Marco de Desarrollo Post-2015 y los retos para la Supervivencia Infantil

SALUD INFANTIL EN MÉXICOAnálisis exploratorio de la Política Pública y presupuestal 2000-2015

SavE thE Children trabaja en más de 120 países.Salvamos las vidas de niños y niñas. Luchamos por sus derechos. Les ayudamos a desarrollar su potencial.

En México Save the Children trabaja desde hace 40 años. Impactamos en la vida de más de 212,174 niñas, niños y adolescentes. Promovemos y defendemos sus derechos en 19 entidades del país.Nuestra Misión es inspirar avances en la forma en la que el mundo trata a las niñas, niños y adolescentes y lograr un cambio inmediato y duradero en sus vidas.

Nuestra Visión es lograr un mundo en el que cada niño tenga el derecho a la supervivencia, a la protección, al desarrollo y a la participación.

FOTO PORTADA: GENNA NACCACHE, SAVE THE CHILDREN

Save the Children en México

Presidenta del Consejo Directivo NacionalCecilia Occelli González

CEO MéxicoMaría Josefina Menéndez Carbajal

Director de Administración y FinanzasRoberto Antonio Nava García

Directora de Alianzas EstratégicasMariana Valdés Riveroll

Director de ProgramasJorge Vidal Arnaud

Director de Asuntos Internacionales, Incidencia Política y Gobernanza desde los Derechos del NiñoAnthony Caswell Pérez

Derechos Reservados 2015Fundación Mexicana de Apoyo Infantil A.C.

Save the ChildrenFrancisco Sosa No. 30 Col. Villa Coyoacán, Del. Coyoacán, México D.F. C.P. 04000+52 (55) 5554 -3498

© Save the Children 2015

Save the Children en México fue creada en 1973. Basa su trabajo en los principios de la Convención sobre los Derechos del Niño. Cuenta con Clave Única de Inscripción en el Registro Federal de las Organizaciones de la Sociedad Civil y cuyo folio es: 04-09-I-002

www.savethechildren.mx

Escrito por:Aline Tinoco Marquina Revisión:Nancy Ramírez Hernández

Nota:El presente documento es la versión resumida de una investigación más amplia que fue comisionada por Save the Children en el año 2014 a los investigadores Manuela Garza Ascencio y Gabriel Lara Salazar, integrantes del Colectivo META.

Fotografía: Saúl RuízLaura Herrero Genna Naccache Lucas Kleve-RuudIvonne PiedrasNicolas Villa

Diseño Gráfico:Mónica Alejandra Rodríguez Sosa

FOTO

: LU

CA

S K

LEV

E-RU

UD

. SA

VE

TH

E C

HIL

DR

EN

Índice

FOTO

: SA

VE

TH

E C

HIL

DR

EN

SALUD INFANTIL EN MÉXICOAnálisis exploratorio de la política pública y presupuestal 2000-2015Marco de desarrollo Post-2015 y los retos para la supervivencia infantil

INTRODUCCIÓN........................................................................1

1. La Salud Infantil en México: ¿Por qué es importante y cuál es su estado actual?............................................................. 3

II. Análisis del Sistema Nacional de Salud, los planes na-cionales de desarrollo y los planes sectoriales de salud 2000-2014...................................................................................... 3

III. Análisis de los programas en sus componentes de polí-tica pública y presupuestaria - ¿Qué pretenden y cuánto se invierte en ellos? .......................................................................... 5

A) IMSS-Prospera .........................................................................6B) Prospera componentes de alimentación y salud...............7C) Salud Materna y Perinatal (SMP)..........................................8D) Programa de Apoyo Alimentario (PAL)..............................9E) Unidades Médicas Móviles (UMM).....................................10F) Seguro Médico Siglo XXI......................................................11

IV. Chiapas y la incorporación de los ODM en la Constitución estatal: ¿en qué medida implica acciones adicionales para la salud infantil? .............................................13

Conclusiones y recomendaciones...........................................14ACRÓNIMOS..............................................................................16NOTAS..........................................................................................17

FOTO: LAURA HERRERO / SAVE THE CHILDREN

“Con el objeto de dar a luz sobre los avances y retos del gobierno mexicano en materia de salud infantil, este estudio se enfoca en analizar la asignación y ejecución del presupuesto de seis programas vinculados con la salud infantil desde el año 2001 al 2015”.

1

“Sólo a través de la inversión en la infancia lograremos romper el ciclo de pobreza que está arraigado en las sociedades de todo el mundo. El marco post-2015 debe centrar la atención mundial sobre las necesidades de los niños. Debe garantizar que incluso los niños más pobres y marginados puedan vivir una vida plena y saludable y asegurar que sus voces sean escuchadas en la toma de decisiones que afectan a la salud del planeta en que viven”.1

SALUD INFANTIL EN MÉXICOAnálisis exploratorio de la Política Pública y Presupuestal 2000-2015Marco de Desarrollo post-2015 y los retos para la Supervivencia Infantil

Introducción

Como parte de sus reflexiones más recientes en torno a un nuevo marco para el desarrollo, la Organización de las Na-ciones Unidas (ONU) reconoce que no obstante los logros obtenidos como resultado de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), el mundo sigue teniendo una deuda pendien-te con las mujeres, las niñas y niños del mundo.

