samsa - manualen - kompetansebroen...viktige elementer ved samsa – modellen s 7 lokal tilpasning...
TRANSCRIPT
-
1
SAMSA - MANUALEN Implementering av samhandlingsmodellen SAMSA for
kompetanseutveksling mellom spesialisthelsetjenesten,
sykehjem og hjemmetjenesten
Utarbeidet på bakgrunn av erfaringer fra multisenterprosjektet SAMSA ved
alderspsykiatriske avdelinger på Akershus universitetssykehus,
Diakonhjemmets sykehus og Haukeland universitetssykehus med
samhandlende sykehjem
Astrid Liv Mina Bergem, dr.med., seniorforsker, spesialist i psykiatri. Forskningsleder SAMSA
Kari Hauff, cand mag., klinisk spesialist i psykiatrisk sykepleie. Prosjektmedarbeider
Kari Margrethe Kepple, master og klinisk spesialist i psykiatrisk sykepleie, Prosjektmedarbeider
Alderspsykiatrisk avdeling, Akershus universitetssykehus HF
-
2
Innholdsfortegnelse
Innledning / Sammendrag s. 3
DEL 1
Bakgrunn for SAMSA – modellen og Formål med SAMSA-modellen s. 5
Ansvar og forankring s 6
Viktige elementer ved SAMSA – modellen s 7
Lokal tilpasning av SAMSA manualen i praksis med utgangspunkt i ett tema s 8
Gjennomgang av elementene i SAMSA modellen s 11
1. Undervisning s 11
Tilrettelegging av undervisningen s 11
2. Refleksjonsgrupper s 13
3. Veiledning s 14
Klinisk emnekurs for sykehjemsleger s 15
Hvordan ivareta ansvaret for kompetanseurveksling gjennom daglig drift? S 17
Bruk av samhandlingsmodellen med initiativ fra sykehjem s 17
Bruk av samhandlingsmodellen med initiativ fra spesialisthelsetjenesten s 18
DEL 2
Kort om del 2, om praktiske eksempler s 19
Planlegging og gjennomføring av samhandling etter SAMSA- modellen s. 19
Eksempel på oppsett av samhandling i praksis s. 19
Tidsplan s. 19
Oversikt over alle sykehjem i sektor s. 19
Informasjon om bruk av SAMSA metoden til kommunehelsetjenesten s. 20
Oppdragsavtale / Avtale med ledelsen s. 20
Refleksjon s. 20
Loggbok s. 20
Evaluering s. 20
Vedlegg 1.0 Organisasjon av samhandling etter SAMSA metoden s 21
Vedlegg 2.0 Praktisk gjennomføring av samhandlingen s 22
Vedlegg 3.0 Eksempel på plan for ansvarlige, tid og sted s 23
Vedlegg 4.0 Eksempel på temaoppsett for undervisning m refleksjon/veiledning s 24
Vedlegg 5.1. Eksempel på planlagt tidsplan for undervisning/refleksjon/veiledning s 25
Vedlegg 5.2. Eksempel på planlagt tidsplan for undervisning/reflekson/veiledning s 25
Vedlegg 6.0 Eksempel på oversikt over alle sykehjem i opptaksområdet m plan s 26
Vedlegg 7.0 Eksempel på brosjyre s .27
Vedlegg 8.0 Eksempel på ”flyere” info s. 30
Vedlegg 9. 0 Eksempel på samarbeidsavtale s. 31
Vedlegg 10.0 ”Refleksjon – huskeliste for refleksjon i avdelingen” s. 32
Vedlegg 11.0 Eksempel på Loggføringsskjema s. 33
Vedlegg 12.0 Eksempel på evalueringsskjema s. 34
REFERANSER s. 35
-
3
Innledning/ Sammendrag
SAMSA = Samhandling mellom sykehjem og alderspsykiatrisk avdeling/sykehusavdelinger
Spesialisthelsetjenesten er gjennom Samhandlingsreformen (St. meld. nr. 47 fra Det
kongelige Helse og Omsorgsdepartement, 2008-2009), forpliktet til samhandling om
kompetanseheving og kompetanseutveksling med kommunehelsetjenesten.
Den store andelen av alderspsykiatriske pasienter i norske sykehjem øker behovet for
samhandling mellom sykehjem og alderspsykiatriske avdelinger, hvor kompetanseheving og
kompetanseutveksling er et viktig tema. Dette gjelder også andre fagdisipliner og dette
behovet er bakgrunnen for utarbeidelsen av SAMSA-Manualen.
SAMSA-MANUALEN GIR EN OPPSKRIFT PÅ SAMHANDLING OG
KOMPETANSEHEVING, som kan brukes innen alle medisinske fagområder og
er beskrevet i del 1. I del 2 av Manualen er det tatt utgangspunkt i praktiske
eksempler fra samhandling mellom alderspsykiatriske avdeling og sykehjem. Eksemplene
kan også overføres til andre fagområder. Manualen er blitt utviklet over flere år gjennom
samhandlings- og forskningsprosjektet SAMSA, med finansielt tilskudd fra Helsedirektoratet.
SAMSA -MANUALEN er et resultat av tidligere forskningsprosjekt, og har blitt utarbeidet for
praktisk anvendelse av samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og sykehjem/
kommunehelsetjenesten, hvor det beskrives hvordan kompetanseutvikling kan videreføres i
daglige drift. Prosjektleder er Astrid Liv Mina Bergem, dr. med, seniorforsker, spesialist i
psykiatri med fordypning i alderspsykiatri.
Samhandlingsprosjektet SAMSA er et multisenterprosjekt som har utviklet
samhandlingsmodellen SAMSA. Multisenterdeltakere er alderspsykiatriske avdelinger ved
Akershus universitetssykehus, Diakonhjemmets sykehus og Haukeland universitetssykehus, i
samarbeid med sykehjem og kommunehelsetjenesten i deres sektor.
SAMSA – MODELLENS METODE FOR SAMHANDLING mellom
spesialisthelsetjenesten og sykehjemsansatte i praksis. Modellen tar
utgangspunkt i å utvikle og styrke en reflekterende kultur gjennom systematisk bruk av:
1. Undervisning 2. Refleksjonsgrupper 3. Veiledning
for kontinuerlig kompetanseheving, hvor disse tre elementene knyttes sammen.
SAMSA-modellen i praksis inneholder verktøy for systematisk kompetanseutvikling gjennom
undervisning fra spesialisthelsetjenesten i bruk av utredningsverktøy og
registreringsskjemaer, med eksempler på utredning og behandling av fysiske og psykiske
sykdommer og behandlingen av disse, samt opprettelse av refleksjonsgrupper og veiledning.
-
4
SAMSA – modellen for sykehjemsansatte er blitt gradvis utviklet gjennom fagutvikling og
tidligere forskning. Samhandlings-modellen er utarbeidet på bakgrunn av flere
etterfølgende samhandlings- og kompetansehevingsprosjekter over flere år med fokus på
miljøterapi, hvor modellen har blitt utviklet og testet ut i praksis.
SAMSA -modellen er utviklet som en metode for praktisk gjennomføring av samhandling om
kompetanseheving og kompetanseutveksling mellom personalet på sykehusavdelinger og
sykehjem. Målsettingen er gjensidig videreføring av kompetansehevende samhandling
mellom sykehjem, kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.
BRUK AV SAMSA-MODELLEN HAR GITT FØLGENDE RESULTAT I SYKEHJEM:
Personalet har gitt tilbakemelding om signifikant økning i opplevd fagkunnskap, økt mestring
og faglig refleksjon, samt økt trivsel og mindre belastning. Personalet fokuserer mer på
kvalitetssikring, bruk av utredningsverktøy, miljøterapi og fysisk aktivitet i
pasientbehandlingen. Personalets kompetanseheving har resultert i en betydelig bedre
forståelse for symptomer og sykdomstilstander av sykehjemspasientene, noe som resulterer
i bedre behandling. Personalet opplever at faglig refleksjon og økt samarbeid har medført
målrettet behandling som gir bedre helse, økt trivsel og større ro hos pasientene, med
signifikant reduksjon av utagerende adferd. Videre at reduksjon av sovemedisiner gir bedre
søvnkvalitet hos pasientene.
Bruk av SAMSA-modellen gir kompetanseheving hos spesialisthelsetjenesten.
SAMSA-modellen er i det aktuelle multisenter forsknings- og kompetansehevingsprosjektet
benyttet av alderspsykiatriske avdelinger i samhandling med sykehjem. Som følge av rollen
som undervisere, har også personalet i spesialisthelsetjenesten økt sin fagkunnskap og
kompetanse, gjennom kontinuerlig faglig oppdatering.
