vigente
(Legge n° 38 del 15/03/10)
Dolore: definizione
“Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage.”
International Association for the Study of Pain. Pain. 1979;6:249.
Il dolore è una esperienza sensoriale ed emozionale
spiacevole, associata ad un danno tissutale reale
o potenziale o comunque descritto come tale
Dolore: il 5° segno vitale
• Il dolore deve venire considerato come il “5° segno vitale”
• Bisogna registrare il dolore dei pazienti ogni qual volta si registrano:
frequenza cardiaca
pressione arteriosa
temperatura
frequenza respiratoria
American Pain Society Quality Improvement Committee. JAMA. 1995;1847–1880.
Pain in Europe Survey (2006)
16 nazioni coinvolte e 46.000 intervistati per indagare:Prevalenza – gravità – trattamento - impatto sulla vita
1 adulto su 5 soffre in Europa di dolore cronico • ogni malato convive con il dolore mediamente da 7 anni•40% non raggiunge un controllo adeguato•35% soffre di dolore ogni giorno•30% prova dolore talmente intenso da desiderare la morte•26% vede limitata la propria carriera•21% diagnosi di depressione dovuta al dolore•19% ha perso il posto di lavoro
Breivik H, Collett B et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain2006;
10:287-333
Prevalenza del dolore Cronico in Italia
58,6 M
9,14 M
0,8
4,45 M
Popolazione Prevalenza del Dolore cronicoModerato-Severo
Prevalenza delDolore cronico-Severo
Prevalenza del Dolore Cronico– Italia 2003
SOURCE: (1) Pain In Europe Survey 2003
SOURCE: (2) IMS - units MAT 02/2006
Milioni di pazienti
Adeguatamente trattatiCon gli Oppiodi
Prevalenza del dolore Cronico in Europa
14%
13%
12%
17%
15%
16%
19%
21%
4%
5%
7%
4%
8%
7%
8%
9%
0% 50%
5%
8%
9%
10%
10%
10%
7%
12%
6%
5%
4%
5%
6%
6%
10%
5%
0% 50%
SeveroModerato
Norway (n=2,018)
Poland (n=3,812)
Italy (n=3,849)
Belgium (n=2,451)
Finland (n=2,004)
Austria (n=2,004)
Sweden (n=2,563)
Netherlands (n=3,197)
Germany (n=3,832)
Israel (n=2,244)
Denmark (n=2,169)
Switzerland (n=2,083)
France (n=3,846)
UK (n=3,800)
Ireland (n=2,722)
Spain (n=3,801)
30%
27%
23%
23%
21%
19%
18%
18%
17%
17%
16%
16%
15%
13%
13%
11%
Prevalenza generale = 19% (n=46,394)
Moderato13% Severo 6%
Prevalenza generale = 19% (n=46,394)
Moderato13% Severo 6%
Pain In Europe Survey 2003
6 Mesi fino a 1 anno
Da 1 a 2 anni
Da 2 a 5 anni
Da 5 a 10 anni
Da 10 a 15 anni
Da 15 a 20 anni
Oltre 20 anni
0
5
10
15
20
25
30
25
27
2022
7
17
Chart Title
Media anni durata del dolore come riferito dai pazienti
Italia (n=300)%
Durata del Dolore Cronico
Pain In Europe Survey 2003
Perdita del lavoro
Cambio delle re-
sponsabil-ità pro-
fessionali
Cambio di lavoro
Diagnosi di depres-sione
0
0
17%
28%
20%22%
Chart Title
L’impatto sociale del dolore cronico
Impatto del dolore nella vita sociale e professionale del paziente – Italia –
(n=299)
Pain In Europe Survey 2003
Modalità di trattamento distinte per paese
Totale pesato
UK (n=30
0)
France
(n=300)
Germany
(n=302)
Italy (n=300)
Spain (n=30
1)
Poland (n=30
0)
Sweden
(n=300)
Norway
(n=304)
Denmark
(n=303)
NSAIDs 44% 23% 25% 54% 68% 49% 71% 27% 24% 38%
oppiacei Deboli 23% 50% 19% 20% 9% 13% 28% 36% 50% 8%
Paracetamolo 18% 38% 38% 2% 6% 8% 8% 26% 45% 0%
COX-2 Inhibitori 6% 3% 6% 8% 7% 2% 1% 7% 11% 8%
oppiacei Forti 5% 12% 4% 4% 0% 1% 4% 3% 6% 11%
Pain In Europe Survey 2003
Pain Story (2009): la più recente indagine europea sul dolore cronico
13 nazioni coinvolte e 294 pazienti seguiti per 1 anno (aprile 2008-aprile 2009) per indagare:
prevalenza –impatto –risultati della terapia
•95% soffre ancora dopo l’anno di indagine•75% colpito anche da depressione•65%teme di dover abbandonare il lavoro•64% convinto assumere giusto trattamento
farmacologico•50% reputa che non sia stato fatto tutto il
possibile•28% prova un dolore così forte da desiderare la
morte•19% registra un peggioramento dei sintomi