La desigualdad es una de las principales barreras para el logro equitativo de los objetivos de desarrollo. En países de ingre-so medio, como lo es México, a pesar de que las tasas de mortalidad materna e infantil no son tan elevadas, éstas se concentran en personas que viven en condiciones de pobreza en zonas rurales y zonas urbanas marginadas y poblaciones indígenas.2

Las cifras más recientes del Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL) arrojan que para 2012, 45.5% de los mexicanos viven en pobreza y 9.8% en condiciones de pobreza extrema; 25.3 millones de per-sonas tienen carencia en el acceso a los servicios de salud y 27.4 millones de personas carencia en términos de acceso a la alimentación.3

Save the Children ha formado parte del diálogo y el debate sobre las inequidades en México. En el reporte Lactancia y Maternidad en México: Retos ante la Inequidad, se plantea-ba la disminución en esta práctica que salva vidas y explicaba cómo el retroceso ha sido mayor en zonas rurales. Dicha pu-blicación se elaboró a raíz de una investigación que comisionó Save the Children en la que se concluyó que al alimentar al seno en la primera hora de vida a niñas y niños se podrían salvar hasta 830,000 vidas al año. Igualmente, en la publicación Meta Cero, se analiza el progreso en el cumplimiento de los ODM en México y su vinculación con las vidas de niños, niñas y adolescentes.

Continuando con este progreso, se argumenta que es posible erradicar la pobreza extrema para 2030 si se hace frente a la inequidad y se fortalecen los mecanismos de gobernanza. Uno de los mecanismos clave para esto es transparentando la inversión intersectorial a nivel federal, estatal y municipal.

2

Es por esto que continúa la tarea de analizar cómo se están focali-zando los esfuerzos y recursos de intervenciones clave por la salud infantil.

A lo largo de los últimos catorce años (2000-2014) el gobierno mexicano ha diseñado y puesto en práctica un número importante de estrategias de política pública y programas para combatir la po-breza, ampliar el acceso a la salud y disminuir la desnutrición infantil. Con el objeto de dar luz sobre los avances y retos del gobierno mexicano en materia de salud infantil, este estudio se enfoca en analizar la lógica, el contenido y, de manera exploratoria, las tenden-cias en la asignación y ejecución del presupuesto de seis programas claves vinculados con la salud infantil en México desde el año 2001 al 2015.4

• IMSS-Prospera (antes, IMSS-Oportunidades)

• Salud Materna y Perinatal (antes, Arranque Parejo en la Vida)

• PROSPERA Inclusión Social en sus componentes

de salud y alimentación (antes, Programa de Desarrollo Humano Oportunidades)

• Programa de Apoyo Alimentario (PAL)

• Seguro Médico Siglo XXI (antes, Seguro Médico para una Nueva Generación)

• Unidades Médicas Móviles (antes, Caravanas de la Salud5)

FOTO

S: LA

UR

A H

ERR

ERO

/ SA

VE

TH

E C

HIL

DR

EN

3

II. Análisis del Sistema Nacional de Salud, los planes nacionales de desarrollo y los planes sectoriales de salud 2000-2014

1. La Salud Infantil en México: ¿por qué es importante y cuál es su estado actual?

En México, la tasa de mortalidad infantil (TMI) ha disminuido de forma sustancial entre 1990 y el 2013 pasando de 32.6 a 12.7 respectivamente. Vale la pena resaltar que la disminución más radical ocurrió entre 1990 y el 2010 y ésta parece disminuir más lentamente a partir de este último año. La mortalidad en niñas y niños menores de 5 años muestra una tendencia a la baja mucho más pronunciada entre 1990 y 2000 que la TMI. A pesar de estas importantes reducciones a nivel nacional, hay desigualdades significativas en este progreso a nivel estatal; el caso más paradigmático es Puebla, el cual presenta una TMI por encima de 16. Chiapas, Guerrero y Oaxaca, que son las tres entidades más pobres del país, muestran una TMI bastante más elevada que la media nacional. Por otro lado, estados como Nuevo León, Coahuila y Sinaloa han superado la meta por mucho con TMI de 10 o menores.

En México, los trabajadores del sector privado se atienden, a la fecha, en los servicios provistos por el IMSS, financiado en parte por el Estado a través del Ramo 19,6 por las cuotas patronales y por las retenciones a los trabajadores. Los trabajadores del Estado son atendidos por el ISSSTE, PEMEX, y SEDENA. La población abierta o los no derechohabientes podrían acceder a los servicios provistos por la SSA, el IMSS-Prospera y/o servicios privados.

En el 2000 se inicia lo que ahora conocemos como el Siste-ma de Protección Social en Salud (SPSS) a través del cual se pretende sembrar las bases para la universalización de la salud por medio del Seguro Popular.

El esquema de intervenciones en salud que ofrece el SPSS a través del Catálogo Universal de Servicios en Salud (CAU-SES) incluye intervenciones que son relevantes para la salud materno-infantil. A pesar del aumento en la afiliación, el gasto de bolsillo continúa en alrededor del 50%.7

Con una mejor idea de la organización actual del sistema de salud, es posible analizar desde una perspectiva crítica la evo-lución de la política pública.

4

Los Planes Nacionales de Desarrollo son la base discursiva sobre la cual se enmarcan las políticas sectoriales, como la de salud a través de los Planes Nacionales de Salud (PNS) o Programas Sectoriales de Salud (PSS). A continuación se muestra lo más destacable de las políticas públicas para el desarrollo en los últimos tres sexenios8:

2001-2006

La estrategia principal para garantizar el acceso es la creación del SPSS (Se-guro Popular), la prioridad serán las po-blaciones vulnerables. Se continúa con el programa Progresa bajo el nombre Oportunidades (PDHO) y se inician dos nuevos programas; Arranque Parejo en la Vida (APV) busca reducir la mortali-dad materno-infantil, y Nutrición y Salud de los Pueblos Indígenas. Se introduce el Programa de Apoyo Alimentario (PAL) para dar apoyo alimentario a través de transferencias monetarias y en especie a aquellas personas que no están cubiertas por el PDHO.

