Samanburður á staðbundinni deyfingu og

utanbastsdeyfingu eftir heildar hnéskiptiaðgerðir

Björn Már Friðriksson1

Halldór Jónsson jr.1,2

1) Læknadeild, 2) Bæklunarskurðdeild Landspítala Fossvogi

Rannsóknarverkefni til BS-gráðu

Háskóli Íslands

Heilbrigðisvísindasvið

Samanburður á staðbundinni deyfingu og utanbastsdeyfingu eftir heildar

hnéskiptiaðgerðir

Björn Már Friðriksson1, Halldór Jónsson jr

1,2

1) Læknadeild Háskóla Íslands, 2) Bæklunarskurðdeild Landspítala Fossvogi

Inngangur: Heildar hnéskiptiaðgerðir eru með algengustu bæklunarskurðaðgerðum sem

gerðar eru á Landspítalanum, og hefur fjöldi þeirra farið vaxandi síðustu ár. Sértæk

verkjameðferð eftir aðgerðina hefur lengi verið utanbastsdeyfing í stöðugu dreypi, eða

„Epidural analgesia“ (EDA), en árið 2007 var alfarið skipt yfir í staðbundna deyfingu, eða

„Local Infiltration Analgesia“ (LIA). Vitað er um einungis tvær rannsóknir sem bera saman

árangur deyfinganna tveggja eftir hnéskiptiaðgerðir.

Tilgangur og markmið: Að rannsaka hvort hin nýja LIA deyfing hafi haft í för með sér betri

meðferð og líðan sjúklinga miðað við þá sem fengu utanbastsdeyfingu eftir heildar

hnéskiptiaðgerðir.

Efniviður og aðferðir: Aftursýn rannsókn á sjúklingum sem gengust undir heildar

hnéskiptiaðgerð á árunum 2004-2006 (n=363) annars vegar (EDA), og 2008-2010 (n=598)

hinsvegar (LIA). Upplýsingar voru unnar upp úr Sögukerfi Landspítalans og

pappírssjúkraskrám. Voru hóparnir tveir bornir saman með tilliti til legutíma,

undirbúningstíma fyrir aðgerð, notkunar á verkjalyfjum, lífsmarka, blóðgjafa, lungnablóðreka

og enduraðgerða vegna sýkinga.

Niðurstöður: Í LIA hópnum er undirbúningstími fyrir aðgerð 22 mín. styttri (p<0,001);

legutími styttist um tvo daga (p<0,001); tíðni blóðþrýstingsfalls eftir aðgerð er lægri í LIA

hópnum [11,4% í EDA vs 5,40% í LIA, p=0,001]; tíðni blóðgjafa í LIA hópnum er lægri

[26,5% vs 12,0%, p<0,0001]; tíðni lungnablóðreks er lægri í LIA hópnum [2,75% í EDA vs

0,84% í LIA, p=0,02]; tíðni enduraðgerða vegna sýkinga er lægri í LIA hópnum [1,10% í

EDA vs 0,5% í LIA, p=0,29]. Miðgildi notkunar ópíóíða í milligrömmum er lægri í EDA

hópnum [100 í EDA vs 125 í LIA, p<0,0001]. Miðgildi ópíóíðnotkunar í EDA hópnum fyrir

hvert ár er 64, 99 og 141 (p<0,0001), en miðgildi hennar í LIA hópnum fyrir hvert ár eru 135,

113 og 132 (p=0,029).

Ályktanir: Meðferð sjúklinga eftir heildar hnéskiptiaðgerðir batnaði LIA hópnum

samanborið við EDA hópinn með tilliti til styttri legutíma og færri fylgikvilla í kjölfar

aðgerðar. Vegna mikils breytileika í ópíóíðanotkun í EDA hópnum milli ára er ekki hægt að

draga ályktun um hvor aðferðin veiti betri verkjastillingu.

Efnisyfirlit

Inngangur ................................................................................................................................... 1

Líffærafræði hnés (anatomia articulatio genus) ..................................................................... 2

Femur (lærleggsbeinið) ...................................................................................................... 2

Tibia (sköflungsbeinið) ...................................................................................................... 2

Patella (hnéskelin) .............................................................................................................. 3

Articulatio genus (hnéliðurinn) .......................................................................................... 3

Ítaugun articulatio genus .................................................................................................... 4

Æðavæðing articulatio genus ............................................................................................. 4

Álagsásar hnjáliðar ............................................................................................................. 5

Ábendingar og frábendingar fyrir heildar hnéskiptiaðgerð .................................................... 5

Mat á sjúklingi fyrir aðgerð .................................................................................................... 5

Deyfingar ................................................................................................................................ 7

Mænudeyfing (spinal anesthesia) ....................................................................................... 7

Utanbastsdeyfing (epidural analgesia) ............................................................................... 8

Fyrirbygging blæðinga ......................................................................................................... 10

Framkvæmd hnéskiptiaðgerðar og lagning LIA deyfingar .................................................. 11

Meðferð sjúklinga eftir aðgerðina ........................................................................................ 12

Fylgikvillar hnéskiptiaðgerða ............................................................................................... 15

Blóðtappar ........................................................................................................................ 15

Sýkingar ........................................................................................................................... 16

Æða-og taugaskemmdir .................................................................................................... 19

Verkir ............................................................................................................................... 20

Árangur deyfinganna – hvað vitum við? .............................................................................. 21

Efni og aðferðir ........................................................................................................................ 23

Niðurstöður ............................................................................................................................... 25

Sjúklingar ............................................................................................................................. 25

Legutími og undirbúningstími .............................................................................................. 25

Blóðþrýstingur ...................................................................................................................... 26

Blóðgjafir ............................................................................................................................. 26

Lungnablóðrek ..................................................................................................................... 27

Enduraðgerðir vegna sýkingar.............................................................................................. 27

Lyfjagjöf ............................................................................................................................... 28

Umræður ................................................................................................................................... 30

Legutími ............................................................................................................................... 30

Lyfjanotkun .......................................................................................................................... 30

Blóðþrýstingsfall .................................................................................................................. 31

Blóðgjafir ............................................................................................................................. 31

Lungnablóðrek ..................................................................................................................... 32

Sýkingar ............................................................................................................................... 32

LIA aðferðin ......................................................................................................................... 33

Styrkleikar rannsóknarinnar ................................................................................................. 33

Takmarkanir rannsóknar ...................................................................................................... 34

Ályktanir ................................................................................................................................... 35

Þakkarorð ................................................................................................................................. 36

Heimildir .................................................................................................................................. 37

1

Inngangur

Heildar hnéskiptiaðgerðir eru með algengari aðgerðum sem framkvæmdar eru á

Landspítalanum, en árið 2012 voru þær 256 talsins.[1] Um það bil helmingur sjúklinga finnur

til miðlungs til mikilla verkja eftir slíka aðgerð[2] og því er mikilvægt að verkjameðferð sé

eins góð og hægt er, en það felst bæði í að draga úr verkjum sjúklingsins eftir því sem auðið

er og koma í veg fyrir aukaverkanir deyfingar. Auk þess að bæta líðan sjúklings, gerir góð

verkjastilling honum kleift að ná nægri hreyfigetu í nýja hnénu og útskrifast fyrr af

sjúkrahúsinu.[3, 4] Verkjameðferð eftir aðgerðina skiptir líka máli fyrir síðbúna fylgikvilla

aðgerðarinnar. Hraðari liðkun (e. mobilization) sjúklings dregur úr tíðni djúpbláæðasega og

lungnablóðreks.[5, 6] Sterkar vísbendingar hafa komið fram um að miklir bráðir verkir eftir

aðgerð séu áhættuþáttur fyrir langvarandi verkjum seinna meir[7, 8], en tilgangur

aðgerðarinnar er að losna við slíka verki. Það undirstrikar því mikilvægi þess að

verkjameðferðin sé sem best verður á kosið.

Utanbastsdeyfing (epidural analgesia – EDA) var um árabil aðal verkjastillandi

meðferðin eftir stórar bæklunarskurðaðgerðir á Landspítalanum. Árið 2007 hélt sænski

bæklunarskurðlæknirinn Tord Röstlund erindi fyrir íslenska kollega sína þar sem hann kynnti

nýja aðferð til verkjadeyfingar eftir hnéskiptiaðgerðir. Gekk hún út á að í stað

utanbastsdeyfingar væri blönd af staðdeyfi – og bólgueyðandi lyfi ásamt adrenalíni sprautað í

og kringum liðinn, og síðan væri svipaðri blöndu án adrenalíns sprautað í liðinn daginn eftir.

Var aðferðin kynnt sem „local infiltration analgesia“ – LIA, og hafði hún, samkvæmt

Röstlund, gefið góða raun.[9] Íslensku læknarnir biðu ekki boðanna og var gömlu deyfingunni

alfarið skipt út fyrir þá nýju nokkrum dögum síðar. Í dag er LIA deyfingin aðal verkjastillandi

meðferðin eftir hnéskiptiaðgerðir á Landspítalanum, en er aðeins notast við aðrar aðferðir í

undantekningartilvikum. Aðferðin hefur verið tekin upp víða á Norðurlöndunum, þ.á.m. í

Svíþjóð, en árið 2012 voru 87% hnéskiptiaðgerða með LIA deyfingu þar í landi.[10] Þrátt

fyrir skjótar vinsældir LIA deyfingarinnar hafa fáar rannsókir verið gerðar til að sýna fram á

kosti hennar umfram fyrri aðferðir. Einungis tvær rannsóknir hafa verið gerðar þar sem

árangur LIA og EDA deyfingar eftir hnéskiptiaðgerðir hafa verið bornar saman.[11, 12] Því er

þörf á meiri rannsóknum á virkni LIA deyfingarinnar, ekki síst með tilliti til langtíma

fylgikvilla aðgerðarinnar.

2

Líffærafræði hnés (anatomia articulatio genus)

Til þess að fá góða mynd af bakgrunni rannsóknar er mikilvægt að lesandi sé með góða

yfirsýn yfir líffærafræði hnés, þar sem það tengist ástæðum hnéskiptiaðgerða, aðgerðinni

sjálfri, sem og verkjadeyfingunni sem rannsóknin fjallar um. Til að tryggja nákvæmni og betri

skilning í lýsingunni verður líffæraheitum lýst á latnesku, og verða þau í skáletri.

Femur (lærleggsbeinið)

Femur (lærleggsbeinið) er lengsta og sterkasta bein líkamans, enda tekur hann við þunga efri

hlutans ásamt því að stærstu og sterkustu vöðvarnir festast á hann. Í efri endann myndar hann

articulatio coxae ásamt os coxea og í neðri endann myndar hann articulatio genus ásamt tibia

og patella. Myndar hann 126°horn við collum femoris í fullorðnum.[13] Niður á við beygist

hann fram og hallar skáhallt miðlægt og veldur þetta því að hnéð er nálægt miðlínu lóðrétts

ásar líkamans. Fjærendi femur einkennist af condylus lateralis femoris og condylus medialis

femoris, en þeir mynda liðfleti við tibia að neðan og aftan og við patella að framan.

Afturflötur þeirra er rúnnaður en að neðan fletjast þeir út. Að framan renna saman liðfletir

condylanna og myndar það svæði grunna v-laga gróf, sem er liðflöturinn við patella. Tvær

grunnar skorur eru á brjóskfletinum að framanverðu, og liggja þær niður á við, miðlægt og

aftur á við út frá lengdarás femur. Þær skilja á milli liðflatanna tveggja. Að aftan skiljast

condylarnir að með fossa intercondylaris. Þar eru festingar fyrir tvö mikilvæg landamerki –

ligamentum cruciatum anterius et posterius. Fyrir ofan sitthvorn condylus eru samsvarandi

epicondyli, en á þá festast hliðstæð liðbönd hnjáliðar – ligamentum collaterale laterale et

mediale.[13, 14]

Tibia (sköflungsbeinið)

Tibia (sköflungsbeinið)er það bein fótleggjar sem myndar fjærhluta articulatio genus, og ber

uppi þunga þess hluta líkamans sem fyrir ofan hana stendur. Nærendi hennar er víðari en

skaftið og er myndaður af condylus medialis tibiale og condylus lateralis tibiale. Efsti hluti

condyli er flatur og þakinn liðbrjóski, og eru liðfletirnir kúptir niður, sérstaklega nær miðju.

Brúnir þeirra eru flatari og eru í snertingu við liðþófa articulatio genus - menisci. Miðlægi

liðflöturinn er stærri en sá hliðlægi og hefur sterkari undirstöður. Á milli liðflatanna tveggja er

area intercondylaris, en það svæði er ekki þakið brjóski. Skiptist það síðan í fremri og aftari

hluta af tuberculi intercondylare laterale et mediale. Á aftari fleti condylus medialis tibiale er

lárétt gróf þar sem musculus. semimembranosus festist, en á aftari fleti condylus lateralis

tibiale er lítill liðflötur fyrir nærenda fibula. Framan á nærenda tibia er áberandi hrjóna,

3

tuberositas tibiae, sem þreifast auðveldlega undir húðinni. Þarna festist quadriceps femoris,

sem er réttivöðvi hnjáliðar,. [13, 14]

Patella (hnéskelin)

Patella (hnéskelin) er stærsta sesamoid bein líkamans, en hugtakið á við bein sem liggur

innan sinar vöðva. Hún er innan sinar quadriceps femoris, sem liggur yfir hnéliðinn að

framanverðu. Patella er þríhyrnd í laginu, og hefur basis, sem snýr upp, og apex, sem snýr

niður. Frá apex liggur ligamentum patellae, sem tengist við tuberositas tibiae. Við basis

tengist sin musuculus quadriceps femoris. Afturflötur patella er þakinn liðbrjóski og hefur

tvær grópir sem mynda liðflöt við sitt hvorn condylus á femur.[13, 14]

Articulatio genus (hnéliðurinn)

Articulatio genus (Hnéliðurinn), er hálaliður af réttiliðsgerð. Liðfletirnir eru annars vegar á

milli femur og tibia, og hins vegar á milli femur og patella. Á milli liðflata femur og tibia sitja

hálfmánalagar liðþófar úr trefjabrjóski - menisci, en festingar þeirra eru í area intercondylaris.

Miðstætt í sitthvorum condylus snertast brjóskfletirnir hins vegar. Miðlægur meniscus rennur

að hluta til saman við retinaculum liðsins og ligamentum collaterale mediale , en hliðlægur

meniscus hefur ekki slíkar festingar. Á milli liðþófanna að framanverðu er ligamentum

transversum. Hlutverk meniscier að dreifa þunga líkamans jafnar, draga úr núningi milli

liðflatanna og minnka höggálag á articulatio genus.[15]

Utan um articulatio genus er hálahimna - synovium, og er hún fyllt liðvökva. Hún á

sér upptök í köntum brjóskflatanna, en festist einnig við menisci. Að aftan sveigir hún inn í

fossa intercondylaris og fer fram fram fyrir ligamentae cruciforme, þannig að þau verða utan

himnunnar. Synovium hefur tvö útskot (recessus). Annars vegar er það recessus

subpoplitealis, sem liggur hliðlægt við meniscus lateralis, og hins vegar er það bursa

suprapatellaris, en hún liggur á milli framenda femur og sinar quadriceps femoris.[14] Fyrir

neðan patella er fitupúði, corpus adiposum infrapatellae, sem skilur á milli synovium og

ligamentum patellae.[13]

Utan um liðholið er trefjahimna, retinaculum, sem nær einnig utan um area

intercondylaris og fossa intercondylaris. Hún rennur saman við mörg af sinum og liðböndum

hnjáliðar, þ.á.m. ligamentum collaterale mediale og sin quadriceps femoris. Ligamentum

collaterale mediale liggur frá epicondylus femoris medialis og niður á tibia hliðlægt.

Liðbandið rennur að hluta til saman við retinaculum og meniscus mediale, sem og sin

musculus semimembranosus. Ligamentum collaterale laterale er mun mjórra heldur en það

4

miðlæga og liggur frá epicondylus lateralis niður á höfuð fibula. Það rennur hvorki saman við

retinaculum né meniscus laterale og er því mun sveigjanlegra.[14]

Ligamentae cruciatum tengja saman femur og tibia fyrir innan retinaculum. Lig

cruciatum anterius festist í hliðlægan vegg fossa intercondylaris lærleggs og stefnir síðan

niður á við, fram og miðlægt. Síðan festist það í area intercondylaris anterior á tibia upp við

liðflöt condylus medialis á tibia. Hlutverk þess er að hindra framfærslu tibia miðað við femur.

