SALINAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BALANGANNOMOR 13 TAIIUN 2012

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATANDI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a.

Mengingat : 1.

b.

BUPATI BALANGAN'

bahwa dengan ditetapkannya Undan-g-Undang

Republik Indonesia Nomor 28 tahun 2AOg tentangpajaf. Daerah dan Retribusi Daerah, maka perlu-untuk*Jl*krrkr., penyesuaian atas Peraturan Daerah

Kabupaten Balangan yang berkenaan dengan Retribusi

eelayanan Kesehltan di Rumah Sakit Umum Daerah

Balangan;

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud'dalamhurufa,perlumembentukPeraturanDaerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan diRumah Sakit Umum Daerah Balangan;

Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2003 tentang

Pembentukan Kabupaten Tanah Bumbu dan

KabupatenBalangand,iPropinsiKalimantanSelatan(Lembaran Negarl Republik Indonesia Tahun 2003

itlo*o. 22, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor a265\;

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun

2OO3 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara

Republik Ind6nesia Tahun 2OOg Nomor 47, tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286 |;

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2OO4 tentang

Prakteli Kedofteran (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2AO4 Nomor 116' tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor aa3ll;

c

3.

4, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2AO4 tentangPemerintah Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2OO4 Nomor 125, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437\,sebagaimana telah diubah beberapa ka1i, terakhirdengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1"2

Tahun 2OO8 tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang Nomor 32 tahun 2OO4 tentang PemerintahDaerah (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun2OO8 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor aSaa\;

5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2OO4 tentangPerimbangan Keuangan Antara Pemerintah Fusat danPemerintah Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2AO4 Nomor 726, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor aa38);

6. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2OAg tentangPelayanan Publik (Lembaran Negara Tahun 2OOgNomor 112, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5038);

7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2OOg tentang PajakDaerah dan Retribusi Daerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2OO9 Nomor 130, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5Oa9);

8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 20Og tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2AOg Nomor 144, Tarnbahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5063);

9. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2OOg tentang RumahSakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2AO4 Nomor 153, Tambahan Lembaran NegaraRepublik indonesia Nomor 5O72);

10. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2OLL tentangPembentukan Peraturan Perundang-undangan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 52341;

1 1. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentangPengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2OO5 Nomor 14O TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor a5781;

12. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentangPembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,Pemerintah daerah Provinsi, Pemerintah DaerahKabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2AO7 Nomor 82 Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor a737\;

13. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2O1O tentangTata Cara Pemberian dan Pemanfaatan PemungutanPajak Daerah dan Retribusi Daerah ( Lembaran NegaraTahun 2OIO Nomor 119, Tambahan Lembaran NegaraNomor 5161);

14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun ZOLItentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (BeritaNegara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 69fl;

15. Peraturan Daerah Kabupaten Balangan Nomor 02Tahun 2008 Tentang Urusan Pemerintahan YangMenjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah KabupatenBalangan ( Lembaran Daerah Kabupaten BalanganTahun 2OO8 Nomor O2, Tambahan Lembaran DaerahKabupaten Balangan Nomor 43);

16. Peraturan Pemerintah Kabupaten Balangan Nomor 03tahun 2008 tentang Pembentukan, Organisasi dan TataKerja Perangkat Daerah Kabupaten Baiangan(Lembaran Daerah Kabupaten Balangan Tahun 2008Nomor O3). sebagaimana telah diubah, terakhir denganPeraturan Daerah Kabupaten Balangan Nomor 18Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas PeraturanDaerah Kabupaten Balangan Nomor 3 Tahun 2008tentang Pembentukan, Organisasi dan Tata Keqia

Perangkat Daerah Kabupaten Balangan (LembaranDaerah Kabupaten Balangan Tahun 2}ll Nomor 18);

17. Peraturan Daerah Kabupaten Balangan Nomor 10Tahun 2O09 tentang Pokok-Pokok PengelolaanKeua:rgan Daerah (Lembaran Daerah KabupatenBalangan Tahun 2OO9 Nomor 1O, Tambahan LembaranDaerah Kabupaten Balangan Nomor 55).

Menetapkan :

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERIIIAKILAN RAKYAT DAERAHKABUPATEN BALANGAN

dan

BUPATI BALANGAN

IUEMUTUSI(AN :

PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSIPELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUMDAERAH BALANGAN.

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam peraturan daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Balangan.

2. Bupati adalah Bupati Balangan.

3. Dewan Perwakilan Rallyat Daerah, yang selanjutnya disingkat DPRDadalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Balangan.

4. Peraturan Daerah adalah peraturan perundang-undangan yangdibentuk oleh DPRD Kabupaten Balangan dengan persetujuanbersama Bupati.

5. Peraturan Bupati adalah peraturan Bupati Balangan.

6. Dinas Pendapatan adaiah Dinas Pendapatan Kabupaten Baianganyang selanjutnya disebut Dinas.

7. Rumah Sakit Umum Daerah Balangan, yang selanjutnya disebutRSUD Balangan adalah Rumah Sakit Umum Daerah MilikPemerintah Kabupaten Balangan.

L Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi, adalahpungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izintertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan olehPemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.

9. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha danpelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas atau kemanfaatanlainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

10. Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Balanganadalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah

11.

t2.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapatdinikmati oleh orang pribadi atau badan.

Wajib retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurutperaturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untukmelakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut ataupemotong retribusi tertentu.

Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang meiakukanusaha maupLrn yang tidak melakukan usaha yang meliputiperseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya,Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan dalambentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan,perkumpulan, yayasan, organisasi massa, orgasnisasi sosial poiitik,atau organisasi sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap dan bentukbadan lainya.

Pelayanan kesehatan adalah pelayanan kepada masyarakat yangmeliputi pemeriksaan pengobatan, tindakan medik, rehabilitasimedik Konsultasi medis, perawatan, serta pemakaianfasilitas/sarana kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit atauUnit Pelayanan Teknis pada Dinas Kesehatan beserta jaringannya.

Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pungutan daerah sebagaipembayaran atas jasa pelayanan kesehatan atau pemberian ijintertentu yang diberikan oleh rumah sakit umLtm.

Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepadapenggu.na jasa yang datang ke rumah sakit untuk keperluanobservasi, penegak diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik danpelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggai atau menginap di rumahsakit.

Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis,pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnyadalam menempati tempat tidur di ruang rawat inap rumah sakit.

Visite adalah kunjungan dokter yang terjadwal terhadappemeriksaan pasien dalam rangka pemeriksaan fisik, pengobatandan penegak diagnosis yang dilaksanakan di ruang perawatan.

Konsul dokter adalah suatu upaya pelayanan pasien dalam rangkapengobatan, diagnose, pemeriksaan penunjang lainya yangdilakukan oieh tenaga medis ataupun paramedis terhadappenanganan pasien yang dikonsultasikan kepada dokter biasamelalui telepon atau secara tertulis yang sifatnya segera atauberencana.

Pelayanan Konsultasi Grzi adalah pelayanan kesehatan yangdiberikan kepada pengguna jasa yang datang kerumah sakit untukkeperluan konsultasi gizt untuk membantu dalam pengobatan.

Pemeriksaan Laboratorium adalah pemeriksaan spesimen yangdilaksanakan oleh unit laboratoriun klinik untuk menegakkan

27.

diagnosis dan pengobatan meliputi pemeriksaan urine lengkap,kimia darah dan pemeriksaan spesimen lainnya.