2007-2012

Durante esta administración se continuó con el programa APV, se hicieron esfuer-zos para ampliar la afiliación al SPSS y se introdujo un nuevo programa: Cara-vanas de la Salud. Consiste en unidades móviles itinerantes que llevarán servicios del primer nivel de atención a las locali-dades donde no hay acceso a servicios de salud. Se introduce el Seguro Médico Nueva Generación (SMNG). Estos dos constituyen un mecanismo de afiliación al Seguro Popular.

2013-2018

Parece enmarcarse en los derechos y el desarrollo social a través de programas que ya existen: el IMSS-Oportunidades (ahora IMSS-Prospera), Arranque Parejo en la Vida (ahora Salud Materna y Perina-tal), SMNG (ahora Seguro Médico Siglo XXI), Caravanas de la Salud (ahora Uni-dades Médicas Móviles) y la ampliación del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades (ahora Prospera). Estos programas se ajustan a la población ob-jetivo de la Cruzada contra el Hambre.

FOTO

: SA

UL

RUÍZ

. SA

VE

TH

E C

HIL

DR

EN

5

En la gráfica cada una de las columnas representa la suma del presupuesto asignado a los seis programas (no se incluye Arranque Parejo en la Vida por que este no es un programa presupuestario, sino una agrupación de intervenciones). Se observa que la tendencia en la asignación presupuestaria es un tanto errática. Algunos años estos programas representan una menor proporción, mientras que en otros, comprenden un porcentaje mayor del conjunto del gasto programable. A pesar de que estos programas han ido incrementando sus beneficiarios y acciones a lo largo de los años, no se observa una tendencia creciente constante en su presupuesto en conjunto.

Fuente: elaboración propia con datos de la CHPF 2008-2013, PEF 2014 y PPEF 2015.

Con fines de claridad, el eje del monto no empieza en cero.

Programable 2008-2015

2.00%

2.18%

2.35%

2.53%

2.70%

2015

0.0256

2014

0.026

2013

0.024

2012

0.0266

2011

0.0255

2010

0.0269

2009

0.0235

2008

0.0224

III. Análisis de los programas en sus componentes de política pública y presupuestaria -¿qué pretenden y cuánto se invierte en ellos?-

Todos los programas que se analizan en este estudio se financian con recursos federales, y su rectoría depende de instancias a nivel nacional y se operan por las entidades federativas y municipios. La Secretaria de Salud (SSA) se financia por medio del ramo 12 y es responsable de la rectoría y seguimiento de cuatro de estos programas: Salud Materno Perinatal (SMP), Unidades Médicas Móviles (UMM), Siglo XXI, y el componente salud de Prospera. El IMSS es responsable del programa IMSS-Prospera que desde el año 2004 se financia por medio del ramo 19.9

También recibe algunos recursos del Ramo 12 porque a través del mismo se atiende una parte del componente salud de Prospera.10 Finalmente, la SEDESOL es responsable del PAL y del componente alimentario de Prospera y se financia a través del ramo 20.

Para realizar el análisis que se presenta a continuación se estu-diaron los siguientes documentos desde el año 2001 a la fecha: el Proyecto de Presupuesto de Egresos de la Federación (PPEF) y el Presupuesto de Egresos de la Federación (PEF) se usaron para conocer las asignaciones proyectadas y aprobadas respec-tivamente y la Cuenta de la Hacienda Pública Federal (Cuenta Pública) para conocer los montos devengados para cada año.11

Se observa que el gasto programable del gobierno federal ha aumentado de manera constante sobre todo entre el 2008 y el 2013. En los dos últimos años el aumento no es tan significativo. El presupuesto asignado a los programas que nos interesan se inserta dentro de este gasto con lo cual se podría esperar que si son verdaderamente una prioridad no sólo recibirían una pro-porción importante de este gasto, pero también, su presupuesto aumentaría en la medida que el gasto programable aumenta. La gráfica 1 nos muestra lo que todos estos programas en su conjunto representan como porcentaje del gasto programable desde el año 2008, cuando ya existen todos los programas ana-lizados.

GRÁFICA 1

$ $ $$ $ $

6

Destaca que la suma de todos estos programas (incluyendo Prospera en sus tres componentes: salud, alimentación y educación), no representa nunca más del 2.69% de todo el gasto programable. Esto implica, que los programas más impor-tantes para asegurar el derecho a la salud y la alimentación de las poblaciones más vulnerables, incluyendo las niñas y los niños, juntos no constituyen ni siquiera el 3% del gasto total programable en ninguno de los años que se analizan.

El programa de UMM solo recibe el 0.8% del gasto total que se asigna a todos estos programas en su conjunto. Esto resulta preocupante ya que este es el programa que lleva servicios básicos de salud a las poblaciones más marginadas; aquellos que viven en las localidades en donde ni Prospera, ni IMSS-Prospera pueden llegar. A continuación se presenta lo más destacable y la evolución presupuestaria para cada uno de los programas analizados.

A) IMSS-Prospera

De acuerdo a las reglas de operación del 2014, el objetivo general del programa es “contribuir a garantizar el derecho a la salud de los mexicanos que carecen de seguridad so-cial y habitan en condiciones de marginación en las entidades en donde el programa tiene cobertura”.12 El programa forma parte del SPSS y aunque se dice que es necesario que las y los beneficiarios se empadronen al sistema, la atención es inme-diata y no está condicionada al empadronamiento.