2009, Italia, insufficienza e disomogeneità dei servizi pubblici
territoriali di terapia del dolore
Libro Bianco Nopain, 2009
2005 Italia ultima nella lotta al dolore per uso degli oppiacei
Consumo annuo pro capite in mg dei
maggiori oppioidi
impiegati nel dolore
cronico
Spesa pro capite destinata agli oppioidi per la terapia del dolore cronico:Italia: €0,83 Media europea: €3,87 (val. max. in Germania: €8,42)
Ricerca Centro Studi Mundipharma Dati di consumo riferiti al 2005; Dati di spesa riferiti a settembre 2009
2010, Italia, Cenerentola europea nella cura della sofferenza .... risposta delle
istituzioni Forte impegno del Ministero della Salute per: • facilitare la prescrizione dei farmaci oppioidi• superare le barriere burocratiche e ideologiche
Periodo settembre 2009 vs. settembre 2008
Variazione consumi: + 16,4%Aumento consumo oppioidi orali: + 7,7%
Italia: maggior incremento nella UE a testimonianza di un graduale adeguamento alle Linee Guida internazionali OMS, ESMO ed EAPC sulla terapia del dolore
ADUC.it– Associazione per i Diritti de gli Utenti e Consumatori, 4 marzo 2010
Con voto bipartisan e quasi all’unanimità, il Parlamento approva in via definitiva il 9
marzo 2010 la legge 38 sulle cure palliative e le terapie del dolore.
Una normativa che allinea l’Italia agli altri Paesi europei.
Ne dovrebbero beneficiare 250mila malati
terminali, di cui 11mila minori inguaribili, e qualche milione di malati cronici.
LEGGE 38 / 2010 sulle cure palliative e le
terapie del dolore
DISPOSIZIONI PER GARANTIRE L’ACCESSO
ALLLE CURE PALLIATIVE E ALLA TERAPIA DEL DOLORE
(*)
La legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla
terapia del dolore
* Legge numero 38; 15 marzo 2010
Do lore in ca r te l l a c l in i ca
Ret i d i ass i s tenza
P resc r i z ione fac i l i t a ta
Omogene i tà ta r iff e
Ospeda le senza do lo re
In fanz ia
Formaz ione In fo rmaz ione
Mon i to ragg io
“…tutela e garantisce il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore nell’ambito dei LEA… al fine di assicurare il rispetto della dignità e dell’autonomia della persona umana, il bisogno di salute, l’equità nell’accesso all’assistenza, la qualità delle cure e la loro appropriatezza, riguardo alle specifiche esigenze”
Art. 1
Presuppone un “contendere“in caso di inadempienza;
Presuppone degli standard
Presuppone un “consenso informato“ per le procedure “dolorose”
Adattamenti personalizzati
“le strutture sanitarie che erogano cure palliative e terapia
del dolore assicurano un programma di cura individuale per il
malato e per la sua famiglia, nel rispetto dei princıpi
fondamentali:
a) tutela della dignità e dell’autonomia del malato, senza alcuna discriminazione;
b) tutela e promozione della qualità della vita fino al suo termine;
c) adeguato sostegno sanitario e socio assistenziale
della persona malata e della famiglia”
Art. 1
Cure Palliative Insieme di interventi rivolti sia alla persona sia alla malattia
sia al suo nucleo familiare in presenza di prognosi infausta
Terapia del dolore Insieme di interventi e percorsi diagnostico terapeutici per
la soppressione ed il controllo del dolore … per elaborare idonei percorsi diagnostico terapeutici
Il Malato Persona affetta da patologia ad andamento cronico ed
evolutivo per la quale non esistono terapie o sono inadeguate/inefficaci ..
Persona con patologia dolorosa cronica moderata o severa
Art. 2 (definizioni)
RETI Per garantire la continuità assistenziale del malato
dall’ospedale al domicilio (strutture sanitarie ospedaliere-territoriali-assistenziali, figure professionali, interv. diagn-ter.)
ASSISTENZA RESIDENZIALE Interv. sanitari/socio sanitari di équipe multidisciplinare
ASSISTENZA DOMICILIARE Con coordinamento del MMG o interventi di équipe
DAY HOSPICE: hospice eroganti prestaz. diagn./terap./assist.