Ligamentum cruciatum posterius festist í miðlægan vegg fossa intercondylaris femur og

stefnir niður á við, aftur og hliðlægt. Síðan festist það aftarlega í area intercondylaris

posterior á tibia. Hlutverk þess er að hindra afturfærslu á tibia miðað við femur.[14]

Ítaugun articulatio genus

Ítaugun articulatio genus kemur úr mörgum áttum, en nervus obturatorius og nervus

saphenus ítauga hné miðlægt, á meðan nervus tibialis og nervus fibularis communis ítauga

hné hliðlægt.[16] Vert er að minnast á nervus fibularis communis sérstaklega, en hún á sér

uppruna úr nervus ischiaticus og liggur síðan á milli sinar musculus biceps femoris og

musculus gastrocnemius caput laterale fyrir aftan condylus lateralis á femur. Liggur hún ofan

á musculus popliteus. Síðan fer hún niður fyrir caput fibulae. Eftir það sveigir hún miðlægt

niður og fram og ítaugar síðan vöðva í framhluta fótar ásamt húð í hliðlægum hluta fótar og

ristar.[13] Þetta sú taug sem mestar líkur er á að verði fyrir skemmdum í tengslum við

hnéskiptiaðgerðir.[17]

Æðavæðing articulatio genus

Í kring um articulatio genus er net af æðum sem tryggja ríkulegt blóðflæði. Aðal

blóðæðin er arteria. femoralis sem fer úr fremra hólfi læris í gegn um musculus adductor

magnus og fer síðan um fossa poplitea þar sem hún nefnist arteria poplitea.Þar gefur hún frá

sér tvo æðahringi utan um hnéð. Sá efri liggur supracondylart utan um femur og er myndaður

af arteriae geniculares superior lateralis et medialis. Hliðlæga greinin tengist ramus

descendes frá arteria femoralis circumflexa lateralis, en sú miðlæga tengist arteria

geniculares descendens, en sú æð greinist frá arteria femoralis áður en hún fer inn í fossa

poplitea og skríður niður niður eftir miðlægum femur. Sá neðri liggur utan um condyli á tibia

og er myndaður af arteriae. geniculares inferior lateralis et medialis. Báðar greinar tengjast

ramus recurrens frá arteria tibialis anterior en hliðlægi hlutinn tengist einnig arteria fibularis

circumflexa frá arteria tibialis posterior. Arteria geniculares media er lítil æð sem greinist í

hæð við area intercondylaris og fer inn um retinaculum þar sem hún nærir landamerkin sem

þar eru.[14, 18]

5

Álagsásar hnjáliðar

Í venjulegum einstaklingi er álagsás neðri útlims (mechanical axis) skilgreindur sem bein lína

sem dregin er á milli miðhluta caput femoris og miðhluta talus beinsins í ökkla, og á línan að

ganga í gegnum fossa intercondylaris. Ef grófin liggur miðlægt við ásinn er hnéð í valgus

stöðu (innskeift), en ef það liggur hliðlægt við ásinn er það í varus stöðu (útskeift). Venjulega

myndar femur 6+/-2 gráðu valgus horn við álagsás neðri útlims. Í venjulegu hné myndar

liðflötur tibia iðulega u.þ.b. 3 gráðu varus við álagsöxulinn. Af því leiðir að femur er í 9 gráðu

valgus stöðu miðað við lóðréttan ás líkamans.[17] Ef staðið er á báðum fótum er dreifing

líkamsþungans jöfn á miðlægan og hliðlægan hluta hnésins. Ef staðið er á einum fæti færist

þyngdarás neðri útlims miðlægt, sem veldur því að álag eykst á miðlægan hluta hnéliðs.[19]

Ábendingar og frábendingar fyrir heildar hnéskiptiaðgerð

Aðal ábending heildarhnéskiptiaðgerðar er að losa sjúkling með slitsjúkdóm í hnénu við mikla

og langvinna verki, þar sem aðrar inngripsminni aðferðir hafa verið reyndar, líkt og

bólgueyðandi lyf, þyngdartap, spelkur, sjúkraþjálfun og beinskurður. Verkir eru alltaf

meginábendingin óháð því hvort liðurinn sé með valgus/varus afmyndun eða ekki. Mikilvægt

er að útiloka aðrar ástæður sársaukans, eins og sjúkdóma í baki og taugum eða mjöðm,

útæðasjúkdóma, slit í liðþófum og bólgu í hálahimnu hnésins. Til viðbótar klínískum

einkennum verður að liggja fyrir myndgreining á hnénu sem sýnir fram á slit í hnéliðnum.[17]

Þættir sem ættu að vera teknir til skoðunar áður en ákvörðun er tekin eru þeir sem hafa áhrif á

líftíma gerviliðarins. Karlar, yngri einstaklingar, sjúklingar með slitgigt eftir áverka eða

beindrep geta átt von á styttri líftíma gerviliðs. Sjúklingar með liðagigt hafa lengri lifun á

liðnum heldur en sjúklingar með slitgigt.[20] Í undantekningartilvikum getur afmyndun

hnjáliðar verið aðalábending fyrir heildar hnéskiptiaðgerð. Í þeim tilvikum er um að ræða

sjúklinga með miklar rétti, valgus eða varus afmyndanir, þar sem þær eru orðnar svo miklar,

að þær ógna útkomu hnéskipta sem útséð er um að gera þurfi seinna.[17]

Algjörar frábendingar fyrir hnéskiptiaðgerð eru sýking í hnénu sem skera á upp,

sýking sem á sér stað annars staðar í líkamanum, miklir gallar á réttibúnaði hnésins og

staurfótur með góða hreyfigetu. Aðrar frábendingar eins og almennir aðgerðartengdir þættir

eru afstæðir, og þarf að meta hjá hverjum og einum sjúklingi.[17]

Mat á sjúklingi fyrir aðgerð

Áður en ákveðið er að sjúklingur gangist undir heildar hnéskiptiaðgerð þarf að meta aðra

þætti en verki til að ljóst sé að skýr ábending sé fyrir aðgerðinni, ásamt því að líkami hans

standist álagið sem fylgir henni. Teknar eru röntgen myndir af hnénu og þurfa þær að vera af

6

bæði framhlið og hlið þess. Algengustu myndbreytingarnar sem benda til nauðsyn á aðgerð

eru lækkað liðbil, beinnabbamyndun, cystumyndun og undirbrjóskskölkun (subchondral

sclerosis) og vaxandi aflögun eða stirðleiki (minnkuð hreyfgeta).

Lang stærstur hluti sjúklinga sem gengst undir heildar hnéskiptiaðgerð er eldra fólk

sem hefur ótengd heilsufarsvandamál til viðbótar við megin ábendingu aðgerðarinnar.

Samkvæmt sumum áætlunum eru 47-88% sjúklinga yfir 65 ára með a.m.k. eitt

heilsufarsvandamál.[21] Því er mikilvægt að sjúklingurinn sé í þannig líkamlegu ástandi að

hann geti ekki bara staðist álag þess inngrips sem aðgerðin felur í sér og afleiðingar hennar;

hann verður einnig að geta þolað áhrif svæfingar/deyfingar og mögulegt blóðtap.. Sjúklinga

með kransæðasjúkdóma, hjartabilun og teppusjúkdóma í lungum ætti að meta sérstaklega í því

ljósi. Einnig ætti að hafa varann á með sjúklinga með sjúkdóma sem hafa áhrif á blóðflæði

hnjáliðar. [17] Flokkun gerð af félagi bandaríska svæfingarlækna – „American Society of

Anesthesiologists“ (ASA flokkun), er mælikvarði á líkamlegt ástand sjúklings fyrir aðgerð.

Setur hún sjúklinga í fimm mismunandi flokka og tekur tillit til ýmissa viðbótarsjúkdóma sem

einnig eru tilstaðar.[22] Samkvæmt Ný Sjálensku gerviliðaskráningunni er ASA flokkunin

forspárþáttur varðandi dánartíðni og virkni hnés á Oxford kvarða eftir heildar

hnéskiptiaðgerðir.[23] Er þessi flokkun einn af þeim mælikvörðum sem notaðir eru til að meta

ástand sjúklinga fyrir aðgerðina á Landspítalanum.

7

Deyfingar

Mænudeyfing (spinal anesthesia)

Til að framkvæma svokallaða mænudeyfingu („spínal“), er nál stungið á milli hryggjarliða inn

í mænugöng, sem síðan fer um spatium epidurale, og þaðan í gegn um dura mater inn í

spatium subarachnoideum, en þar er heila- og mænuvökvinn. Oftast er stungið á milli

hryggjartinda L3-L4 eða L4-L5. Ekki er stungið ofar en L1, til að forðast að skaða mænuna.

Dreifingu deyfingar er stjórnað með eðlisþyngd lausnar, en hún er gerð eðlisþyngri með því

að bæta við glúkósa. Staða sjúklings eftir að deyfing er gerð og rúmmál lausnar hafa einnig

áhrif. Lengd deyfingar stjórnast fyrst og fremst af skammti deyfiefnis og tegund þess.[24]

Ákveðin vandkvæði fylgja mænudeyfingu, sem flestum er hægt að hafa stjórn á.

Blóðþrýstingsfall, sem verður vegna aukinnar bláæðafyllingar, er eðlileg aukaverkun, sem í

hæfilegu magni dregur úr blæðingu. Hins vegar verður að hafa varann á hjá þeim sjúklingum

sem eru með hjarta-og æðasjúkdóma, en þeir eru viðkvæmari fyrir blóðþrýstingsfalli.

Höfuðverkur eftir mænudeyfingu er vegna leka heila-og mænuvökva í gegnum stungustað á

dura mater. Hann versnar ef sjúklingur er uppréttur og fylgir honum oft eyrnasuð (tinnitus) og

ljósfælni. Mænudeyfing getur dreifst of hátt upp mænugöngin og er það sérstaklega algengt í

þunguðum konum. Aðaleinkenni of hárrar mænudeyfingar er öndunarerfiðleikar, og má það

rekja til lömunar á millirifjavöðvum. Bakverkir eru þekktir, en sjaldgæfir og geta verið vegna

margúls (hematoma) innan bakvöðva, skemmda á liðböndum hryggjarsúlu, eða vöðvakrampa.

Oftast skyggir verkur eftir aðgerðina sjálfa þó á bakverki eftir mænudeyfingu. Ógleði og

uppköst geta verið vegna súrefnisþurrðar í heila, sem kemur til vegna lækkaðs blóðþrýstings.

Taugaskemmdir eru sjaldgæfar og geta m.a. verið vegna beins áverka eða margúls.[25]

Mænudeyfing er aðaldeyfingin sem notuð er til að deyfa sjúklinga fyrir

hnéskiptiaðgerðir á Landspítalanum. Ef af einhverjum ástæðum ekki er hægt að nota hana er

gerð svæfing. Dæmi um það er ef ekki er hægt að þræða nál á milli hryggjartinda, eða ef

deyfingin tekur ekki. Með tilliti til hnéskiptiaðgerða er ekki ljóst hvor aðferðin er

árangursríkari Á milli þeirra er enginn munur á hjarta-og æðavandamálum, dánartíðni innan

aðgerðar og hugrænu ástandi fyrsta tímabilið eftir aðgerð.[17] Safnrannsókn Hu ofl. bar

svæfingu saman við mænudeyfingu og utanbastsdeyfingu. Aðgerðartíminn hjá þeim sem

fengu tauga-deyfingu (neuraxial anesthesia) var styttri, þörf fyrir blóðgjöfir var minni og

blóðtappar voru færri.[26] Þeir sem fengu svæfingu í hnéskiptiaðgerðum voru líklegri til að fá

vandkvæði tengd deyfingu eða aðgerð heldur en þeir sem fengu mænudeyfingu. Munurinn var

mest áberandi hjá þeim sem voru með önnur heilsutengd vandamál (comorbidity).[27] Nýleg

8

klínísk rannsókn greindi frá því að svæfing leiddi til mun betri árangurs í meðferð sjúklinga

miðað við mænudeyfingu eftir hnéskiptiaðgerðir. Í svæfingarhópnum var legutíminn styttri,

færri sjúklingar fengu uppköst, ógleði og svima, verkjalyfjanotkun var minni og sjúklingar

gátu byrjað að ganga fyrr. Þess má geta að báðir hópar fengu LIA deyfingu í hné.[28]

Árið 2010 var gerð rannsókn á Landspítalanum á vegum Sigurbergs Kárasonar og

Þórarins A. Ólafssonar á árangri mænudeyfingar í lágum skömmtum fyrir hnéskiptiaðgerðir.

Var hann metinn með tilliti til nauðsynjar á ísetningu þvagleggs og fleiri þátta. Þróaður var

verkferill sem gekk út á 1) að útiloka þá sem voru í sérstakri hættu á að fá þvagteppu eftir

aðgerð; 2) lágskammta mænudeyfingu og 3) eftirlit með þvagmagni með ómskoðun

(ultrasound). Komist var hjá ísetningu þvagleggs í meirihluta sjúklinga (88%) ásamt því að

fullnægjandi hreyfifærni var náð snemma hjá langflestum (96%).[29]

Utanbastsdeyfing (epidural analgesia)

Við lagningu utanbastsdeyfingar („epidúrals“) er stungið með Tuohy nál milli hryggjaliða.

Nálin er með litla sveigju á endanum, sem gerir það auðveldara að þræða legg inn í bilið.

Mikilvægasta landamerkið við framkvæmd stungunnar er ligamentum flavum, því það er stíft

og veitir mótstöðu áður en komið er inn í spatium epidurale, sem fyllt er lausgerðum bandvef,

fituvef og bláæðaflækjum.[14] Algengasta aðferðin við að meta það hvort komið sé inn í bilið

er mótstöðuaðferðin (loss of resistance), þar sem miðað er við skyndilega minnkun á

mótstöðu gegn vökva eða lofti sem sprautað er samhliða stungunni. Þegar nálinni hefur verið

stungið inn í utanbastsbilið er leggur þræddur í gegn og lagður inn í bilið, en æskilegt er að

lágmark 4 cm af leggnum liggi í bilinu.[30] Síðan er nálin dregin út og leggurinn verður eftir.

Athugað er hvort að heila-og mænuvökvi eða blóð sogist í gegn um legginn. Ef svo er þarf að

reyna aðra þræðingu í bilinu fyrir ofan eða neðan. Gefinn er prufuskammtur til að útiloka að

leggurinn sé staddur innan spatium subarachnoidale eða innan æða. Ef svo er ekki telst

lagningin fullnægjandi.[24] Ef framkvæma á mænudeyfingu fyrir sömu aðgerð, eins og gert

var fyrir hnéskiptiaðgerðir á Landspítalanum, er lagning utanbastsdeyfingarinnar gerð ofar en

mænudeyfingin, venjulega á milli T12 og L1.

Lagning utanbastsleggsins getur haft í för með sér ýmis tæknileg vandkvæði. Rof

getur komið á dura mater, en tíðni þess er þó undir 0,5%. Vegna stærðar nálarinnar eru miklar

líkur á því að fá höfuðverk eftir aðgerðina ef rof verður.Ef þetta gerist er reynt að framkvæma

stunguna annars staðar, en hugsanlega gæti svæfingarlæknirinn ákveðið að færa legginn inn í

spatium subarachnoideum.[24] Hermanides ofl. tóku saman ýmis tæknileg vandkvæði

utanbastsdeyfinga.[31] Hætta er á því að leggurinn sé vitlaust staðsettur, en það getur gerst

9

við lagningu hans eða að rétt staðsettur leggur færist til. Dæmi eru um að leggurinn endi milli

pleurae í brjóstholsaðgerðum eða innan æða. Einnig getur hann farið út úr spatium epidurale

um bil á milli hryggjartinda. Þegar um er að ræða tilfærslu á rétt uppsettum legg eru það

hreyfingar sjúklings og þrýstingsbreytingar innan spatium epidurale og spatium

subarachnoidale sem ráða þar um. Getur tilfærslan verið um marga sentimetra.