SAMSA -modellen kan brukes innenfor alle fagområder og i lokale variasjoner. Eksempelvis
kan undervisningen foregå på ulike måter, ved en undervisningsserie med flere påfølgende
temaer, eller med et enkelt undervisningstema knyttet til en konkret pasienthenvisning fra
sykehjem. Begge tilnærmingsmetoder er beskrevet i SAMSA-Manualen.
Lederforankring. Det viktigste er at komponentene undervisning, refleksjon og veiledning er
satt i system med klare forutsetninger om lederforankring og faste refleksjonsgrupper.
SAMSA -MANUALEN er en trinnvis beskrivelse av en fremgangsmåte for praktisk
gjennomføring av SAMSA -modellen for samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og
sykehjem, og består av to deler:
Dell 1 beskriver bakgrunn og innhold i samhandlingsmodellen SAMSA og bruk av denne.
Del 2 gir veiledning i praktisk gjennomføring, illustrert med eksempler og forslag til bruk av
skjemaer i forbindelse med planlegging og gjennomføring av samhandlingen.
-
5
DEL 1.
Bakgrunn for SAMSA-modellen
I perioden 2006-2010 ble Gaustad-modellen for samhandling mellom alderspsykiatrisk
avdeling og sykehjem utviklet gjennom et forskningsprosjekt utgående fra alderspsykiatrisk
avdeling, Gaustad, Aker sykehus HF, senere Oslo universitetssykehus HF.
Fra 2011 er prosjektet utvidet til et multisenter samhandlingsprosjekt for
kompetanseutveksling mellom alderspsykiatriske avdelinger og sykehjem, og omdøpt til
SAMSA-modellen.
SAMSA -modellen er blitt grundig utprøvd og videreutviklet gjennom flere års prosjekter i
samarbeid mellom alderspsykiatriske avdelinger ved Akershus universitetssykehus,
Diakonhjemmets sykehus og Haukeland universitetssykehus og noen av de tilhørende
sykehjem. Prosjektet har vært finansiert av Helsedirektoratet i perioden 2009-2014.
Formålet med SAMSA - modellen
SAMSA - modellens formål samsvarer med Helsedirektoratets føringer for samhandling.
Modellen er utviklet som en mal for å etablere en forpliktende samhandling mellom
spesialisthelsetjenesten og sykehjem i deres sektor, for å sikre helhetlig og forsvarlig
behandling og omsorg av pasienter på sykehus og sykehjem /hjemmetjenesten.
Samhandlingsmodellen kan brukes innefor alle fagområder i spesialisthelsetjenesten.
Målsettingen med bruk av modellen for samhandling er:
1. Øke kunnskap og kompetanse innen sitt fagområde i tråd med overordnede politiske
beslutninger.
2. Sette sykehjemspersonalet bedre i stand til å mestre sin oppgave og ta ansvaret for egen
kompetanseheving.
3. Bidra til at pasientgruppen får et bedret behandlings- og omsorgstilbud, hvor
brukermedvirkning er sentralt.
4. Senke terskelen for å ta kontakt mellom sykehjemspersonalet og spesialisthelsetjenesten,
slik at pasientene raskere får et adekvat utrednings- og behandlingstilbud.
5. Legge forholdene bedre til rette for gjensidig utveksling av kunnskap mellom kommune-
og spesialisthelsetjenesten
I denne SAMSA -MANUALEN er det brukt praktiske eksempler fra alderspsykiatri i
samhandling mellom sykehusavdelinger og sykehjem.
-
6
Ansvar og forankring
Med grunnlag i Samhandlingsreformen, er utgangspunktet for
samhandlingsmodellen SAMSA et gjensidig forpliktende og ledelsesforankret
samarbeid mellom sykehjemmene og spesialisthelsetjenesten.
I praksis vil det si en samhandlingsavtale mellom sykehjemsledelsen og ledelsen ved
alderspsykiatrisk avdeling eller eventuelt andre sykehusavdelinger. Det forutsetter også
samarbeid mellom avdelingsleder og sykehjemslegen ved den enkelte sykehjemsavdeling og
tilsvarende mellom ledelse og faggruppene ved sykehusavdelingen. Fagutviklingsansvarlig
ved sykehjemsavdelingene bør involveres i planlegging av samarbeidet, innhold og praktiske
gjennomføring, og være en del av den samlede gruppen. Likeledes bør samhandlingen
forankres med en koordinator fra spesialisthelsetjenesten.
Både sykehjem og spesialisthelsetjenesten har ansvar for egen kompetanse og for
kompetanseutvekslingen.
Spesialisthelsetjenesten har ansvar for veiledning, undervisning og samhandling med
sykehjem. Sykehjemspersonalet tar ansvar for egen kompetanseheving gjennom økt
samhandling med sykehjemslegen og spesialisthelsetjenesten.
Initiativ til samhandling fra sykehjem.
I praksis vil dette si at sykehjemsledelsen tar initiativ til samhandling og
kompetanseutveksling ved å arrangere seminarer, kurs, veiledning og ukentlige
refleksjonsgrupper, hvor spesialisthelsetjenesten ved behov er tilgjengelig med sin
fagkunnskap. Målet er at det er lav terskel for sykehjemspersonalet for å melde behov om
assistanse fra spesialisthelsetjeneste, både i behandling av den enkelte pasient og i
forbindelse med fagseminarer og veiledning av refleksjonsgrupper.
Hvis samhandlingen skal fungere, må spesialisthelsetjenesten være innstilt på å gi
undervisning og veiledning både ved forespørsel og ved eget initiativ.
Det er nødvendig at spesialisthelsetjenesten selv foreslår å gi undervisning og veiledning og
legge opp til kompetanseutveksling når man ser behovet for det, eksempelvis med
opplæring i bruk av utredningsverktøy og registreringsskjema.
-
7
Viktige elementer ved SAMSA-modellen
SAMSA-modellen består av tre-enigheten undervisning, refleksjonsgrupper og veiledning.
Undervisning: Spesialister (leger, psykologer og spesialsykepleiere) fra sykehusets
avdeling kommer til sykehjemmet og underviser i fagtema og miljøterapi tilknyttet aktuelle
problemstillinger og diagnoser hos sykehjemspasientene. Undervisningen gis i dialog med
personalet.
Videre får personalet opplæring i bruk av diagnostisk utredningsverktøy og
registreringsskjema på sykehjem. Undervisningen kan gis som en undervisningsserie eller
som enkeltundervisninger.
Refleksjonsgruppe: Faste ukentlige gruppemøter for sykehjemspersonale med og uten
veileder. Diskusjon og refleksjon over temaer fra undervisningen for å integrere kunnskap i
pleie, behandling og kommunikasjon med den enkelte pasient.
Det er intensjonen at gruppene skal inngå i ukeplanen uavhengig av om det undervises fra
spesialisthelsetjenesten eller ikke. I tillegg til ukentlig refleksjonsgruppemøter, kan hele eller
utvalgte deler av den øvrige SAMSA-modellen benyttes.
Veiledning: Spesialisthelsetjenesten kan på forespørsel fra sykehjemmet gi klinisk
veiledning i forbindelse med undervisning og refleksjon rundt en konkret problemstilling
knyttet til enkeltpasienter eller pasientgrupper. Spesialisthelsetjenesten kan også selv ta
initiativet til veiledningen. Det kan avtales faste veiledningstimer satt i system, både til
personalet og sykehjemslegene.
Erfaringen viser at veiledningen gir best resultat når den er tilknyttet undervisning om faglige
temaer knyttet til en konkret diagnose eller sykdomssyndrom hos en pasient.
For å få full effekt av kompetanseutvekslingen, bør disse tre elementene
benyttes sammen, med en ukes mellomrom mellom hvert element.
Ut fra tilgjengelige ressurser og behov, kan sykehjemmene/hjemmetjenesten og
alderspsykiatrisk avdeling velge om de vil bruke denne tretrinns- modellen til
- en enkelt problemstilling knyttet til en bestemt diagnosegruppe av pasienter eller
- organisere en sammenhengende undervisningsserie på flere temaer, som vist i del 2 av
denne SAMSA-manualen.
I den følgende gjennomgang av elementene i SAMSA-modellen, er det først gitt et eksempel
på lokal tilpasning med henvisning fra sykehjem angående en konkret pasient. Deretter
følger en gjennomgang av en undervisningsserie med tilhørende refleksjonsgruppe og
veiledning, hvor man kan benytte hele eller deler av dette oppsettet.
-
8
Lokal tilpasning av SAMSA-manualen i praksis på sykehjem med
utgangspunkt i ett konkret undervisningstema
Det kan være ressurskrevende å følge manualens oppsett med en full undervisningsserie på
fire etterfølgende temaer, og da kan det være praktisk å bruke modellen til ett tema om
gangen.