El programa se enfoca en zonas de alta y muy alta margina-ción pero solamente en las localidades en donde cuenta con sus unidades de salud; lo que se ofrece son intervenciones de atención primaria como “puerta de entrada” al resto del SNS. La información del CONEVAL no precisa cuánta de toda la población atendida son niños y niñas o a qué régimen de afi-liación pertenecen. El IMSS-Prospera no cuenta con evalua-ciones de impacto recientes que nos ayuden a dilucidar su efectividad.13

De acuerdo a la evaluación de desempeño del CONEVAL, la proporción de partos atendidos institucionalmente aumentó en un 13% y el 96% de las mujeres embarazadas afiliadas a IMSS-Prospera fueron derivadas a parteras calificadas. La meta de cobertura en los esquemas de vacunación en niñas y niños de un año se rebasó en 4% y el suministro de anticoncepción después del parto en un 6%, todo esto en cifras de afiliados al programa. Se notan aumentos constantes en los recursos des-tinados al programa. Sin embargo, los indicadores de gestión miden productividad y no calidad en los servicios o el incre-mento en las capacidades de la población en materia de salud.

GRÁFICA 2

2001 2002 2003 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015*2004

(millones de pesos a precios constantes de 2015)

Fuente: Elaboración propia con datos de la CHPF 2001-2013, PEF 2014 y PPEF 2015.El dato de 2015 se refiere al proyecto de presupuesto. Con fines de claridad, el eje del monto no empieza en cero.

Devengado

5,500,000,000

10,000,000,000Aprobado

Se observa que es a partir de 2008 que hay incrementos sostenidos de un año a otro, en 2009 el incremento visible se debió a un gasto vinculado con inversión en infraestructura.14 En varios años el presupuesto de IMSS-Prospera es subejercido, en algunos casos de manera sustancial. Esto implica que no todos los recursos que le fueron asignados fueron utilizados y de acuerdo con la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria, éstos deben haber sido devueltos a la tesorería.

7

B) Prospera componentes de alimentación y salud15

El componente alimentario de Prospera, se encuentra a cargo de la SEDESOL; el componente salud a cargo de la SSA y el componente educativo a cargo de la Secretaria de Educación Pública (SEP). Exploramos únicamente los componentes alimentario y de salud en tanto que el estudio se enfoca en la salud infantil.

Hasta el año 2013, Prospera atendió a cerca de 6 millones de familias de 105,588 localidades marginadas del país. No hay información específica en términos de la división de la atención por grupos de edad.

Evolución presupuestaria del programa

El presupuesto total asignado a Prospera en todos sus com-ponentes ha ido aumentando de manera constante desde el 2001 a la fecha. El presupuesto se ha duplicado a lo largo de los últimos 14 años.

24 mil millones de pesos 2001

40 mil millones de pesos 2015*

*presupuesto para 2015

Los componentes de alimentación y educación se llevan una proporción más elevada del presupuesto, mientras que el com-ponente salud siempre ha recibido una menor cantidad de fon-dos. El componente de salud siempre se ha visto aumentado en presupuesto pero no queda claro por qué recibe una propor-ción más baja que el resto de los componentes. Esto puede ser porque se complementa con el IMSS-Prospera.

A pesar de las inversiones en este programa no queda del todo claro la medida en la cual las personas que reciben estos apo-yos superan la pobreza. En un contexto nacional en donde el crecimiento económico no es sostenido, elevado, y equitati-vo no queda claro que las capacidades que las familias más marginadas adquieren a través del programa se traduzcan en un aumento en su nivel socioeconómico y de oportunidades.16

FOTO

S: LAU

RA

HER

RERO

/ SAV

E TH

E CH

ILDR

EN

8

C) Salud Materna y Perinatal (SMP)El programa SMP es la continuación del programa Arranque Parejo en la Vida (APV). Este programa no está sujeto a reglas de operación, es más bien lo que se conoce como un programa de acción específico, “un instru-mento rector que se ha elaborado de manera consensuada con estrategias sustentadas en mejores prácticas para definir la dirección que todas las ins-tituciones y niveles de gobierno deberán seguir para avanzar en los retos de salud”.17 En este sentido se trata más bien de un instrumento de política pública que proporciona lineamientos más generales sobre cómo y quién debe abordar un objetivo de salud, como en este caso lo es la salud materna y perinatal.

No se puede determinar por medio de los documentos que describen el programa una población potencial u objetivo, ni las áreas geográficas en donde va a operar. Simplemente se menciona que sus acciones serán imple-mentadas por medio del sistema nacional de salud. Quizás una acción que sí es particular a este programa son los Módulos de Atención a Mujeres Embarazadas para embarazos de alto riesgo.

SMP aparece en el presupuesto de egresos de la federación (PEF) solo en 2002 y 2003 dentro del ramo 12; para el resto de los años no se encuentra esta información dentro de los documentos presupuestarios federales, ni siquiera en términos globales. No hay una visión clara de largo plazo para dar continuidad a acciones específicamente enfocadas en la salud materno-infantil posterior al 2015. De dar continuidad a este programa específico una recomendación es que se instrumente a partir de reglas de operación que logren transparentar su operación.

Evolución presupuestaria del programa

Los montos destinados a SMP son bastante elevados aunque disminuyen entre un año y el otro. La única desa-gregación adicional que se encuentra en los documentos presupuestarios es la desagregación económica. Para el 2002 el 64% del gasto total devengado se destinó a ser-vicios personales (salarios) el 28% a materiales y sumi-nistros,18 el 6% a servicios generales (pago agua, luz, etc.) y el 2% a gasto de capital (inversión en obra pública).

A través de la información pública no se puede cono-cer cuánto se asigna y se gasta en torno a las inter-venciones, una de las demandas permanentes es que se transparenten los recursos de SMP.

Salud Materna y Perinatal aparece en el presupuesto de egresos de la federación solo en 2002 y 2003 dentro del ramo 12; para el resto de los años no se encuentra esta información dentro de los documentos presupuestarios federales, ni siquiera en términos globales. No hay una visión clara de largo plazo para dar continuidad a acciones específicamente enfocadas en la salud materno-infantil posterior al 2015.

FOTO

: GEN

NA

NA

CC

AC

HE.