ASSISTENZA SPECIALISTICA TERAPIA del DOLORE: osp./day hosp./ambul./territ.
Art. 2 (definizioni)
SPOKE
HUB
SPOKESPOKE
SPOKE
MMGAFT
Specialistica ASLMMG
AFTMMGAFT
MMGAFT
Art. 2 (definizioni)
Con encomiabile anticipo rispetto alle normative del resto del mondo, la legge
introduce il diritto per i pazienti minori di 18 anni di ricevere a livello domiciliare assistenza relativa alle cure palliative e
alla terapia del dolore, primo provvedimento normativo di questo
genere a livello mondiale.
Infanzia
Competenze del MIN SAL e Conferenza permanente x i rapporti Stato/Regioni/Prov.Aut. Cure palliative e terapia del dolore sono obiettivi
prioritari del Piano Sanitario Nazionale Definite le linee guida da parte del MIN SAL Attuazione della presente legge è un
adempimento regionale per ottenere i finanziamenti del SSN
COMITATO PERMANENTE per la verifica dei LEA Verifica annualmente l’applicazione della legge Verifica appropriatezza ed efficienza dell’utilizzo risorse Verifica congruità tra prestazioni erogate e risorse usate
Art. 3 - competenze
Finanziamenti e formazione Campagne informative per i cittadini
(2010-2012) su modalità/criteri di accesso a prestazioni e programmi di assistenza in cure palliative e terapia del dolore… Le campagne di cui al comma 1 promuovono e diffondono nell’opinione pubblica la consapevolezza della rilevanza delle cure palliative-terapia del dolore,
anche delle cure palliative pediatriche al fine di promuovere la cultura della lotta
contro il dolore e il superamento del pregiudizio relativo all’utilizzazione dei farmaci
per il trattamento del dolore, illustrandone il fondamentale contributo alla tutela della
dignità della persona umana e al supporto per i malati ed i familiari
Si possono proporre alla Regione progetti di comunicazione al cittadino
Art. 4 - informazione
Conferenza permanente Stato/Regioni/Prov. Aut.
Rilevazione su presidi ospedalieri e territoriali per l’integrazione delle due reti (CP e TdD)
Accreditamento strutture Accreditamento personale
Individuate figure con specifiche competenze ed esperienza in Cure Palliative e Terapia del Dolore anche per l’età pediatrica: MMG, specialisti in anestesia e rianimazione, geriatria, neurologia, oncologia, radioterapia, pediatria,ai medici con esperienza almeno triennale nel campo delle cure palliative e della terapia del dolore, agli infermieri, agli psicologi, agli assistenti sociali ed altre figure professionali ritenute essenziali.
Coordinamento regionale Uniformità dei rimborsi per le prestazioni
Standard diagnostico terapeuticoPersonale competente /con esperienzaOrganizzazione di reparto/struttura
Revisione dei rimborsi regionali ?Organizzazione di reparto/struttura ?
Art. 5 – Standard - Reti
Progetto Ospedale-Territorio Senza Dolore
Finanziamento per iniziative anche di carattere sperimentale e formativo che favoriscono l’integrazione territoriale
Progettualità formative per la singola strutturaProgettualità per il coinvolgimento della rete territoriale
Art. 6 - formazione
Il dolore come parametro vitaleAll’interno della cartella clinica, nelle sezioni medica ed infermieristica, in uso devono essere riportati le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero, nonché la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito …..le strutture sanitarie hanno facoltà di scegliere gli strumenti più adeguati, tra quelli validati, per la valutazione e la rilevazione del dolore da riportare all’interno della cartella clinica ai sensi del comma 1
Art. 7
Esempio di cartella clinica per la raccolta dati sul dolore
Master in cure palliative e terapia del dolore
Aggiornamento per medici e paramedici (ECM)
Tirocinio obbligatorio Percorsi formativi omogenei per i
volontari operanti nelle 2 reti
Art. 8 Formazione/Aggiornamento
…monitoraggio ministeriale per le cure palliative e per la terapia del dolore connesso alle malattie neoplastiche e a patologie croniche e degenerative
Il Ministero provvede a monitorare, in particolare:a) i dati relativi alla prescrizione e all’utilizzazione di
farmaci nella terapia del dolore, e in particolare dei farmaci analgesici oppiacei;