Svæfingarlæknar geta valið vitlaust bil við stunguna, en algengast er að stungið sé ofar en

ætlað var. Ástunga utan miðlínu (paramedian) virðist valda auðveldari lagningu leggs og

styttri tíma í framkvæmd. Komið getur fyrir að ekki sé hægt að staðsetja spatium epidurale,

en það gerðist í 2,9% tilvika í einni rannsókn.[32] Mismunandi aðferðir við að staðsetja bilið

hafa verið bornar saman. Lítill munur er á mótstöðuaðferðinni eftir því hvort loft eða vökvi er

notað, nema með tilliti til höfuðverkja eftir rof á dura og fjölda tilrauna, þar sem reynst hefur

betur að nota vökva. Búnaður sem notaður er við deyfinguna getur valdið vandkvæðum.

Leggurinn getur legið fram á við eða til hliðar í bilinu og valdið því að deyfingin dreifist til

annarrar hliðar. Þannig gæti sjúklingurinn deyfst á vitlausum fæti. Vegna galla í merkingum

gæti lengd leggjarins innan bilsins verið vitlaus. Undist getur upp á legginn og hnútar komið á

hann þannig að hann stíflast. Því lengra sem leggnum er ýtt inn því líklegra er að það vindist

upp á hann. Af þessum lýsingum má ráða að utanbastsdeyfingin er flókin í framkvæmd, og

margt getur farið úrskeiðis. Vel þjálfað starfsfólk þarf til að lagning deyfingarinnar heppnist.

Utanbasts deyfingu er bæði hægt að nota sem deyfingu fyrir aðgerð, og sem

verkjastillingu eftir hana. Fyrir aðgerð er hún gefin í einum stórum skammti. Ef hún er notuð

sem verkjastilling eftir aðgerð, er hún lögð fyrir aðgerð og síðan tengt við hana dreypi eftir að

henni er lokið. Aukaverkanir sem tengdar hafa verið notkun hennar eftir aðgerð eru

blóðþrýstingsfall, öndunarbilun og vöðvalömun[33], en einnig ógleði uppköst, sljóleiki , kláði

(pruritus) og þvagteppa.[34]

Blæðing inn í utanbastsbilið með myndun margúls, er sjaldgæf en mjög hættuleg

aukaverkun utanbastsdeyfinga. Hún getur orðið ef æð er rofin með nálinni eða leggnum sem

lagður er inn í bilið. Við þennan atburð verður mænan útsett fyrir miklum súrefnisskorti og

þrýstingi, og ef ekki er gripið inn í ferlið í tæka tíð getur það valdið varanlegum skaða á

mænunni með tilheyrandi skerðingu á starfsemi hennar. Nýgengi myndunar margúla í

utanbastsbili í tengslum við utanbastsdeyfingar er 1:900 fyrir karla og 1:3600 fyrir konur.[35]

Áhættan á myndun hans hefur verið tengd við notkun á blóðþynningarlyfjum á þeim tíma sem

deyfingin er notuð, ásamt því að stór hluti þeirra myndast þegar utanbastsleggurinn er

fjarlægður.[36]

10

Fyrirbygging blæðinga

Heildar hnéskipti er umfangsmikil aðgerð sem veldur talsverðu blóðtapi. Eðli málsins

samkvæmt verður mikið rót á mjúkvefjum liðsins, ekki síst á umfangsmiklu æðakerfi hans, en

einnig eru gerðir beinskurðir, sem leggja til blæðingarinnar. Blæðingin getur bæði verið í

aðgerð og eftir hana. Þegar litið er til aðgerða þar sem ekki er notuð lyfjagjöf til að

fyrirbyggja blæðingar er magn heildar blóðtaps vegna aðgerðar sem mælt er með dreni

mismunandi eftir rannsóknum. Það getur mælst frá tæplega 600 mL upp í tæplega 1500

mL.[37-39] Tíðni blóðgjafa er sömu leiðis mjög breytileg, allt frá 18% upp í 56%.[37, 40, 41]

Ein rannsókn greinir jafnvel frá 100% tíðni.[39]

Tranexamic sýra (Cyklokapron) er lyf sem gefið er til að fyrirbyggja blæðingar vegna

hnéskiptiaðgerða. Safnrannsókn eftir Alshryda ofl. greindi frá mikilli minnkun í blóðgjöfum

og heildar blóðtapi vegna aðgerðar án þess að auka hættuna á djúpbláæðasega eða

lungnablóðreki.[42] Fleiri safnrannsóknir hafa greint frá sambærilegum niðurstöðum.[43-45]

Einnig hafa sambærilegar niðurstöður verið birtar í tengslum við mjaðmaskiptiaðgerðir.[46]

Við framkvæmd hnéskiptiaðgerða á Landspítalanum er Cyklokapron gefið í æð í aðgerð fyrir

losun stasa.

Blóðrennslisstöðvun eða stasi (torniquet) í þeim tilgangi að hindra blóðtap er mjög

algeng í hnéskiptiaðgerðum og er m.a. notuð í öllum þeim aðgerðum sem gerðar eru á

Landspítalanum. Notkun hans er þó umdeild og rannsóknir gefa mismunandi niðurstöður.

Safnrannsókn eftir Alcelik ofl.[47] greindi frá minna heildar blóðtapi og blóðtapi innan

aðgerðar ef stasi var notaður. Ekki reyndist vera munur á tíðni blóðtappamyndana. Tíðni

minniháttar vandkvæða eins og sáravandamála og sýkinga jókst. Safnrannsókn eftir Smith

ofl.[48] greindi frá minnkuðum blæðingum innan aðgerðar með notkun stasa en hins vegar

var ekki marktækur munur á heildar blæðingum. Í safnrannsókn frá Tai og félögum[49]

reyndist heildar blóðmissir vera marktækt minnkaður þegar stasi var notaður. Hins vegar

reyndist ekki vera marktækur munur á umreiknuðu blóðtapi[50], sem höfundar telja vera betri

mælikvarða á raunverulegt blóðtap. Gerir sú umreiknun ráð fyrir því blóði sem fer út í

nærliggjandi vefi eða verður eftir í liðnum og brotnar þar niður. Blóðtap innan aðgerðar var

minna með stasa ásamt því að lítil áhættuaukning var á blóðtappamyndunum. Einnig voru

marktækt fleiri sáravandamál ef stasi var notaður.

Ári seinna birtu Tai ofl. klíníska rannsókn[51]. Þar voru þeir sem fengu stasa með lægri

umreiknað blóðtap, lægri lækkun í hematókrít og lægri lækkun í hemóglóbíni. Einnig mældu

þeir aukningu CRP (cold reactive protein) og kreatín fosfókínasa í blóði, sem átti að vera

mælikvarði á vefjaskaða og bólgu. Þar mældist aukningin minni í þeim sem fengu stasa.

11

Verkir eftir aðgerð mældust aðeins meiri í stasahópnum. Tímasetning á losun stasa gæti skipt

máli. Samkvæmt safnrannsókn frá Rama og félögum[52] eykur losun stasa fyrir lokun sárs

heildarmagn blæðingar. Hins vegar er minni hætta á vandkvæðum sem valda enduraðgerð.

Klínísk rannsókn eftir Christodoulou ofl.[53] greindi einnig frá auknu blóðtapi við

snemmbúna losun stasa, ásamt auknum blóðgjöfum og lengri aðgerðartíma. Sumar rannsóknir

sýna hins vegar ekki fram á mun á milli tímasetningar á losunar stasa.[54, 55] Þegar litið er til

fyrrgreindra rannsókna benda þær sterklega til þess að stasi minnki blóðtap innan aðgerðar, en

að blóðsparandi áhrif hans eftir aðgerð séu umdeilanleg.

Framkvæmd hnéskiptiaðgerðar og lagning LIA deyfingar

Eftirfarandi lýsing er byggð á þekkingu höfundar frá aðstoð við framkvæmd heildar

hnéskiptiaðgerða. Aðferðin sem um ræðir er kölluð parapatellar aðferð og er langmest notuð

af þeim bæklunarskurðlæknum sem höfundur aðstoðaði. Ekki verður minnst á fleiri aðferðir.

Notast er við gervilið þar sem ligamentum cruciatum posterius er haldið eftir (PCL retaining).

Áður en skurður er gerður er þreifað fyrir tuberositas tibiae og patella. Byrjað er að skera 3-4

cm fyrir ofan patella og er haldið áfram miðlægt við hana og ligamentum patellae. Endar

síðan skurðurinn í hæð við tuberositas tibiae, eða 3-4 cm fyrir neðan apex patellae. Aðgerðin

fer að mestu leiti fram með hnéð í beygðri stöðu, en það veldur því að skurðbrúnirnar falla til

sitthvorrar hliðar og sést þá betur hvað fer fram. Skorið er á retinaculum og synovium

hnjáliðarins miðlægt við patella, síðan eru himnurnar togaðar til hliðar með klóhaka og sést

þá innihald liðsins. Því næst er hnéð rétt af og patella snúið til hliðar (everteruð) þannig að

liðflötur hennar snýr upp. Að því loknu er hnéð beygt á ný og sést þá vel framan á condyli

lærleggs og ligamentum cruciatum anterius. Beinnabbar (osteophytes), sem finnast á köntum

liðflata condyli og á milli þeirra, eru fjarlægðir, enda geta þeir valdið rangri staðsetningu á

gerviliðnum.[17] Ef mikil bólga er til staðar í synovium er reynt að fjarlægja sem mest af

himnunni. Ligamentum cruciatum anterius og framhlutar menisci eru fjarlægð, en þessir

hlutar liðsins eru lang oftast illa farnir. Smeygt er fráhaldara (Hohman retractor) aftur fyrir

tibia og henni ýtt fram og út. Skorinn er í burtu hluti corpus adiposum infrapatellae til að

betur sjáist í liðflöt tibia. Þá er komið að beinskurðinum, og eru markmið hans að búa til rétt

pláss fyrir hluta gerviliðsins, ná fram réttum álagsás neðri útlims, og ná góðu skriði á patella.

Gerður er skurður á enda femur (distal femoral cut)í u.þ.b. sex gráðu valgus stöðu, og er

miðað út frá því að skurðurinn sé hornréttur á álagsás neðri útlims. Tekið er jafn mikið bein

og gerviliðurinn sem settur er í mun bæta upp. Næstu tveir skurðir, fremri og aftari

lærleggsskurður, ákvarða snúning lærleggshluta gerviliðsins út frá lengdarási femur.

12

Anteroposterior og epicondylar ásar femur eru notaðir sem viðmið. Aftari skurðurinn er

gerður samsíða epicondylar ásnum og þvert á anteroposterior ásinn, og er þykkt þess beins

sem tekið er jöfn þykkt afturhluta condylanna. Eftir að beinendar femur eru tilbúnir er gerður

einn skurður á efri hluta tibia. Gera þarf ráð fyrir u.þ.b. 10 gráðu afturhalla á beinskurðinum.

Er hann gerður a.m.k. 2 mm fyrir neðan þann liðflöt að framan sem er meira eyddur, en það

fer eftir því hvort hnéð fyrir aðgerð hafi verið í valgus eða varus afmyndun. Þegar báðir

beinendar hafa verið tilbúnir er prófhlutum fyrir gerviliðinn (trial components) af þeirri stærð

sem skurðlæknirinn ákveður, komið fyrir á endum beinanna. Hnéð er hreyft til að kanna hvort

fullnægjandi hreyfigetu í bæði beygju og réttu hafi verið náð og hvort patella renni rétt eftir

liðnum. Ef að skurðlæknirinn telur mátin passa eru þau fjarlægð og þau undirbúin fyrir

ísetningu gerviliðarins. Hluti gerviliðarins sem er festur á tibia gengur niður í beinið fyrir

aukinn stöðugleika, og er neglt niður í beinið til þess að búa til pláss fyrir hann. Áður en

gerviliðnum er komið fyrir er yfirborð hans, sem kemst í snertingu við beinendana þakið

beinsteypu (cement), en hlutverk þess er að halda hlutum hans föstum. Eftir að búið er að

koma gerviliðnum fyrir er retinaculum saumað saman og gengið er frá sárinu.

Innan aðgerðar er LIA deyfingin lögð í þremur skrefum. Þrjár sprautur eru lagðar á

mismunandi dýpt í liðnum, og eru þær hvor um sig 50 mL að rúmmáli. Heildar rúmmál

lausnarinnar er þvi 150 mL, en hún inniheldur: 2 mg/mL ropivacaine, 30 mg ketorolac og 10

μg/mL af adrenalíni. Fyrir ísetningu hluta gerviliðarins og steypunnar er fyrsta skammtinum

sprautað innan retinaculum og dreift innan svæðisins. Eftir ísetningu gerviliðarins er öðrum

skammtinum sprautað umhverfis liðinn og síðan er retinaculum saumað saman. Þriðja

skammtinum er sprautað í subcutis áður en skurðsárinu er lokað. Þessi skammtur inniheldur

ekki adrenalín. Í hverju skrefi er sprautað á marga staði til að tryggja sem jafnasta dreifingu.

Meðferð sjúklinga eftir aðgerðina

Á fyrsta tímabilinu eftir heildar hnéskiptiaðgerð er sjúklingurinn oft með mikla verki á

aðgerðarstað ásamt því að hann er útsettur fyrir hugsanlegum fylgikvillum aðgerðar,

deyfingar og annarra verkjalyfja. Einnig er hætta á því að hann fái sýkingu í hnéliðinn, sem og

spítalasýkingu. Þetta ástand sjúklings krefst mikillar meðferðar og eftirlits. Megin markmið

meðferðarinnar er að hann nái fullnægjandi hreyfigetu í nýja liðnum sem fyrst og sé nægilega

verkjastilltur á meðan legutíma stendur. Einnig er mjög mikilvægt að fyrirbygging og eftirlit

sé með algengustu fylgikvillum aðgerðarinnar, þ.e. blóðleysi, blóðsegamyndunum og

sýkingum.

13

Fullnægjandi verkjastilling eftir aðgerðina er ekki aðeins mikilvæg upp á líðan

sjúklinga á meðan legu þeirra stendur, heldur einnig upp á það hversu vel gengur að ná fram

góðri hreyfifærni og þar með stytta legutíma þeirra. Grunn verkjameðferð eftir

hnéskiptiaðgerðir er Paracetamol 1g x 4 + tramadol 50-100mg. Ef verkir fara yfir 3 á VAS

skala er hægt að gefa morfín í æð eða skipta tramadol út fyrir oxycodone 10-20 mg x 3. Hægt

er að gefa 15-30 mg af toradol í æð eftir þörfum. Fyrir tilkomu LIA deyfingar var

verkjadreypi með utanbastsdeyfingu notuð (EDA). Það var 600 mL og innihélt 2ug/mL af

fentanyl, 1 mg/mL af bupivacaine og 2ug/mL af adrenalíni. Magn dreypisins var ákveðið af

svæfingarlækni áður en sjúklingi var skilað inn á legudeild. Gat það verið frá 4-12 mL/klst, og

var upphafsmagn þess ákvarðað út frá aldri sjúklinga og verkjum þeirra á vöknun (Veigar

Ólafsson munnlegar upplýsingar, 2013) Draga átti úr magni dreypisins á öðrum degi eftir

aðgerð og fjarlægja það á þeim þriðja. Í dag er LIA deyfing notuð, og til viðbótar því sem

sprautað er í liðinn innan aðgerðar er einnig gefin áfylling daginn eftir. Miðað er við að u.þ.b.

24 klst líði á milli. Lausnin sem sprautað er í áfyllingunni er 50 mL og inniheldur 150 mg af

ropivacaine og 30 mg af ketorolac, en í þetta skiptið er sleppt að bæta við adrenalíni.

Deyfingin er framkvæmd við dauðhreinsaðar aðstæður og er sprautað í gegn um bakteríusíu

sem liggur á enda leggsins. Eftir að áfyllingu er lokið er leggurinn fjarlægður. Dren var lagt í

skurðsár sjúklinga fyrir tilkomu LIA deyfingarinnar, en hætt var að nota það eftir að byrjað

var að nota LIA deyfinguna.

