sanadi application form 2016sanadi.nationalbonds.ae/documents/sanadi-dd_arb.pdf · if yes, please...

If yes, please enter your Customer Account Number:

Sanadi Plan Application Form

1. Title:

(Maximum indemnity up to 24 Salaries)

3.1. Enhance your protection: You can maximise your (protection by adding 7 Critical Illnesses), Second Medical Opinion & Hospital Cash Benefit of up to AED 700

3. Do you want to enhance your protection? ?∂H á q°UÉÿG ájÉª◊G á q£N R qõ©J ¿CG qOƒJ πg .3

:…OGQEGÓdG πª©dG ¿Gó≤a ÖJGQ .1.2

Your total monthly premium will be:

2. Select your Involuntary Loss of Employment Cover:

2.1. ILOE Salary Income (Maximum monthly indemnity cap at AED 50,000 per month)

…ónæ n°S á q£îH ∑GÎ°T’G Ö∏W ºbQ ™LôeRef No.

Are you an existing customer of National Bonds? ?kÉ«dÉM á«æWƒdG ∑ƒµ°üdG iód π«ªY âfCG πg

:á«æWƒdG ∑ƒµ°üdG iód ∂HÉ°ùM ºbQ áHÉàc ≈Lôj "º©f" QÉ«ÿG ¿Éc GPEG

:Ö≤∏dG .1

:ä’É◊ á«£¨àdG ≠∏Ñe ÎNG .1áà«ªŸG ¢VGôeC’G ,áªFGódG á∏eÉµdG ábÉYE’G ,IÉaƒdG

:ƒg á«£¨à∏d …ô¡°ûdG §°ù≤dG

Mr. ó«°ùdG Mrs. Ió«°ùdG Miss á°ùfB’G Dr. QƒàcódG Other iôNCG

º©f ’YES NO

AED »JGQÉeE’G ºgQódÉH


PART 4 - CUSTOMISE YOUR PROTECTION WITH SANADI PLAN ájÉª◊G á«£¨J ´ƒf QÉ«àNG – …ónæ n°S – 4 º°ù≤dG1. Select your Sum Cover for: Death, Permanent total disability, Terminal Illness

(Maximum indemnity up to 60 Salaries)

3 Salaries 6 SalariesÖJGhQ 3 ÖJGhQ 6 :…OGQEGÓdG πª©dG ¿Gó≤a ádÉ◊ á«£¨àdG ÎNG .2

:∂H á q°UÉÿG ájÉª◊G á q£N õjõ©àH ºb .1.3Úª°†J ∂æµÁ ,∂H á q°UÉÿG ájÉª◊G á q£N õjõ©àd

,(¢VGôeCG 7 ≈àM » q£¨J ájÉªM) É¡«a áà«ªŸG ¢VGôeC’G .á«fÉK á«ÑW IQÉ°ûà°SGh ,ºgQO 700 ájÉ¨d …ó≤ædG AÉØ°ûà°S’G ∫óHh

kÉÑJGQ 60 ≈dEG π°üj ¢†jƒ©à∏d ≈°übCG óM

(ô¡°ûdG ‘ ºgQO 50,000 ≈dEG π°üj ¢†jƒ©à∏d ≈°übCG óM)

º©f ’YES NO

(kÉÑJGQ 24 ≈dEG π°üj ¢†jƒ©à∏d ≈°übCG óM)

PART 1 - PERSONAL PROFILE (PLEASE FILL IN CAPITAL LETTERS)Please tick √ and enter details as per appropriate box

»°üî°ûdG ∞∏ŸG – 1 º°ù≤dG™Hôe πc ≥ah áë«ë°üdG äÉeƒ∏©ŸG ∫ÉNOEGh √ IQÉ°TEG ™°Vh ≈Lôj

3. Gender:

(Please provide either Emirate ID or Passport details)7. ID Details:

Passport: Emirates ID:

Expiry Date: dd/mm/yyyy Expiry Date:

PART 2 - CONTACT INFORMATION

:º°S’G .2

:¢ùæ÷G .3 :á«YÉªàL’G ádÉ◊G .44. Marital Status:

2. Name: First Name ∫hC’G º°S’G Middle Name §°ShC’G º°S’G Last Name á∏FÉ©dG º°SG

:á«°ùæ÷G .5

:á«°üî°ûdG ájƒ¡dG ábÉ£H π«°UÉØJ .7(.∑ôØ°S RGƒL øe hCG á«JGQÉeE’G ∂àjƒg øe É qeEG π«°UÉØàdG Aπe ≈Lôj)