b) sviluppo e stato di avanzamento delle reti con riferimento a verifica indicatori e criteri nazionali
c) Prestazioni ed esiti delle stesse, attività di formazione, campagne di informazione, ricerca, aspetti economici
Art. 9 – controllo del processo
Osservatori Regionali Osservatori Nazionali
Appropriatezza prescrittiva Uso corretto dei farmaci oppiacei (secondo
indicazioni da schede tecniche)
Art.9 - Applicazione
Commissione nazionale Avanzamento Reti territoriali Prestazioni erogate Andamento prescrizione specialmente oppiacei Formazione in corso Informazione ai cittadini Ricerca Costi Parere di esperti
Art. 9 - Controllo del processo
Semplificazione ricetta per oppiacei Abrogazione del registro per oppiacei orali e trans-
dermici Analgesici disponibili per tutti i pz. con annotazione
dei dati dell’acquirente (sulla ricetta) Farmacista eroga trenta giorni di terapia Utilizzazione Ricettario SSN Finanziamenti di circa 100 mil /anno
Art. 10 - semplificazioni
Possibilità di utilizzare il ricettario del SSN (ricetta rossa) per la prescrizione, nell’ambito del SSN, dei farmaci oppioidi per la terapia del dolore, in tutte le forme farmaceutiche, previsti dall’Allegato III bis al D.P.R. 309/1990* per i seguenti principi attivi: • buprenorfina • codeina • diidrocodeina • fentanyl • idrocodone • idromorfone • metadone • morfina • ossicodone • ossimorfone
Prima dell’entrata in vigore della L. 38/2010, tali farmaci potevano infatti essere prescritti solo su ricettario a ricalco.
T D L
DEPALGOS 28CPR RIV 10MG+325MG N° Conf.: QUATTRO una compressa ogni otto ore
TRANSTEC 3CER 20MG 35MCG/H (A) N° Conf.: QUATTRO un sistema transdermico ogni tre giorni
0 0 8
Ministro della salute Riferisce annualmente al Parlamento
Copertura finanziaria
Art. 11 – controllo del processo
Art. 12 - finanziamento
Attuazione della legge 38/2010 Verifica dei NAS in 244 ospedali
“Lotta al dolore, Italia divisa”
Media strutture che si sono adeguate alle disposizioni della Legge 38/2010:
• Nord: 88% • Centro: 75% • Sud: 53%
Fonte: Il Sole 24 Ore – lunedì 26 settembre 2011 – N. 263
Consumi farmaci Oppiacei ( % ) intraospedaliero nei 244 ospedali monitorati
1 Sem 2011 Consumi farmaci Oppiacei ( Val. Assoluto )
Fonte: Il Sole 24 Ore – lunedì 26 settembre 2011 – N. 263
Fonti: IMS MIDAS Giugno 2011 – Portale Unione Europea
ITALIA Crescita Mercato oppioidi forti CR e IR Giugno 2011 - Giugno 2010
Fonti: IMS RETAIL – NA2 ricostruito
ITALIA Crescita Mercato oppioidi forti CR Giugno 2011 - Giugno 2010
Aumento consumo in tutte le regioni
Ampie differenze tra le regioni
Crescita superiore alla media Italia
in 11 regioni su 20
A un anno dall’approvazione della legge 38 sulla terapia del
dolore, le prescrizioni di analgesici oppioidi sono in
aumento. Ma le differenze tra le Regioni restano abissali.
Consumo € pro capite di oppioidi forti Giugno 2011
Fonti: IMS MIDAS Giugno 2011 – Portale Unione Europea
Prof. Guido FanelliCoordinatore della Commissione ministeriale cure palliative e terapia
del dolore
«Il prossimo passo sarà rendere visibili ai medici ma soprattutto ai cittadini i loro nuovi diritti.
Saranno i pazienti le vere sentinelle di questa legge.
Si tratta di una normativa che riguarda milioni di persone sul territorio nazionale:
20%della popolazione. La divulgazione è fondamentale, e infatti la
legge ha stanziato alcune centinaia di migliaia di € proprio a questo scopo»
<< Spiace dire che i dati di mercato mostrano che non c’è stato finora un
aumento significativo delle prescrizioni, e questo è dovuto in
larga parte alla mancata comunicazione e divulgazione delle
nuove normative; tanto che ancora oggi molti medici non
sanno che possono prescrivere liberamente >>Prof. Guido Fanelli
Coordinatore della Commissione ministeriale cure palliative e terapia del dolore
«Sicuramente la legge 38/2010 rappresenta una buona occasione per
familiarizzare e riprendere la conoscenza dei farmaci oppiacei che
negli ultimi 20-30 anni venivano guardati con sospetto e poco prescritti….»
Prof. Guido FanelliCoordinatore della Commissione ministeriale cure palliative e terapia
del dolore