Salmonella y Shigella

Una revista

19 a 23 de marzo del 2007Guatemala, Guatemala

WHO Global Salm-Surv

Objetivos

� Caracterizar algunos patógenos entericas (Salmonella y Shigella)

� Resaltar algunas características clínicas importantes

� Resaltar algunas características epidemiológicas importantes

Salmonella No-Typhi

Salmonella no-TyphiTemas principales

�Vigilancia requiere de serotipificacion

�Reservorios en animales son de alta importancia

�Medidas de control son específicas conforme elsorotipo

�Resistencia antimicrobiana está dramaticamente aumentando

�Preparase para lo inesperado!

Un poco de microbiologia

�Bacillo Gram negativo, lipopolisacarído exterior = antígeno O = antígenos que determinan el grupo (A, B, C, D, etc…)

�Antígeno del flagelo determina el serogrupo dentro del grupo = (a,b,c,d,e,…z1, z2, z3…)

�6 sub-espécies distintas

�Todos los serotipos detectados y caracterizados por anti-sueros

Salmonella No-TyphiSindromes clínicos

• Gastroenteritis aguda: • fiebre• la diarrea• el dolor abdominal• Vómitos

• Causado por 2.400 serotipos• Animales constituyen los reservorios• Algunos serotipos con reservorio específico• Unos serotipos son más adaptables, varios

reservorios

Salmonella No-Typhi :Diagnóstico y tratamiento

�Diagnóstico:• Cultivo bacteriano -- unicamente• Provas serológicas de suero humano -

impracticável�Tratamiento – conforme sintomas, generalmente

�Rehidratacion oral�Tratamento obligatório por infeccion invasiva

•Ampicillin, trimethoprim sulfa•Fluoroquinolone, ceftriaxone

�Tratamiento antimicrobiano prolonga el estado de portador ( meses)

�Tratamiento antimicrobiano de condiciones no relacionadas, por medio da suprecion de lamicroflora intestinal, resulta en susceptibilidad asalmonelosis que dura semanas

Salmonella No-Typhi :carga da enfermedad de síndromes tifóide y

otros en los EUA

�Carga anual estimada:• 1.400.000 casos • 16.000 internaciones• 500 muertos

�Gastroenteritis aguda• Período de incubacion• Sintomas: 3-5 dias

�Enfermedad invasiva• Bacteremia (5%)• Sitios distantes de infeccion

•Meningitis (0.1%), osteomielitis, otros�Muerte (1/1000 casos en cohortes de brotes)

Incidencia de salmonelosis conforme edad y sexo

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Idade (anos)

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op

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ca

o Feminino Musculino

Source: National Salmonella surveillance system

Fuentes de salmonelosis

�La mayoria de los casos son transmitidos por alimentos (+/- 95%)

�De estos, la mayoria de origen zoonótico

�Cepas de Salmonela se transmiten por unavariedad enorme de alimentos

• De alta importancia: que serotipos se transmitenpor cual tipo de alimentos?

Subtipificacion de Salmonellaes critica para la prevencion

1. La Subtipificacion es fundamentalMétodos moleculares se estan desarrollando

2. Fagotipaje: utilizado para S Typhimurium yS Enteritidis, solamente en brotes

3. Perfil de resistencia antimicrobiana puode ser utilizado como medio de Subtipificacion

3. Eletroforesis (PFGE) funciona en todos losserotipos probados; utilizacion esta aumentando, sin embargo la serotipificacion es absolutamente fundamental

Source: National Salmonella surveillance system

Top 4 Salmonella Serotypes in the United StatesIsolation rates per 100,000 population: 1970-2003

Serotype Enteritidis Heidelberg Newport Typhimurium

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Los 4 serotipos de Salmonella mas frecuentementeaislados en EUA: aislamientos/100,000 pop: 1970-2003

Reconocemos las fuentes del50% de salmonelosis en EUA

�Huevos: S Enteritidis ( e Heidelberg?) - 18%

�Cepas multiresistentes de S. Typhimurium y Newportde origen bovina - 16%

�Frutas e verduras – variedade de serotipos - ?? 10%

�Reptiles (mascotas) – variedad de serotipos – 5%

•Cuales son los reservorios naturales?•Cuales son los puntos de control?