:ôØ°ùdG RGƒL :äGQÉeE’G ájƒg

:AGô°†N ábÉ£H ÖMÉ°U / º«≤e / »µjôeCG øWGƒe âfCG πg

Place of Birth:6. Date of Birth: :IO’ƒdG ¿Éµe .6 :IO’ƒdG ïjQÉJ

:AÉ¡àf’G ïjQÉJáæ°S /ô¡°T /Ωƒj dd/mm/yyyy áæ°S /ô¡°T /Ωƒj

ó∏ÑdG áæjóŸGdd/mm/yyyy áæ°S /ô¡°T /Ωƒj

:AÉ¡àf’G ïjQÉJ

:áeÉbE’G ádhO :áeÉbE’G ádhO ‘ äGƒæ°ùdG OóY

:áæ¡ŸG

:πª©dG ÖMÉ°U º°SG

:»æ¡ŸG Ö≤∏dG

:πNódG / …ô¡°ûdG ÖJGôdG :…ónæ n°S á q£ÿ ¬«∏Y óªà©ŸG πNódG Qó°üe

:πª©dG ÖMÉ°U ájƒg

Male Female ≈ãfCGôcP Married Single ÜRÉYêhõàe

5. Nationality:

º©f ’YES

º©fYES

NO

’NO

Mobile Number:

Country of Residence:

Email ID:

Years in country of Residence:

:πjÉHƒŸG ºbQ :ÊhÎµdE’G ójÈdG

∫É°üJ’G äÉeƒ∏©e – 2 º°ù≤dG

Profession:

Employer Name:

Designation:

Employee ID:

Salary / Income: Source of fund for Sanadi plan:

PART 3 - PROFESSIONAL DETAILS áæ¡ŸG π«°UÉØJ – 3 º°ù≤dG



MKT/2017/01/SNDPAPP/01

SELF-CERTIFICATION

Are you a US Citizen / Resident/Green Card HolderFATCA

If yes, please provide your TIN

CRS Are you treated as a resident of any Country other than United Arab Emirates and USA for taxation purposes?

Reason A: The Country where the Account Holder is resident does not issue TINs to its residentsReason B: The Account Holder is otherwise unable to obtain a TINReason C: No TIN is required as per the regulation of the Country you are considered a Resident for Taxation

Country of Tax Residence TIN

Please complete the following table indicating the Countries you are considered as Resident for Taxation purposes along with the TIN for each Country. If the TIN is unavailable, please provide the appropriate reason A, B or C where indicated below:

Ci ty Country

:TIN áÑjô°†dG ™aGO ∞jô©J ºbQ Ëó≤J ≈Lôj "º©f" QÉ«ÿG ¿Éc GPEG

Country of Residence for Tax Purposes and related Tax Payer Identification Number (“TIN”) or equivalent number

If no TIN is available, please state the reason A, B or C. If B, please outline the reason for being unable to obtain TIN

»Ñjô°†dG ∫Éãàe’G QGôbEG

º`bQ Ö`fÉL ≈`dEG á`«Ñjô°V ¢`VGôZC’ É`¡H kÉ`ª«≤e È`à©J »`àdG ∫hó`dG ≈`dEG IQÉ`°TE’G ™`e ‹É`àdG ∫hó`÷G ∫É`ªcEG ≈`Lôj ∂`dP ÖÑ`°S ≈`∏Y É`æYÓWEG ≈`Lôj ,»`Ñjô°V ∞`jô©J º`bQ ∂`jód ø`µj ⁄ GPEGh .á`dhO πc ‘ »`Ñjô°†dG ∞`jô©àdG

:√ÉfOCG "ê" hCG "Ü" hCG "CG" øe QÉ«àN’ÉHÉ¡H Úª«≤ª∏d "»Ñjô°V ∞jô©J ΩÉbQCG" Qó°üJ ’ ÜÉ°ù◊G πeÉM É¡H º«≤j »àdG ádhódG - "CG" ÖÑ°ùdG

»Ñjô°V ∞jô©J ºbQ ≈∏Y ∫ƒ°ü◊G ¬«∏Y Qò©J ÜÉ°ù◊G ÖMÉ°U - "Ü" ÖÑ°ùdG É``¡H kÉ``ª«≤e È``à©J »``àdG á``dhódG á``ª¶fCGh í``FGƒd Ö``°ùM kÉ``Hƒ∏£e ¢``ù«d »``Ñjô°†dG ∞``jô©àdG º``bQ – "ê" ÖÑ``°ùdG

á«Ñjô°V ¢VGôZC’

IóëàŸG äÉj’ƒdGh IóëàŸG á«Hô©dG äGQÉeE’G ÒZ iôNCG ádhóH º«≤ªc ∂©e πeÉ©àdG ºàj πg ?á«Ñjô°†dG ¢VGôZC’ÉH ≥∏©àj Éª«a

ºbôdG hCG »Ñjô°†dG ∞jô©àdG ºbQh á«Ñjô°†dG ¢VGôZCÓd áeÉbE’G ádhO("TIN") πKÉªŸG

á«Ñjô°V ¢VGôZC’ áeÉbE’G ádhO ,"Ü" ÖÑ°ùdG QÉ«àNG ∫ÉM ‘ ."ê" hCG "Ü" hCG "CG" ÖÑ°ùdG ójó– ≈Lôj ,»Ñjô°V ∞jô©J ºbQ ôaƒJ ΩóY ∫ÉM ‘

»Ñjô°V ∞jô©J ºbQ ≈∏Y ∫ƒ°ü◊G Qò©J ÜÉÑ°SCG ójó– ≈LôjTIN »Ñjô°†dG ∞jô©àdG ºbQ

Residence Address:

Mailing Address:

P.O. Box : Ci ty CountryAddress

If different from the Residence Address

¿Gƒæ©dG ójÈdG ¥hóæ°U áæjóŸG ó∏ÑdG

P.O. Box : Ci ty CountryAddress ¿Gƒæ©dG ójÈdG ¥hóæ°U áæjóŸG ó∏ÑdG

:øµ°ùdG ¿GƒæY

:…ójÈdG ¿Gƒæ©dG

If yes, complete the below á«dÉàdG ∫ƒ≤◊G áÄÑ©J ≈Lôj ,º©æH áHÉLE’G âfÉc GPEG

PART 7 – CALCULATE YOUR SAVINGS WITH SANADI PLAN

1.1. If Yes, please enter the current monthly saving amount:

4. Start Date of the existing Regular Plan

…ónæ n°S á q£N ‘ QÉNOÓd ∂££fl Ö°ùMG – 7 º°ù≤dG

:…ónæ n°S á«£¨àd ájô¡°ûdG á©aódG §°ùb .1

:…ónæ n°S á«£¨J á q£N ∫ÓN øe QÉNOÓd …ô¡°ûdG §°ù≤dG .2

:…ô¡°ûdG áªgÉ°ùŸG ≠∏Ñe ‹ÉªLEG .3

Relationship Manager Signature:

dd/mm/yyyy áæ°S /ô¡°T /Ωƒj

2. Monthly payment method:

3. Debit Start Date:

Direct Debit ô°TÉÑŸG º°üÿG :ájô¡°ûdG ™aódG á≤jôW .2

:º°üÿG ïjQÉJ .3dd/mm/yyyy áæ°S /ô¡°T /Ωƒj

1. Are you an existing regular saver? º©f ’YES NO ?"»à q£N" π«ªY / kÉ«dÉM »eÉ¶f ôN qóe âfCG πg .1

:…ô¡°ûdG ‹É◊G QÉNO’G ≠∏Ñe ∫ÉNOEG ≈Lôj ,º©f QÉ«ÿG ¿Éc GPEG 1.1

:…ô¡°ûdGQÉNO’G ≠∏Ñe ∫ÉNOEG ≈Lôj ,’ QÉ«ÿG ¿Éc GPEG 2.1

• I hereby acknowledge and declare that I have read and agreed to be bound by the Terms and Conditions set out in the seperate document, also available on the website for Takaful policy and Saving part of Sanadi plan. Takaful cover is offered by Dar-Al-Takaful PJSC and is subject to its approval with terms and conditions of Takaful Policy. National Bonds Corporation PJSC is a distributor of Takaful plan and Takaful policy is a contract between the customer and Dar-Al-Takaful PJSC. National Bonds Corporation PJSC shall not be responsible and/or liable for any payments and/or claims, actions, services and/or decisions of Dar-Al-Takaful PJSC, under this Takaful product.

• I hereby acknowledge that all the information provided above are true and hereby indemnify National Bonds Corporation PJSC against any loss or damage that may be incurred due to incorrectness of such information. I hereby agree to provide any additional information and/or supporting documents as whenever requested by the Company.

• I agree to be charged subscription fee of 1% of the total planned payment in case I cancel the plan or redeem the issued bonds before making minimum 36 monthly payments.

• If there is a change in the circumstances that affects the FATCA/CRS Tax Residency Self-Certification provided above or causes the information provided above to become incomplete or incorrect, I understand that I am obligated to inform The Company of the change in circumstances within 30 days of its occurrence and to provide with suitably updated details.

PART 8 - TOTAL CONTRIBUTION FOR YOUR SANADI PLAN

1. Monthly premium for Sanadi plan protection:

2. Monthly Sanadi plan savings contribution:

3. Total monthly contribution amount:

»H á q°UÉÿG …ónæ n°S á q£N øe áªgÉ°ùŸG ‹ÉªLEG – 8 º°ù≤dG

ÊhÎ`µd’G ™`bƒŸG ≈`∏Y IôàƒàŸGh á`∏°üØæe á`≤«Kh ‘ á`ë°VƒŸG ΩÉµ`MC’Gh •hô`°ûdG ≈`∏Y â`©∏WCG ó`b »`æfCÉH ô`bCG • ôàƒJh .»`∏aÉµàdG QÉ`NO’ÉH §`ÑJôŸG …ónæ` n°S èèÉfôH ‘ QÉ`NO’ÉH ¢ÙÉÿG Aõ`÷Gh πàÉµàdG á`°ü«dƒÑH á`°UÉÿGh »``g ñ.Ω.¢``T á``«æWƒdG ∑ƒ``µ°üdG ácô``°T .É``¡à≤aGƒŸ ™``°†îjh …ónæ`` n°S è`èÉfÈd á``«∏aÉµàdG á``«£¨àdG π`àÉµàdG QGO ’h .´.Ω.¢`T πàÉµàdG QGO ácô`°Th π`«ª©dG Ú`H kÉèÈe kGó`≤Y πàÉµàdG á`°ü«dƒH ó`©Jh ,πàÉµàdG èèÉfÈd ´Rƒè ácô`°T É`gòîàJ »`àdG äGQGô`≤dG hCG/h äGAGô`LE’G ø`Y á«dhDƒ`°ùe …CG ñ.Ω.¢`T á`«æWƒdG ∑ƒ`µ°üdG ácô`°T π`ªëàJ è``àæŸG Gò``g ‘ IOQGƒ``dG äÉ`èóÿG hCG/h äÉ``ÑdÉ£ŸG ™`àO ø``Y á«dhDƒ``°ùe …CG ∂``dòc π``ªëàJ ’h ,π`àÉµàdG QGO