Tindakan medik operatif dan terapi adalah tindakan pembedahanbiasa menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpapembiusan,

Tindakan persalinan adalah tindakan medis kepada pasien tanpapembedahan dalam memberikan pertolongan persalinan secaraspontan per vagina.

Tindakan kuratase adalah tindakan medis kapada pasien yangdilakukan secara pembiusan dalam memberikan pertolongan pasienyang mengalami kelainan dibidang kebidanan dan kandungan.

Tindakan keperawatan adalah tindakan perawat baik tindakanindividu maupun kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalammemberikan tindakan maupun asuhan keperawatan sesuai lingkup,wewenang dan tanggung jawabnya meliputi implementasikeperawatan, observasi, pendidikan dan konseling kesehatan.

Tindakan Ruang Gawat Darurat adalah tindakan darurat yangdilakukan oleh tenaga medis dan para medis untuk penangananpasien yang memerlukan penanganan segera atau penyelamatanjiwa seseorang biasa melalui tindakan operatif maupun tindakanmedis lainya di Instalsi Gawat Darurat.

Radiologi adalah pemeriksaan penunjang diagnosis menggunakanalat X Ray atau ultrasonografi.

Orthopaedi adalah sarana pada rumah sakit yang melayani pasienuntuk berobat jalan dalam bentuk konsultasi, pemeriksaan danpengobatan serta rehabilitasi di ruang Orthopaedi.

Pelayanan Rehabilitasi Medik (Fisioterapi) adalah pelaSranan yangdiberikan oleh unit rehabilitasi medik dalam bentuk fisioterapi danortotilelprostetik.Tindakan ICU/ICCU adalah tindakan perawat yang diberikankepada pasien dengan pemeriksaan monitor EKG, Syring Pumpmaupun resusetasi jantung paru.

Diagnostik elektromedik adalah pemeriksaan penunjang denganmenggunakan alat elektro dalam menegakkan diagnosis danpengobatan.

Hemodialisa adalah sarana unit cuci darah untuk melayani pasienyang mengalami gangguan fungsi ginjai.

Piliklinik Gigi dan Mulut adalah sarana pada rumah sakit yangmelayani pasien untuk berobat jalan dalam bentuk konsultasi,pemeriksaan dan pengobatan serta rehabilitasi di ruang poli gigi danmulut.

23.

24,

22.

25.

26.

27.

29.

30.

ao

28,

31.

33, Poliklinik Mata adalah sarana pada rumah sakit yang melayanrpasien untuk berobat jalan dalam bentuk konsultasi, pemeriksaandan pengobatan serta rehabilitsi pada penyakit mata atau penyakityang berhubungan dengan mata diruang poliklinik mata.

Poliklinik THT adalah sarana pada rumah sakit yang melayanipasien untuk berobat jalan dalam bentuk konsultasi, pemeriksaandan pengobatan serta rehabilitasi penyakit THT atau yangberhubungan dengan telinga, hidung dan tenggorokan di ruangpoliklinik THT.

Perawatan Jenazaln adalah kegiatan merawat jenazah yangdilakukan Rumah Sakit dan persiapan pemakaman jenazah dankepentingan proses peradilan.

Visum et refertum adalah laporan tertulis yang dibuat atas sumpahuntuk justisi tentang apa yang dilihat dan ditemukan pada korbanoleh dokter sepanjang pengetahuannya yang sebaik-baiknya yanghanya dimintakan oleh aparat penegak hukum.

Mobil Ambulance adalah sarana transportasi roda empat yangdisiapkan oleh rumah sakit digunakan dalam rangka rujukanpasien rumah sakit dari RS ke RS lainnya.

Mobil Jenazah adalah sarana transportsi roda empat yang disiapkanoleh rumah sakit digunakan dalam rangka melayani orangmeninggal di rumah sakit.

General check up adalah pemeriksaan atas diri seseorang untukmengetahui kondisi kesehatan tubuhnya pada waktu itu denganpemeriksaaan berbagai bidang spesialisasi radiologi, laboratoriumdan elektromedik.

Pemeriksaan tindakan lain-iain adalah suatu pemeriksaan ataupuntindakan yang diiakukan sebagai tambahan pemeriksaan untukkepentingan observasi, diagnosis, pengobatan dalam rangka upayapenanganan pasien.

Obat-obatan adalah suatu bahan atau panduan bahan-bahan yangdimaksudkan untuk digunakan dalam menetapkan, mencegah,mengurangi, menghilangkan, menyembuhkan penyakit atau gejalapenyakit, luka untuk memperoleh badan atau bagian badanmanusia.

Bahan dan Alat Kesehatan adalah bahan kimia, alat kesehatanhabis pakai, bahan laboratorium dan radiologi serta bahan lainyauntuk digunakan langsung dalam rangka pencegahan, observasi,diagnose, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik, dan pelayanankesehatan lainya.

Retribusi pelayanan kesehatan adalah pungutan daerah sebagaipembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan olehPemerintah Daerah melalui Rumah Sakit Umum Daerah, DinasKesehatan dan Unit Pelayanan Teknis Dinas Kesehatan.

34.

35.

36.

37.

40.

38.

39.

41.

42.

43.

44. Masa retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakanbatas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa danperizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan.

45. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD,adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telahdilakukan dengan menggunakan formulir atau cara lain ke kasdaerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh KepalaDaerah.

46. Surat ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingklat SKRDadalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlahpokok retribusi yang terutang.

47. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnyadisingkat SKRDLB adalah surat ketetapan retribusi yangmenentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlahkredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atauseharusnya tidak terutang.

48. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut STRDadalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sangsiadministrasi berupa bunga danf atau denda.

49, Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun danmengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakansecara objektif dan profesional berdasarkan suatu standarpemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajibanperpajakan daerah dan retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalamrangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undanganperpajakan daerah dan retribusi daerah.

50. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi adalah serangkaiantindakan yang dilakukan oleh penyidik untuk mencari sertamengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindakpidana di bidang retribusi yang terjadi serta menentukantersangkanya.

BAB IINAMA, OBYEK, DAN GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 2

Dengan nama retribusi pelayanan kesehatan di RSUD Balangandipungut retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan olehPemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatanumum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.

Obyek Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD Balangan adalahPelayanan yang di sediakan atau diberikan Pemerintah Daerah

(1)

(2)

untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapatdinikmati oleh orang pribadi dan badan berdasarkan jenis pelayanankesehatan di pusat kesehatan masyarakat dan di RSUD Balanganyang diberikan.

(3) Jenis Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD Balangansebagaimana dimaksud pada ayat (2) digolongkan sebagai RetribusiJasa Umum.

EAB IIISUBYEK DAN WAJIB RETRIBUSI

Pasal 3

(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi dan atau badan yangmenggunakan/menikmati pelayanan jasa yang disediakan ataudiberikan oleh Pemerintah Daerah.

(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurutperaturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untukmelakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut ataupemotong retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD Balangan.

BAB IVJENIS RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN

Bagiau KesatuRetribusi Pelayanan Kesehatan

Paragraf 1

Rincian Obyek Retribusi

Pasal 4

{1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalamPasal 2 ayat (2) adalah setiap pelayanan kesehatan yang disediakanoleh Pemerintah Daerah melalui RSUD Balangan.

(21 Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalahpelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN,BUMD, dan pihak swasta.