Med de tre hovedelementene i SAMSA-modellen: undervisning, refleksjon og
veiledning, kan SAMSA-manualen tilpasses ett konkret tema, hvor
sykehjemmet/ hjemmetjenesten har bedt om hjelp fra
spesialisthelsetjenesten i forbindelse med en pasient.
I det følgende beskrives en slik tilpasning av SAMSA-manualen for ett konkret tema i
samhandling mellom sykehjem/hjemmetjenesten og alderspsykiatrisk poliklinikk, Ahus.
Bakgrunn:
På grunn av begrenset kapasitet på sykehjemmene, kan den komplette undervisningsserien i
SAMSA- manualen være krevende å gjennomføre i praksis, da den går over 12 uker.
På sykehjemmet blir spesialisthelsetjenesten ofte møtt med få personer, som ikke
nødvendigvis kjenner til pasienten. Flere steder mangler forankring til ledelsen.
Undervisning/ veiledning har ofte en kortvarig effekt, på grunn av manglende krav om
tilpasning i praksis. For å endre dette, er SAMSA-modellen satt i system.
SAMSA-modellen kan også kobles til VIPS rammeverk (Personsentrert omsorg,
Miljøterapiens ABC). Samtidig ønsker poliklinikken å vurdere rutiner på veiledning og
undervisning for førstelinjetjenesten.
Praktisk gjennomføring av samhandlingsmodellen SAMSA
Henvisning. Poliklinikken mottar henvisning fra fastlege/tilsynslege og avtaler
førstegangsbesøk.
Førstegangsbesøk. Spesialsykepleier og overlege/psykolog drar på førstegangsbesøk, til
hjemmet eller sykehjem.
Oppdragskontrakt. Spesialsykepleiere har alltid med seg oppdragskontrakt slik at SAMSA-
modellen kan tilbys til førstelinjetjenesten,
se vedlegg 9.0 side 31.
-
9
Bruk av SAMSA-modellen. Oppdragskontrakten går ut på skriftlig avtale med en
bestilling fra leder på sykehjemmet, hvor begge parter binder seg til SAMSA-modellen med
disse 3 elementene:
1. Undervisning om bestilt tema, noe som er koplet til pasienten og henvisningen.
2. Refleksjon - personalgruppen samtaler rundt enkelte problemstillinger, brainstorming.
3. Veiledning - målrettet samtale som stimulerer deltakeren til å finne egne svar. Hensikten
er at deltakere er aktivt med i læreprosessen og dermed utvikler større selvstendighet.
- Disse elementer avtales helst med 1 ukes mellomrom, men kan tilpasses lokale behov.
Undervisning av pleiepersonale utføres av spesialsykepleiere, men SAMSA-manualen
brukes også av spesialister/ psykologer, ut fra tema/problemstilling, eksempelvis som
undervisning til sykehjemsleger for å øke kompetanse på sykehjemmene/
førstelinjetjeneste.
Det utøves fleksibilitet i gjennomføringen, da dette tilpasses til resursene og behovene.
Enkelte steder har behov for flere veiledningstimer/ mer undervisning, det kan noen ganger
være hensiktsmessig å starte med refleksjon.
- Loggføringsskjema. Poliklinikken har laget et eget loggføringsskjema for å kartlegge/ notere
opp egne refleksjoner/ erfaringer under disse 3 elementene, se skjema 11.0 side 33.
- Evalueringsskjema. Etter avsluttet undervisning/veiledning/refleksjon får deltakerne et
evalueringsskjema, som vil hjelpe spesialisthelsetjenesten til å forbedre formidling av
kunnskap og reflektere over rollen som underviser/veileder, se skjema 12.0 side 34.
- Oppfølging etter utskrivelse fra sykehus. Det er en fordel at døgnavdelingen og
poliklinikken samarbeider om SAMSA, slik at døgnavdelingen kan henvise pasienter videre til
poliklinikken for oppfølging med SAMSA-metoden etter utskrivelsen. Poliklinikken tar
kontakt med 1. linjetjeneste for å kartlegge behovet for undervisning og ønsket tema.
Bruk av SAMSA-metoden sprer seg til flere sykehjemsavdelinger. Poliklinikken
har ofte blitt kontaktet angående bruk av SAMSA, da andre avdelinger på sykehjemmet også
har hørt om nytteverdien av modellen.
SAMSA metoden integrert i flere sammenhenger. Ansatte ved poliklinikken
presenterer SAMSA-metoden i ulike samhandlingsfora, herunder Demensnettverk, interne
og eksterne seminarer og kurs.
Brosjyre. Det er utarbeidet en brosjyre om SAMSA som deles ut ved kontakt med aktuelle
instanser, se vedlegg 7 side 27-29.
-
10
Tilbakemeldinger fra førstelinjetjeneste ved lokal tilpasning av
SAMSA-manualen
Ved tilpasning av SAMSA-manualen om ett tema om gangen for undervisning, refleksjon og
veiledning, er tilbakemeldingene gode og henvisningene mange. Evalueringsskjemaene er
enkle og besvares anonymt. Det er nyttig å få tilbakemeldinger/ innspill for bedre å tilpasse
behovet.
Noen steder opplever man fortsatt ønske om at spesialisthelsetjenesten skal gi oppskriften
til behandling av pasienten, andre steder er personale mer rutinerte til å reflektere. SAMSA-
Manualen er lett å tilpasse ved enten å bruke en hel undervisningsserie på 4-5 temaer, eller
ved å bruke bare ett tema etter spesielle ønsker fra sykehjem
Resultatene for pasientene: rett omsorgsnivå, rett behandling/omsorg.
Behandlingsplan og tiltaksplan for alle pasienter medfører økt trivsel.
Resultatene for personale: deltakelse i behandling, forståelse for lidelsene og
symptomene, økt kunnskap og kompetanse, bedre håndtering av ulike krevende situasjoner,
bedre trivsel.
Evaluering fra kommunehelsetjenesten i Ahus sektor
Kompetanse(lilla), nytteverdi(burgunder), undervisning(gul), veiledning
(grønn), refleksjon (mørk lilla), n=114
0
10
20
30
40
50
60
70
Svært bra Meget bra Middels bra Noe bra Dårlig
-
11
Gjennomgang av elementene i SAMSA modellen
1. Undervisning
Undervisningsmetoden går ut på at en psykiatrisk sykepleier/fagsykepleier og en
lege/psykolog fra sengepost og/eller poliklinikk underviser sammen på hvert sykehjem. Når
de samarbeider om undervisningen vil de belyse flere sider av temaene, samt bruk og tolking
av utredningsverktøy og registreringsskjemaene i forhold til den enkelte sykdom.
Det er en fordel med samarbeid mellom sengeposter og poliklinikk for å få frem bredde og
erfaring fra spesialisthelsetjenesten. Undervisningen legger vekt på å gi en utvidet forståelse
av ulike alderspsykiatriske lidelser (eventuelt andre sykdomsgrupper) og hvordan det
oppleves for pasienten. Videre vil man vurdere forskjellige måter å møte den enkelte pasient
på, og ulike behandlinger i form av miljøtiltak og medikamenter.
Hvert tema knyttes også til miljøterapi og til forståelse av kjente utrednings- og
registreringsskjema innenfor alderspsykiatrisk (evt andre sykdomsgrupper) behandling og
omsorg. Dette vil bli ytterligere utdypet i refleksjonsgruppene i ukene etter undervisning.
Personalet blir oppfordret til å komme med eksempler fra sine avdelinger. Refleksjon og
veiledning er dermed en del av den totale undervisningsmodellen.
Undervisningen kan settes inn i en plan, se eks. 4 på side 24, hvor det er satt opp en
undervisningsserie på 5 ganger, derav 4 med alderspsykiatriske tema. Undervisningen er
beregnet på både pleiepersonalet og sykehjemslegene, med en varighet på to ganger 45
minutter pr gang.
For å gi best mulig resultat av undervisningen, er teorien relatert til deltakernes
praksiskunnskap. Undervisningen kan eksempelvis referere til ”Alderspsykiatriens ABC ”og
”Demensomsorgens ABC”, da stadig flere avdelinger har disse som tilgjengelig litteratur.
Som hjelpemiddel i undervisningen foreslås dialogundervisning, power-point og eller tavle/
flippover.
Tilrettelegging av undervisningen. Når SAMSA -modellen følges fullt ut, setter man opp en
hel undervisningsserie. Ved behov kan også sykehjemmet og spesialisthelsetjenesten gjøre
avtale om en enkelt undervisning innen et ønsket tema. For å sikre best mulig samarbeide og
resultat er det viktig å ha en felles plan. Se eksempel 3 side 23.
Tilrettelegging i spesialisthelsetjenestens avdeling
Felles undervisningsansvar i avdelingen, selv om det varierer hvem som underviser
Avklaring om undervisere og veiledere fra avdelingen
Undervisning og metode planlegges.
