LỜI NÓI ĐẦU

Y tế công cộng là một chuyên ngành, đã được phát triển từ nhiều năm nay trên thế giới. Ở Việt Nam chúng ta cũng đã có nhiều cơ sở đào tạo về Y tế công cộng, cả với đối tượng đại học và sau đại học. Trong các chương trình đào tạo Y tế công cộng, Kinh tế y tế là một trong những môn học quan trọng. Tuy nhiên việc ra đời sách giáo khoa chính thức về Kinh tế y tế lại chưa được thực hiện. Với mục đích cung cấp cho sinh viên Cử nhân y tế công cộng một tài liệu học tập chính thức về Kinh tế y tế, các giảng viên Bộ ôn Kinh tế Y tế, Trường đại học Y Hà Nội đã biên soạn giáo trình Kinh tế y tế. Nội dung giáo trình này được xây dựng dựa trên khung chương trình môn học Kinh tế Y tế dành cho đối tượng Cử nhân y tế công cộng đã được Bộ Y tế và Bộ Giáo dục và đào tạo phê duyệt, gồm 3 phần chính:

Một số khái niệm cơ bản về Kinh tế y tế. Phần này bao gồm các bài Giới thiệu về Kinh tế y tế; Sức khoẻ và phát triển; Phân tích chi phí.

Các phương pháp đánh giá Kinh tế y tế. Phần này có các bài: Khái phân tích chi phí - hiệu quả; Phân tích chi phí-Lợi ích; Phân tích chi phí - Thoả dụng; Khái niệm về QALY, DALYs

Tài chính y tế : Phần này bao gồm các bài : Các mô hình tài chính y tế, Viện phí và bảo hiểm y tế.

Mặc dù các giảng viên của Bộ môn Kinh tế y tế đã có nhiều cố gắng trong việc biên soạn cuốn sách này nhưng chắc chắn không tránh khỏi những thiếu sót nhất định. Chúng tôi chân thành cảm ơn các ý kiến phê bình, góp ý của các em học sinh, của các đọc giả để lần tái bản sau được hoàn thiện hơn.

Hà Nôi, 11/2005Thay mặt các tác giả

PGS.TS. Nguyễn Thị Kim Chúc

0

MỤC LỤC

1

TT Tªn bµi T¸c gi¶ Tran

g

1 Giíi thiÖu vÒ kinh tÕ vµ kinh tÕ y tÕ

PGS. TS. NguyÔn ThÞ Kim

Chóc

2 Søc kháe vµ ph¸t triÓn

PGS. TS. NguyÔn ThÞ Kim Chóc

3 Ph©n tÝch chi phÝ

ThS. NguyÔn ThÞ B¹ch YÕn

4 Ph¬ng ph¸p ®¸nh gi¸ g¸nh nÆng bÖnh tËt

ThS. Hoµng V¨n Minh

GS.TS. Tr¬ng ViÖt Dòng

5 Ph©n tÝch chi phÝ hiÖu qu¶

ThS. Hoµng V¨n Minh

PGS.TS. NguyÔn ThÞ Kim

Chóc

6 Ph©n tÝch chi phÝ lîi Ých

PGS. TS. NguyÔn ThÞ Kim

Chóc

7 Ph©n tÝch chi phÝ tho¶ dông

PGS. TS. NguyÔn ThÞ Kim

Chóc

8 Tµi chÝnh y tÕ

2

ThS. NguyÔn Xu©n Thµnh

PGS.TS. NguyÔn ThÞ Kim

Chóc

9 B¶o hiÓm y tÕ

ThS. NguyÔn Xu©n Thµnh

PGS.TS. NguyÔn ThÞ Kim

Chóc

10 PhÝ kh¸m ch÷a bÖnh

ThS. NguyÔn ThÞ B¹ch

YÕn

GIỚI THIỆU VỀ KINH TẾ VÀ KINH TẾ Y TẾ

MỤC TIÊU

Sau khi học bài này, sinh viên có thể:

1. Trình bầy một số khái niệm cơ bản về kinh tế học: Chi phí cơ hội, kinh tế vi mô, kinh tế vĩ mô, kinh tế thực chứng, kinh tế chuẩn tắc. 2. Trình bầy khái niệm “cung ”và ”cầu”. Các yếu tố ảnh hưởng đến “Cung”, Cân bằng “cung-cầu”. 3. Trình bầy một số khái niệm của kinh tế y tế: Hiệu quả và công bằng.4. Phân tích sự khác nhau giưã thị trường và thị trường chăm sóc sức khoẻ.

1. KINH TẾ

1.1. Định nghĩa

3

Hàng ngày, chúng ta đều phải đưa ra các quyết định kinh tế. Là người tiêu dùng, chúng ta muốn đạt được sự thoả mãn cao hơn khi chi tiêu mỗi đồng tiền-tức là chúng ta muốn thu được giá trị tối đa từ những đồng tiền của mình. Là nhà sản xuất, chúng ta tìm cách tối đa hoá lợi nhuận thu được. Là Chính phủ, chúng ta muốn đảm bảo sự tăng trưởng kinh tế ổn định cho thế hệ chúng ta và các thế hệ tương lai. Kinh tế học giúp chúng ta thoả mãn những mục tiêu này và lựa chọn được những giải pháp hợp lý.

Kinh tế là một bộ môn khoa học nghiên cứu hành vi của con người với tư cách là mối liên hệ giữa nhu cầu vô hạn và nguồn lực có hạn, có thể sử dụng theo nhiều cách khác nhau. Nhu cầu của con người bao gồm nhu cầu về hàng hoá, dịch vụ và những điều kiện mà con người muốn có. Nguồn lực là những thứ được sử dụng để sản xuất hàng hoá và dịch vụ nhằm thoả mãn nhu cầu nêu trên.

Định nghĩa trên chỉ ra hai vấn đề chính mà kinh tế học quan tâm. Trước hết, nó khẳng định một điều hiển nhiên rằng cái mà chúng ta muốn là vô hạn (không thể thoả mãn hết), nhưng cái mà chúng ta có thể đáp ứng được những nguyện vọng này không chỉ khan hiếm mà còn có thể sử dụng vào những mục đích khác nhau. Ví dụ, tất cả chúng ta đều muốn có một toà nhà lớn nhưng đất đai lại khan hiếm và đất đai này này không những có thể sử dụng để xây dựng nhà, mà còn có thể sử dụng để xây dựng nhà máy. Ngoài không khí là thứ để chúng ta thở ra, có rất ít hàng hoá tự do. Phần lớn những thứ xung quanh ta là hàng hoá kinh tế, tức là hàng hoá có nhiều cách sử dụng. Do vậy sự lựa chọn là cần thiết. Lựa chọn những gì? Thứ nhất, vì không thể có mọi thứ nên chúng ta phải lựa chọn cái gì mình muốn nhất. Thứ hai, vì các nguồn lực mà chúng ta có là hạn chế nên chúng ta phải lựa chọn cách làm thế nào để có cái mà chúng ta muốn. Thứ ba, vì không phải bất cứ ai cũng có thể có được mọi thứ mà xã hội sản xuất ra, nên chúng ta phải lựa chọn ai là người được hưởng những cái mà xã hội sản xuất ra.

Khái niệm hữu ích nhất được sử dụng trong lý thuyết lựa chọn là khái niệm

chi phí cơ hội. Đây là một ý tưởng đơn giản, nhưng được vận dụng hết sức rộng rãi trong cuộc sống, nếu chúng ta hiểu rõ khái niệm này, thì ta có được công cụ để xử lý một loạt vấn đề kinh tế khác nhau, một loạt tình huống khác nhau xảy ra trong hoạt động kinh tế. Nguồn lực là có hạn, nên nếu chúng được phân bố cho một mục đích này thì không thể phân bố cho mục đích khác. Đối với một người nông dân, đất đai có hạn, đã sử dụng để trồng loại cây này rồi thì không thể sử dụng để trồng loại cây khác. Một doanh nghiệp, chỉ có một số vốn nhất định, nếu đã đầu tư cho hoạt động này thì không đầu tư cho hoạt động khác được nữa. Lợi ích mang lại từ hàng hoá không được sản xuất là chi phí cơ hội của hàng đã được sản xuất ra.

Đôi khi có một yếu tố sản xuất khan hiếm nhất, khi đó, người ta phải tập trung vào nguồn lực khan hiếm này-nó là giới hạn ràng buộc, hạn chế khả năng lựa chọn. Đối với một nhà triệu phú, tiền có thể không là giới hạn ràng buộc khi tiến

4

hành lựa chọn các mặt hàng tiêu dùng, thời gian quan trọng hơn. Ngược lại, đối với người thất nghiệp, thời gian có thể là thứ rất sẵn nhưng tiền lại rất kham hiếm.

Minh hoạ 1. Chi phí cơ hội

1 phi cơ chiến đấu hiện đại = 40 tỷ Đôla = Chi phí để sủa chữa 240 000 chiếc cầu ở Mỹ.

1 phi cơ ném bom B52 = 532 triệu Đôla = Chi phí để mua 1 toà nhà cho 8000 gia đình.

1 xe tăng M-1 = 2,6 triệu Đôla = Chi phí cho 50 sinh viên tu nghiệp trong 4 năm.

1 tên lửa Phượng hoàng không đối không = 1 triệu Đôla = Chi phí 1 trạm an dưỡng 35 người già.

Chú ý, khái niệm "chi phí cơ hội" không bao hàm sự chi trả tiền. Nó chỉ đơn giản là sự thể hiện lợi ích (có thể qui ra tiền) của những cơ hội bị bỏ qua.

5

1.2. Kinh tế học thực chứng và kinh tế học chuẩn tắc

Kinh tế học thực chứng (positive economy) giải thích sự hoạt động của nền kinh tế một cách khách quan hoặc một cách khoa học. Mục tiêu của kinh tế học thực chứng là giải thích xã hội quyết định như thế nào về tiêu thụ, sản xuất và trao đổi hàng hoá. Sự khảo sát nhằm hai mục đích: (1) để giải thích nguyên nhân vì sao nền kinh tế lại hoạt động như nó đang hoạt động và (2) để có cơ sở cho việc dự đoán xem nền kinh tế sẽ phản ứng như thế nào với những thay đổi của hoàn cảnh.

Kinh tế học chuẩn tắc (normative economy) đưa ra các chỉ dẫn hoặc các khuyến nghị dựa trên những đánh giá theo tiêu chuẩn của cá nhân.

Trong kinh tế học thực chứng, chúng ta hy vọng sẽ hành động như những nhà khoa học không thiên vị. Dù chính kiến của chúng ta có thể thế này hay thế khác, dù quan điểm của chúng ta về những điều mà chúng ta muốn nó xảy ra hoặc những cái chúng ta cho là tốt, có thể khác nhau, thì trước tiên chúng ta phải quan tâm đến là thực tế thế giới này hoạt động như thế nào. Chúng ta quan tâm đến những giả thuyết có dạng: nếu cái này bị thay đổi thì cái gì sẽ xảy ra. Về khía cạnh này kinh tế học thực chứng tương tự như các môn khoa học tự nhiên như vật lý học, địa chất học hoặc thiên văn học.

Kinh tế học chuẩn tắc dựa trên có sở những ý kiến đánh giá chủ quan chứ không dựa vào sự tìm tòi thực tế khách quan nào cả. Thí dụ, trong câu "Người già phải chi tiêu cho bệnh tật rất nhiều so với người trẻ, vì thế nhà nước nên trợ cấp tiền thuốc cho người già". Phần đầu của giả thiết-câu khẳng định rằng người già phải chi tiêu cho sức khoẻ nhiều hơn người trẻ, là một phát biểu trong kinh tế học thực chứng. Đó là phát biểu về thế giới này hoạt động như thế nào và chúng ta có thể tưởng tượng một ra nghiên cứu có thể xác định phát biểu này đúng hay sai. Nói chung phát biểu này là đúng. Phần thứ hai của giả thiết khuyến khích nhà nước nên làm gì-không chứng minh được đúng hay sai bằng công trình nghiên cứu khoa học vì đây chỉ là một ý kiến đánh giá chủ quan dựa vào cảm xúc của người phát biểu. Có thể có nhiều người tán thành ý kiến này, một số người không tán thành mà vẫn có lý. Số người không tán thành có thể cho rằng vấn đề quan trọng hơn là nên dành các nguồn lực khan hiếm của xã hội để cải thiện môi trường.

Trong kinh tế học, không có cách nào để chứng minh rằng ý kiến chuẩn tắc này là đúng, ý kiến chuẩn tắc kia là sai. Tất cả đều phụ thuộc vào ý thích, mức độ ưu tiên của cá nhân hoặc xã hội khi phải thực hiện sự lựa chọn đó. Nhưng chúng ta có thể sử dụng kinh tế học thực chứng để giải thích chi tiết về sự lựa chọn này hay sự lựa chọn khác. Chẳng hạn, chúng ta có thể chứng minh rằng nếu không có trợ cấp tiền thuốc cho người già thì những người trung niên có thể sẽ đi khám bệnh nhiều một cách không cần thiết trước khi việc chữa bệnh trở nên quá đắt đỏ. Xã hội có thể sẽ phải tăng nguồn lực để trang bị cho việc khám chữa bệnh và do đó nguồn lực dành

6

cho viêc cải thiện môi trường sẽ bị giảm đi so với dự định. Có thể sử dụng kinh tế học thực chứng làm rõ các phương án mà trong số đó xã hội phải tiến hành sự lựa chọn cuối cùng mang tính chuẩn tắc.

1.3. Kinh tế học vi mô và kinh tế học vĩ mô

1.3.1. Kinh tế học vĩ mô

Định nghĩa: Kinh tế học vĩ mô là môn khoa học kinh tế tổng quát, nghiên cứu các qui luật hoạt động kinh tế và khoa học hành vi-ứng xử trong quản lý kinh tế ở phạm vi quốc gia, quốc tế.

Các quyết định ở tầm kinh tế vĩ mô xử lý các vấn đề liên quan đến nền kinh tế quốc dân, các biến động kinh tế tổng quát như chính sách quốc gia về định hướng đầu tư và sản xuất, cung ứng tiền tệ, chi tiêu của chính phủ, chính sách thuế, lạm phát, thất nghiệp .... Trên phạm vi toàn xã hội, hàng loạt quyết định liên quan tới việc lựa chọn các nguồn lực hiếm hoi được tạo ra từ sự quan sát nền kinh tế trên phạm vi tổng thể.

Những nhóm người như các thành viên chính phủ, đại biểu quốc hội là những người xây dựng chính sách (policy-maker). Họ chịu trách nhiệm ra quyết định về các chính sách điều hành một bộ phận của nền kinh tế quốc gia và chính sách sử dụng các nguồn lực quốc gia. Thông thường họ hy vọng phân phối các nguồn lực nhằm mục tiêu mang lại lợi ích cho toàn xã hội. Sự lựa chọn vĩ mô này đại loại như sau:

- Lựa chọn giữa việc tăng thuế để cung cấp tiền cho những công trình công cộng như xây dựng đường sá, nhà máy thuỷ điện; hoặc giảm thuế để khuyến khích sản xuất hàng tiêu dùng như ô tô, TV ...

- Lựa chọn giữa việc sử dụng nguồn lực để sản xuất tên lửa, máy bay hoặc xây dựng nhà ở rẻ tiền cho dân chúng.

- Lựa chọn giữa việc giảm biên chế hành chính và quân lực để cắt giảm chi tiêu ngân sách hoặc tiếp tục lạm phát để bù đắp thâm thủng ngân sách.

Những câu hỏi về phương pháp ra quyết định lựa chọn không phải chỉ dành riêng cho các "policy-maker". Kiến thức về kinh tế vĩ mô giúp các nhà hoạch định chính sách ra các quyết định lựa chọn. Còn những người dân thì biểu thị sự lựa chọn của họ thông qua lá phiếu bầu, để chọn người sẽ ủng hộ quan điểm của cử tri về phúc lợi xã hội, thuế thu nhập, chi phí quốc phòng và trợ giúp cho giáo dục. Kiến thức về kinh tế vĩ mô càng phổ cập trong các tầng lớp xã hội thì các quyết định lựa chọn nêu trên càng chính xác.

7

Trong kinh tế học vĩ mô, có 2 khái niệm thường được sử dụng là tổng sản phẩm quốc nội (GDP-Gross Domestic Products) và tổng sản phẩm quốc dân (GNP-Gross National Products).

Tổng sản phẩm quốc nội là chỉ số đo lường kết quả hoạt động của nền kinh tế, đó là giá trị tính bằng tiền của tất cả các sản phẩm và dịch vụ cuôí cùng được sản xuất ra trên phạm vi lãnh thổ của 1 nước trong một thời kỳ (thường là trong 1 năm).

Tổng sản phẩm quốc dân cũng là một chỉ tiêu đo lường kết quả sản xuất của nền kinh tế. Sự khác nhau của GDP và GNP là :

GNP = GDP + Thu nhập yếu tố từ nước ngoài chuyển vào trong nước - Thu nhập yếu tố từ trong nước chuyển ra nước ngoài

Tuỳ từng nơi, từng lúc, người ta sử dụng khái niệm GDP hay GNP. Nhưng cả hai chỉ số này này đều mang tính vĩ mô của một nền kinh tế, chúng ảnh hưởng đến mọi khía cạnh trong bất kể một xã hội nào. Thí dụ, để so sánh nền y tế hay hệ thống y tế giữa các nước, người ta không chỉ đưa ra các chỉ số về tỷ lệ tử vong của trẻ em dưới 5 tuổi, hay tỷ lệ chết mẹ,... mà các con số này thường được so sánh kèm với GDP hay GNP/đầu người. Đơn vị tiền tệ của GDP và GNP thường là đô-la Mỹ (USD).

Tuy nhiên, giá trị của mỗi đô la Mỹ rất khác nhau giữa các quốc gia nên người ta đã sử dụng một đơn vị tiền tệ khác để tính GDP, GNP đó là đô la Quốc tế. Đơn vị tiền tệ này có sức mua tương đương đối với các quốc gia khác nhau (Purchasing Power Parity-PPP).

1.3.2. Kinh tế học vi mô

Định nghĩa: Kinh tế học vi mô nghiên cứu chi tiết các quyết định cá nhân về các hàng hoá cụ thể.

Ví dụ chúng ta có thể nghiên cứu tại sao các gia đình lại thích xe máy hơn xe đạp và người sản xuất quyết định như thế nào trong việc lựa chọn sản xuất xe máy hay xe đạp. Sau đó chúng ta tổng hợp quyết định của tất cả các gia đình và của tất cả các công ty để biết được tổng sức mua và tổng sản lượng xe máy. Trong nền kinh tế thị trường chúng ta có thể bàn về thị trường xe máy và thị trường xe đạp. bằng cách so sánh thị trường xe máy với thị trưòng xe đạp, chúng ta có thể giải thích được giá tương đối của xe máy và xe đạp và sản lượng tương đối của hai mặt hàng này.

8

0 10 20 30 40 50 Số lượng

5

1

0

15

20

25

Gi

á

Hình 1: Đường cầu:

Đường cầu

1.4. Thị trường

1.4.1.Khái niệm

Thị trường là sự biểu hiện phân công lao động xã hội, ở đâu có sản xuất hàng hoá thì ở đó có trị trường. Thị trường là tổng hợp các quan hệ kinh tế hình thành trong hoạt động mua và bán. Theo nghĩa hẹp nhất, thị trường là nơi diễn ra các hoạt động mua, bán hàng hoá/dịch vụ. Thị trường có thể được tổ chức dưới các dạng :

- Chợ: Người mua-người bán trực tiếp đàm phán về giá cả

- Siêu thị: Số lượng người bán ít, không có sự đàm phán về giá cả giữa người mua và người bán.

- Đấu giá: Người mua tự định giá, người bán đóng vai trò thụ động.

- Thị trường chứng khoán: Người mua người bán giao tiếp gián tiếp qua Fax, điện thoại,. . .

Tóm lại, thị trường là một quá trình, trong đó người mua và người bán một thứ hàng hoá/dịch vụ nào đó, tác động qua lại với nhau để xác định giá cả và số lượng hàng hoá/dịch vụ.

Điều chung nhất đối với các thành viên tham gia vào thị trường là tìm cách tối ưu sự lựa chọn của mình:

Bán hàng hoá/dịch vụ Người sản xuất : Tối đa lợi nhuận (Profit)

Mua hàng hoá/dịch vụ Người tiêu dùng: Tối đa hoá lợi ích (Utility)

Trong hệ thống thị trường, cái gì cũng có giá, biểu hiện bằng những dạng (từ ngữ) khác nhau:

Hàng hoá/dịch vụ : Giá cảLao động : Tiền lươngVốn : Lãi suấtĐất đai : Thuế

1.4.2. Cơ chế thị trường: Giá cả thị trường được định ra giữa người mua và người bán là do qui luật cung cầu.

"Cung" và "cầu" là những phạm trù kinh tế lớn nhất bao trùm lên thị trường. Khi thị trường có "cầu" thì sẽ có "cung".

9

1.4.3. Cầu (Demand-D)

1.4.3.1. Lượng cầu: Là số lượng hàng hoá và dịch vụ mà người mua có khả năng và sãn sàng mua ở một mức giá cụ thể trong một thời gian nhất định, với giả thiết các yếu tố khác như thị hiếu, thu nhập, và giá của các hàng hoá khác,... là giữ nguyên (Giả thiết Ceteris Paribus-CP).

1.4.3.2. Cầu: Là số lượng hàng hoá và dịch vụ mà người mua có khả năng và sẵn sàng mua ở các mức giá khác nhau trong một thời gian nhất định (với giả thiết CP).

"Cầu" không phải là con số cụ thể mà là sự mô tả toàn diện về lượng hàng hoá/dịch vụ mà người mua sẵn sàng và có thể mua ở mọi giá. Nói cách khác, "cầu" là mối quan hệ hàm số giữa "lượng cầu" và "giá cả" của hàng hoá.

"Cầu" (Demand) khác "mong muốn" (Want) và "Cần" (Need): "Mong muốn" là những nguyện vọng hầu như vô hạn của con ngưòi, không mang tính chuyên môn. Vì nguồn lực bao giờ cũng khan hiếm làm cho không phải mong muốn nào cũng được thoả mãn. "Cần", trong y tế là mang tính chuyên môn, cần phải xử lý, sử dụng một hình thức dịch vụ nào đó để phục vụ việc chăm sóc sức khoẻ. Trong khi đó "Cầu" là sự sẵn sàng mua và có khả năng mua (chi trả).

1.4.3.3. Cầu thị trường: Là tổng số hàng hoá, dịch vụ mà mọi nguời sẵn sàng và có khả năng mua ở các giá khác nhau trong một khoảng thời gian nhất định (với giả thiết CP).

Cầu thị trường = tổng cầu cá nhân

1.4.3.4. Biểu cầu: Là một bảng thể hiện mối quan hệ giữa lượng cầu của một loại hàng hoá và giá cả của chính nó (với giả thiết CP).

1.4.3.5. Hàm số cầu: Qd = f(P): Đặc điểm của đường cầu là nghiêng xuống dưới về phía phải, phản ánh mối quan hệ tỷ lệ nghịch có tính phổ biến giữa giá (P) và số lượng hàng hoá (Q).

1.4.3.6. Luật cầu: Khi giá của một mặt hàng tăng lên (giảm xuống), lượng cầu về hàng hoá đó sẽ giảm đi (tăng lên).

- Nếu hạ giá hàng hoá, kích thích người tiêu dùng mua nhiều lên (Với giả thiết CP).

- Nếu giá tăng, buộc người tiêu dùng thay thế bằng hàng hoá khác rẻ hơn, giảm lượng cầu của hàng hoá này.

10

Có trường hợp ngoại lệ: Không tăng giá vẫn giảm tiêu thụ (nước đá vào mùa đông); tăng giá vẫn không giảm tiêu thụ (quần áo đang mốt).

1.4.3.7. Các yếu tố quyết định đến cầu: Biểu cầu và luật cầu chỉ đề cập đến ảnh hưởng của giá cả đến lượng cầu của hàng hoá đó với giả thiết CP. Khi giả thiết CP bị vi phạm thì có những yếu tố nào ảnh hưởng đến xu hướng vận động của cầu?

- Thu nhập (Income):

+ Đối với hàng hoá bình thường:

11

D1

D

P

OQ 2 Q 0 Q 1 Q

D2

(Hµng ho¸ b×nh th êng)

< <

I

I

H×nh 3: § êng cÇu thay ®æi khi thu nhËp t¨ng (§èi víi hµng ho b×nh th êng)

* Thu nhập tăng: Khi Q tăng, đường cầu (D) dịch phải (ở mọi mức giá đều tăng tiêu thụ).

* Thu nhập giảm: Q giảm, đường cầu (D) dịch trái (ở mọi mức giá đều giảm tiêu thụ).

+ Đối với hàng hoá thứ cấp:

+ Thu nhập tăng: Khi Q giảm, đường cầu (D) dịch trái (ở mọi mức giá đều giảm tiêu thụ) vì người tiêu dùng chuyển sang mua hàng hoá tốt hơn.

+ Thu nhập giảm: Khi Q tăng, đường cầu (D) dịch phải (ở mọi mức giá đều tăng tiêu thụ).

Hình 3. Đường cầu thay đổi khi thu nhập tăng

(đối với hàng hoá thứ cấp)

Hình 2. Đường cầu thay đổi khi thu nhập tăng (đối với hàng hoá bình thường)

D1

D

P

OQ 2 Q 0 Q 1 Q

D2

(Hµng ho¸ thø cÊp)

< <

I

I

12

- Quy mô của thị trường (số lượng người mua): Khi số lượng người mua tăng 2 lần thì cầu về hàng hoá cũng tăng khoảng 2 lần.

- Giá cả và tình trạng sẵn có của những hàng hoá khác:

+ Hàng hoá không có liên quan (hàng hoá độc lập):Ví dụ rau xanh và xe Toyota: Sự thay đổi giá của một mặt hàng này không làm ảnh hưởng đến cầu hàng hoá kia.

+ Hàng hoá có thể thay thế được cho nhau: Ví dụ Điện-Than-Gaz; Tiffy- Decolgen: Nếu giá (P) một mặt hàng tăng/giảm thì cầu (D) của hàng hoá kia tăng/giảm thuận chiều.

+ Hàng hoá bổ sung: Xăng-xe máy: Nếu giá (P) một mặt hàng tăng/giảm thì cầu (D) của hàng hoá kia giảm/tăng.

- Thị hiếu (mốt, quảng cáo): Với một loại hàng hoá nhất định khi có chiến lược quảng cáo tốt có thể tăng lượng cầu mặc dù giá không thay đổi hoặc thậm chí tăng.

1.4.4. Cung (Supply-S)

1.4.4.1. Lượng cung: Là số lượng hàng hoá/dịch vụ mà người bán có khả năng và sẵn sàng bán ở 1 mức giá cụ thể trong một thời gian nhất định, với điều kiện khác như công nghệ, giá, yếu tố đầu vào, chính sách nhà nước,... là không thay đổi.

1.4.4.2. Cung: Là lượng hàng hoá/dịch vụ mà người bán có khả năng và sẵn sàng bán ở các giá khác nhau trong một thời gian nhất định, với giả thiết CP.

Như vậy, "cung" khác với "lượng cung": "Cung" không phải là một số lượng cụ thể mà là sự mô tả toàn diện mối quan hệ giữa giá cả và "lượng cung" hàng hoá. "Cung" là một hàm số thể hiện hành vi của người bán ở các mức giá khác nhau.

1.4.4.3. Biểu cung: Là bảng thể hiện mối quan hệ giữa lượng cung của một hàng hoá và giá trị của chính nó.

1.4.4.4. Hàm số cung: Qs = g(P)

1.4.4.5. Đường cung: Đặc trưng cơ bản của đường cung (S): Nghiêng lên trên về phía phải, thể hiện mối quan hệ tỷ lệ thuận có tính phổ biến giữa P và Q.

5

10

15

20

25

15 30 45 60

(S)P

Q

Hình 4. Đường cung 1.4.4.6. Luật cung: Với giả thiết các yếu tố khác không đổi, khi giá một mặt hàng tăng thì lượng cung tăng và ngược lại. Vì:

- Nếu giá tăng, có thể đưa lại lợi nhuận nhiều hơn cho doanh nghiệp, khiến họ bán ra một lượng hàng hoá/dịch vụ lớn hơn; hoặc sẽ có thêm nhà doanh nghiệp về hàng hoá/dịch vụ này tham gia vào thị trưòng.

- Nếu giá giảm, có thể đưa làm lợi nhuận thấp đi, khiến doanh nghiệp bán ra một lượng hàng hoá/dịch vụ nhỏ hơn; hoặc sẽ có thể rút ra khỏi ngành đó.

Một số ngoại lệ trái luật cung: khi gía một mặt hàng tăng, nhưng do có lạm phát nên doanh nghiệp vẫn không bán hàng.

1.4.4.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung:

- Công nghệ:

Hình 5. Yếu tố công nghệ ảnh hưởng đến cung

- Giá các yếu tố đầu vào:

+ Khi giá đầu vào tăng sẽ làm cho lợi nhuận giảm. Khi đó ở mọi mức giá, Qs giảm sẽ làm đường cung (S) dịch trái.

+ Khi giá đầu vào giảm thì lợi nhuận tăng; ở mọi mức giá, Qs tăng sẽ làm đường cung (S) dịch phải.

- Số lượng người sản xuất (hãng /doanh nghiệp trong thị trường): Với giả thiết CP, số lượng người sản xuất tăng 2 lần, cung về hàng hoá sẽ tăng khoảng 2 lần.

- Chính sách điều tiết của Nhà nước: Nhà nước có thể thay đổi lượng cung bằng cách áp dụng các chính sách nhất định. Ví dụ, tăng thuế hay bao cấp cho một loại hàng hoá nào đó sẽ làm giảm hoặc tăng lượng cầu của hàng hóa đó.

Hình 6. Chính sách của Nhà nuớc ảnh hưởng đến cung

1.4.5. Cân bằng cung cầu

1.4.5.1. Trạng thái cân bằng của thị trường:

- Cung, Cầu là sự khái quát 2 lực lượng cơ bản của thị trường, đó là người mua và người bán:

+ Cầu phản ánh hành vi nguời mua.

+ Cung phản ánh hành vi người bán.

- Giá cân bằng: Là mức giá tại đó số lượng hàng hoá/dịch vụ mà người mua muốn mua đúng bằng số lượng hàng hoá/dịch vụ mà người bán muốn bán. Nói cách khác, sự cân bằng thị trường đạt được khi lượng cầu bằng lượng cung.

- Đặc điểm quan trọng của mức giá cân bằng là nó không được xác định bởi từng cá nhân riêng lẻ mà hình thành thông qua hoạt động của tập thể của người mua và người bán. Đây là cách định giá khách quan của cơ chế thị trường.

Thí dụ: Trong thị trường đánh máy chữ: tại mức giá 200đ/trang là mức giá cân bằng trên thị trường, 39 trang là sản lượng cân bằng.

Bảng 1. Cân bằng cung cầu

Giá một trang (đ) Lượng cung Tình trạng thị trường Lượng cầu

500450

148140

58

400350300250

1301149062

Dư thừa thị trường 11162230

200 39 Cân bằng 39

150100

2010

Thiếu hụt thị trường4757

1.4.5.2. Sự dư thừa và thiếu hụt:

- Sự dư thừa của thị trường (thặng dư -Surplus) là kết quả của việc “cung” lớn hơn “cầu” ở một mức giá cụ thể.

- Sự thiếu hụt của thị trường (thặng dư cầu-Shortage) là kết quả của việc “cầu” lớn hơn “cung” ở một mức giá cụ thể.

Bất cứ lúc nào giá cả thị trường cao hơn hoặc thấp hơn mức giá cân bằng thì sẽ xuất hiện tình trạng dư thừa hoặc thiếu hụt. Để khắc phục tình trạng mất cân bằng này thì cả người mua và người bán đều phải thay đổi hành vi của mình để thị trường đạt được mức giá cân bằng.

Hình 7. Cân bằng cung cầu

1.4. 6. Thị trường hoàn hảo

Một thị trường được gọi là hoàn hảo khi:

- Không có hàng rào vào và ra đối với người cung ứng;

- Các loại hàng hoá tự điều chỉnh điểm cân bằng;

- Không hạn chế, không khuyến khích việc tiêu dùng và sản xuất;

- Hàng hoá không mang tính "Công cộng".

1.4.7. Các hệ thống kinh tế

Hệ thống kinh tế mà các nước sử dụng để giải quyết các vấn đề kinh tế như sản xuất cái gì, như thế nào và cho ai có thể được phân loại thành:

1.4.7.1. Hệ thống kinh tế kế hoạch tập trung: Trong đó, tất cả các quyết định lựa chọn về việc sản xuất cái gì, sản xuất như thế nào và sản xuất cho ai đều do Nhà nước đưa ra. Những người lãnh đạo của Chính phủ đưa ra quyết định cơ bản về việc sản xuất bao nhiêu cho tiêu dùng, bao nhiêu cho đầu tư, cũng như ngành nào cần mở rộng và ngành nào bị cắt giảm. Sau đó, các đơn vị và các cơ quan cấp dưới quyết định làm thế nào để đáp ứng được các mục tiêu sản xuất. Sự lựa chọn của người tiêu dùng bị giới hạn bởi những chỉ thị phải sản xuất như thế nào của nhà nước. Giá được đặt ra theo hệ thống hành chính: các nhà sản xuất hoạt động trên cơ sở giá được qui định từ trước cho những nguồn lực mà họ cần cho sản xuất, và người tiêu dùng phải chấp nhận giá cố định của hàng hoá tiêu dùng mà họ mua. 1.4.7.2. Hệ thống kinh tế thị trường: Trong đó, người tiêu dùng lựa chọn mua sản phẩm gì thông qua lá phiếu bằng tiền của anh ta, các xí nghiệp tư nhân quyết định sản xuất như thế nào vì mục đích lợi nhuận của họ, trong khi thu nhập quyết định hàng hoá sản xuất ra sẽ phân phối cho ai. Cơ sở triết học của nền kinh tế thị trường là ở chỗ: Việc cá nhân quyết định mua những gì mà họ thích sẽ dẫn đến thực tế là “có một bàn tay vô hình” thực hiện những điều đem lại lợi ích cho cả xã hội một cách một tổng thể. Trong mọi trường hợp, cơ chế giá cả đều giữ một vai trò quan trọng trong việc đưa ra những quyết định nêu trên.