Brotes de S. Enteritidis notificados por año,

EUA, 1985-2003*

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1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 1996 1998 2000 2002

Ano

*Salmonella Enteritidis Outbreak Reporting System, CDC. 2003 is preliminary

Objetivo 2010

Medidas de control de SalmonellaEnteritidis actuales y en el futuro

�ActualesEducar consumidores de alto riesgo de evitar huevos

crudosEducar cozineros y establecimientos comercialesPromover el uso de lhuevos iquidos pasteurizadosRefrigeracion de huevos a lo largo de la cadena de

distribuicionProgramas de control y monitoreo en las granjasUso de huevos pasteurizados en la cascara

�FuturoControl obligatorio de infeccion en granja, incluyendo

Limpieza y desinfeccion por protocoloControl agresivo de roedoresMonitoreo microbiológico – estandar de exito

� 1985: Brote grande de Salmonella Newport multi-resistente:� 23% dos casos atribuíbles a exposicion anterior a

agente microbiano el cual tuvo una cepa resistencia

� 1990: Estudio de cepas de Salmonella aisladas de humanos:� 9% de las infecciones por cepas resistentes a

ampicillina fueron potenciadas por tratamiento prévio por ampicillina

� 1996: Salmonella Typhimurium DT104� 24% de las infecciones fueron potenciadas por

tratamiento prévio por agentes antimicrobianos

Resistencia resulta en brotes mayores yaumento de casos esporádicos de

salmonelosis

Impacto de la resistenciaantimicrobiana de Salmonella

�Complica el tratamiento�Resistência a los FQs y Ceftriaxone,

aumento da resistencia contra gentamicina�Tasa de letalidad mayor (datos de Europa)�Complica el tratamiento de otras infecciones�Mas casos y brotes mayores directamentecausadas por resistencia antimicrobiana

�Aumento do reservorios de genes transmisibles de resistencia, capaces de ser transmitidos a otros microorganismos entéricos

Porcentaje de Salmonella Typhimurium con

resistencia a ACSSuT*, EUA 1980-2000

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1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Ano

*Ampicillin, Chloramphenicol, Streptomycin, Sulfamethoxazole, Tetracycline

Emergencia de DT104En bovinos y humanos

Typhimurium= 22% de Salmonella= 300,000 casos/ano

Resistencia multiple de SalmonellaTyphimurium (fagotipo DT104)

� En humanos y animales, inicialmente bovinos y despuesotras espécies

� Resistencia a amp, chloro, strep, sulfa, tet

� Tratable por fluoroquinolones, cefalosporinas de 3a

geracion

� Gen integrado al cromosoma

� Brotes son raros; mayoria de casos esporádicos

� Factores de riesgo de infecion en humanos: carne bovina molida, leche cruda, contacto con bovinos enfermos, tratamiento por antimicrobiano

Brote de Salmonella TyphimuriumDT104 California, 1997

�> 50 casos de infeccion por S. Typhimurium pentaresistente (ACSSuT)

�Subtipaje por fagotipaje: todos DT104 �Pacientes: Hispanos, ninos�Asociacion epidemiológica con consumo de “quesofresco” mexicano típico

�Producion “traspatio” de queso, venta puerat-a-puerta en economia informal

�Queso hecho de leche cruda obtenida por trabajadores de la region

�? Bovinos sintomáticos

Salmonelosis asociada conreptiles

�La historia se repite• En 1971, 14% de las Salmonella fueron asociadas con

contacto con tortuguitas de estimacion• 1975: se prohibe la venta de tortuguitas• 1997: Surge salmonelosis transmitida por iguanas

�EUA exporta 5,000,000 tortuguitas de estimacion

�5% dos pacientes de Salmonella dicen tiene reptiles en casa�Serotipos comunes y raros de Salmonella

�Medio de transmision: contacto indirectoLa mayoria de los casos <1 ano de edad

�1.000.000 iguanas importadas a los EEUU anualmente�Todas las especies de reptiles portan Salmonella

Conclusion

�La Vigilancia Epidemiológica, incorporando serotipaje, muestra:

Magnitud del problemaBrotes dispersos y dificiles de reconocerAumentos dramáticos de resistencia

antimicrobiana

�El serotipaje es fundamental�Reconocimientos de brotes�Significado biológico del serotipo –

reservorio natural, medio de transmision, ymedidas de control

�Globalizacion de la transmision por meio de comércio de alimentos, raciones y pasajeros:colaboracion es obligatoria!