Paragraf 2Obyek Retribusi pada Rumah Sakit Umum Daerah

Pasal 5

(1) Rumah Sakit Umum Daerah memberikan Jasa Pelayanan Kesehatanmeliputi Pemeriksaan, Pengobatan, Tindakan, Rehabilitasi Medikdan Perawatan

(2\ Dalam memberikan Jasa Pelayanan Kesehatan sebagaimanadimaksud pada ayat (1), RSUD Menyediakan fasilitas pelayanankesehatan terdiri dari :

a. Rawat jalan, Rawat Inap serta Visite dan Konsul Dokter;b. Pelayanan Konsul Gizi;c. PemeriksaanLaboratorium;d. Tindakan Medik dan Operatif;e. Tindakan Persalinan;f. Tindakan Kuratase;g. Tindakan Keperawatan;h. Tindakan Ruang Gawat Darurat;i. Radiologi;j. Orthopaedi;k. Pelayanan Rehabilitasi Medik (Fisioterapi);l. Tindakan ICU/ICCU;m. Diagnostik Elektromedik;n. Hemodialisa;o. Poliklinik Gigi dan mulut;p. Poliklinik Mata;q. Poliklinik THT;r. Perawatan jenazah, pembuatan visun et Refertum dan

pemakaian mobil ambuiance/ mobil jenazah;s. General Check Up;t. Pemeriksaan tindakaniain-lain;u. Obat-obatan;v. Bahan dan Alat Kesehatan;w. Pelayanan USG;x. Pelayanan IKG.

Paragraf 3Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa pelayanan kesehatan diukur berdasarkanjumlah jenis pemakaian alat dan bahan, peiayanan kesehatan dasar danjenis tindakan serta pelayanan penunjang.

10

(1)

(2)

{3}

(4)

Paragraf 4Prinsip Penetapan, Struktur dan Besarnya Tarif

Pasal 7

Prinsip penetapan tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah didasarkanpada biaya penyediaan jasa kesehatan dengan memperhatikankemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalianatas pelayanan tersebut

Pasal 8

Besarnya tarif Retribusi atas pelayan kesehatan pada RSUD Balangansebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ini, adalah sebagaimanatercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.

Besarnya tarif retribusi atas pelayanan kesehatan untuk karyawanperusahaan yang menjalin kerjasama dengan RSUD Balangan diaturlebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

Besarnya tarif retribusi peiayanan kesehatan sebagaimana dimaksudpada ayat (1), dikecualikan bagi program jaminan pemeliharaankesehatan atau sebutan lain yang diselenggarakan oleh Pemerintahdan atau Pemerintah Provinsi.

Besarnya tarif Retribusi atas pelayanan kesahatan atas programjaminan pemeliharaan kesehatan atau sebutan lain sebagimanadimaksud pada ayat {3) rnengikuti petunjuk teknis dan pelaksanaanprogram.

(5) Pengelolaan keuangan atas penerimaan Retribusi Pelayanankesehatan Pada RSUD Balangan diatur lebih lanjut dalam PeraturanBupati.

BAB IVWILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 9

Retribusi dipungut didaerah Kabupaten Balangan.

11

BAB VPRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF RERTIBUSI

Pasal 1O

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Pelayanankesehatan pada RSUD Balangan ditetapkan dengan memperhatikanbiaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat,aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut.

(21 Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasidan pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal.

(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biayapenyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagianbiaya.

Pasal 11

(1) Tarif retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD Balangan ditinjaukembali paling lama tiga tahun sekali.

(21 Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembanganperekonomian.

(3) Penetapan tarif retribusi sebagaiman dimaksud pada ayat (2\

ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB VIPEMUNGUTAN RETRIBUSI

Bagian KesatuTata Cara Pemungutan

Pasal 12

(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokomenlainyang dipersamakan.

(2\ Dokumenlain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat(1) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan.

(3) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.

12

(4) Tata cara pelaksanaan pemungutan retribusi ditetapkan denganPeraturan Bupati.

Bagian KeduaPemanfaatan

Pasal 13

Pemanfaatan dari penerimaan masing-masing jenis retribusi diutamakanuntuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung denganpenyelen ggaraan pelayanan yan g bersangkutan.

Bagian KetigaKeberatan

Pasal 14

(i) Wajib retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan kepada Bupatiatau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yangdipersamakan.

(21 Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa indonesia dengandisertai alasan-alasan yang jelas.

(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling iama 3 (tiga)

bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika wajib retribusitertentu dapat menunjukan bahwa jangka waktu itu tidak dapatdipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.

(4) Keadaan diiuar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

adalah suatu keadaan terjadi di luar kehendak atau kekuasaanwajib retribusi.

(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusidan pelaksanaan penagihan retribusi.

Pasal tS

(1) Bupati dalam jangka waktu paling iama 6 (enam) bulan sejaktanggal surat kebertan diterima harus memberi keputusan ataskeberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat KeputusanKeberatan.

(2t Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerimaseiuruhnya atau sebagian menolak atau menambah besarnyaretribusi yang terutang.

13

(3) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

telah lewat dan Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatanyang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

Pasal 16

(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya,kelebihan pembayaran retribusi dikembalikan dengan ditambahimbalan bunga sebesar 2o/o {dua persen) sebulan untuk paling lamadua belas bulan.

(2) imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejakbulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.

BAB VIISANKSI ADMIIYISTRASI

Pasal 17

(1) Dalam ha1 wajib retribusi tidak membayar tepat waktunya ataukurang bayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar2%o setiap bulan dari besarnya retribusi yang terutang yang tidakatau kurang bayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

{2\ Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berlaku bagiPasien yang masuk dalam program jaminan sosial dari Pemerintah,Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Daerah.

BAB VIIITATA CARA PENAGIHAN

Pasal 18

(1) Penagihan retribusi terutang didahului dengan Surat Teguran.

t2) Pengeluaran surat tugas/peringatanlsurat lain yang sejenis sebagaiawal tindakan pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan segeraseteiah 7 (tujuh) hari saat jatuh tempo pembayaran.

(3) Dalam jangka waktu 7 {tujuh) hari setelah tanggal hari suratteguranlperingatan/surat lain yang sejenis, wajib retribusi harusmelunasi retribusi yang terutang.

14

(4) Surat teguran sebagaimana dimaksud ayat {1) dikeluarkan olehpejabat yang ditunjuk.

Pasal 19

(1) Retribusi yang terhutang berdasarkan SKRD, STRD, suratkeputusan keberatan dan putusan banding yang tidak atau kurangbayar oleh wajib retribusi pada waktunya dapat ditagih dengan suratpaksa.

(21 Penagihan retribusi dengan surat paksa dilaksanakan berdasarkanperaturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB IXPENGURANGAN, KERINGANAN DAN

PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 2O

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan danpembebasan retribusi.

(Z) Pengurangan dan keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada.yr.i (1) diberikan dengan memperhatikan kemampuan wajibretribusi.

(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

diberikan dengan memperhatikan fungsi objek retribusi.

(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengurangan, keringanandan pembebasan retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XPENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 21

(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, wajib retribusi dapatmengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati'

(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 12. (duabelas) bulan sejak

diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran

pajak sebagaimana dimaksud. pada ayat (1) haarus memberikankeputusan.

15

(3) Dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanyap.r*ohott., pengembaiian kelebihan pembayaran retribusisebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikankeputusan.

Apabila jangka waktu sebagaimana dikmaksud pada ayat (2) danayat (3) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatukeputusan, permohonan pengembalian pembayaran pajak atauretribusi dianggap dikabulkan dan SKPDLB atau SKRDLB harusditerLritkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.

Apabila wajib retribusi mempunyai utang retribusi lainnya,kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat(1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utangretribusi tersebut.

Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama2 {dua) bulan sejak diterbitkannya SKPDLB atau SKRDLB'

Jika pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukandilakukan selama 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bungasebesar 2 o/o (dua perseratus) sebulan atas keterlambatanpembayaran kelebihan retribusi'

kelebihan pembayaran retribusrayat (1) diatur dengan Peraturan

BAB XIKEDALTISIARSA PENAGIHAN

Pasal22

Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluwarsasetelah melampui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat

terutangnya retiibusi, kecuali jika wajib retribusi melakukan tindakpidana di bidang rertibusi.

Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) tertangguh jika:a. diterbitkan surat teguran; ataub. ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi baik langsung

maupun tidak langsung'

(4)

(s)

(6)

{7)

t8)

(1)

t2)

Tata cara Pengembaliansebagaimana dimaksud PadaBupati.

16

(3)

(4)

(s)

(1)

(2)

{3}

Dalam ha1 d"iterbitkan surat teguran sebagaimana dimaksud padaayat t2\ huruf a kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggalditerimanya surat teguran tersebut.

Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksudpada ayat (2\ huruf b adalah wajib retribusi dengan kesadaranyamenyatakan masih mempunyai utang retribusi dan belummelunasinya kepada pemerintah daerah.

Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimanadimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuanpermohonan angsuran atau penundaan pembayaran danpermohonan keberatan oleh wajib retribusi.

BAB XIIPEI{GHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG KEDALUWARSA

Pasal 23

Piutang pajak dan/atau retribusi yang tidak mungkin ditagih lagikarena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapatdihapuskan.

Bupati menetapkan keputusan penghapusan piutang retribusipelayanan kesehatan di RSUD Balangan yang sudah kedaluwarsasebagaiman dimaksud pada ayat (1).

Tata cara penghapusan piutang retribusi pelayanan kesehatan diRSUD Balangan yang sudah kedaluwarsa diatur dengan peraturanBupati.

BAB XIIIINSENTIF PEMUNGUTAN

Pasal 24

Bupati dapat memberikan insentif bagi Instansi yang

melaksanakan pemungutan Pajak berdasarkan pencapaian kinerjatertentu berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah'

Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkanmelaiui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah'

(1)

t2)

17

(3)

(u

{2)

(u

(21

(3)Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimanadimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut dengan peraturanBupati.

Pasal 25

Kepada petugas yang memberikan pelayanan kesehatan di RSUDBalangan, diberikan penghargaan berupa pengembalian atas jasapelayanan yang diberikan 70 yo dari tarif retribusi yang dipungutyang pengaturannya diatur melalui Peraturan Bupati.

Pemberian jasa pelayanan yang pengalokasiannya diatur dalamprogram jaminan pemeliharaan jaminan kesehatan atau sebutanlain yang diselenggrakan oleh pemerintah dan atau pemerintahprovinsi, maka ketentuan tarif mengikuti petunjuk teknis dan ataupetunjuk pelaksanaan program dimaksud.

Realisasi pemberian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (1)

dapat dibayarkan melalui tunjangan tambahan penghasilan pegawainegeri sipil dan atau mengikuti mekanisme pengeluaran pada APBD.

BAB XIVKETENTUAN PENYIDII(AN

Pasal 26

Pejabat pegawai negeri sipil tertentu dilingkungan pemerintahdaerah diberi wewenang huksus sebagai penyidik untuk melakukanpenyidikan tindak pidana dibidang retribusi, sebagaimana dimaksuddalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabatpegawai negeri sipil tertentu dilingkungan pemerintah daerah yang

diangkat oleh pejabata yang berwenang sesuai dengan ketentuanperaturan perundan g-undangan.

(3) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (i) adalah :

a. menerima, mencari mengUmpulkan, dan meneliti keteranganatau laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidangperpajakan daearah dan retribusi agar keterangan atau laporantersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;

b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenaiorang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang

dilakulian sehubungan dengan tindak pidana perpajakan daerahdan retribusi;

18

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi ataubadan sehubungan dengan tindak pidana di bidang perpajakandaerah dan retribusi;

d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengantindak pidana dibidang perpajakan daerah dan retribusi;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan buktipembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukanpenyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka melaksanakan tugaspenyidikan tindak pidana dibidang perpajakan daerah danretribusi;

g. menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkanruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedangberlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan ataudokumen yang di bawa;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidanaperpajakan daerah dan retribusi;

i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksasebagai tersangka atau saksi;

j. menghentikan penyidikan; dan atau

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaranpenyidikan tindak pidana di bidang perpajakan daerah danretribusi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

(4) Penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) memberitahukandimulainya penyidikan dan menyampikan hasil penyidikannyakepada penuntut umum melalui penyidik pejabat polisi negararepublik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalamundang-undang hukum acara pidana-

BAB }rVKETENTUAN PIDAIUA

Pasal 27

Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehinggamerugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama tigabulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusiterhutang yang tidak atau kurang bayar.

19

Pasal 28

Wajib retribusi yang tidak melakukan pemungutan atau pemotonganretribusi pelayanan kesehatan di RSUD Balangan sehingga merugikankeuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulanatau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terutangyang tidak atam kr.rrang bayar.

Pasal 29

Hasil denda berdasarkan putusan pengadilan yang bekukuatan hukumtetap disetorkan ke kas negara

Pasal 3O

Tindak pidana sebagaimana dimaksudmerupakan tindak pidana pelanggaran.

pada Pasal 27 dan Pasal 28

BAB )(1IIKETENTUAN PERALIHA$

Pasal 31

Apabila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan akibat dari tindakanpelayanan yang dilaksanakan di Rumah Sakit Balangan dan tindakaniersebut tidak bertentangan dengan prosedur tetap dan standarpelayanan atau aturan yang berlaku akan menjadi tanggung jawabRumah Sakit.

BAB XVIIKETENTUAN PENUTUP

Pasal 32

Pada saat peraturan daerah ini mulai berlaku, maka peraturan daerahKabupaten Balangan Nomor 08 Tahun 2OO9 tentang retribusi pelayanankesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Balangan dicabut dandinyatakan tidak berlaku.

20

Pasal 33

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundanganPeraturan Daerah ini dengan penempatannya d4lam Lembaran DaerahKabupaten Balangan.

Ditetapkan di Paringinpada tanggal 5 Maret 2AL2BUPATI BALANGAN,

Ttd

H. SEFEK EFFENDIE

Diundangkan di Paringinpada tanggal 5 Maret 2A12SEKRBTARIS DAERAHKABUPATEN BALANGAN,

Ttd

H. M. RIDUAN DARLAN

LEMBARAI{ DAERAH I{ABUPATEN BALANGAI{ TAITUN 2012 NOMOR 13

sesuai dengan aslinYa.kum Setda Kab" Balangan,ian Hukum,

ARIN, SH.r (rv/b)

11019 199203 1 002

21

PENJELASAN

ATAS

PERATURAN DAERAH I{ABUPATEN BALANGANNOMOR 13 TAHUN 2012

TENTANG

RETRIBUSI PELAYAI{AN KESEHATANDI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN

I.UMUM

Retribusi Daerah adalah salah satu sumber pendapatan daerahyang sangat penting bagi daerah dalam rangka penyelenggaraanpemerintahan dan pembangunan daerah. Untuk itu seiring dengantujuasn otonomi daerah, penerimaan daerah yang bersumber dariretribusi dari waktu ke waktu harus senantiasa ditingkatkanpotensinya. Hal ini dimaksudkan agar keberadaan pemerintah daerahdalam memenuhi kebutuhan daerah khususnya dalam ha1 penyediaandan pemberian layanan kepada masyarakat dapat terpenuhi dari segikualitas maupun kuantitasnya.