SA

VE

TH

E C

HIL

DR

EN

9

D) Programa de Apoyo Alimentario (PAL)La lógica del PAL es muy similar al componente alimentario de Prospera en tanto que se trata de proporcionar apoyos monetarios directos y mensuales a las familias, apoyos alimen-tarios complementarios y apoyos infantiles. Lo que se puede deducir es que el PAL atiende a familias que no están en el campo de acción de Prospera y que es un mecanismo para incorporarlas. Un elemento adicional de PAL es que incluye apoyos no monetarios, es decir en especie, a través del meca-nismo denominado Apoyo Sedesol sin Hambre. Con base en la información disponible en la ficha técnica del CONEVAL sobre la evaluación realizada en el 2013 sabemos que la cobertura incluyó a 32 entidades, 2,357 municipios, 53,339 localidades y 933,222 familias. De estas familias, el CO-NEVAL informa que 732,715 forman parte del padrón activo del programa y 200,507 son familias a quienes se les brinda-ron los apoyos para transitar al programa Prospera. No hay desagregación por sexo ni por edad en cuanto a la población atendida por el programa.

Evolución presupuestaria del programa El PAL recibe sus recursos por medio del ramo 20 a cargo de la SEDESOL. Si comparamos los montos entre Prospera y PAL observamos que los asignados a este último son sustan-cialmente menores a lo que recibe el componente alimentario de Prospera. Por ejemplo, para el 2014 el componente alimen-tario de Prospera recibió 40 mil millones de pesos mientras que PAL recibió aproximadamente 5 mil millones. Esta ten-dencia es similar para todos los años. Por otro lado, mientras que Prospera muestra una tendencia creciente, PAL es más errático presupuestariamente. No hay explicación para estas tendencias, y particularmente para el incremento tan sustancial en 2010, el cual coincide con un incremento para Prospera. Lo que destaca es que a pesar del incremento en el presupuesto aprobado, en este año se da un sub-ejercicio muy importan-te de estos recursos y no se ejerce arriba de 4 mil 200 mi-llones de pesos. El año anterior inmediato también muestra un sub-ejercicio importante, sin embargo el aumento para el 2010 es casi cuatro veces superior.

Esta tendencia errática y de presupuestos tan inferiores a Prospera nos hace preguntarnos si el gobierno está efecti-vamente dando prioridad a las familias más necesitadas. Recordemos que PAL llega a aquellas familias en donde no están ni Prospera ni el IMSS-Prospera porque no hay infraestructura disponible. Tampoco parece que se esté in-virtiendo el máximo de los recursos disponibles para llegar a estas familias, y las tendencias erráticas que los documentos oficiales no explican, nos hace preguntarnos si el programa avanza de manera progresiva para garantizar el derecho a la alimentación.

Foto

tom

ada

del p

df in

form

ativ

o SI

N H

AM

BRE

No.

5

Foto

tom

ada

del p

df in

form

ativ

o SI

N H

AM

BRE

No.

5FO

TO: S

AÚ

L RU

ÍZ. S

AV

E T

HE

CH

ILD

REN

10

E) Unidades Médicas Móviles (UMM)

El programa en su denominación actual conserva los mismos elementos y objetivos de Caravanas de la Salud los cuales son dos: 1) estrategia de acercabilidad19 de los servicios de salud y 2) fortalecer la red de servicios de salud (REDESS). UMM, como ahora se le conoce, pretende ser el primer contacto con los servicios de salud para la población de alta y muy alta marginación que vive en lugares remotos y en donde hay nula presencia de servicios de salud. El programa depende del ramo 12 de la SSA y su rectoría está a cargo de la Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud.

UMM es el que recibe la proporción más reducida del presupuesto con solo un 0.08% de la suma total del presupuesto para todos los programas en su conjunto. Sin embargo, ya obser-vamos que UMM es el programa que pretende atender las necesidades bá-sicas de salud de las poblaciones más marginadas.

Finalmente hay un componente de Contingencias que pro-porciona atención médica preventiva y en salud en localidades víctimas de desastre, de urgencias epidemiológicas, y provee de apoyo a unidades de salud inoperantes. En términos de sus intervenciones el programa abarca 154 de las incluidas en el CAUSES y son operadas por los Sistemas Estatales de Salud (SESA) en los 31 estados y el Distrito Fede-ral. Se busca hacer convenios con distintas unidades médicas para poder referir casos de segundo y tercer nivel. Ni dentro de la información del CONEVAL ni en las reglas de opera-ción se desagrega la población atendida por edad y a la fecha este programa no cuenta con una evaluación de impacto. Los valores de cobertura son idénticos en el 2008 y el 2011 y muestran un 100% de cobertura lo cual parece artificial. En 2012 se reporta la misma población atendida que en el 2011 por lo cual es difícil determinar esto con exactitud.

Los indicadores para medir el programa son débiles porque no consideran la necesidad de la población, la calidad ni la continuidad en la atención.

Evolución presupuestaria del programa

UMM es el que recibe la proporción más reducida del presu-puesto con solo un 0.08% de la suma total del presupuesto para todos los programas en su conjunto. Sin embargo, ya ob-servamos que UMM es el programa que pretende atender las necesidades básicas de salud de las poblaciones más mar-ginadas. Del 2007 al 2012 el programa muestra una tenden-cia errática con el repunte sustancial en 2010 y luego parece estancarse a partir del 2013. Esta tendencia constante a partir del 2012 indica que quizás durante los últimos tres años el programa no se ha expandido ni en cobertura, ni en inter-venciones ni en su población atendida. De hecho, como se observa en la evaluación del CONEVAL, entre 2012 y 2013 se atendió a menos personas de las que se habían planteado. Adicionalmente, en todos los años el presupuesto para UMM muestra subejercicio; en el 2008, un año después de su in-serción, el programa subejerció casi la mitad de los recursos asignados. No obstante, en 2009 y 2010 se aumentan las asig-naciones de manera significativa. En 2011 el subejercicio es de nuevo muy notorio y parece estabilizarse en los años subse-cuentes aunque todavía se muestra que el programa no ejerce todos los recursos que se le asignan.