Hreyfiþjálfun er framkvæmd af sjúkraþjálfurum eftir aðgerð og byrjar hún strax á

aðgerðardegi. Markmið hennar er að auka hreyfiferla, styrkja vöðva umhverfis hnéð og bæta

göngugetu sjúklings. Reynt er að fá sjúkling sem fyrst fram úr rúminu og láta hann hreyfa

hnéð. Fyrsta dag eftir aðgerð er miðað við að sjúklingur notist við háa göngugrind, en síðan er

reynt að notast við lága göngugrind eða hækjur. Sjúklingur er hvattur til að hreyfa sig sem

mest, þ.e. ganga og sitja, og æfir hann sig einnig í athöfnum daglegs lífs. Við útskrift

sjúklings þarf sjúklingur að geta hreyft sig sjálfur, getað framkvæmt athafnir daglegs lífs,

gengið við hækjur eða lága göngugrind, gengið tröppur og kunnað æfingar sem hann

framkvæmir heima. Sjúklingur þarf að hafa náð 80-90° beygju í hnénu og náð fullri réttu.

Fyrirbygging fylgikvilla er mikilvægur liður í meðferð sjúklingsins. Gefin er

fyrirbyggjandi blóðþynning til að koma í veg fyrir myndun blóðtappa. Kvöldið fyrir aðgerð er

gefið 5000 a.e. af dalteparin (fragmin) og síðan á hverjum degi í allt að sjö daga. Til að

fyrirbyggja sýkingar er gefið um æð cloxacillin 1g x 4 fyrsta sólarhring eftir aðgerð, eða

clindamycin 600mg x 3 ef sjúklingur hefur penicillin ofnæmi. Einni klukkustund fyrir upphaf

aðgerðar er gefinn einn skammtur af öðru hvoru lyfi. Til að bæta upp blóðtap eftir

14

hnéskiptiaðgerðir er sjúklingum gefið rauðkornaþykkni ef þörf er á. Ef að sjúklingur missi

meira en 500 mL af blóði innan aðgerðar þarf að athuga blóðhag hans. Miðað er við að ef

gildi hemóglóbíns fari undir 90 skuli gefa blóð.

Eftirlit með lífsmörkum er gerð a.m.k. þrisvar sinnum á dag. Fylgst er með líkamshita

sjúklinga með tilliti til sýkinga, og er miðað við að ef hann fari í 38,5° eða meira í 24 klst.

skuli athuga það nánar. Neðri öryggismörk fyrir systolískan blóðþrýsting eru 90 mmHg, en ef

hann fer það langt niður skal beita viðeigandi meðferð í formi vökvagjafar og örvandi lyfja.

Ef systolískur blóðþrýstingur er lægri en 100 mmHg að morgni er beðið með notkun

háþrýstingslyfja.[56]

15

Fylgikvillar hnéskiptiaðgerða

Blóðtappar

Einn af hættulegri fylgikvillum heildar hnéskiptiaðgerða, er djúpbláæðasegi, sem í

framhaldinu getur mögulega leitt af sér lungnablóðrek. Án fyrirbyggjandi meðferðar er

algengi djúpbláæðasega eftir heildar hnéskiptiaðgerðir 40-85%.[57] Af þessum eru 40-60%

með sega í kálfum, og 9-20% með sega í vena poplitea, sem eru taldir hafa í för með sér meiri

líkur á lungnablóðreki en segar í kálfum. Flestir af þessum segum eru klínískt hljóðir, og

hverfa af sjálfu sér án nokkurra einkenna.[58] Tíðni einkennalauss lungnablóðreks án

fyrirbyggjandi meðferðar er talin vera 10-20% á meðan tíðni lungnablóðreks sem veldur

einkennum er 0,5-3%. Dánartíðni vegna þess er 2%.[17]

Áhættuþættir sem auka líkurnar á segamyndun eftir skurðaðgerðir eru m.a. saga um

fyrri segamyndun, hækkað BMI, illkynja mein, krabbameinslyfjameðferð, varanlega skert

hreyfigeta/lömun, aukinn aldur, notkun estrogen lyfja, þungun, hjartabilun og

bláæðaleggur.[57, 59, 60]

Við greiningu djúpbláæðasega kemur klínísk skoðun ein og sér að litlu gagni, því að

flestir þeirra koma fyrir án nokkurra einkenna, eins og áður kom fram. Röntgenmynd með

skuggaefni (phlebography) er talin vera „hinn gullni staðall“ fyrir greiningu á

djúpbláæðasegum, sérstaklega í rannsóknarskyni.[17] Mæling á D-tvíliðu (D-dimer), sem er

niðurbrotsefni fíbríns í blóði, er mjög næm aðferð til að útiloka segamyndun í líkamanum.[61]

Sýnt hefur verið fram á að mæling á D-tvíliðu ásamt því að meta sjúklinga með tilliti til

áhættuþátta og klínískra einkenna sé mjög árangursrík aðferð til að útiloka

djúpbláæðasega.[62] Klínísk einkenni bráðs lungablóðreks eru almenn og eru ekki nægilega

sértæk til að greina það ein og sér.[63] Tölvusneiðmynd með skuggaefni er næmasta og mest

notaðasta aðferðin í dag til að útiloka lungnablóðrek.[64]

Vegna þeirrar áhættu sem blóðsegamyndun getur haft í för með sér er fyrirbyggjandi

blóðþynning föst meðferð hjá öllum þeim sjúklingum sem gangast undir hnéskiptiaðgerðir.

Samkvæmt stórri safnrannsókn JAMA á sjúklingum eftir hnéskiptiaðgerðir var tíðni

djúpbláæðasega og lungnablóðreks með einkennum 0,63% og 0,27% eftir fyrirbyggjandi

blóðþynningu með léttu heparíni, faktor Xa hindra undir húð, eða faktor Xa og Iia um

munn.[65] Einungis var þó tekið fyrir tímabilið fyrir útskrift sjúklings, þannig að rannsóknin

vanmetur þá bláæðasega sem geta komið fyrir eftir útskrift. Þegar árangur léttra heparína er

borinn saman við Warfarin (dicumarol) meðferð kemur fram að létt heparín minnka líkurnar á

djúpbláæðasega án aukinnar hættu á blæðingum.[66]

16

Sýkingar

Sýkingar eru sjaldgæfur fylgikvilli heildar hnéskiptiaðgerða, og getur haft alvarlegar

afleiðingar í för með sér fyrir sjúklinginn. Tíðni þeirra er á bilinu 1,6-2,6%.[67-69]

Staðsetningu sýkinganna er skipt í tvo flokka. Annars vegar er það grunnar sýkingar, en þær

eru bundnar við húð og vefi undirhúðar. Hins vegar er það djúpar sýkingar, þar sem sýkingin

er innan liðsins og afmarkast af retinaculum.[70] Ekki er til nein opinber flokkun fyrir

sýkingar eftir heildar hnéskiptiaðgerðir með tilliti til tímasetningar, en þó hafa sumir reynt að

skilgreina hana. Í grein eftir Segawa ofl.[71] er þeim skipt í fjóra flokka:

1) Snemmbúin sýking. Miðað er við að einkenni hennar komi fram innan fjögurra

vikna.frá aðgerð.

2) Síðbúin sýking. Kemur fram meira en fjórum vikum eftir aðgerð og hefur einkenni

sem koma hægt fram.

3) Bráð sýking vegna blóðsmits. Er alltaf tengd við atburð sem hefur í för með sér að

bakteríur komast í blóðið. Einkenni koma hratt fram eftir atburðinn (mikill verkur og

bólga innan 48 klst).

4) „Leynd“ sýking. Jákvæð ræktun innan enduraðgerðar (revision), þar sem ekki eru

merki um sýkingu. Ef að tvær eða fleiri ræktanir úr aðgerðinni eru jákvæðar fyrir

sömu örveru telst það sýna fram á sýkingu innan aðgerðar.

Flokkun eftir Zimmerli ofl.[72] skiptir sýkingum í þrennt. Þær sýkingar sem koma fram innan

þriggja mánaða eru skilgreindar sem snemmbúnar. Röksemdin fyrir því er að gera þurfi ráð

fyrir lengri tíma sem tekur að greina djúpar sýkingar frá því að einkenni hefjast. Sýkingar sem

koma fram á milli þriggja mánaða og tveggja ára eftir aðgerð teljast vera tafnar sýkingar

(delayed). Síðbúnar (late) sýkingar koma fram eftir meira en tvö ár. Þær getur annaðhvort

komið fram með skyndilegu almennu bólgusvari líkamans, eða þróast hægt án upphaflegra

einkenna um blóðsýkingu.

Þær bakteríur sem oftast valda sýkingum eftir hnéskiptiaðgerðir eru S. aureus,

kóagulasa neikvæðir staphylokokkar (S. epidermidis aðallega) og gram neikvæðir Bacilli.[73]

Bakteríur með háa meinvirkni, eins og S. aureus og Bacilli, eru mest tengdar við snemmbúnar

sýkingar. Þær minna meinvirku, eins og S. epidermidis, koma frekar fram í tengslum við þær

síðbúnu.[74]

Áhættuþættir fyrir sýkingu eru margir. Samkvæmt norsku gerviliðaskráningunni voru

sjúklingar með liðagigt 60% líklegri á því að þurfa enduraðgerð vegna sýkingar eftir heildar

hnéskiptiaðgerð miðað við sjúklinga með slitgigt.[75] Þessi aukna áhætta gæti stafað af því að

mjúkvefirnir í kring um hnéð séu viðkvæmari fyrir sýkingu en venjulega. Einnig gæti þessi

17

aukna áhætta verið vegna ónæmisbælandi meðferðar sem sjúklingar með liðagigt fá, en vel

þekkt er að sykursterar auki hættuna á sýkingum.[76-78] Ekki er samhljómur um það hvort

kyn sé áhættuþáttur fyrir sýkingu eftir heildar hnéskiptiaðgerðir. Sýnt hefur verið fram á

aukna áhættu í körlum á því að þurfa á enduraðgerð vegna sýkingar.[75, 79] Hins vegar sýndi

nýleg safnrannsókn ekki fram á mun milli kynja með tilliti til djúpra sýkinga.[80] Offita er

sterkur áhættuþáttur, en samkvæmt rannsókn Namba ofl.[81] voru sjúklingar með BMI hærri

en 35 með horfur (odds ratio) upp á 6,7 á að fá sýkingu á aðgerðarstað miðað við þá sem

höfðu BMI lægra en 35. Eldri rannsókn þar sem sjúklingar sem höfðu BMI hærra en 40 voru

bornir saman við viðmiðunarhóp með sjúklingum með BMI undir 40 sýndi fram á aukna tíðni

djúpra sýkinga í fyrrnefnda hópnum.[82] Hafa verður þó í huga að offeitir hafa oft aðra

áhættuþætti eins og t.d. sykursýki, sem telst vera áhættuþáttur út af fyrir sig[83], en vægi hans

hefur þó verið dregið í efa.[84] Grunnar sýkingar sem ekki ná niður í liðinn eru mjög sterkur

áhættuþáttur fyrir djúpa sýkingu í framhaldinu [79, 85], en líklegt verður að teljast að grunnar

sýkingar séu í raun að einhverju leiti djúpar sýkingar. Fleiri áhættuþættir sem vert er að

minnast á eru m.a. fyrri liðskiptiaðgerð og illkynja mein[85], reykingar[86] og

nýrnabilun[87].

Ekki er til opinber mælikvarði á sýkingu eftir heildar hnéskiptiaðgerð. Jákvæð ræktun

úr skurðsári hefur verið nefnt sem „hinn gullni staðall“ í þessu samhengi[70], en

Landspítalinn hefur tekið upp það verklag að nota þennan mælikvarða. Þó verður greining á

sýkingunni að vera heildstætt mat sem tekur til sjúkrasögu sjúklings, klínískum einkennum,

ræktunarsvara, lífefnafræðilegum rannsóknum og myndgreiningu. Góð greining byrjar á

nákvæmri líkamsskoðun og sögutöku, en miklu máli skiptir að vita hvenær einkenni koma

fram eftir aðgerð. Sýking ætti að vera möguleg greining í þeim sjúklingum sem hafa

langvinna verki í hnénu sem gerð var aðgerð á og í þeim sem fá skyndilega verki í áður

verkjalausu og vel starfandi hné.[17] Einkenni sýkingar eru mismunandi eftir því hvenær hún

kemur fram. Í snemmbúinni sýkingu eru helstu einkennin þrálátur staðbundinn verkur, roði,

bjúgur, léleg gróning sárs, stór margúll og hiti. Í síðbúinni sýkingu eru einkennin oft óljósari,

og ekki er alltaf augljóst að um sýkingu sé að ræða. Langvinnur verkur, los á gervilið og

stundum hiti eru helstu einkennin.[72] Lífefnafræðilegar rannsóknir sem taldar eru koma að

gagni við greiningu á sýkingu eru hækkun bólgupróteinanna CRP[88] og IL-6[89] í blóði, en

hækkun í CRP kemur fram á fyrstu dögunum eftir aðgerð á meðan IL-6 er hækkað í síðbúnum

sýkingum. Venjuleg röntgen myndgreining er lítið notuð til að greina sýkingar.

Myndbreytingar, eins og þéttni beins við mót þess við gerviliðinn, myndun blaðra og

nýmyndun beins, sjást helst við langt gengnar sýkingar.[17] Myndgreining með geislavirkum

18

núkleotíðum hefur hins vegar reynst gagnleg við að greina sýkingar frá losi á gervilið

ótengdum sýkingum (aseptic loosening), en einkenni þessarra atburða geta verið svipuð.[90]

Félag bæklunarskurðlækna í Bandaríkjunum hefur nýlega gefið út viðmið til greiningar á

sýkingum í gervilið í hné.[91] Samkvæmt þeim getur greining byggst á eftirtöldum atriðum:

1) Fistill (sinus tract), þ.e. samtenging milli yfirborðs húðar og gerviliðs með útflæði

vökva.

2) Tvær jákvæðar ræktanir úr mismunandi sýnum úr sama skurðsári, annað hvort úr

vökva eða vef.

3) Fjórir af sex mælikvörðum eru til staðar:

a. Hækkað sökk (ESR >30 mm/klst) eða hækkað CRP í blóði (>10mg/L).

b. Hækkuð gildi hvítkorna í liðvökva (WBC >1100-4000 frumur/μL).

c. Hækkuð gildi neutrophila í liðvökva (PMN >64-69%).

d. Gröftur í lið.

e. Ein jákvæð ræktun úr skurðsári.

f. Jákvæð vefjagreining á sýkingu, byggð á lágmarksfjölda neutrophila

Markmið meðferðar við sýkingu í gervilið er að uppræta hana og ná fram góðri,

verkjalausri virkni gerviliðarins að nýju. Eftir að greining á sýkingu er fyrir hendi eru

meðferðarmöguleikar sýklalyfjameðferð, hreinsun á lið, enduraðgerð þar sem skipt er um

gervilið, staurliðsaðgerð og aflimun fyrir ofan hné. Sýklalyfjameðferð ein og sér er sjaldan

notuð þar sem erfitt er að uppræta sýkinguna, sýklar geta þróað með sér ónæmi gegn

meðferðinni og hætta er á því að sýkingin geti borist í aðra gerviliði, ef að þeir eru til staðar.

Hún er einungis notuð ef ekki er hægt að fjarlægja gerviliðinn, gerviliðurinn er ekki laus og

sýkillinn er með lága meinvirkni. Sýklalyfjameðferð verður að endast út líf sjúklingsins ef

gripið er til hennar.[17] Hreinsun á lið (débridement) er aðgerð þar sem reynt er að fjarlægja

allan sýktan vef úr hnénu. Hún er aðeins talin koma að gagni í snemmbúnum sýkingum og

bráðum blóðbornum sýkingum.[73] Í dag felst enduraðgerð í því að fjarlægja gerviliðinn,

límið og sýkta vefi, setja gervilið úr lími í gapið og gefa sýklalyf í æð í 6 vikur, áður en nýr

gerviliður er settur aftur inn. Í 73-100% tilvika tekst að uppræta sýkinguna.[92, 93]

Staurfótsaðgerð er gerð á þeim sjúklingum sem ekki er stætt að framkvæma enduraðgerð.

