Bilgisayar Destekli İnsülin İnfüzyon Protokolünün Yoğun Bakım Hastalarının

Glisemik Kontrolü Üzerine Etkisi

Dr. Bora ÇAKMAK

✔

GATA Askeri Tıp FakültesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

11. Ulusal Dahili ve Cerrahi Yoğun Bakım Kongresi12-15 Kasım 2014, Antalya

Giriş

Giriş

YüksekDüşük Kabul edilebilir aralık Hedef aralık

Glisemi düzeyi

110 mg/dl

140 mg/dl 180 mg/dl120 mg/dl

Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009;15:353-369.

Hipergliseminin olumsuz etkileri

Hiperglisemi

Endotel disfonksiyonu

Aşırı inflamasyon

Prokoagülan durum

MItokondrial disfonksiyon

Oksidatif stres

Doğal bağışıklıkta bozulma

Hiperglisemi ve mortalite

~2x

Mor

talit

e (%

)

Ortalama glisemi değeri (mg/dl)

N=1826 ICU patients.Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478.

0

510

15202530

354045

80-99 100-119 120-139 140-159 160-179 180-199 200-249 250-299 >3000

510

15202530

354045

0

510

15202530

354045

~4x~3x

CABG, coronary artery bypass graft.Furnary AP et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125:1007-1021.

Cardiac-related mortalityNoncardiac-related mortality

Post-CABG

0

2

4

6

8

10

12

14

16

<150 150–175 175–200 200–225 225–250 >250

Ortalama postoperatif glisemi (mg/dl)

Mor

talit

e %

Mortality Increases With Increasesin Average BG Levels

Mortality Risk Is Greater in Hyperglycemic Patients Without History of Diabetes

111-145

146-199

200-300

>300

Mea

n BG

(mg/

dL)

Odds Ratio Odds Ratio

Diabet öyküsü varN= 62,868

Diabet öyküsü yok N=152,910

Falciglia M, et al. Crit Care Med. 2009;37:3001-3009.

Yoğun bakımda hiperglisemi prevelansı

~12 million BG readings from 653,359 ICU patients; mean POC-BG: 167 mg/dL.

Swanson CM, et al. Endocr Pract. 2011;17:853-861.

Hipoglisemi

• Taşikardi ve hipertansiyon• Miyokardial iskemi

– Sessiz iskemi, angina, enfarktüs• Aritmiler

– Uzamış QT intervali• Ani ölüm• Nörolojik komplikasyonlar

Wright RJ, Frier BM. Diabetes Metab Res Rev. 2008;24:353-363.9

Ciddi hipoglisemi‘Mortalite için bağımsız bir risk faktörü’

Durum Ciddi Hipoglisemi Mortalite

Diabet 3.07* 0.97

Septik şok 2.03* 1.33

Kreatinin >3 mg/dl 1.10 1.30*

Mekanik ventilasyon 2.11* 2.43*

Sıkı glisemik kontrol 1.59* 0.67*

APACHE II skoru 1.07* 1.14*

Yaş 1.01 1.03*

Ciddi hipoglisemi (≤40 mg/dl) — 2.28*

Krinsley JS, Grover A. Crit Care Med. 2007;35:2262-2267.

Yoğun bakımda hipoglisemi prevelansı

Hasta sayısı3,484,795

Glisemi ölçümü49,191,313

ICU:12,176,299

Non-ICU:37,015,014

~12 million BG readings from 653,359 ICU patients; mean POC-BG: 167 mg/dL.

Swanson CM, et al. Endocr Pract. 2011;17:853-861.