Undervisningsmateriell,”hand-outs” lages
Tidsplan og Reiseplan
-
12
Tilrettelegging i sykehjemmene
Utvelgelse av deltakende avdeling og tema for undervisningen
Kontaktperson i hver deltakende avdeling på sykehjemmet
Økonomi avklart for bestemt deltakelse - bruk av tid.
Permer for undervisningsplan lages for hver avdeling
Egnet rom og utstyr for undervisning
Refleksjonsgrupper og møter avklares
Grupper/deltakere for undervisning og refleksjon bestemmes Gjennomføring av undervisningen
Undervisningsplan følges
Undervisning om fagtema og opplæring i bruk av registreringsskjema
Muntlig eller skriftlig evaluering
Få med flest mulig personale Eksempler på aktuelle alderspsykiatriske undervisningstema
Bruk av utredningsverktøy og registreringsskjema
Angst og depresjon hos eldre
Personlighetsforstyrrelser hos eldre
Demens og delirium hos eldre
Psykoser hos eldre
Takle utagerende adferd med grensesetting
Bruk av medisiner og miljøterapi Eksempler på utredningsverktøy
KDV (Klinisk demensvurdering, Huges et al. 1982 )
NPI (Nevropsykiatrisk evalueringsguide )
Cornell – skala for depresjon ved demens (Alexopoules et al 1988 )
Eksempler på registreringsskjema
MMS (Mini Mental Status, Folstein et al 1975)
Klokketest
BARS uroskala (The Brief Agitation Rating Scale, Finkel et al 1993 )
PADL – Fysisk selvoppholdelsesskala (Lawton & Budy)
Alle skjemaene finnes på hjemmesiden til Aldring og helse: www.aldringoghelse.no
Eksemplene er ment som et forslag. Man kan benytte ett eller flere av disse skjemaene,
eventuelt i tillegg til de skjemaene som allerede benyttes på sykehjemmet.
Eget undervisningsopplegg for sykehjemsleger
Det legges opp til at både sykehjemslegene og pleiepersonalet kan følge denne
undervisningen. I tillegg er det utarbeidet et eget undervisnings- og veiledningsopplegg for
sykehjemsleger, som er nærmere beskrevet i denne manualen side 15-16.
-
13
2. Refleksjonsgrupper
Det er en målsetting at sykehjemsavdelingene oppretter ukentlige refleksjonsgrupper, for å
ivareta kontinuerlig kompetanseutvikling. I kjølevannet av disse gruppene må sykehjemmet
ta ansvaret for å benytte interne og eksterne fagpersoner.
Refleksjon er et redskap for å skape mening i det som skjer i oss, omkring oss og å utvikle
eller endre ”meningen” eller forståelsen. Refleksjon utfordrer en til å sette ord på egen
kunnskap, både den uttrykte og den tause/ordløse. Gjennom refleksjonsgruppen blir
kollegene kjent med hverandre som fagpersoner og oppdager at en situasjon oppleves
forskjellig og tolkes forskjellig av den enkelte. Målsettingen er å videreutvikle kunnskapen til
en felles praksis til pasientenes beste.
En refleksjonsvennlig kultur har betydning for læring og utvikling, hvor vi trenger trygghet
og aksept. Vi er alle sårbare i forhold til situasjoner som er vanskelige å takle. Det kan være
nyttig å skape ”et rom” for refleksjon, og dette rommet skaper vi sammen (Heap, 1999). Et
rom hvor tvil og uavklarthet blir møtt med aksept og interesse, og hvor uferdige og skjøre
tanker og følelser deles.
I undervisningsperioden er refleksjonsgruppene stedet hvor den nye kunnskapen kan
integreres og stimulere en ny og utdypet forståelse av pasientene og situasjoner i
avdelingen. Ansvarlig kontaktperson på avdelingene har ansvar for rammene for møtet,
holde opp mål og mening med refleksjon og delegere ansvar for valg av beboer, forberedelse
og videreføring av det som blir bestemt.
Refleksjonen er ofte knyttet til den enkelte beboer, slik at vi kan se det hele mennesket med
livshistorie, interesser, ressurser og problemstilling i sammenheng. På den måten kan
pleieplan og miljøterapitenkningen tjene den enkelte pasient.
Kontinuering av refleksjonsgruppen etter endt undervisningsperiode. Refleksjonsgruppene
kan være ryggraden i kompetanseutvikling på sykehjemmet. Hver avdeling bør finne et
ukentlig tidspunkt hvor de kan samles til refleksjon. Det kan være en utvidet lunsj, tid knyttet
til morgen- eller ettermiddagsrapport eller på en fast tid som rullerer med et annet møte.
Refleksjonsgruppene danner grunnlaget for kontinuering og utvikling av fagkompetanse i
avdelingen. Dette kan føre til at det blir tydelig hvilke andre problemstillinger man ønsker
faglig påfyll til. Man kan søke i faglitteraturen og dele med hverandre, ta kontakt med andre
spesialister og legge frem behov for undervisning og oppdatering. Ut fra denne gruppen kan
man også planlegge seminarer og undervisningsopplegg med påfyll fra
spesialisthelsetjenesten. Når refleksjon i og utenfor gruppene møter ny kunnskap, kan
integrering og utvikling av deres egen og felles praksis føre til inspirasjon og vekst.
-
14
3. Veiledning
Spesialisthelsetjenesten har ansvar for å veilede i kommunehelsetjenesten. Etter avtale med
sykehjemmet kan sykehusavdelingen, eksempelvis alderspsykiatrisk avdeling, ved behov ta
sikte på å etablere faste ”besøksdager” på det enkelte sykehjem en til to ganger i måneden.
Et sentralt element i disse faste konsultasjonsdagene er veiledning i forhold til problemer
som oppleves som viktige for sykehjemmet å få hjelp til, enten knyttet opp til enkelte
pasienter eller pasientkategorier, eventuelt problemer knyttet til enkelte sykehjemsposter
eller personalgrupper.
Veiledning av refleksjonsgrupper
Når sykehjemmet har faste refleksjonsgrupper, vil det også være aktuelt å hente hjelp fra
spesialisthelsetjenesten for veiledning i gruppen, fast eller etter avtale. Når det kommer en
veileder utenfra, kan det tilføre distanse og ny energi. Veilederen speiler deltakernes
kompetanse, er lyttende og får personalet til å se at de sitter med svaret selv. Det forventes
at alle deltar, slik at den tause kunnskapen hos personalet kommer frem og med det øker
avdelingens følelse av egen kompetanse.
Felles veiledning av sykehjemsleger og øvrig personale
Det er ønskelig at legen er til stede ved undervisning og veiledning som en del av diskusjoner
og faglig utvikling rundt pasientene i avdelingen, og at de dermed også er til stede på
veiledningen av personalgruppen. I og med at legene noen steder har deltidsstilling, er det
ikke alltid at dette lar seg gjøre. Sykehjemslegene har forskjellig erfaring og behovet for
diskusjon og veiledning kan variere.
Det er hensiktsmessig at det skapes et forum der sykehjemslegen og overlegene ved
sykehusavdelingen kan samarbeide og diskutere pasientsaker. Derfor er det i løpet av
prosjektperioden utarbeidet et eget program for veiledning og undervisning av
sykehjemslegene.
Alderspsykiatrisk avdelinger ved Haukeland universitetssykehus og Akershus
universitetssykehus har utarbeidet følgende modell for undervisning og samhandling med
sykehjemslegene:
-
15
Klinisk emnekurs for sykehjemsleger etter SAMSA-modellen med
undervisning, refleksjon og veiledning, med vekt på miljøterapi
Det anbefales at spesialisthelsetjenesten tilbyr planlagt samhandling med undervisning,
refleksjon og veiledning til sykehjemsleger, et kurs hvor leger fra flere sykehjem møtes til
gruppeundervisning. Informasjon om kurset og mulighet for deltagelse bør gis i et forum
felles for overleger i spesialisthelsetjeneste og sykehjemsleger /etatsjef for alders- og
sykehjem, for å forankre samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og
kommunehelsetjenesten. I denne manualen er det brukt eksempel fra alderspsykiatri.
Undervisningsprogrammet for klinisk emnekurset er satt i system ved alderspsykiatrisk
avdeling, Haukeland universitetssykehus og ved alderspsykiatrisk avdeling, Ahus i samarbeid
med samhandlingsavdelingen på Ahus.
Rammene rundt klinisk emnekurs:
Godkjent klinisk emnekurs fra Den norske legeforening krever minimum 16 kurstimer fordelt
på 4 sesjoner for spesialiteten i allmennmedisin, geriatri og alders- og sykehjemsmedisin
som kompetanseområde. Det kan være aktuelt at flere leger/psykologer med kompetanse i
alderspsykiatri deler på undervisning og veiledning.
