safety first patiënt veiligheid management op een kinderchirurgische icu 26 april 2006 yvonne van...
TRANSCRIPT
Safety First
patiënt veiligheid management op
een kinderchirurgische ICU
26 april 2006
Yvonne van der Tuijn, Monique van Dijk,
Cynthia van der Starre, Dick Tibboel
Erasmus MC Sophia
ICC Erasmus MC Sophia
Kenmerken afdeling
- level 3 multidisciplinaire IC, 1 van 8 academische PICU’s
- 650 opnames / jaar
- Patiënt groepen:
- Ernstige congenitale afwijkingen
- Neurotrauma/ neurochirurgie
- Craniofaciale chirurgie
- Multitrauma
- Scoliose chirurgie / niertransplantatie
- Extracorporele membraanoxygenatie
Waarom patiëntveiligheid?
Start 2003 nav:
- “To err is human” Institute of Medicine, 2000
- Onderzoek naar “preventable death” (25%)
- Onderzoek naar oorzaak van langdurige opname
(4,5%)
Waarom patiëntveiligheid?
Verlengde opnameduur:
- - alle opnames ged 3 jaar (2000-2002): 1475 patiënten
- - 67 patiënten (4,5%) opname langer dan 25 dagen
- - bij 33 patiënten was sprake van voorkombare oorzaken van verlengde opnameduur
- - deze 33 patiënten waren 3026 dagen opgenomen, komt overeen met € 4.085.100
Patiënt Veiligheid Management Systeem
4 onderdelen
Vrijwillig incidenten melden (Safety First reports)
Critical Nursing Situation Index (CNSI)
Complicatieregistratie (CR)
Crew Resource Management (CRM)
Complicatie RegistratieTo err is human
C.N.S.I.: werkenvolgens protocol
Vrijwillig incidentenmelden
CRM-training
Blame Freeomgeving
Complicatieregistratie
1e pilot:
- - 2 acad IC afdelingen, 2 perifere afdelingen
- - IC: 22% vd patiënten 1 complicatie
- ( perifeer: 1,6% vd patiënten 1 complicatie)
- - IC: 5,7 complicaties / 100 verpleegdagen
- (perifeer: 0,4 complicaties / 100 verpleegdagen)
Complicatieregistratie
2e pilot resultaten:
- - niet IC afdelingen:
- 222 complicaties bij 205 patiënten
- 3,5 % vd patiënten 1 complicatie
- 0,6 complicaties / 100 verpleegdagen
- IC afdeling:
- 120 complicaties bij 46 patiënten
- 25,4% vd patiënten 1 complicatie
- 8,0 complicaties / 100 verpleegdagen
Complicatieregistratie
2e pilot resultaten IC:
- Top 5 complicaties:
- 1 Medicatiefout 14 x (12%)
- 2-4 Sepsis 10 x (8,3%)
Atelectase 10 x
Hypoxie 10 x
- 5 lijnprobleem 7 x (5,8%)
Complicatieregistratie
2e pilot resultaten IC:
- consequenties van complicaties:
- Aanpassen behandeling 75%
- Verlenging opname 16,7%
- Operatie 5,8%
- Overig 1,7%
- Overlijden 0,8%
Complicatieregistratie
2e pilot resultaten IC:
Analyse top 5:
- - Medicatie: 5 x te hoog, 4 x onbedoeld, 2 x onbedoeld
niet , 2 x te laag, 1 x te geconcentreerde oplossing
- - Sepsis: alle 10 bij centrale lijn in situ
- - Atelectase: alle 10 bij mechanische ventilatie
- - Hypoxie: 7 x accidentele extubatie
- - Lijn: 5 x veneuze lijn, 2 x arteriële lijn
Complicatie RegistratieTo err is human
C.N.S.I.: werkenvolgens protocol
Vrijwillig incidentenmelden
CRM-training
Blame Freeomgeving
Safety First reports
- - start mei 2004
- - melden van (bijna)incidenten: “alles wat niet de
bedoeling was“
- - in plaats van FONA- meldingen (50-60/jaar)
- - “blame free” cultuur noodzakelijk
- - nav meldingen en analyses ervan gerichte
interventies ontwikkelen
Safety First reports
- Resultaten 2005:
- - aantal meldingen 1600 (gem. 133/maand)
- - aantal patiënten 273 (= 39% opnames)
- - aantal melders 104 (= 85% medewerkers)
SF reports: meldingen per maand
020406080
100120140160180200
SF reports: wie meldt?