Bahwa dengan diberlakukannya Undang-Undang Nomor 28 tahun2OOg tentang Pajak dan Retribusi Daerah, Pemerintah Daerahmemandang perlu untuk menindakianjutinya dengan cara m,elakukanrevisi terhadap peraturan daerah Kabupaten Balangan yang mengaturtentang Retribusi Daerah. Kemudian selain itu dalam rangka untukmempermudah berbagai pihak dalam ha1 penyebarluasan informasiterhadap jenis retribusi daerah sebagaimana yang ditetapkan dalamUndang-Undang Nomor 28 tahun 2AO9, maka pengaturan terhadapRetribusi Daerah yang termasuk dalam jenis Retribusi jasa umum akandimuat dalam satu peraturan daerah yang khusus mengatur tentangretribusi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum DaerahBalangan,

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Cukup jelas

Pasai 2

Cukup jelas

Pasal 3

Cukup jelas

22

Pasal 2 1

Cukup jelas

PasaJ.22

Cukup jelas

Pasal 23

Cukup jelas

Pasal 24

Cukup jelas

Pasal 25

Cukup jelas

Pasal 26

Cukup jelas

Pasal 27

Cukup jelas

Pasal 28

Cukup jelas

Pasal 29

Cukup jelas

Pasal 3O

Cukup jelas

Pasal 31

Cukup jelas

Pasal 32

Cukup jelas

Pasal 33

Cukup jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BALANGAN NOMOR 82

24

Lampiran I : Peraturan Daerah Kabupaten BalanganNomor 13 Tahun 2012Tanggal 5 Maret 2012

A. RAtrIAT JALAN

B. RAWAT INAP

C. KONSUL/VISITE DOKTER ATAU DOKTER KONSULAN LAIN

Salinan sesuai dengan aslinYa.

STRUKTUR DAN BESARNYA RETRIBUSIDI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN

BUPATI BALANGAN,

Ttd

H. SEFEK EFFENDIE

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KETERANGAN

1

2

34

UGD

Poliklinik umumPoliklinik spesialisKonsultasi gizi

25.000

25.00050.00010.000

- Pasien yang berkunjung diluarjam kerja disediakan rawat

jalan sore

NO JENIS PELAYANAN JASA DOKTER SPESIALIS TARIF KAMAR KET

I

2

Spestalts :

a. Kelas IIIb. Kelas IIc. Kelas Id. VIPe. VIP utamaf. rcU/NICU :

non Spesialisa. Kelas IIIb. Kelas IIc. Kelas Id. VIPe. VIP utamaf. ICU/NICU r

50.00075.000

100.000125.000150.000200.000

30.00050.00080.000

100.000120.000150.000

30.00050.00090.000

150.000250.000600.000

30.00050.00090.000

150.000250.000600.000

- setiappasienbebas

-bayi yangbaru lahirdikenakan

NO. RUANG PERAWATAN DOKTER UMUM DOKTER SPESIALIS

1

23456

Kelas IIIKelas IIKelas IVIPVIP UtamaICU/NICU

20.00030.00040.00050.00060.00080.000

50.00075.000

100.000125.000150.000200.000

t 002

l,ampiran II : Peraturan Daerah Kabupaten Balangan

Nomor 13 Tahun 2O12

R TRIBUSI UNIT GAUIAT DARURAT (UGD}

RpRpRp

RpRpRp

RpRpRp

10.ooo30.00060.000

15.O00

35,00075.OOO

20.o0040.00065.OOO

15,00010.ooo

1.500

15.00040.00080.ooo

RpRpRp

RpRpRp

Lepas Jahitan- Kecil (< 5 ) "> 1-5

'$edang>5(6-9)- Besar > 1O

Suntikan- Per IV- Per IM- Infus

Perawatan Luka Lecet- Kecil- Sedang- Besar

Perawatan Luka Bakar- Kecil- $edang- Besar

25.OOO

25.000

30.o0020.0002s.00030.0003s.000

35.OOO

s0.ooo80,ooo35.000

40.000

Rp lso.OOO

t:7.,. 3{}l).i}i:{:t - t}.i;. tt{."ii.'tj.it}{)

Rp

RpRpRpRp

RpRpRpRp

Tindakan Sederhana- pemakaian Suction- Pemasangan infus

- Pemasangan NGT

- Pemasangan TamPon Sederhana

- Irigasi Telinga- Irigasi Mata. EKG- Pemasangan SPalk :

KecilSedangBesar

- Pemakaian Nebulizer

Tindakan Ringan- Observasi Pasien I 2 jam- Ekstraksi Serumen- Nail Ekstraksi- Kumbah Lambung

indakan Sedang

- EmergencY resusitasi

Pemasangan glPs

- Tanpa rePosisi- Reposisi ringan

Visum- Hidup

\t. . : : 1.:,v\r,.2,-'t\ii:.11 i ; (it. !,ii.i-r-tr:

Pengawetan jer,azaln

BUPATI BALANGAN,

Ttd

H. SEFEK EFFENDI

dengan aslinya.Setda Kab" Balangan,

kum,

ARIN, SHr {rvlb)

1019 1992A3 1 002

SCSLlAl

Hukum

'#ffrL-Ll C,r\-

Lampiran iII : Peratura-n Daerah Kabupaten Balangan

Nomor 13 Tahun 2012

Tanggal 5 Maret 2012

A. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF

TARIF tRp )

{3Oo/o + Tarif OPerasi besar)

Penata anasthesi 15o/" darijasa operator

Untuk operasi pasien kelas III, besar tinda-kan

iasa pera"v'at kamar operasi di potong 15 7o

- khusus untuk pasien kelas III tarif jasa

tindakan bedah diPotong 300/o

- Tindakan bedah dg penyulit baik di bidang

bedah maupun anasthesi, maka besaran tariftindakan otomatis naik pada tingkat

besaran bedah di atasnYa, dst

- contoh: operasi sedang + penyr:1it --> Operasi

Bila ada rindakan bedah dengan penyulit dibidang bedah maupun anasthesi, makaLindakan dan besaran jasa perawat kamaroperasi naik ke tingkat di atasnya, dst'

4.250.000800.oo0750.000

Operasi Cito / EmergencY

Operator bedah

PerawatPenata anasthesi

rasi khususOperator Bedah

PerawatPenata anasthesi

2.550.000600.000450.000

3.600.ooo

rasi Besar

Operator Bedah

PerawatPenata anasthesi

Operasi sedangOperator bedah

PerawatPenata anasthesi

Operasi kecilOperator bedah

PerawatPenata anasthesi

TOTAL --

rsendiri sesua-i besaral tarif bagial bedaitermasuk tindakan citof emergensl

contoh: 50%o operasi cito + tarifoperasi besar

50 9/o dari operasicito + tarif operasi

besar

Konsultasi OPerasi di kamaroperasi

masing besaranjasa tarif tindakan

bedah

B, TARIFTINDAKAN MEDIS NON OPEr<A*TiF SMF BEDAH

TINDAKAN POLIKLINIK / BANGSAL / UGD

PASANG GIPS

Tanpa RePosisi

Reposisi ringanReposisi sedangn

RAWAT LUKAKecil$edangBesar

RAWAT LUKABAKARKecilSedangBeear

TINDAKAN JAHITANKecilSedang

BeserDalaF + luar > 1O Hec

Kecil<5{1-5)Sedaag>5(6-9)Besar > 1O

medis yang sifatnYa khusus dan

rgensi, dilakukar talpa pembiusan 1lmumtarifoperasi cito I

C. RETRIBUSI TINDAXAN MEDIK SPESIALIS ANAK DAN PENYAKIT DAI'AM

terur MsNunur sIFATKELAS PERAWATAN

Kecrt

Besar

Sedang

Keterangaa r

Kecil Sedang Besar

1.