.»∏aÉµàdG çó`– ó`b ôFÉ`°ùN hCG ¿Gó`≤a …CG ø`Y º`µ°†jƒ©àH ó`¡©JCG ∂`dòHh á`ë«ë°U √Ó`YCG IQƒ`còŸG äÉ`fÉ«ÑdG ™`«ªL ¿CÉ`H ô`bCG • Ö`∏W ó`æY á`«aÉ°VEG äGóæà`°ùe hCG äÉèƒ∏©e …CG Ëó`≤J ≈`∏Y ≥àGhCG »`æfCÉH ô`bCG .äÉ`fÉ«ÑdG √ò`g á`ë°U Ωó`Y ÖÑ`°ùH

.ácô°ûdG hCG á``£ÿG AÉ``¨dEG ∫É``M ‘ á``«£¨àdG ≠``∏Ñe ‹É``ªLEG ø`è %1 √Qó``b ∑GÎ``°TG º``°SQ OGó``°ùH »``àÑdÉ£e ≈``∏Y ≥`àGhCG •

.≈fOCG óëc ájô¡°T á©aO 36 OGó°S πÑb IQOÉ°üdG ∑ƒµ°üdG áª«b OGOÎ°SG

»``Ñjô°†dG ∫É``ãàe’G ¿ƒ``fÉ≤H á``°UÉÿG á``«JGòdG IOÉ¡``°ûdG ≈``∏Y ô``KDƒJ »``àdG ±hô``¶dG ‘ Ò``«¨J ∑É``æg ¿Éc GPEG • äÉ`èƒ∏©ŸG π``©L ≈``dEG …ODƒ``J hCG √Ó``YCG á``ë°VƒŸG »``Ñjô°†dG ÆÓ``HEÓd Ió``MƒŸG Ò``jÉ©ŸG/(ÉµJÉa) »``µjôeC’G ∫Ó`N ±hô`¶dG ‘ Ò`¨àdG Gò`¡H ácô`°ûdG ÆÓ`HEÉH Ωõ`à∏e »`æfEÉa ,á`ë«ë°U Ò`Z hCG á`∏ªàµe Ò`Z √Ó`YCG á`ë°VƒŸG

.Ö°SÉæe πµ°ûH áKóëŸG äÉeƒ∏©ŸG Ëó≤Jh ¬KhóM øe kÉeƒj 30

äÉbÓ©dG …QGOEG ™«bƒJSignature admitted, ID verified anddocuments attached

For official use: »ª°SôdG ΩGóîà°SÓdájƒ¡dG ábÉ£H øe ≥ q≤ëàdGh ™«bƒàdG ”

á≤aôŸG ≥FÉKƒdGh á«°üî°ûdG






• I certify that I do not have any chronic, serious or infectious disease; do not intend to and have not, during the last five years been subject to any surgical intervention, medical supervision or regular treatment; have never suffered from a heart or circulatory disease, tumour, cancer; am not, to my knowledge HIV positive; have not been refused or given a substandard premium/contribution for a life insurance/takaful policy; have not interrupted my professional activities for a period of more than 2 months due to an accident or illness.

-OR-• I can not certify the above information and ask the TAKAFUL COMPANY to send me

a health questionnaire in order to clarify some points.• I hereby declare that all statements and all answers are complete and true and that they are the basis on which coverage is requested under this Policy.

PART 6 - TAKAFUL CONSENT AND DECLARATION πaÉµJ øe ájÉª◊G •hô°T ≈∏Y QGôbE’Gh á≤aGƒŸG – 6 º°ù≤dG ’h á`«°VÉŸG ¢`ùªÿG äGƒæ`°ùdG ∫Ó`N ™`°†NCG ⁄h , mó`©e hCG mÒ`£N hCG møèõe ¢`Vôe …CG øè ÊÉ`YCG ’ »`æfCÉH ô`bCG • hCG Ö``∏≤dG ‘ ¢``VôÃ kGó``HCG Ö``°UoCG ⁄h ,º``¶àæe êÓ``Y hCG »``ÑW ±Gô``°TEG hCG á``«MGôL á``«∏ªY …C’ ´ƒ``°†ÿG …ƒ``fCG (HIV) áÑ`°ùàµŸG á`YÉæŸG ¢`ü≤f ¢`ShÒØH ,»`ª∏Y ó`M ≈`∏Y , kÉ`HÉ°üe â`°ùdh ,¿ÉWô`°S hCG ,ΩQh hCG ,á`jƒeódG IQhó`dG ™`£≤æj ⁄h ,IÉ`«◊G ≈`∏Y ÚèCÉà∏d ‘É`°VEG §`°ùb ≈`∏Y â`∏°üM hCG ÚèCÉJ ácô`°T …CG øè kÉ`°†aQ ≥`∏JCG ⁄h ,»`HÉéjE’G