Síðasti meðferðarmöguleikinn er aflimun fyrir ofan hné. Gripið er til hennar við lífshættulega

sýkingu eða stöðuga staðbundna sýkingu með miklu beintapi, sem ekki er hægt að laga með

enduraðgerð eða staurfótsaðgerð.[17]

Fyrirbyggjandi sýklalyfjameðferð er fastur liður í lyfjameðferð sjúklinga sem gangast

undir hnéskiptiaðgerðir. Sýnt hefur verið fram á að slík meðferð dregur úr sýkingum eftir

19

gerviliðaaðgerðir miðað við lyfleysu.[94] Tímasetning gjafar skiptir máli, en lægsta tíðni

sýkinga kemur fram ef þau eru gefin 60 mín. fyrir aðgerð.[95] Ekki er ástæða til að gefa

sýklalyf lengur en í sólarhring eftir aðgerð.[96]

Æða-og taugaskemmdir

Æðaskemmdir í kjölfar hnéskiptiaðgerða er mjög sjaldgæf en íþyngjandi aukaverkun, en

skilgreiningin nær bæði yfir beina skemmd á æðum sem og blóðtappamyndanir. Skemmdir

eru oftast á a. poplitea. Tíðni æðaskemmda er á milli 0,03-0,2% og enda allt að 25% þeirra í

aflimun. Mælt er með því að sjúklingar sem eru hugsanlega með afbrigðilega æðavæðingu séu

metnir með æðamyndatöku og að jafnvel sé sleppt að nota stasa við aðgerð.[17]

Lömun á n.fibularis communis er sú eina sem greint hefur verið frá eftir

hnéskiptiaðgerðir. Einkennist hún af því að sjúklingur getur ekki rétt fót upp (dorsiflexion), og

í daglegu tali kallað „drop foot“. Þessi lömun kemur aðallega fram í sjúklingum með blönduð

valgus-og beygjufrávik, sem eru algeng í sjúklingum með liðagigt. Skýrist það sennilega af

því að meiri teygja kemur á taugina en fyrir aðgerð, sem veldur þá lömuninni. Algengi þeirra

hefur mælst 0,3-1,8%.[17]

Brátt vöðvahjólfsheilkenni (compartment syndrome)í framhólfi sköflungs er atburður

sem að greint hefur verið frá eftir hnéskiptiaðgerðir.[97] Það er ástand sem leiðir til hækkunar

þrýstings innan vefja í lokuðu rými beina og fascia, og getur það orðið vegna skemmda á

mjúkvefjum, æðum og beinum. Leiðir það til truflaðs blóðflæðis, og í framhaldinu dreps í

vefjum, sérstaklega á vöðvum og taugum. Einkenni þess eru stífleiki hólfsins, sársauki við

passífa hreyfingu vöðva hólfsins og veikleiki þeirra. Lömun n. fibularis communis er síðbúið

merki. Mikilvægasta einkennið er þó hár ertanleiki sársaukaskyns miðað við það sem búist er

af áverkanum.[17]

20

Verkir

Meðhöndlun verkja eftir heildar hnéskiptiaðgerðir er óumdeilanlega einn af mikilvægustu

þáttum meðferðarinnar sem sjúklingar fá á meðan þeir liggja inni. Verkir á fyrstu dögunum

eftir aðgerð er algeng og jafnframt fyrirsjáanleg afleiðing sem bregðast þarf við, en mikill

sársauki eftir aðgerðir gerir liðkun sjúklings erfiðari og lengir legutíma.[3, 98] Grein eftir

Wylde ofl. fjallar um verki við hvíld fyrstu þrjá dagana eftir heildar hnéskiptiaðgerðir.[2]

Mestu verkirnir eftir aðgerð voru á fyrsta degi, en þá voru 58% sjúklinga með miðlungs eða

mikla verki, en hlutfallið lækkaði niður í 43% á þriðja degi. Miðað var við VAS gildi ≥40 á

skalanum 100 sem miðlungs eða mikinn verk. Á þremur dögum lækkaði miðgildi verkja jafnt

og þétt, en það var þó aldrei hærra en miðgildi verkja fyrir aðgerð. Eiginleikar verkja voru

mismunandi fyrir og eftir aðgerð. Fyrir aðgerð lýstu sjúklingarnir verkjum sínum sem pínandi

(aching), stingandi og skarpir. Á fyrstu þremur dögunum eftir aðgerð lýstu þeir verkjunum

sem pínandi, þungir og eymslakenndir. Helmingur sjúklinganna vaknaði hverja nótt vegna

verkja, og voru verkir þeirra verri en þeirra sem ekki vöknuðu. Áhættuþættir sem tengdir hafa

verið við aukna bráða verki eftir hnéskiptiaðgerðir eru kvenkyn, yngri aldur, hærra BMI,

styrkur verks í hné fyrir aðgerð, notkun ópíóíða fyrir aðgerð, svæfing, flogaveikilyf,

þunglyndislyf og fyrri aðgerð í sama hné.[99]

Aðal markmið hnéskiptiaðgerðar er að lækna mikla og langvinna verki sjúklings í

liðnum sem til eru komnir vegna skemmda á honum. Því mundi skjóta skökku við ef

sjúklingur mundi þjást af langvinnum verkjum eftir aðgerðina, en það getur þó gerst.

Óopinber skilgreining á þeim eru verkir sem komið hafa til eftir aðgerðina og hafa verið til

staðar í a.m.k. tvo mánuði, ásamt því að aðrar ástæður fyrir þeim hafa verið útilokaðar.[100]

Allt að helmingur sjúklinga finnur fyrir langvinnum verkjum á einhvern hátt eftir

hnéskiptiaðgerðir. Þessir verkir eru þó ekki tíðir og eru í flestum tilfellum lágir að styrk.

Mikill meirihluti sjúklinga telur verki sína vera skárri heldur en fyrir aðgerð. Þó er ákveðinn

hluti sjúklinga (15%) sem finnur fyrir miklum verkjum eftir aðgerð.[101] Sterk tengsl eru á

milli alvarlegs þunglyndis og sterkari langvinnra verkja eftir hnéskiptiaðgerðir, en

orsakasamhengið er þó ekki á hreinu.[101, 102] Mikil tengsl eru við aðra verki sem eru til

staðar samhliða verkjum frá skurðsvæðinu og styrkjast tengslin eftir því sem að þeim

fjölgar.[101, 103] Einnig eru miklir verkir á skurðsvæðinu fyrsta tímabilið eftir aðgerð taldir

vera áhættuþáttur fyrir þróun langvinnra verkja síðar meir.[7, 8] Í ljósi þess gæti verið enn

mikilvægra en ella að meðhöndla bráða verki eftir aðgerð eins vel og hægt er.

21

Árangur deyfinganna – hvað vitum við?

Virkni utanbastsdeyfingar sem verkjameðferð eftir aðgerðir er vel þekkt. Safnrannsókn eftir

Block ofl., sem meðal annars tók tillit til bæklunaraðgerða á neðri útlimum, sýndi fram á betri

verkjastillingu miðað við notkun ópíóóða um æð sem aðal verkjastillandi meðferð.[104] Þegar

litið er til hnéskiptiaðgerða hefur verið sýnt fram á betri verkjastillingu hjá þeim sjúklingum

sem fengu utanbastsdeyfingu miðað við þá sjúklinga sem skömmtuðu sér sjálfir morfín í æð

(patient controlled analgesia), og entist munurinn í 48 klst.[105, 106] Aðrir halda því þó fram

að munurinn endist ekki nema í 6 klst.[107]

Utanbastsdeyfing hefur um langt skeið verið „hinn gullni staðall“ verkjameðferðar

eftir stórar aðgerðir. Hins vegar hefur hlutverk hennar farið dvínandi vegna viðleitni manna til

að nota minna ífarandi aðferðir sem gætu gefið betri verkjastillingu með færri almennum

aukaverkunum. Staðbundnar deyfingar hafa þar komið sterkt inn.[108] Árið 2003 kom út

grein eftir Bianconi ofl.[109] og var þar borin saman virkni staðbundinnar deyfingar með

ropivacaine við lyfleysu. Verkir samkvæmt VAS kvörðum mældust marktækt minni í

staðdeyfingarhópnum, bæði við hvíld og í hreyfingu, eftir átta klst, og hélst sá munur út

tímabilið sem mælt var (72 klst). Neysla verkjalyfja mældist langtum minni hjá þeim sem að

fengu staðdeyfingu, bæði á ópíóíðum og öðrum verkjalyfjum. Einnig styttist legutími

sjúklinga í sama hóp. Fleiri rannsóknir hafa verið birtar þar sem staðdeyfing er borin saman

við lyfleysu eftir heildar hnéskiptiaðgerðir.[110-112] Þrátt fyrir mismunandi aðferðarfræði,

þ.á.m. við samsetningu og rúmmáls blöndunnar sem notuð er við deyfingu liðar hafa allar

þessar rannsóknir sýnt fram á að bæði verkir og neysla verkjalyfja minnkaði marktækt fyrstu

dagana eftir aðgerðina ef staðdeyfing var notuð. Einnig hafa komið fram sambærilegar

niðurstöður þar sem staðdeyfing var borin saman við hnéskiptiaðgerðir á hálfum lið.[113]

Árið 2008 birtu Kohan og Kerr ferilsathugun[114] (case study) þar sem lýst var m.a.

86 sjúklingum sem gengust undir heildar hnéskiptiaðgerðir og fengu staðbundna deyfingu

samhliða því. Deyfingin samanstóð af ropivacaine, ketorolac og adrenalíni og var sprautað í

liðinn samhliða aðgerðinni. Síðan var gefin önnur eins blanda í liðinn 15-20 klst síðar.

Rannsóknin sýndi fram á góða verkjastillingu og litla notkun morfíns eftir aðgerð, sem og

stuttan legutíma sjúklinga, en 51% þeirra sjúklinga sem gengust undir hnéskiptiaðgerð voru

útskrifaðir daginn eftir. Þessi rannsókn virðist hafa markað ákveðin tímamót, því í

rannsóknum sem að fylgdu í kjölfarið var svipuðu verklagi fylgt, þ.á.m. varðandi

samsetningu blöndunnar sem sett er í liðinn. Ætla má að Kerr og Kohan hafi verið þeir fyrstu

sem að skilgreindu hugtakið „local infiltration analgesia“ (LIA).

22

Birtar hafa verið tvær klínískar rannsóknir þar sem árangur staðbundinnar deyfingar er

borinn saman við hina gamalgrónu utanbastsdeyfingu. Í rannsókn frá Andersen og

félögum[11] undir áhrifum frá Kohan og Kerr, voru bornir saman tveir hópar. Annar hópurinn

fékk blöndu af ropivacaine, ketorolac og adrenalíni í liðinn á meðan aðgerð stóð og síðan

stöðugt dreypi af ropivacaine og ketorolac inn í liðinn í 48 klst eftir aðgerð. Hinn hópurinn

fékk hefðbundna utanbastsdeyfingu í 48 klst eftir aðgerð ásamt reglulegum gjöfum (alls sex)

af ketorolac í æð. Notkun á morfíni fyrstu tvo sólarhringana mældist minni í LIA hópnum

ásamt því að VAS gildi sjúklinga þess hóps, bæði við hvíld og í hreyfingu, voru lægri fyrstu

þrjá dagana eftir aðgerð.

Tvíblind rannsókn frá Spreng og félögum[12] var gerð samhliða hnéskiptiaðgerðum á

hálfum lið og samanstóð hún af þremur hópum. Einn hópur fékk utanbastsdeyfingu á meðan

LIA hópurinn fékk ropivacaine og adrenalín í liðinn. LIA hópnum var síðan skipt upp í tvo

hópa. Annar fékk ketorolac og morfín í liðinn ásamt LIA blöndunni á meðan hinn hópurinn

(LIA iv) fékk sama skammt í æð. 22-24 klst eftir aðgerð fengu sjúklingar í LIA hópnum og

LIA iv hópnum endurinngjafir af sömu blöndum og þeir fengu í aðgerðinni. VAS gildi

sjúklinganna í utanbasts hópnum í hvíld mældust lægri en í LIA og LIA iv hópunum fyrstu 4-

6 klukkutímana á meðan sjúklingarnir lágu inni á vöknun en eftir 48 klst voru VAS gildi

utanbasts hópsins orðin mun hærri. VAS gildi LIA iv hópsins voru alltaf hærri en VAS gildi

LIA hópsins.

Niðurstöður rannsóknanna sem fjallað er um hér á undan benda sterklega til þess að

meðferð og líðan þeirra sjúklinga sem fá LIA deyfingu hafi góðan árangur í för með sér.

Einnig hefur verið sýnt fram á betri árangur umfram utanbastsdeyfingu. Hins vegar eru

ákveðnir gallar á rannsóknunum. Þrátt fyrir góða aðferðarfræði hjá Andersen og félögum er

rannsóknin óblinduð, og því ekki útilokað að það hafi ákveðinn skakka í för með sér,

sérstaklega eftir þær góðu niðurstöður sem Kerr og Kohan greindu frá. Rannsóknin hjá

Spreng og félögum er tvíblinduð, en er gerð eftir liðskiptiaðgerð á hálfu hné, en þær aðgerðir

fela í sér talsvert minni inngrip, og eru því ekki yfirfæranlegar að öllu leiti við heildar

hnéskiptiaðgerðir.

Tilgangur og markmið rannsóknar

Tilgangur og markmið þessarrar rannsóknar er að rannsaka hvort hin nýja LIA deyfing

hafi haft í för með sér betri meðferð sjúklinga miðað við þá sjúklinga sem fengu

utanbastsdeyfingu eftir heildar hnéskiptiaðgerðir.

23

Efni og aðferðir

Rannsóknin sem hér er lýst er aftursýn rannsókn á sjúklingum sem gengust undir heildar

hnéskiptiaðgerðir á árunum 2004-2006 og 2008-2010. Að gefnu leyfi Siðanefndar

Landspítalans, lækningaforstjóra og Persónunefnar voru upplýsingar um sjúklingana fengnar

úr sögukerfi Landspítalans, tölvukerfum og sjúkraskrármöppum. Sjúklingar voru valdir eftir

aðgerðarnúmerunum NGSB40 (heilliðun á hné með cementi). Upplýsingar um

sjúkdómsgreiningu, legutíma, undirbúningstíma, þyngd, hæð, framgang deyfingar, lífsmörk á

legutíma og lyfjanotkun voru fengnar úr sjúkraskrármöppum. Frá og með 4.3.2009 voru

upplýsingar um lyfjanotkun fengnar úr gagnagrunninum Therapy. Upplýsingar um blóðgjafir,

lungnablóðrek og enduraðgerðir voru fengnar úr sögukerfinu.

Allar upplýsingar voru skráðar í excel og voru töflur og gröf unnin þar. Tölfræðileg

úrvinnsla fór fram í excel og tölfræðiforritinu R. Tölfræðileg marktækni var könnuð með kí-

kvaðrat prófi fyrir kyn, lífsmörk, lungnablóðrek, enduraðgerðir og blóðgjafir. T-próf voru

notuð fyrir aldur, BMI, legutíma og undirbúningstíma. Greining á gögnum lyfjanotkunar var

tvíþætt. Annars vegar voru EDA og LIA hóparnir bornir saman með Mann-Whitney prófi, og

er T-próf sýnt til viðmiðunar. Hins vegar var lyfjanotkunin borin saman á milli ára innan

beggja hópa til að prófa fyrir misleitni innan þeirra. Til þess var notað Kruskal-Wallis próf og

er ANOVA próf sýnt til viðmiðunar.Miðað var við p<0,05 fyrir tölfræðilega marktækni.

Niðurstöður í töflum eru birtar fyrir hvorn hópinn fyrir sig í línunum EDA og LIA, en

báðir hóparnir eru sundurliðaðir eftir árum.

Skilgreiningar á mælikvörðum:

Legutími: Upplýsingar um legutíma voru fengnar úr sjúkraskrármöppum eða sögukerfi.

Legutími var skilgreindur sem fjöldi þeirra daga sem sjúklingur liggur inni. Innskriftardagur,

aðgerðardagur og útskriftardagur voru teknir með.

Undirbúningstími: Tíminn frá móttökutíma að fyrsta skurði.

Blóðþrýstingsfall innan aðgerðar: Blóðþrýstingur innan aðgerðar fellur niður í 80 mmHg eða

neðar.

Blóðþrýstingsfall á legutíma: Blóðþrýstingur fellur niður í 90 mmHg eða neðar á legutíma.

Of hár hiti: Ef að líkamshiti mælist 38,5°C eða hærra í 24 klst. eða meira.

Lyfjanotkun: Lögð var saman heildar lyfjanotkun sjúklings fyrstu þrjá dagana eftir aðgerð,

bæði í flokki ópíóíða og bólgueyðandi lyfja.