1.4.7.3. Hệ thống kinh tế hỗn hợp: Một số lựa chọn là do các cá nhân thực hiện, còn một số lựa chọn khác là do nhà nước đưa ra. Cả hai điều đó tác động qua lại để giải quyết các vấn đề của kinh tế. Ví dụ, chính phủ quyết định hình thức đầu tư nước ngoài để khuyến khích, nhưng không can thiệp vào các chức năng của khu vực tư nhân. Hiện nay, có rất ít ví dụ về một nền kinh tế kế hoạch hoặc là tập trung hoặc là thị trường một cách thuần tuý. Hầu hết các nước đều có một hệ thống kinh tế hỗn hợp, cho dù có một số nước gần với hệ thống kế hoạch hoá tập trung hơn và một số nước khác gần với hệ thống kinh tế thị trường hơn.

2. KINH TẾ Y TẾ

2.1. Định nghĩa

Tất cả mọi người sống trên thế giới này đều có khi đau ốm, và tất cả mọi nguồn lực trên thế giới đều được sử dụng để cho mọi người sống tốt đẹp hơn. Vấn đề kinh tế y tế quan tâm là: Mối quan hệ giữa sức khoẻ và nguồn lực được sử dụng để tăng cường sức khoẻ. Nguồn lực không chỉ là tiền, mà còn là con người, trang thiết bị và cả thời gian nữa. Tất cả những nguồn lực này đều có thể dùng cho những việc khác nữa ngoài tăng cường sức khoẻ. Có điều cần nhấn mạnh ở đây là, nhu cầu con người là vô hạn, không phải chỉ có sức khoẻ, mà còn có thức ăn, nhà ở, giải trí, và vô vàn những nhu cầu khác, trong khi đó thì nguồn lực lại hữu hạn để thoả mãn những nhu cầu của con người. Chính vì vậy mà người ta phải lựa chọn, từng cá nhân lựa chọn, từng nhóm người lựa chọn: Nhu cầu nào là quan trọng nhất và sử dụng nguồn lực thế nào cho hợp lý. Kinh tế y tế là môn học giải thích sự lựa chọn này.

Vì vậy, kinh tế y tế sẽ trả lời các câu hỏi sau:

- Sức khoẻ là gì? Nên đầu tư vào sức khoẻ như thế nào và đầu tư bao nhiêu?

- Bằng cách nào đo lường sức khoẻ?

- Giá trị của sức khoẻ như thế nào?

- Cách thức để tăng cường sức khoẻ, kể cả trong và ngoài ngành y tế?

- Làm thế nào phân bố kinh phí một cách tổng thể?

- Những tiêu chí nào định hướng cho hoạt động của chúng ta?.

Những câu hỏi trên dường như mang tính lý thuyết. Còn về thực tế, những nhà kinh tế y tế quan tâm đến vấn đề phân bổ kinh phí trong lĩnh vực y tế một cách tổng thể và cách thức để lý giải sự thành công của các chính sách. Để làm được điều đó thì họ lại phải trả lời những câu hỏi trên. Những nhà kinh tế y tế còn phải quan tâm đến những hoạt động nằm ngoài lĩnh vực y tế nhưng lại có ảnh hưởng đến tình trạng sức khoẻ.

- Hệ thống y tế tổng thể của chúng ta thế nào?

- Chúng ta dành bao nhiêu kinh phí cho y tế?

- Kinh phí như vậy đã hợp lý chưa?

- Chúng ta thu được gì từ số kinh phí đó?

- So sánh hệ thống y tế của ta với các nước khác?

- So sánh tình trạng sức khoẻ của ta với các nước khác?

Vấn đề cốt lõi của kinh tế y tế là làm thế nào cho chăm sóc sức khoẻ có hiệu quả cao. Người ta phân biệt hai loại hiệu quả: Hiệu quả kỹ thuật và hiệu quả phân bổ.

Hiệu quả kỹ thuật là thực hiện được nhiều hoạt động hơn với cùng một nguồn lực hoặc thực hiện cùng số hoạt động với nguồn lực ít hơn. Điều kiện cơ bản của đánh

giá hiệu quả kỹ thuật là chất lượng của hoạt động không được thay đổi. Nếu chất lượng giảm và số lượng hoạt động tăng lên thì cũng không được gọi là tăng hiệu quả kỹ thuật mà chỉ được gọi là tăng hoạt động.

Hiệu quả phân bổ là đưa nguồn lực vào các hoạt động có năng suất cao hơn. Trong y tế, điều này có nghĩa là sử dụng nguồn lực nhất định để tăng sức khoẻ cho số đông người hơn. Thí dụ, một bệnh viện có thể có hiệu quả kỹ thuật cao khi bệnh viện này sử dụng nguồn lực tối thiểu để tạo ra một khôí lượng hoạt động nào đấy, nhưng bệnh viện này về hiệu quả phân bổ lại không đạt vì sử dụng nguồn lực cho kỹ thuật cao, không phục vụ được đông đảo quần chúng mà chỉ phục vụ được một số nhỏ người có tiền.

2.2. Sức khoẻ, mục tiêu công cộng và kinh tế y tế

Nếu chúng ta đo lường chi phí và lợi ích của một chiến lược chăm sóc chăm sóc sức khoẻ nào đó, chúng ta phải hiểu rõ về mục tiêu chung cũng như các chỉ số để đánh sự thành công của chiến lược đó. Phần này sẽ thảo luận về các loại hình khác nhau của những mục tiêu công cộng và cách thức để có thể đo lường các loại hình đó.

Nói chung, các nhà kinh tế cho rằng mục tiêu công cộng là tối đa hoá phúc lợi xã hội. Điều đó có nghĩa là tối đa hoá tổng sản phẩm (hay là hiệu quả, theo nghĩa rộng) nhưng còn là phân bổ kinh phí theo cách nào đó để sản xuất được nhiều phúc lợi nhất (khi đó là tiến tới sự công bằng). Ví dụ, đối với phúc lợi của một cá nhân thì sức khoẻ tốt sẽ đóng góp tỷ lệ như thế nào so với đồ ăn, áo mặc và nhà ở? Và còn câu hỏi khác nữa, bằng cách nào chúng ta đo lường và tổng hợp những phúc lợi cá nhân?

Nếu như chúng ta đặt mục tiêu là tối đa hoá sức khoẻ thì câu hỏi sẽ là, lĩnh vực nào, biện pháp can thiệp nào có thể đưa lại kết quả tốt nhất cho sức khoẻ ở mức giá thấp nhất và theo cách thức mà xã hội chấp nhận là công bằng.

Trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, chúng ta cũng có những câu hỏi như vậy nhưng chúng ta cũng quan tâm những lợi ích khác của chăm sóc sức khoẻ. Để có sức khoẻ tốt hơn có thể do tăng đáng kể dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, nhưng cũng còn có những giá trị khác, như sự bền vững của xã hội tăng lên. Sự phân bố thành quả đối với các thành viên của xã hội thường có thể có ý nghĩa hơn là tổng thành quả. Người ta biết rằng sự sẵn có dịch vụ y tế đáp ứng ngay được chăm sóc trong trường hợp thập tử nhất sinh được coi là quan trọng hơn những can thiệp y tế có giá thành hiệu quả cao. Chúng ta phải xem xét các tiêu chuẩn khác nhau để đánh giá sức khoẻ một cách tổng thể (thí dụ như, liệu chúng ta sẵn sàng chi bao nhiêu để chất lượng sức khoẻ, cuộc sống được cải thiện). Tương tự như vậy, khi khi đánh giá một biện pháp can thiệp chăm sóc sức khoẻ, chúng ta cần xem xét không chỉ đầu ra về sức khoẻ mà còn cả việc làm giảm đau, giảm ưu buồn, sự yên tâm cho những người thân của bệnh nhân và cả hậu quả của chính quá trình chăm sóc sức khỏe (những điều đó có đựơc thông báo không? hay người bệnh cảm thấy rắc rối, không đường hoàng,...).

Đối với các nhà kinh tế y tế, để đơn giản hoá, người ta cho rằng mục tiêu tổng thể là cải thiện sức khoẻ của cả cộng đồng. Công việc của họ là đo lường mục tiêu và đo lường các chiến lược để đạt mục tiêu đó. Tuy nhiên, điều quan trọng là trong mỗi một ngữ cảnh nhất định thì người ta lại thảo luận và thống nhất mục tiêu là gì và đưa ra càng xa càng tốt các ảnh hưởng có thể có được của mỗi một hình thức can thiệp (cả mặt âm và mặt dương).

2.3. Công bằng

Trong kinh tế y tế, nhiều khi người ta cho "Công bằng" là một mục tiêu quan trọng. "Công bằng" cũng còn là một tiêu chuẩn để đánh giá sự thành công của những chính sách trong lĩnh vực y tế. Nhưng công bằng là gì? và cần phải áp dụng khái niệm này thế nào?

"Công bằng" là không thiên vị, không khác biệt. Không khác biệt đối với tất cả mọi khía cạnh trong cuộc sống. Con người là sinh vật mang tính xã hội và đánh giá sự việc một cách tương đối: Chúng ta chỉ biết chúng ta có cái gì khi nhìn thấy cái mà nhà hàng xóm có. Điều này ảnh hưởng đến cách đánh giá của chúng ta về vị trí của chúng ta trong thứ bậc xã hội, về mong ước và cuối cùng về hạnh phúc của chúng ta. "Không khác biệt", tuy nhiên, chỉ là khái niệm cơ bản, và đặc biệt nó được áp dụng trong lĩnh vực sức khoẻ, một lĩnh vực đóng vai trò quan trọng trong phúc lợi của chúng ta.

Có một số cách giải thích "công bằng" như sau :

(1). Ngang bằng về nguồn lực/sử dụng dịch vụ (Equal resources/use of services): Mọi người đều đựợc nhận những loại dịch vụ giống nhau hay có cùng một nguồn lực như nhau để sử dụng cho chăm sóc sức khoẻ, điều này ít thuyết phục vì theo quan điểm hiệu quả, thì nhu cầu về sức khoẻ của người ta rất khác nhau.

(2). Ngang bằng về sức khoẻ ( Equal health). Có phải là mọi người đều có quyền ngang bằng về sức khoẻ? điều đó là tham vọng và có thể là lầm lạc. Con người có tài sản sức khoẻ rất khác nhau và người này tự trông coi tài sản nhưng người khác thì lại không. Nếu ai đó thích uống rượu để rồi kết thúc cuộc đời sớm hơn người khác thì lẽ nào nhà nước lại phải có trách nhiệm đổ tiền của để gìn giữ cuộc sống cho người đó?

(3). Cơ hội như nhau (Fair innings). Một cách giải thích khác là "cơ hội như nhau", ngưòi ta có thể đặt mục tiêu vào một tuổi nào đó. Các hoạt động y tế đều tập trung làm thế nào để càng nhiều người sống đến tuổi đó càng tốt. Hậu quả của điều này là sao? Nếu người nào đó do yếu tố di truyền hoặc do hành vi của mình khiến chết sớm hoặc bị tàn phế thì sẽ nhận được nguồn lực cho sức khoẻ không cân đối, trong khi đó thì những người sống quá tuổi trên sẽ bị lơ lài kể cả một điều trị có tính hiệu quả cao mà ít tốn kém

cho họ. Theo giải thích này công bằng chẳng mang tính hiệu quả mà cũng chẳng phải là "không thiên tư".

(4). Ngang bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế dựa theo cái “cần” (Equal access/utilisation according to need) Điều này nếu nói theo nghĩa hẹp thì đó là sự ngang bằng về địa lý trong tiếp cận cơ sở y tế, theo nghĩa rộng thì nó bao hàm cả chất lượng dịch vụ và có khả năng chi trả các dịch vụ này. Nếu theo nghĩa rộng thì giá viện phí phải khác nhau hoặc phải có sự tái phân bổ thu nhập nhằm đảm bảo chi phí thật là bình đẳng giữa các nhóm có thu nhập khác nhau. Nếu lấy ngang bằng trong sử dụng là mục tiêu, thì sẽ phá vỡ hàng rào văn hoá, mà hàng rào này khiến cho những nhóm nào đó (về giới tính, về dân tộc, về tôn giáo) không sử dụng hết những dịch vụ thích hợp.

Điều trị ngang bằng cho những cái “cần” như nhau là quan điểm đạo đức cơ bản đối với những thầy thuốc lâm sàng. Điều này tuân thủ nguyên tắc "công bằng ngang", nghĩa là đối với những người có bệnh như nhau sẽ được chữa trị như nhau. Điều này quả là quan trọng nhưng lại không nói lên được cái gọi là "công bằng dọc" hoặc là trong những trường hợp bệnh không giống nhau thì điều trị thế nào? Cái khó nhất là làm sao xác định ưu tiên trong các nhóm người khác nhau với các vấn đề sức khoẻ khác nhau (ví dụ, cái gì quan trọng hơn: giảm tỷ lệ chết mẹ hay đối phó với vấn đề sức khoẻ tâm thần?)

(5). Điều trị dựa trên mức độ hiệu quả của liệu pháp điều trị (Treatment according to capacity to benefit). Mức độ hiệu quả của một liệu pháp điều trị phụ thuộc vào khả năng hiệu lực của kỹ thuật và đặc tính của người bệnh, đặc tính bệnh nhân có thể làm cho một liệu pháp trở thành có hay không có tác dụng. Định nghĩa này được các nhà kinh tế ưa dùng vì nó liên kết khái niệm không thiên tư với khái niệm hiệu quả và với khái niệm tối ưu hoá lợi ích sức khoẻ. Giả thiết được đặt ra là đồng tiền nên bỏ vào những chỗ có thể đem lại hiệu quả điều trị tốt nhất so với khả năng.

Điều này đưa ra một qui tắc kỹ thuật có tính kinh nghiệm, nguyên tắc tránh được những quyết định tế nhị giữa các nhóm bệnh và xã hội. Tuy nhiên, trên thực tế, dường như chúng ta không có khả năng đo lường được sự khác nhau về hiệu quả sử dụng liệu pháp điều trị của các bệnh nhân. Hơn thế nữa, theo cách này, có thể gây nên sự nhẫn tâm, nếu một người nào đó không có khả năng đáp ứng tốt với liệu pháp điều trị thì sẽ không được điều trị. Ví dụ, với một người nghiện thuốc và dường như là kém hiệu quả nếu như áp dụng biện pháp phẫu thuật, thế thì chúng ta sẽ mổ cho bệnh nhân đó hay chúng ta sẽ dành tiền cho việc cai thuốc của người đó để làm tăng hiệu quả của việc phẫu thuật.

Có nhiều cách định nghĩa "công bằng". Ba định nghĩa đầu tiên được cho là quá quân bình, không xem xét đến sự khác nhau về nhu cầu và hành vi của những con người khác nhau. Ngang bằng về tiếp cận dựa trên nhu cầu có lẽ gần nhất với sự giải thích về công bằng. Tuy nhiên, nó cũng đưa ra một chút nào đó về việc xác định ưu tiên giữa các

nhóm người có mức “cần” khác nhau. Định nghĩa cuối cùng mang nhiều tính lý thuyết mà khó áp dụng trong thực tế.

Vấn đề gì xảy ra khi chúng ta sử dụng định nghĩa này hay định nghĩa khác? Xã hội khác nhau sẽ có những ưu tiên khác nhau, nhưng rõ ràng cần có sự nhất trí khi mục tiêu về công bằng được nêu lên. Cũng có ích nếu chúng ta xác định xem để đạt được sự công bằng thì chúng ta có quá tốn kém không, nếu có, thì sức chúng ta có thể chi được bao nhiêu? Ví dụ, một vùng núi, mật độ dân cư thấp, và lại thiếu cơ sở y tế. Nhà nước cho rằng phải xây dựng cơ sở hạ tầng ở vùng quê hẻo lánh này để giảm bất công bằng về y tế. Vốn đầu tư cơ bản cho cơ sở hạ tầng sẽ rất lớn và lợi ích thu được thì thấp, so một cách tương đối, vì số dân nhỏ. Nhiều nhu cầu về sức khoẻ có thể được đáp ứng với giá thành thấp hơn nếu như ta đầu tư vào các chương trình sức khoẻ có tỷ số chi phí-hiệu quả thấp.

Công bằng và hiệu quả có thể là bạn đồng hành. Một số can thiệp tốt nhất về chi phí-hiệu quả (như việc khuyến khích sử dụng ORS trong tiêu chảy) mang lợi ích cho những người nghèo hơn là cho những người giàu. Nếu tỷ lệ sử dụng kinh phí cho tuyến tỉnh, trung ương ở các thành phố cao thì chẳng có hiệu quả (về mặt phân bổ nguồn lực) và cũng chẳng có tính công bằng. Như vậy không có sự loại trừ lẫn nhau giữa "công bằng" và "hiệu quả" và chúng ta phải quan tâm cả hai.

Minh hoạ 2. Ví dụ về sự bất công bằng

Một cán bộ ở Vụ kế hoạch Bộ Y tế được yêu cầu xây dựng kế hoạch về bảo hiểm y tế cho viên chức nhà nước. Bảo hiểm y tế sẽ như một hình thức thù lao thêm, để cho các viên chức yên tâm với công việc, không bỏ cơ quan để đi làm tư nữa. Đó cũng được coi như một cách làm nhẹ bớt gánh nặng của y tế công cộng. Nếu kế hoạch này được thực hiện thì có gì đáng lo ngại về công bằng không?

Nếu như chi phí cho bảo hiểm y tế của các viên chức nhà nước nằm trong phần thuế tổng thể thì câu hỏi đầu tiên sẽ là: Ai đóng thuế? Thuế tính theo luỹ tiến (nghĩa là người giầu đóng nhiều hơn người nghèo tính theo tỷ lệ thu nhập) hay là theo đầu người (nghĩa là người nghèo đóng nhiều hơn người giầu, tính theo tỷ lệ thu nhập)?. Câu hỏi thứ hai: Vị trí của những người đựợc hưởng lợi (Viên chức nhà nước) so sánh tương đối với phần còn lại của xã hội. Nếu chế độ thu thuế là theo đầu người và viên chức nhà nước là những người khá giả trong xã hội thì việc phát hành bảo hiểm y tế cho viên chức nhà nước sẽ chuyển nguồn lực từ người nghèo sang người giầu, hay là làm tăng thêm sự bất công bằng.

Cũng còn có một câu hỏi rất quan trọng về tác động của cơ chế trên lên dịch vụ y tế công như thế nào. Nếu như có một nhóm người có ảnh hưởng mà lại không sử dụng hệ thống công này thì dường như là bệnh viện sẽ mất bản sắc chính trị và cuối cùng là bị

giảm đầu tư. Điều này sẽ dẫn đến việc số đông dân chúng sẽ sử dụng dịch vụ không được cung cấp kinh phí đầy đủ và chất lượng dịch vụ kém.

Cuối cùng, công bằng ở đây có thể được xem xét dưới góc cạnh tình trạng sức khỏe. Mức độ cần dịch vụ chăm sóc sức khỏe của nhóm viên chức nhà nước và của số đông dân chúng còn lại như thế nào? Nếu tình trạng sức khỏe của nhóm viên chức tốt hơn mức độ trung bình thì việc chuyển nguồn lực đến họ sẽ là không hợp lý và điều này dường như làm tăng chứ không phải là giảm sự bất công bằng về sức khoẻ.

Trong trường hợp này, lý luận về công bằng của người cán bộ trên có thể nặng hơn lý luận về tăng thù lao cho viên chức (lý luận này có thể cũng không giải quyết được vấn đề hiệu quả với khái niệm là giữ cán bộ làm việc tại hệ thống công).

Bảng kiểm công bằng thường tính đến các yếu tố sau:

- Nguồn lực:

Cơ sở tài chính: đóng góp là luỹ tiến (người giàu phải đóng góp nhiều hơn), hay đóng góp theo đầu người (người nghèo phải đóng góp nhiều hơn)?

Tỷ lệ hộ gia đình sau khi đóng thuế vẫn còn đủ tài chính để chi trả cho chăm sóc sức khoẻ?

Tỷ lệ người không có khả năng chi trả viện phí, thuốc men, (phải vay tiền để làm việc này; Không dùng dịch vụ y tế khi cần thiết; hoặc tìm cách khác như tự mua thuốc chữa bệnh hay dùng thuốc dân tộc rẻ tiền)?

Tài chính công cộng được sử dụng cân đối giữa chăm sóc sức khoẻ tuyến đầu và tuyến trên như thế nào?

Tỷ lệ tài chính tư khu vực công và tư thế nào?

Các nhóm thu nhập khác nhau có sử dụng DVYT khác nhau hay không?

Sự phân bổ nguồn lực y tế cho các vùng có dựa trên mức độ cần không?

Có cơ chế miễn giảm viện phí và tiền thuốc cho những nhóm người nhất định không?

- Cấu trúc:

Việc phân bổ dịch vụ y tế giữa các vùng là ngẫu nhiên hay theo mức độ cần?

Chất lượng dịch vụ y tế giữa các vùng có khác nhau hay không?

Ở các vùng khác nhau: thuốc, nhân lực, trang thiết bị y tế có đầy đủ như nhau không?

- Tình trạng sức khoẻ:

Các chỉ số sức khoẻ giữa các nhóm thu nhập, giới, dân tộc có khác nhau đáng kể không?

3. KINH TẾ VÀ THỊ TRƯỜNG CHĂM SÓC SỨC KHỎE

Một trong những vai trò quan trọng của kinh tế y tế là phân tích sự hoạt động của thị trường chăm sóc sức khoẻ. Chúng ta cần trả lời các câu hỏi như sau: Người dân đánh giá thế nào về chăm sóc sức khoẻ? Người dân sẵn lòng chi trả bao nhiêu cho chăm sóc sức khoẻ? Hành vi của người cung ứng như thế nào? vấn đề cạnh tranh đối với những người cung ứng ra sao?

Phần này sẽ đề cập đến cách thức nhà kinh tế phân tích thị trường, giải thích các

khái niệm quan trọng của kinh tế trong lĩnh vực y tế bằng cách trả lời các câu hỏi sau:

- Cầu: cầu là gì? Người tiêu dùng sẽ quan tâm đến những khía cạnh nào khi họ tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khoẻ?

- Cung: Những yếu tố nào ảnh hưởng đến người cung ứng (bác sĩ, dược sĩ,..)?

- Cung và cầu thay đổi thế nào khi gía, thu nhập và những yếu tố quan trọng khác thay đổi?

- Can thiệp có ảnh hưởng thế nào đối với thị trường?

- Điều kiện để một thị trường là hoàn hảo?

- Chăm sóc sức khoẻ có là thị trường hoàn hảo không?

- Cần phải làm gì khi trị trường thất bại?.

3.1. Cầu

Chị Lan sống ở một làng nhỏ, xã X, huyện Y. ở trung tâm huyện có bệnh viên Nhà nước, bệnh viện này cách nhà chị 20km. Trẻ em khám chữa bệnh tại bệnh viện này không mất tiền, nhưng nhân viên bệnh viện không phải bao gìơ cũng có mặt tại bệnh viện và bệnh nhân đến khám thì lại rất đông vì thế thời gian chờ đợi khá lâu. Khi con ốm, chị Lan đôi khi mua thuốc của những người bán thuốc ở ngay trong làng. Mới đây, có một bác sỹ quân đội về hưu, mở một phòng mạch tư. Giá khám chữa bệnh ở đây cao, nhưng ông bác sĩ này lại thu hút được nhiều bệnh nhân. Lần này, con gái ốm, chị Lan chưa biết nên đến đâu để khám và chữa bệnh cho con.

Đoạn văn trên mô tả thị trường chăm sóc sức khỏe. Có những loại hình cung ứng khác nhau: Bệnh viện công, người bán thuốc và phòng mạch tư. "Cầu: xuất phát từ

người ốm, người sẽ phải quyết định mua loại dịch vụ nào. Quyết định của họ phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Yếu tố đầu tiên là "tính sẵn có", liệu người cung ứng có cung cấp được dịch vụ thích hợp không? Yếu tố thứ hai, "gía". Giá của dịch vụ là bao nhiêu? Nếu những cái khác đều như nhau, thì người mua sẽ chọn loại dịch vụ rẻ nhất, và như vậy, người ta có thể dành nhiều tiền hơn cho những chi tiêu khác.

Thế nhưng nếu "giá" là yếu tố quan trọng thì vì sao mà phòng mạch tư lại đông khách? Câu trả lời là chúng ta không chỉ xem xét đến giá trả cho dịch vụ mà phải quan tâm đến tất cả loại giá mà người bệnh phải chi trả. Đến bệnh viện công thì không phải trả tiền khám chữa bệnh, nhưng chị Lan phải trả tiền cho đi lại, và rồi còn công đợi chờ, có thể đến vài giờ đồng hồ. Đôi khi còn phải biếu thầy thuốc một cái gì đấy để đảm bảo là con mình sẽ được điều trị tốt nhất. Nếu so sánh tổng chi phí, kể cả đối với bác sĩ tư, phải trả tiền điều trị, nhưng bệnh nhân sẽ được khám ngay và không phải đi lại xa xôi hay là đối với người bán thuốc, sẽ bán những thuốc hiện đại có tác dụng điều trị nhanh thì chưa chắc chi phí khám chữa bệnh ở bệnh viện công sẽ là thấp nhất.

Như vậy câu hỏi đặt ra là “chất lượng”. Nếu như người ta nghĩ chất lượng của một loại hàng hoá/dịch vụ tốt hơn hàng hoá/dịch vụ khác, người ta sẵn sàng chi cao hơn. Nhưng việc đánh giá chất lượng không phải bao giờ cũng đơn giản, đặc biệt trong thị trường sức khỏe.

Chị Lan mang con đến bệnh viện huyện. Chị muốn có thuốc để hạ sốt cho con. Nhưng người y sĩ lại nói , không phải dùng thuốc mà chỉ cần nghỉ ngơi và cho cháu uống nhiều nước. Thất vọng, chị Lan ra chợ huyện mua một ít thuốc theo lời khuyên của người bán. "Lần sau mình sẽ đến ông bác sĩ tư, ông ta thật là tốt bụng và lại biết nghe xem người bệnh nhân muốn gì", chị Lan nghĩ.

Nhà kinh tế y tế phân biệt ở đây cái mà chị Lan và con gái chị cần (Need), cái mà chị và con chị mong muốn (Want) và cái mà chị bỏ tiền ra để có được (Demand), trong kinh tế thuật ngữ cuối cùng được gọi là ”cầu”.

"Need" là cái ”cần”, cái do nhà chuyên môn quyết định, thường là do thầy thuốc nhưng thầy thuốc chỉ có thể làm việc này tốt khi được đào tạo tốt và có đủ đạo đức chuyên môn. Hành vi của các thầy thuốc lại có thể bị chi phối bởi nhiều yếu tố khác hơn là "cần", ví như hệ thống giá hay những mong muốn, đòi hỏi của bệnh nhân.

"Want" là cái mà mà người bệnh cho rằng sẽ tốt nhất với họ, là cái mà họ muốn (trong trường hợp này là một loại thuốc có tác dụng nhanh). "Muốn" có thể và có thể không phù hợp với "Cần".

"Cầu" là cái mà cuối cùng người tiêu dùng mua. Cái họ mua, trong thị trường chăm sóc sức khoẻ thường là do ý kiến của nhà chuyên môn quyết định, nhưng đôi khi

cũng còn do những yếu tố khác, ví dụ họ có thể không chấp nhận cách thức điều trị do thầy thuốc đưa ra mà lại theo lời khuyên của ngưòi khác. Một lần nữa "Cầu" có thể trùng hoặc không trùng với "Cần".

Sự phân biệt này rất quan trọng, mục tiêu của chúng ta là đáp ứng được nhu cầu sức khỏe của nhân dân càng nhiều càng tốt. Để làm được như vậy, chúng ta cần nâng cao năng lực của nhân viên y tế để họ có thể nhận biết và xử lý nhu cầu thực tại (thông qua giáo dục, hỗ trợ, hệ thống chi trả,...). Và chúng ta cũng cần tác động vào "cầu" và "muốn" sao cho "cầu", " muốn" càng trùng với "cần" càng tốt (giáo dục cộng đồng về cách thức điều trị, hoặc khẳng định là đã sẵn có cách thức điều trị hợp lý).

Vài ngày sau, con gái của chị Lan vẫn còn sốt. Chị Lan quyết định mang con đến khám ông bác sĩ tư trong làng. Bác sĩ đã cho cháu bé dùng kháng sinh và hẹn đến khám lại sau vài ngày. Phải trả nhiều tiền hơn nhưng chị Lan thấy tin tưỏng người bác sĩ này.

Chị Lan đã hành động đúng hay sai? Nếu mua thóc ngoài chợ, chị Lan sẽ biết chính xác loại thóc chị muốn mua. Thóc là loại hàng mà chị rất quen thuộc, chị sản xuất ra nó, chị tiêu dùng nó hàng ngày, cũng như những người nông dân khác, chị đánh giá chất lượng thóc một cách đúng đắn. Đối với loại hàng hoá này, chị là loại khách hàng có thông tin, chị có khả năng lựa chọn một cách hợp lý cái gì tốt nhất cho chị và gia đình chị. Đối với dịch vụ chăm sóc sức khỏe thì lại khác, nhiều vấn đề liên quan đến thông tin. Thứ nhất, vấn đề là phải biết điều gì đã xảy ra với con gái chị. Ngay cả người thầy thuốc, mặc dù đã có thời gian được đào tạo và hành nghề chuyên môn cũng có khi không khẳng định được. Thứ hai, phải biết được cách điều trị nào là hiệu quả nhất, mặc dù sau đó chúng ta cũng không giải thích chắc chắn được sự thành công. Nếu như sau khi điều trị, người bệnh khỏi, họ sẽ nghĩ là do đã dùng biện pháp điều trị, mặc dù trong thực tế thì họ có thể khỏi bệnh một cách tự nhiên, mà chẳng cần phương thuốc nào. So với thầy thuốc, người bệnh biết quá ít về tình trạng của họ.

Thay vì tự quyết định (như việc mua thóc ngoài chợ), chị Lan phải dựa trên lời khuyên của ngưòi cung ứng, sao cho giải quyết tốt nhất cái "cần" của chị. Như vậy người cung ứng là tác nhân rất quan trọng.

3.2. Cung

Bác sĩ Hùng mở phòng mạch ở làng A. Ông ta đã vay tiền để sửa nhà và mua trang thiết bị. Mỗi tháng, ông phải trả ngân hàng tiền lãi xuất 150000đ; trả công cho người giúp việc 200000đ; chi điện, nước, nhà cửa,...100000đ. Nếu ông đặt giá 2500đ/lần khám bệnh và mỗi ngày có trung bình 10 bệnh nhân, thì ông sẽ lời bao nhiêu (giả sử tuần làm việc 6 ngày, và một tháng có 4 tuần), làm thế nào để tăng lợi nhuận ?

Tổng chi: 15.000 + 200.000 + 10.0000 = 450.000 (đ)

Tổng thu: 10 x 2.500 x 6 x 4 = 600.000 (đ)

Như vậy, ông Hùng chỉ thu về 150.000đ/tháng, thấp hơn cả lương của người giúp việc. Muốn tăng lợi nhuận, ông Hùng có thể áp dụng 1 trong 3 cách sau:

- Cắt, giảm chi phí (giữ nguyên số sản phẩm, nhưng sử dụng nguồn lực hiệu quả hơn);

- Tăng số lượng sản phẩm (giữ nguyên đầu vào, tăng đầu ra);

- Tăng giá sản phẩm.

Để thực hiện cách thứ nhất, ông Hùng có thể không dùng người giúp việc nữa, mà tự mình làm tất cả các việc; hoặc thuê người giúp việc chỉ làm những công việc đơn giản với thù lao thấp hơn 200.000đ/tháng. Điều này những nhà kinh tế gọi là yếu tố thay thế trong sản xuất, khi mà một loại đầu vào rẻ hơn loại khác, kết quả của việc đó là thay đổi phương pháp sản xuất. Để thực hiện cách thứ hai, ông Hùng cố gắng tăng số lượng bệnh nhân khám mỗi ngày. Cả hai cách trên đều chỉ làm tăng lợi nhuận một cách ngắn hạn (dù là giảm chi hay tăng thu), nhưng để tăng lợi nhuận một cách dài hơi, thì phải nghĩ đến chất lượng dịch vụ. Việc tăng giá khám bệnh chỉ có thể thực hiện được khi ông Hùng là người cung ứng duy nhất loại dịch vụ này trong vùng đó (hoặc ông ta có thể cấu kết với những người hành nghề tư khác thống nhất về giá).

Trong thị trường cạnh tranh, nếu như người cung ứng nào tăng giá, cao hơn giá thị trường thì sẽ bị mất khách. Tuy nhiên, nếu người cung ứng có thể làm cho sản phẩm của họ khác với của những người cung ứng khác (hiệu quả hơn, chất lượng hoặc thuận tiện hơn) thì họ vẫn có thể tăng giá và giữ được thị phần. Trong chăm sóc sức khỏe, sản phẩm là không đồng nhất. Đến khám chữa bệnh tại bệnh viện huyện sẽ hoàn toàn không giống với đến khám chữa bệnh tại phòng mạch của bác sĩ Hùng. Chính vì vậy mà bác sĩ Hùng có thể hành nghề như một nhà độc quyền trong vùng của ông ta, bởi vì sản phẩm của ông ta cạnh tranh với những sản phẩm tương tự nhưng lại có điểm khác.

3.3. Các yếu tổ ảnh hưởng đến cầu trong chăm sóc sức khoẻ

Bác sĩ Hùng quyết định thử nghiệm một thang giá cho các dịch vụ của ông. Tháng đầu tiên, ông thu 3.000đ cho một lần khám, có 180 bệnh nhân. Tháng sau, ông thu 5.000đ/lần khám, có 100 bệnh nhân. Tháng thứ 3 ông thu 2.000đ/lần khám, số bệnh nhân là 240. Cuối cùng, ông hạ xuống 1.500đ, số bệnh nhân lên tới 400. Giả sử những chi phí khác của ông không thay đổi, với giá nào thì ông sẽ thu được nhiều nhất, tại sao?

Thu nhập sẽ là tích số của lần khám bệnh với giá của một lần khám:

1.500đ x 400 = 600.000đ 2.000đ x 240 = 480.000đ

3.000 đ x 180 = 540.000đ 5.000 đ x 100 = 500.000đ

Nếu ông Hùng muốn tối đa hoá lợi nhuận thì ông sẽ tăng giá khám chữa bệnh đến 3.000đ, nhưng không tăng đến 5.000 đ. Nếu ông tăng giá quá mức thì lượng bệnh nhân giảm nhiều hơn là số ông thu trội từ một lần khám. Khái niệm này được gọi là "co giãn cầu bởi giá" (e). Co giãn giá đo lường "cầu" sẽ giảm bao nhiêu khi tăng giá (là số âm nhưng người ta dùng giá trị tuyệt đối).