FOTO

: IVO

NN

E PI

EDR

AS

/ SA

VE

TH

E C

HIL

DR

EN

11

F) Seguro Médico Siglo XXI

De todos los programas que se analizan en este estudio el Seguro Médico Siglo XXI (Siglo XXI) es el único que está dirigido específicamente a niñas y niños menores de cinco años. El programa Siglo XXI aparece dentro de la política de salud en el año 2007 con el nombre de Seguro Médico para una Nueva Generación a cargo de la SSA, para financiar la cobertura integral en salud para niñas y niños menores de 5 años que no cuenten con esquema de protección social en salud. El programa se convierte en uno de los brazos opera-tivos del SPSS junto con el Seguro Popular, con la diferencia de que Siglo XXI se enfoca en una población muy específica: aquella menor de 5 años y nacida a partir del primero de enero del 2006.

Este aspecto relacionado con su población objetivo resulta un tanto controversial en términos de equidad en tanto que se enfoca en niñas y niños nacidos a partir de una fecha particu-lar. En ninguno de los documentos de política pública dentro de los cuales se aborda el programa se ofrece una justificación clara para esto. Por otro lado el Siglo XXI parece operar hasta que las niñas y los niños cumplen los 5 años; inferimos que una vez que cruzan este rango de edad son incorporados de manera automática al Seguro Popular.

La única diferencia con el Seguro Popular es en términos de las intervenciones que cubre ya que además de las estipuladas en el CAUSES agrega intervenciones incluidas en el Fondo de Protección para Gastos Catastróficos (FPGC). El programa no cuenta con una evaluación de impacto hasta la fecha pero sí con evaluaciones de desempeño por el CONEVAL.

En total se ha incorporado a alrededor de 7 millones de niñas y niños de más de 83 mil localidades en el país. Según el CO-NEVAL la cobertura avanza mucho entre el 2008 y el 2011 y luego se estabiliza para el año 2012.20

Evolución presupuestaria del programa Durante el 2008 Siglo XXI recibió 3 mil 387 millones de pe-sos, y éste ha sido el presupuesto más alto desde que se creó. El presupuesto se disminuye hasta el 2011 cuando se aumen-ta un poco, y luego vuelve a bajar para mantenerse prácti-camente igual entre 2014 y lo propuesto para el 2015. Su presupuesto sí es bastante mayor al de UMM pero es menor al que se destina al resto de los programas. Lo que también se puede observar es una tendencia al sube-jercicio, excepto en el 2012 cuando por el contrario, se ejer-cen casi 500 millones de pesos adicionales. Sin embargo, en el resto de los años siempre se muestra un nivel importante de sub-ejecución. Los datos del CONEVAL en cuanto a po-blación objetivo y atendida muestran que se atendió a una proporción mayor que la población objetivo. Si tomamos en cuenta los resultados de esta evaluación que nos dice que ya se cumplió con la meta de afiliación, quizás se puede explicar la disminución en el presupuesto; lo que no es tan fácil de dilu-cidar es el subejercicio de los recursos. Conocer estos detalles requiere de una investigación más exhaustiva.

Concluimos este análisis con la gráfica 3 la cual nos muestra la distribución del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) por entidad federativa para conocer si las entidades más vulnerables en términos de salud reciben una proporción equivalente a sus necesidades en términos del presupuesto:

FOTO

: GEN

NA

NA

CC

AC

HE.

SA

VE

TH

E C

HIL

DR

EN

12

La gráfica 3 nos muestra los recursos destinados a las entida-des federativas por concepto del FASSA para el 2015. Como se puede observar en tres de las entidades en donde existe mayor carencia en términos de servicios de salud, el gasto federalizado no llega a rebasar los 3 mil millones de pe-sos. Michoacán es la entidad que menos recursos recibirá del FASSA en el ejercicio fiscal del 2015. Dentro de estas enti-dades solamente el Estado de México es la entidad que más recursos recibe en el agregado llegando a casi 9 mil millones de pesos.

Otras entidades con rezagos importantes como Oaxaca y Chiapas también reciben una proporción que no llega a supe-rar los 5 mil millones de pesos.

Esta distribución de los recursos se realiza con base en una fórmula,21 dentro de la cual sabemos se toma en cuenta ele-mentos como la población total (per cápita), el índice de mar-ginación y el índice estandarizado de mortalidad, entre otras cosas. De esto surge la pregunta de por qué de todas formas lo que le llega de este fondo a las entidades con mayores rezagos es una proporción baja en comparación con otras entidades; sobretodo, si se considera que los índices de mar-ginación y de mortalidad son elementos que se toman en cuenta para la distribución de estos recursos. Podemos inferir que 1) el per cápita es más importante que los demás ele-mentos de la fórmula y que 2) el rezago en salud para estas entidades se pretende cubrir con recursos del SPSS y de los programas que aquí se analizan.

GRÁFICA 3

Estados con mayor carencia en acceso a servicios de salud: Puebla, Michoacán, Guerrero, y Edomex.

13

Este capítulo busca detallar el segui-miento a las políticas públicas y el pre-supuesto de los programas enfocados a la salud de la infancia del Estado de Chiapas desde la inclusión de los ODM a la Constitución Política estatal.