Jafngildi morfíns per os: Vegna misleitrar notkunar á afleiðum ópíóíða var magn allra ópíóíða

sem hver sjúklingur fékk umreiknað og lagt saman í eitt jafngildi morfíns per os samkvæmt

24

Handbók í lyflæknisfræði sem gefin var út af Háskólaprenti.[115] Allar lyfjamælingar eru í

milligrömmum.

Lungnablóðrek: Lungnablóðrek sem kemur í kjölfar hnéskiptiaðgerðarinnar, annað hvort á

legutíma eða eftir útskrift, og hefur að baki staðfesta myndgreiningu í sögukerfinu.

Enduraðgerð vegna sýkingar: Enduraðgerð sem ekki er framkvæmd vegna vélrænna

vandkvæða í gerviliðnum. Subjectivum og objectivum einkennum um sýkingu er lýst í

sögukerfinu. Það styrkir skilgreininguna að hafa greiningarnúmerið T84.5 (sýking og

bólguviðbragð af völdum innangerviliðs). Þar sem upplýsingar úr Cyberlab ná ekki lengur en

til júlí 2006 var ákveðið að ekki þyrfti að hafa staðfesta ræktun til staðfestingar. Til þess að

gæta samræmis var eftirfylgnitími sjúklinga miðaður við tvö og hálft ár með tilliti til

enduraðgerða.

Blóðgjafir: Ef sjúklingi er gefið tvær einingar eða meira af rauðkornaþykkni innan legutíma

eftir aðgerð.

25

Niðurstöður

Sjúklingar

Heildarfjöldi sjúklinga sem gekkst undir heildar hnéskiptiaðgerð á tímabilunum tveimur var

975. Fjórtán sjúklingum var sleppt úr rannsókninni. Af þeim voru 10 sem fengu svæfingu

(tveir í EDA hópnum, átta í LIA hópnum). Einn sjúklingur fékk áframhaldandi mænudeyfingu

í stað utanbastsdeyfingar í EDA hópnum. Þrír sjúklingar reyndust hafa fengið LIA deyfingu í

EDA hópnum, og var sleppt vegna þess að þeir fengu ekki tranexamic sýru. Heildarfjöldi

sjúklinga í rannsókninni var því 961 (363 í EDA hópnum, 598 í LIA hópnum). Vegna þess að

hluti sjúkraskránna (43) var í láni eða fannst ekki var fjöldi þeirra sjúklinga sem viðeigandi

upplýsingum var unnið úr 918.

Hóparnir tveir voru með svipaða dreifingu m.t.t. aldur og BMI. Tilhneiging (trend) var til

aukins hlutfalls kvenna í EDA hópnum (P=0,08).(Tafla 1)

Tafla 1. Sjúklingar

Ár Karlar/Konur Aldur BMI Fjöldi

2004 40/60 69 30,9 112

2005 35/65 67 31,2 124

2006 40/60 68 31,0 127

EDA 38/62 68 31,0 363

2008 47/53 68 31,2 183

2009 40/60 69 31 236

2010 47/53 67 31,5 179

LIA 44/56 68 31,2 598

p 0,08 1 0,65 961

Legutími og undirbúningstími

Meðallegutími var styttri í LIA hópnum (-1.98 dagar, p<0,0001), og var meðallengd

undirbúningstíma einnig styttri í LIA hópnum (-22 mín, p<0,0001).(Tafla 3)

Tafla 2. Legutími og Undirbúningstími

Ár Legutími (dagar) Undirbúningstími (min)

2004 7,02 86

2005 7,59 92

2006 7,33 94

EDA 7,32 91

2008 5,72 67

2009 5,25 71

2010 5,06 68

LIA 5,34 69

Mismunur -1,98 -22

p <0,0001 <0,0001

26

Blóðþrýstingur

Ekki var munur á tíðni blóðþrýstingsfalla innan aðgerðar eftir hópunum.(tafla 3) Sjúklingar í

LIA hópnum fengu marktækt færri blóðþrýstingsföll á legutímanum (p=0,001).(tafla 2) (mynd

1)

Tafla 3. Fall á blóðþrýstingi.

Ár ↓BÞ innan aðgerðar ↓BÞ í legu

2004 10,6% (11) 17,3% (18)

2005 9,48% (11) 7,76% (9)

2006 8,94% (11) 9,76% (12)

EDA 9,6% (33) 11,4% (39)

2008 6,90% (12) 4,60% (8)

2009 10,5% (24) 6,14% (14)

2010 9,83% (17) 5,2% (9)

LIA 9,2% (53) 5,40% (31)

p 0,84 0,001

11,40%

5,40%

-1,00%

1,00%

3,00%

5,00%

7,00%

9,00%

11,00%

13,00%

15,00%

EDA LIA

Mynd 1. Blóðþrýstingsföll á legutíma

Blóðgjafir

Tíðni blóðgjafa eftir aðgerð lækkaði úr 26,5% (EDA) í 12,0% (LIA), (p<0,0001).(Tafla 3)

(Mynd 2)

26,5%

12,0%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

EDA LIA

Mynd 2. Tíðni blóðgjafa.

27

Lungnablóðrek

Tíðni lungnablóðreks eftir aðgerð lækkaði úr 2,75% (EDA) í 0,84% (LIA), (p=0,02). (Tafla 3)

(Mynd 3).

2,75%

0,84%

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

3,00%

3,50%

4,00%

EDA LIA

Mynd 3. Lungnablóðrek eftir aðgerð.

Enduraðgerðir vegna sýkingar

Ekki var marktækur munur á enduraðgerðum vegna sýkinga (1,10% í EDA hóp vs 0,5% í LIA

hóp). (Tafla 3).

Tafla 4. Blóðgjafir, Lungnablóðrek og enduraðgerðir

Ár Blóðgjafir Lungnablóðrek Revision v. Sýkingar

2004 38,4% (43) 1,79% (2) 0,89% (1)

2005 19,4% (24) 2,42% (3) 1,61% (2)

2006 24,4% (31) 3,94% (5) 0,79% (1)

EDA 26,5% (98) 2,75% (10) 1,10% (4)

2008 12,6% (23) 1,64% (3) 0,55% (1)

2009 14,0% (33) 0,85% (2) 0,42% (1)

2010 8,94% (16) 0% (0) 0,56% (1)

LIA 12,0% (72) 0,84% (5) 0,50% (3)

p <0,0001 0,02 0,29

28

Lyfjagjöf

Miðgildi ópíóíðanotkunar fyrir öll árin var marktækt lægra í EDA hópnum samkvæmt Mann-

Whitney greiningu. Mikill breytileiki var á ópíóóðanotkunar innan EDA hópsins milli áranna

þriggja samkvæmt Kruskal-Willis greiningu. Miðgildi ópíóóðanotkunar árið 2006 er meira en

tvöfalt miðgildi ársins 2004 (p<0,0001). Marktækur munur var á ópíóíðanotkun á milli ára

innan LIA hópsins. (tafla 4 og 5) (mynd 4).

Tafla 5. Miðgildi, meðaltöl og staðalfrávik ópíóíðanotkunar

Ár Miðgildi Meðaltal Staðalfrávik

2004 64 77 70

2005 99 108 75

2006 141 161 155

EDA 100 118 115

2008 135 143 69

2009 113 126 56

2010 132 138 82

LIA 125 135 69

Tafla 6. Samanburður milli hópa og innan hópa á notkun ópíóíða

Samanburður p-gildi Tegund prófs

EDA vs LIA <0,0001 Mann-Whitney próf

0,0125 T-próf

Innan EDA <0,0001 Kruskal-Wallis

<0,0001 ANOVA

Innan LIA 0,029 Kruskal-Wallis

0,034 ANOVA

0

20

40

60

80

100

120

140

160

EDA'04 EDA'05 EDA'06 LIA'08 LIA'09 LIA'10

Mynd 4. Miðgildi ópíóíðanotkunar eftir árum

29

Ekki var marktækur munur á meðaltali á notkun parasetamols um munn (p=0,81) og notkun

toradols í æð á legutíma.

Tafla 7. Bólgueyðandi lyf

Bólgueyðandi lyf EDA LIA p

Paracetamol po. (mg) 10.204 10.156 0,81

Toradol iv. (mg) 9 6 0,18

30

Umræður

Legutími

Í þessarri rannsókn styttist legutími sjúklinga í LIA hópnum um tvo daga miðað legutíma

þeirra sem voru í EDA hópnum. Þótt ekki hafi verið til staðar gögn um hreyfigetu sjúklinga

eftir aðgerðina er þó mjög líklegt að stytting legutímans sé til komin vegna þess að sjúklingar

eru fljótari að ná upp nægjanlegri hreyfigetu (0 – 90 gráður) eftir aðgerðina. Er það

sérstaklega líklegt í ljósi þess að það er forsenda þess að sjúklingar útskrifist fyrr af

sjúkrahúsinu. Spreng ofl. sýndu fram á styttingu legutíma sjúklinga með LIA deyfingu miðað

við utanbastsdeyfingu.[12] Í rannsókn Kerr og Kohan er meðallegutími sjúklinga 4,2 dagar ef

aðgerðardagur er tekinn með. Það er því rúmlega einum degi styttra heldur en í þessarri

rannsókn. Sýnt hefur verið fram á að sjúklingar sem fá LIA deyfingu eru fljótari að ná

hreyfigetu í liðnum eftir heildar hnéskiptiaðgerðir miðað við bæði utanbastsdeyfingu[12] og

úttaugadeyfingu á nervus femoralis.[116] Þegar er litið er til styttingu legutíma í LIA hópnum

má við fyrstu sýn ætla að hana megi eigna LIA deyfingunni. Þó verður að taka með í

reikninginn aukna áherslu á svokallaða „fast track“ meðferð (flýtibata) sjúklinga, sem helst er

þekkt í tengslum við ristil –og endaþarmsaðgerðir.[117] Hefur meðferðin verið útfærð í

tengslum við meðferð sjúklinga eftir hnéskiptiaðgerðir, og þótt hugtakið hafi ekki verið notað

opinberlega innan Landspítalans, hefur mikil þróun orðið í þessa átt síðustu ár.[118] Gengur

hún út á að fínstilla og bæta meðferð sjúklinga úr mörgum áttum og þannig bæta líðan hans,

stytta legutíma og minnka kostnað. Er þá sérstaklega litið til bættra verkjameðferða,

skammverkandi svæfingarlyfja, aukinnar sjúkraþjálfunar, aukinnar fræðslu sjúklings fyrir

aðgerð, og aukinnar teymisvinnu heilbrigðisstarfsfólks. Einnig er lögð mikil áhersla á það að

fjarlægja öll inniliggjandi lækningatæki eins fljótt og hægt er.[117, 119] Sem dæmi um þessar

áherslur hér á landi í dag má nefna að eftir gerviliðaaðgerðir á Landspítalanum eru sjúklingar

hvattir til að hreyfa sig sem mest þeir geta, alveg frá því að þeir ranka við sér eftir aðgerðina,

og þangað til þeir útskrifast.[120] Í ljósi þessarra breyttra áhersla í meðferð sjúklinga eftir

aðgerð verður að hafa í huga að góð verkjadeyfing gæti einungis verið hluti þeirra þátta sem

bæta meðferð sjúklinga og stytta legutíma. Þó er ljóst að í því samhengi gegnir hún mikilvægu

hlutverki.

Lyfjanotkun

Tilgangurinn með því að mæla verkjalyfjanotkun sjúklinga var að hún endurspeglaði verki

þeirra. Þvert á fyrri rannsóknir reyndist notkun ópíóíða vera fjórðungi meiri í LIA hópnum en

31

EDA hópnum. Hins vegar er mikill breytileiki innan hópa, sérstaklega innan EDA hópsins,

þar sem miðgildi ópíóíðanotkunar milli áranna 2004-2006 meira en tvöfaldaðist. Marktækra

frávika gætir einnig innan LIA hópsins, en munurinn á milli hæsta og lægsta gildis er tæplega

20%. Engin skýring hefur fundist á þessum breytileika. Hugsanlegt er að á fyrri hluta

rannsóknartímabilsins hafi verið almennt meiri tregða meðal þeirra sem sáu um meðferð

sjúklinga í legu að ávísa ópíóíðum fyrir sjúklinginn til viðbótar við utanbastsdeyfinguna. Á

þessum árum var vanmeðhöndlun verkja eftir aðgerðir mikið í umræðunni[8, 121, 122], og er

hugsanlegt að þessi mikla aukning á ópíóíðnotkun skýrist að einhverju leiti af

vitundarvakningu heilbrigðisstarfsmanna um að meira kapp þurfi að leggja í meðhöndlun

þessarra verkja. Magn EDA dreypis í hverjum sjúklingi var ekki mælt, enda var það breytilegt

eftir sjúklingum og breyttist mismikið á legutíma þeirra. Gert var ráð fyrir sambærilegri

dreifingu á magni dreypisins eftir árum. Þar sem það var ákvarðað út frá verkjum sjúklinga á

vöknun og aldri þeirra má teljast mjög líklegt að sú forsenda sé rétt, en aldursdreifing og

kynjaskipting sjúklinga er svipuð innan EDA hópsins milli ára. Þegar lyfjanotkun er skoðuð í

aftursýnni rannsókn sem þessarri verður að hafa í huga að líklegt sé að hún sé ekki í samræmi

við raunverulegar þarfir sjúklingsins. Í klínískum rannsóknum Andersen ofl. og Spreng

ofl.[11, 12] fengu sjúklingar að stýra notkun sinni á morfíni með dælum sem þeir stjórnuðu

sjálfir (patient controlled analgesia). Í þeirri rannsókn sem hér er lýst voru það læknar sem

tóku ákvörðun um notkun sjúklinga á ópíóíðum og ávísuðu þeim föstum lyfjum. Við þær

aðstæður er hugsanlegt að sjúklingar sé ekki að fá það magn verkjalyfja sem er í samræmi við

verki þeirra. Miðað við það hversu lág verkjalyfjanotkunin var til viðbótar við

utanbastsdeyfinguna í fyrri hluta EDA hópsins miðað við seinni hluta hópsins, er hugsanlegt

að þeir sjúklingar hafi ekki fengið næga verkjastillingu.

Blóðþrýstingsfall

Blóðþrýstingsfall er ein af þekktustu aukaverkunum utanbastsdeyfingar sem notuð er til

verkjastillingar á legu.[33] Það er því í samræmi við tilgátu rannsóknaraðila að tíðni þess

mundi minnka marktækt þegar henni var skipt út fyrir LIA deyfinguna.

Blóðgjafir

Blóðgjafir eru mælikvarði á það hvort sjúklingi blæðir það mikið að þörf sé á að honum sé

gefið blóð. Tíðni blóðgjafa í LIA hópnum lækkar um rúmlega helming miðað við EDA

hópinn, úr 26,5% í 12,0%. Upphafleg tilgáta rannsóknaraðila var að hin æðavíkkandi áhrif

utanbastsdeyfingarinnar væri að auka líkurnar á blæðingum vegna aðgerðarinnar. Á miðjum

rannsóknartíma kom hins vegar í ljós að stuttu eftir að notkun LIA deyfingarinnar var hafin

32

byrjuðu þeir læknar sem sáu um aðgerðirnar að gefa sjúklingum tranexamic sýru í æð innan

aðgerðar. Sýnt hefur verið rækilega fram á að notkun tranexamic sýru innan aðgerðar minnkar

blæðingar eftir hnéskiptiaðgerðir, án þess að auka hættuna á djúpbláæðasega eða

lungnablóðreki. Því er ekki hægt að fullyrða um blóðsparandi áhrif LIA deyfingarinnar. Engu

að síður er þetta dæmi um góðan árangur í breyttri meðferð sjúklinga. Auk þess að sjúklingum

blæðir minna er þarna verið að draga úr þeirri áhættu sem fylgir blóðgjöfum.

Lungnablóðrek

Tíðni lungnablóðreka er marktækt lægri í LIA hópnum, en hún er 0,84% miðað við 2,75% í

EDA hópnum. Þrátt fyrir að lungnablóðrek sé sjaldgæfur fylgikvilli heildar hnéskiptiaðgerða,

er hann hættulegur, og því er mikilvægt að halda tíðni eins lágri og hægt er. Sjúklingar sem ná

fyrr góðri hreyfigetu eftir hnéskiptiaðgerðir eru í minni hættu á að fá blóðtappa í kjölfar

aðgerðarinnar.[5, 6] Eins og minnst var á fyrir ofan, eru ekki til staðar gögn um hreyfigetu

sjúklinga á fyrstu dögunum eftir aðgerð. Hins vegar má teljast líklegt að sjúklingar í LIA

hópnum hafi verið fyrr að ná nægjanlegri hreyfigetu í hnénu eftir aðgerð. Lækkuð tíðni

blóðþrýstingsfalla í LIA hópnum gefur einnig vísbendingu um að sjúklingar hafi fyrr verið

tilbúnir til að byrja að hreyfa sig. Í öllu falli má hins vegar ætla að styttur legutími sjúklinga sé

það sem veldur fækkun lungnablóðreka.