“To err is human”

Alexander Pope(1688-1744)

‘ İnsan hata yapar ’

Yoğun bakımda protokoller

Amaç

Konvansiyonel yaklaşımlarutin glisemi takip ve

kontrol sistemi

Bilgisayar destekli glisemi takip ve kontrol protokolü

Doktor ve hemşire orderı ile

Ölçüm aralıkları belli değil

Protokolden çok, kişisel bilgi ve deneyimlere göre

Bilgisayar programı ile

Ölçüm aralıkları protokolde belli kurallara bağlı

Kanıta dayalı protokollerin 5 uzman görüşü sonrası modifiye edilmesiyle oluşturulmuş protokole göre

Hipotez

Bilgisayar destekli glisemi takip ve kontrol protokolü

Daha etkin glisemi kontrolü

Tedavi ve bakımın standardizasyonu

İnsana bağlı hataların minimalize edilmesi

Gereç ve yöntem

Glisemi takip ve kontrol protokolünün geliştirilmesi

Kanıta dayalı insülin infüzyon protokollerinin gözden geçirilmesi ve klinik gereksinimler göz önünde bulundurularak uzman görüşü kapsamında modifiye edilmesi

Oluşturulan prototipin 5 farklı uzman (endokrinolog, yoğun bakım, iç hastalıkları, anesteziyoloji, göğüs hastalıkları) tarafından incelenerek revize edilmesi

Revize edilen protokolün pilot çalışması

• Protokolün bilgisayar programı şeklinde programlanması

Hipoglisemi takip ve tedavi protokolü

• İnsülin infüzyonu varsa durdur

• Doktora bilgi ver• 20 ml %50 Dx IV bolus• 15 dakika sonra ölçümü

tekrarla

Gereç ve Yöntem

Glisemi Ölçüm Sonucu

< 60 mg/dl 61-80 mg/dl 81-119 mg/dl

• İnsülin infüzyonu varsa durdur

• Doktora bilgi ver• 15 ml %50 Dx IV bolus• 30 dakika sonra ölçümü

tekrarla

• İnsülin infüzyonu varsa durdur

• 10 ml %50 Dx IV bolus• 1 saat sonra ölçümü

tekrarla

İnsülin infüzyonu başlama protokolü

• 2 Ü/saat • 5 Ü IV bolus• Doktora bilgi

ver

• 4 Ü/saat • 5 Ü/saat• İnfüzyona başlama

• Saatlik glisemi takibi

• Ardışık üç kontrolde de bu aralıktaysa 3 saatte bir glisemi takibi

Gereç ve Yöntem

Glisemi Ölçüm Sonucu

120-180 mg/dl

181-210 mg/dl

211-250 mg/dl

251-300 mg/dl

>300 mg/dl

İnsülin infüzyon protokolü

• İnsulin infüzyon hızı : 2 IU/saat

• Bir sonraki ölçüm saati : 15:00

Gereç ve Yöntem

Son ölçülen glisemi değeri

Bir önceki glisemi değeri

İnsülin infüzyon hızı

156 mg/dl

245 mg/dl

4IU/saat

Saat 14:00

Gereç ve Yöntem

YüksekDüşük Kabul edilebilir aralık Hedef aralık

180 mg/dl120 mg/dl

Glisemi düzeyi hedef aralığı

Sonuç

Yoğun bakım ünitesinde kullanılan protokoller - Takip ve tedavide standardizasyonu sağlar - Sağlık personelinin uygulamalara adaptasyonunu

kolaylaştırır - İnsana bağlı gelişebilecek medikal hataların önüne geçer

İnsülin infüzyon protokolleri - Hedeflenen kan glukoz değerlerine ulaşılma süresini kısaltır - İnsüline bağlı hipoglisemi ve hiperglisemi ataklarının

azalmasını sağlar - Hemşirenin bakım uygulamalarını daha kısa zamanda

gerçekleştirmesini sağlar

Bulgular

Pilot çalışma sonuçları

Sonuç Glisemi ölçüm sayısı %

> 180 mg/dl 12 15120-180 mg/dl 45 58< 120 mg/dl 21 27 - < 80 mg/dl 3 4 - < 60 mg/dl 0 0

Toplam 78 100

Rastgele seçilmiş dört hastada 5 gün süresince Saat 08:00 ve 17:00 arasında

Bilgisayar Destekli İnsülin İnfüzyon Protokolünün Yoğun Bakım Hastalarının

Glisemik Kontrolü Üzerine Etkisi

Dr. Bora ÇAKMAK

✔

GATA Askeri Tıp FakültesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon AD

11. Ulusal Dahili ve Cerrahi Yoğun Bakım Kongresi