2.3.

5.t).7.8.9.

Foto therapiNebulizerPasang NGTTransfusi darahDrambuisRavrat LukaGlicerin spuitUSGSuction

1 Fungsi Lumbal2 Fungsi asites3 Resusitasi di luar Partus4 Infus5 Transfusi tukar6 Fungsi Pleura7 Peritoneal dia-lisis8 Pengobatan kemotheraPiI Phlebotomi

10 Vena sectio

, , Screening tumbuh" kembang (dg alat)

,, Tes Aiergi (skin Prickte stl

1 Pungsi Pleura2 Pungsi Asites3 RJP4 Kumbah lambung5 Pungsi Suprapubic

6 DndoskoPi7 KolonuskoPi

cP,t.......Percutaneus, transhepatic,cholangiographyProf SuprapubicProf AsitesProf PleuraUSG

i2

3

4

5

6

I Lavement2 Pasang lnfus3 Pasang PiPa dubur4 Pasang infus5 Huknah6 Rarvat luka7 Suction

BUPATI BALANGAN,

Ttd

H. SEFEK EFFENDIE

sesual dengan asli.nya.Setda Kab. Balangan,

kum,

ARIN, SH.r (rv/b)

11019 L99203 1 002

kum

Lampiran IV :

REIRIBUSI TINDAXAN KEPERAUIATAN

Peraturan Daerah Kabupaten Balangan

Nomor 13 Tahun 2012Tanggai 5 Maret 2OL2 *

BUPATI BALANGAN,

Ttd

}-i. SEFEK EFFENDIE

Kepala

dengan asiinya.Setda Kab. Balangan,ukum,

PARIN, SH.r (rv/b)

9611019 199203 1 002

T erur'MENURUT KELAS PERAW4T4N

JENTS/TINDAKAN/SIFAT

dihitung Per hariperjenis tindakan

pemenuhankebutuhan dasar

35.000

40.000

45.000

i5.000

20.000

25.000

25.000

30.000

35.O00

Minimat

Partial

Total

Lampiran V : Peraturan Daerah Kabupaten BalanganNomor 13 Tahun 2012Tanggal 5 Maret 2012

RETRIBUSI PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

ai dengan aslinya. BUPATI BALANGAN,

m Setda Kab. Balangan,Hukum,

RIN, SH.r (rv/b)

Ttd

H. SEFEK EFFENDIE

NO PEMERIKSAAN TARIF MENURUT SIFAT KETERANGANSEDERHANA SEDANG CANGGIH

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

t2

Haematologia. Kelas IiIb. Kelas IIc. Kelas Id. VIPe. VIP Utama

Haematologi Analizer

Kimia Daraha. Kelas IIIb. Kelas IIc. Kelas Id. VIPe. VIP Utama

Urinalisaa. Kelas IIIb. Kelas IIc. Kelas Id. VIP

e. VIP UtamaTes Kehamilan

Bakteriologila. Kelas IIIlu. reus ttlc. Kelas Ila. vrple. VIP Utama

llmunologi:la. Kelas IIIlu. rehs Itlc. Kelas Ila. vrple. VIP Utamalf. Khr"r.

1"".." 'la. Kelas III

lb. xetas tIlc. Kelas Ila. vrple. VIP Utama

l*,,r.ou^

I

lO"rrgo.IgG + IgM

luantoux test

t..,,,,,let"t t..,tit

3.0004.0005.0006.0007.000

30.000

3.0004.0005.0006.000

7.000

7.50010.00012.50015.00017.500

40.000

10.00012.50015.OOO

17.50020.000

7.50010.00012.50015.000

17.500

10.ooo15.00017.50020.00025.000

50.000

20.00040.00060.00075.00090.000

10.00015.00017.50020.000

25.000

- Pasien di luar jam kerja danpasien cyto dimasukkan menjadinesien kclns T

- Pasien rujukan swasta dianggappasien kelas II

- Untuk tindakan khususpengambilan darah transfusi =

tindakan non operatif kecil- tarif belum termasuk BAKHP- Baca hasil dikenakan biaya

7.5OO I pasien

Per parameter

10.000

6. 0008.000

10.00012.00014.000

6.0008.000

10.00012.00014.000

15.00020.00025.00030.00035.000

20.00025.00015.00035.00040.00070.000

15.00020.00025.00030.00035.000

20.00030.00035.00040.00050.000

60.00080.000

120.000150.000180.000160.000

20.00030.00035.00040.00050.000

40.000kls III kls II kls I

100.000

100.000

75.000

70.000

150.000

140.000

85.000

75.000

200.000

160.000

95.000

85.000

. ';3?114j

Kepala

1C-19 799203 1 002

Keterangan:Pelayanani Pemeriksaan Laboratorium

1

2 Kimia

3 Urinalisa

tl :

Sedeihana Sedans Canesih

Laju Endap DarahHematokritHBErytrbsitVER/HER/KHERRetikrlositLeokositHiturlg jenis leukositTrombositEusinofilLE reaksiFilariaPercobaan PembandinganMasa pembekuanRetraksi biruanRecalcitication timeGolonsan darah

HB plasmaPewarnaan PASPewarnaan NAPPewarnaan BisiCrous MactResous

Sumsum tulangPewarnaan PE

Sederhana Sedane Calsoih

Gula darah Asam uratCreatinineCholestrolBilirubinProtein totalUreaAlkali PKalsium tanahAlbumin darahGtobulinTrislvceride

FibrinogenGamma GTAnalisa batuCPKGlycolisi HBHDLLDH

Sederhana Sedans Caneeih

PHBerat JenisAlbuminreduksiUrotnogumIlirobilinBilirubin,Sedema

tidak ada Tidak ada

BTANasiseria

ImmuSederhana Sedang CanesihVDRL Fal<tor rematoid

WidalTest kehamilanTPHAHBs AgAnti HBsASTO

Sederhana Sedans Canscih

BeratjenisJumlah sillHitung jenisNoune pandi

Iidak ada Iidak ada

FecesSederhana SedansIidak ada Feces rutin

Darah sama"r

BESAR KHUSUSNO. Kelas KECIL SEDANG

1 IIl Rp s00.000 Rp 750.o0o Rp 1.0o0.000 Rp 1.50O.0O0

2 il Rp 750.000 Rp 1,000.000 Rp i.5OO.0O0 Rp 2.750.000

3 I Rp 1.OOO.O00 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 Rp 4.s00.000

4 i/IP Rp 1.5OO.000 Rp 2.OO0.OO0 Rp 3.0OO.OO0 Rp 5.s00.000

5 VIP Utama Rp 2.000.00O Rp 2.5OO.OOo Rp 3.75O.OOO Rp 7.000.O0o

Lampiran VI : Peraturan Daerah Kabupaten Balangan

Nomor 13 Tahun 2012

Tanggai 5 Maret 2012

RETRIBUSI TINDAI{AN KEBIDANAN DAN GINEKOLOGI

ONE DAY CARE

Mantox testNebulizerCuretage

250.0002so.o00

Rp 1.5OO.OOO

KLASIFIKASI JENIS PtrLAYANAN

RETRIBUSI KEBIDANAN DAN GINEKOLOGI

BUPATI BALANGAN,

Ttd

H. SEFEK EFFtrNDIB

Sa-linanHaglan.