.¢Vôe hCG çOÉM áé«àf (2) øjô¡°T RhÉéàJ IÎØd »æ¡ŸG »WÉ°ûf-hCG-

kÉ`«ë°U kÉfÉ«Ñà`°SEG q‹EG π`°SôJ ¿CG ÚèCÉàdG ácô`°T øè Ö`∏WCG Gò`d ,√Ó`YCG IOQGƒ`dG äÉèƒ∏©ŸG ≈`∏Y á`bOÉ°üŸG »`ææµÁ ’ •.•É≤ædG ¢†©H í«°VƒJ ‹ ≈æ°ùàj ≈àM

ÚeCÉàdG Ö∏WCG …òdG ¢SÉ°SC’G É¡fCGh ,áë«ë°Uh á∏eÉc äÉHÉLE’Gh äÉfÉ«ÑdG πc ¿CÉH √ÉfOCG ™bƒŸG ÉfCG ôbCG •.á°ü«dƒÑdG √ò¡d kÉ≤ah ¬«∏Y kAÉæH

dd/mm/yyyyDate: :ïjQÉàdGáæ°S /ô¡°T /Ωƒj

Customer Signature: :π«ª©dG ™«bƒJ


dd/mm/yyyyDate: :ïjQÉàdGáæ°S /ô¡°T /Ωƒj

1.2. If No, please enter the monthly savings amount:

PART 9 - SAVINGS CONSENT AND DECLARATION äGôNóŸG øe ájÉª◊G •hô°T ≈∏Y QGôbE’Gh á≤aGƒŸG – 9 º°ù≤dG

ájQÉ°ùdG áª¶àæŸG á«£¨àdG á£ÿ ájGóÑdG ïjQÉJ .4

Sanadi Plan Application Form

…ónæ n°S á q£îH ∑GÎ°T’G Ö∏W ºbQ ™LôeRef No.

The following named person will be the sole beneficiary of the planshould the plan holder die during the term of the plan.

dd/mm/yyyyName:

Relationship: Contact Number:

Date of Birth:Beneficiary:

PART 5 - NOMINATION OF BENEFICIARIES FOR PROTECTION

á q£ÿG √òg áª«b øe ¿hó«MƒdG ¿hó«Øà°ùŸG ºg √ÉfOCG ¿hO qóëŸG ¢UÉî°TC’G.É¡fÉjô°S IÎa ∫ÓN á q£ÿG ÖMÉ°U IÉah ∫ÉM ‘

:º°S’G

:áHGô≤dG á∏°U :∫É°üJ’G ºbQ

áæ°S /ô¡°T /Ωƒj :IO’ƒdG ïjQÉJ:ó«Øà°ùŸG

πaÉµJ èeÉfôH øe øjó«Øà°ùŸG ¢üî∏e – 5 º°ù≤dG

Incase the beneficairy is a minor under 18, please provide the details of legal guardian:

Guardian Name: Date of Birth:

:ÊƒfÉ≤dG »°UƒdG øY π«°UÉØJ Ëó≤J ≈Lôj (18 ø°S ¿hO) kGô°UÉb ó«Øà°ùŸG ¿ƒc ∫ÉM ‘

dd/mm/yyyy áæ°S /ô¡°T /Ωƒj:»°UƒdG º°SG :IO’ƒdG ïjQÉJ

:áHGô≤dG á∏°U :∫É°üJ’G ºbQRelationship: Contact Number:

OIC 9 8 0 0 0 0 0 0 1

Originator Name NATIONAL BONDS CORPORATION PJSC

Primary Sponsoring Bank 052 NOOR BANK PJSC

UAEDDS/DDAO/Rev20140131

DDA Purpose Code 8 0 0

Consumer/Premises/etc *

Customer Type * Individual Non - Individual

Customer ID Type * + Number *

1* Bank Name 1

2* Title of Account 2

3* Account Type Current Account Savings Account Credit Card 3

4* IBAN / Card Number 4

5 Mobile Number - 5

6 Email Address 6

7* Issued for 7

8* Commences On D D / M M / Y Y Y Y

8

9* Expires On (SYSTEM) D D / M M / Y Y Y Y

9

10*

Fixed/Variable Amount Fixed : Variable : : 10

11*

Payment Frequency Daily

Weekly

Monthly

Quarterly Half

Yearly Annually

One Time

Others

11

12*

Fixed Amount / Minimum Amount 12

13*

Fixed Amount / Maximum Amount 13

14*

Currency Code AED 14

Agreement and AuthorizationBy signing in the box below, I/we instruct and authorise you to pay Direct Debits from my/our account to the Creditor at its account with the Creditor Bank on the basis of the information provided in this Mandate, and in accordance with the terms and conditions of this Mandate set out in the form, the Rules of the UAEDDS and any additional terms and conditions governing my bank accounts or relationship with you. Where this Mandate is being signed by a corporate entity, the undersigned is an authorized signatory for the entity.I/we confirm I/we have read and understood the terms and conditions applying to this Mandate as set out on the in this form