Sýkingar

Í þessarri rannsókn náðu gögn um ræktunarsvör á skurðstöðum ekki nógu langt aftur í tímann

til að hægt væri að bera saman hópana. Því var ákveðið að nota tíðni enduraðgerða á

gerviliðnum vegna sýkingar sem mælikvarða á djúpa sýkingu í gervilið á hné, en sá

mælikvarði hefur áður verið notaður sem mælikvarði á sýkingarhættu.[75, 79] Þessi rannsókn

sýndi ekki fram á marktækan mun á tíðni enduraðgerða vegna sýkinga í LIA hópnum miðað

við EDA hópinn. Tíðni enduraðgerða í LIA hópnum er sambærileg við tölur annars staðar frá,

þ. á. m. norsku gerviliðaskráningunni, þar sem hún er 0,4% árin 1994-2000.[123] Þó

munurinn á milli hópanna hafi ekki verið marktækur, var tíðni enduraðgerða hærri í EDA

hópnum en í LIA hópnum, sem kom á óvart. Þennan mun er hugsanlega hægt að skýra með

notkun drens í skurðsári í EDA hópnum, en það hefur verið tengt við aukna sýkingarhættu á

skurðstað eftir hnéskiptiaðgerðir.[124] Í þeim klínísku rannsóknum þar sem virkni LIA

deyfingar eftir hnéskiptiaðgerðir hefur verið rannsökuð hefur ekki komið fram aukin

sýkingahætta.[11, 113] Ekki er þó hægt að fullyrða út frá þeim um að aðferðin sé örugg með

tilliti til sýkinga, því úrtakið er lítið og eftirfylgnitíminn stuttur. Safnrannsókn eftir Liu ofl.

beindist að árangri staðdeyfinga með legg saman borið við aðrar verkjameðferðir eftir ýmsar

33

skurðaðgerðir. Ekki var sýnt fram á aukningu á sýkingum ef leggur með staðdeyfingu var

notaður.[125]

LIA aðferðin

Eitt af því sem olli því hversu hratt LIA deyfingin varð vinsæl er hversu einföld hún er í

framkvæmd. Á meðan utanbastsdeyfing er erfið í framkvæmd og líkleg til að mislukkast á

einhvern hátt er tiltölulega einfalt að leggja LIA deyfingu. Það sem helst getur farið úrskeiðis

eftir að LIA leggurinn hefur verið lagður er að hann leiti út úr hnénu aftur og geri þar með

óframkvæmanlegt að gefa sjúklingnum áfyllingu daginn eftir. Lítið hefur verið fjallað um

tíðni mislukkaðra LIA deyfinga. Rannsókn Sigurbergs og Þórarins[29] greindi frá því að 4%

LIA deyfinga hafi mislukkast á einhvern hátt. Ef að skurðlæknirinn staðsetur legginn þannig

að hann nái vel inn í liðinn, ásamt því að varúðar sé gætt þegar sjúklingur er færður af

skurðarborðinu ætti að vera hægt að halda mistökum í lágmarki. Rúmmál lausnarinnar sem

sprautað er í liðinn innan aðgerðar er 100 mL (fyrstu tvær sprauturnar). Við fyrstu sprautuna

er talsvert af lausninni sem situr eftir í liðnum í stað þess að sogast út í nærliggjandi vefi.

Þegar fylgst var með aðgerðinni var upplifun höfundar að talsvert magn deyfingarinnar var

sogað upp þegar aðgerð var haldið áfram. Því er ljóst að hluti deyfingarinnar fer til spillis á

meðan á aðgerð stendur, en leita þarf leiða til að koma í veg fyrir það. Tilhögun á innihaldi

LIA deyfingarinnar og tímasetningu hefur lítið verið rannsökuð. Flestar rannsóknir taka mið

af blöndu Kohan og Kerr[114], sem helst virðist byggjast á reynslu þeirra sjálfra. Algengast er

að notast sé við eina áfyllingu 24 klst eftir aðgerð, en Andersen ofl.[11] hafa áfyllinguna í

dreypi. Hugsanlegt er að sú aðferð geti dregið úr verkjum á fyrstu klukkutímunum á vöknun,

en samkvæmt Spreng ofl.[12] voru þeir hærri í LIA hópnum á því tímabili. Nýjar útfærslur af

LIA deyfingu hafa komið fram, þ.á.m. að notast við sykurstera í blöndunni.[126] Lýst hefur

verið yfir áhyggjum af eiturverkunum vegna LIA deyfingarinnar[127], en hún inniheldur háa

staðbundna skammta af staðdeyfilyfi og NSAID lyfjum. Ekki hefur verið greint frá neinum

eiturverkunum í þeim rannsóknum sem að fylgdust með þeim.[11, 110, 114, 116]

Styrkleikar rannsóknarinnar

Þessi rannsókn er með stóru þýði, en klínísku rannsóknirnar sem tóku til þess samanburðs

sem rannsóknarverkefnið fjallar um, voru með undir fimmtíu þáttakendur hvor um sig.

Eftirfylgnitíma sjúklinga er einnig mun lengri. Endapunktar rannsóknarinnar eru háðir vel

skilgreindum mælikvörðum, sem byggja annað hvort á atburðum í tengslum við meðferð

sjúklinga, eða tölulegum mælikvörðum.

34

Takmarkanir rannsóknar

Rannsókn þessi er aftursýn og tekur til tveggja hópa frá mismunandi tímabilum sem bornir

eru saman. Því er alltaf möguleiki á því að meðferð sjúklinga hafi verið mismunandi milli

hópanna, en það sem helst má nefna í því samhengi er aukin áhersla á hraða liðkun sjúklings

eftir aðgerðina. Einnig er gjöf tranexamic sýru í LIA hópnum skýrt dæmi um mismunandi

meðferð. Skráning gagna sem og sumir endapunktar meðferðar eru að miklu leiti háðir

klínísku mati heilbrigðisstarfsmanns á hverjum tíma fyrir sig. Dæmi um þetta eru blóðgjafir,

en mismunandi getur verið eftir læknum miðað við hvaða gildi hemoglóbíns er miðað.

Rannsókn þessi er óblinduð, en höfundur var sá eini sem safnaði og vann úr gögnunum. Að

lokum má nefna að ekki voru til staðar skráningar á mælingum sem hefðu styrkt rannsóknina

til muna. Í því samhengi má helst nefna VAS mælingar á verkjum sjúklinga fyrir og eftir

aðgerðina við bæði hvíld og hreyfingu, mælingar á hreyfigetu þeirra fyrstu dagana eftir

aðgerð, og skráning á helstu aukaverkunum deyfingar sjúklings á borð við ógleði, uppköst,

hreyfilömun, kláða og þvagteppu. Ljóst er að mikið vantar upp á í skráningu þeirra þátta sem

tengjast meðferð sjúklings.

35

Ályktanir

1) Meðferð sjúklinga eftir heildar hnéskiptiaðgerðir var betri í LIA hópnum heldur en í EDA

hópnum:

Með styttingu legutíma um tvo daga,

Lækkaðri tíðni blóðþrýstingsfalla,

Lækkaðri tíðni lungnablóðreka,

Lækkaðri tíðni blóðgjafa (hugsanlega vegna LIA deyfingar)

2) Mjög líklegt er að LIA deyfing sé örugg með tilliti til djúpra sýkinga við

hnéskiptiaðgerðir.

3) Ekki er hægt að draga ályktanir um mun á verkjastillingu á milli LIA og EDA

sjúklingahópa vegna mikils breytileika á notkun ópíóíða innan EDA hópsins.

36

Þakkarorð

Sérstakar þakkir fá:

Halldór Jónsson jr.

Björg Leifsdóttir

Gunnar Brynjólfur Gunnarsson

Brynjólfur Jónsson

Veigar Ólafsson

Magnús Jóhannsson

Ingibjörg Richter

Starfsmenn skjalasafns LSH

37

Heimildir

1. Starfsemisupplýsingar LSH á upplýsingavef Landspítala

http://www.landspitali.is/library/Sameiginlegar-skrar/Gagnasafn/Rit-og-

skyrslur/Starfsemisupplysingar-LSH/2013/Starfsemisupplysingar%20LSH_jan-

april_2013.pdf.

2. Wylde, V., et al., Acute postoperative pain at rest after hip and knee arthroplasty: Severity,

sensory qualities and impact on sleep. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research,

2011. 97(2): p. 139-144.

3. Capdevila, X., et al., Effects of Perioperative Analgesic Technique on the Surgical Outcome

and Duration of Rehabilitation after Major Knee Surgery. Anesthesiology, 1999. 91(1): p. 8-

15.

4. de Beer Jde, V., et al., Efficacy and safety of controlled-release oxycodone and standard

therapies for postoperative pain after knee or hip replacement. Can J Surg, 2005. 48(4): p.

277-83.

5. Sadeghi, B., et al., Mechanical and suboptimal pharmacologic prophylaxis and delayed

mobilization but not morbid obesity are associated with venous thromboembolism after total

knee arthroplasty: A case-control study. Journal of Hospital Medicine, 2012. 7(9): p. 665-671.

6. Pearse, E.O., et al., Early mobilisation after conventional knee replacement may reduce the

risk of postoperative venous thromboembolism. J Bone Joint Surg Br, 2007. 89(3): p. 316-22.

7. Puolakka, P.A., et al., Persistent pain following knee arthroplasty. Eur J Anaesthesiol, 2010.

27(5): p. 455-60.

8. Kehlet, H., T.S. Jensen, and C.J. Woolf, Persistent postsurgical pain: risk factors and

prevention. The Lancet, 2006. 367(9522): p. 1618-1625.

9. Rostlund, T. and H. Kehlet, High-dose local infiltration analgesia after hip and knee

replacement--what is it, why does it work, and what are the future challenges? Acta Orthop,

2007. 78(2): p. 159-61.

10. Ársskýrsla sænsku gerviliðaskráningarinnar 2012

http://www.knee.nko.se/english.

11. Andersen, K.V., et al., A randomized, controlled trial comparing local infiltration analgesia

with epidural infusion for total knee arthroplasty. Acta Orthop, 2010. 81(5): p. 606-10.

12. Spreng, U.J., et al., High-volume local infiltration analgesia combined with intravenous or

local ketorolac+morphine compared with epidural analgesia after total knee arthroplasty. Br

J Anaesth, 2010. 105(5): p. 675-82.

13. Sobotta, J., Sobotta - Atlas of Human Anatomy. 14th ed. ed. München2009, M: Elsevier,

Urban&Fischer.

14. L. Drake, R., A.W. Vogl, and A.W.M. Mitchell, Gray's Anatomy for Students. 2nd ed. ed2010,

Philadelphia: Churchill Livingstone, Elsevier.

15. Messner, K. and J. Gao, The menisci of the knee joint. Anatomical and functional

characteristics, and a rationale for clinical treatment. J. Anat., 1998. 193.

16. Horner, G. and A.L. Dellon, Innervation of the human knee joint and implications for surgery.

Clin Orthop Relat Res, 1994(301): p. 221-6.

17. Campbell, W.C., Campbell's Operative Orthopaedics. 11th ed. ed. Vol. 1. 2008, Philadelphia:

Mosby Elsevier.

18. Shim, S.S. and G. Leung, Blood supply of the knee joint. A microangiographic study in

children and adults. Clin Orthop Relat Res, 1986(208): p. 119-25.

19. Levangie and Norkin, Joint Structure and Function - A Comprehensive Analysis2005,

Philadelphia: F.A. Davis Company.

20. Rand, J.A., et al., Factors Affecting the Durability of Primary Total Knee Prostheses. The

Journal of Bone & Joint Surgery, 2003. 85(2): p. 259-265.

21. Gijsen, R., et al., Causes and consequences of comorbidity: A review. Journal of Clinical

Epidemiology, 2001. 54(7): p. 661-674.

22. Owens, W.D., J.A. Felts, and E.L.J. Spitznagel, ASA Physical Status Classifications: A Study

of Consistency of Ratings. Anesthesiology, 1978. 49(4): p. 239-243.

38

23. Hooper, G.J., et al., The Relationship Between the American Society of Anesthesiologists

Physical Rating and Outcome Following Total Hip and Knee ArthroplastyAn Analysis of the

New Zealand Joint Registry. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2012. 94(12): p. 1065-

1070.

24. Textbook of anesthesia. 5th ed2007: Churchill Livingstone, Elsevier.

25. Lambert, D.H., Complications of Spinal Anesthesia. International Anesthesiology Clinics,

1989. 27(1): p. 51-55.

26. Hu, S., et al., A comparison of regional and general anaesthesia for total replacement of the

hip or knee: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Br, 2009. 91(7): p. 935-42.

27. Pugely, A.J., et al., Differences in Short-Term Complications Between Spinal and General

Anesthesia for Primary Total Knee Arthroplasty. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2013.

95(3): p. 193-199.

28. Harsten, A., H. Kehlet, and S. Toksvig-Larsen, Recovery after total intravenous general

anaesthesia or spinal anaesthesia for total knee arthroplasty: a randomized trial. Br J

Anaesth, 2013.

29. Karason, S. and T.A. Olafsson, Avoiding bladder catheterisation in total knee arthroplasty:

Patient selection criteria and low-dose spinal anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand, 2013.

57(5): p. 639-645.

30. Hamilton, C.L., E.T. Riley, and S.E. Cohen, Changes in the position of epidural catheters

associated with patient movement. Anesthesiology, 1997. 86(4): p. 778-84; discussion 29A.

31. Hermanides, J., et al., Failed epidural: causes and management. Br J Anaesth, 2012. 109(2):

p. 144-54.

32. Rigg, J.R.A., et al., Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a

randomised trial. The Lancet, 2002. 359(9314): p. 1276-1282.

33. Wheatley, R.G., S.A. Schug , and D. Watson, Safety and efficacy of postoperative epidural

analgesia. Br J Anaesth, 2001. 87(1): p. 47-61.

34. Dolin, S.J. and J.N. Cashman, Tolerability of acute postoperative pain management: nausea,

vomiting, sedation, pruritus, and urinary retention. Evidence from published data. Br J

Anaesth, 2005. 95(5): p. 584-91.

35. Moen, V., N. Dahlgren, and L. Irestedt, Severe neurological complications after central

neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology, 2004. 101(4): p. 950-9.

36. Vandermeulen, E.P., H. Van Aken, and J. Vermylen, Anticoagulants and spinal-epidural

anesthesia. Anesth Analg, 1994. 79(6): p. 1165-77.

37. Mylod Jr, A.G. and M.P. France, Perioperative blood loss associated with total knee

arthroplasty. A comparison of procedures performed with and without cementing. The Journal

of Bone & Joint Surgery, 1990. 72(7): p. 1010-1012.

38. Raut, V., M. Stone, and B. Wroblewski, Reduction of postoperative blood loss after press-fit

condylar knee arthroplasty with use of a femoral intramedullary plug. J Bone Joint Surg Am,

1993. 75(9): p. 1356.

39. Tanaka, N., et al., Timing of the administration of tranexamic acid for maximum reduction in

blood loss in arthroplasty of the knee. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 2001.

83-B(5): p. 702-705.

40. Cushner, F.D. and R.J. Friedman, Blood loss in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res,

1991(269): p. 98-101.

41. Benoni, G. and H. Fredin, FIBRINOLYTIC INHIBITION WITH TRANEXAMIC ACID

REDUCES BLOOD LOSS AND BLOOD TRANSFUSION AFTER KNEE ARTHROPLASTY: A

PROSPECTIVE, RANDOMISED, DOUBLE-BLIND STUDY OF 86 PATIENTS. Journal of

Bone & Joint Surgery, British Volume, 1996. 78-B(3): p. 434-440.

42. Alshryda, S., et al., Tranexamic acid in total knee replacement: A systematic review and meta-

analysis. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 2011. 93-B(12): p. 1577-1585.