Trong ví dụ trên, co giãn giá bởi cầu ở các mức độ khác nhau được tính như sau: Thay đổi về số lượng Giá gốce= x Thay đổi về giá Số lượng gốc

Co giãn cầu bởi giá bị ảnh hưởng của nhiều yếu tố. Đầu tiên, là những hàng hoá thay thế có chất lượng tương tự mà khách hàng có thể mua. Nếu không có hàng hoá thay thế, co giãn giá có thể thấp vì người mua không có nhiều khả năng lựa chọn. Thứ hai, phụ thuộc chính vào bản chất của loại hàng hoá: Nó cần thiết đến đâu. Nếu hàng hoá là loại hàng xa xỉ thì co giãn giá sẽ lớn (lớn hơn 1): khi giá tăng, cầu giảm mạnh vì hàng hoá không phải là thiết yếu. Tuy nhiên, nếu hàng hoá là cần thiết, thì co giãn giá thì sẽ thấp (nhỏ hơn 1), khi đó khách hàng vẫn tiếp tục mua mặc dù giá tăng.

Dựa trên độ co giãn tính toán từ trường hợp của Bác sĩ Hùng, chúng ta xem dịch vụ do ông ta cung cấp là loại hàng hoá gì? Đó có phải là đặc trưng của hàng hoá chăm sóc sức khỏe không? Có gì cần xem xét?

Khi bác sĩ Hùng tăng giá khám chữa bệnh, số lượng khách hàng/bệnh nhân giảm. Điều này phù hợp với qui luật kinh tế chung (Hình 1. Đường cầu).

Có một mỏ dầu được phát hiện ở gần làng A, dân quanh làng A trở nên giầu có. Điều gì sẽ có thể xảy ra đối với đường cầu về dịch vụ khám chữa bệnh của bác sĩ? Bác sĩ nên thay đổi giá thế nào?

Các nhà kinh tế luôn cố gắng tách biệt tác động của các yếu tố ảnh hưởng đến cung và cầu của một sản phẩm. Trong thực tế thì rất khó đo lường riêng biệt tác động của các tác nhân, nhất là khi chúng lại xuất hiện đồng thời. Trong trường hợp chúng ta đang bàn thì đường cầu thông thường là dịch phải vì thu nhập tăng. Bởi vì dân vùng này, sẽ "Cầu" nhiều hơn loại hàng hoá đó với mức giá xác định. Thế nghĩa là thu nhập tăng dẫn đến tăng cả giá hàng lẫn số lượng hàng được sử dụng. Tuy nhiên, kết quả còn phụ thuộc vào bản chất của hàng hoá. Nếu là hàng hoá cao cấp, thì số lượng sẽ tăng một tỷ lệ nhiều hơn là thu nhập tăng. Những loại hàng hoá này thì người nghèo không có khả năng mua, thí dụ như thịt hay thức ăn chế biến sẵn. Đối với những hàng hoá thông

thường như ngô, gạo, khi thu nhập tăng thì lượng cầu cũng không tăng một cách tương ứng bởi vì thường ngày, ngưòi dân đã phải dùng những hàng hoá này rồi.

Điều lưu ý ở đây là, khái niệm hàng hoá là “cao cấp” hay “thông thường” khác nhau tuỳ từng nơi, nó phụ thuộc vào trình độ phát triển và ước muốn của mỗi cộng đồng, thí dụ ô ô là hàng xa xỉ với những quốc gia nghèo nhưng lại là thứ hàng hoá cần thiết ở các nước phát triển như Anh, Mỹ, Đức,. . .

Tưởng tượng là có một đối thủ cạnh tranh với bác sĩ Hùng, nghĩa là có một phòng mạch tư khác ra đời, với giá rẻ hơn. Khi đó “cầu” đối với dịch vụ của bác sĩ Hùng sẽ ra sao? Điều gì sẽ xảy ra nếu bác sĩ Hùng giảm giá khi bán thuốc cho bệnh nhân đến khám tại phòng mạch của ông?

Đường cầu sẽ không chỉ thay đổi khi thu nhập thay đổi, mà còn phụ thuộc vào các yếu tố khác nữa. Yếu tố đầu tiên là hàng hoá thay thế. Nếu có dịch vụ nào đó thay thế được cho dịch vụ mà bác sĩ Hùng cung ứng mà giá lại thấp hơn, thì đường cầu đối với dịch vụ của bác sĩ Hùng sẽ chuyển dịch về phía trái. Hàng hoá thay thế là hàng hoá mà ngưòi ta có thể dùng nó thay vì dùng loại hàng hoá khác. Còn một loại hàng hoá/dịch vụ nữa là hàng hoá/dịch vụ bổ sung (hay hàng hoá/dịch vụ đồng bộ). Ví dụ như, khám bệnh và bán thuốc là hai dịch vụ bổ sung hay đồng bộ với nhau. Khi người ta đến khám thì thường cũng đồng thời mua thuốc luôn, nên nếu giá thuốc giảm thì giá của cả lần chữa bệnh cũng sẽ giảm.

3.4. Cung cầu và trạng thái cân bằng trong chăm sóc sức khỏe

Đường cầu đi xuống (khi giá giảm thì số lượng tăng); đưòng cung đi lên (giá lên thì số lượng tăng). Cả hai đường đều có thể dịch chuyển và khi hai đường gặp nhau, đó là trạng thái cân bằng, đó là mức giá tại đó số lượng hàng hoá/dịch vụ mà người mua muốn mua đúng bằng số lượng hàng hoá/dịch vụ mà người bán muốn bán.

Chúng ta cùng xem xét đường cung và đường cầu của Paracetamol, được thể hiện trong hình 8.

Bà Phương, một người bán thuốc ở làng, kêu gọi tất cả người bán thuốc cùng bán Paracetamol với giá 600 đ/viên. Điều gì sẽ xảy ra?

Với giá 600đ/viên, thì cầu của thị trường sẽ là 75 viên. Số lượng này nhỏ hơn điểm cân bằng cung-cầu, vì giá như vậy là quá cao so với nhiều người. Nhưng khi bán được với giá cao, lại kích thích người bán cung ứng loại hàng này, cung của thị trường lên đến 130 viên. Hậu quả là ứ thuốc, khi đó người bán lại phải hạ giá xuống để bán được hàng.

Bà Phương quyết định giảm giá hàng để đẩy mạnh kinh doanh. Điều gì sẽ xẩy ra khi giá Paracetamol là 400đ/viên?

Bảng 2. Cân bằng cung cầu về Paracetamol

Giá (đ) Lượng cung Tình trạng thị trường Lượng cầu

600 130 Dư thừa thị trường 75

500 100 Cân bằng 100

400 70 Thiếu hụt thị trường 140

Với giá 400đ/viên, tức là giá rẻ, thì lượng tiêu thụ tăng lên (đến 140). Nhưng ở mức giá này thì người cung ứng (Biểu thị qua đường cung) chỉ cung 70 viên. Như vậy sẽ có sự thiếu hụt cung so với cầu, hay nói cách khác, không phải tất cả những người muốn mua đều có thuốc để mua, mà chỉ có những khách hàng nhanh tay mới mua được. Tuy nhiên sự hiệu chỉnh về giá không phải bao giờ cũng lanh lẹ. Tốc độ hiệu chỉnh phụ thuộc vào bản chất của hàng hoá/dịch vụ và phụ thuộc vào thị trường. Lấy thị trường lao động làm ví dụ, ở đây thị trường thường có những hạn chế về hiệu chỉnh giá (lương, thù lao đã được thoả thuận thì cố định tương đối trong một khoảng thời gian nhất định). Trong trường hợp này, dường như việc hiệu chỉnh giá rất ít (giá cứng) dẫn đến tình trạng thất nghiệp không mong muốn. Nhìn về lâu dài, thì giá nhất thiết phải được điều chỉnh, tuỳ thuộc vào thị trường. Trong những thị trường khác, như thị trường sản phẩm nông nghiệp thì số lượng lại là cố định, nếu nhu cầu giảm, hàng sẽ ứ đọng, nên giá nông phẩm sẽ giảm xuống.

Có thể ghi nhận rằng hai loại đáp ứng ngắn hạn và đáp ứng dài hạn của thị trường khác nhau. Nói một cách khác, điều này phản ảnh hiện tượng cần bao nhiêu thời gian cho người cung ứng và người sử dụng thích nghi với điều kiện mới để hiệu chỉnh giá.

3. 5. Những đặc điểm khác biệt của thị trường chăm sóc sức khoẻ

x (10đ)

Hình 8. Đường cung và đường cầu khi giá Paracetamol thay đổi

3.5.1. Tính không đoán trước được

Tính không dự đoán được ẩn nấp ở mọi nơi mọi chốn trong thị trường chăm sóc sức khoẻ. Rất nhiều khi ngưòi ta quyết định sử dụng dịch vụ y tế vì những gì có vẻ như là ngẫu nhiên- một khi chân bị gẫy, một khi ruột thừa bị viêm, hay một khi bị đau tim, nghiã là những cái gì đó ngày hôm qua người ta không nghĩ đến nhưng hôm nay nó lại đến.... Cũng nhiều khi người ta đến với thầy thuốc vì cho là người ta có thể đang mắc một bệnh nào đó- “Tôi có bị ung thư không bác sĩ?”, “Tôi có mắc bệnh điên không bác sĩ?”, “Vì sao tôi cảm thấy quá mệt mỏi, thưa bác sĩ?”. Sự thực thì có bệnh như người ta nghĩ hay không, mức độ của bệnh như thế nào? người ta không biết được đích xác. Trường hợp chị Lan đã nêu ở trên cũng là một ví dụ về việc "không đoán trước được". Chị Lan cho rằng con chị bị ốm và cần có thuốc để điều trị nhưng chị Lan đã đoán nhầm: Con chị có sốt thật nhưng không cần uống thuốc.

Tính không đoán trước được có thể xuất phát từ phía người bệnh, người tiêu dùng. Nhưng không phải chỉ thế, kể cả phía nhà chuyên môn, những người cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cũng phải đương đầu với sự “không đoán trước được”. Thông thường, với một bệnh cụ thể các thầy thuốc có những phương thức điều trị rất khác nhau và các phương thức điều trị này lại thay đổi theo thời gian và chẳng ai có thể đoán trước được một cách chắc chắn rằng bệnh nhân sẽ tiến triển như thế nào với phương thức mà họ dùng cho bệnh nhân.

"Không đoán trước được" rất hay xảy ra khi sử dụng một loại thuốc mới và cảng hay xảy ra khi áp dụng một kỹ thuật phẫu thuật mới. Để hạn chế tính "không đoán trước được" một mặt người ta kiểm soát chặt chẽ thị trường, mặt khác người ta lại cho phép những người hành nghề được ra các quyết định theo ý họ.

3.5.2. Tri thức bất đối

Nội dung này đã được đề cập đến ở phần trên khi nói đến việc chị Lan đi mua thóc và đi mua dịch vụ y tế, tuy nhiên mới chỉ là nêu lên hiện tượng.

Người ta dùng từ “cân đối” khi có 2 đối tượng giống nhau về kích cỡ, chủng loại hoặc quyền lực. Trong kinh tế, khi có hai người mặc cả giá của một loại hàng hoá, một người có rất nhiều tri thức về loại hàng hoá đó so với người kia, khi đó khái niệm “bất đối” nẩy sinh. Người xưa đã nói “Tri thức là quyền lực”. Điều đó có nghĩa là ai có nhiều tri thức người đó có nhiều quyền lực. Tình trạng này hoàn toàn đúng trong mối quan hệ đàm phán giữa bệnh nhân và thầy thuốc. Thầy thuốc có rất nhiều tri thức, thông tin về chẩn đoán về điều trị so với bệnh nhân. Không chỉ có thế, kể cả động cơ để phát hiện ra thông tin của thầy thuốc và bệnh nhân cũng khác nhau. Đạo đức nghề nghiệp, trách nhiệm cá nhân làm cho người thầy thuốc muốn cởi mở và chân tình với bệnh nhân. Đối lập với chiều hướng đó, những lợi ích vật chất có khi khiến cho thầy thuốc lại đi vào con đường khác. Nói một cách đơn giản là thầy thuốc trong trường hợp này có thể sẽ lừa dối bệnh nhân để kiếm tiền. Và khi đó bệnh nhân không thể nói lời “không” vì bệnh nhân

rất tin tưởng vào thầy thuốc và đối với người ta việc chhữa khỏi bệnh là điều mong muốn số một.

Việc thầy thuốc lừa dối bệnh nhân cũng tương tự như người sửa xe ô tô lừa những người đi chữa xe, họ bịa ra những nhu cầu không cần thiết cho việc chữa xe. Tuy nhiên rõ ràng sự “bất đối” trong lĩnh vực y lớn hơn rất nhiều so với các lĩnh vực khác và vì thế tác hại của nó rất lớn.

3.5.3. Tính ngoại biên

Một điểm nữa làm cho thị trường chăm sóc sức khoẻ khác với các thị trường khác là "tính ngoại biên". Thuật ngữ “ngoại biên” ở đây dùng để chỉ những tác dụng gây ra bởi người sử dụng hàng hoá/dịch vụ đối với những người không sử dụng hàng hoá/dịch vụ đó. Tính ngoại biên có cả mặt dương và âm tính và bao hàm cả ý lợi ích và chi phí. Một ví dụ điển hình về tính ngoại biên là đối với bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm trùng. Khi một người mắc bệnh sởi hay cúm thì không chỉ họ mắc mà họ còn có nguy cơ truyền bệnh cho người thân, bạn bè, hàng xóm,... Khi họ điều trị khỏi các bệnh này thì không chỉ có bản thân họ mà cả những người xung quanh họ cũng được hưỏng ích lợi đó.

Nhiều hoạt động y tế ít hoặc không mang tính ngoại biên nhưng nếu phân tích theo khía cạnh xã hội thì rất nhiều các hoạt động liên quan đến y tế mang tính ngoại biên mà thực tế thì lại ít khi được biết đến, ví dụ việc làm sạch cống rãnh, việc ngủ màn, tiêm chủng phòng các bệnh truyền nhiễm, . . .

Có những việc làm của cá nhân nhưng lại mang tính ngoại biên âm tính rất lớn, ví dụ như một người dùng thuốc kháng sinh không đúng sẽ làm tăng cơ hội kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn và khi các chủng này kháng thuốc thì không chỉ kháng đối với bản thân người dùng thuốc mà đối với cả cộng đồng.

3.6. Chăm sóc sức khoẻ và thị trường thất bại

Có rất nhiều vấn đề về y tế ở Việt Nam, ví dụ như vấn đề nhà nước không đủ ngân sách để đảm bảo khám chữa bệnh miễn phí cho nhân dân, hay vấn đề yếu kém trong cung ứng dịch vụ của khu vực y tế công. Một nhà kinh tế trẻ, đưa ra một đề nghị quan trọng. Theo anh ta, thị trường tự do có thể mang lại kết quả tốt nhất cho xã hội. Vậy thì vì sao không ứng dụng kinh tế thị trường vào y tế? Anh ta đề nghị tư nhân hoá hoàn toàn ngành y tế: các gia đình tự quyết định phải chi tiêu bao nhiêu cho sức khoẻ và phải mua dịch vụ CSSK từ nguồn nào. Theo bạn, đây có phải là lời khuyên khôn ngoan không? Bạn có thể tiên đoán những gì sẽ xảy ra khi thực hiện ý đồ của nhà kinh tế trên.

Thị trường chăm sóc sức khỏe là một trị trường không hoàn hảo. Nói cách khác có những hàng rào ngăn cản việc tham gia và thị trường. Ví dụ không phải ai cũng có

thể cung ứng thuốc hay cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh, mà chỉ có những người có bằng cấp chuyên môn nhất định mới được phép làm việc này. Không có một quốc gia nào, việc cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ lại hoàn toàn phó mặc cho hệ thống tư nhân đảm nhiệm. Nhà nước, dù ít hay nhiều bao giờ cũng tham gia vào việc cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ.

Một điểm nữa, như trên đã nói là hàng hoá CSSK có tính ngoại biên (hay hàng hoá công cộng)

- Đôi khi ta tiêu thụ một sản phẩm, thì lại gây nguy hại cho người khác (người hút thuốc sẽ gây hại cho cả người không hút thuốc).

- Đôi khi ta tiêu thụ một sản phẩm, thì lại đem lợi ích cho người khác (tiêm chủng chống bệnh truyền nhiễm không chỉ phòng bệnh cho bản thân mà còn ngăn ngừa khả năng truyền bệnh cho người khác).

- Đôi khi một sản phẩm được sản xuất thì sẽ gây nguy hại cho người khác (gây ô nhiễm môi trường, ảnh hưởng đến các vùng lân cận).

- Đôi khi một sản phẩm được sản xuất thì lại đem lợi ích cho người khác (trồng rừng không chỉ tạo điều kiện hấp phụ CO2 mà còn tạo nơi trú ngụ cho các loài động vật).

Chúng ta xem xét điều gì sẽ xảy ra nếu như việc điều trị bệnh lao do tư nhân đảm nhiệm và bệnh nhân phải chi trả toàn bộ. Khi đó số ca điều trị sẽ là 200, với giá 150.000đ một ca. Điều này phản ánh đường cầu tư nhân gắn với chi phí của các cá nhân. Cái bị quên lãng ở đây là lợi ích xã hội lớn hơn khi giảm sự lan truyền bệnh lao. Nếu lợi ích xã hội có thể được tính toán, đo lường, thì đường cầu thực sẽ chuyển dịch về phía phải. Nghĩa là một thị trường trong đó lợi ích xã hội được tối ưu hoá sẽ có số ca điều trị lao nhiều hơn một thị trường tự do. Một giải pháp được đưa ra là thực hiện chính sách bao cấp (cấp thuốc miễn phí trong điều trị lao), khi đó cầu sẽ tăng lên 250 và sẽ đạt được mức độ cân bằng xã hội tối ưu nhất.

Sự dịch chuyển cung cầu để đạt đến giá trị cân bằng xã hội tối ưu nhất trong điều trị lao được minh hoạ trong hình sau:

Hiệu quả lan toả cũng có thể xuất hiện khi người ta bị ảnh hưởng thứ cấp bởi những người nào đó đã phải chịu đựng trước đó rồi (người mang hiệu quả lan toả). Một biện hộ cho tài chính công của CSSK là chúng ta cảm thấy buồn rầu, thất vọng khi nhìn thấy những người ốm, không đủ tiền chữa chạy, rồi tử vong trước mắt chúng ta. Nhà hoạch định chính sách có thể bị tác động dương tính khi sức khoẻ tốt sẽ ảnh hưởng đến sức sản xuất. CSSK có thể được xem như một loại hàng hoá đặc biệt. Loại hàng hoá mà chúng ta mong muốn họ tiêu thụ nhiều hơn cái họ có thể tiêu thụ. Tài liệu về giáo dục sức khoẻ nhằm khuyến khích người dân kiểm tra răng miệng, mắt thưòng xuyên có thể là một ví dụ về chính quyền cố gắng tăng tiêu thụ CSSK của các cá nhân (Phụ thuộc vào kinh phí cho CSSK, tránh được bệnh tật trong tương lai, và như vậy là tiết kiệm kinh phí công, xem minh hoạ 3).

Minh hoạ 3. Tác động của việc hút thuốc lá

Khi bạn hút thuốc, thì bạn sẽ có 50% nguy cơ chết non (Jha và Abedian, 1998). Hơn nữa, bạn sẽ gây nguy hại cho những người khác quanh bạn, khi họ phải thở chung nguồn không khí với bạn. Vì thế người ta khuyến cáo rất mạnh không nên hút thuốc, để không truyền tải tác dụng âm tính cho những người khác. Điều này có thể nhận thấy qua việc đánh thuế vào thuốc lá; những hoạt động giáo dục sức khoẻ; biển cấm hút thuốc ở những nơi công cộng; hay không bán thuốc lá cho trẻ em , . . .

Thế nhưng sao vẫn còn nhiều người hút thuốc? đây có phải một bằng chứng về giá sức khoẻ chẳng có mấy ý nghĩa?

Trong trường hợp này, có thể có những lý giải sau:

Hình 9. Đường cầu tư nhân và xã hội với tác dụng phụ xác thực

(x 1.000đ)

- Nicotin là chất gây nghiện nặng.

- Người hút thuốc không được thông tin một cách đầy đủ về nguy cơ cho sức khoẻ do hút thuốc.

- Những vui thú hiện tại có thể quan trọng hơn những đau khổ có thể xảy ra trong tương lai, đặc biệt với những người nghèo, khi tương lai chưa biết sẽ ra sao.

- Với những lý do trên, độ co giãn cầu về thuốc lá dường như là rất thấp. Tăng giá có thể tác động một phần đến cầu. Nhưng điều quan trọng đó là một nguồn thu nhập quan trọng của Chính phủ.

- Những biện pháp chống thuốc lá, nói chung được thực hiện một cách không đầy đủ. Một phần là do năng lực của chương trình. Nhưng đáng buồn hơn, các chính phủ lại có thể được nhiều lợi ích từ việc hút thuốc lá. Trước hết Chính phủ có thể thu được thuế do thuốc lá; thứ đến những người hút thuốc lá thường bị chết sớm vào cái tuổi mà họ không đóng thuế được nữa mà lại bắt đầu hưởng lương hưu của Chính phủ.

Ông Lâm là một cán bộ môi trường ở huyện T, tại đây sốt rét vẫn đang là một vấn đề cần quan tâm.

Ông Lâm được giao nhiệm vụ phun thuốc muỗi để phòng chống sốt rét trong huyện. Với ý tưởng tư nhân hoá, ông ta sẽ phải quyên góp tiền từ các gia đình sống ở huyện T. Ông ta đến từng nhà và hỏi xem liệu mỗi gia đình có thể đóng góp được bao nhiêu. Bạn nghĩ là các gia đình sẽ trả lời thế nào?

Ông Lâm đã rất ngạc nhiên khi thấy là chẳng có ai muốn đóng góp cho việc phun thuốc muỗi, mặc dầu chi phí thấp, lợi ích mang lại rất lớn: ít bị muỗi cắn hơn, sức khoẻ tốt hơn, và khả năng lao động sẽ tăng lên. Ai cũng nghĩ là những người khác sẽ chi cho việc phun muỗi và mình chẳng cần chi thì cũng được hưởng lợi từ việc đó. Với một loại hàng hoá nào đó, nếu chúng ta không thể hạn chế lợi ích của những người chi trả và đồng thời cả những người không chi trả thì cũng được hưởng lợi ích hàng hoá, gọi là hàng hoá công cộng. Thị trường tư nhân có xu hướng giảm sản xuất hàng hoá công cộng. Trong khi đó Nhà nước lại phải đảm bảo chương trình giáo dục sức khoẻ, đấy là một loại hàng hoá công cộng, bằng nguồn kinh phí thu được từ thuế.

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

1. Khái niệm về kinh tế vĩ mô, kinh tế vi mô, kinh tế học chuẩn tắc, kinh tế học

thực chứng. Cho ví dụ

2. Chi phí cơ hội là gì? Cho ví dụ?

3. Các yếu tố ảnh hưởng đến cầu? Co giãn cầu bởi giá?

4. Khái niệm công bằng nào được áp dụng nhiều nhất? Cho ví dụ

5. Vì sao nói ”Dịch vụ chăm sóc sức khoẻ là loại hàng hoá đặc biệt”?

SỨC KHOẺ VÀ PHÁT TRIỂN

MỤC TIÊU:

Sau khi học, học viên có thể:

1. Trình bày khái niệm “phát triển”, “tăng trưởng”, “sức khoẻ”, “chăm sóc sức khoẻ”.

2. Phân tích mối quan hệ hai chiều giữa sức khoẻ và phát triển.

3. Phân tích bẫy đói nghèo trong sức khoẻ.

Một vấn đề thường xảy ra với nhiều quốc gia là Bộ Tài chính dự định cắt giảm

ngân sách dành cho y tế. Bộ trưởng Bộ Y tế phải thuyết minh với Hội đồng Bộ trưởng

về việc sử dụng ngân sách cho ngành y tế. Chuyên viên về kinh tế y tế của Bộ Y tế phải

chuẩn bị tư liệu để trả lời 3 câu hỏi:

(1) Mối quan hệ giữa sức khoẻ và tăng trưởng? Vì sao chúng ta lại đầu tư vào sức

khoẻ?

(2) Có phải cách tốt nhất để nâng cao sức khoẻ là đầu tư cho hệ thống chăm sóc

sức khoẻ không?

(3) Mối quan hệ giữa chi phí cho sức khoẻ và sức khoẻ?

1. SỨC KHOẺ VÀ TĂNG TRƯỞNG:

Chúng ta bắt đầu bằng định nghĩa thế nào là sức khoẻ. Định nghĩa rộng rãi nhất

của Tổ chức Y tế thế giới là "Sức khoẻ không chỉ là tình trạng không có bệnh tật mà còn

là sự thoải mái hoàn toàn về thể chất, tâm thần và xã hội".

Tăng trưởng được giải thích bằng nhiều cách. Theo nhãn quan kinh tế học, tăng

trưởng có nghĩa là tăng lượng hàng hoá và dịch vụ do xã hội sản xuất ra. Lượng tăng

này cũng có thể được đo bằng nhiều cách. Cách thông thường nhất là đo lượng tăng của

tổng sản xuất quốc nội (GDP) hay tổng sản phẩm quốc dân (GNP). Hai chỉ số này có thể

dễ sử dụng nhưng cũng chưa nói lên được phúc lợi xã hội của xã hội đó. Ví dụ, GDP có

thể tăng nhưng đồng thời cũng tăng sự bất công bằng về mặt phân phối thu nhập, xã hội

có thể sẽ bớt phong lưu hơn theo nghĩa rộng. Vì vậy, người ta muốn có chỉ số nói lên sự

phát triển, chứ không chỉ nói lên sự tăng trưởng, chỉ số này sẽ nói lên cả sự phân phối

thu nhập, mức độ học vấn, kỹ năng, tình trạng sức khoẻ, bất bình đẳng về giới. Báo cáo

phát triển nhân lực hàng năm của Chương trình Phát triển Liên hiệp quốc đã đưa ra được

chỉ số toàn diện hơn chỉ số GDP hay GNP. Tương tự như vậy, những nhà môi trường

học cũng đưa ra những chỉ số về nguồn lực thiên nhiên, xem xét những nguồn lực này

đang được duy trì hay giảm sút.

Nền kinh tế đang tăng trưởng sẽ ảnh hưởng đến sức khoẻ như thế nào? Chúng ta

kỳ vọng là nền kinh tế tăng trưởng thì sức khoẻ sẽ tốt hơn và rồi sức khoẻ tốt sẽ lại thúc

đẩy cho kinh tế tăng trưởng, có nghĩa là hai yếu tố này quan hệ tích cực với nhau.

Đã có những tài liệu đề cập đến những ảnh hưởng âm tính của kinh tế đến sức

khoẻ. Ở mức độ gia đình, nghèo khó thường dẫn đến khẩu phần ăn thiếu thốn, điều kiện

nhà ở và vệ sinh khó khăn,... Tất cả những điều này tạo điều kiện cho bệnh tật phát sinh

(đặc biệt là các bệnh nhiễm trùng). Nghèo khó cũng có thể làm giảm tuổi thọ. Ở mức độ

đất nước, nền kinh tế trì trệ hoặc suy thoái có thể làm giảm nguồn lực dự định dành cho

các chương trình y tế công cộng hoặc dành cho các chương trình xoá đói giảm nghèo.

Tuy nhiên, sự tăng trưởng về kinh tế không phải là cái đảm bảo cho việc cải thiện

tình trạng sức khoẻ. Việc tăng trưởng diễn ra như thế nào? Lợi nhuận từ sự tăng trưởng

sẽ được phân bổ và tái đầu tư như thế nào? Một nghiên cứu ở 38 nước về mối quan hệ

giữa nghèo khổ và tỷ lệ tử vong trẻ em cho thấy tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi ở những

nước không nghèo trung bình là 41/1.000 trong khi đó ở các nước nghèo (thu nhập < 1

USD/ngày) là 215/1.000. Chi phí công cộng đã được sử dụng như thế nào? Ở phạm vi

gia đình, ai là người kiểm soát nguồn lực? Và người đó quyết định những gì là ưu tiên?

Lại còn có một nhóm bệnh tỷ lệ mắc tăng lên cùng với "phát triển". Đó là các bệnh

của giàu sang: ung thư, tim mạch, các vấn đề liên quan đến stress và suy sụp. Những

bệnh này tăng lên do các khía cạnh của sự hiện đại hoá, như nơi làm việc, sự sụp đổ của

xã hội, béo phì và tăng sử dụng chất gây nghiện như rượu, thuốc lá. Ô nhiễm công

nghiệp cũng là điều đáng quan tâm, đặc biệt trong thơì kỳ chuyển đổi nền kinh tế, dựa

vào nền công nghiệp nặng mà không chú ý đến việc bảo vệ môi trường.

Nhiều nước đang phát triển đang phải đối đầu với "gánh nặng bệnh tật kép": một

mặt vẫn tiếp tục "gánh" các bệnh cũ, như sốt rét, lao; một mặt lại "gánh" các bệnh mới

như tim mạch, ung thư. Gánh nặng bệnh tật dự báo năm 2020 đối với các nước có thu

nhập thấp và trung bình thể hiện rõ điều này, các bệnh của giàu sang đứng lên hàng đầu,

nhưng cũng chưa thay thế hoàn toàn các bệnh hiện đang là nguyên nhân tử vong chính,

như nhiễm trùng đường hô hấp, tiêu chảy và lao (bảng 1).

Vậy còn ảnh hưởng của sức khoẻ đến kinh tế như thế nào? Chúng ta đều biết rằng

một cộng đồng khoẻ mạnh hơn sẽ dồi dào sức sản xuất hơn cả về thời gian lao động và

mức độ thành thục trong công việc, điều này sẽ làm cho kinh tế phát triển hơn. Khoẻ

mạnh sẽ khiến tuổi thọ tăng. Khi tuổi thọ tăng, người ta không còn phải quan tâm nhiều

đến việc làm thế nào để sống dài hơn mà chủ yếu quan tâm đến việc làm thế nào để

dành dụm được nhiều tiền, để đầu tư cho cuộc sống dài được tốt đẹp hơn.

Bảng 1. Gánh nặng bệnh tật của các nước đang phát triển

Xếp hạng năm 2020

Nguyên nhân bệnh tậtXếp hạng năm

1990

1 Tâm thần suy sụp 4

2 Tai nạn giao thông 11

3 Bệnh tim thiếu máu cục bộ 8

4 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 12

5 Bệnh tuần hoàn não 10

6 Lao 5

7 Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới 1

8 Chiến tranh 16

9 Tiêu chảy 2

10 HIV/AIDS -

Ảnh hưởng của cấu trúc dân số lại còn phức tạp hơn. Khoẻ mạnh sẽ kéo dài cuộc

sống. Ở đâu giàu sức lao động, ở đó nền kinh tế có khả năng phát triển; và ở đâu mà dân

số già, ở đó tỷ lệ người sống phụ thuộc vào nhóm người đang ở tuổi lao động tăng lên

và khi đó gánh nặng về tài chính cũng tăng lên (trừ trường hợp người già đã dành được

số tiền đủ đáp ứng thời gian sống khi không còn sức lao động thì sẽ không bị phụ

thuộc).

Tác động của dân số thậm chí còn khó dự đoán hơn. Giảm tỷ lệ chết trẻ em có thể

sẽ dẫn đến giảm số lần sinh nở vì mục tiêu của các gia đình chỉ cần có một số con sống

nhất định. Hiện tượng này được gọi là quá độ nhân khẩu học, nó cũng liên quan với sự

phát triển kinh tế, sự biến đổi mô hình việc làm và sự tiến bộ về giáo dục, mặc dù ảnh

hưởng tương đối và hậu quả của các yếu tố vẫn đang còn là vấn đề bàn cãi. Câu hỏi tổng

thể là dân số lớn có phải là tài sản kinh tế hay lại là trở ngại cho kinh tế và nên giữ tỷ lệ

phát triển dân số là bao nhiêu về mặt chính trị cũng như về mặt kinh tế.

Hình 1. Mối quan hệ giữa thu nhập bình quân đầu người và tuổi thọ

Hình 2 cho thấy có mối quan hệ tổng thể giữa tuổi thọ và GNP đầu người, tuy

nhiên vẫn có những trường hợp ngoại lệ. Ví dụ, tuổi thọ của người Việt Nam cao hơn

G N P trª n ®Çu ng ê i (U S D )

Tuæi

thä

nhiều so với tuổi thọ người Guinea-Bissau mặc dù GNP đầu người của hai quốc gia này

như nhau. Sự khác nhau này cũng thấy ở một số chỉ số sức khoẻ khác như tỷ lệ tử vong

trẻ em dưới 1 tuổi và dưới 5 tuổi. Về tổng thể, khi kinh tế tăng thì sức khoẻ tăng và khi

kinh tế giảm thì sức khoẻ giảm. Bằng chứng rõ ràng đối với Trung Quốc và Liên Xô cũ:

trong thời kỳ kinh tế quá độ, Trung Quốc tăng thu nhập đầu người, thì tình trạng sức

khoẻ cũng tăng lên còn Liên Xô cũ, kinh tế suy sụp thì các chỉ số sức khoẻ cũng giảm

sút.

Việc phân bổ của cải xã hội cũng quan trọng tương đương với việc tạo ra của cải

cho phúc lợi xã hội. Khi trong xã hội có nhiều người nghèo thì tình trạng sức khoẻ của

xã hội đó cũng giảm đi.

2. CHĂM SÓC SỨC KHOẺ VÀ SỨC KHOẺ.

Nếu bản thân sức khoẻ là mục tiêu thì vấn đề đặt ra là làm thế nào có được sức

khoẻ. Hình 3 cho thấy, những hoạt động của ngành y tế chỉ là một trong những yếu tố

ảnh hưởng đến sức khoẻ. Một số yếu tố khác như giáo dục, phát triển nông thôn là các

yếu tố nằm trong phạm vi điều khiển của chính phủ. Một số yếu tố khác như việc tích

luỹ cá nhân, tỷ lệ sinh đẻ là những yếu tố ảnh hưởng đến sức khoẻ nhưng chỉ phụ thuộc

một phần bởi quyết định của chính phủ. Một số yếu tố khác như di truyền hoặc môi

trường xã hội rất quan trọng cho sức khoẻ nhưng lại hoàn toàn ngoài sự kiểm soát của

chính phủ.