�Resistencia antimicrobiana está unida al serotipo, rapidamente aumentando

�Ademas de la carne y huevos – nuevasestratégias de control� Investigar las uniones entre reservorio,

medio-ambiente y alimentos

El futuro

Salmonella Typhi

Resumen

� Antecedentes� Microbiologia� Patogenesis� Enfermedad clinica� Diagnostico� Tratamiento� Epidemiologia � Vacunas� Prevencion

Fiebre tifoidea – Hoja de Hechos

� Agente: Salmonella serotype Typhi� Victima: Humanos� Hospedero animal: No� Transmision: Fecal-oral� Período de Incubacion: 7 – 42 dias (2 semanas)� Enfermedad clinica: Fiebre Entérica (bacteremia)� Diagnostico: Cultivo de Sangre, medula

ósea o heces; diagonsticoserológico esta disponíble

� Tratamiento: Indicados antimicrobianos� Vacunas: Disponíbles y efectivas� Secuela cronica: Estado portador

asintomático

From : Ralph Gianella, Salmonella

Infeccion por S. Typhi

carga crônica 3-5%

107 organismos= 50% enferrnas

From : Ralph Gianella, Salmonella

Electron photomicrograph demonstrating invasion of guinea pig ileal epithelial cells by Salmonella Typhimurium. Arrows point to invading Salmonella organisms. (Courtesy Akio Takeuchi, Walter Reed Army Institute of Research, Washington, DC)

Características clinica de la fiebre

tifoidea

� Enfermedad febril sistemica no especifica

� Dolor de cabeza, constipacion, mal-estar� Abdomen flácido, hepato-esplenomegalia,

manifestaciones neurosiquiatrias, manchas color rosa

� Complicaciones

� Hemorragia Intestinal y perforacion� Muerte

Sintomas en pacientes hospitalizados con fiebre tifoidea

15Sordera

12Heces con sangre

25Confusion

35Vômitos

35Tos

40Constipacion

45Diarréia

50Náusea

50Dolor Abdominal

85Dolor de cabeza

85Anorexia

99Debilidad

99Fiebre

PercentajeSintoma

Métodos de Cultivo para Fiebre

Tifoidea

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semanas

(n=12) (n=26) (n=24)

po

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to p

osit

ivo

marrow de hueso

Cultivo de sangrepunto-rosa

swab rectal

From: Gilman RH et al. Lancet 1975; 1: 1211-3

Tests serológicos para fiebre

tifoidea

� Test de Widal� Antígenos O y H� Uso limitado aun co muestras pareadas

� Tests diagnósticos nuevos rápidos� Deteccion de anticuerpos y antígenos� No son lo suficientemente baratos,

sensibles o específicos para uso de rutina

Tratamiento de la fibre tifoidea

1-2 dspo bid10-14 dias

Trimethoprim-sulfamethoxazole

50mg/kg/diario10-14 dias

Chloramphenicol

1-2g/d iv10-14 dias

Ceftriaxone500mg po bid10-14 days

Ciprofloxacin

AlternativoEleccion

Historia de la resistencia

antimicrobiana en Salmonella Typhi

� 1948 chloramphenicol reduce la mortalidad por fiebre tifóidea

� 1950 resistencia al chloramphenicol� 1972 brotes con tifóides resistentes al

chloramphenicol� 1990s resistencia a trimethoprim-

sulfamethoxazole, amoxicillin, chloramphenicol(MDR)

� 1992 resistencia a ciprofloxacin� 1999 resistencia a ceftriaxone

Epidemiologia Global da fibre tifoidea:

resistencia antimicrobiana

� Resistencia de Salmonella Typhi a los agentes antimicrobianos esta aumentandoy debe ser monitoreado de cerca

� Tests preliminares indican que a azithromycin puede ser una alternativa efectiva por via oral para el tratamiento de las cepas resistentes a fluoroquinolone yceftriaxone

Transmision de fiebre tifoidea

� Fuentes� Pacientes infectados agudamente� Portadores cronicos asintomáticos

� Vehículo� Água Contaminada� Alimentos Contaminados

� Rara vez� Infeciones adquiridas en el laboratório� Transmision directa persona-persone� Transmision sexual

Fiebre Tifóidea: Incidencia anual en

los Estados Unidos, 1912-2000

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Febre Tifóide: Incidência anual nos

Estados Unidos, 1912-2000

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Incidence per 100,000 population 1950-2000

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1912 1922 1932 1942 1952 1962 1972 1982 1992

Salmonelosis: incidencia anual en

los Estados Unidos, 1912-2000

Typhoid fever

Non-typhoid salmonellosis

Inc

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1912 1922 1932 1942 1952 1962 1972 1982 1992

Incidencia especifica por edad de fiebre

tifoidea

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9

80+

grupo de edad

tax

ad

ain

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ên

cia

aju

sta

da

Adapted from: Sinha et al. Lancet 1999; 354: 734-7 and CDC national surveillance data

incidencia elevada (India)

incidencia baja

(U.S.)