sesuaiHukum

dengan aslinya.Setda Kab. Balangan,

Hukr.lm,

ARIN, SH.r trv/b)

I. Tindakan Kecil1. Jahit ePisiotomr

2. Kauterisasi3. Insersi IUD4. BioPsi serviks5. Pencabutan

II. Tindakan Sedang:l. Induksi kehamilan

4. Manual Plasenta5. Kuretase6. Tubektomi7. OP. Hematomo rmlva

8. P. Perineum9. Tralslokasi IUD

11. Partus spontan

III. Tindakan Besar :

1. Seksio sesarta

2. SalPhingo ooverektomi

3. KET4. MYomelrtomi5. VaginoPlasi

IV. Tindakan Khusus :

1' Histerektomi2. Pan Histerektomi3. OPerasi CA

4. KolPoraPhi5. Bracht/Maflual Aid

6. Vakum ekstraksi

K

110i9 1992A3 i 002

Lampiran VII : Peraturan Daerah Kabupaten Balangan

Nomor 13 ?ahun 2012

Tangeal 5 Maret 2012

RTTRIBUSI PEMERIKSAAI{ RADIOLOGI

No PEMEzuKSAANUkurarr

FilmTARIF MENURUT KELAS PERAWATAN

Kelas I Kelas II Kelas III

StstnmifasAfas ,l120.ooo I

120.000 II

140.ooo I

-,-..

-l

12o.ooo I

I

80.ooo I1

8o.ooo I

10o.ooo I

8o.ooo I

1

?

14

Manus AP/L

Wrist AP/L

{ntebrachi AP/L

Btbow Join AP/L

26

26

_4326

60.000

- !9:o,oo80.o00

60.o00

5

6_

7

gr*.*" eP/i. -lI-ld"t Jjrnt APIL

I

Clavicula AP I

43 -- ,oo r99_l120.000 I

,__l

120.ooo I- -rzo.ooo

I

I

100.000

80.o-o0

80.o00

-= qo,-o-o-o

60.ooo26

26

26

60.000

8 Scapuia AP qo o00

qi.0q980.oo0

60.000

60.000t10

11_

lL13

Ekstnm;/las Bauata

Pedis AP/L

Angkle Joint AP/L _

Cruns {P/LGenu AP/L

Femur AP/L

--l120.000 I

,rfi* jl40sggli2o.ooo

I

l4o.ooq I

120.000 I

I

14o.0o0 |I140.000 l

13q.000

_E0.qoo140.000

26

26

43

26

100.000 80.000

80.000 l

100.000

80.000

60.o00

43 80.ooo l!9.090 Il4 Hip Joint 26

15

tat7

P.luig iP _

rytu rysarytu|Cranj_r.r.m AP/L

Water's PA

43

4i26

100.o00

___lq0.ooq___9o.ooo

89:ooq

I roo.oooL-I loo.oo_9

L- *o.pq9It_Il__I so.ooo

| 80.000

80.000

80,99960.000

18 Cadvi.eli PA 26 60.000 i

80.000 l80.090

90.!00

;..-.."60.000

19

l{marb"f" *"lLJM

Pemeiksaan fho-rax

Thorax lateral

id L/D/s AJ

20_

2t

22

23

43 I r+o.ooo

I -.,

rrtooorI

I lzo.ooo

L-'!9g*

26

26

26

24 Thorax RLD / LLD 26 120.000 I ao.ooo

f ,oo.ooo

I

[- so rgo

I eo,ooo

I agiee

I 60.000

I ao.ooo

I ooooo

I oo.ooot_-

I uo.o*

Pemerikqag.fl Abdomen

43

26I

r+o.ooo

I 12o ooo

| *

lzo.ooo

I rzo.ooo

3?26

27

Abdorren AP/L26

26

43 140.O00 100.ooo 80.000

TAzuF MENURUT KELAS PERAWATAN

89q9q

100.000

100.00-0

100.000

190.o00r00.000

120.000

140.09q

140.000

140.000

140.o00

140.000

120.000

12o qqo_

75.000

Pemeriksaq+94tury-vert:*=lg!rf.,

Lumbal AP/L

Lumbal AP/L

Lumbo Sacral AP/L

$.ait,/q 1L

Catatan: uk.film 26 x 36

36x43

Salinan sesuai dengan aslinya.

BUPATI BALANGAN,

Ttd

H. SEFEK EFFENDIE

m Setda Kab. Balangan,Hukum,

N, SH.r (rv/b)

1019 1992A3 1 002

Lampiran VIII : Peraturan Daerah Kabupaten Balangan

Nomor 13 Tahun 2012

rry*-s-ygzt29j..-

A. REHABILITASI MEDIS1. Tarif Tindakan Rawat Jalan

eraya Atfritu"g Per kunjungar

2. Tarif Tindakan Rawat InaP

NO JENis/TINDAKAN/SIFAT TARIF

1

2a

$Aertrana/recilSedangBesar

30.000s0.00080.oo0

TARIF MENURUT KELAS PERAWATA.N

NO JtrNISITINDAKAN/SIFAT m il vtP

1

2

3

Sederha:ralKecilSedangBesar

30 000s0.00080.o00

30.00050.00080.oo0

30.000so.00080.000

70.00080.000

100.000

L Protese atas siku work hand

2. Protese atas siku cosmetic

3. Protese tengah sikuwork hand

4. Protese tengah siku cosmetis hald5. Protese tengah siku cosmetic hand

6. Protese atas lutut7. Protese tengah lutut8. Protese bawah lutut konvensional

9. Milwaukee brace

10. Protese dress hand

i 1. Frotese jari-jari (ruas)

12. Roeker leg satu buah

13. Sepatu lutut14. Cook uP sPlint

15. Konset lengan bawa}16. Konset lengan atas

17. Brace knee joint18. Toiraising brace

19. Pack splint. Konset betis

21.Konset Paha22. Thomas walker

23. Iron walker24. Breuk band25. Protese tangan cosmetjc hand

. Protese bawah siku work hand

27. Protese bawah cosmetic hand

28. Protese bawah lutut PTB

30. Protese chopart/boyd/Usfrance

31. Aeroplane sPlint

32. Short leg brace

3. Long leg brace femur corset

35. Mobilisasi Alat

HidroterapiSonoterapiGalvametrik

Semua jenis pelayanan psikososial

Pelayanal untuk mengembalikanfungsi pendengaran dan wicara

High FrequencY Curent (HFC)

Ultrasonic TheraPhY

Interferensi TheraPhY

. Exercise Theraphy Penderita Cerebrai Palsy

10. Terapi Maniputasi u:rtuk tulang Vertebrata

1 1. Mobilisasi Persendian

4. Ultraviolet5. Muscle Stretching6. Lumbal/servical tralrtionT.Infra Merah (IR)

8. Aktif - PasifExercise9. Parafin bath10. Micro wave diatermi

B. PELAYAT{A!{ IIEDIS GIGI

NO JEMS/TINDAKAN/S]FATBESARNYATARIF

TINDAKAN {Rp)

1

2

3

45

Sederhana

Kecil

SedangBesarKhusus

25.00050.000

100.000

500.0001.500.000

Keterangan :

1. Ttndaksn sederhana- Pemeriksaan kesehatan gigi dao mulut

2. Ttndakaa aectl- Cabut gigi dengan topikal aplikasi- Tambalan tetaP

a. Amalgamb. Glass ionometc. Fissure sealant / regio

- Insisi abses tanpa anasthesi- Cabut gigi peraanen tanpa suntikan- Perawatatr dry socket/trismus/blooding