Do những mối quan hệ phức tạp như vậy nên người ta không thể có một nhận xét

chung là đầu tư vào khu vực nào, yếu tố nào là có kết quả nhất. Lịch sử phương Tây cho

thấy phát triển kinh tế xã hội là những thuộc tính tạo ra được nhiều thành quả sức khoẻ

hơn bất kể can thiệp y tế nào, ví dụ như tiêm chủng. Điều này một phần có thể do kỹ

thuật y học ở các nước này phát triển sau sự phát triển của công nghiệp và những biến

đổi về kinh tế. Ở các nước đang phát triển thì tiến bộ y học lại xảy ra trước biến đổi kinh

tế xã hội và vì thế ở những nước này tiến bộ y học có vai trò quan trọng hơn đối với sức

khoẻ.

Mặc dù việc đo lường tác động của các chiến lược khác nhau đối với sức khoẻ là

rất khó khăn nhưng mục tiêu của các nhà kinh tế y tế vẫn là làm thế nào để nâng cao sức

khoẻ của nhân dân.Việc tập trung vào dịch vụ y tế và những chỉ số đo hoạt động quá

nhiều đã khiến cho người ta bỏ lỡ nhiều cơ hội huy động liên ngành. Chúng ta cần lưu ý

là dịch vụ y tế không phải là mục tiêu mà chỉ là phương tiện để nâng cao sức khoẻ.

Hình 2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sức khoẻ

GDP/GNP

Ảnh hưởng đến giá cả Thu nhập nhà nước(Thuế thu nhập, thuế doanh thu, xuất khẩu,…)

Khả năng tiếp cận dịch vụ,chất lượng và giá cả dịch vụ

Yếu tố môi trường (nhà ở, nguồn nước,vệ sinh, giao thông

Tình trạng sức khoẻ

Phân phối thu nhập(Tỷ lệ người nghèo)

Chính sách phát triển liên ngànhvà tăng trưởng

Chi phí công cộng (theo lĩnh vực, chương trình, vùng,…)

Chi dùng và tiết kiệm cá nhân(ăn uống, giáo dục, sức khoẻ,…)

Đặc tính cá nhân: học vấn, lối sống,…

Tác động đến việc tổ chức dịch vụ CSSK và sự hiệu

quả trong sử dụng nguồn lực

Đặc tính hộ gia đình: Ai là ngườiquyết định nguồn lực?

Yếu tố xã hội: Hành vi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khoẻ

3. CHI PHÍ Y TẾ VÀ SỨC KHOẺ

Trong lĩnh vực y tế, có phải là chi càng nhiều thì sức khoẻ càng tốt không? Câu trả

lời là: tuỳ thuộc vào việc chi số tiền đó như thế nào. Theo hình 4, các quốc gia được chia

làm 4 nhóm: chi nhiều, kết quả nhiều; Chi nhiều, kết quả ít ; Chi ít kết quả nhiều; Chi ít

kết quả ít. Không có một mô hình rõ ràng nào về mối quan hệ giữa chi phí và sức khỏe.

Hình 3. Tuổi thọ và chi phí y tế

Lấy nước Mỹ làm ví dụ: quốc gia này chi cho sức khỏe nhiều hơn bất kể một quốc

gia nào khác, nhưng lại có chỉ số sức khoẻ tồi nhất so với với các quốc gia phát triển

cao. Lý do là hệ thống bảo hiểm y tế tư nhân ở Mỹ đã khuyến khích việc tăng giá, và

điều này dẫn đến số đông người nghèo không được chăm sóc. Còn có một số yếu tố

khác cũng ảnh hưởng đến sức khoẻ. Ngược lại với trường hợp của Mỹ, Srilanka trong

nhiều năm đã duy trì những chỉ số xã hội tốt hơn dự kiến, đạt được mức thu nhập quốc

gia cao do theo đuổi các chính sách thích hợp, nâng cao sức khoẻ, giáo dục và phân bổ

thu nhập một cách hợp lý. Tuy không có mối quan hệ rõ ràng giữa chi phí và hiệu quả

về mặt y tế nhưng ngưòi ta cũng phải thừa nhận rằng nếu thu nhập của một quốc gia thì

C hi nhiÒu kÕt qu¶ nhiÒu

C hi nhiÒu kÕt qu¶ Ýt

C hi Ýt kÕt qu¶ nhiÒu

C hi Ýt kÕt qu¶ Ýt

G iao ®éng vÒ tû lÖ phÇn tr¨ m G D P cho y tÕ

Gia

o ®é

ng v

Ò tu

æi th

ä (N

¨m)

phần chi cho y tế cũng cao lên. Mức chi trung bình cho y tế của các quốc gia đang phát

triển là 4,7% GDP vào năm 1993.

Ngược lại, các quốc gia phát triển cao lại chi phí gấp đôi cho y tế, lên tới 9,2%

GDP. Cũng có xu thế cho rằng, phần chi cho chăm sóc sức khỏe nằm ngoài những

nguồn công cộng cho nên nó sẽ tăng lên khi thu nhập của người dân tăng lên. Điều này

không chỉ có ý nghĩa về mặt công bằng và tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ mà còn

vì tài chính công được sử dụng chi trả cho các can thiệp y tế công cộng nhiều hơn tài

chính tư.

Chăm sóc sức khoẻ được các nhà kinh tế coi là hàng hoá xa xỉ vì người càng có

thu nhập cao thì càng muốn đầu tư cho sức khỏe nhiều. Điều này một phần do tăng thu

nhập và trình độ văn hoá dẫn đến tăng hiểu biết về nhu cầu sức khoẻ, một phần vì giá cả

trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ leo thang do tăng những chi phí trung gian (như công

ty bảo hiểm hay chính phủ)

Như vậy, điều quan trọng hơn là phải xem xét hệ thống y tế được tổ chức như thế

nào để đưa lại lợi ích nhiều nhất so với kinh phí đã đầu tư. Ở những nước có thu nhập

thấp, khi giá thành sức khoẻ và chi phí cho sức khoẻ tăng lên đồng chiều với thu nhập

thì chi phí biên có xu thế giảm đi; ở những nước này, cứ 1 USD chi thêm cho y tế trên

đầu người sẽ giảm được 1 trường hợp chết trên 1.000 trẻ đẻ sống hoặc 1,25 DALY.

Ngược lại, đối với các nước có thu nhập cao, thì chi phí thêm như vậy không đưa lại

hiệu quả gì. Bởi vì, ở các nước có thu nhập cao, chết sơ sinh cũng giống như những

trường hợp tai nạn hay là các bệnh không truyền nhiễm, rất khó chữa trị. Ở các nước có

thu nhập cao, chi phí y tế hầu như tác động nhiều lên các chỉ số chất lượng cuộc sống

như tăng vận động, giảm đau đớn ở tuổi già hơn là tác động lên tỷ lệ tử vong.

4. CHĂM SÓC SỨC KHOẺ: MỘT BỘ PHẬN CỦA HỆ THỐNG PHÚC LỢI

“Liệu chăm sóc y tế có phải là một bộ phận quan trọng của hệ thống phúc lợi

không?”

Trước khi trả lời “tất nhiên là có”, hãy xem xét những gì mà hàng tỷ người có thu

nhập thấp trải nghiệm ở các nước có dịch vụ y tế chủ yếu do cá nhân thanh toán (thông

qua viện phí trả trực tiếp) chứ không phải qua hệ thống y tế do nhà nước trợ cấp.

Những kinh nghiệm được tổng kết sau đây rất tiêu biểu ở cả các nước có thu nhập

thấp cũng như cao: khi người nghèo ốm, “họ không có tiền trả viện phí” ... “họ vay tiền

của những kẻ cho vay nặng lãi” ... “họ phải dùng các khoản vay khác để bù vào đó hoặc

bán nhà (nếu có nhà) hoặc cầm cố bất kỳ tàn sản có giá trị nào (nếu có) hoặc nữa, không

đi chữa bệnh, mất việc hoặc không đi làm được khiến cho gia đình càng cũng quẫn, và

rồi tình trạng đau ốm càng thêm nặng và có thể dẫn đến chết”.

Vậy là cái vòng tai quái của tình trạng sức khỏe kém khiến thu nhập giảm, đẻ ra

nghèo khó và các loại bệnh tật do nghèo khó mà ra, nay được kết hợp với một vòng tròn

tai hại khác ít được biết đến hơn dưới dạng chi phí y tế cao đẩy người ốm đang cần dịch

vụ y tế vào tình trạng nghèo khó.

Hầu hết các nước vẫn chưa nhận biết được tính nghiêm trọng của cái gọi là “bẫy

nghèo đói trong y tế”. Tuy nhiên, một cuộc điều tra hộ gia đình quy mô lớn tiến hành tại

vòng nông thôn Trung Quốc cho thấy ở nông thôn Trung Quốc ngày nay chi phí y tế cao

(viện phí và tiền mua thuốc) là lý do chính đẩy người dân lâm vào cảnh nghèo khó. Đó

còn là mối đe dọa lớn hơn cả thất nghiệp và mất mùa.

Hơn nữa, phần lớn nông dân Trung Quốc không có khả năng tiếp cận các dịch vụ

chăm sóc y tế thiết yếu do hạn chế về tài chính. 60% những người được bác sĩ giới thiệu

lên bệnh viện không bao giờ tới bệnh viện vì họ tự biết không có khả năng thanh toán

viện phí. 40% những người mặc dù biết là bệnh nặng nhưng không bao giờ khám chữa

bệnh tại cơ sở dịch vụ y tế chuyên khoa vì chi phí cao.

Đó là những tác động của cải cách y tế theo hướng thị trường trong hai thập kỷ vừa

qua. Những hoạt động đổi mới này đã gây những tác động sau:

- Hạn chế quỹ đầu tư của chính phủ vào các cơ sở/dịch vụ y tế công.

- Đẩy mạnh việc trả phí cho dịch vụ (đặc biệt là viện phí trực tiếp).

- Đưa ra biện pháp nhân dân và chính phủ hoặc bảo hiểm lao động cùng chi trả.

Xét từ góc độ lịch sử, cần đặc biệt lưu ý rằng khi Trung Quốc còn là một nước

nghèo với nền kinh tế kế hoạch thì hầu hết người dân (80%) có bảo hiểm y tế và đảm

bảo được sử dụng các dịch vụ y tế cơ bản. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu của

Trung Quốc thậm chí đã trở thành khuôn mẫu cho nhiều quốc gia khác. Tuy nhiên, trong

giai đoạn chuyển đổi sang nền kinh tế thị trường với tốc độ tăng trưởng kinh tế nhanh

khác thường, các khoản thanh toán trực tiếp (phí dịch vụ cao) đã thế chỗ hệ thống bảo

hiểm y tế xã hội. Vì vậy, cái mà một nước nghèo có khả năng làm được để đảm bảo một

mạng lưới an toàn xã hội lại trở thành không thể khi đất nước đó giàu lên rất nhiều. (Tỷ

lệ tăng trưởng GNP hàng năm có tính đến lạm phát là 9,8% trong giai đoạn 1978-1994).

Trung Quốc không phải là trường hợp duy nhất. Các chiến lược chăm sóc sức khỏe

theo hướng thị trường ở những nước có thu nhập cao cũng như thấp tạo thành cái bẫy

nghèo nguy hiểm. Một đánh giá về tình hình nghèo đói ở Việt Nam gần đây đã nhận

diện cú sốc kinh tế khi ốm đau như một nguyên nhân phổ biến nhất gây tình trạng nghèo

khó cho các hộ gia đình trong những năm gần đây. Thiệt hại kinh tế lớn nhất là mất lao

động do chết sớm và khi gia đình phải trả cho dịch vụ y tế ở các tuyến cao hơn.

Trên phương diện toàn cầu, trong các cuộc khủng hoảng kinh tế, hình thức chuyển

nguồn thu của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ công sang tư được đưa ra áp dụng và

như một phần của các chương trình điều chỉnh cơ cấu do Quỹ tiền tệ quốc tế/Ngân hàng

Thế giới đề xướng. Tuy nhiên những chương trình này ngày càng bị phê phán do chúng

gây ra những tác động tiêu cực đối với xã hội. Chính sách tư nhân hóa sau đó được

chuyển sang cái gọi là chiến lược cải cách y tế và giáo dục.

Cuối cùng, có một điều cần nhận biết rằng một số nước luôn dựa phần lớn vào

nguồn đầu tư tài chính tư nhân cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Hệ thống chăm sóc

sức khỏe hướng về thị trường ở Hoa Kỳ được đặc biệt quan tâm vì số người không được

bảo hiểm y tế tăng lên cùng với việc tăng tổng chi phí cho chăm sóc sức khỏe. Ngày

nay, 14-15% GNP được chi cho chăm sóc sức khỏe ở Hoa Kỳ so với 8-9% cho các hệ

thống chăm sóc sức khỏe được nhà nước trợ cấp ở Tây Âu. Song chất lượng dịch vụ

không có gì khác nhau. Khác biệt là ở chỗ hệ thống do nhà nước trợ cấp ở các nước Tây

Âu có thể chăm sóc tốt cho toàn dân; trong khi đó, do hệ thống chăm sóc sức khỏe của

Hoa Kỳ định hướng thị trường nên số lượng người không được bảo hiểm rất lớn (hiện

còn có khoảng 45 triệu người không được bảo hiểm) và một lượng lớn nữa được bảo

hiểm không đầy đủ.

Tất nhiên điều này được phản ánh trực tiếp bằng số người bị dồn vào cảnh nghèo

khó do chi phí y tế cao. Trong các hệ thống được nhà nước trợ cấp ở Tây Âu, vấn đề này

không đáng kể trong khi ở Hoa Kỳ 25% các vụ phá sản của cá nhân là do chi phí y tế

cao.

Mặc dù ngày càng có nhiều bằng chứng thu được ở các nước có thu nhập cao cũng

như thấp về bẫy nghèo trong y tế, song vấn đề này vẫn chưa được nhận biết như một

vấn đề chính sách y tế cơ bản. Vì vậy, việc đặt vấn đề bẫy nghèo trong y tế lên bàn nghị

sự của các nhà hoạch định chính sách y tế, các nhà nghiên cứu hệ thống y tế/ các nhà

kinh tế y tế là hết sức quan trọng. Hơn nữa, vấn đề này phải được phân tích và thảo luận

không chỉ trong ngành y tế mà quan trọng hơn, như một phần của chiến lược xóa đói

giảm nghèo toàn diện.

5. LOGIC VỀ BẪY NGHÈO TRONG Y TẾ

Điểm khởi đầu logic cho các nhà phân tích và chính sách đó là xem xét kinh

nghiệm của các hộ gia đình.

Nghèo khó và sức khỏe - quan điểm của hộ gia đình

Đã nghèo lại càng nghèo

“Nghèo khổ lắm, nó như một căn bệnh vậy. Nó tấn công con người

không chỉ về mặt thể xác mà còn về mặt tinh thần. Nó nuốt chửng lòng

tự trọng của người ta và dồn người ta vào tuyệt vọng hoàn toàn.”

Thêm vào những lời trên của một phụ nữ nghèo có người nhà ốm nặng cần chăm

sóc y tế, chị có thể phải chịu nỗi đau tinh thần do không thể quyết định được sẽ dùng số

tiền ít ỏi của gia đình để chữa bệnh cho người nhà hay để nuôi sống các con. Thêm nữa

chị và gia đình - vì nghèo khó - có rất nhiều khả năng phải cần đến dịch vụ y tế vì nguy

cơ đau ốm lớn hơn rất nhiều (Ở các nước có thu nhập thấp, những gia đình nghèo nhất

thường có khả năng có người ốm hay tàn tật lớn hơn 4, 5 lần so với những gia đình khá

giả). Cuối cùng, nên nhớ rằng khoản viện phí khoảng 20 USD có thể nhiều hơn khoản

chi ngoài thực phẩm của chị trong cả năm, trong khi đó, đây chỉ là khoản chi ngoài lề

của một gia đình khá giả cũng trong cùng một nước.

Rất dễ liên hệ cái bẫy nghèo trong y tế với một câu châm ngôn Trung Quốc: “Nếu

luôn ở trong tình trạng nước ngập đến cổ thì chỉ một gợn sóng cũng đủ gây chết đuối”.

Khi phân tích tác động xã hội của phí dịch vụ trực tiếp và chi phí y tế khác trên

quan điểm gia đình, sẽ rất hữu ích nếu phân biệt giữa:

a. Những khoản chi nhỏ nhưng thường xuyên, ví dụ, cho thuốc và chăm sóc ngoại

trú, có thể cộng lại thành một khoản lớn trong tổng ngân sách gia đình của người nghèo.

b. Những khoản chi không thường xuyên nhưng khá lớn cho dịch vụ bệnh viện,

đặc biệt là điều trú, có thể tạo thành bẫy nghèo không chỉ cho nhóm người có thu nhập

thấp mà cả nhóm có thu nhập trung bình.

Loại thứ nhất, chi phí y tế ít nhưng thường xuyên, đã tạo ra bẫy nghèo lớn trong

nhóm người nghèo nhất. Một điều tra gần đây do Segall và các cộng sự tiến hành cho

thấy 6% trong số 493 gia đình có người ốm trong thời gian tiến hành nghiên cứu đã chi

ít nhất là một nửa tổng thu nhập vào chăm sóc y tế. Hầu hết các gia đình này thuộc diện

nghèo nhất trong số người nghèo và họ sử dụng phần lớn nguồn lực hiếm hoi của gia

đình vào điều trị cấp cứu.

Loại thứ hai, chi phí không thường xuyên nhưng khá lớn cho bệnh viện, thường

tạo ra bẫy nghèo đói rất nguy hiểm. Có thể hiểu được điều này khi biết rằng, chẳng hạn

ở Việt Nam, chi phí đi chữa bệnh một lần ở bệnh viện công (tính theo mức trung bình

cho chăm sóc nội và ngoại trú) tương đương với 22% chi phí ngoài lương thực, thực

phẩm hàng năm của người bệnh thuộc nhóm nghèo nhất. Con số tương tự cho một

người thuộc nhóm giàu nhất chỉ có 5%.

Các yếu tố đẩy các cá nhân và gia đình vào bẫy nghèo trong y tế có phần đặc biệt

khi so sánh với các chi phí khác.

Thứ nhất đó là “chi phí bắt buộc”. Lý thuyết kinh tế truyền thống cho rằng khi phải

tiêu một khoản tiền thì ta phải cân nhắc lựa chọn trong các khả năng khác nhau. Tuy

nhiên, đối với chi phí cho CSSK thì hoàn toàn khác. Ví dụ, trong nhà có người bị tai nạn

giao thông vào viện. Lúc đấy, gia đình dù nghèo khó cũng buộc phải tìm cách xoay sở

tiền để trả viện phí. Việc chi tiền để trả viện phí trong trường hợp này là bắt buộc; chứ

không như chuyện mua một cái xe đạp mới, người mua có quyền cân nhắc nên hay

không nên mua.

Thứ hai, các chi phí y tế cao thường không dự đoán được. Ta không thể biết trước

lúc nào ta cần dịch vụ cấp cứu bệnh viện. Ta cũng không thể biết trước được phải trả

bao nhiêu tiền. Vì vậy, các khoản phí dịch vụ y tế khó có thể lên kế hoạch hơn so với

các khoản, như học phí (với học phí, ta biết trước được khi nào phải trả và phải trả bao

nhiêu. Vì vậy, khả năng sử dụng các khoản tiền tiết kiệm để trang trải các chi phí

thường xuyên cố định lớn hơn khả năng chi trả các khoản đột xuất có thể chênh nhau từ

một tỷ lệ nhỏ trong ngân quỹ hàng năm đến gấp nhiều lần tổng thu nhập của cả gia đình.

Thứ ba, ốm không chỉ có nghĩa là chi phí y tế tăng lên mà còn có nghĩa là thu nhập

cũng giảm. Vì người ốm phải nghỉ việc hoặc làm việc ít đi. Tác động cộng hưởng của

thu nhập giảm và chi phí tăng rõ rệt nhất khi người ta lao động được trả công nhật.

Thứ tư, gánh nặng bệnh tật thay đổi cùng với thu nhập. Người ta càng nghèo thì

nguy cơ bị ốm càng cao. Vì vậy, đối với người nghèo, gánh nặng y tế nặng nề hơn do

ngân sách gia đình thì hạn hẹp trong khi lại thường xuyên phải chăm sóc y tế. Một điều

dễ thấy nữa là chăm sóc sức khỏe cần thiết nhất cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và

người già, những người có thu nhập thấp hơn nam giới trong độ tuổi lao động.

Đây rõ ràng là quan điểm xét từ góc độ hộ gia đình nhưng trong những phân tích

kinh tế truyền thống về sự sẵn sàng và khả năng chi trả quan điểm này hiếm khi được

chú trọng tới.

6. CHIẾN LƯỢC GIẢI QUYẾT BẪY NGHÈO

Vậy thì các gia đình đối phó như thế nào với các chi phí y tế trực tiếp “ngoài khả

năng”? Cách phổ biến nhất là tránh hoặc trì hoãn sử dụng các dịch vụ chăm sóc y tế giá

cao bằng cách dùng các biện pháp thay thế rẻ tiền, ngay cả khi các biện pháp đó không

đáp ứng được nhu cầu chuyên môn thực tế. Thay vì đi đến bác sĩ có trình độ chuyên

môn, người ta thường tự mua thuốc ở hiệu thuốc mà không cần bác sĩ kê đơn. Điều này

không chỉ dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý gây các tác động xấu đến sức khỏe

(ví dụ hiện tượng kháng thuốc kháng sinh ngày càng tăng) mà còn gây lãng phí nguồn

lực tài chính vốn đã hiếm hoi.

Những cách đối phó khác - như tóm tắt trong báo cáo của Tipping là:

a. Vay tiền

Một trong những phản ứng thường gặp nhất khi phải trả các khoản chi phí y tế

vượt khả năng chi trả là vay tiền.

Ta thường thấy có tới 30-40% bệnh nhân nghèo vay tiền để trả cho chăm sóc y tế

(Guseynova và cộng sự, Ensor và Phams). Tác động xã hội của việc vay tiền khác nhau

đối với từng loại cho vay. Dựa vào giúp đỡ về tài chính của gia đình và bạn bè ít đẻ ra

nghèo khó hơn là dựa vào những kẻ cho vay chuyên nghiệp. Lý do rất rõ ràng vì những

kẻ cho vay chuyên nghiệp lấy lãi cao hơn, áp dụng những quy tắc chặt chẽ hơn. Nhưng

họ hàng và bạn bè của người nghèo thường cũng chẳng giàu có gì, vậy nên cùng lắm họ

chỉ vay được một khoản nhỏ của những đối tượng này mà thôi. Còn khoản cần thiết để

trả viện phí họ vẫn phải năn nỉ những kẻ cho vay chuyên nghiệp để được vay. Một

nghiên cứu gần đây ở Phnom Penh cho thấy khoảng 20% những người không có khả

năng trả các chi phí y tế trông chờ vào khoản vay với lãi suất 20-30%/tháng. “Trong

trường hợp không trả được, việc bắt buộc phải bán tài sản - nhà đất thậm chí là “bán”

con gái cho nhà chứa - không phải là trường hợp hiếm thấy.

Tác động tiêu cực về mặt xã hội của việc vay tiền tăng lên theo thời gian ở những

nước mà người dân phải bỏ ra khá nhiều tiền túi để trả cho các dịch vụ y tế. Như vậy,

trên thực tế không chỉ có mức và lượng phí phải trả tăng theo thời gian mà các nguồn

lực khan hiếm của người nghèo và mạng lưới xã hội của người nghèo bị kiệt quệ khi

phải mang gánh nặng chi phí y tế ngày càng tăng. Họ ngày càng phải dựa vào những

khoản vay nặng lãi từ những kẻ cho vay chuyên nghiệp, thậm chí đối với những người

không còn gì để bán trong trường hợp không thể trả được nợ thì cả đến lựa chọn này

cũng không có.

Tình trạng nợ nần chồng chất này được Ensor và Pham’s dẫn chứng bằng tài liệu

về Việt Nam khi họ phân tích quá trình dẫn đến tình trạng 43% trong số 10% gia đình

nghèo nhất nợ nần vì chi phí y tế.

b. Giảm tiền ăn

Giảm chi tiêu những khoản khác, đặc biệt cho thức ăn bằng cách giảm số bữa và số

thức ăn mỗi bữa là một biện pháp thường gặp ở người nghèo. Cần phải thấy rằng đối với

các gia đình nghèo giảm lượng thực phẩm nghĩa là tăng nguy cơ suy dinh dưỡng. Các

nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy gần 13% số người nghèo đã giảm chi tiêu cho ăn uống

để có tiền trả cho chăm sóc y tế.

c. Bán tài sản

Bán các tư liệu sản xuất như trâu bò, dụng cụ, đất đai để lấy tiền trả cho các khoản

chi phí y tế hoặc để thanh toán các món nợ rõ ràng đã làm tăng nguy cơ bị đẩy sâu hơn

vào cảnh nghèo khó vì về lâu dài, khả năng kiếm tiền của gia đình bị giảm sút .

Các nghiên cứu tiến hành ở Thái Lan và Kenya cho thấy 60% các vụ bán đất ở

Thái Lan là do ốm đau, còn ở Kenya con số này là 24%.

d. Cho con cái nghỉ học

Biện pháp đối phó này được thấy ở nhiều nước. Một nghiên cứu gần đây ở Phnom

Penh cho thấy rằng 8% những người không trả được chi phí y tế bắt con cái nghỉ học.

Biện pháp này được xem như là một cách giảm chi tiêu cho giáo dục (học phí, sách giáo

khoa, đồng phục, ...) và tăng thu nhập gia đình vì đứa con sẽ làm việc trên mảnh đất của

gia đình còn người cha ra ngoài tìm việc để kiếm được số tiền cần thiết. Trẻ con thậm

chí có thể đi ăn xin ... Còn cha mẹ thì không phải không nghĩ đến những hậu quả xấu:

“Chúng tôi đều biết hậu quả của việc bắt con nghỉ học nhưng cái ăn và sức khoẻ trước

đã. Nếu tìm ra cách nào tốt hơn thì chúng tôi đã không làm thế. Chẳng qua là vì không

còn cách nào khác.”

Những biện pháp đối phó nêu trên đều có một điểm chung: chúng đều là những

giải pháp trước mắt nhưng để lại tác động xấu cả trước mắt và lâu dài về kinh tế và sức

khoẻ. Vì vậy, đây không phải là những kế hoạch khả thi nhằm giảm bớt bẫy nghèo đói

trong y tế.

7. QUAN ĐIỂM VỀ PHÍ DỊCH VỤ TRONG Y TẾ

Chính sách viện phí cao thường được những người cung cấp dịch vụ y tế chấp

nhận - thậm chí hoan nghênh. Đối với bệnh viện và phòng khám công lập, nguồn thu từ

viện phí làm tăng khả năng dịch vụ chất lượng cao cũng như tăng lương cho cán bộ,

nhân viên. Đối với tư nhân cung cấp dịch vụ vì mục đích lợi nhuận, viện phí rõ ràng là

nguồn thu chủ yếu để trang trải chi phí, đồng thời thu lợi.

Còn đối với các nhà hoạch định chính sách chịu trách nhiệm về khoản ngân sách

hạn hẹp thì khả năng thay thế nguồn tài chính từ chính phủ bằng các khoản thanh toán

bằng tiền mặt thông qua phí dịch vụ thường rất hấp dẫn. Khi người dân vẫn trả tiền và

vẫn có nguồn thu, các nhà hoạch định chính sách càng ít nghi ngờ chiến lược tài chính y

tế này.

Thái độ tích cực này được các tổ chức tài chính quốc tế củng cố thêm. Chẳng hạn

như ngân hàng thế giới, trong suốt hai thập kỉ qua không chỉ đẩy mạnh chính sách phí

dịch vụ cao mà còn khiến việc áp dụng chính sách này trở thành điều kiện tiên quyết khi

cho một nước vay tiền (như Kenya và Uganda). Hơn nữa, nhiều giả thiết không dựa trên

thực tế đã được đưa ra nhằm đẩy mạnh chính sách dịch vụ cao và cho rằng chính sách

này không chỉ cải thiện hiệu quả mà còn đẩy mạnh cả công bằng.

* Giả thiết 1: Người giàu thông qua chi phí cao đóng góp cho chăm sóc sức khoẻ

của người nghèo.

Lập luận này có nghĩa là nhóm người khá giả trả phí dịch vụ cao hơn thì công quĩ

sẽ dành phần lớn hơn để cung cấp, ví dụ, dịch vụ bệnh viện cho người nghèo.

Lôgíc của lập luận thoạt nhìn có vẻ khá thuyết phục. Nhưng nó chỉ có giá trị khi

việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế không bị tác động bởi chi phí cao nhìn từ quan

điểm của người nghèo. Trên thực tế lại không như vậy. Các bệnh viện công ngày càng

dựa vào nguồn thu từ viện phí sẽ phải ưu tiên những người trả tiền. Hậu quả là những

bệnh viện công ngày càng ủng hộ những người giàu và người giàu nhận được phần lớn

hơn từ nguồn ngân sách nhà nước đầu tư cho bệnh viện.

* Giả thiết 2: Những người không còn khả năng chi trả có thể - và sẽ - được miễn

phí.

Các chính sách đề cao phí dịch vụ thường có một hoặc hai câu phát biểu rằng hệ

thống miễn phí sẽ - hoặc đã - được thiết lập nhằm đảm bảo những ai không có khả năng

chi trả sẽ được nhận dịch vụ chăm sóc y tế “không mất tiền”.

Tuy nhiên, những tuyên bố này thường không gắn với bất kì tính toán nào xem

có bao nhiêu người không thể trả phí ở các tuyến khác nhau. Cũng không có khoản nào

được dành để trả cho người cung cấp những dịch vụ chăm sóc y tế “không mất tiền”

này, và cũng không có hệ thống nào được lập ra để xác định những đối tượng đủ mức

nghèo để được miễn phí. Thậm chí các tiêu chí về khả năng chi trả không liên quan đến

số tiền phải trả.

Vì vậy, cũng không nên ngạc nhiên khi chẳng mấy các nước nghèo, nếu có, có

thể xây dựng một hệ thống đảm bảo khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế thiết yếu và xoá

được bẫy nghèo đói trong y tế trong nhóm người có thu nhập thấp nói chung và người

nghèo nói riêng.

* Giả thiết 3: Chia sẻ chi phí là trả thông qua phí dịch vụ

Một lập luận thường thấy, thậm chí trong giai đoạn tăng trưởng kinh tế cao, là

Chính phủ không thể bao cấp được mức “chăm sóc y tế miễn phí” như hiện nay và cần

phải tăng “chia sẻ chi phí” (= tăng phí dịch vụ)

Vì mọi khoản chi cho chăm sóc sức khoẻ được trả thông qua thuế trực thu và

gián thu, qua các hình thức bảo hiểm y tế và qua phí dịch vụ trực tiếp, nên việc chỉ coi

các khoản chi thông qua trả phí dịch vụ là “chia sẻ chi phí” thì rõ ràng là hết sức sai lầm.

Trên thực tế người dân luôn chia sẻ chi phí, và chia sẻ thông qua việc đóng thuế và phí

bảo hiểm y tế xã hội ở hầu hết các nước là phần đóng góp chủ yếu của người dân vào hệ

thống y tế công. Vì thế, vấn đề chính sách cốt yếu là ai nên trả bao nhiêu và trả khi nào.

Để xác định việc này, điều quan trọng cần lưu ý là việc chuyển từ hình thức thuế

sang phí dịch vụ - theo mức và loại dịch vụ y tế nhất - có nghĩa là người ốm phải chi

nhiều hơn người khoẻ. Vì gánh nặng bệnh tật và theo đó là nhu cầu chăm sóc y tế cũng

như nhu cầu thuốc của người già, người nghèo, và phụ nữ lớn hơn nên việc chuyển từ

đóng thuế sang đóng thuế dịch vụ cũng có nghĩa là những nhóm dân không có điều kiện

kinh tế phải trả nhiều hơn còn nam giới trong độ tuổi lao động có điều kiện kinh tế khá

hơn thì lại phải trả ít hơn.

* Giả thiết 4: Viện phí cao làm giảm chăm sóc không cần thiết.

Một “vấn đề thực tế” thường được nêu lên là phí dịch vụ cao sẽ làm tăng hiệu

quả bằng cách giảm những dịch vụ không cần thiết. Tuy nhiên, trên thực tế, những bằng

chứng hiện có cho thấy viện phí cao làm tăng chứ không hề giảm những dịch vụ không

cần thiết.

Lý do đơn giản là những nhóm kinh tế khá giả sử dụng nhiều dịch vụ không cần

thiết (trong khi nguồn lực công thì khan hiếm) không việc tăng phí dịch vụ gây tác động

trong khi khả năng tiếp cận dịch vụ của người nghèo giảm.

Hơn nữa, những người cung cấp dịch vụ ngày càng dựa vào nguồn kinh phí tư có

xu hướng cung cấp những dịch vụ y tế không cần thiết miễn là có lợi. Cái gọi là yêu cầu

thứ cấp về dịch vụ y tế này thể hiện ở việc kéo dào thời gian điều trị nội trú, làm những

xét nghiệm không cần thiết và lạm dụng những công nghệ đắt tiền.

Để hiểu được vì sao những chuyện như thế vẫn còn tồn tại và người ta vẫn khuyến

khích phí dịch vụ cao mà không tính đến tăng trưởng kinh tế, chúng ta phải kể ra đây

quan điểm kinh tế của quốc gia cũng như toàn cầu về đầu tư tài chính cho y tế.

8. QUAN ĐIỂM KINH TẾ VỀ ĐẦU TƯ TÀI CHÍNH CHO Y TẾ

Trên quan điểm thị trường tự do kiểu mới, khu vực chăm sóc y tế thương mại phải

chăm sóc cho mọi bệnh nhân đem lai lợi nhuận, tức là những người có khả năng chi trả.