Prevencion de Fiebre tifoidea

� Mejorar la calidad del água alimento yambiente

� Desarrollar mejores tests diagnósticos

� Definir mejores indicadores de carga de enfermedad

� Monitoreo y reduccion de la resistenciaantimicrobiana

� Desarrollar mejores vacunas

Shigella

Clasificación de Shigella

� Bacillo Gram negativo

� Cuatro subgrupos:– Shigella dysenteriae (grupo A) – Shigella flexneri (grupo B)– Shigella boydi (grupo C) – Shigella sonnei (grupo D)

� Periodo de incubación- 48 horas (rango 24 -144)

� Síntomas: fiebre, dolor abdominal y diarrea acuosa, puede progresar a diarrea sanguinolenta y con mucosidad

� Duración de enfermedad ~ 7 dias

� Tasa de mortalidad: 8 - 15% para S. dysenteriae tipo 1

Shigella - Cuadro Clínico

� Dosis infeciosa baja (10 - 200 organismos)

� Infecciones asimtomáticas pueden ocurrir

� Infección prolongada muy rara

� Poca inmunidad cruzada

Shigella - Cuadro Clínico

Complicaciones Intestinales

� Proctitis

� Prolapso rectal

� Obstrución

� Megacolon tóxico

� Perforación del colon

< 3%

Complicaciones Sistémicas

� Bacteriemia

� Edad < 1 año, no lactando, malnutrido, immunocomprometido

� Convulsiones

� Artritis Reactiva – S. flexneri

� Síndrome Uremico Hemolitico – S. dysenteriae tipo 1

� Afecta crecimiento

Diagnóstico

� Diferencial

E. histolytica, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E. coli, rotavirus, IBD

� Diarrea sanguinolenta: Shigella > STEC, amebiasis

� Leukocitos presentes en 70-100% de heces, sensible pero no específico

Diagnostico

� Cultivo de excreta

� Examen rápido para shiga toxina útil solo para S. dysenteriaetipo 1

� Transmisión de persona a persona:

� Países en desarrollo (Flex>Sonnei)� Niños en escuelas y guarderias� Personas en instituciones de cuido � Hombres homosexuales

� Brotes por alimentos o agua

� El único reservorio: humanos

Shigella - Epidemiología

Shigella – Epidemiología

� Estimado global: 164 millones de casos/año

• 1.1 millones de muertes

• 99% en países de desarrollo

• 70% en niños < 5 años

� Confirmados por laboratorio en EU: ~13,000 casos/año

� Estimado total EU: 450,000 casos/año

Distribución de Especie

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S. Asi

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E. A

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Indus

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cou

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sS. sonnei S. flexneri S. boydii S. dysenteriae

Kotloff, KL et al, Bulletin of WHO, 1999

Incidencia de Shigella sonnei por grupo etario y sexo, Estados Unidos, 1968-1999

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Grupos de edades

Nu

mero

de A

isla

mie

nto

s

masculinofemenino

Tratamiento

� Rehidratación oral

� Evitar agentes anti-motílicos

� Antibióticos

Antibióticos: usar o no usar?

� Ventajas

• Reducir duración de síntomas

• Disminuir excreción fecal

• Reducir riesgo de hospitalización

• Resolver infeccionespersistentes

� Desventajas

• Efectosadversos/interacciones

• Costo

• Resistencia

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1986 1995 1999-2002

Año del Estudio

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esis

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Amp

TMP-SMX

Amp and TMP-SMX

Resistencia de Antibióticos contra Shigella, USA

Conclusión

� El conocer el perfil clínico y epidemiológico de estos patógenos nos ayuda:

1) interpretar los datos de vigilancia

2) nos da pistas para identificar las fuentes en caso de brotes

3) nos permite enfocar en medidas de prevención adecuadas