43. Zhang, H., et al., The effect of tranexamic acid on blood loss and use of blood products in

total knee arthroplasty: a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2012. 20(9):

p. 1742-52.

39

44. Ho, K.M. and H. Ismail, Use of intravenous tranexamic acid to reduce allogeneic blood

transfusion in total hip and knee arthroplasty: a meta-analysis. Anaesth Intensive Care, 2003.

31(5): p. 529-37.

45. Yang, Z.G., W.P. Chen, and L.D. Wu, Effectiveness and safety of tranexamic acid in reducing

blood loss in total knee arthroplasty: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Am, 2012. 94(13): p.

1153-9.

46. Sukeik, M., et al., Systematic review and meta-analysis of the use of tranexamic acid in total

hip replacement. J Bone Joint Surg Br, 2011. 93(1): p. 39-46.

47. Alcelik, I., et al., A Comparison of Outcomes With and Without a Tourniquet in Total Knee

Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J

Arthroplasty, 2012. 27(3): p. 331-340.

48. Smith, T.O. and C.B. Hing, Is a tourniquet beneficial in total knee replacement surgery?: A

meta-analysis and systematic review. The Knee, 2010. 17(2): p. 141-147.

49. Tai, T.-W., et al., Tourniquet use in total knee arthroplasty: a meta-analysis. Knee Surgery,

Sports Traumatology, Arthroscopy, 2011. 19(7): p. 1121-1130.

50. Gross, J.B., Estimating allowable blood loss: corrected for dilution. Anesthesiology, 1983.

58(3): p. 277-80.

51. Tai, T.-W., et al., Effects of Tourniquet Use on Blood Loss and Soft-Tissue Damage in Total

Knee ArthroplastyA Randomized Controlled Trial. The Journal of Bone & Joint Surgery,

2012. 94(24): p. 2209-2215.

52. Rama, K.R.B.S., et al., Timing of Tourniquet Release in Knee ArthroplastyMeta-Analysis of

Randomized, Controlled Trials. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2007. 89(4): p. 699-

705.

53. Christodoulou, A.G., et al., The role of timing of tourniquet release and cementing on

perioperative blood loss in total knee replacement. The Knee, 2004. 11(4): p. 313-317.

54. Widman, J. and J. Isacson, Surgical hemostasis after tourniquet release does not reduce blood

loss in knee replacement. A prospective randomized study of 81 patients. Acta Orthop Scand,

1999. 70(3): p. 268-70.

55. Thorey, F., et al., The effect of tourniquet release timing on perioperative blood loss in

simultaneous bilateral cemented total knee arthroplasty: a prospective randomized study.

Technol Health Care, 2008. 16(2): p. 85-92.

56. Verklagsreglur Bæklunarskurðdeilda 2009

https://orto.hi.is/skrar/tilgangurverklagsreg440.pdf.

57. Geerts, W.H., et al., Prevention of venous thromboembolism : The seventh accp conference on

antithrombotic and thrombolytic therapy. CHEST Journal, 2004. 126(3_suppl): p. 338S-400S.

58. Lotke, P.A., Indications for the treatment of deep venous thrombosis following total knee

replacement. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1984. 66(2): p. 202-208.

59. Heit Ja, M.D.N.S.M.D.P.T.M.O.F.W.M.L., III, Predictors of recurrence after deep vein

thrombosis and pulmonary embolism: A population-based cohort study. Archives of Internal

Medicine, 2000. 160(6): p. 761-768.

60. White, R.H., et al., Predictors of Rehospitalization for Symptomatic Venous

Thromboembolism after Total Hip Arthroplasty. New England Journal of Medicine, 2000.

343(24): p. 1758-1764.

61. Goldhaber, S.Z. and H. Bounameaux, Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. The

Lancet. 379(9828): p. 1835-1846.

62. Anderson, D.R., et al., Combined use of clinical assessment and d-dimer to improve the

management of patients presenting to the emergency department with suspected deep vein

thrombosis (the EDITED Study). Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2003. 1(4): p. 645-

651.

63. Lucassen, W., et al., Clinical decision rules for excluding pulmonary embolism: a meta-

analysis. Ann Intern Med, 2011. 155(7): p. 448-60.

64. Safriel, Y. and H. Zinn, CT pulmonary angiography in the detection of pulmonary emboli: a

meta-analysis of sensitivities and specificities. Clin Imaging, 2002. 26(2): p. 101-5.

40

65. Januel, J.M., et al., Symptomatic in-hospital deep vein thrombosis and pulmonary embolism

following hip and knee arthroplasty among patients receiving recommended prophylaxis: a

systematic review. JAMA, 2012. 307(3): p. 294-303.

66. Mismetti, P., et al., Prevention of venous thromboembolism in orthopedic surgery with vitamin

K antagonists: a meta-analysis. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2004. 2(7): p. 1058-

1070.

67. Wilson, M.G., K. Kelley, and T. Thornhill, Infection as a complication of total knee-

replacement arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 1990. 72(7): p. 878-883.

68. Hanssen, A.D. and J.A. Rand, Evaluation and treatment of infection at the site of a total hip or

knee arthroplasty. INSTRUCTIONAL COURSE LECTURES-AMERICAN ACADEMY OF

ORTHOPAEDIC SURGEONS, 1999. 48: p. 111-124.

69. Salvati, E.A., et al., Infection rates after 3175 total hip and total knee replacements performed

with and without a horizontal unidirectional filtered air-flow system. J Bone Joint Surg Am,

1982. 64(4): p. 525-35.

70. Stefánsdóttir, A., The Infected Knee Arthroplasty, in Department of Orthopaedics2010, Lund

University: Lund, Sweden.

71. Segawa, H., et al., Infection After Total Knee Arthroplasty. A Retrospective Study of the

Treatment of Eighty-One Infections*. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1999. 81(10): p.

1434-45.

72. Zimmerli, W. and P.E. Ochsner, Management of Infection Associated with Prosthetic Joints.

Infection, 2003. 31(2): p. 99-108.

73. Tsukayama, D.T., V.M. Goldberg, and R. Kyle, Diagnosis and Management of Infection After

Total Knee Arthroplasty. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2003. 85(suppl_1): p. S75-

S80.

74. Del Pozo, J.L. and R. Patel, Infection Associated with Prosthetic Joints. New England Journal

of Medicine, 2009. 361(8): p. 787-794.

75. Schrama, J.C., et al., Risk of revision for infection in primary total hip and knee arthroplasty

in patients with rheumatoid arthritis compared with osteoarthritis: a prospective, population-

based study on 108,786 hip and knee joint arthroplasties from the Norwegian Arthroplasty

Register. Arthritis Care Res (Hoboken), 2010. 62(4): p. 473-9.

76. Listing, J., K. Gerhold, and A. Zink, The risk of infections associated with rheumatoid

arthritis, with its comorbidity and treatment. Rheumatology, 2013. 52(1): p. 53-61.

77. Bernatsky, S., M. Hudson, and S. Suissa, Anti-rheumatic drug use and risk of serious

infections in rheumatoid arthritis. Rheumatology, 2007. 46(7): p. 1157-1160.

78. Dixon, W.G., et al., Immediate and delayed impact of oral glucocorticoid therapy on risk of

serious infection in older patients with rheumatoid arthritis: a nested case-control analysis.

Ann Rheum Dis, 2012. 71(7): p. 1128-33.

79. Jämsen, E., et al., Risk Factors for Infection After Knee ArthroplastyA Register-Based

Analysis of 43,149 Cases. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2009. 91(1): p. 38-47.

80. Chen, J., et al., Risk factors for deep infection after total knee arthroplasty: a meta-analysis.

Arch Orthop Trauma Surg, 2013. 133(5): p. 675-87.

81. Namba, R.S., et al., Obesity and perioperative morbidity in total hip and total knee

arthroplasty patients. J Arthroplasty, 2005. 20(7 Suppl 3): p. 46-50.

82. Winiarsky, R.A.Z., P. Barth, and P. Lotke, Total Knee Arthroplasty in Morbidly Obese

Patients*. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1998. 80(12): p. 1770-4.

83. Dowsey, M. and P.M. Choong, Obese Diabetic Patients are at Substantial Risk for Deep

Infection after Primary TKA. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 2009. 467(6): p.

1577-1581.

84. Adams, A.L., et al., Surgical outcomes of total knee replacement according to diabetes status

and glycemic control, 2001 to 2009. J Bone Joint Surg Am, 2013. 95(6): p. 481-7.

85. Berbari, E.F., et al., Risk factors for prosthetic joint infection: case-control study. Clin Infect

Dis, 1998. 27(5): p. 1247-54.

86. Moller, A.M., et al., Effect of preoperative smoking intervention on postoperative

complications: a randomised clinical trial. Lancet, 2002. 359(9301): p. 114-7.

41

87. McCleery, M.A., W.J. Leach, and T. Norwood, Rates of infection and revision in patients with

renal disease undergoing total knee replacement in Scotland. J Bone Joint Surg Br, 2010.

92(11): p. 1535-9.

88. White, J., M. Kelly, and R. Dunsmuir, C-reactive protein level after total hip and total knee

replacement. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 1998. 80-B(5): p. 909-911.

89. Di Cesare, P.E., et al., Serum interleukin-6 as a marker of periprosthetic infection following

total hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 2005. 87(9): p. 1921-7.

90. Love, C., S.E. Marwin, and C.J. Palestro, Nuclear Medicine and the Infected Joint

Replacement. Seminars in Nuclear Medicine, 2009. 39(1): p. 66-78.

91. Parvizi, J. A new definition for periprosthetic joint infection. American Academy of

Orthopaedic Surgeons, 2011.

92. Jamsen, E., et al., Outcome of prosthesis exchange for infected knee arthroplasty: the effect of

treatment approach. Acta Orthop, 2009. 80(1): p. 67-77.

93. Brandt, C.M., et al., Staphylococcus aureus prosthetic joint infection treated with prosthesis

removal and delayed reimplantation arthroplasty. Mayo Clin Proc, 1999. 74(6): p. 553-8.

94. Hill, C., et al., PROPHYLACTIC CEFAZOLIN VERSUS PLACEBO IN TOTAL HIP

REPLACEMENT Report of a Multicentre Double-blind Randomised Trial. The Lancet, 1981.

317(8224): p. 795-797.

95. van Kasteren, M.E., et al., Antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infections

following total hip arthroplasty: timely administration is the most important factor. Clin Infect

Dis, 2007. 44(7): p. 921-7.

96. Mauerhan, Prophylaxis against infection in total joint arthroplasty. One day of cefuroxime

compared with three days of cefazolin. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1994. 76(1): p.

39-45.

97. Haggis, P., et al., Compartment syndrome following total knee arthroplasty: A REPORT OF

SEVEN CASES. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 2006. 88-B(3): p. 331-334.

98. Chung, F., E. Ritchie, and J. Su, Postoperative pain in ambulatory surgery. Anesthesia and

Analgesia, 1997. 85(4): p. 808-816.

99. Liu, S., et al., Predictors for moderate to severe acute postoperative pain after total hip and

knee replacement. International Orthopaedics, 2012. 36(11): p. 2261-2267.

100. Macrae, W.A., Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth, 2008. 101(1): p. 77-86.

101. Wylde, V., et al., Persistent pain after joint replacement: Prevalence, sensory qualities, and

postoperative determinants. Pain, 2011. 152(3): p. 566-572.

102. Brander, V.A., et al., Predicting Total Knee Replacement Pain: A Prospective, Observational

Study. Clin Orthop Relat Res, 2003(416): p. 27-36.

103. Liu, S.S., et al., A cross-sectional survey on prevalence and risk factors for persistent

postsurgical pain 1 year after total hip and knee replacement. Reg Anesth Pain Med, 2012.

37(4): p. 415-22.

104. Block Bm, L.S.S.R.A.J.C.A.R.C.J.J.A.W.C.L., Efficacy of postoperative epidural analgesia:

A meta-analysis. JAMA, 2003. 290(18): p. 2455-2463.

105. Axelsson, K., et al., Postoperative extradural analgesia with morphine and ropivacaine. A

double-blind comparison between placebo and ropivacaine 10 mg/h or 16 mg/h. Acta

Anaesthesiol Scand, 2005. 49(8): p. 1191-9.

106. Singelyn, F.J., et al., Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine,

continuous epidural analgesia, and continuous three-in-one block on postoperative pain and

knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty. Anesth Analg, 1998. 87(1): p. 88-

92.

107. Choi, P.T., et al., Epidural analgesia for pain relief following hip or knee replacement.

Cochrane Database Syst Rev, 2003(3): p. CD003071.

108. Rawal, N., Epidural technique for postoperative pain: gold standard no more? Reg Anesth

Pain Med, 2012. 37(3): p. 310-7.

109. Bianconi, M., et al., Pharmacokinetics and efficacy of ropivacaine continuous wound

instillation after joint replacement surgery. Br J Anaesth, 2003. 91(6): p. 830-5.

110. Busch, C.A., et al., Efficacy of periarticular multimodal drug injection in total knee

arthroplasty. A randomized trial. J Bone Joint Surg Am, 2006. 88(5): p. 959-63.

42

111. Andersen, L.O., et al., High-volume infiltration analgesia in total knee arthroplasty: a

randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Acta Anaesthesiol Scand, 2008. 52(10): p.

1331-5.

112. Essving, P., et al., Reduced morphine consumption and pain intensity with local infiltration

analgesia (LIA) following total knee arthroplasty. Acta Orthop, 2010. 81(3): p. 354-60.

113. Essving, P., et al., Reduced hospital stay, morphine consumption, and pain intensity with local

infiltration analgesia after unicompartmental knee arthroplasty. Acta Orthop, 2009. 80(2): p.

213-9.

114. Kerr, D.R. and L. Kohan, Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute

postoperative pain following knee and hip surgery: a case study of 325 patients. Acta Orthop,

2008. 79(2): p. 174-83.

115. Jóhannesson, A. and R. Pálsson, Handbók í lyflæknisfræði. Vol. Þriðja útg. 2006:

Háskólaútgáfan.

116. Toftdahl, K., et al., Comparison of peri- and intraarticular analgesia with femoral nerve block

after total knee arthroplasty: a randomized clinical trial. Acta Orthop, 2007. 78(2): p. 172-9.

117. Kehlet, H. and D.W. Wilmore, Fast-track surgery. British Journal of Surgery, 2005. 92(1): p.

3-4.

118. Siggeirsdottir, K., et al., Short hospital stay augmented with education and home-based

rehabilitation improves function and quality of life after hip replacement: randomized study of

50 patients with 6 months of follow-up. Acta Orthop, 2005. 76(4): p. 555-62.

119. Kehlet, H. and K. Soballe, Fast-track hip and knee replacement--what are the issues? Acta

Orthop, 2010. 81(3): p. 271-2.

120. Siggeirsdottir, K., et al., The timed 'Up & Go' is dependent on chair type. Clin Rehabil, 2002.

16(6): p. 609-16.

121. Dihle, A., et al., Using the American Pain Society's patient outcome questionnaire to evaluate

the quality of postoperative pain management in a sample of Norwegian patients. J Pain,

2006. 7(4): p. 272-80.

122. Apfelbaum, J.L., et al., Postoperative pain experience: results from a national survey suggest

postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg, 2003. 97(2): p. 534-40,

table of contents.

123. Furnes, O., et al., Early failures among 7,174 primary total knee replacements: a follow-up

study from the Norwegian Arthroplasty Register 1994-2000. Acta Orthop, 2002. 73(2): p. 117-

129.

124. Minnema, B., et al., Risk factors for surgical-site infection following primary total knee

arthroplasty. Infect Control Hosp Epidemiol, 2004. 25(6): p. 477-80.

125. Liu, S.S., et al., Efficacy of Continuous Wound Catheters Delivering Local Anesthetic for

Postoperative Analgesia: A Quantitative and Qualitative Systematic Review of Randomized

Controlled Trials. Journal of the American College of Surgeons, 2006. 203(6): p. 914-932.

126. Ikeuchi, M., et al., Effects of dexamethasone on local infiltration analgesia in total knee

arthroplasty: a randomized controlled trial. Knee Surgery, Sports Traumatology,

Arthroscopy, 2013: p. 1-6.

127. McCartney, C.J. and G.A. McLeod, Local infiltration analgesia for total knee arthroplasty. Br

J Anaesth, 2011. 107(4): p. 487-9.