(bất kể hậu quả xã hội và tình trạng thiếu công bằng ra sao)

Trên thực tế, các lý thuyết kinh tế y tế thường được phát triển từ quan điểm kinh tế

này vì các lý thuyết này hạn chế vai trò của Chính phủ trong việc sửa chữa những cái

gọi là “khiếm khuyết của thị trường”. Hệ thống y tế công với phần lớn nguồn tài chính

công và cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế công bị coi là gây ách tắc đối với việc làm ra lợi

nhuận trên thị trường chăm sóc y tế. Mà đây lại là ngành kinh doanh lớn. Ngành công

nghiệp y tế là một trong những ngành công nghiệp lớn nhất xét từ cả góc độ quốc gia và

quốc tế (8% GDP toàn cầu) Các chiến lược quốc gia được áp dụng để xây dựng các hệ

thống y tế công bao gồm việc khuyến khích:

- Phí dịch vụ cao để sao cho chênh lệch giá giữa dịch vụ chăm sóc y tế công và tư

được duy trì ở mức chính sách càng ít càng tốt. “Khi người ta có thể sử dụng dịch

vụ miễn phí và dịch vụ giá thấp không thống nhất ở các cơ sở y tế công” thì theo

Ngân hàng thế giới “đây là rào cản sự phát triển của khu vực tư nhân”

- Sự chuyển đổi dần dần các bệnh viện công, đầu tiên là thành những đơn vị độc

lập hơn, rồi sau đó thành những bệnh viện tư nhân vì lợi nhuận. Theo dự kiến thì

các bệnh viện này không chỉ là cung cấp dịch vụ y tế do cá nhân tự trả tiền mà còn

là còn là bộ phận sinh lợi từ dịch vụ y tế được đầu tư bằng ngân sách công.

- Bảo hiểm tư nhân vì lợi nhuận để có thể tiếp cận nhanh chóng hơn tới những tổ

chức tài chính quốc tế như Quĩ tiền tệ quốc tế. Ngân hàng thế giới khuyến khích

khuynh hướng này vì chúng phù hợp với chính sách chung theo hướng thị trường.

Tổ chức thương mại thế giới, được sự hậu thuẫn mạnh mẽ của Mỹ và Tây Âu đang

nổi lên như một tổ chức siêu quyền lực, ủng hộ việc tư nhân hoá dịch vụ y tế vì họ đang

xem xét, việc đưa dịch vụ y tế vào hiệp định chung về dịch vụ Thương mại (GATS).

Theo Viện nghiên cứu phát triển xã hội của Liên hợp quốc thì điều này sẽ làm suy yếu

“khả năng bao cấp của Chính phủ cho hệ thống y tế trong nước” vì nó cho phép các nhà

cung cấp dịch vụ y tế thương mại nước ngoài “thách thức các Chính phủ trong việc cung

cấp dịch vụ miễn phí hoặc bao cấp các nhà cung cấp dịch vụ không vì lợi nhuận trong

nước”. Như vậy có nghĩa là các qui phạm và qui tắc của thị trường thương mại chứ

không phải mục tiêu của ngành y tế đang tạo nên khung qui định cho chính ngành y tế.

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

1. Nêu mối tương quan giữa GDP (GNP) và các chỉ số sức khoẻ (tuổi thọ trung bình, tỷ

lệ chết trẻ em, v.v.); và trình bầy Việt Nam có mối tương quan này như thế nào. Phân

tích vì sao Việt Nam có chỉ số sức khoẻ tốt hơn so với một số quốc gia có cùng mức thu

nhập?

2. Trình bầy sự khác nhau giữa tăng trưởng kinh tế và phát triển. Có thể phát triển mà

chưa tăng trưởng kinh tế không? Ngược lại, có thể tăng trưởng kinh tế mà chưa phát

triển không?

3. Tại sao người ta nói các quốc gia đang phát triển phải đeo 2 gánh nặng bệnh tật? Hai

gánh năng bệnh tật này là những gánh nặng bệnh tật gì? Hãy nói diễn biến tình hình

bệnh tật ở Việt Nam trong thời kỳ đổi mới. Tình hình suy dinh dưỡng và tình hình bệnh

béo phì ở Việt Nam như thế nào?

4. Trình bầy những yếu tố ảnh hưởng đến sức khoẻ và mối tương quan giữa những yếu

tố này

5. Chăm sóc sức khoẻ có phải là một bộ phận của hệ thống phúc lợi xã hội không? Vì

sao? Phân tích mối quan hệ giữa nghèo đói và ốm đau

6. Các gia đình thường có những cách gì để giải quyết tình trạng nghèo khổ và sức khoẻ

của mình.

PHÂN TÍCH CHI PHÍ

MỤC TIÊU BÀI HỌC

Sau khi hoàn thành bài học viên có khả năng:

1 Trình bày những khái niệm cơ bản về chi phí, chi phí cố định, chi phí biến đổi, chi phí vốn, chi phí thường xuyên, , tổng chi phí, chi phí trung bình, chi phí biên.

2 Trình bày các cách phân loại chi phí.

3 Giải thích vai trò của phân tích chi phí trong hoạt động chăm sóc sức khoẻ.

4 Trình bày phương pháp tính chi phí cho một hoạt động chăm sóc sức khoẻ.

MỞ ĐẦU

Nguồn lực ngày càng trở nên khan hiếm, kinh tế là môn khoa học nghiên cứu việc sử dụng các nguồn lực ngày càng khan hiếm đó. Để có thể xét đoán đúng đắn về hiệu quả của việc sử dụng nguồn lực các nhà kinh tế cần đo lường chi phí để sản xuất ra sản phẩm và những lợi ích nhận được từ những sản phẩm đó.

1. CHI PHÍ LÀ GÌ

1.1. Khái niệm về chi phí:

Chi phí (giá thành) của một loại hàng hoá, dịch vụ là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa, dịch vụ đó.

Chi phí có phải là giá cả mua bán ở thị trường không? Chi phí không có nghĩa là giá bởi vì giá chỉ phản ánh sự trao đổi (tỷ lệ trao đổi) ở thị trường mà thôi. Giá phụ thuộc vào quy luật cung cầu trên thị trường. Giá của hàng hoá trong thị trường thường cao hơn chi phí sản xuất ra hàng hoá đó nhưng đôi khi giá cũng phản ánh đúng chi phí của sản phẩm.

Xuất phát từ khái niệm về sự khan hiếm của nguồn lực, các nhà kinh tế cho rằng chi phí cho một hoạt động là mất đi cơ hội sử dụng những nguồn lực đó cho những hoạt động tương đương khác.

Chi phí cơ hội là loại chi phí trừu tượng mang tính kinh tế, là chi phí người ta

phải trả để có 1 cơ hội nào đấy và hi sinh 1 cơ hội khác. Cái giá phải hy sinh chính là chi phí cơ hội.

Chi phí cơ hội của một hoạt động là thu nhập mất đi do sử dụng nguồn lực cho hoạt động này hơn là cho hoạt động khác.

Với quan niệm này chi phí cơ hội có nghĩa là một hoạt động tương đương có thể xảy ra nếu như hoạt động đã được lựa chọn không được thực hiện trước. Ví dụ chi phí

cơ hội cho đào tạo một bác sĩ có thể là để đào tạo hai y tá. Hoặc chi phí cơ hội để mở một phòng khám đa khoa khu vực có thể là để xây ba trạm y tế xã.

Trong phân tích chi phí, chi phí cơ hội không thể thay thế được chi phí kế toán, nhưng việc đưa chi phí cơ hội vào phân tích sẽ đưa thêm những thông tin rất hữu ích cho việc ra quyết định.

1.2. Mối quan hệ giữa chi phí và sản phẩm

Chi phí và sản phẩm có mối quan hệ cơ học với nhau. Mối quan hệ này được gọi là quan hệ giữa đầu vào và đầu ra. Nhìn chung mối quan hệ giữa sản phẩm và chi phí được quyết định bởi cả hai thành phần trên.

Trong nghiên cứu hàng loạt các vấn đề, các nhà kinh tế luôn đặt ra câu hỏi: Chi phí thay đổi như thế nào đối với mỗi mức sản phẩm khác nhau, cần phải có nguồi lực nào với số lượng bao nhiêu để đạt được một mức sản phẩm nào đó? Chi phí cho mỗi đơn vị sản phẩm thay đổi như thế nào đối với các qui mô sản xuất khác nhau? Nếu có một sự thay đổi nhỏ các hoạt động thì nguồn lực sẽ thay đổi như thế nào? Để thuận tiện cho những phân tích như vậy, các cách đo lường chi phí sau đây là rất có ích:

- Tổng chi phí (TC) là tổng của tất cả các chi phí sản xuất ra một mức sản lượng nhất định. Ví dụ: chi phí để cung cấp dịch vụ bảo vệ sức khoẻ bà mẹ và trẻ em. Tổng chi phí có thể được chia thành chi phí cố định và chi phí biến đổi.

+ Chi phí cố định (FC) là các chi phí, trong một phạm vi nhất định không thay đổi theo mức sản lượng đầu ra, thường là các chi phí để gây dựng/ bắt đầu hoạt động sản xuất. Ví dụ chi phí cố định bao gồm các chi phí về nhà cửa, chi phí cho trang thiết bị, chi cho đào tạo ban đầu.

+ Chi phí biến đổi (VC) là các chi phí thay đổi phụ thuộc vào mức sản lượng đầu ra, ví dụ như các chi phí về thuốc men hoặc đội ngũ nhân viên phục vụ thay đổi theo số lượng bệnh nhân, chi cho các loại vật tư tiêu hao.

- Chi phí trung bình (AC) (hay đơn vị chi phí) là chi phí cho một sản phẩm đầu ra. Chi phí trung bình được tính bằng tổng chi phí chia cho số lượng sản phẩm.

Ví dụ chi phí trung bình cho một trẻ được tiêm chủng đủ hoặc chi phí trung bình

cho một đợt điều trị bệnh lỵ, ....

- Chi phí biên là chi phí tăng thêm để sản xuất tăng thêm một lượng nhỏ đầu ra (thường là một đơn vị). Chi phí biên có thể xác định được bằng cách tính toán tất cả các phần tăng thêm trong tổng chi phí phát sinh từ việc tăng thêm cho một đơn vị sản phẩm. Trong thực tế khó có thể tính chi phí cho sản xuất thêm một đơn vị sản phẩm mà thường tính tổng chi phí thêm để sản xuất thêm một số lượng sản phẩm. Trên đồ thị, nếu chi phí trung bình giảm thì đường chi phí biên ở bên dưới đường chi phí trung bình; nếu chi phí trung bình tăng thì chi phí biên ở bên trên đường chi phí trung bình.

Trong lĩnh vực y tế, sự hiểu biết về chi phí của dịch vụ y tế có thể mang lại những thông tin quan trọng cho cả những người làm kế hoạch và người quản lý. Nó giúp họ phân tích được những nguồn lực nào đang sử dụng cũng như những nguồn nào đang được sử dụng một cách có hiệu quả và công bằng.

Ví dụ về chi phí cho một ngày điều trị của một phòng năm giường bệnh, mối liên quan giữa các loại chi phí cho phòng bệnh đó thể hiện trong bảng sau:

Bảng 1. Chi phí cho một ngày điều trịSố

bệnh nhânChi phí

Cố định (1)Chi phí

thay đổi ( 2)Tổng

chi phí (3)Chi phí

trung bình (4)Chi phí biên (5)

1 20 10 30 30 302 20 15 35 17,5 53 20 20 40 13,3 54 20 35 55 13,8 155 20 55 75 15,0 206 30 78 108 18,0 33(1) Chi phí này gồm cả chi phí duy trì bảo dưỡng, điện đèn, hành chính(2) Bao gồm chi cho thuốc, thời gian của y tá(3) Tổng chi phí cố định và chi phí thay đổi(4) Chi phí cho một bệnh nhân trên một ngày(5) Chi phí cho thêm một bệnh nhân.

Sự phân biệt giữa chi phí trung bình và chi phí biên có ý nghĩa như thế nào?

Các nhà kinh tế có khuynh hướng nhấn mạnh điểm này. Thực ra chi phí trung bình và chi phí biên là hai khái niệm về lượng của chi phí. Ý nghĩa chính của sự phân biệt giữa chi phí trung bình và chi phí biên đôí với việc đánh giá như sau: Trước hết, khi thực hiện sự so sánh giữa hai hay nhiều chương trình, sẽ có giá trị khi xem xét mỗi chương trình một cách độc lập qua những câu hỏi “ Để đạt thêm nhiều hay ít đi sản phẩm thì chi phí là gì”. Thứ hai là khi xem xét ảnh hưởng (về chi phí) của một sự thay đổi nhỏ sản phẩm, thì chắc chắn rằng sự thay đổi này sẽ khác biệt so với chi phí. Ví dụ chi phí thêm một ngày cho bệnh nhân ở cuối đợt điều trị thì sẽ có thể thấp hơn chi phí trung bình cho một ngày điều trị.

Trong thực tế hiểu biết về sự khác biệt giữa chi phí trung bình và chi phí biên là rất quan trọng và điều này chỉ được quan tâm đến trong những bối cảnh cụ thể. Do vậy trong một số nghiên cứu, các nhà phân tích đã hướng sự quan tâm đến chi phí biên hay chi phí tiết kiệm được

2. AI CHỊU CHI PHÍ

Khi xem xét chi phí của bất kì hoạt động nào không chỉ xác định các chi phí là cần thiết mà xác định chi phí đó do ai chịu cũng rất cần thiết.

Ví dụ: để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho bà mẹ mang thai những chi phí sau có thể xảy ra cho:

* Cơ sở cung cấp dịch vụ y tế: dưới hình thức nhân sự, thuốc, trang thiết bị * Người sử dụng dịch vụ: lệ phí khám thai, chi phí tàu xe, thời gian mất đi do đi

khám thai* Cơ quan hoặc gia đình sản phụ: phải làm thay công việc của sản phụ khi sản phụ

đi khám thai.

Lên kế hoạch trong lĩnh vực nhà nước là một cơ chế để quyết định phương án tốt nhất cho toàn xã hội. Như vậy người lập kế hoạch trong lĩnh vực nhà nước cần tính đến tất cả những ảnh hưởng cho toàn xã hội (chứ không chỉ những ảnh hưởng tới tổ chức thực hiện chương trình đó). Điều này cũng có nghĩa là người lập kế hoạch chỉ cần tính đến tất cả những chi phí cho các phương án mà không cần xem xét đến chi phí đó sẽ rơi vào ai. Ngược lại với lĩnh vực công cộng, động cơ hoạt động của lĩnh vực tư nhân là lợi nhuận do vậy họ chỉ quan tâm đến những chi phí cho bản thân họ, bản thân những tổ chức cung cấp dịch vụ.

3. CHI PHÍ ĐƯỢC PHÂN LOẠI NHƯ THẾ NÀO

Một số thuật ngữ về chi phí đã được sử dụng ở trên. Việc định nghĩa rõ các loại chi phí theo các cách phân loại chi phí khác nhau là rất cần thiết. Các thành phần chi phí có thể phân nhỏ theo nhiều cách. Một hệ thống phân loại chi phí tốt tùy thuộc vào nhu cầu của một tình huống hoặc vấn đề cụ thể, nhưng phải đảm bảo ba yếu tố cơ bản:

* Sự phân loại chi phí phải hợp lý với tình huống cụ thể.* Sự phân loại chi phí không được chồng chéo.* Sự phân loại chi phí được lựa chọn phải che phủ toàn bộ các khả năng có thể có.

Có một số cách phân loại chi phí khác nhau, tuỳ theo mục tiêu của việc phân tích chi phí mà người ta áp dụng cách phân loại nào.

3.1. Phân loại chi phí theo sản phẩm

Như đã nêu trên, những chi phí có liên quan đến sản phẩm gồm có chi phí cố định và chi phí biến đổi:

+ Chi phí cố định (FC) là các chi phí, trong một phạm vi nhất định không thay đổi theo mức sản lượng đầu ra, thường là các chi phí để gây dựng/ bắt đầu hoạt động sản xuất. Ví dụ chi phí cố định bao gồm các chi phí về nhà cửa, chi phí cho trang thiết bị, chi cho đào tạo ban đầu.

+ Chi phí biến đổi (VC) là các chi phí thay đổi phụ thuộc vào mức sản lượng đầu ra, ví dụ như các chi phí về thuốc men hoặc đội ngũ nhân viên phục vụ thay đổi theo số lượng bệnh nhân, chi cho các loại vật tư tiêu hao.

3.2. Phân loại chi phí theo đầu vào

Phương pháp phân loại này rất thuận tiện và được sử dung rộng rãi nhất. Các loại đầu vào được nhóm lại trong đó các đầu vào đó có đặc tính tương tự như nhau. Nếu được sử dụng đúng, phương pháp này rất có giá trị:

Nó bao hàm các loại chi phí có thể biết được, các loại chi phí này nhìn chung đủ để áp dụng cho bất kì chuơng trình y tế nào.

Nó phân chia hai loại nguồn lực quan trọng, một loại được sử dụng trong một năm và được mua thường xuyên ( ví dụ chi phí thường xuyên) và một loại được sử dụng lâu hơn một năm như nhà xưởng, xe cộ, dụng cụ ( chi phí vốn).

Nó tập trung vào chi phí hoạt động của việc đầu tư vào xe cộ, nhà xưởng, dụng cụ bằng cách đưa chi phí này vào một loại khác hẳn.

Theo cách phân loại này chi phí được chia làm 2 loại:

- Chi phí vốn là chi phí cho những hạng mục có giá trị sử dụng trên 1 năm.

Ví dụ như:Chi phí cho xây dựng cơ sở khám chữa bệnh: Bệnh viện, buồng bệnh; Chi phí cho mua sắm máy móc, trang thiết bị; Chi phí cho tập huấn cán bộ

- Chi phí thường xuyên là những chi phí cần thiết cho hoạt động hàng năm.Ví dụ như: Lương, phụ cấp; Thuốc, hoá chất và các vật tư tiêu hao; Điện nước;

Đào tạo lại, tập huấn hỗ trợ tại chỗ; Chi phí cho việc duy trì bảo dưỡng; Chi phí cho công tác quản lý....

3.4. Phân loại theo nguồn gốc chi tiêu

Đây là một cách phân loại thường được sử dụng đặc biệt trong tính chi phí cho một dịch vụ y tế. Phương pháp phân loại này cho thấy chi phí được phân chia thành chi phí trực tiếp, chi phí gián tiếp. Trong chi phí trực tiếp có chi phí trực tiếp cho điều trị và không cho điều trị. Trong chi phí gián tiếp có chi phí gián tiếp cho điều trị và không cho điều trị. Cách phân loại đó được thể hiện như sau:

- Chi phí trực tiếp: gồm có chi phí trực tiếp cho điều trị ví dụ như chi cho nằm viện, chi cho thuốc, chi cho làm xét nghiệm và chi phí trực tiếp không cho điều trị như ăn uống, đi lại v.v...

- Chi phí gián tiếp: Thu nhập mất đi do phải nghỉ việc hoặc do mất khả năng vận động. 3.5. Phân loại theo hoạt động/chức năng

Khi xem xét chi phí cho một chương trình y tế, người ta có thể phân loại chi phí theo hoạt động hoặc chức năng của chương trình đó. Ví dụ chương trình chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em gồm những hoạt động sau:

Đào tạo

Giám sát Quản lý Theo dõi và đánh giá Giáo dục sức khoẻ Đi lại...

Trong hầu hết các trường hợp, các hoạt động khác nhau của một chương trình thường được xác định rõ nhưng một số hoạt động cũng có thể dễ bị bỏ sót nếu hoạt động đó được thực hiện riêng biệt. Ví dụ như hoạt động giáo dục truyền thông thường do những cơ quan bên ngoài bộ y tế thực hiện do vậy chi phí cho hoạt động này dễ bị bỏ qua khi xem xét chi phí cho toàn bộ chương trình.

4. CHI PHÍ CẦN ĐƯỢC ƯỚC TÍNH NHƯ THẾ NÀO4.1. Nguyên tắc chung

Trong chu trình lập kế hoạch, có ba giai đoạn chính mà ước tính chi phí rất cần thiết là giai đoạn đánh giá các phương án, giai đoạn lập ngân sách và giai đoạn thẩm định trong đó nguyên lý ước tính chi phí cho giai đoạn đánh giá và giai đoạn thẩm định tương tự như nhau.

Trong bước đánh giá và giai đoạn thẩm định một chương trình hay một dự án nào đó, dù dựa vào những số liệu hồi cứu hay số liệu tương lại, việc xác định đúng và đầy đủ các chi phí cho dự án là rất cần thiết. Điều này càng quan trọng trong lĩnh vực công cộng bởi vì không chỉ cần phải đánh giá chi phí cho lĩnh vực y tế mà cả chi phí thực cho toàn xã hội cần phải được xem xét đến.

Trong lập và theo dõi ngân sách việc xác định đúng và đầy đủ các chi phí cũng không kém phần quan trọng bởi vì ngân sách cung cấp những thông tin cho quản lý. Những thông tin đó giúp trả lời những câu hỏi chi phí bao nhiêu cho thực hiện kế hoạch một cách có hiệu quả. Chương trình/hoạt động đang được thực hiện có đạt đựơc tính hiệu quả, công bằng và tính bền vững không và có cần phải điều chỉnh gì cho kế hoạch trong giai đoạn tài chính tiếp theo.

Trong quá trình tính chi phí, các cách phân loại chi phí khác nhau sẽ cần phải có các loại thông tin khác nhau. Khi cách phân loại chi phí hợp lý được lựa chọn và thực hiện thì mỗi phần chi phí sẽ cần được đo lường và định giá trị. Trong thực tế, có nhiều bước nhỏ được sử dụng trong thực hiện tính chi phí và như vậy quá trình tính chi phí sẽ gồm có hai phần: đo lường số lượng nguồn lực được sử dụng và xác định những đơn vị chi phí hay giá. Đo lường số lượng nguồn lực được sử dụng phụ thuộc vào phân tích chi phí do ai sử dụng. Cách tính chi phí sau đây được gọi là tính chi phí từ dưới lên.

Tính chi phí từ dưới lên đòi hỏi xác định tất cả các nguồn lực cần thiết cho thực hiên hoạt động đó, chi phí nào là chi phí vốn và chi phí nào là chi phí thường xuyên. Sau

đó các nguồn lực này sẽ được chuyển càng gần sang lĩnh vực tiền tệ càng tốt- sử dụng giá báo cho giai đoạn tính chi phí cho đánh giá nếu cần thiết. Khi ghi chép những số liệu cho tính chi phí, nên quan tâm đến những khuyến nghị sau:

Nếu bạn tin rằng tất cả những giá trị chi phí mà bạn có được đã đầy đủ, hãy thu thập những số liệu với đơn vị tiền tệ nhỏ nhất (ví dụ 1 đồng) vào không gộp thành những đơn vị lớn hơn (10.000 đồng). Việc làm này sẽ giúp bạn giảm tối đa những lỗi lầm không đáng có.

Tính toán càng nhiều càng tốt và tổng hợp chi phí ở mỗi phần tính. Với cách tính này, bạn có thể tìm ra những chỗ không thống nhất, những kết quả sai chệch đúng lúc và từ đó có thể kiểm tra lại những thông tin từ các nguồn số liệu.

Hãy chú thích mỗi loại nguồn số liệu khi thu thập những số liệu đó. Nguồn số liệu nên ghi ở dưới mỗi bảng biểu hoặc ở chỗ nào mà dễ nhận biết.

4.2. Các bước trong tính toán chi phí:

Các bước chính trong thực hiện tính toán chi phí bao gồm:

Xác định nguồn lực được sử dụng để tạo ra dịch vụ y tế đang được tính toán. Ước tính số lượng mỗi nguồn lực đầu vào được sử dụng. Định rõ giá trị tiền tệ cho mỗi đơn vị đầu vào và tính tổng chi phí cho đầu vào. Phân bổ chi phí cho các hoạt động trong đó chi phí được sử dụng. Tính tổng số lượng sản phẩm và tính chi phí trung bình cho một sản phẩm.

Trong quá trình ước tính chi phí, những vấn đề sau đây cần phải được xem xét đến khi đo lường và lượng giá những khoản mục riêng lẻ.

- Làm thế nào để lượng giá những đầu vào không mua bán được trên thị trường:

Đối với các chương trình y tế, những đầu vào chính không mua bán được trên thị trường là thời gian của những tình nguyện viên, thời gian rảnh rỗi của bệnh nhân hay gia đình họ. Một cách tính những giá trị này là qui đổi ra mức tiền công trong thị trường. Giá thị trường của thời gian nghỉ ngơi thì khó đánh giá hơn và cho đến nay vẫn còn đang được tranh cãi.

- Khi nào thì giá thị trường cần được điều chỉnh:

Từ lâu người ta đã nhận ra rằng do thị trường chăm sóc sức khoẻ không hoàn hảo nên giá thị trường có thể phản ánh không đúng chi phí cơ hội.

Ví dụ: Viện phí có thể không phản ánh đúng chi phí...

Nói như vậy rõ ràng không có nghĩa là khi nhà phân tích điều chỉnh giá thị trường hiện hành thì giá đó phản ánh đúng chi phí cơ hội. Như đã đề cập ở trên, hầu hết các nghiên cứu sử dụng giá không được điều chỉnh và họ thường ghi chú rằng thị trường không hoàn hảo tồn tại trong chăm sóc sức khoẻ. Việc điều chỉnh giá thường thì chỉ đựơc thực hiện trong đánh giá kinh tế và để điều chỉnh giá cả, nhà phân tích cần phải chứng minh rằng:

+ Nếu không điều chỉnh giá cả thì nghiên cứu sẽ bị sai chệch đáng kể.+ Có một phương pháp khách quan và rõ ràng để điều chỉnh giá cả. - Chia sẻ chi phí cho các hoạt động :

Để tính chi phí cho mỗi hoạt động hoặc mỗi dịch vụ y tế, cần phải tiến hành phân phối chi phí của các nguồn lực khác nhau cho mỗi hoạt động. Phân phối chi phí có nghĩa là xác định chi phí đó cho 1 hoặc nhiều loại hoạt động. Có nhiều cách phân phối chi phí.

+ Phân phối trực tiếp: Khi chi phí được sử dụng một cách rõ ràng cho 1 hoạt động đơn lẻ, thì phân phối thẳng cho hoạt động đó.

Ví dụ : Chi phí cho mua văc xin là một phần của tiêm chủng.

+ Phân phối gián tiếp: Một số chi phí phải chia cho 2 hay nhiều hoạt động, có các ví dụ rất rõ ràng là, nhà xưởng, dụng cụ, thời gian của y tá. Có 2 phương pháp cơ bản để phân phối chi phí gián tiếp :

Chia đều giữa các loại hoạt động. Chia theo tỷ lệ %.

+ Phân phối lùi từng bước: Để triển khai hoạt động tại một trung tâm y tế hay một trạm y tế, các chi phí nảy sinh sẽ gồm có: chi phí cho khối gián tiếp và chi phí cho khối trực tiếp điều trị bệnh. Để tính chi phí cho điều trị một bệnh nào đó, người ta sẽ lấy chi phí cho riêng khoa/phòng điều trị bệnh đó cộng với chi phí hành chính được phân bổ cho khoa phòng đó.

- Lựa chọn thời gian và chiết khấu

Phần lớn các can thiệp y tế có chi phí và kết quả ở những thời điểm khác nhau. Có thể chi phí một lần hoặc nhiều lần riêng biệt cho các chương trình hoặc các hoạt động y tế. Câu hỏi đặt ra ở đây là chi phí ngày hôm nay và chi phí sau 20 năm nữa có nên được coi như nhau hay không?

Kết quả của cùng một can thiệp hoặc của các can thiệp khác nhau cũng xuất hiện vào những thời điểm khác nhau. Có nên coi kết quả ngày hôm nay và kết quả sau 20 năm nữa như nhau hay không?

Chi phí và hiệu quả của một can thiệp cũng xảy ra ở những thời điểm khác nhau. Trong các chương trình phòng bệnh người ta phải đầu tư kinh phí vào trước, nhưng hiệu quả của các chương trình đó xuất hiện rất lâu sau đó. Ví dụ như chương trình tiêm phòng viêm gan B bảo vệ cho người được tiêm chủng 10 năm sau đó. Như vậy chi phí

ngay từ đầu mà hiêu quả là những năm sau đó (số trường hợp dự phòng được nhờ tiêm chủng).

Vậy nên xử trí như thế nào với trường hợp chi phí và hiệu quả xảy ra ở những thời điểm khác nhau?

Giả sử bạn được nhận tiền thưởng do hoàn thành tốt công việc trong năm vừa qua, bạn sẽ được lựa chọn giữa hai phương án:

+ Phương án 1: Nhận 1.000.000 đồng ngay+ Phương án 2: Nhận 1.000.000 đồng sau 10 năm

Bạn sẽ lựa chọn phương án nào?

Tất nhiên tất cả mọi người sẽ chọn phương án 1. Điều này xảy ra vì mọi người đều đánh giá đồng tiền ngày hôm nay có giá trị hơn đồng tiền những năm sau này. Sự lựa chọn tiền ngày hôm nay chứ không phải vào những năm sau được gọi là "sự lựa chọn thời gian". Sự lựa chọn thời gian để đo lường mức độ thích thú mà người ta có do được nhận tiền hoặc ích lợi vào những thời điểm khác nhau. Như vậy chi phí và hiệu quả diễn ra ở những thời điểm khác nhau, làm thế nào để ta có thể so sánh chúng một cách cân đối?

Phương pháp so sánh chi phí và hiệu quả ở các thời điểm khác nhau gọi là chiết khấu.

Chiết khấu là phương pháp điều chỉnh giá trị của chi phí và kết quả ở các thời điểm khác nhau về một thời điểm chungi. Chiết khấu thường điều chỉnh giá trị của đồng tiền trong tương lai thành giá trị hiện tại.

Như ví dụ trên đã đề cập, 1.000.000 đồng ngày hôm nay thì giá trị hơn 1.000.000 đồng 10 năm sau vậy bao nhiêu tiền ngày hôm nay thì có gía trị tương đương với 1.000.000 đồng 10 năm sau?. Nếu bạn được lựa chọn giữa 1.000.000 đồng mười năm sau với 990.000 đồng ngày hôm nay bạn sẽ chọn phương án nào? Với 980.000 đồng thì sao?

Bằng phương pháp chiết khấu, người ta tìm ra giá trị hiện tại của 1.000.000 triệu đồng ở thời điểm sau 10 năm nữa bằng cách điều chỉnh cho số tiền đó tương đương với một số lượng tiền nào đó ở thời điểm hiện tại để người ta không còn phải cân nhắc giữa việc nhận 1.000.000 đồng sau 10 năm hay nhận một số tiền tương đương vào ngày hôm nay. Trước khi đi vào tính toán giá trị hiện tại, ta hãy xem xét một số yếu tố khiến cho người ta chọn lựa thời gian.

Các yếu tố tạo nên những gì mà nhà kinh tế gọi là lựa chọn thời gian gồm:

+ Lạm phát: đây là sự tăng lên mức giá thông thường các hàng hoá và dịch vụ.

Giá cả ngày hôm nay cao hơn giá cả của những năm trước đây. Cùng một số lượng tiền nhưng năm nay mua được ít hàng hoá hơn năm ngoái. Như vậy tiền năm nay kém giá trị hơn tiền năm ngoái. Do vậy tiền những năm sau cần được chiết khấu.

Tỷ lệ lạm phát được đo bằng chỉ số giá của người tiêu dùng và được tính như sau: P1996 - P1995

Tỷ lệ lạm phát năm 1996 (%) = x 100 P1995

Trong đó P1995 là giá năm 1995, P1996 là giá năm 1996+ Cơ hội đầu tư: Người ta có thể tạm dừng tiêu dùng vào việc này để làm một

việc khác mà kết quả là đạt được nhiều lợi nhuận hơn.

+ Sự nôn nóng của người tiêu dùng: Người ta mong muốn có một vật ngay hơn là có vật đó trong tương lai. Giá trị tiêu dùng trong tương lai kém hơn giá trị tiêu dùng hiện tại. Điều đó chứng tỏ người ta luôn nôn nóng trong tiêu dùng.

Thông thường chiết khấu là quá trình chuyển chi phí và lợi ích tương lai thành giá trị hiện tại. Ví dụ sau sẽ cho chúng ta thấy sự khác biệt giữa sử dụng chiết khấu và không sử dụng chiết khấu trong tính chi phí cho hai chương trình A và B:

Bảng 2. Chi phí cho chương trình A và B.

Năm Chi phí chương trình A (Triệu đồng)

Chi phí chương trình B(Triệu đồng)

1 5 152 10 103 15 4

Tổng 30 29

Trong ví dụ trên, chương trình B cần chi phí nhiều trong năm đầu và chi phí ít hơn trong năm thứ 3. Đối với chương trình A thì ngược lại.

Để so sánh,(được điều chỉnh cho thời gian khác nhau của chi phí) các chương trình y tế phải được thực hiện cách tính chiết khấu chi phí sau này thành giá trị hiện tại.

Việc thực hiện sử dụng chiết khấu phải tuân thủ 2 điều kiện :

+ Mọi biến đưa vào tính toán phải có cùng 1 hệ đơn vị.+ Sự thừa nhận giả định, giá trị 1 đơn vị chi phí hiện tại lớn hơn 1 đơn vị chi phí

trong tương lai.

Công thức để tính giá trị hiện tại của chi phí dựa vào tỉ lệ chiết khấu:

PV = Fn( 1+r) -n

F1 F2 F3 = ---------- + ------------ + ---------- ( 1 + r)1 ( 1 + r)2 ( 1 + r)3

n 1 PV = Fn x -------- n=1 (1+r)

PV là giá trị hiện tạiFn là chi phí tương lai cho năm nr tỉ lệ chiết khấu lãi suất hàng năm)n là thời gian

Với ví dụ trên, ta có kết quả như sau:+ Giá trị hiện tại chi phí cho chương trình A : 26,79+ Giá trị hiện tại chi phí cho chương trình B : 26,81

Phương pháp trên dựa trên giả thiết rằng tất cả các chi phí đều xảy ra vào cuối năm. Một giả thuyết khác thường được sử dụng cho rằng tất cả các chi phí đều xảy ra đầu năm. Như vậy chi phí cho năm đầu tiên không cần chiết khấu. Tính theo cách này, cách tính chi phí sẽ là:

Pv = Fn( 1+r)- n = Fo +

Trong đóPV là giá trị hiện tạiFn là chi phí tương lai cho năm n r tỉ lệ chiết khấu ( lãi xuất hàng năm)n là thời gianVới ví dụ trên, ta có kết quả như sau:+ Giá trị hiện tại chi phí cho chương trình A: 28,13+ Giá trị hiện tại chi phí cho chương trình B: 28,15Mẫu số (1+r)n được coi là số chiết khấu cho năm n và chỉ số “r” có thể thấy

được trong bảng tính sẵn.