Målsetningen er å utvikle en trygg gruppe der aktuelle problemstillinger kan tas opp
fortløpende for refleksjon i tillegg til undervisning og krav til fremlegg av kasuistikker.
For hvert tema vil det bli lagt vekt på muligheter for samhandling mellom
spesialisthelsetjeneste, sykehjemsleger og sykehjems-personalet for øvrig.
Tellende kurspoeng for gjennomført kurs
Allmennmedisin, geriatri og alders- og sykehjemsmedisin som kompetanseområde:
Minimum 16 valgfrie kurspoeng til videre og etterutdanning, eller 24 tellende timer for
møteserie.
Introduksjonsmøte
I forkant av undervisningsperioden holdes et introduksjonsmøte med
oversikt over samhandlingsmodellen SAMSA
innføring i refleksjon og refleksjonsgrupperg
gjennomgang av utredningsverktøy og miljøbehandling
-
16
I undervisningsperioden vil ett undervisningstema blir satt i fokus tre uker ad gangen.
Første uken gis undervisning innen et spesifikt tema/ diagnosegruppe.
Andre uken skal den enkelte sykehjemslege finne kasuistikk /problemstillinger og reflektere over disse i refleksjonsgrupper.
Tredje uken blir to kasuistikker /problemstillinger tatt opp i felles veiledning.
Eksempler på alderspsykiatriske undervisningstema for sykehjemslegene
1.Kognitiv svikt og demens
Utredning av kognitiv svikt med bruk av aktuelle utredningsverktøyer. MMS, KDV (Klinisk
demensvurdering), Klokketest og eventuelt supplerende relevante utredningsverktøy.
Gjennomgang av ulike typer av demens. Indikasjoner for og gjennomføring av miljøterapi og
medikamentell behandling. Samtykke/pasientautonomi. Samtykkekompetanse i henhold til
Pasient- og brukerrettighetslovens § 4 A.
2. Angst og depresjon hos eldre.
Symptomer og sykdomsutvikling som bakgrunn for funksjonssvikt ved angst og depressive
lidelser hos eldre.
Gjennomgang av vurdering av angst og depresjon ved hjelp av diagnostiske instrumenter:
Cornell depresjonsskala, GDS (Geriatric Depression Scale). Kunnskap om terapeutisk
tilnærming, relevante mestringsstrategier og adekvat miljøterapi og medikamentell
behandling. Vurdering av ADL-funksjoner (Barthel).
3. Psykose, delir og søvnproblemer
Undervisning av psykotiske symptomer og lidelser hos eldre. Søvnproblemer. Vurdering ved
bruk av diagnostiske instrumenter, NPI (Nevropsychiatric Inventory). Miljøterapi. Muligheter
og utfordringer ved medikamentell behandling. Sammenheng mellom delirium og somatisk
sykdom/medikamentell behandling. Interaksjonsproblematikk ved medikamentell
behandling. Prosedyrer ved tvangsinnleggelse.
4. Utfordrende adferd, APSD, personlighetsforsyrrelser og pasientrettighetslovens § 4a
Sammenheng mellom utfordrende adferd og kognitiv svikt, psykiske symptomer og
personlighetspatologi. BARS uroskala (Brief Agitation Rating Scale). Gjennomgang av ulike
personlighetsforstyrrelser. Miljøterapi, forebygging av utfordrende adferd og
mestringsstrategier. Samtykke/pasientautonomi. Samtykkekompetansevedrørende pasient-
og brukerrettighetsloven § 4a.
-
17
Hvordan ivareta ansvaret for kompetanseutveksling mellom
sykehjem og spesialisthelsetjenesten gjennom daglig drift
1. Bruk av samhandlingsmodellen SAMSA med initiativ fra sykehjem
Sykehjemmene har ansvar for sin egen kompetanseheving. Videre er samspillet med
spesialisthelsetjenesten viktig i forhold til samarbeid rundt den enkelte sykehjemspasient.
Det er derfor i sykehjemmenes interesse med en løpende samhandling og
kompetanseutveksling med spesialisthelsetjenesten. For å gi pasientene en faglig forsvarlig
behandling, er det viktig at sykehjemsledelsen legger forholdene til rette, slik at det blir satt
av minimum 1 time ukentlig til kompetanseutvikling for personalet.
Fast ukentlig fagmøte med refleksjon for sykehjemspersonalet. Siden sykehjemsmedisin
stadig blir mer komplisert og spesialisert, samtidig som det er knapt med faglige ressurser i
de fleste sykehjem, er det nødvendig med en fast plan for kontinuerlig kompetanseheving.
Dette kan best ivaretas med utgangspunkt i en fast ukentlig møtetid på
sykehjemsavdelingen, hvor faglige pasientrettede problemstillinger blir tatt opp og diskutert.
I forhold til samhandlingsmodellens elementer, vil ukentlige møter i refleksjonsgruppen
være et naturlig utgangspunkt for kompetanseutvikling, slik at refleksjonsgruppen danner
basisen i SAMSA-modellen.
I tillegg til ukentlig refleksjonsgruppemøter, kan hele eller utvalgte deler av den øvrige
SAMSA-modellen benyttes.
Refleksjonsgruppen kan ta initiativ til å etterspørre undervisning og veiledning fra
spesialisthelsetjenesten, enten i form av undervisning om et aktuelt tema knyttet til en
pasient eller en mer generell undervisningsserie innefor flere temaer. Avdelingsledelsen ved
sykehjemmet er ansvarlig for organiseringen av undervisningen, og kontakter
spesialisthelsetjenesten.
Samarbeidsmøter med spesialisthelsetjenesten er viktig i forhold til avklaring rundt
pasientforløp. Både sykehjemmene og spesialisthelsetjenesten kan ta initiativ til dette.
Kontakt med spesialisthelsetjenesten kan etableres med utgangspunkt i
refleksjonsgruppene. Dette er et minimumskrav i forhold til føringene fra
Samhandlingsreformen.
Sykehjemmet kan også sende henvisning til spesialisthelsetjenestens poliklinikk med
spørsmål om undervisning og veiledning i tilknytning til et konkret problem rundt en pasient,
viser til eksempel side 8.
-
18
2. Bruk av samhandlingsmodellen SAMSA med initiativ fra
spesialisthelsetjenesten
Som følge av Samhandlingsreformen, har spesialisthelsetjenesten ansvar for veiledning,
undervisning og samhandling med kommunehelsetjenesten, herunder sykehjem.
Det er viktig at spesialisthelsetjenesten legger forholdene til rette for å sette av tid til
undervisning og veiledning i faglig samhandling med sykehjem.
Tilgjengelighet. Spesialisthelsetjenesten bør være tilgjengelig for kontakt med
sykehjemmene når det gjelder råd rundt den enkelte sykehjemspasient. Likeledes at det
settes av tid til spesialistene for å dra ut på veiledningsbesøk til sykehjem, og videre være
forberedt på å gi mer formell undervisning.
Faglig ansvar. I utgangspunktet vil dette bli utført på initiativ fra sykehjemmene, men
spesialisthelsetjenesten har i tillegg et selvstendig ansvar for kompetanseutveksling med
sykehjem. De bør derfor følge dette opp dersom de observerer at det er mangelfull
kompetanse på sykehjem i forbindelse med pasientbehandling.
Spesialisthelsetjenesten bør da tilby både veiledning rundt den enkelte pasient og
undervisning innen aktuelle fagområder. Dette tilbudet kan omfatte hele eller deler av
SAMSA-modellen, som er beskrevet i denne manualen.
SAMSA manualen er bygget over en serie på fire undervisningstema, det vil si tolv uker.
Hele SAMSA metoden kan godt følges om man bare velger ett tema, det vil si tre uker.
-
19
DEL 2. SAMSA-Manualens del 2 består av praktiske eksempler for
samhandling.
Eksemplene viser hvordan man kan følge manualen i sin helhet med full undervisningsserie
på fire bolker, eller hvordan man går fram ved bruk av metoden med en separat
undervisningsserie i lokal variasjon.
Det anbefales å lage EN prosjektplan som alle kjenner og kan følge. Etter erfaring i
prosjektet har vi funnet det praktisk å sette opp mange av arbeidsoppgavene i tabellform,
for at alle kan følge prosessen og lett ha oversikt over temaene:
Planlegging og gjennomføring av samhandling etter SAMSA – modellen
Den fulle modellen beskrives i SAMSA- manualen med undervisning, refleksjon og veiledning
over 12 uker, men metoden går meget godt an å bruke for ett og ett tema. Alle planer og
tabeller i manualen kan også benyttes til enkelttemaer over 3 uker. Det viktige er at man for
hvert tema som skal gjennomgåes MÅ ha tre møter, bestående av undervisning, refleksjon
og veiledning. Det vises til ” Organisasjon av samhandling etter SAMSA metoden”, med
hovedpunkter man må ha med i slikt samarbeid. Fig 1.0, side 21.