En julio de 2009 se hicieron públicos a través del Periódico Oficial del Estado los cambios constitucionales que incorporan los ODM a la Carta Magna Estatal. Estos cambios se encuentran en los artículos 30 fracción VI, 42 fracción VII y 62 fracción IX. Con respecto al Objetivo 4 de los ODM sobre la reducción de la mortalidad infantil, la Constitución Estatal enuncia el ar-tículo 77 fracción IV:

Para erradicar la pobreza extrema, elevar el índice de desarrollo humano y la calidad de vida de los habitantes del Estado y los Municipios que lo integran, los Poderes del Estado y los Ayunta-mientos, en la esfera de su competencia deberán establecer e implementar políticas públicas con el fin de lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, y sus metas.

En el apartado de salud del Plan Estatal de Desarrollo, no se hace referencia a programas concretos que emanarían del Plan Estatal para dar con el cumplimiento del ODM 4. Se bus-có también el actual Programa Estatal de Salud, pero a la fecha de investigación del presente documento no se encontró el documento en cuestión en el portal de la dependencia res-ponsable.22

Acuerdo para el Fortalecimiento de las Acciones de Salud Pública en los Estados (AFASPE)

Dado que Chiapas incluyó los ODM en su constitución, era posible que agregara recursos propios en los programas de salud infantil como por ejemplo el Programa Salud Materna y Perinatal (antes Arranque Parejo en la Vida) o el Progra-ma de Reducción de la Mortalidad Infantil; además se bus-caron recursos asociados a los restantes programas de salud analizados el presente estudio y que potencialmente fueran detallados en los AFASPE (Programa de Apoyo Alimentario, Unidades Médicas Móviles y Seguro Médico SXXI).

IV. Chiapas y la incorporación de los ODM en la Constitución estatal: ¿en qué medida implica acciones adicionales para la salud infantil?

De la búsqueda de los programas antes mencionados, no se encontró que el gobierno del Estado de Chiapas agregara re-cursos extras a dichos programas.

Presupuesto Estatal

La segunda fuente de información consultada, fue la informa-ción presupuestaria de salud del Gobierno del Estado. En ella tampoco se encontró evidencia que haga suponer que a raíz de la inclusión de los ODM en la constitución estatal, se ha-yan puesto en operación acciones (diferentes a los programas federales o en complemento con recursos propios estatales). La inexistencia de información presupuestaria desagregada y detallada que dé cuenta de las acciones concretas en materia de salud infantil y cumplimiento de los ODM es una situación preocupante y cuestión de recomendación de transparencia para el Estado de Chiapas.

FOTO

: N

ICO

LAS

VIL

LA /

SAV

E T

HE

CH

ILD

REN

14

Conclusiones y recomendacionesSin duda, los programas que aquí hemos explorado constituyen un medio impor-tante a través del cual se pueden resarcir las desigualdades y garantizar el derecho pleno a la salud y la alimentación de las niñas y los niños que viven en situación de pobreza y pobreza extrema y en localidades en donde la posibilidad de morir antes de los 5 años es más elevada. Sin embargo, el análisis de los programas, sus evaluaciones de desempeño y sus presupuestos nos dejan ver que a pesar de los esfuerzos, México tiene mucho trabajo por hacer para cumplir con su obligación de garantizar estos derechos por igual a todas las niñas y niños mexicanos.

En términos de la política pública se concluye y recomienda lo siguiente:

• Dar continuidad a los programas efectivos y justificar de manera transparente sus adecuacio-nes para cumplir con nuevas estrategias (como la Cruzada contra el Hambre).

• Se recomienda no cambiar las denominaciones de programas a los cuales se le vaya a dar continuidad o justificar las razones para dicho cambio.

• Es necesario innovar en las metodologías de in-tervención. Los modelos que incluyen la partici-pación comunitaria y los que se basan en eviden-cias y estándares internacionales son alternativas que se deben explorar.

• Ajustar los programas tomando en cuenta los hallazgos encontrados por el Coneval de tal for-ma en que pueda incrementarse su efectividad.

• Para programas como SMP que no cuentan con reglas de operación se recomienda que se espe-cifique su población objetivo, atendida, mecanis-mos de operación y responsabilidades.

• Retomar el proyecto de Incubadoras de Eva-luación que había sido propuesto anteriormente para el Coneval, u otros mecanismos de evalua-ción de impacto.

• Utilizar las evaluaciones de impacto como ins-trumentos que informen cambios en la política pública.

• Los programas deben de ser fortalecidos y com-plementados para poder proporcionar más que el nivel básico de atención en salud para las pobla-ciones más marginadas. • Se debe explicar con mayor claridad y de manera transparente los esfuerzos que se llevan a cabo para referir casos a un segundo y tercer nivel de atención.

• Proporcionar información transparente sobre padrón de beneficiarios y cómo se complementan los programas con mucho mayor detalle.

En términos presupuestarios se concluye y recomienda lo siguiente:

• Incrementar el presupuesto asignado a estos programas de tal forma en que éstos constituyan realmente una prioridad del Estado.

• Invertir más en programas como UMM para que éstos pue-dan proporcionar mayor atención de primer nivel a las pobla-ciones objetivo.

• Ejecutar a su totalidad los recursos destinados y justificar de manera transparente cualquier subejercicio.

• Aumentar el nivel de desagregación y hacer públicas las asig-naciones para intervenciones específicas. • Transparentar el presupuesto para SMP.

• Desagregar la información de los AFASPES para incluir datos de intervenciones específicas que se priorizan en cada enti-dad federativa y si éstas responden a intervenciones probadas para salvar las vidas de las mujeres, las niñas y los niños.

• Los gobiernos estatales y municipales deben de transparen-tar su información presupuestaria.

Recomendaciones para el marco de desarrollo Post-2015

• Apoyar la inclusión de una meta vinculada con la transparen-cia y la rendición de cuentas presupuestaria. Esto como parte de la meta actual en torno a la gobernanza.