Sau đây là ví dụ về tính giá trị hiện tại của chi phí

Bảng 3. Giá trị hiện tại của chi phí

Chi phí (đ) Năm Tỷ lệ chiết khấu

Công thức Giá trị hiện tại (đ)

100.000 1 0,05 100 000/( 1+0,05) 95.240

100.000 10 0,05 100 000/( 1+0,05)10 61.390

100.000 1 0,20 100 000 / ( 1+0,20) 83.330

100.000 10 0,20 100 000/( 1+0,20)10 16.150

Phương pháp này rất thuận tiện cho việc so sánh các chương trình với nhau.Thông thường tất cả các chi phí đều xảy ra hàng năm, chỉ có chi phí vốn thì có sự khác biệt giữa năm này sang năm khác. Người ta có thể thể hiện tất cả các chi phí trên cơ sở hàng năm, và tính chi phí vốn hàng năm như sau.

Nếu chi phí 1 tài sản cố định là K, cần phải tìm chi phí hàng năm E, sao cho tổng E cho n năm (thời gian sử dụng của tài sản cố định) với lãi suất “r” thì bằng K. Từ đó có công thức : E E E

K = ---------- + ------------- + ..... + ------------- ( 1 + r ) ( 1 + r )2 ( 1 + r )n

1 - ( 1 + r ) -n

K = -------------------- r

K = E x ( Chỉ số hàng năm, n năm, lãi suất r )

Cũng như đã nêu trên chỉ số hàng năm có thể xem từ bảng. Ví dụ: 1 phương pháp điều trị mới có chi phí vốn là 2.153 USD, áp dụng công thức trên ta có :

E E E E E2.153 = -------------- + -------------- + ----------------- + ------------- + -------------- 1 + r ( 1 + r )2 ( 1 + r )3 ( 1 + r )4 ( 1 + r )5

2.153 = E x (4,1002)

(Tra bảng Chỉ số hàng năm cho vốn kéo dài 5 năm, 7% chiết khấu).

2.153E = ------------------ = 525 USD. 4,1002

Từ cơ sở tính toán chi phí hàng năm theo giá trị hiện tại như trên, người ta tìm ra cách tính chi phí vốn hàng năm như sau:

Giá trị hiện tại của đồ vậtChi phí vốn hàng năm = -----------------------------------

Chỉ số hàng nămTrong đó:+ Giá trị hiện tại: Ước tính giá trị hiện tại của đồ vật - số tiền mà phải trả để mua

đồ vật đó vào thời điểm hiện tại.+ Thời gian sử dụng: Ước tính số năm sử dụng của đồ vật đó trong thực tế

+ Tỉ lệ chiết khấu :Có thể tìm được tỉ lệ chiết khấu tại bộ tài chính, theo đề nghị của Tổ chức Y tế Thế giới, Tỷ lệ triết khấu là 3% đến 5%

+ Chỉ số hàng năm: Từ bảng tính sẵn Chi phí vốn hàng năm: bằng giá trị hiện tại của đồ vật chia cho chỉ số hàng năm.

5. PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐƯỢC SỬ DỤNG NHƯ THẾ NÀO5.1. Theo dõi giám sát

Phân tích chi phí nhằm lưu giữ những dữ liệu về chi phí để theo dõi sử dụng nguồn kinh phí qua đó người quản lý có thể:

5.1.1. Biết được nguồn kinh phí sẵn có đã và đang được sử dụng như thế nào:

Điều này có vẻ giống như hoạt động tài chính nhưng trong thực tế những thất bại trong hoạt động này có thể dẫn đên những hậu quả đáng tiếc. Mỗi tổ chức dù nhà nước hay tư nhân đều có một hệ thống kế toán để giúp cho nguồn kinh phí của họ khỏi bị thất lạc hoặc bị lãng phí. Để có thể biết đựơc nguồn kinh phí đang được sử dụng như thế nào, nhà quản lý cần phải hiểu rõ hệ thống kế toán nhằm lưu giữ những dữ liệu về chi tiêu và giảm tối đa sự lãng phí.

5.1.2. So sánh được sự khác biệt giữa chi tiêu thực với dự trù ngân sách:

Đảm bảo rằng những chi tiêu đều được sử dụng theo dự kiến. Ngân sách là kế hoạch tài chính, ngân sách là tài liệu hướng dẫn cho việc chi tiêu cho các hoạt động. Nếu bỏ qua sự hướng dẫn chi tiêu từ ngân sách, những vấn đề đáng tiếc có thể xẩy ra. Khi chi tiêu vượt quá xa ngân sách, cần phải tìm kiếm thêm nguồn kinh phí. Việc làm này tốn rất nhiều thời gian và đôi khi không thành công khiến cho các hoạt động trở nên không có hiệu quả. Mặt khác việc chi tiêu vượt mức cho phép có thể khiến cho ngân sách bị cắt giảm ở những năm sau đó.

Lý tưởng nhất là ngân sách và chi tiêu thực tế khác nhau không đáng kể. Để có thể theo dõi được chi tiêu thực so với ngân sách, lưu giữ những dữ liệu về chi phí là rất quan trọng. Từ những dữ liệu đó, nhà quản lý có thể biết được phần chi tiêu trội lên và phần chi tiêu không hết và từ đó có thể có những điều chỉnh để tránh lãng phí.

5.2. Đánh giá hiệu quả của chương trình

Phân tích chi phí có thể giúp nhà quản lý đánh giá hiệu quả của chương trình sức khỏe hoặc dịch vụ y tế đưa đến cho người dân. Vấn đề đặt ra ở đây là xác định tại sao nguồn lực chưa được sử dụng một cách hiệu quả và từ đó tìm ra biện pháp để giải quyết vấn đề đó. Việc đánh giá thường dựa trên chi phí trung bình cho một dịch vụ y tế ví dụ chi phí cho dịch vụ khám bệnh ngoại trú. Chi phí đó cao hay thấp, sự so sánh thường dưạ trên sự khác biệt về chi phí giữa các cơ sở y tế và dựa vào ngay chính tiêu chuẩn

của cơ sở y tế đó. Xa hơn nữa, việc đánh giá hiệu quả còn dựa vào phân tích từng phần chi phí, cả số lượng chi và cả tỷ lệ phần trăm của từng phần chi so với tổng chi phí từ đó có thể xác định được phần chi nào có khả năng tiết kiệm được. Một chương trình hoặc một dịch vụ có thể được coi là đạt hiệu quả cao khi chương trình hoặc dịch vụ đó được cung cấp với chi phí thấp mà chất lượng vẫn giữ nguyên. Cách phân tích này thường dùng để so sánh giữa các dự án nhỏ trực thuộc dự án lớn hoặc các dịch vụ y tế tương đương nhau.

Sự xem xét này sẽ giúp cho nhà quản lý tâp trung vào những phần mà họ muốn tăng cường hơn nữa hiêụ quả. Việc phân tích kĩ lưỡng các phần chi sẽ giúp cho xác định phần chi phí có khả năng tiết kiệm được.

5.3. Đánh giá sự công bằng

Sự công bằng trong y tế bao gồm sự phân chia chi phí và lợi ích của hệ thống tài chính y tế: Ai trả và ai nhận? Công bằng có nghĩa là tất cả những ai cần được chăm sóc sức khoẻ thì đều có quyền như nhau trong sử dụng những dịch vụ y tế.

- Công bằng dọc: là sự phân chia không đồng đều cho những người ở các nhóm khác nhau.

- Công bằng ngang: là sự phân chia đồng đều cho những người trong cùng nhóm.

Sự phân bổ nguồn lực cho y tế là một chỉ số quan trọng cho đánh giá sự công bằng và đây là một bước cần thiết trước tiên cho những phân tích sâu hơn. Tất nhiên tổng chi phí không là một chỉ số có lợi cho đánh giá. Một trong những chỉ số chính của công băng là số người được phục vụ. Tuy vậy khi phân tích sự công bằng trong chăm sóc y tế chúng ta cần phải đưa tất cả các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ đựoc cung cấp từ các tổ chức khác nhau vào tính toán ví dụ như dịch vụ cung cấp bởi nhà nước, bởi y tế tư nhân, bởi các tổ chức nhân đạo.

5.4. Lập kế hoạch, dự trù ngân sách và xác định thêm những nguồn lực cần thiết

Lập kế hoạch bằng cách lập ra các dự trù về chi phí tương lai và để ước tính hoạt động gì cần chi phí. Các số liệu về chi phí có thể được sử dụng trong:

- Tạo dự trù kinh phí

- Ước tính những chi phí nào cần thiết để áp dụng một chương trình hoặc một dịch vụ cần thiết vào một nơi khác, để duy trì chương trình hoặc dịch vụ đó ở cùng mức độ, mở rộng hoặc giảm mức độ.

Tóm lại: Nguồn lực cho y tế ngày càng trở nên khan hiếm nên việc quyết định nguồn lực đó sẽ được sử dụng như thế nào để đạt được công bằng và hiệu quả là một

vần đề rất quan trọng. Hiểu biết) về chi phí, kĩ năng phân tích chi phí, ước tính chi phí và khả năng dự kiến sự sẵn có của nguồn lực sẽ rất có ích cho những người lập kế hoạch, các nhà quản lý trong việc sử dụng nguồn lực khan hiếm đó.

Câu hỏi tự lượng giá:

1. Trình bày các khái niệm cơ bản về chi phí2. Trình bày các cách phân loại chi phí3. Trình bày các bước tính chi phí4. Trình bày giá trị sử dụng của phân tích chi phí trong quản lý, trong đánh giá hiệu

quả, đánh giá sự công bằng và lập kế hoạch.

Phân tích chi phí-hiệu quả

Mục tiêu

Sau bài học, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày khái niệm phân tích chi phí hiệu quả.

2. Trình bầy các bước phân tích chi phí-hiệu quả.

3. Thực hiện bài tập tính toán phân tích chi phí-hiệu quả.

Mở đầu

Đối với tất cả các quốc gia trên thế giới, nguồn lực nói chung và nguồn lực dành cho y tế nói riêng là luôn luôn khan hiếm. Nguồn lực có thể là tiền bạc, con người, trang thiết bị và thời gian… và tất cả những nguồn lực này đều có thể dùng để phục vụ nhiều mục đích khác nhau trong đó có mục đích tăng cường và bảo vệ sức khoẻ cho mọi người dân. Vấn đề đặt ra cho các nhà hoạch định chính sách, thiết lập kế hoạch và tất cả cán bộ y tế là phải làm sao để sử dụng nguồn lực sẵn có một cách có hiệu quả nhất. Các câu hỏi thường được đưa ra bao gồm: Đưa ra loại hình dịch vụ y tế gì cho phù hợp? Số lượng của các dịch vụ y tế là bao nhiêu? Cung ứng các loại hình dịch vụ y tế đó như thế nào?…Các phương pháp đánh giá kinh tế y tế có vai trò cực kỳ quan trọng giúp tất cả chúng ta giải quyết bài toán này. Một trong các phương pháp đánh giá kinh tế là phương pháp phân tích chi phí -hiệu quả.

1. Khái niệm phân tích chi phí-hiệu quả (Cost-Effectiveness Analysis-CEA)

Phân tích chi phí-hiệu quả (CEA) xem xét chi phí và kết quả của các phương án khác nhau nhằm đạt được một mục tiêu nhất định. Thông thường kết quả được biểu thị bằng chi phí/ một đơn vị hiệu quả của từng phương án, và chi phí-hiệu quả của các phương án này được so sánh với nhau. Phương án có chi phí/một đơn vị hiệu quả thấp nhất được coi là phương án hiệu quả nhất so với chi phí bỏ ra. Đầu tiên phương pháp được xây dựng trong lĩnh vực quân sự. Chỉ đến những năm giữa thập kỷ 60 của thế kỷ XX thì khái niệm “Phân tích chi phi-hiệu quả” mới được áp dụng trong lĩnh vực y tế bởi hai nhà lâm sàng Weinstein và Stason.

CEA là kỹ thuật quan trọng giúp cho các nhà quản lý đưa ra quyết định phù hợp để sử dụng hiệu quả nhất nguồn lực hạn hẹp. Phương pháp này được vận dụng rất phổ biến trong công tác y tế, đặc biệt là đối với các chương trình y tế dự phòng. Hàng loạt các câu hỏi có thể trả lời được nhờ vận dụng kỹ thuật này, từ những vấn đề lớn như nên đầu tư cho chương trình chăm sóc sức khoẻ ban đầu nào đến vấn đề nhỏ như thời gian

một khoá học nên là bao nhiêu. Ngoài ra còn bao gồm các vấn đề lựa chọn về công nghệ, lựa chọn phương thức điều trị, lựa chọn đối tượng tác động...

Để tiến hành phân tích chi phí-hiệu quả, một trong hai điều kiện sau đây phải được thoả mãn:

- Các can thiệp chỉ có một mục tiêu rõ ràng và vì vậy chỉ số để đánh giá hiệu quả là đo lường được.

- Các can thiệp có nhiều mục tiêu thì các can thiệp này phải có hiệu quả can thiệp như nhau. Đây chính là phân tích chi phí tổi thiểu (CMA).

2. Các bước phân tích chi phí-hiệu quả

Phân tích chi phí-hiệu quả nào cũng cần phải tiến hành theo năm bước sau:

- Xác định mục tiêu của chương trình;

- Xác định các phương án để thực hiện mục tiêu đó;

- Xác định các chi phí của từng phương án;

- Xác định và đo lường hiệu quả của từng phương án;

- Xác định chi phí-hiệu quả của từng phương án và so sánh kết quả này giữa các phương án.

2.1. Xác định mục tiêu của chương trình

Động cơ để tiến hành một phân tích chi phí-hiệu quả thường bắt nguồn từ việc xác định các vấn đề cụ thể, chẳng hạn: vấn đề thiếu thuốc ở các vùng sâu, vùng xa; tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai tại cộng đồng thấp; tình trạng suy dinh dưỡng phổ biến ở trẻ em,... Trong quản lý y tế, do nguồn lực vốn luôn bị hạn chế nên việc xác định ưu tiên đối với các vấn đề y tế là rất quan trọng. Việc xác định ưu tiên cần cân nhắc kỹ lưỡng các yếu tố gánh nặng bệnh tật, lợi ích dự kiến của chương trình can thiệp sẽ tiến hành, sự chấp nhận của cộng đồng xã hội, sự phù hợp với các quy định mang tính pháp lý, khả năng các nguồn lực có thể có.

Khi xác định được vấn đề rồi thì thông thường mục tiêu của chương trình sẽ thấy rõ ngay. Ví dụ, vấn đề “tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai tại cộng đồng thấp” bao hàm mục tiêu chương trình sẽ là “nhằm tăng tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai”.

Việc phân tích các nguyên nhân có thể có dựa vào kinh nghiệm và các đánh giá trước đó giúp ích rất nhiều cho việc xác định vấn đề nghiên cứu. Ví dụ, bạn có thể nhận thấy các biện pháp tránh thai không sẵn có tại trạm y tế xã và đi đến kết luận đây có thể là nguyên nhân dẫn đến việc ít người sử dụng biện pháp tránh thai . Do đó, vấn đề đặt ra ở

đây là “không cung ứng đầy đủ các phương tiện tránh thai” và mục tiêu là “tăng cung ứng các phương tiện tránh thai”. Tương tự như vậy, bạn có thể phát hiện thấy lý do dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng là việc cho các cháu ăn sau thời kỳ bú mẹ không đủ chất lượng, do đó mục tiêu của chương trình là khuyến khích việc dùng các thực phẩm có chất lượng tốt để nuôi các cháu trong thời kỳ ăn dặm.

Việc xác định mục tiêu càng chính xác bao nhiêu thì càng thuận lợi bấy nhiêu trong việc tiến hành phân tích chi phí-hiệu quả bởi lẽ cả chi phí và hiệu quả đều có thể dễ dàng xác định rõ cũng như đo lường được. Nếu có thể thì nên nêu rõ mục tiêu một cách định lượng, chẳng hạn như “nhằm giảm tỷ lệ tử vong do uốn ván xuống còn 25%”. Thường thì sẽ đơn giản hơn nếu các mục tiêu biểu thị bằng tỷ lệ % được chuyển đổi sang con số. Một điểm cần chú ý khi xác định mục tiêu là tính thực tế của mục tiêu. Nếu nguồn nhân lực, tài chính hạn hẹp mà đặt một mục tiêu quá cao thì tính khả thi của phương án không cao.

Như vậy, các nghiên cứu chi phí - hiệu quả thường được khơi nguồn từ việc xác định một vấn đề nhất định. Tuy nhiên không phải bao giờ cũng vậy. Mục tiêu đó có thể được định sẵn cho bạn. Chẳng hạn, Bộ Y tế muốn xem trong các biện pháp nhằm tăng cường việc sử dụng biện pháp tránh thai, biện pháp nào hiệu quả nhất hoặc xem liệu có cách nào tốt hơn các phương án đang thực hiện.

Mục tiêu cần đạt được không chỉ phụ thuộc vào loại chương trình, hay các vấn đề nổi lên mà còn tuỳ thuộc vào phạm vi trách nhiệm của nhà quản lý. Các nhà quản lý ở các cấp khác nhau phải đối mặt với các vấn đề và mục tiêu khác nhau. Người phụ trách chương trình quốc gia cần quyết định dùng loại tủ lạnh nào cho dây chuyền vắc xin lạnh. Trong khi đó, phụ trách chương trình tuyến huyện lại quan tâm tới vấn đề nên tiêm phòng tập trung hay dùng đội tiêm phòng di động.

2.2. Xác định các phương án có thể để đạt được mục tiêu

Bạn cần xác định ít nhất hai phương án để đạt được mục tiêu đã đề ra. Kết quả chi phí hiệu quả của một phương án bản thân nó không nói nhiều về hiệu quả. Đối với mỗi phương án nêu ra cần phải mô tả chi tiết, có thể sau đó bạn sẽ cần phân tích một số đặc điểm để chứng minh phương án này hiệu quả hơn phương án kia.

Vậy làm thế nào để xác định các phương án này? Điều này tuỳ thuộc vào mục tiêu của nghiên cứu là nhằm vào một vấn đề cụ thể hay là một nghiên cứu mang tính thăm dò. Trong trường hợp thứ nhất, bạn cần xem xét tất cả các phương án có thể để đạt được mục tiêu đề ra. Khi bạn đã có một danh sách các phương án rối bạn cần tiến hành chọn lọc vì việc tiến hành phân tích chi phí hiệu quả tất cả các phương án rất tốn kém và thường không cần thiết. Bạn có thể loại bỏ các phương án sau đây:

Không thể thực hiện được do kinh phí không cho phép;

Thấy rõ kém hiệu quả hơn các phương án khác trên cơ sở ước lượng chi phí, hiệu quả;

Không khả thi về mặt kỹ thuật và chính trị;

Khó khăn và tốn kém trong việc phân tích.

Trong trường hợp thứ hai-so sánh hai hay nhiều phương thức hiện đang dùng để đạt được một số mục tiêu hoặc đánh giá hiệu quả của một phương thức hoàn toàn mới, các phương án có vẻ không rõ ràng như trường hợp thứ nhất. Tuy vậy, bạn vẫn cần giới hạn nghiên cứu chỉ vào một số phương thức. Tiêu chuẩn lựa chọn dựa vào thời gian và ngân sách.

2.3. Xác định chi phí của từng phương án

Để xác định chi phí của từng phương án cần áp dụng các nguyên tắc về phân tích chi phí đã được nói đến trong phần trước. Tuy nhiên có một số điểm cần lưu ý khi tính toán chi phí cho mục đích phân tích chi phí hiệu quả. Thứ nhất là việc đo lường chi phí và hiệu quả của từng phương án phải gắn liền với nhau. Nguồn lực đang tính chi phí phải là nguồn lực dùng để tạo ra các kết quả mà sẽ được đo lường sau đó. Điều này, thường có nghĩa là chi phí và hiệu quả được tính toán trong cùng một khoảng thời gian. Thứ hai là phải tính đủ toàn bộ chi phí các đầu vào. Có thể kiểm tra bằng việc điểm lại tất cả các chức năng liên quan, tất cả những người tham gia đóng góp, tất cả các tuyến mà tại đó vận hành phương án. Các nguồn tài trợ cũng cần được tính đến. Tuy nhiên, cần chú ý không lặp lại trong việc tính toán chi phí. Thông thường, chi phí được phân thành chi phí vốn và chi phí thường xuyên. Chi phí vốn là chi phí cho các khoản mục có thời hạn sử dụng trên một năm (nhà xưởng, trang thiết bị, xe cộ...). Chi phí thường xuyên là chi phí cho các khoản mục có thời hạn sử dụng dưới 1 năm (lương nhân viên, thuốc, nhiên liệu, điện, nước tiêu hao, chi phí đi lại, chi phí bảo hành, bảo trì...)

Cần lưu ý là các chương trình can thiệp nhiều khi chỉ cung cấp một phần tài chính, còn nhân lực, phương tiện và các chi phí khác không ít tốn kém lại lấy từ nguồn lực sẵn có của cơ sở, địa phương. Khi tính toán chi phí phải tính đến những chi phí này.

2.4. Xác định và đo lường hiệu quả của từng phương án

Hiệu quả là sự đo lường mức độ mục tiêu đạt được. Hiệu quả khác lợi ích ở chỗ kết quả ở đây không được đo lường theo đơn vị tiền tệ. Việc lựa chọn chỉ số đo lường hiệu quả, đối với y tế, cần cân nhắc giữa kết quả cuối cùng đối với sức khoẻ như số năm người ta sống lâu thêm nếu được chữa bệnh và kết quả trung gian như là số trường hợp được chữa bệnh. Nếu sử dụng kết quả cuối cùng tác động đến tình trạng sức khoẻ là lý tưởng nhất. Tuy nhiên, việc đo lường kết quả cuối cùng này thường khó khăn và tốn kém. Do đó, hiệu quả có thể được đo lường theo kết quả trung gian-đầu ra dịch vụ như số trẻ em được tiêm chủng, số người đến khám thai,... Những chỉ số liệu này có thể thu

thập được dễ dàng. Sau đó, nếu có thể được, theo mối liên quan giữa kết quả trung gian và kết quả cuối cùng đã được xác lập trong các nghiên cứu trước, đánh giá tác động cuối cùng đến sức khoẻ của can thiệp.

Thông thường, việc đo lường hiệu quả chỉ dựa theo một chỉ số. Tuy nhiên có trường hợp việc so sánh một chỉ số này không bao hàm được tất cả sự khác nhau giữa hai phương án can thiệp nên phải sử dụng một vài chỉ số khác. Tất nhiên việc so sánh và đo lường nhiều chỉ số cùng một lúc là một công việc phức tạp.

Một phương pháp để đo lường hiệu quả là người ta đo lường sự thay đổi của chỉ số trong thời gian quan tâm. Phương pháp này chỉ có giá trị khi ta biết chắc rằng sự thay đổi đó là kết quả của can thiệp đang được khảo sát. Để đo lường sự thay đổi của một chỉ số hiệu quả ta cần biết giá trị của nó trước và sau thời kỳ đo lường. Điều này có thể dễ hay khó tuỳ thuộc vào bản chất của chỉ số hiệu quả như đã trình bày ở trên. Trong trường hợp khó xác định sự thay đổi của chỉ số hiệu quả bao nhiêu phần do can thiệp ta cần so sánh hiệu quả giữa nhóm thử và nhóm chứng. Nhóm chứng là nhóm không được can thiệp. Nhóm thử và nhóm chứng phải có đặc điểm tương tự nhau.

Đơn vị đo lường hiệu quả phải mang tính định lượng. Nó có thể là con số như 500 trẻ em được tiêm chủng, 1200 cuộc khám thai,... hoặc là tỷ lệ như tỷ lệ trẻ em được tiêm chủng, tỷ lệ phụ nữ được khám thai,…. Tuy nhiên nếu dùng tỷ lệ sẽ gây khó khăn khi so sánh với chi phí. Do đó, người ta hay dùng đơn vị dưới dạng con số.

2.5. Xác định chi phí-hiệu quả của từng phương án và so sánh kết quả

Tỷ suất chi phí-hiệu quả cho từng phương án tức là chi phí trên một đơn vị hiệu quả đạt được, xác định bằng cách chia tổng chi phí cho tổng số đơn vị hiệu quả đạt được.

Ví dụ: - Chi phí cho mỗi ca phẫu thuật;

- Chi phí cho một trẻ em được tiêm chủng;

Bước tiếp theo là so sánh tỷ suất chi phí-hiệu quả giữa các phương án khác nhau. Phương án nào cho tỷ suất thấp hơn tức là phương án có chi phí hiệu quả cao hơn. Khi so sánh chi phí-hiệu quả giữa phương án A đang được quan tâm và phương án O có thể có 4 khả năng xảy ra được minh hoạ trong sơ đồ sau đây. Trong sơ đồ này, trục hoành biểu thị sự khác nhau về hiệu quả, trục tung biểu thị sự khác nhau về chi phí. Nếu điểm A nằm ở ô II hoặc IV thì sự lựa chọn giữa hai chương trình thật dễ dàng. ở ô II, can thiệp vừa có hiệu quả cao hơn vừa ít tốn kém hơn. ở ô 4 tình hình lại hoàn toàn ngược lại. ở ô I và III, việc lựa chọn phương án nào phụ thuộc vào tỷ suất chi phí-hiệu quả. Trên thực tế, hầu hết các can thiệp rơi vào ô I, tức là can thiệp tăng thêm hiệu quả nhưng chi phí cũng tăng lên. Vì vậy ngoài tỷ suất chi phí-hiệu quả, người ta còn sử dụng tỷ

suất chi phí-hiệu quả gia tăng tức là chi phí gia tăng để có thêm một đơn vị hiệu quả. Tỷ suất này được dùng để đánh giá về cân nhắc về mức độ mở rộng can thiệp.

Chi phí

IV ICan thiệp có hiệu quả Can thiệp có hiệu quả cao thấp hơn nhưng chi phí hơn, chi phí cũng cao hơncao hơn A

Hiệu quảIII O II

Can thiệp có hiệu quả Can thiệp có hiệu quảthấp hơn, chi phí thấp cao hơn, chi phí lại thấp hơn hơn

Hình 3. Sơ đồ so sánh chi phí-hiệu quả giữa 2 phương án

2.6. Phân tích độ nhạy

Sau khi tiến hành xác định chi phí hiệu quả chúng ta cần phân tích độ nhạy. Đây là sự phân tích khi các giả thiết then chốt và những ước tính thay đổi thì kết quả sẽ thay đổi như thế nào. Phân tích độ nhạy cho thấy giả thiết cơ bản nào có ảnh hưởng ý nghĩa nhất đối với kết quả. Nó có thể được sử dụng để ước tính các thông số chắc chắn sẽ phải thay đổi bao nhiêu để thay đổi vị trí các phương án. Trước đây, ít có phân tích kinh tế nào sử dụng phân tích độ nhạy trong lĩnh vực sức khoẻ. Ngày nay, phân tích độ nhạy là 1 đòi hỏi trong nghiên cứu.

Các bước cần tiến hành như sau:

- Xác định các thông số không chắc chắn cần tiến hành phân tích độ nhậy đối với thông số đó;

- Xác định ranh giới dao động trên và dưới của các yếu tố không chắc chắn dựa vào:

Tổng quan tài liệu; Hỏi ý kiến chuyên gia; Dùng một khoảng tin cậy cụ thể quanh giá trị trung bình.

- Tính kết quả nghiên cứu dựa vào sự kết hợp và điều chỉnh các dự đoán, cái gì cần bảo tồn nhất, cái gì không cần bảo tồn nhất.

PHÂN TÍCH CHI PHÍ-LỢI ÍCH

Mục tiêu bài học

Sau khi học bài này, sinh viên có khả năng:

1. Phân tích được các bước tổng quát khi tiến hành phân tích chi phí-lợi ích

2. Tính toán giá trị của chi phí và lợi ích tại các thời điểm khác nhau

Mở đầu

Phân tích chi phí-hiệu quả là tính xem một đơn vị hiệu quả phải chi phí hết bao nhiêu và so sánh giữa các phương án để lựa chọn phương án nào có chi phí nhỏ nhất. Trong phân tích chi phí-lợi ích (Cost Benefit Analysis-CBA), hiệu quả (đầu ra) được đo lường bằng đơn vị tiền tệ và khi đó rất dễ dàng để so sánh chi phí và đầu ra vì cả hai đã cùng một đơn vị đo lường là tiền tệ.

Phân tích chi phí-lợi ích là một phương pháp đánh giá kinh tế thường dùng trong việc đánh giá chất lượng đầu ra của y tế do thực hiện những chương trình y tế hay những phương pháp điều trị nào đó. Việc phân tích này có nhiều điểm giống với phân tích giá thành-hiệu quả, vì thế có những khái niệm trình bầy trong phần phân tích giá thành-hiệu quả sẽ được áp dụng trong phần này, mà không cần trình bầy lại.

Ngày càng có nhiều các nghiên cứu phân tích chi phí-lợi ích được tiến hành. Tuy

nhiên cũng phải lưu ý một điều là để tiến hành phân tích chi phí-lợi ích một cách đúng đắn, đòi hỏi rất nhiều nguồn lực bao gồm cả thời gian, tiền bạc và kỹ năng. Một ví dụ điển hình là năm 1992, theo báo cáo của Thomas Hopkins để thu được lợi ích là 1 triệu USD/năm do việc giảm chì trong xăng (sẽ ảnh hưởng tốt cho môi trường) người ta đã phải chi đến 700.000 USD để tiến hành một nghiên cứu CBA.

2. Các bước tổng quát khi tiến hành phân tích chi phí-lợi ích

Khi tiến hành CBA phải qua lần lượt các bước sau:

Xác định (các) dự án dự định tiến hành;

- Xác định người chi trả và người hưởng lợi;

- Phân loại các hiệu quả (đầu ra) và các chỉ số đo lường hiệu quả;

- Dự đoán hiệu quả của (các) dự án trong suốt thời gian thực hiện dự án cũng như sau khi dự án kết thúc;

- Tiền tệ hoá hiệu quả của (các) dự án;

- Chiết khấu chi phí và lợi ích của (các) dự án;

- Tính lợi ích ròng của (các) dự án;

- Phân tích độ nhạy;

- Đưa ra các khuyến nghị dựa trên kết quả về lợi ích ròng và phân tích độ nhạy;

ở đây từ “các” luôn được đặt trong ngoặc vì khác với CEA, CBA không nhất thiết phải có các dự án để so sánh. CBA chỉ quan tâm đến lợi ích ròng, nếu một dự án nào có lợi ích ròng dương tính (Lợi ích-chi phí >1), về nguyên tắc là chấp nhận được. Tuy nhiên nếu có nhiều hơn 1 dự án để có thể so sánh thì các bước CBA vẫn được tiến hành và sau đó sẽ lựa chọn dự án nào có lợi ích ròng lớn nhất.

2.1. Xác định (các) dự án dự định tiến hành

Bước này đòi hỏi nhà phân tích xác định rõ ràng (các) dự án có thể được thực hiện. Ví dụ nhà chức trách của tỉnh A trước khi xây dựng đường cao tốc, yêu cầu các nhà nghiên cứu xem xét việc sử dụng đường cao tốc với 2 khả năng có và không có thu lệ phí. Sở giao thông muốn thu lệ phí với mức là 40.000đ đối với xe tải lớn và 8.000đ đối với xe con. Như vậy nhà phân tích đã đứng trước các tình huống hay các lựa chọn khác nhau để phân tích.

Trên thực tế thì để giải quyết một vấn đề thường là có rất nhiều phương án. Ngay trong trường hợp vừa nêu trên cũng có rất nhiều phương án có thể xảy ra:

- Về mặt đường: nên rải nhựa hay xây bằng gạch?

- Phân luồng: Nên phân mấy luồng?

- Độ rộng: Mỗi luồng nên là mấy làn xe?

- Lệ phí: Nên thu thấp hơn hay cao hơn?

- Thời gian: Nên xây ngay hay không?

Chúng ta xem ví dụ dưới đây về các chi phí và lợi ích của việc thu và không thu lệ phí đường cao tốc:

Bảng 1. Phân tích chi phí-lợi ích của đường cao tốc (đơn vị tỷ đồng)

Lợi ích

Tiết kiệm thời gianLợi ích sau khi đã k/hao Giảm tai nạn thương tíchGiảm tắc nghẽn Lệ phíNgười mới sử dụng

Tổng

Không thu phí Có thu phíA

Nhìn tổng quát

BNhìn từ phía tỉnh

CNhìn

tổng quát

DNhìn từ phía tỉnh

389,853,336,014,6

-0,8

494,5

292,353,327,010,9

-0,6

384,1

290,453,325,29,4-

0,3378,6

217,853,318,97,137,40,2

334,7Chi phí

Xây dựngDuy trìThu lệ phíXây dựng trạm điện thoại công cộng

TổngLợi ích ròng

338,17,6-

-345,7148,8

338,17,6-

-345,738,4

338,17,68,4

0,3354,424,2

338,17,68,4

0,3354,4-19,7

Nếu thay đổi hàng ở cột 1, ta sẽ có ít nhất một khả năng mới. Tổng quát nếu ta nhìn vào n phương diện, mà mỗi phương diện có k khả năng, ta sẽ có kn khả năng. Ví dụ, nếu ta nhìn vào 3 phương diện, mỗi phương diện có 3 giá trị, ta sẽ có 27 khả năng; với 4 phương diện, mỗi phương diện có 3 giá trị ta sẽ có 81 khả năng! Không có một nhà nghiên cứu hay nhà lập chính sách nào lại có khả năng phân tích nhiều khả năng đến thế.

CBA thường so sánh lợi ích ròng của xã hội của một dự án giả thiết sẽ được thực hiện với việc không thực hiện dự án đó. Trong trường hợp trên chẳng hạn, ta so sánh việc sử dụng đường cao tốc có và không có thu phí với việc không làm đường cao tốc.

2.2. Xác định người chi trả và người hưởng lợi

Trong CBA luôn luôn phải xác định ai là người chi trả và ai là người hưởng lợi, khi người chi trả và hưởng lợi thay đổi, nhiều khả năng sẽ làm cho lợi ích ròng thay đổi. Thí dụ, bạn sống ở một thành phố đông dân cư, luật giao thông không nghiêm, hàng ngày có rất nhiều tai nạn. uỷ ban nhân dân thành phố quyết định ban bố luật phải đội mũ bảo hiểm khi điều khiển các phương tiện giao thông cá nhân. Chi phí và lợi ích của việc

thực hiện điều luật này sẽ rất khác nhau khi đứng từ phía người dân hay đứng từ phía phúc lợi xã hội.

Trong thí dụ về xây dựng đường cao tốc nêu trên, nhà kinh tế không cần xác định người chi trả và người hưởng lợi vì Uỷ ban nhân tỉnh đó đã xác định rồi. Họ đề nghị nhà phân tích xem xét lợi ích và chi phí từ hai cấp bậc, “tổng quát” và cấp “tỉnh”. Cấp tỉnh tức là chỉ những gì liên quan đến cư dân của tỉnh A đó, còn “tổng quát” là tính tất cả chi phí và lợi ích của tất cả mọi người, kể cả những công dân không sống ở tỉnh A. Số liệu về lợi ích do giảm số người mắc tai nạn minh hoạ rất rõ điều này.