For å oppnå gode resultater, må prosessen for samhandling planlegges. Ved å sette det hele
i et system kan en holde oversikt over alle delprosessene, og det er lettere å gjennomføre
alle punkter etter planene. Selve planleggingsprosessen viser gjennomføringspunkter, og er
satt inn i tabell 2.0, side 22.
Eksempel på oppsett av samhandling i praksis
Tabell 3.0, side 23 viser eksempel på oppsett av de ansvarlige for at samhandlingen skal
gjennomføres.
I samarbeid må en bli enige om de temaer som kompetanseutviklingen skal inneholde, og de
fylles inn i planen. Eksempel tabell 4.0, side 24.
Tidsplan
Da det er flere måter å gjennomføre kompetanseutvekslingsserien på, men det er viktig å
lage en tidsplan som begge er enige om og som blir kjent i avdelingene. Se eksemplene i
tabell 5.1 og 5.2 på side 25.
Oversikt over alle sykehjem i sektor
Det er nyttig for sykehusavdelingen å ha en oversikt over alle sykehjemmene i sektor, og
som de samarbeider med. En slik oversikt kan settes inn i en tabell med navn og
telefonnummer på kontaktpersonene. Etter hvert som en har samarbeidende møter,
-
20
undervisning, veiledning etc, fylles det inn i tabellen. Erfaringen viser at samhandlingen går
best der en har god oversikt og kontinuitet i kontakten. Eksempel i tabell 6.0 på side 26.
Informasjon om bruk av SAMSA-metoden til samhandling med
kommunehelsetjeneste
Alle spesialavdelinger har forpliktende samarbeid med mange sykehjem. Ikke alle vet hva de
kan hente av kunnskap og hjelp fra hverandre. I og med at de fleste institusjoner i dag også
er på internett, foreslåes at man bruker dette. Det kan være nyttig å ha en hjemmeside på
internett, der det står om avdelingen, hva de kan tilby og hvem som skal kontaktes.
Ved å lage en brosjyre om tilbud fra avdelingen og bruk av SAMSA metoden i samhandling,
vil en ha mulighet for å bringe kunnskap om tilbud frem til potensielle brukere. En slik
brosjyre viser også alderspsykiatriens tilbud til samarbeidsparter med lokal vri. Eksempel 7.0
brosjyre side 27.
Noen har lagt ut «flyers» med kontaktinformasjon. Eksempel 8.0 side 30.
Oppdragskontrakt / Avtale med ledelsen
Lederforankring og klare avtaler er helt nødvendig for at samhandlingen og gjennomføringen
av SAMSA metoden skal bli god, Man har hatt god erfaring med skriftlig
samhandlingskontrakt for dette for samarbeidet. Eksempel 9.0 side 31.
Refleksjon
Siden det kan være noe uvant med målrettet refleksjon i sykehjemmet / hjemmetjenesten,
har alderspsykiatrisk avdeling laget et kort notat som deles ut når de orienterer om
refleksjon: ”Refleksjon – huskeliste for refleksjon i avdelingen”. Notatet kan brukes som mal
for refleksjonen i praksis. Eksempel 10.0 side 32.
Loggbok
Erfaringsmessig holder en spesialavdeling gående flere undervisninger og samarbeid
samtidig. Det er derfor nødvendig at de som er i ”felten” og har samarbeidsmøter gjør sine
notater og loggføringer. Det er både for å huske hva som gjøres og for å sørge for en evig
forbedringsprosess at man benytter loggføringsskjema for alle kontakter. Eksempel 11.0
side 33.
Evaluering
For å sørge for at man når oppsatt mål i samhandlingen på sykehjem og i hjemmetjenesten,
kan det være nødvendig med en tilbakemelding fra kontaktene. Det foreslåes derfor et
evalueringsskjema. Eksempel 12.0 side 34.
-
21
1.0 Organisasjon av samhandling etter SAMSA-metoden
Ide / bakgrunn
Ideen for samhandlingen skapes og planlegges gjennomført av begge parter
Lederforankring er nødvendig, der toppledelsen godkjenner samhandlingen og avdelingsledelsen støtter gjennomføringen.
Økonomi og samarbeidsplan må være klar før undervisning/veiledning kan starte. Planlegging
Kontaktpersoner for samhandlingen avklares
Møter med sykehjemsledelsen / samarbeidspartene om lederforankring og skriftlig avtale
Besøk på sykehjemmet fra spesialisthelsetjenesten for planlegging av samhandlingen.
Skriftlig prosjektplan lages. EN detaljert plan for alle som deltar Tilrettelegging i spesialisthelsetjenestens avdeling
Felles undervisningsansvar i avdelingen, selv om det varierer hvem som underviser.
Avklaring om undervisere og veiledere fra avdelingen
Undervisning og metode planlegges.
Undervisningsmateriell,” hand-outs” lages.
Tidsplan og reiseplan lages. Tilrettelegging i sykehjemmene
Utvelgelse av deltakende avdelinger og tema for undervisningen.
Kontaktperson i hver deltakende avdeling på sykehjemmet utpekes.
Økonomi avklares for deltakelse – her inngår personalets bruk av tid.
Permer for undervisningen lages for hver avdeling
Egnede rom og utstyr for undervisning, refleksjonsgrupper og møter avklares
Grupper/deltakere for undervisning og refleksjon avtales. Gjennomføring
Planen som er laget for samhandlingen, må følges
Få med flest mulig personale i opplegget Undervisning
Undervisning om fagtema og opplæring om bruk av registreringsskjema og utredningsverktøy avholdes.
Muntlig eller skriftlig evaluering Refleksjon
Refleksjon gjennomføres i grupper etter planen Veiledning
Veiledning fra spesialisthelsetjenesten – etter vanlige veiledningsprinsipp, både som generell veiledning og i refleksjonsgruppe.
Etterarbeid
Evaluering av samhandlingen er nødvendig for alle deltagende parter.
I etterarbeidet bør man jobbe videre med refleksjon i avdelingen
-
22
2.0 Praktisk gjennomføring av samhandlingen
Planlegging Drift Etterarbeid Mål
Kontakt, Avtale gjøres
mellom sykehjemmet
og alderspsykiatrisk
avdeling
Prosjektperson på
sykehjem og
alderspsykiatrisk avd.
utpekes
Kontrakter med
sykehjemmene skrives
Plan for samhandling
lages
Tidsplan settes
Plan for info møte /
invitasjon og avtale
med postene
Info møte avholdes
Undervisningsplan
lages
Undervisere forbereder
timene
Oppsett og invitasjon til
refleksjonsgrupper
Møter
Kontaktperson i
alderspsykiatrisk
avd./poliklinikk og
sykehjem har kontakt
Undervisningsrom
bestemmes
Temaplan for
undervisning
Undervisning etter
plan
Refleksjonsgrupper
holdes
Gruppearbeid/
veiledning
Oppsummering på
sykehjem
Refleksjonsgrup
per fortsetter
Veiledning ved
behov
Undervisning
ved behov
1) Øke kunnskap og kompetanse innen fagområdet alderspsykiatri i tråd med overordnede politiske beslutninger 2) Legge forholdene bedre til rette for gjensidig utveksling av kunnskap om alderspsykiatri mellom sykehjem og spesialisthelsetjenesten. 3) Bidra til at pasientgruppen får et bedret behandlings- og omsorgstilbud, hvor brukermedvirkning er sentralt. 4 ) Styrke kompetansen innen miljøterapi på sykehjem, og bidra til økt faglig mestring blant personalet. 5 ) Senke terskelen for kontakt mellom sykehjem og spesialisthelsetjenesten, slik at pasienten raskere får et adekvat utrednings- og behandlingstilbud. 6 ) Øke tilgjengeligheten mellom sykehjemslegen og spesialisthelsetjenesten.