3. TtndaLen sedalg- Cabut gigi dengan komplikasi (pecah bifurkasi,/trifurkasi)- Cabut gigi dengan oPen metode

- Cabut gigi permanen dengan loka1 anasthesi tanpa komplikasi

- Insisi absee intra oral dengan anasthesi

- Alveotectomy / per regio. Termasuk oklusal adjusaent

- Curetase Giagiva + packing / per regio

- Perawata-n mumifftasi- Tumpatan ko:aPosit' Endodontic intra canal

- EmergencY treatlrment- Tambal sigi klas IV/[- Dental rontgent

4. Tiadakaa besar- Cabut sigi tertanan (miring/infaetie)- Fraktur rahang selain open methode

- Enukleasi kista rongga muiut dengan anasthesi lokal

- Pemutih Gigi / Bleaching

5. Ttndetun Khusus- Jecket Crovrn, Dowel Crown/ Gigi ?iruan Jembatafl (GTJ)

- Enukleasi kista rongga nulut dengan a.nasthesi urllum

- Frakfur rahang de oPen met}rode

.IENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KETERANGAN

Pl"rylnlle49la 11ata$Jo) _Incici hordeolum

HordeoluT, chalazion gran-uloma

,Corpus allineum

Jrigasi, hecting

Eunduscopy

Kir buta wamai-lPlevigium non grat

Itr*r. Palpebra

l.,trt',i, trt ^ rabun palpebra

lepla"it-lTes Juling

lsilt tu:rrp / refraksi

1s,999

7s 000

,, _92.s007,0,:qqo

20.000

r3-000

r!:s00

_48,? 0o0

310.000

1i!.00020j!9O12 500

l-_L

I

15.O00

C. PELAYANAN MEDIS MATA/THT

Pelayanan medis mata

Keterargan:a. Mata

-sederhanameliputi : Pengukuran trola mata (TIO)

- Kecil meliputi : cabut bulu mata (Epilasi), Irigasi Trauma Kimia, Dilatasi pupil untuk F\-lndus copy

- Sedang meliputi : Exterpasi corpus Alineum' Axterpasi Lithiasis

incisi othaemathoma, kausdc hidung, parasintesa membrana tymphani, tampon bollog

b. THT- Sederhana/keeil meliputi : Pengambilan serusl orturans, pengambilan benda asing' toilet telinga/irigasi'

biopsi kecil, explorasi naso, irigasi sinus' "'- sedang meliputi : Adenoidectomi, Bronscospi, cald well luc, Kllian, laringoscopi' oessophaguscopy'

polip extraksi, tracheostomi, Tonsilectomi, Antrontomi sinus maxilaris, Enmoiclektomi gintra nasal ""

D. GENERAL CHECK UP

ET KETERANGANNO JI'NIS YT'Llr

RP10.000,- *

-.

Tari-f disesuaikan denganpenqnj ang yarre dim inta

_1

J-{

--administrasi General Check UP

Perneriksaana. Sederhanab. Sedangc. tengkaP

Pengulian KeSehatan - --

Leealisir

E, PELAYANAil MTDICOLEGAL

KETERANGANJENIS/STAFi PELAYANAN

JENIS PEI,AYANANRp 400.000

Rp 10.000Visum Et RePertum

Keterangan opname/ir I sakitl cuti/kemalian

F. POLI I{EBTDAITAS DAIT XAI{DUITGAN

Sederhana60.000

60.000

300.o00

300.000

150.000

30.oo0

450.000

20.oo0

25.000

5.OOO - 15.000

50.000

100.o00

r00.000

s0.000

1.500.000

10.000

Pemeriksaan t$u !{smil

USG

Pemasangal Inllant

Pencabutan Inflant

Suntjk KB t3 Bln)

Suntik l(B (1 bln)

Pil KB

Kontrol Jahitan Luka OPerasi

Angkat Jahitan Luka OPerasi

Periksa Dalam {kandungan}

Mendengarkan Denyut Jantung BSYI

Tarif Konsultasi :

PranikahSetelah MelahirkanSexualitasPasangan Usia Subur

Reproduksi Remaja

Menopause

Rp

Rp

RpRpRp

Rp

100.000100.000100.000100.000100.000100.000

BUPATI BALANGAN,

Ttd

H. SEFEK EFFENDIE

Salinan sesuai dengan aslinya.ulanm Setda Kab. Balangan,

ian Hukum,

ARIN, SH.r (rv/b)

q.g*ffi10ld 1ee2o3 1 oo2

Lampiran IX

A. PDRAWATAN JENAZAH

B. PENGGUNAAN MOBIL AMBULANCE

Salinan sesuai dengan aslinya.iqlHukum Setda Kab. Balangan,

ian Hukum,

ARIN, SH.r (rv/b)

; Peraturan Daerah Kabupaten Balangan

Nomor 13 Tahun 2012

Tanggal 5 Maret 2012

BUPATI BALANGAN,

Ttd

H. SEFEK EFFENDIE

"riffirc$ \ggzas 1 oo2

NO JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN

i

z

J

Perawatan jenaza}:-

a. Meninggal wajarb. Meninggal tidak wajarKonservasi (pengawetan)

Jer,:.azal:'

Penyimpanan Mayat

150.OOO

250.O00

1.500.000

100.000 per hari

NO JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN

1

2

Pemakaian dengan Jarak10 Km dari RSUD

Pemakaian melebihi 10Km, maka setiap Kmditetapkan

40.000

4.000

Lampiran X : Peraturan Daerah Kabupaten Balangan

Nomor 13 Tahun 2012Tanggal5 Maret 201?

PENGGUNAAN BARANG PRODUKSI

Salinan sesuai dengan aslinYa.ukum Setda Kab. Baiangart,

ian Hukum,

RIN, SH(rv1b)

'o19 199203 1 002

BUPATI BALANGAN,

Ttd

H. SEFEK EFFENDIB

PENGGUNAJENIS Penggunaan

Iama pemakaian'

4.0007.500

1.000

Umum

Pasien RSUD

HOP per literHOP per literOksigen:per jam per liter

TARIF PELAYAI{AI{ FARMASI

LAMPIRAN XI : Peraturan Daerah Kabupaten Balangan

Nomor 13 Tahun 2012

Tanggal5 Maret 2012

BUPATI BALANGAN,

Ttd

H. SEFEK EFFENDIE

Salinan sesuai dengan aslinya.ukum Setda Kab. Balangan,

ian Hukum,

N, SH.r {rv/b}

a19 L99203 1 002

HNA + PPN +20 o/o

HNA + pp11+20 %

Rp. 5OO,- / kaPsul

Rp. 4OO,- / puyer

Rp. 50O,- / item obat

racikaa Sediaan KaPsul

asa Racikan Sediaan PuYer

Untuk Sediaaa jadi

Jasa Konseling Pasien

Lampiran XII :

PETAYANAIY UTDRS

Peraturan Daerah Kabupaten BalalgaaNomor 13 Tahun 201.2Tanggal5 Maret 2012

BUPATI BALANGAN,

Ttd

H. SEFEK EFFENDIESalinan sesuai dengan aslinya.

m Setda Kab. Balangal,ukum,

N, SHrr uv/b)

o19 199203 1 002

NO JENIS TARIT' KtrTtrRANGAN1 o 3 4

i Transfusi darah Rp. 25O.OOO,- / kantongdaral.

Untuk semua pelayanan(perawatan, kebidalan,poli, d11)