تعاقد وتفويض

بالتوقيع بالمربع ادناه، انا/نحن نفوضك أن تدفع الدين المباشر من حسابي / حسابنا للدائن في

لشروط ووفقا اليثاق، هذه في المقدمة المعلومات أساس على الدائن البنك مع حسابه

UAEDDS المباشر للخصم االمارات نظام قوانين النموذج، في الواردة االميثاق هذا واحكام

وأية شروط وأحكام إضافية تنظم حساباتي المصرفية أو عالقتي معك. حيث يتم توقيع هذا

بالتوقيع عن المفوض(ون) أدناه هو/هم الموقع/الموقعون الشركة، فان التكليف من قبل

الشركة.

انا/نحن اؤكد/نؤكد انني/اننا قرأت(نا) وفهمت(نا) الشروط واالحكام الخاصة بهذا الميثاق على

النحو المبين في هذا النموذج

Date, Seal & Signature / التاريخ، الختم والتوقيعPayer Name, Signature & Date / اسم الدافع، التوقيع والتاريخ التوقيعSignature Verified

رمز توكيل الخصم المباشر

المستهلك /المباني/ الخ

نوع العميل

اسم البنك

اسم الحساب

نوع الحساب

رقم الحساب الدولي

رقم الهاتف المحمول

عنوان البريدا®لكتروني

اصدر لـ

تبدأ في

تنتهي في

ثابتمتغيرالمبلغ الثابت/المتغير

طريقة الخصم

المبلغ الثابت/الحد االدنى

المبلغ الثابت/الحد االقصى

رمز العملة

فرديغير فردي

نوع بطاقة تعريف العميل+ الرقم

بطاقة إئتمان

يومياسبوعيشهريربع سنوينصف سنويسنويمرة واحدةأخرون

حساب جاريحساب توفير

توكيل الخصم المباشرآخرون

Direct Debit AuthorityOthers

I/We have read and understood the term and conditions printed overleaf.[ I have]/[ I have not] left the Minimum amount as blank[ I have]/[ I have not] left the Maximum amount as blank

Terms and Conditions applicable to Direct Debit mandate.

1. Signing this Mandate constitutes a legally binding contract between you, the Creditor and the Creditor's Bank, in consideration of the Creditor accepting payments through the UAEDDS, the Creditor Bank implementing the requests for payments and ourselves for making payments to the Creditor through the UAEDDS.

2. The terms of this Mandate also incorporate (and you are bound by) the Rules of the UAEDDS ("Rules") which are available at www.centralbank.ae and any terms and conditions governing our relationship with you. If you fail to comply with your obligations under this Mandate, the Rules or our terms and conditions, this may result in liability for costs or losses suffered by us or the Creditor Bank. Further, it may prejudice rights to which you may otherwise be entitled.

3. Please note that the Rules refer to you as the 'Payer', us as the 'Paying Bank', the Creditor as the 'Originator' and the Creditor's Bank as the 'Sponsoring Bank'. In the Rules, the Mandate is called, variously, the 'Direct Debit Authority' or 'DDA. Therefore, for the purposes of the Rules and this Mandate, those terms should be understood accordingly.

4. You are obliged to maintain sufficient funds in your account in order to meet the payments specified in this Mandate. Partial settlement of direct debit claims, save in limited circumstances, will not be executed.

5. We will act upon your written request to cancel this Mandate, or request that particular payments not be made (termed a 'Stop Request') at your own discretion. In the absence of such requests, we will continue to act on the basis of the Mandate in place at that time. Your written requests to amend or cancel this Mandate, or request that particular payments not be made can also be submitted through the Originator. It may take up to 5 working days to Cancel/Amend the Mandate. In the meantime direct debits will continue as normal.

6. Where a payment request is lodged by the Creditor's Bank into the UAEDDS and it is rejected for any reason, the Creditor Bank is entitled to re-present the payment request up to a maximum of four times. We will charge you for every payment request and represented request that are being returned due to insufficient funds in your account.

7. If you believe that the payment out of your account by direct debit should not have been made, then you should inform us in writing within 30 (thirty) days of the statement date of your account showing the payment, then in the absence of us agreeing otherwise, we are not obliged to entertain any request to refund your account with the relevant amount. The basis upon which we are obliged to provide a refund are limited, and relate to the application of the Rules and, for the avoidance of doubt, do not include issues in connection with your contract or arrangements with the Creditor and are set out in the Rules.

8. It is your obligation to exercise reasonable care and vigilance in the operation of your account in the context of direct debit payments. We will make payments on the basis of this Mandate (as from time to time amended validly), and are not otherwise obliged to review or inform you about activity on your account, unless mutually agreed and except as required by the Rules.

9. You are not permitted to close the account to which this Mandate relates without making arrangements with the Creditor to do so, and validly cancelling the Mandate in accordance with these terms.

