sangrado del segundo trimestre del embarazo
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Sangrado del Segundo TrimestreTRANSCRIPT
SANGRADO EN EL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE
Jairo Andrés Castro PeñalozaEstudiante de Medicina Octavo SemestreUniversidad Icesi
ABRUPTIO PLACENTAEEs la separación prematura de una
placenta previamente implantada normalmente.
Puede ser evidente o estar oculta.Puede ser total o parcial.
IMPORTANCIA CLÍNICAPuede variar de sangrado leve con pocas
consecuencias o ninguna a ser masiva produciendo muerte fetal y morbilidad materna severa.
Implicada en 10% de partos pretérmino.Riesgo del feto: severidad y edad
gestacional.Riesgo de la madre: severidad.La alta mortalidad perinatal se debe a la
prematurez.
IMPORTANCIA CLÍNICAEs indicativo de parto pretérmino
iatrogénico.Puede privar al feto de oxígeno y nutrición,
produciendo secuelas a largo plazo.Asociado a ruptura prematura de
membranas.Asociado a RCIU.Madre: CID, falla renal, hemorragia
obstétrica, necesidad de transfusiones, histerectomía y muerte.
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGOTrombofilias.Cesarea previa.Edad materna avanzada.Trauma.Sangrado en el primer trimestre.Hidramnios.Abruptio de placenta previo.
FISIOPATOLOGÍASe desconoce en su totalidad.Resulta de hemorragia en la interfase
deciduo-placentaria.Vasoespasmo agudo precede la separación
placentaria.Trombosis de vasos deciduales que produce
necrosis decidual y hemorragia.Es un proceso agudo en algunos casos.Trauma, hidramnios, embarazo gemelar.
FISIOPATOLOGÍAParece ser que en la mayoría de los casos
es consecuencia de un proceso que empieza probablemente desde el primer trimestre.
Invasión trofoblástica inadecuada.Asociación con Preeclampsia.RCIU- Insuficiencia uteroplacentaria.Sangrado en los primeros dos semestres
aumenta más el riesgo.
FISIOPATOLOGÍATrombina produce contracciones.Se activa cascada de coagulación.CID.Continúa el consumo de factores de
coagulación y el sangrado.Sangrado en miometrio.
MANIFESTACIONES CLÍNICASAsintomáticas- muerte fetal y morbilidad
materna severa.Sangrado vaginal y dolor abdominal.La cantidad del sangrado vaginal se
correlaciona poco con el grado de abruptio.Severidad depende de localización, si es
revelada o no, y el grado de abruptio.Cuanto la separación es mayor al 50% se
asocia a mortinato.
MANIFESTACIONES CLÍNICASUsualmente el útero esta hipertónico y hay
contracciones de baja amplitud.Útero doloroso y duro a la palpación.Dolor dorsal si la localización es posterior.Estado fetal no satisfactorio.Puede presentar como un parto pretérmino
idiopático.Desaceleraciones variables o tardías
recurrentes, variabilidad disminuida, bradicardia.
Shock hipovolémico.
DIAGNÓSTICOClínicaSospechar en mujeres que se presentan
con sangrado vaginal y/o dolor abdominal, historia de trauma o trabajo de parto pretérmino inexplicable.
Diferencial incluye todas las causas de dolor abdominal y sangrado. Placenta previa, apendicitis, infecciones del tracto urinario, parto pretérmino, patología ovárica y dolor muscular.
ULTRASONOGRAFÍA
EXAMEN DE KLEIHAUER-BETKESe realiza en pacientes que se sospecha.Permite la cuantificación de transfusión
fetomaterna para guiar la dosis de inmunoglobulina Rh en mujeres Rh negativas.
MANEJO
MANEJO
EN EL SIGUIENTE EMBARAZO….Intervenir en fumadoras y consumidoras de
cocaína y otras sustancias.Control cada 4 semanas a partir del
segundo trimestre.
PLACENTA PREVIAPlacenta que cubre o esta próxima al
orificio cervical internoPuede ubicarse total o parcialmente en el
segmento uterino inferior.
PLACENTA PREVIACompleta: Placenta cubre totalmente el
orificio cervical interno.Parcial: Placenta cubre parcialmente el
orifico cervical interno.Marginal: Alcanza el orificio cervical interno
pero no lo cubre.Baja implantación: Se ubica en el segmento
uterino inferior pero no alcanza el orificio cervical interno.
IMPORTANCIA CLÍNICASangrado anteparto.Histerectomía.Adherencia mórbida de la placenta.Hemorragia intraparto.Hemorragia post parto.Transfusiones.Septicemia.Tromboflebitis.
IMPORTANCIA CLÍNICACarga emocional para la paciente.Aumenta parto pretérmino.Aumenta morbilidad y mortalidad perinatal.Malformaciones congénitas.
EPIDEMIOLOGÍAComplica 0.3%-0.5% de los embarazos.Incidencia anual de 4.8 por 1000
nacimientos.
FACTORES DE RIESGOHistoria de cesárea previa.Terminación de un embarazo.Cirugía uterina.Fumar.Edad.Multiparidad.Cocaína.Embarazo múltiple.