-
23
3.0 Eksempel på plan for ansvarlige for gjennomføringen med sted og tid
Ansvarlig koordinator i
samarbeid mellom
sykehjemmet og
alderspsyk avd
Sted Tid Veileder
Alderspsykiatrisk avdeling
sykepleier Kari Hansen
Gausatd Ahus
Kari Hansen
Solveig Glad
Sykehjemmet:
Sykepleier Solfrid Hopp
Solfjell bo og servicesenter
Deltakende poster på
sykehjemmet
1) 1 syd, ansvarlig Liv H
2) 2 øst, ansv. Kari H
3) 3 øst, ansv. Tone K
Undervisningen og
refleksjonsgruppemøtene
Rom 182, 2
et. Solfjell bo
servicesenter
Onsdag kl
12-00 til kl
14.00
-
24
4.0 Eksempel på temaoppsett for undervisning med refleksjon / veiledning
Tema Innhold Underviser
1 Angst og depresjon hos eldre
Kort innføring i sykdomslære og
behandling for eldre
Miljøterapi, medisinering og
aktuelle skjema
2 Personlighetsforstyrrelser hos eldre
Kort innføring i sykdomslære og
behandling for eldre
Miljøterapi, medisinering og
aktuelle skjema
3 Demens og delir hos eldre
Kort innføring i sykdomslære og
behandling for eldre
Miljøterapi, medisinering og
aktuelle skjema
4 Psykose hos eldre
Takle utagerende adferd
og grensesetting
Kort innføring i sykdomslære og
behandling for eldre
Miljøterapi, medisinering og
aktuelle skjema
-
25
5.1 Eksempel for planlagt tidsplan for undervisning, refleksjonsgruppe og
veiledning
Tidsplan
Uke nr.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
X bo og
services
enter
U U RE
F
R
E
F
V
U R
E
F
RE
F
V
U RE
F
REF
V
U REF RE
F
V
--
--
…
.
U= undervining REF = refleksjonsgruppe REF m/ V = refleksjonsgruppe med veiledning
EKS: Uke 40 er her holdt utenfor planen pga høstferie for mange personal
5.2 Eksempel for planlagt tidsplan for undervisning, refleksjonsgruppe og
veiledning
Inspirasjonstreff med
leder/avd.ledere
Uke 21 Solfjell bo og
servicesenter
Infomøte for avd. ledere,
prosjektmedarbeidere og lege
6.juni-11 (uke 23)
Kl. 10.00-15.00
Alderspsykiatrisk
poliklinikk
Start på prosjektet 29.august-11 (uke 37) Solfjell bo og
srvicesenter
Gjennomføring Uke 41- uke5 (fri uke
40)
Solfjell bo og
servicesenter
-
26
6.0 Eksempel på oversikt over alle sykehjem i opptaksområdet med plan for
veiledning og undervisning
Sykehjem
Kontakt
person i
sykehjem
met
Kontakt
person
Aldersp
syk avd
Fast
refleksjons
-gr på
sykehjem
Planlagt
undervisning
fra
Alderspsyk
avd
Planlagt veiledning
fra Alderspsyk avd
Solfjell bo og
behandlingssen
ter
Oversykepl
eier Bente
Badeglad
Telf
Spes spl
Ald pol
Felles
undervisning
1.5 time hver
3. mnd
Lege /
psykolog og
spes spl
Overlegen fra Ald
avd.kommer 1 time
hver siste tirsdag i
mnd.
Veileder samlet
personalgruppe i
deres spørsmål iht
pasienter
Glad sykehjem Fagutviklin
gs-sykeplei
Kari Hopp
Avd Syd
Mob
Spes spl
Ald pol
telf
Fast gruppe
hver onsdag
13.30-15
Veiledning
hver 4. uke
av spes spl
Spes spl Ald avd
kommer 1. time i
mnd
Veileder samlet
personalgruppe for
deres spørsmål iht
pasienter
Toppen bo og
behandlingssen
ter
Avd spl
Hanne Sur
Avd H
Mob
Overlege
Ald pol
Telf
Fast gruppe
tirsdag kl 14
– 15
Veiledning
siste tirsdag
i mnd
Undervisning
etter avtale
hvert halvår
Overlegen fra Ald
avd kommer 1 time
hver siste tirsdag i
mnd.
Veileder samlet
personalgruppe i
deres spørsmål iht
pasienter
Dalen sykehjem
Styrer
Mob
Flere??
-
27
7.0 Brosjyre
SAMSA Samhandlingsmodell SAMSA = kompetanseutveksling/samhandling mellom sykehjem og spesialisthelsetjenesten
ALDERSPSYKIATRISK POLIKLINIKK AHUS, telefon: 67 05 77 70
Kontaktperson:
Satu Delerud, spes.spl/ klinisk spes.
-
28
Bakgrunn for SAMSA-modellen
I perioden 2006-2010 ble Gaustad-modellen for samhandling mellom alderspsykiatrisk
avdeling og sykehjem utviklet gjennom et forskningsprosjekt utgående fra alderspsykiatrisk
avdeling, Gaustad, Aker sykehus HF, senere Oslo universitetssykehus HF. Fra 2011 er
prosjektet utvidet til et multisenter samhandlingsprosjekt for kompetanseutveksling mellom
alderspsykiatriske avdelinger og sykehjem, og omdøpt til SAMSA-modellen.
SAMSA modellen er blitt grundig utprøvd og videreutviklet gjennom flere års prosjekter i
samarbeid mellom alderspsykiatriske avdelinger ved Akershus universitetssykehus,
Diakonhjemmets sykehus og Haukeland universitetssykehus og noen av de tilhørende
sykehjem
Formålet med SAMSA-modellen
SAMSA-modellen er utviklet som en metode for praktisk gjennomføring av samhandling for
kompetanseheving og kompetanseutveksling mellom alderspsykiatrisk avdeling og
sykehjem. Den lokale modellen er: 1) Undervisning 2) Refleksjon 3) Veiledning.
Lederforankring skjer via Oppdragskontrakt, hvor problemstilling/ bestilling spesifiseres.
SAMSA- modellens metode tar utgangspunkt i å utvikle og styrke en reflekterende kultur
gjennom undervisning, veiledning og refleksjonsgrupper som et middel for kontinuerlig
kompetanseheving. Målsettingen er gjensidig videreføring av kompetansehevende
samhandling mellom sykehjem og spesialisthelsetjenesten.
Forskningsresultatene ved bruk av SAMSA-modellen viser økning i opplevd kunnskap og
mindre belastning for personalet. Gjennom faglig refleksjon og økt samarbeid hos
personalet, øker trivselen og resulterer i større ro i avdelingen. Dette fører til økt velvære og
reduksjon i utagerende adferd hos pasientene.
Målsettingen med bruk av modellen for samhandling innenfor fagområdet alderspsykiatri
er:
1. Øke kunnskap og kompetanse innen fagområdet alderspsykiatri i tråd med overordnede
politiske beslutninger.
2. Sette sykehjemspersonalet bedre i stand til å mestre sin oppgave og ta ansvaret for egen
kompetanseheving.
3. Bidra til at pasientgruppen får et bedret behandlings- og omsorgstilbud, hvor
brukermedvirkning er sentralt.
4. Senke terskelen for å ta kontakt mellom sykehjemspersonalet og spesialisthelsetjenesten,
slik at pasientene raskere får et adekvat utrednings- og behandlingstilbud.
-
29
5. Legge forholdene bedre til rette for gjensidig utveksling av kunnskap mellom kommune-
og spesialisthelsetjenesten
6. Ferdig utarbeidet pleieplan for hver enkelt pasient.
Viktige elementer ved SAMSA-modellen
Undervisning: Spesialsykepleiere fra Alderspsykiatrisk poliklinikk kommer til
sykehjemmet/ 1.linjetjeneste og underviser i alderspsykiatriske tema og miljøterapi i
dialog med personalet.
Refleksjon: Diskusjon og refleksjon over temaer fra undervisningen for å integrere
kunnskap i pleie, behandling og kommunikasjon med den enkelte pasient. Koplet til
VIPS- modellens rammeverk ( Demensomsorgens ABC) Refleksjon= personalgruppe
samtaler rundt enkelte problemstillinger ( brainstorming).
Veiledning :Veiledning er en målrettet samtale som stimulerer deltakeren til å finne
egne svar.. Hensikten er at deltakeren skal lære å lære ved å være aktiv i sin egen
læringsprosess, og dermed utvikle større selvstendighet og ansvar for egen læring.
-
30
8.0 ”Flyers” informasjon
LOGO
Kontaktinformasjon
Ambulant team ved Seksjon for alderspsykiatri
Tilbyr tjenester der pasienten bur, anten på instituasjon eller i heim,
der poliklinisk behandling ikkje er hensiktsmessig.
Tenestene er i form av spesialisthjelp, kompetanseløft og samarbeid
med mokkunehelsetjenesta
Sjå seksjon sine nettsider på www.helse-bergen.no/alderspsykiatri
-
31
9.0. OPPDRAGSKONTRAKT FOR SAMHANDLING
En kontrakt mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, når det oppstår et
behov for veiledning og / eller undervisning.
Spesialisthelsetjenesten trenger :
1. En bestilling fra primærhelsetjenesten, hva er problemstillingen?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
2. Det blir satt av tid til veiledning/undervisning for 3 ganger, 1 time per gang og med ikke mer enn 14 dagers mellomrom.