10. If you request a refund and we turn down your request, then, if you remain dissatisfied, you should either try to resolve the matter with the Creditor or you may request the UAE Central Bank to consider the issue using the UAEDDS Dispute Resolution Procedure. The UAE Central Bank will not accept requests that are based upon your contract or arrangements with the Creditor, and generally has discretion as to whether it is prepared to intervene.

11. We may in certain circumstances, for example, in order to comply with relevant sanctions as imposed by CBUAE or anti-money laundering rules, refuse to follow a direct debit instruction or amend or cancel it (even if the request is valid otherwise). We may also ask you for further information before executing a direct debit if we feel it necessary, and this may delay execution of your instruction.

12. If there is more than one direct debit on your account, the Direct Debit Requests from the Originator will be processed on a first-in first-out basis. This will result in one or more Direct Debit Requests being dishonored if there are insufficient funds in your account to meet all payments.

13. Please note that if you choose a variable amount and decide not to agree a cap with your Creditor in this form, the Creditor will have an unlimited right to choose the amount deducted from your account, and the Paying Bank will have no liability to you or the Creditor for any dispute between you about the variable amount, unless the cap has been breached.

14. If the date(s) intimated by the Originator on which the Direct Debit Requests (DDR) under this Mandate will be raised falls on a holiday(s), then such DDR’s will be raised by the Originator within 7 business days immediately following the holiday(s).

15. Notices 15.a. Any notice relating to this Mandate shall be in writing and provided or

accepted either in Arabic or in English or both. 15.b. Notices will be sent to you by pre-agreed means. 15.c. If a notice is received outside business hours, then it is received the next

business day.16. The terms of this Mandate shall be construed in accordance with and governed by

the applicable laws of the UAE including the Federal Law No.(18) of 1993 Commercial Transactions Law. Thus in the event of a dispute, you shall submit to the jurisdiction of the UAE Courts.

الشروط واحكام التي تنطبق على التفويض بالخصم المباشر

يشكل توقيع هذ التفويض عقدا ملزما قانونا بينكم وبين الدائن وبنك الدائن، ينشأ بقبول .1الدائن دفعات من خالل نظام االمارات للخصم المباشر، وقيام بنك الدائن بتنفيذ طلبات

الدفع، وقيامنا بسداد الدفعات إلى الدائن من خالل نظام االمارات للخصم المباشر. المباشر للخصم االمارات نظام وقواعد أنظمة أيضا التفويض هذا شروط وتتضمن .2"ا½نظمة" (الملزمة لك أيضا)، وهي متوفرة في موقع www.centralbank.ae وأية شروط أو التفويض، هذا تحت بالتزاماتك إخاللك حال وفي معكم. عالقتنا تحكم وأحكام ا½نظمة، أو شروطنا وأحكامنا، فإن ذلك قد يؤدي الى تحميلك المسئولية عن أي خسائر يضر قد ذلك أن إلى با®ضافة هذا الدائن. بنك يتكبدها أو نحن نتكبدها تكاليف أو

بالحقوق التي كان من المكن أن تكون مستحقا لها إن لم يحدث ذلك. 3. يرجى مالحظة أن ا½نظمة تشير إليك بمصطلح "الدافع" وإلينا بمصطلح "البنك الدافع" إلى ويشار الكفيل". "البنك بمصطلح الدائن بنك و المعاملة" "منشئ بمصطلح والدائن ½غراض ينبغي، وعليه المباشر". بالخصم "تفويض بمصطلح ا½نظمة في التفويض

ا½نظمة وهذا التفويض، فهم تلك الشروط بناء عليه. المنصوص الدفعات مقابلة أجل من حسابك في كافية بأموال باالحتفاظ ملزم أنت .4الخصم لمطالبات جزئية تسوية اي تنفيذ يتم لن وسوف التفويض. هذا في عليها

المباشر، عدا في ظروف محدودة، سنتخذ ا®جراءات، بموجب طلب خطي منك، ®لغاء هذا التفويض، أو طلبك بعدم سداد .5دفعات معينة (يشار إليها بمصطلح "وقف الدفع") بناء على تقديرك الخاص. وفي حال عدم وجود مثل هذا الطلبات، سنستمر في التصرف بناء على التفويض الذي يكون قائما وقتئذ. كما يمكنك أن تقدم طلباتك الخطية بإلغاء هذا التفويض أو وقف سداد دفعات أيام فترة 5 التفويض هذا إلغاء/تعديل عملية تستغرق وقد المنشئ. خالل من معينة

عمل. وفي هذه ا½ثناء، ستستمر عمليات الخصم المباشر كالعادة. في حال إدراج طلب دفع بواسطة بنك الدائن في نظام ا®مارات للخصم المباشر، وتم .6رفضه ½ي سبب من ا½سباب، يحق لبنك الدائن إعادة تقديم طلب الدفع أربعة مرات، كحد أقصى. وسوف نفرض عليكم رسوما عن كل طلب دفع، وكل طلب معاد تقديمه يكون