• Se recomienda que México incluya indicadores y metas es-pecíficas en materia de transparencia y rendición de cuentas presupuestaria para cada uno de los compromisos que ad-quiera.

• Dar continuidad y fortalecer los esfuerzos en materia de transparencia presupuestaria que se han llevado a cabo hasta el momento como lo son: la Ley de Transparencia y Acceso a la Información y el Portal de Transparencia Presupuestaria de la SHCP. Se recomienda que esta última incluya más informa-ción con respecto al gasto federalizado.

FOTOS: SAVE THE CHILDREN

16

ACRÓNIMOS

AFASPEAcuerdo para el Fortalecimiento de las Ac-ciones de Salud Pública en los Estados

CHPFCuenta de la Hacienda Pública Federal CAUSES Catálogo Universal de Servicios en Salud

CONEVAL Consejo Nacional de Evaluación de la Po-lítica de Desarrollo Social

FASSAFondo de Aportaciones para los Servicios de Salud

FPGCFondo de Protección para Gastos Catastróficos

IMSSInstituto Mexicano del Seguro Social

ISSSTEInstituto de Seguridad y Servicios Socia-les de los Trabajadores del Estado

ODSObjetivos de Desarrollo Sostenible

ONU o NUOrganización de las Naciones Unidas

PALPrograma de Apoyo Alimentario

PEMEXPetróleos Mexicanos

PEFPresupuesto de Egresos de la Federación

PPEFProyecto de Presupuesto de Egresos de la Federación

SEDENASecretaría de la Defensa Nacional

SEDESOLSecretaría de Desarrollo Social

SEPSecretaría de Educación Pública

SESASistemas Estatales de Salud

SHCPSecretaría de Hacienda y Crédito Público

SMNGSeguro Médico para una Nueva Generación

SMPPrograma Salud Materna y Perinatal

SPSSSistema de Protección Social en Salud

SSASecretaría de Salud

UMMPrograma Unidades Médicas Móviles

NOTAS

1 Framework for the Future, Save the Children (2014).

2 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, (ENSAUT) 2012

3 Medición de la Pobreza Estados Unidos Mexicanos 2010-2012, CONEVAL.

4 El análisis cubre hasta el presupuesto devengado del 2013, el presupuesto aprobado de 2014 y el proyecto de presupuesto de 2015.

5 Nos concentramos en estos programas porque son los que en teoría deben atender las necesidades de salud y alimentación de las poblaciones más marginadas del país. Es importante aclarar que el análisis del presupuesto no

aborda, por el momento, temas vinculados con la eficacia y la eficiencia en la utilización del gasto. Este trabajo se podrá realizar más adelante y sobre la base de la evidencia y preguntas adicionales que el presente estudio nos arroje.

6 Por Ramo se refiere a lo asignado a cada uno de los Ramos Administrativos (dependencias y entidades de la Administración Pública Federal) que ejerce recursos del Presupuesto de Egresos Federal.

7 Programa Sectorial de Salud 2013-2018 según cifras obtenidas de la OCDE.

8 Plan Nacional de Salud o Programa Sectorial de Salud es lo mismo, solo se le llama de manera diferente según la preferencia de cada administración. Pero el objetivo y contenido es el mismo.

17

9 En los años 2001-2003 el IMSS solidaridad/oportunidades se financiaba por medio del ramo 12, Salud. El ramo 19 es aportaciones a la seguridad social y no es un ramo administrativo ni el que financia al IMSS en su totalidad.

10 Esta división, sin embargo, no se muestra en los documentos presupuestarios.

11 PPEF es el presupuesto propuesto por el Ejecutivo el cual es enviado al Congreso para su discusión y aprobación. El PEF es el presupuesto que ya ha sido modificado y aprobado por el Congreso y por lo tanto el instrumento presupuestario en vigor para el año fiscal. La Cuenta Pública es el documento que se emite al final del ciclo presupuestario y que detalla la medida en la cual el presupuesto asignado ha sido devengado. Entre el PEF y la Cuenta Pública se deben de publicar documentos presupuestarios que informen sobre el uso de los recursos cada tres meses. Adicionalmente, y con base en la Cuenta Pública, se debe emitir un reporte de auditoría por parte de la Auditoría Superior de la Federación.

12 Reglas de Operación del Programa IMSS-Oportunidades para el ejercicio fiscal 2014, Diario Oficial de la Federación (17 de Diciembre del 2013).

13 El CONEVAL menciona en varios informes que hace algunos años había un proyecto llamado Incubadoras de Evaluación a través del cual se pretendía realizar evaluaciones de impacto a programas sociales, pero éste ha sido suspendido y no lo han retomado.

14 Esto, según el CONEVAL.

15 En este estudio no estamos incluyendo el análisis para el componente educativo del programa.

16 Informe de la Evaluación Específica del Desempeño Programa de Desarrollo Humano Oportunidades (2012-2013), CONEVAL.

17 Plan de Acción Específico, Arranque Parejo en la Vida, 2007-2012.

18 Esta clasificación puede incluir desde medicamentos hasta productos de limpieza y oficina pero no podemos saber la desagregación.

19 Este es el término utilizado en las reglas de operación.

20 Informe de la Evaluación del Desempeño del Programa Siglo XXI (2012-2013), CONEVAL

21 La fuente proviene del Centro de Finanzas Públicas de la Cámara de Diputados, “Ramo 33 Aportaciones federales para Estados y Municipios” (2006) en: http://www.cefp.gob.mx/intr/edocumentos/pdf/cefp/cefp0362006.pdf

22 http://salud.chiapas.gob.mx/informacion/planeacion-y-desarrollo/programas-2/ consultado el 12 de diciembre de 2014.

Síguenos:

www.savethechildren.mx

@SCMex

/SavetheChildrenMexico

/SavetheChildrenMex