Khái niệm “tổng quát” có thể thay đổi, nó có thể là toàn cầu, toàn quốc, hay toàn tỉnh,... khi so sánh với cấp bậc nhỏ hơn trong quá trình tiến hành CBA. Mặc dầu các quốc gia thường muốn phân tích chi phí và lợi ích trong phạm vi quốc gia của mình nhưng ngày nay rất nhiều hoạt động mà ảnh hưởng của nó mang tính toàn cầu. Ví dụ dòng sông Danube chảy qua rất nhều quốc gia ở Châu Âu như Đức, áo, Tiệp, Hungary, Croatia, Serbia, Bulgari và Rumani. Chính phủ áo muốn xây dựng một nhà máy sử lý nước có khả năng cải thiện chất lượng nước của sông Danube. Lợi ích của việc có nhà máy này không chỉ có người dân áo hưởng mà nhân dân ở các nước nằm thấp hơn nước áo có sông Danube chảy qua cũng sẽ được hưởng. Lợi ích của dự án sẽ nhỏ hơn nhiều khi chỉ tính trong phạm vi nước áo chứ không phải tất cả các nước có liên quan. Nếu chính phủ Hungary quan tâm đến nguồn nước cho nhân dân Hungary thì họ có thể tham gia đóng góp vào dự án xây dựng nhà máy đó. Khi đó cả chi phí lẫn lợi ích đều sẽ thay đổi vì “đối tượng” đã thay đổi.

Khi đã xác định đối tượng để tính chi phí cũng như lợi ích thì “đối tượng” phải được thống nhất trong mọi thời điểm tính toán.

2.3. Phân loại các hiệu quả (đầu ra) và các chỉ số đo lường hiệu quả

Bước này đòi hỏi các nhà phân tích phải liệt kê các hiệu quả của các phương án dự kiến thực hiện cũng như xác định đơn vị đo lường cho hiệu quả. Chẳng hạn, trong ví dụ nêu trên, chi phí cho việc xây dựng đường cao tốc là:

- Chi phí xây dựng đường;

- Chi phí bảo dưỡng đường;

- Chi phí cho việc thu lệ phí;

- Chi phí xây dựng và duy trì các trạm điện thoại công cộng.

Trong khi đó, hiệu quả của việc xây dựng đường cao tốc mới là:

- Tiết kiệm được thời gian;

- Lợi ích sau khi đã chiết khấu hết 20 năm;

- Giảm số tai nạn thương tích do người đi đường được giảm độ dài của lộ trình và do đường mới an toàn hơn;

- Thu được lệ phí, và

- Lợi ích vì gia tăng người sử dụng.

Việc xác định các chỉ số đo lường thưòng đựợc tiến hành đồng thời với việc xác định các hiệu quả đầu ra. Ví dụ như khi sử dụng đường cao tốc sẽ tiết kiệm được thời gian (Hiệu quả đầu ra) thì đơn vị để tính sẽ là số giờ người sử dụng tiết kiệm được và số tiền tiết kiệm được do giảm lượng xăng dầu phải dùng. Việc xác định đâu là đầu ra quan trọng nhất cũng là điều phải bàn. Trong ví dụ này, cũng chưa đề cập đến đầu ra về sức khoẻ liên quan với khí thải của các phương tiện giao thông, về việc ầthy đổi việc tồn tại loài nai quí hiếm và các loại hoang thú khác hay cảnh quan cổ truyền bị thay đổi.

Trong CBA, các nhà phân tích chỉ quan tâm đến đầu ra có ảnh hưởng đến đối tượng được quan tâm. Các chính trị gia thường đưa ra những hiệu quả chung chung, “dự án sẽ nâng cao năng lực cho cộng đồng”. Khi đó nhà nghiên cứu phải chia nhỏ, làm rõ ràng các hiệu quả đầu ra đối với các cá thể trong cộng đồng, như kỹ năng, học vấn của họ tăng lên bao nhiêu? Tương tự, các chính trị gia thường coi sự “tăng trưởng” hay “phát triển vùng” là những ích lợi của dự án. Trong trường hợp đó, nhà phân tích chỉ cần xem xét những người nào thì có thu nhập cao hoặc mua sắm tiêu dùng nhiều hơn. Hơn thế nữa các nhà phân tích còn phải xem xét đến những phản tác dụng của cái gọi là “tăng trưởng” hay “phát triển”, như vấn đề môi trường, vấn đề tắc nghẽn giao thông,….

Khi xác định các hiệu quả đầu ra cần lưu ý một điều nữa là mối quan hệ giữa

hiệu quả và nguyên nhân, đâu là hậu quả, đâu là nguyên nhân. Có khi mối quan hệ này rõ ràng đến nỗi chúng ta không cần nghĩ đến, như việc dùng nhiều xe máy sẽ dẫn đến tăng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do tai nạn giao thông. Thế nhưng có những tác động tiềm ẩn hơn, ví như huyết áp của người ta liên quan với nồng độ khói của các động cơ trên đường cao tốc như thế nào? Nếu tăng vận chuyển bằng đường không sẽ ảnh hưởng thế nào đến huyết áp của con người?

Hiệu quả đầu ra của cùng một sự kiện, sự việc đối với những nhóm người khác nhau có thể là trái ngược nhau. Ví dụ ở một vùng đất lụt lội, người dân sống ở đây cho là lụt sẽ gây thiệt hại cho họ, nhưng với những người chăn nuôi vịt thì ngược lại, họ thấy là lụt sẽ mang lại lợi ích cho họ vì vịt rất thích nước. Hai đánh giá ngược chiều với cùng một đầu ra thì những giá trị này vẫn có thể được xếp chung một nhóm. Tuy nhiên sẽ có ích hơn nếu chúng ta để lợi ích ra một nhóm và tổn thất ra nhóm khác.

Có khi do những hạn chế về mặt thông tin mà nhà phân tích không định lượng được đầu ra. Ví dụ, nhà phân tích muốn đo lường sự giảm tội phạm khi áp dụng một điều luật mới, nhưng không có đủ thông tin cũng như sự ước tính nào về sự giảm tội phạm. Thay vào đó, nhà phân tích có thể dùng những chỉ số khác như thay đổi về tỷ lệ

người bị bắt. Nên nhớ rằng khi tiền tệ hoá (bước 5) đầu ra chúng ta phải tuân thủ sự xác định chỉ số đo lường ở bước này. Ví dụ đã xác định chỉ số đo lường là số người bị bắt thì khi tiền tệ hoá cũng phải theo chỉ số này, mặc dù con số người bị bắt bao giờ cũng thấp hơn số người phạm tội.

2.4. Dự đoán hiệu quả của (các) dự án trong suốt thời gian thực hiện dự án cũng như sau khi dự án kết thúc

Lại lấy ví dụ về việc xây dựng đường cao tốc ở tỉnh A, giống như hầu hết các dự án, đầu ra của dự án rất dài. ở bước này chúng ta sẽ sẽ phải định lượng hiệu quả đầu ra của dự án theo các phương án khác nhau (có và không thu lệ phí) đối với mỗi năm. Cần rất nhiều thông tin để làm việc này, như số lượng xe tải qua đường cao tốc, số xe tải qua những con đường cũ,... Giả sử đường cao tốc dài 195 km với một số thông tin cần thiết, nhà phân tích phải ước tính: Tổng chi phí cho vận hành xe mà người đi đường đã tiết kiệm được do sử dụng đường cao tốc, số trường hợp tai nạn tránh được, số người thoát chết....

Giả sử nhà phân tích cho rằng khi sử dụng đường cao tốc, mỗi năm sẽ giảm được 6,5 người tử vong:

- Do rút ngắn khoảng cách:

130 triệu km /năm x 0,027 người chết /1 triệu km = 3,5 người

- Do an toàn toàn hơn: 313 triệu/năm km x 0,0027 ngưòi chết/1 triệu km x 0,33 = 2,8 người Số người thoát chết ở đây do 2 lý do:

(1) Khoảng cách ngắn đi: Đi càng nhiều thì càng có nguy cơ tử vong, cứ đi 1 triệu km thì có 0,027 người chết. Với đường cao tốc mới, mỗi năm giảm được 130 triệu km, tương đương với 3,5 người chết.

(2) Đường cao tốc an toàn hơn các con đường cũ. Giả sử là một năm các xe sẽ chạy 313 triệu km trên đường cao tốc này và tỷ lệ tránh tai nạn ở đường cao tốc là 1/3 so với các con đường cũ nên tổng số người thoát chết sẽ vì lý do an toàn hơn sẽ là 313 x 0,027 x 0,33 = 2,8 người.

Việc định lượng đầu ra không phải bao giờ cũng đơn giản, đặc biệt là đối với các dự án độc nhất vô nhị và có tác dụng rất lâu dài, đồng thời mối quan hệ của các biến lại rất phức tạp.

2.5. Tiền tệ hoá hiệu quả của (các) dự án

Tiền tệ hoá nghĩa là qui đổi thành tiền hiệu quả đầu ra của dự án. Thời gian tiết kiệm được, số người thoát chết, số trường hợp tai nạn giảm,... tất cả đầu ra đều được tính thành tiền. Tất nhiên cùng số thời gian tiết kiệm được của xe tải và xe con khi qui đổi thành tiền sẽ có giá trị sẽ khác nhau:

- 1 giờ tiết kiệm được của xe con tương đương: 6.680đ

- 1 giờ tiết kiệm được của xe tải tương đương: 14.000đ

Đôi khi có những hiệu quả rất trực giác nhưng lại rất khó qui đổi thành tiền, ví dụ như những hiệu quả về môi trường. Trong CBA, giá trị được đo bằng độ sẵn lòng chi trả. Khi thị trường hoạt động một cách thực thụ, độ sẵn lòng chi trả có thể biểu thị đường cầu. Nhưng khi thị trường thất bại thì sao? Khi không có ai sẵn lòng chi trả cho một hoạt động dù là hiệu quả của nó dương tính thì khi đó hiệu quả sẽ nhận giá trị “0”. Ví dụ khi người ta định xây dựng một cái đập, với cái đập này sẽ tăng sản lượng cá. Nếu không có người đánh cá nào muốn chi cho việc xây dựng này thì giá trị của việc tăng sản lượng cá sẽ là “0”.

2.6. Chiết khấu chi phí và lợi ích của (các) dự án

Đối với các dự án mà chi phí hay lợi ích xuất hiện với thời gian dài chúng ta thường đưa các giá trị lợi ích đã được tính thành tiền và các chi phí về giá trị hiện tại (Present Value-PV). Giá trị tiền năm t sẽ bằng giá trị tiền năm hiện tại nhân với (1+s)t, trong đó s là tỷ lệ chiết khấu xã hội. Khi đó phải đưa trị giá đồng tiền ở các thời điểm khác nhau về một thời điểm thì mới có thể so sánh được. Với một dự án tổng chi phí sẽ là chi phí của tất cả các năm (tính theo giá hiện hành), tương tự, tổng lợi ích sẽ là lợi ích của tất cả các năm (tính theo giá hiện hành) cộng lại.

Ví dụ sau đây sẽ cho thấy tính logic của việc đưa giá trị của đồng tiền về một thời điểm: Giả sử có 2 dự án, với chi phí như nhau nhưng thời gian và giá trị của lợi ích khác nhau: Dự án I chỉ cho lợi ích vào năm thứ 4 là 10.500 USD, dự án II cho lợi ích vào năm thứ 4 là 5.500 USD và năm thứ 5 là 5.400 USD. Với việc đưa các giá trị của lợi ích về giá trị hiện hành (với tỷ lệ chiết khấu là 8%) thì lợi ích của 2 dự án là như nhau: 10.500

PV (I) = -------------- = 7.718 (1+0,08) 4

5.500 5.400 PV (II) = -------------- + ------------- = 4.043+ 3.675 = 7.718

(1+0,08) 4 (1+0,08) 5

Tương tự như vậy khi ta xem xét chi phí của một dự án nào đó thì đều phải đưa mọi chi phí trong các thời điểm khác nhau về giá hiện hành.

Câu hỏi đặt ra là “s” xác định trên cơ sở nào? Thông thường thì người ta lấy tỷ lệ lạm phát hay tỷ lệ lãi suất tiết kiệm làm giá trị của “s”. Cũng có trường hợp các nhà chức trách có liên quan sẽ thoả thuận đi đến thống nhất với nhau về tỷ lệ chiết khấu. Tỷ lệ chiết khấu có thể thay đổi theo thời gian (với dự án dài hơi) tuy nhiên khi áp dụng thì với mỗi thời điểm, tỷ lệ nào được dùng cho tính toán chi phí thì cũng phải dùng cho tính toán lợi ích.

Cũng có thể (hiếm khi) người ta đưa các giá trị về cùng một điểm nào trong tương lai. Khi đó áp dụng công thức tính giá trị tương lai (Future value-FV) chứ không áp dụng công thức tính PV:

FV = X(1+i)t

Trong đó: “X” là giá trị hiện tại; “i” là tỷ lệ lãi suất; “t” là số năm tương lai.

2.7. Tính lợi ích ròng của (các) dự án

Bước này đơn giản chỉ là phép tính trừ, mà số trừ là tổng lợi ích và số bị trừ là tổng chi phí. Người ta sẽ không bao giờ thực hiện dự án nào mà lợi ích ròng là âm. Nếu có nhiều dự án để thực hiện cùng 1 công việc thì dự án được chọn không chỉ là dự án có lợi ích ròng lớn nhất mà còn phải cân nhắc cả tỷ số lợi ích/chi phí và tổng chi phí. Giả sử có 3 dự án, với các thông số dưới đây chúng ta sẽ lựa chọn dự án nào:

Bảng 2. So sánh lợi ích giữa 3 dự án

Chi phí(tỷ đồng)

Lợi ích (tỷ đồng)

Lợi ích ròng(tỷ đồng)

Tỷ số lợi ích/chi phí

Dự án A 1 10 9 10

Dự án B 10 30 20 3

Dự án C 4 8 4 2

Nếu chỉ xem xét về lợi ích ròng thì chúng ta sẽ chọn dự án B nhưng nếu quan tâm đến tỷ số lợi ích/chi phí thì có lẽ dự án A thích hợp hơn. Điều này đặc biệt có nghĩa với các quốc gia nghèo vì chúng ta không có đủ tiền cho những chi phí lớn mặc dù lợi ích ròng lớn hơn.

Điểm quan trọng nhất ở đây là bước 7 chỉ thực hiện sau bước 6, nghĩa là các giá trị chi phí và lợi ích đều đã được qui chuẩn về một thời điểm nhất định.

2.8. Phân tích độ nhạy

Trong CBA nhiều khi không thể dự đoán chính xác được đầu ra cũng như giá trị của đồng tiền trong tương lai. Phân tích độ nhạy nhằm giải quyết vấn đề đó, nghĩa là xem xét lợi ích ròng thay đổi thế nào khi ta biến đổi một giả thiết và giữ nguyên các giả thiết khác.

Ví dụ: Người ta biết rằng nhân viên y tế rất dễ mắc viêm gan B khi phải tiếp xúc với các bệnh nhân viêm gan B. Có một dự án đề nghị người sử dụng lao động phải cho những nhân viên tiếp xúc nhiều với viêm gan B (từ 12 lần/năm trở lên) tiêm vacxin viêm gan B miễn phí. Lợi ích ròng/năm nếu dự án được thực hiện là 63,6 triệu USD bao gồm các lợi ích do giảm chi phí y tế, giảm sự thiệt hại về năng suất lao động,... với giả định về chi phí cho các mức độ nhiễm viêm gan như sau:

Bảng 3. Giả định về chi phí cho các mức độ viêm gan B

Mức độ viêm ganXác xuất mắc

Chi phí cho 1 trường hợp (ngàn đồng)Viêm gan B cấp

Không biểu hiện lâm sàng (LS)LS nhẹ, không phải nằm việnLS vừa phải, không phải nằm việnLS nặng, phải nằm viện

0,3300,4200,2000,050

0380

3.90030.000

Viêm gan B mãn

Không biểu hiện triệu chứng Viêm gan mãn tiềm ẩnViêm gan mãn hoạt Tiền ung thư gan

0,9560,9200,0200,004

02.000

865.000300.000

Khi nhà phân tích thay đổi một trong những xác xuất mắc bệnh thì tổng chi phí sẽ thay đổi và theo đó lợi ích ròng sẽ thay đổi.

2.9. Đưa ra các khuyến nghị dựa trên kết quả về lợi ích ròng và phân tích độ nhạy

Thông thường nhà phân tích nên khuyến nghị các nhà hoạch định chính sách lựa chọn phương án có lợi ích ròng lớn nhất (khi các phương án có cùng chi phí). Trong ví dụ về xây dựng đường cao tốc nói trên, có một phương án lợi ích ròng âm. Cụ thể là nếu đứng về quyền lợi của tỉnh A thì không nên xây dựng đường cao tốc và áp dụng chính

sách thu lệ phí. Đôi khi để nguyên tình trạng lại tốt hơn là tiến hành một can thiệp nào đấy. Tuy nhiên trong ví dụ này, nếu nhìn một cách tổng quát thì xây đường cao tốc, dù có hay không thu phí vẫn mang lại lợi ích.

Trong 4 phương án thì phương án A có lợi ích ròng lớn nhất. Lợi ích ròng được tính toán dựa trên những giá trị mà nhà phân tích giả định. Phân tích độ nhạy có thể đưa ra tình huống khác trong đó lợi ích ròng là lớn nhất.

Một điều quan trọng cần nhớ là nhà nghiên cứu chỉ đưa ra khuyến nghị chứ không ra quyết định. CBA quan tâm đến việc nên phân bổ nguồn lực thế nào, đó là “chuẩn tắc-normative” chứ không quan tâm đến tính “thực chứng-positive”. CBA chỉ là một yếu tố để các chính trị gia ra quyết định. Tuy nhiên yếu tố này thúc đẩy việc phân bổ nguồn lực có hiệu quả. CBA không phải luôn luôn thành công, các chính trị gia thường lưỡng lự khi phải chấp nhận ý kiến của các nhà kinh tế. Trên thực tế đường cao tốc vẫn được xây dựng và vẫn có thu phí!

3. Điểm mạnh và điểm yếu của phân tích chi phí-lợi ích

3.1. Điểm mạnh

- Khác với CEA, CBA có thể áp dụng khi chỉ có 1 phương án nhằm đạt một mục tiêu nào đó.

- Khi lợi ích được tính bằng đơn vị tiền tệ, từ đó tính được lợi ích ròng và tính được tỷ lệ lợi ích-chi phí do đó sẽ dễ thuyết phục các nhà hoạch định chính sách hơn.

3.2. Điểm yếu

Điểm yếu của CBA chủ yếu tập trung vào phần kỹ thuật: Khả năng và cách thức thu thập thông tin. Trong CBA nhà phân tích thường phải đặt các giả thiết, tất nhiên phải trên một cơ sở nào đấy. Rất nhiều khi thiếu các số liệu cần thiết để đặt giả thiết và vì thế không đo lường được các chi phí cũng như lợi ích.

Phân tích chi phí – Thỏa dụng

PGS. TS. Nguyễn Thị Kim Chúc

Mục tiêu

Sau khi học bài này, sinh viên có khả năng:

1. Phân tích được các khái niệm thoả dụng, khái niệm chất lượng cuộc sống.

2. Phân tích được khi nào nên áp dụng và khi nào không áp dụng phân tích chi phí thoả dụng.

Mở đầu

Chúng ta đã học qua phân tích chi phí-hiệu quả và chi phí-lợi ích. Trong đó đầu vào (chi phí) được tính bằng tiền đầu ra được tính hoặc bằng hiệu quả hoặc bằng tiền. Phần này sẽ đề cập đến khái niệm mới, trừu tượng hơn đó là phân tích chi phí-thoả dụng (Cost utility analyis-CUA). Tính trừu tượng nằm ở vế thứ hai-“thoả dụng”.

Vậy thoả dụng là gì? Nói một cách đơn giản “thoả dụng” là độ sung sướng, mãn nguyện của con người. Nói một cách tổng hợp “thoả dụng” là chất lượng cuộc sống. Rõ ràng độ sung sướng, mãn nguyện hay đánh giá cuộc sống là có chất lượng hay không hoàn toàn mang tính chủ quan. Thang sung sướng của mỗi người rất khác nhau và trong mỗi con người, thang sung sướng cũng có thể thay đổi, tuỳ theo điều kiện cụ thể. Để dễ hiểu hơn khái niệm “thoả dụng”, chúng ta cùng xem xét tình huống sau:

Giả sử bạn đang rất khát sau một trận bóng đá quyết liệt. Người ta mang đến cho bạn 5 cốc nước. Cảm giác của bạn sẽ thế nào sau khi uống cốc thứ nhất, cốc thứ hai, cốc thứ ba, thứ tư và thứ năm? Nếu cho cảm giác sung sướng đạt tối đa (100%) sau khi uống cốc thứ nhất thì các cốc sau cảm giác sung sướng sẽ là bao nhiêu phần trăm?

Rõ ràng độ sung sướng bị ảnh hưởng rất nhiều bởi tình trạng của bạn, cụ thể

trong trường hợp này là mức độ khát của bạn. Trong y tế, ”thoả dụng” được đo lường bằng sự đánh gía chất lượng cuộc sống của bệnh nhân khi họ mắc một bệnh nào đó, so với nếu như người ta không mắc bệnh và sự sung sướng của người bệnh khi được chữa khỏi bệnh.

Phân tích chi phí-thỏa dụng là một dạng đánh giá kinh tế, tập trung vào chất lượng đầu ra của sức khoẻ. Phân tích chi phí-thoả dụng được áp dụng nhiều nhất khi đánh giá các chính sách y tế, trong đó so sánh chi phí để thực hiện các phương án khác nhau với những biến đổi về mặt sức khỏe mà các phương án đó mang lại. Đơn vị đo lường sự thay đổi về sức khỏe trong trường hợp này là chất lượng cuộc sống. Phân tích

chi phí-thoả dụng hữu hiệu nhất khi xem xét cái được cái mất giữa chất lượng cuộc sống (bệnh tật) và độ dài của cuộc sống (tử vong). Tuy nhiên, về nguyên tắc phân tích chi phí-thoả dụng có thể sử dụng khi có bất kể hai trạng thái nào của sức khoẻ. Phân tích chi phí-thoả dụng có thể được xem như một dạng của phân tích chi phí hiệu quả khi hiệu quả mang tính phức tạp hơn và đơn vị đo lường là số năm sống đã được hiệu chỉnh về chất lượng (QALYs).

1. Ý nghĩa của cuộc sống-Năm sống được hiệu chỉnh chất lượng (QALYs)

Khi nói đến chất lượng cuộc sống là bao gồm cả thời gian và chất lượng sống. Nhà phân tích phải xác định các biến cũng như việc phối hợp các biến với nhau như thế nào trong khi có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc ra quyết định. Ví dụ có 2 chương trình chăm sóc trước sinh một các đặc biệt có tác động qua lại lẫn nhau. Khi chưa áp dụng biện pháp nào, với 1 bệnh nhất định, các trẻ đẻ ra đều tử vong. Phương án A cứu được 5 trẻ sống trong 1 năm nhưng các trẻ này đều bị tật nguyền nặng nề, vĩnh viễn. Phương án B cứu được 2 trẻ sống với mức độ tàn phế nhẹ. Trước khi so sánh chi phí của các phương án này với hiệu quả của chúng, ta phải kết hợp cả số lượng và chất lượng.

Cách kết hợp số lượng và chất lượng được biểu diễn trong bảng 1 dưới đây. Các cột chỉ số năm sống thêm được, từ Y1 đến Y5. Các hàng chỉ tình trạng sức khoẻ, xấu nhất là H1 và tốt nhất là H5. Để đơn giản hóa, chúng ta giả thiết là hai phương án A và B có cùng chi phí và kết quả như đã nói ở trên là chắc chắn xảy ra. Tình trạng không có trẻ nào đẻ ra sống (gọi tắt là SQ) tương đương với Y1H1 (số năm ít nhất và chất lượng cuộc sống thấp nhất) trong khi đó, phương án A tương đương với Y3H3 và phương án B tương đương với Y4H2, vậy giữa 2 phương án A và B chúng ta lựa chọn phương án nào? Trước khi trả lời câu hỏi đó, chúng ta cần xem xét định nghĩa tình trạng sức khoẻ.

Bảng 1. Cách tính QALYs cơ bản

Tình trạng sức khoẻ

Số năm sống thêm (Y)Y1 Y2 Y3 Y4 Y5

H1 Y1H1SQ Y2H1 Y3H1 Y4H1 Y5H1

H2 Y1H2 Y2H2 Y3H2 Y4H2B Y5H2

H3 Y1H3 Y2H3 Y3H3A Y4H3 Y5H3

H4 Y1H4 Y2H4 Y3H4 Y4H4 Y5H4

H5 Y1H5 Y2H5 Y3H5 Y4H5 Y5H5

2. Xác định tình trạng sức khoẻ

Tình trạng sức khoẻ là một khái niệm phức tạp. Tình trạng sức khoẻ, thông thường do các nhà nghiên cứu phân tích chi phí-thoả dụng và các nhà lâm sàng trong cùng một lĩnh vực, thí dụ như lĩnh vực tai nạn thương tích, bệnh tâm thần,... xác định. Như vậy, tình trạng sức khoẻ được đánh gía bởi các chuyên gia, với giả thiết là cả cộng đồng cũng như đối tượng bệnh nhân đều không có đủ thông tin để khái quát về tình trạng sức khoẻ. Sau đó các chuyên gia xây dựng các chỉ số về tình trạng sức khoẻ cho các loại bệnh khác nhau.

Để đánh giá tình trạng sức khoẻ, George Torrance và các đồng nghiệp của ông đã thiết lập một hệ thống toàn diện về 4 phương diện:

- Chức năng vận động (bệnh tật và vận động cơ học);

- Chức năng tự chăm sóc bản thân;

- Chức năng hoà nhập xã hội;

- Vấn đề về sức khoẻ (bao gồm cả sự khác thường về thân thể).

Paul Kind và cộng sự lại xây dựng một thang bệnh tật dựa trên hai mặt: Mức độ tàn phế và mức độ đau đớn.

- Mức độ tàn phế: bao gồm không tàn phế; tàn phế nhẹ đối với xã hội; tàn phế nặng đối với xã hội hoặc ảnh hưởng nhẹ đến hành vi; hạn chế các công việc có thể làm được; không có khả năng tiếp tục lao động hay học tập; khó ngồi trên ghế hoặc xe lăn; khó nằm trên giường; không biết gì.

- Mức độ đau đớn bao gồm: không đau, đau nhẹ, đau vừa, và đau nặng.

3. Đo lường thoả dụng

3.1. Phương pháp cho điểm sức khoẻ (Health Rating Method)

Về tổng thể, các nhà phân tích đưa ra (qui ước) có mấy mức độ (từ cao đến thấp hay ngược lại) về một tình trạng nào đó sau đó đi phỏng vấn các chuyên gia y tế, những người mắc bệnh dự định sẽ điều trị, các thành viên trong xã hội, hoặc những nhóm người nào mà theo kinh nghiệm của các nhà nghiên cứu thấy là nên hỏi. Thí dụ khoẻ mạnh là giá trị cao nhất, tương đương “1” và chết là giá trị thấp nhất, tương đương “0”. Trạng thái sức khoẻ nằm giữa “0” và “1” cũng được các nhà nghiên cứu xác định. Thí dụ, các mức trung gian có thể là “tàn phế nặng”, “tàn phế vừa phải” và “tàn phế nhẹ”. Người được phỏng vấn, theo quan điểm chủ quan mà có thể cho một con số nào đó, ví dụ 0,15; 0,47; 0,92.

Phương pháp này chưa đề cập đến số năm sống của người được phỏng vấn. Người ta giả thiết là tình trạng sức khoẻ và số năm sống có ảnh hưởng độc lập đối với “thoả dụng”. Do đó, để có được QALYs, chúng ta chỉ cần nhân giá trị này với số năm sống.

3.2. Phương pháp đo lường may rủi chuẩn mực-(Standard Gamble Method)

Trong phương pháp này, nghiên cứu viên đưa ra 2 phương án tình huống để người được hỏi lựa chọn: Phương án C có hai khả năng hoặc là sống khoẻ mạnh (với xác xuất p) hoặc là chết ngay lập tức (với xác xuất 1-p). Nghĩa là trong tình huống này “được ăn cả ngã về không”. Trong khi đó, phương án D đảm bảo cho bệnh nhân sống được nhưng sống trong trạng thái không khoẻ mạnh.

Hình 1. Phương pháp đo lường may rủi chuẩn mực

3.3. Phương pháp tính bù trừ thời gian-(Time Trade Off Method)

Theo phương pháp này người được hỏi sẽ tự so sánh sự phối hợp giữa thời gian sống và chất lượng sống. Một cách tổng thể thì người ta phải lựa chọn giữa một bên là sống lâu nhưng sức khoẻ tồi với sống ngắn nhưng sức khoẻ tốt. Hình 2 sẽ minh hoạ ý tưởng này. Trục hoành biểu thị số năm sống thêm Y, trục tung biểu thị tình trạng sức khoẻ H. Người được hỏi sẽ tự so sánh nên chọn tình trạng R, với số năm sống Y1 và tình trạng sức khoẻ H2 hay tình trạng S với số năm sống Y2 và tình trạng sức khoẻ H1. Nếu người được hỏi không chấp nhận cả hai tình trạng R và S, nghĩa là họ chấp nhận một trạng thái trung gian, ở đó tình trạng súc khoẻ sẽ là H2-H1 và số năm sống thêm sẽ là

Khoẻ mạnh bình thường

Chết ngay lập tức

Sức khoẻ trục trặc

Can thiệp

Phương án

D

Bệnh

Phương án C

p

1-p

Y2-Y1. Rõ ràng là phương pháp này đã biểu thị được cả thời gian sống và chất lượng cuộc sống, như trong bảng 1.

Hình 2. Phương pháp tính bù trừ thời gian

4. Sự khác nhau giữa phân tích chi phí-thỏa dụng và phân tích chi phí -hiệu quả

Trong phân tích chi phí-hiệu quả (CEA), chi phí của một chương trình tăng lên, theo một khía cạnh nào đó, sẽ được so sánh với sự tăng lên của hiệu quả về mặt y tế của chương trình đó. Trong trường hợp này, hiệu quả về mặt y tế liên quan đến mục tiêu của chương trình, có nghĩa là số trường hợp bệnh được phát hiện, số trường hợp tránh được bệnh tật, số bệnh nhân được cứu sống, số năm sống được kéo dài. Những kết quả này thường được biểu hiện bằng tỷ số chi phí trên một đơn vị hiệu quả. Đối với phân tích chi phí-thoả dụng thì việc tăng chi phí của một chương trình, sẽ được so sánh với việc sức khoẻ được cải thiện do chương trình đó đóng góp. ở đây, sự cải thiện được đo bằng số

R

S

H1

H2

Y1 Y2

Tìn

h tr

ạng

sức

khỏe

(H

)

Số năm sống thêm (Y)

năm sống thêm được điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống (QALYs). Và do đó, kết quả sẽ được tính theo chi phí cho một năm sống thêm.

5. Khi nào thì nên dùng phân tích chi phí-thoả dụng?

Trong những trường hợp sau, người ta sẽ sử dụng loại phân tích này:

- Khi đầu ra của chương trình là chất lượng cuộc sống, ví dụ khi so sánh các phương án điều trị viêm khớp, không có phương án nào quan tâm đến tỷ lệ chết, mà chỉ quan tâm đến việc các phương án này cải thiện được hoạt động vận động, hoạt động xã hội cũng như là tinh thần của bệnh nhân đến đâu.

- Khi chất lượng cuộc sống là một đầu ra quan trọng. Ví dụ, khi đánh giá việc chăm sóc tăng cường cho trẻ sơ sinh đẻ rất nhẹ cân thì không chỉ số trẻ sống mà trẻ đó sống thế nào cũng là một chỉ số đầu ra.

- Khi hiệu quả của một chương trình nào đó tác động lên cả tỷ lệ mắc bệnh lẫn tỷ lệ tử vong và người ta mong muốn có một đơn vị nào đó thông dụng có thể đánh giá được cả hai chỉ số này. Thí dụ, liệu pháp estrogen dùng cho các triệu chứng mãn kinh, làm tăng chất lượng cuộc sống bằng cách triệt tiêu cảm giác khó chịu cho bệnh nhân, giảm tỷ lệ chết do gẫy xương háng nhưng lại làm tăng tỷ lệ tử vong do biến chứng của các bệnh như ung thư nội mạc tử cung, chảy máu tử cung, tăng sản nội mạc tử cung và bệnh thận tiết niệu.

- Khi những chương trình cần so sánh với nhau, có khoảng cách khác nhau về đầu ra nhưng chúng ta lại muốn có đơn vị chung để so sánh. Thí dụ, khi lập kế hoạch y tế, chúng ta phải so sánh nhiều chương trình y tế với nhau để xem nên đầu tư cho chương trình nào, chẳng hạn như các chương trình chăm sóc sau sinh, điều trị tăng huyết áp, phòng chống Rh không tuơng đồng cho các phụ nữ có thai.

- Khi phải so sánh một chương trình với các chương trình khác đã được đánh giá dựa trên phân tích chi phí-thoả dụng.

6. Khi nào không dùng phân tích chi phí-thoả dụng

Có những trường hợp không thể dùng phương pháp này:

- Khi chỉ có thể thu nhận được số liệu hiệu quả đầu ra trung gian. Thí dụ, trong một nghiên cứu nhằm phát hiện bệnh tăng huyết áp của công nhân và điều trị cho họ trong một năm, người ta dùng kết quả cuối cùng là huyết áp giảm được bao nhiêu (tính

theo đơn vị mm thủy ngân). Trong trường hợp này, người ta không thể chuyển giá trị trung gian thành QALY nên không áp dụng được phương pháp phân tích này.

- Khi số liệu về hiệu quả là tương đương trong tất cả các phương án được phân tích thì người ta chỉ cần phân tích chi phí tối thiểu, mà không cần phân tích chi phí-thoả dụng.

- Khi chất lượng cuộc sống là rất quan trọng, nhưng người ta chỉ cần đo lường nó bằng một biến số đơn giản, dễ hiểu bằng các đơn vị tự nhiên. Thí dụ, có nhiều phương pháp mới để chữa gẫy xương, các phương pháp này có thể đem so sánh với nhau dựa trên số ngày mà bệnh nhân bị hạn chế hoạt động.