FACTORES DE RIESGOLos RR aumentan con cada cesárea, desde
4.5 en mujeres con una cesárea previa a 44.9 con 4 cesáreas previas.
FISIOPATOLOGÍANo esta claro.Cicatrización uterina predispone a
implantación baja.Más del 90% que son detectadas de forma
temprana se alejan del cérvix y del segmento uterino inferior.
FISIOPATOLOGÍA
CONTRACCIONES Y BORRAMIENTO CERVICAL
SEPARACIÓN DE LA PLACENTA
SANGRADO
PRESENTACIÓN CLÍNICASangrado no doloroso en el segundo
trimestre tardío o el tercer trimestre temprano.
Sangrado doloroso.No sangrado antes del parto.También puede producir mala presentación
fetal.
ENFOQUE DIAGNÓSTICOLa mayoría se diagnostican durante
ultrasonografía rutinaria en mujeres asintomáticas usualmente en el segundo trimestre.
ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL VS TRANSABDOMINAL 1- Transabdominal requiere llenado vesical lo que
aproxima las paredes anterior y posterior del segmento uterino inferior, resultando en falsos positivos.
2- Las sondas vaginales se acercan más a la región de interés y se obtienen imágenes de mejor resolución.
3-El orificio cervical interno y el borde inferior de la placenta son difíciles de ver en el procedimiento transabdominal
4-La cabeza del feto puede bloquear la vista del borde inferior de la placenta cuando se hace ultrasonografía transabdominal.
5- Con la ultrasonografía transabdominal es difícil ver una placenta previa posterior.
ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINALNumerosos estudios demuestran que es
segura para el diagnóstico de placenta previa.
No aumenta el sangrado.
MANEJOEn el pasado era parto por cesárea
inmediato.La alta mortalidad perinatal se debe a la
prematurez.Manejo conservativo y expectante.
MANEJOMujer que presente sangrado en la segunda
mitad del embarazo debe estudiarse con ultrasonografía para localizar la placenta antes de realizar cualquier examen digital.
Examen digital en placenta previa puede producir hemorragia grave.
MANEJOHospitalizar en caso de sangrado agudo o
presencia de contracciones.Hemograma, estudios de coagulación.Prolongar la gestación al máximo.Banco de sangre con capacidad de respuesta.Inmunoglubulina Rh en mujeres Rh negativas.Test de Kleihauer-Bettke.Tocolísis.Maduración pulmonar.Manejo agresivo con transfusiones.
PLACENTA ACCRETAPlacenta anormalmente adherida al útero.Placenta increta: Invasión del miometrio.Placenta acretta: Invasión de miometrio, serosa
e incluso órganos adyacentes.
IMPORTANCIA CLÍNICA Puede producir sangrado masivo.Complicaciones: CID, histerectomía, heridas
quirúrgicas, dificultad respiratoria aguda, falla renal e incluso muerte.
Perdida de 3000 a 5000mL.Incidencia va en aumento por el mismo
aumento de cesáreas.Rara vez hay ruptura uterina.
INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO1 en 2510 embarazos.La incidencia aumenta por la tasa de cesáreas.24% en mujeres con una cesárea previa, 67%
con 3 o más cesáreas previas.Alfa fetoproteína materna.Cesárea previa.
FISIOPATOLOGÍAAlteraciones en la capa esponjosa de la decidua
y falla en reconstrucción del miometrio por incisión trofoblástica.
DIAGNÓSTICOEcografía: Presencia de lagunas y apariencia de
queso suizo.Doppler: Flujo turbulento en lagunasRNM.
MANEJO
Idealmente histerectomía total Manejo multidisciplinario Minimizar perdidas de sangre y asegurar
reemplazo de perdidas adecuadamente.
VASA PREVIA
Condición en la cual los vasos sanguíneos fetales del cordón umbilical o placenta cruzan entrada de canal de parto por debajo de presentación fetal.
IMPORTANCIA CLÍNICA
Incidencia de 1: 2500 partos. Mortalidad perinatal del 60% en condición no
diagnosticada. En la ruptura de membranas los vasos sanguíneos
tienen alta probabilidad de ruptura.
FACTORES DE RIESGOPlacenta previa.Placenta con lóbulos accesorios.Multiparidad.Fertilización in vitro.
DIAGNÓSTICORuptura de membranas acompañada de sangrado
vaginal y alteraciones o muerte fetal.Diagnóstico se confirma por inspección de
placenta posterior a su expulsión. Amnioscopia (visualización directa de los vasos
sanguíneos fetales).Kleihauer-Bettke.Sospechar si hay desaceleraciones, bradicardia
fetal o patrón sinusoidal.
MANEJO
Resultados favorables dependen de diagnóstico prenatal
Realizar cesárea antes de ruptura de membranas.
Ausencia de Diagnóstico prenatal mortalidad perinatal 56%.
Diagnóstico prenatal 97% de supervivencia fetal.
Considerar hospitalización a partir de las 30-32ss y administrar corticoesteroides para inducción de maduración pulmonar.
MUCHAS GRACIAS!!!!!
BIBLIOGRAFÍA