قد أعيد بسبب عدم توفر أموال كافية في حسابك. إذا كنت تعتقد أن الدفعة التي تم سدادها من حسابك عن طريق الخصم المباشر ما كان .7من المتوجب سدادها، يجب عليك عندئذ أن تخطرنا خطيا بذلك خالل 30 (ثالثين) يوما من تاريخ كشف حسابك الذي يظهر الدفع، وفي حال عدم اتفاقنا مع ما تعتقد فإننا سوف لن نكون ملزمين بقبول أي طلبات بإعادة إضافة المبلغ ذي الصلة إلى حسابك. إن ا½سس التي نلتزم بناء عليها بإعادة المبالغ محدودة، وهي تتعلق بتطبيق ا½نظمة وتفاديا للشك،

ال تتضمن قضايا ترتبط بعقدك أو ترتيباتك مع الدائن، وهي منصوص عليها في ا½نظمة.سياق في حسابك تشغيل في واليقظة العناية من معقول قدر ببذل ملزم أنت .8التفويض هذا أساس على الدفعات بسداد نقوم وسوف المباشر. الخصم مدفوعات (حسبما يتم تعديله على نحو صحيح من وقت Îخر) ولسنا ملزمين، بإجراء مراجعة أو إخطارك بشأن أي حركة في حسابك، ما لم يتم اتفاق متبادل على ذلك، وفي إطار ما

تتطلب ا½نظمة فقط. الدائن مع ترتيبات عمل دون التفويض هذا به يتعلق الذي الحساب إغالق لك يجوز ال .9

للقيام بذلك، وإلغاء التفويض على نحو صحيح وفقا لهذه الشروط وا½حكام.إذا كنت طلبت إعادة أموال، ورفضنا طلبك، فإن عليك، إذا كنت ال تزال غير مقتنع، إما أن .10تحاول حل هذا ا½مر مع الدائن أو يمكنك الطلب من المصرف المركزي النظر في القضية يقبل لن وسوف المباشر. للخصم ا®مارات نظام في المنازعات" حل "إجراء مستخدما المصرف المركزي طلبات تقوم على عقدك أو على ترتيبات قائمة بينك وبين الدائن، وله،

عموما، حرية التقدير بشأن ما إذا كان على استعداد للتدخل. يفرضها حسبما بالعقوبات التقيد ½جل المثال، سبيل على معينة، ظروف في لنا يجوز .11المصرف المركزي، أو أنظمة مواجهة غسل ا½موال، أن نرفض اتباع أمر خصم مباشر، أو نعدله أو نلغيه (حتى إذا كان الطلب صحيحا). كما يجوز لنا أن نطلب منك مزيدا من المعلومات قبل

تنفيذ الخصم المباشر إذا شعرنا بضرورة لذلك، وقد يؤخر ذلك تنفيذ تعليماتك. إذا كان هناك خصم مباشر او أكثر من واحد على حسابك، سيتم تجهيز طلبات الخصم .12المباشر من المنشئ على أساس أول في أول . وسيؤدي هذا لطلب دفع مباشر أكثر من

واحد إذا كان هناك أموال كافية في حسابك لتلبية جميع المدفوعات.الدائن مع سقف على االتفاق عدم وقررت متغير مبلغ اخترت إذا أنه مالحظة يرجى .13المبلغ اختيار في مطلق حق لهم سيكون الدائنين فان الشكل، هذا في الخاص المحسوم من حسابك، وسيقوم البنك الدائن بدفع أية مسؤولية تجاهك أو اتجاه البنك

المنشيء ½ي نزاع بينكم عن المبلغ المتغير، إال إذا كان الحد ا½قصى قد تم اختراقه.إذا صادف التاريخ (التواريخ) المحدد بواسطة المنشئ لرفع طلب (طلبات) خصم مباشر .14في نظام ا®مارات للخصم المباشر، بموجب هذا التفويض، عطلة (عطالت) رسمية، سيتم العطلة بعد عمل أيام 7 خالل المنشئ بواسطة المباشر الخصم ا طلبات رفع عندئذ

(العطالت) مباشرة.ا®خطارات .15

15.أ يكون أي إخطار يتعلق بهذا التفويض خطيا، ويتم تقديمه أو قبوله إما باللغة العربية أو ا®نجليزية أو اللغتين معا.

15.ب يتم إرسال ا®خطارات إليك عبر وسائل متفق عليها مسبقا. 15.ج إذا تم تلقي إخطارا خارج ساعات العمل، فسيعتبر أنه قد استلم في يوم العمل التالي

العربية ا®مارات بدولة السارية للقوانين وتخضع التفويض هذا وأحكام شروط تفسر .16المتحدة، بما في ذلك القانون االتحادي رقم (18) لسنة 1993 بشأن المعامالت التجارية. دولة لمحاكم القضائية للصالحية الخضوع عليك يجب نزاع، نشؤ حال وفي ثم، ومن

ا®مارات العربية المتحدة.


UAEDDS/DDAO/Rev20140131

توكيل الخصم المباشرآخرون

Direct Debit AuthorityOthers

MKT/2017/01/SNDPAPP/01

sanadi application form 2016sanadi.nationalbonds.ae/documents/sanadi-dd_arb.pdf · if yes, please...

Documents