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
verpleegkundigen
artsen
derden
SF reports: verdeling meldingen
512
19555
50
5
19247
339
24 144 medicatie/infusen
katheters,tubes, etc
voeding
laboratorium
rontgen
apparaten
verpleegartikelen
pdms
communicatie
omgeving
SF reports: top 5
Resultaten 2005:
Top 5 meldingen:
1. medicatie 512 x (32%)
2. PDMS 339 x (21%)
3. Cath/lijnen/tubes 195 x (12%)
4. Apparaten 192 x (12%)
5. Omgeving 144 x (9%)
SF reports: analyse
Op basis van risicomatrix
Met behulp van SIRE of PRISMA
PRISMA:
Incident en basisoorzaken in ‘oorzakenboom’
Incident zelden het gevolg van 1 basisoorzaak
Classificatie van basisoorzaken naar technisch,
organisatorisch, humaan
Database classificatie
SF reports: analyse, voorbeeld
O M
on vo ld oen d eervarin g op
d eze a fd e lin g
H R Q
on vo ld oen d eken n is van
b ead em in g s -m ach in e
arts on b eken dm et n ood zaakap art m e ld enteu g vo lu m e
H R V
verp leeg -ku n d ig e
n ie t g evraag dn aar TV
m on d e lin ga lleen over
freq verlag eng esp roken
H R I
verg e ten
X
g een t ijd ?
H R C
laksh e idP D M Sg roep
sys teemn og n ie t
k laar
n ie t inP D M S
af te sp reken
g een sch rif-te lijke
a fsp raak
T-E X
g een a la rmin te s te llen
op teu g vo lu m e
O M
d ivers ite itp a tien ten
O M
in n ova tiea fd e lin g
g ro ted ivers ite itm ach in es
an d ere m ach in eb lijft TV h eze lfd e
b ij w ijz ig enfreq u en tie
servo 3 0 0verkeerdin g es te ld
SF reports: analyse, oorzaken
1
8
0
3
10
10
13 13
0
6
1
45
24
9
10
19
2
0
5
10
15
20
25
30
Patiënt krijgt te
hoge dosis
clonidine
Onduidelijke supervisie
Weinig bekend over
normale dosis
clonidine
PDMS controleert niet
op gewicht
Apotheker niet bekend met
indicatie clonidine
Geen controle op dosis tijdens
alle verdere visites
Herberekening dosis onjuist
SF reports: analyse, voorbeeld
Complicatie RegistratieTo err is human
C.N.S.I.: werkenvolgens protocol
Vrijwillig incidentenmelden
CRM-training
Blame Freeomgeving
Critical Nursing Situation Index
Een CNS is een observeerbare situatie die afwijkt van “good clinical practice” en die kan leiden tot een adverse event
Aangepaste lijst van 192 items samengesteld, toegesneden op chirurgische PICU, gebaseerd op protocollen
10 verpleegkundigen scoren 1 at random gekozen patiënt per dag
CNSI: resultaten
Gescoord bij 235 patiënten van feb 05 t/m jan 06
1232 protocol afwijkingen (2,7 %)
Per patiënt per dag 5 afwijkingen van protocol
CNSI: resultaten
Top 5 van afwijkingen van protocol:
1. Plaatsingsdatum en/of verschoningsdatum centrale
lijnen/infuussystemen niet gerapporteerd (125)
2. Plaatsingsdatum en/of verschoningsdatum
maag-/duodenumsonde niet gerapporteerd (118)
3. Mondverzorging niet of niet volgens protocol gedaan (49)
4. Transfusieformulier niet (volledig) ingevuld (48)
5. Instellingen en/of afspraak beademing niet correct (37)
CNSI: feedback
Complicatie RegistratieTo err is human
C.N.S.I.: werkenvolgens protocol
Vrijwillig incidentenmelden
CRM-training
Blame Freeomgeving
Synthese onderdelen PVMS
Top 5 CR SF CNSI
1 Medicatie Medicatie Lijnen
2 Sepsis PDMS Sondes
3 Atelectase Lijnen/tubes/
cath
Mondverzor-
ging
4 Hypoxie Apparaten Transfusie-
formulier
5 Lijnprobleem Omgeving Beademing
INCIDENTENPIRAMIDE
SF-REPORTS
CNSI
CR
†
1600 / jaar
1232 / jaar
480 / jaar
4 / jaar
CULTUURVERANDERING
GENERATIEF
PROACTIEF
CALCULEREND
REACTIEF
PATHOLOGISCH
2003
2006
5 typen cultuur
Toenemend
vertrouwen
Toenemend
inzicht
CONCLUSIES
Implementatie PVMS op ICU is goed mogelijk
Relatie aangetoond tussen complicaties, niet
volgens protocol werken en (bijna-)incident-
meldingen
Cultuurverandering is gaande
Met dank aan:
Alle medewerkers ICC
En…
Medische technologie
Ziekenhuisapothekers
Klinisch chemicus
Radiologie afdeling
Bacteriologie afdeling
Hygiënische dienst….