3. Signatur fra leder.
Spesialisthelsetjenesten tilbyr undervisning/veiledning inndelt i 3 ganger:
1. Undervisning ang problemstilling 2. Refleksjon 3. Veiledning
Det er ønskelig at de samme personer fra primærhelsetjenesten som stiller opp alle tre
ganger, dette for å få en kontinuitet.
Ledelsen på aktuell instans i primærhelsetjenesten tar kontakt med spesialisthelsetjenesten
per telefon og fakser skjema med signatur fra leder.
__________________________ _________________________________________
Dato / Sted: Signatur fra leder
Alderspsykiatrisk avdeling v/
Tlf: 67057770 / Faks: 67057744
-
32
10.0 Refleksjon – huskeliste for refleksjon i avdelingen
Målsetning
Integrere undervisningens temaer i praksis, i pleie, behandling og kommunikasjon med den
enkelte pasient.
Utveksle erfaringer for å finne ut hva som fungerer. Evaluere og oppdatere pleieplan/
handlingsplan.
Sammen har vi mulighet til å se og forstå pasienten ut ifra mange ulike perspektiver.
Eksempler på spørsmålene til Refleksjon
1. Hvilken endring kan kunnskap om………………….føre til for pasienten?
2. Hva husker du om fakta?
3. Hva kan du bruke i praksis?
4. Har vi individuell omsorg?
5. Kjenner vi til personenes styrke og sårbarhet?
6. Kjenner vi til personens livshistorie?
7. Tiltaksplan? Er den oppdatert?
8. Fysisk helse? Syn og hørsel? Smerte?
9. Tar vi hensyn til personens opplevelse av verden?
10. Utfordrende atferd. Hva er dette uttrykk for? Hva kan ligge bak?
11. Tar vi personens opplevelse eventuell frykt på alvor?
12. Hva har vi prøvd? Hva som fungerer og hva fungerer ikke?
13. Hva er respekt?
14. Har vi støttende sosialt miljø for personer med demens?
Spørsmålene kan endres fra gang til gang.
Kilde: Spørsmålene er integrert til Demensomsorgens ABC, VIPS- modellen, rammeverk for personsentrert
omsorg til personer med demens, Janne Røsvik. V= verdier. I= individuell omsorg. P= perspektivet til personen
med demens. S= støttende miljø, felleskap
-
33
11.0 Loggføring av egne refleksjoner som underviser og veileder
Knyttes til SAMSA undervisningspakke.
Navn:____________________________________
Sted:_____________________________________
Dato:_____________________________________
1. Tema___________________________________________. Har man klart å holde seg til
temaet________________________________________________________
______________________________________________________________
2. Hvordan var lokaliteter:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
3. Fremmøte________________________________________________
Interesse______________________________________________________
___________________________________________________________
Holdninger_____________________________________________________
______________________________________________________________
Ideer/ tanker fra
personale______________________________________________________
______________________________________________________________
Ble alle aktivisert__________________________________________
Taust
kunskap_______________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________________________
4.Utfordringer_____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
-
34
12.0 EVALUERINGSSKJEMA
Skjemaet fylles ut anonymt. Sett en ring rundt det tallet som beskriver situasjonen best.
1) Hvordan fungerte undervisningen?
1. Dårlig 2. Noe bra 3. Middels bra 4. Meget bra 5. Svært bra
Dersom du ønsker, kan du i tillegg gi tilbakemelding på hva som var bra, var noe savnet eller
var det noe som burde vært annerledes?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________
2) Hvordan fungerte refleksjonsgruppen?
1. Dårlig 2. Noe bra 3. Middels bra 4. Meget bra 5. Svært bra
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3) Hvordan fungerte veiledningen?
1. Dårlig 2. Noe bra 3. Middels bra 4. Meget bra 5. Svært bra
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4) Hvilken nytte har du av kombinasjonen med undervisning/refleksjon/veiledning i jobben?
1. Ingen 2. Svært lite 3. Noe 4. en god del 5. Mye
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________
5) Hvor mye har din kunnskap om temaet/temaene økt som følge av dette opplegget?
1. Ingen effekt 2. Svært lite 3. Noe 4. En god del 5. Mye
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________
-
35
REFERANSER
Alle skjemaene brukt i forskningen finnes på hjemmesiden hos Aldring og helse. www.Aldringoghelse.no
Alderspsykiatriens ABC. Aldring og helse:. Nasjonalt kompetansesenter
Alexopoules GS, Abrams RC, Young RC & Shamoian CA ( 1988). Cornell Scale for depression
in Dementia. Biol. Psychiatry, 23; 271-284.
Aavik. E. & Bergem M. Sluttrapport fra pilotprosjektet ” Kompetanseheving ved sykehjem i
Aker sektor ”. Alderspsykiatrisk poliklinikk, Aker Universitetssykehus HF 2008.
Bang S.& Heap K. Skulte ressurser. Om veiledning i grupper.Oslo: Universitetsforlaget 1999
Berentsen VD Job satisfaction in nursing homes and its correlates.(master thesis).
Amsterdam: Vrije Universitet, 2005.
Cummings JL, Mega M., Gray K., Rosenberg-Thompson S., Carusi D:A:, & Gornbein J. ( 1994)
The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment
Demensomsorgens ABC. Aldring og Helse: Nasjonalt kompetansesenter
Engedal K. Kirkevold Ø. Eek A, Nygård AM. Makt og avmakt. Rettighetsbegrensninger og bruk
av tvangstiltak I institusjoner og boliger for eldre. Nasjonalt kompetansesenter for
aldersdemens 2002 s. 99-101.
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene m.v. nedlastet 18.04.2008 fra
http://www.lovdata.no/egi-wift/ldles?doc=/sf/sf-20030627-0792.html
Finkel SI, Lyons LS, Andersson RL. A brief agitation scale (BARS) for nursing home eldery JAGS
1993; 41: 50-52.
Hummelvoll J.K. Helt – ikke stykkevis og delt. Psykiatrisk sykepleie og psykisk helse. Opplag 4.
Oslo: Gyldendal Akademisk 2008
Hughes, C.P., berg, I,,, Danziger,W.I,, Colben, i. A.,& Martin, R.L. ( 1982) A new clinical scale
for the staging of dementia. Br.J.Psychiatry, 140, 566-572
http:// helsekomeptanse.no/fagnett-miljøbehandling/14627
Lauvås. P & Handal G. Veiledning og praktisk yrkesteori. Opplag 4. Oslo Capprlrns Akademisk
Forlag 2000
Lawton M.P.(1988) Scales to measure competence in everyday activities. Psychopharmacol.
Bull.,24,609-614.
http://www.aldringoghelse.no/http://www.lovdata.no/egi-wift/ldles?doc=/sf/sf-20030627-0792.html
-
36
Løvlie Schibbye A_L En dialektisk relasjonsforståelse i psykoterapi med individ, par og
familie. Oslo: Universitetsforlaget 2002
Lov om spesialisthelsetjenesten m m. 2.juli 1999
Nortvedt P. Grimen H. Sensibilitet og refleksjon. Filosofi og vitenskapsteori for helsefag.
Opplag 2. Oslo: Gyldendal Akademisk 2006
Sund A. Psykososialt arbeidsmiljø og helsekortroller. Pp.204-216. I: Håndbok for
bedriftshelsepersonell. Del 3. oslo: Arbeidsmiljøforlaget 2003.
St.meld. nr. 45 (2002-2003 ) ”Betre kvalitet i dei kommunale pleie og
omsorgstenestene.”s.52. Nedlastet18.04.2008 fra
http://www.regjeringen.no/Rpub/STM/20022003
/045/PDFFS/STM220030045000DDDPDFS.pdf
St. meld. Nr. 25 ( 2005-2006 ) ” Mestring og muligheter for mestring – fremtidens
omsorgsutfordringer” s. 12. Nedlastet 18.04.2008 fra
http://www.regjeringen.no/Rpub/STM/20052006/025/PDFS/STM200520060025000DDPDFS
.pdf
Testad I, Asland AM, Aarsland D. The effect of staff training on the use of restraint in
dementia: A single blind randomized controlled trial. Int J Geriatr Psychiatry 2005; 20:587-90
Wenger E. Praksisfelleskaber. Læring, mestring og identitet. Opplag 4. København: Han
Reitzels forlag 2010.
http://www.regjeringen.no/Rpub/STM/20022003%20/045/PDFFS/STM220030045000DDDPDFS.pdfhttp://www.regjeringen.no/Rpub/STM/20022003%20/045/PDFFS/STM220030045000DDDPDFS.pdfhttp://www.regjeringen.no/Rpub/STM/20052006/025/PDFS/STM200520060025000DDPDFS.pdfhttp://www.regjeringen.no/Rpub/STM/20052006/025/PDFS/STM200520060025000DDPDFS.pdf