- Khi chi phí được tính thêm qua việc thu thập và sử dụng những giá trị thoả dụng được đánh giá là bản thân nó không mang tính chất chi phí-hiệu quả. Thí dụ, trong trưòng hợp phân tích chi phí-hiệu quả, người ta thấy có một phương án ưu việt hẳn lên so với các phương án khác đến mức mà các ý nghĩa về thoả dụng dù được đưa vào thế nào đi nữa cũng không làm thay đổi kết quả này.

7. Hạn chế của phân tích chi phí-thoả dụng

Mặc dù khi nói đến CUA là nói đến chất lượng cuộc sống nhưng những khía cạnh của chất lượng cuộc sống thì lại chưa được đề cập đến một cách đầy đủ khi tiến hành CUA.

Trong CUA, người ta chưa đề cập đến chiết khấu số lượng năm sống (trục Y trong bảng 1). Người ta hay nghĩ đến việc chiết khấu chi phí nhưng lại không nghĩ đến việc chiết khấu về thời gian.

Một điểm hạn chế nữa là với các kỹ thuật tính toán khác nhau sẽ cho các kết quả khác nhau.

PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ GÁNH NẶNG BỆNH TẬT

MỤC TIÊUBÀI HỌC

Sau bài học, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày khái niệm DALYs.

2. Trình bày ứng dụng của DALYs.

3. Tính toán DALYs cho 1 số trường hợp đơn giản.

1. KHÁI QUÁT CHUNG

Các chỉ số y tế “ Health Indicators” của cộng đồng là sự tổng hợp và khái quát

những thông số sức khoẻ của các cá nhân và có liên quan đến một số đặc điểm của hệ

thống y tế. Phân tích các chỉ tiêu y tế nhằm mục đích xác định các vấn đề về sức khoẻ,

so sánh tình hình sức khoẻ giữa các cộng đồng khác nhau, nghiên cứu các yếu tố ảnh

hưởng đến sức khoẻ và hỗ trợ cho việc thiết lập các chính sách cũng như đánh giá việc

thực hiện các chính sách....

Có nhiều chỉ số được dùng để khái quát tình trạng sức khoẻ của cộng đồng như

kỳ vọng sống, tỷ suất chết thô, tỷ suất chết trẻ em dưới 1 tuổi, tỷ suất chết trẻ em dưới 5

tuổi, tỷ lệ mắc bệnh cao huyết áp, tỷ lệ mắc bệnh béo phì… Các chỉ số này đã và đang

được sử dụng rộng rãi trong việc đánh giá hiệu quả các chương trình can thiệp y tế ví

dụ như chương trình can thiệp nào đó có tác dụng nâng cao kỳ vọng sống hay giảm

thiểu tỷ lệ chết mẹ, tỷ lệ chết trẻ em,…. Tuy nhiên các chỉ số này đều là các chỉ số đơn

lẻ, thể hiện được một cách “thô sơ” tình trạng sức khoẻ của cộng đồng và chỉ đưa ra

thông tin về một mục tiêu của các chương trình can thiệp (kéo dài tuổi thọ hoặc phòng

ngừa chết sớm).

Bên cạnh những chỉ số đơn lẻ phản ánh tình trạng sức khoẻ của cộng đồng nêu

trên còn có một số chỉ số tổng hợp khác (các chỉ số nhiều thuộc tính) cũng đã được đưa

ra và được sử dụng như là phương tiện hữu ích trong việc so sánh tình trạng sức khoẻ

chung giữa các cộng đồng khác nhau và hỗ trợ một cách đắc lực quá trình thiết lập ưu

tiên, phân bổ nguồn lực y tế… Trong số các chỉ tiêu tổng hợp này DALYs (số năm sống

được điều chỉnh theo mức độ tàn tật-Disability adjusted life years) là một trong những

chỉ tiêu đánh giá gánh nặng bệnh tật đã thể hiện những ưu điểm và được sử dụng ngày

càng rộng rãi trên thế giới.

2. KHÁI NIỆM DALY

Khái niệm số năm sống được điều chỉnh theo mức độ bệnh tật (Disability

Adjusted Life Years–DALYs) được nhiều người biết đến kể từ khi nó được giới thiệu

trên một báo cáo của Ngân hàng thế giới “the World Bank’s World Development report

1993: Investing in Health” và được áp dụng rất rộng rãi kể từ năm 1996 .

DALYs là đơn vị đo lường gánh nặng bệnh tật trong cộng đồng thể hiện được sự

mất đi những năm sống do cả tàn tật, bệnh tật (mất những năm sống khoẻ) và do chết

sớm. DALYs cho phép so sánh tất cả các dạng đầu ra về sức khoẻ khác nhau.

1 DALY có nghĩa là mất đi một năm sống khoẻ mạnh.

3. CÁC GIÁ TRỊ CẤU THÀNH CHỈ SỐ DALY

Về bản chất DALYs là tổng số những năm sống bị mất đi do chết sớm (YLL-

Year Life Lost) và số năm sống mất đi vì tàn tật hoặc thương tích (YLD-Year Lived

with Disability).

DALY = YLL + YLD

Các yếu tố cấu thành DALY mà chúng ta cần xem xét bao gồm:

3.1. Những năm sống bị mất đi do chết sớm (YLL)

Khái niệm này được sử dụng để tính số năm sống mất đi do chết sớm. Để tính

được YLL thông thường người ta sử dụng kỳ vọng sống chuẩn lúc mới sinh của người

Nhật Bản (nữ là 82,5 tuổi và nam là 80 tuổi).

Số năm sống mất đi vì chết sớm tính bằng hiệu số giữa kỳ vọng sống lúc sinh và

tuổi lúc chết. Ví dụ, một trường hợp nam giới chết khi mới 20 tuổi nghĩa là anh ta mất

60 năm vì chết sớm.

Khi tính số năm mất đi vì chết sớm cho một cộng đồng, người ta dựa vào kỳ

vọng sống trung bình cho từng nhóm tuổi và theo hai giới (thường chia là 21 nhóm tuổi:

dưới 1, 1-4, 5-9... 95 +) và áp dụng công thức sau :

1

YLL = ( 1 - e - 0,03L) x số chết của từng nhóm tuổi

0,03

Trong đó L là kỳ vọng sống (được tính dựa trên phương pháp phân tích bảng

sốnglife table) và mức khấu hao theo tuổi là 3% theo quy định chung của cách tính gánh

nặng bệnh tật toàn cầu (Global Burden Disease-GBD).

3.2. Số năm sống mất đi vì bệnh tật hoặc thương tích (YLD)

Số năm sống mất đi vì bệnh tật hoặc thương tích được tính theo công thức sau:

YLD = I x D x L

Trong đó I là số trường hợp mới mắc trong một khoảng thời gian nhất định

(Incidence); D (disability weight) là hệ số bệnh tật (mức độ nặng nhẹ của bệnh); L là

thời gian mang bệnh trung bình.

Hệ số bệnh tật hay còn gọi là mức độ nặng nhẹ của bệnh liên quan đến những tình

trạng bệnh tật khác nhau là yếu tố rất quan trọng để so sánh giữa các loại bệnh tật cũng

như so sánh thời gian sống cùng bệnh tật với thời gian mất đi do chết sớm. Hệ số bệnh tật

có giá trị chạy từ 0 (hoàn toàn khoẻ mạnh) tới 1(tử vong). Việc xác định hệ số bệnh tật là

một trong những khâu khó khăn nhất và gây nhiều bàn cãi nhất.

Hệ số D thường được xác định dựa trên các nguồn số liệu sẵn có trên thế giới,

chẳng hạn như:

- Dựa trên các tình trạng bệnh và các thương tích do tai nạn, chấn thương theo

Nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật ở bang Victoria năm 1999 (Victorian Burden

of diseases study 1999).

- Dựa trên phân loại mức độ mất khả năng do bệnh tật theo Murray C JL và các

cộng sự (Quantifying the burden of diseases: The technical baisic for disability-

adjusted life years, Bulletin of world health organization, 1994).

- Dựa trên thời gian và mức độ trầm trọng của bệnh theo Nghiên cứu gánh nặng

bệnh tật toàn cầu năm 1999 (Global Burden of Diseases, 1999).

- Dựa trên các trạng thái sức khoẻ theo Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn

cầu năm 1996 (Global Burden of Diseases, 1996).

(Tóm tắt các cách xác định hệ số D theo các nghiên cứu này được giới thiệu trong phần phụ lục).

3.3. Hệ số về tuổi (Age-weight)

Là các chỉ số biểu thị tầm quan trọng tương đối của cuộc sống mạnh khoẻ ở từng

độ tuổi khác nhau. Hệ số về tuổi tăng từ khi sinh lên tới 25 và sau đó giảm dần.

Công thức để tính những hệ số tuổi (theo WHO-1994) là:

Hàm số hệ số tuổi = C xe-

Trong đó: C = hằng số tương đương 0,16243 = hằng số tương đương 0,04x = tuổi e = hằng số = 2,71

25 tuổi

Hình 1. Biểu đồ hàm số tuổi

Khi mới sinh ra, hệ số này bằng 0 vì chưa có giá trị cho xã hội, khi 25 tuổi có giá

trị cao nhất, bằng 1,5 so với mức bình quân.

3.4. Hệ số về thời gian (Time preference-discounting)

Có nghĩa là hệ số dùng để so sánh giá trị sức khoẻ mang lại cho ngày hôm nay

đem so sánh với giá trị sức khỏe trong tương lai (theo học thuyết kinh tế cơ bản thì cái

sau được đánh giá thấp hơn so với cái trước ).

Công thức tính triết khấu về thời gian là:

Hàm chiết khấu = e-r (x-a)

Trong đó: r= tỷ lệ chiết khấu ấn định là 3%;x= số tuổi;e= hằng số bằng 2,71;a= năm bắt đầu có bệnh.

Hệ số

1,5-

1,0-

0,5-

3.5. Sức khoẻ được gán ngang giữa các cá nhân

Có nghĩa là nếu 2 người mất 10 năm sống khoẻ thì sẽ tương đương với một người

mất 20 năm sống khoẻ.

Tóm lại, số năm sống được điều chỉnh theo mức độ bệnh tật (DALYs) liên

quan đến thời gian sống cùng bệnh tật và thời gian mất đi do chết sớm. Khoảng thời

gian mất đi do chết sớm được tính bằng cách sử dụng kỳ vọng sống chuẩn. Sự mất đi

chất lượng cuộc sống được điều chỉnh theo mức độ bệnh tật được tính toán dựa trên hệ

số bệnh tật. Giá trị thời gian sống ở từng giai đoạn khác nhau hiện nay đã được xác định

bằng hàm số mũ phản ánh sự phụ thuộc của người già và trẻ em vào lớp người trưởng

thành và thời gian được chiết khấu 3% của năm sau so với năm trước.

DALYs mất đi do bệnh ở lứa tuổi “x” được tính theo công thức sau:

DALYs (x) = (D)( Cxe-)( e-r (x-a))

Trong đó: D= hệ số bệnh tật (1 là tử vong đến 0 là sức khoẻ tốt);

C = hằng số tỷ trọng tuổi= 0,16243;

= hằng số trong công thức tính tỷ trọng tuổi= 0,04;

x = tuổi chết;

e = hằng số = 2,71;

r= tỷ lệ chiết khấu =0,03;

Nếu một người sống và mang bệnh tới lúc chết thì chúng ta cần tính thêm tổng số

thời gian sống được điều chỉnh theo mức độ bệnh tật từ khi họ bắt đầu mang bệnh (a)

cộng với số tuổi lúc mất đi (a+L). Khi đó công thức được áp dụng như sau:

(D)(0,16243x2,71-0,04a)

DALYs=-[ ][(2,71-(0,04+0,03)L(1+(0,04+0,03)(L+a))-(1+(0,03+0,04)(a))]

(0,04 + 0,03)2

(L= số năm sống còn lại từ tuổi a)

4. VÍ DỤ TÍNH DALYs

Các ví dụ sau đây minh hoạ áp dụng công thức tính DALYs như thế nào. Khi

xem xét một căn bệnh có khả năng dẫn đến 4 trường hợp có thể xảy ra: (chết, tàn phế

trước khi mất, tàn tật suốt đời, sức khoẻ khôi phục hoàn toàn) chúng ta sẽ tính ra số thời

gian sống được điều chỉnh theo mức độ bệnh tật đã mất đi cho một trong 4 trường hợp

trên.

Hình 2. Các khả năng có thể xảy ra cho một trường hợp bệnh

Ví dụ đối với trường hợp của một bé gái bị bệnh bại liệt từ lúc lên 5 tuổi. Có 4

khả năng về kết quả về sức khoẻ có thể xảy ra với em bé này:

- Em bé có thể mang bệnh rồi chết lúc 5 tuổi;

- Em bé có thể chết sau 1 thời gian bị bệnh;

- Em bé có thể bị tàn tật suốt đời;

- Em bé có thể khỏi bệnh hoàn toàn sau 1 thời gian bị bệnh .

Mắc bệnh

Chết Ốm trước khi chết

Tàn tật suốt đời

Khỏi

Hãy giả định rằng trục ngang mô phỏng kỳ vọng sống của em bé (82,95 tuổi) và

hệ số bệnh tật là 0,5. Khi đó DALYs mất đi sẽ được tính theo 4 khả năng có thể xảy ra

như sau:

* Trường hợp 1: DALYs mất đi do bị tử vong ngay lúc 5 tuổi

Trục ngang trong trường hợp này là:

Chết

0 5 82,95

Chúng ta có các dữ liệu sau:

C=0,16243;D=1 (vì người đó bị mất, trường hợp bị tàn tật thì bằng 0,5);r=0,03( tỷ lệ chiết khấu bằng 3%);=0,04;

a= 5 (năm chết);L= 77,95 (Số năm sống còn lại, bằng 82,95 - 5);e= 2,71.

Thay các giá trị trên vào công thức DALYs ta có: Số năm DALYs bị mất đi do tử

vong sớm bằng 38,85 năm.

*Trường hợp 2: Số năm DALYs do tử vong sau 1 thời gian bị bệnh (chết lúc 10

tuổi)

Trục ngang ở đây sẽ là:

Bệnh tật Chết

0 5 10 82,95

Trường hợp này chúng ta phải tính ra số thời gian được điều chỉnh theo mức độ

bệnh tật( DALYs) bị mất do tận tật và số năm bị mất do tỷ lệ tử vong sớm. Để xác định

được thời gian DALYs bị mất vì bệnh tật chúng ta có những dữ liệu sau:

C=0,16243;D=0,5;r=0,03( tỷ lệ chiết khấu bằng 3%);=0,04

a= 5 (năm bắt đầu có bệnh);L= 5 (thời gian sống cùng bệnh);e= 2,71.

Theo công thức ta có:

0,5x0,16243x2,71-(0,04x5)

DALYs = - ( x(2,71)(0,04+0,03)x5x(1+(0,04+0,03)x(5+5))-(1+(0,03+0,04)x5))

(0,04 + 0,03)2

Từ đó tính ra được thời gian của DALYs bị mất do bệnh tật bằng 2,0 năm.

Để tính số DALYs đã mất do tỷ lệ tử vong sớm (là 72.95 năm) chúng ta cần

những dữ liệu sau:

C=0,16243;D=1r=0,03;=0,04;

a= 10 (năm người bệnh qua đời);L= 77,95 ( Khả năng thời gian còn sống tại thời điểm mất);e= 2,71.

Khi đó:

Dx0,16243x2,71-(0,04x10)

DALYs= -( x(2,71)(0,04+0,03)x72,95x(1+(0,04+0,03)x(72,95+10))-(1+(0,03+0,04)x10))

(0,04 + 0,03)2

Số DALYs đã mất đi do tỷ lệ tử vong sớm bằng 36,85 năm. Có điểm cần lưu ý ở

đây là trong tổng số 36,85 năm tính tại 10 tuổi; chúng ta phải tính số DALYs mất đi do

bởi bệnh tật khi 5 tuổi, chúng ta phải chuyển số 36.85 năm tính lúc 10 tuổi thành giá trị

của thời điểm khi 5 tuổi (khi bắt đầu mắc bệnh).

Điều này được thực hiện bằng công thức sau đây:

DALYs tại x tuổi = DALYs lúc 10 tuổi x e-rs

Những biến số ở công thức đã xác định từ trước, trừ biến số “s” đó là số năm

chúng ta phải giảm đi (10 tuổi trừ 5 tuổi), áp dụng vào công thức chúng ta có:

DALYs tại 5 tuổi = 36,85 x (2,71) –(0,03x(10-5)) = 31,7

Có nghĩa là tại thời điểm bắt đầu có bệnh (5 tuổi) thì số DALYs mất đi do tử vong

sớm khi 10 tuổi bằng số DALY mất tại 10 tuổi (36,85) nhân với 0,86 = 31,7 năm.

Tóm lại, tổng DALYs mất đi do bị bệnh rồi chết bằng số DALYs do bệnh tật

(=2) cộng với số năm bị mất do tử vong sớm (=31,7) bằng 33,7 năm.

* Trường hợp 3: Số DALYs đã mất đi do tàn tật vĩnh viễn

Trục đường ngang trường hợp này là:

bệnh tật

0 5 82,95

Chúng ta có các thông tin sau:

C=0,16243;D=0,5;r=0,03( Tỷ lệ chiết khấu 3%);=0,04;

a=5 (năm bắt đầu có bệnh);L= 77,95( Số năm sống còn lại tương đương 82,95- 5);e=2,71.

Thay các giá trị trên vào công thức ta có: Tổng số các năm DALYs đã mất do

bệnh tật suốt đời bằng 17,92 năm.

* Trường hợp 4: DALYs mất do bệnh tật sau đó được hồi phục hoàn toàn

(khỏi hoàn toàn lúc 10 tuổi)

Trục đường ngang trong trường hợp này là:

Bệnh tật khoẻ

0 5 10 82,95

Với: C=0,16243;D=0,5;r=0,03 (tỷ lệ chiết khấu bằng 3%);=0,04;

a= 5 (Năm bắt đầu có bệnh);L= 5 (Thời gian sống cùng bệnh);e= 2,71.

Thay vào công thức ta tính được số DALYs mất do bệnh tật tương đương với 2

năm.

Để tính ra tổng số thời gian của DALYs đã mất do mắc bệnh bại liệt tại cộng

đồng chúng ta phải cộng số DALYs đã mất của tất cả những người mắc bại liệt tại cộng

đồng đó. Hãy tưởng tượng rằng tại một cộng đồng nào đó tất thảy có 20 bé gái bị mắc

bệnh baị liệt. Tất cả chúng đều 5 tuổi, và 4 trong số đó bị chết ngay sau khi mắc bệnh, 4

trẻ khác lên 10 tuổi mới chết sau 5 năm mắc bệnh, 4 trẻ tiếp theo bị tàn phế suốt đời, 4

trẻ còn lại sức khoẻ hồi phục hoàn toàn sau 5 năm điều trị bệnh.

Trong trường hợp này, tổng số DALYs đã mất tại do mắc bại liệt cộng đồng đó

tương đương là:

Tổng số DALYs = 5x(35,85) + 5x(33,7) +,.92 + 5x2 = 447,4.

5. ỨNG DỤNG CỦA DALYs

Phương pháp tính DALYs được coi như là một trợ thủ đắc lực trong hoạch định chính sách. Mục đích việc sử dụng phương pháp tính DALYs là nhằm hỗ trợ sự lựa chọn ra các ưu tiên dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, xác định ra các đặc tính không ưu việt và mục tiêu của y tế, cung cấp sự đánh giá có thể so sánh về kết quả can thiệp y tế, lập quy hoạch và thẩm định từng lĩnh vực và chương trình điều chỉnh theo mức độ bệnh tật.

DALYs rất có ý nghĩa khi được áp dụng trong đo lường gánh nặng bệnh tật của

cộng đồng cũng như trong phân tích chi phí-hiệu quả của các chương trình can thiệp y tế

khác nhau.

5.1. Đo lường gánh nặng bệnh tật

DALYs là đơn vị đo lường chính thức được sử dụng trong nghiên cứu về Gánh nặng bệnh tật toàn cầu (Global Burden of Disease) tiến hành bởi Tổ chức y tế thế giới, Đại học Harvard (Hoa Kỳ) và Ngân hàng thế giới.

Việc xác định rõ nguyên nhân tử vong theo các lứa tuổi và giới tính là rất cần

thiết để tính toán DALYs đã mất do tử vong sớm. Tuy nhiên số liệu về tử vong thường

là nghèo nàn và thiếu chính xác (toàn thế giới chỉ có 30 - 45 % trường hợp tử vong được

đăng ký).

Để xác định số thời gian sống cùng bệnh tật, chúng ta cần phải có những dữ liệu

sau (i) tỷ lệ mới mắc bệnh theo các lứa tuổi và giới tính; (ii) tỷ lệ mới mắc của các bệnh

dẫn tới tàn tật; (iii) độ tuổi trung bình bắt đầu mắc bệnh, thời gian mang bệnh và (iv) sự

phân bổ bệnh tật trong các nhóm bệnh.

5.2. Phân tích chi phí-hiệu quả

DALY cho phép đo lường hiệu quả của những can thiệp y tế khác nhau trong

việc giảm thiểu gánh nặng bệnh tật gây ra bởi một tình trạng bệnh tật nào đó và cho

phép so sánh hiệu quả can thiệp y tế khác nhau nhằm vào điều trị các bệnh khác nhau và

có những kết quả đầu ra khác nhau. Những so sánh này cho thấy sự khác biệt về chi phí

và hiệu quả về sức khoẻ được tăng cường.

Tỷ số chi phí trên 1 DALY phòng tránh được là đơn vị cơ bản để so sánh chi phí-

hiệu quả của các chương trình can thiệp y tế khác nhau.

5.3. Lựa chọn “Gói dịch vụ y tế cơ bản”

Trong điều kiện nguồn lực tài chính cố định, nên lựa chọn những can thiệp có

hiệu quả nhất (chi phí trên 1DALY phòng tránh được thấp nhất) vào “gói dịch vụ y tế cơ

bản”.

6. NHỮNG NHƯỢC ĐIỂM CỦA DALYs

Bên cạnh những ưu điểm được ứng dụng rộng rãi trong đánh giá gánh nặng bệnh

tật, DALYs cũng có một số nhược điểm sau:

Phương pháp xác định hệ số bệnh tật là phương pháp phức tạp và khó hiểu.

Các quyết định về hệ số bệnh tật chỉ được đưa ra bởi các chuyên gia và ít có tham

gia của những người cung cấp dịch vụ y tế và nhóm những người hưởng lợi.

Phương pháp DALY không phản ảnh những khả năng riêng biệt của từng cá

nhân trong việc tự khắc phụ các hạn chế do bệnh tật gây ra.

Thiếu thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán các tình trạng sức khoẻ.

Bị phê bình về mặt công bằng khi xét đến tầm quan trọng về chất lượng cuộc

sống của:

- Trẻ em;

- Người già;

- Thế hệ sau so với thế hệ trước;

- Người tàn tật;

- Phụ nữ....

NỘI DUNG ÔN TẬP

1. Trình bày khái niệm DALY, các thành phần cấu thành của DALY

2. Trình bày ý nghĩa và giá trị của hệ số về tuổi và hệ số về thời gian

3. Trình bày ứng dụng và những nhược điểm của DALY

PHÂN TÍCH CHI PHÍ HIỆU QUẢ

TRONG CÁC CHƯƠNG TRÌNH Y TẾ

TS. Hoàng Văn Minh

PGS.TS. Nguyễn Thị Kim Chúc

MỤC TIÊU

Sau bài học, sinh viên có khả năng:

4. Trình bày khái niệm phân tích chi phí hiệu quả.

5. Áp dụng phương pháp chi phí hiệu quả vào đánh giá chương trình y tế.

MỞ ĐẦU

Đối với tất cả các quốc gia trên thế giới, nguồn lực nói chung và nguồn lực dành

cho y tế nói riêng là luôn luôn khan hiếm. Nguồn lực có thể là tiền bạc, con người, trang

thiết bị và thời gian… và tất cả những nguồn lực này đều có thể dùng để phục vụ nhiều

mục đích khác nhau trong đó có mục đích tăng cường và bảo vệ sức khoẻ cho mọi người

dân. Vấn đề đặt ra cho các nhà hoạch định chính sách, thiết lập kế hoạch và tất cả cán bộ

y tế là phải làm sao để sử dụng nguồn lực sẵn có một cách có hiệu quả nhất. Các câu hỏi

thường được đưa ra bao gồm: Đưa ra loại hình dịch vụ y tế gì cho phù hợp? Số lượng

của các dịch vụ y tế là bao nhiêu? Cung ứng các loại hình dịch vụ y tế đó như thế nào?

…Các phương pháp đánh giá kinh tế y tế có vai trò cực kỳ quan trọng giúp tất cả chúng

ta giải quyết bài toán này. Một trong các phương pháp đánh giá kinh tế là phương pháp

phân tích chi phí hiệu quả.

1. KHÁI NIỆM PHÂN TÍCH CHI PHÍ-HIỆU QUẢ (COST-

EFFECTIVENESS ANALYSIS-CEA)

Phân tích chi phí-hiệu quả (CEA) xem xét chi phí và kết quả của các phương án

khác nhau nhằm đạt được một mục tiêu nhất định. Thông thường kết quả được biểu thị

bằng chi phí/ một đơn vị hiệu quả của từng phương án, và chi phí-hiệu quả của các

phương án này được so sánh với nhau. Phương án có chi phí/một đơn vị hiệu quả thấp

nhất được coi là phương án hiệu quả nhất so với chi phí bỏ ra.

CEA là kỹ thuật quan trọng giúp cho các nhà quản lý đưa ra quyết định phù hợp

để sử dụng hiệu quả nhất nguồn lực hạn hẹp. Phương pháp này được vận dụng rất phổ

biến trong công tác y tế, đặc biệt là đối với các chương trình y tế dự phòng. Hàng loạt

các câu hỏi có thể trả lời được nhờ vận dụng kỹ thuật này, từ những vấn đề lớn như nên

đầu tư cho chương trình chăm sóc sức khoẻ ban đầu nào đến vấn đề nhỏ như thời gian

một khoá học nên là bao nhiêu. Ngoài ra còn bao gồm các vấn đề lựa chọn về công

nghệ, lựa chọn phương thức điều trị, lựa chọn đối tượng tác động...

Để tiến hành phân tích chi phí-hiệu quả, một trong hai điều kiện sau đây phải

được thoả mãn:

- Các can thiệp chỉ có một mục tiêu rõ ràng và vì vậy chỉ số để đánh giá hiệu quả

là đo lường được.

- Các can thiệp có nhiều mục tiêu thì các can thiệp này phải có hiệu quả can thiệp

như nhau. Đây chính là CMA.

2. CÁC BƯỚC PHÂN TÍCH CHI PHÍ HIỆU QUẢ

Phân tích chi phí-hiệu quả nào cũng cần phải tiến hành theo năm bước sau:

- Xác định mục tiêu của chương trình;

- Xác định các phương án để thực hiện mục tiêu đó;

- Xác định các chi phí của từng phương án;

- Xác định và đo lường hiệu quả của từng phương án;

- Xác định chi phí-hiệu quả của từng phương án và so sánh kết quả này giữa các

phương án.

2.1. Xác định mục tiêu của chương trình

Động cơ để tiến hành một phân tích chi phí-hiệu quả thường bắt nguồn từ việc

xác định các vấn đề cụ thể, chẳng hạn: vấn đề thiếu thuốc ở các vùng sâu, vùng xa; tỷ lệ

sử dụng các biện pháp tránh thai tại cộng đồng thấp; tình trạng suy dinh dưỡng phổ biến

ở trẻ em,... Trong quản lý y tế, do nguồn lực vốn luôn bị hạn chế nên việc xác định ưu

tiên đối với các vấn đề y tế là rất quan trọng. Việc xác định ưu tiên cần cân nhắc kỹ

lưỡng các yếu tố gánh nặng bệnh tật, lợi ích dự kiến của chương trình can thiệp sẽ tiến

hành, sự chấp nhận của cộng đồng xã hội, sự phù hợp với các quy định mang tính pháp

lý, khả năng các nguồn lực có thể có.

Khi xác định được vấn đề rồi thì thông thường mục tiêu của chương trình sẽ thấy

rõ ngay. Ví dụ, vấn đề “tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai tại cộng đồng thấp” bao

hàm mục tiêu chương trình sẽ là “nhằm tăng tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai”.

Việc phân tích các nguyên nhân có thể có dựa vào kinh nghiệm và các đánh giá

trước đó giúp ích rất nhiều cho việc xác định vấn đề nghiên cứu. Ví dụ, bạn có thể nhận

thấy các biện pháp tránh thai không sẵn có tại trạm y tế xã và đi đến kết luận đây có thể là

nguyên nhân dẫn đến việc ít người sử dụng biện pháp tránh thai . Do đó, vấn đề đặt ra ở

đây là “không cung ứng đầy đủ các phương tiện tránh thai” và mục tiêu là “tăng cung ứng

các phương tiện tránh thai”. Tương tự như vậy, bạn có thể phát hiện thấy lý do dẫn đến

tình trạng suy dinh dưỡng là việc cho các cháu ăn sau thời kỳ bú mẹ không đủ chất lượng,

do đó mục tiêu của chương trình là khuyến khích việc dùng các thực phẩm có chất lượng

tốt để nuôi các cháu trong thời kỳ ăn dặm.

Việc xác định mục tiêu càng chính xác bao nhiêu thì càng thuận lợi bấy nhiêu

trong việc tiến hành phân tích chi phí-hiệu quả bởi lẽ cả chi phí và hiệu quả đều có thể

dễ dàng xác định rõ cũng như đo lường được. Nếu có thể thì nên nêu rõ mục tiêu một

cách định lượng, chẳng hạn như “nhằm giảm tỷ lệ tử vong do uốn ván xuống còn 25%”.

Thường thì sẽ đơn giản hơn nếu các mục tiêu biểu thị bằng tỷ lệ % được chuyển đổi

sang con số. Một điểm cần chú ý khi xác định mục tiêu là tính thực tế của mục tiêu. Nếu

nguồn nhân lực, tài chính hạn hẹp mà đặt một mục tiêu quá cao thì tính khả thi của

phương án không cao.

Như vậy, các nghiên cứu chi phí - hiệu quả thường được khơi nguồn từ việc xác

định một vấn đề nhất định. Tuy nhiên không phải bao giờ cũng vậy. Mục tiêu đó có thể

được định sẵn cho bạn. Chẳng hạn, Bộ Y tế muốn xem trong các biện pháp nhằm tăng

cường việc sử dụng biện pháp tránh thai, biện pháp nào hiệu quả nhất hoặc xem liệu có

cách nào tốt hơn các phương án đang thực hiện.

Mục tiêu cần đạt được không chỉ phụ thuộc vào loại chương trình, hay các vấn đề

nổi lên mà còn tuỳ thuộc vào phạm vi trách nhiệm của nhà quản lý. Các nhà quản lý ở

các cấp khác nhau phải đối mặt với các vấn đề và mục tiêu khác nhau. Người phụ trách

chương trình quốc gia cần quyết định dùng loại tủ lạnh nào cho dây chuyền vắc xin

lạnh. Trong khi đó, phụ trách chương trình tuyến huyện lại quan tâm tới vấn đề nên tiêm

phòng tập trung hay dùng đội tiêm phòng di động.

2.2. Xác định các phương án có thể để đạt được mục tiêu

Bạn cần xác định ít nhất hai phương án để đạt được mục tiêu đã đề ra. Kết quả

chi phí hiệu quả của một phương án bản thân nó không nói nhiều về hiệu quả. Đối với

mỗi phương án nêu ra cần phải mô tả chi tiết, có thể sau đó bạn sẽ cần phân tích một số

đặc điểm để chứng minh phương án này hiệu quả hơn phương án kia.

Vậy làm thế nào để xác định các phương án này? Điều này tuỳ thuộc vào mục

tiêu của nghiên cứu là nhằm vào một vấn đề cụ thể hay là một nghiên cứu mang tính

thăm dò. Trong trường hợp thứ nhất, bạn cần xem xét tất cả các phương án có thể để

đạt được mục tiêu đề ra. Khi bạn đã có một danh sách các phương án rối bạn cần tiến

hành chọn lọc vì việc tiến hành phân tích chi phí hiệu quả tất cả các phương án rất tốn

kém và thường không cần thiết. Bạn có thể loại bỏ các phương án sau đây:

Không thể thực hiện được do kinh phí không cho phép;

Thấy rõ kém hiệu quả hơn các phương án khác trên cơ sở ước lượng chi phí,

hiệu quả;

Không khả thi về mặt kỹ thuật và chính trị;

Khó khăn và tốn kém trong việc phân tích.

Trong trường hợp thứ hai-so sánh hai hay nhiều phương thức hiện đang dùng để

đạt được một số mục tiêu hoặc đánh giá hiệu quả của một phương thức hoàn toàn mới,

các phương án có vẻ không rõ ràng như trường hợp thứ nhất. Tuy vậy, bạn vẫn cần giới

hạn nghiên cứu chỉ vào một số phương thức. Tiêu chuẩn lựa chọn dựa vào thời gian và

ngân sách.

2.3. Xác định chi phí của từng phương án

Để xác định chi phí của từng phương án cần áp dụng các nguyên tắc về phân tích

chi phí đã được nói đến trong phần trước. Tuy nhiên có một số điểm cần lưu ý khi tính

toán chi phí cho mục đích phân tích chi phí hiệu quả. Thứ nhất là việc đo lường chi phí

và hiệu quả của từng phương án phải gắn liền với nhau. Nguồn lực đang tính chi phí

phải là nguồn lực dùng để tạo ra các kết quả mà sẽ được đo lường sau đó. Điều này,

thường có nghĩa là chi phí và hiệu quả được tính toán trong cùng một khoảng thời gian.

Thứ hai là phải tính đủ toàn bộ chi phí các đầu vào. Có thể kiểm tra bằng việc điểm lại

tất cả các chức năng liên quan, tất cả những người tham gia đóng góp, tất cả các tuyến

mà tại đó vận hành phương án. Các nguồn tài trợ cũng cần được tính đến. Tuy nhiên,

cần chú ý không lặp lại trong việc tính toán chi phí. Thông thường, chi phí được phân

thành chi phí vốn và chi phí thường xuyên. Chi phí vốn là chi phí cho các khoản mục có

thời hạn sử dụng trên một năm (nhà xưởng, trang thiết bị, xe cộ...). Chi phí thường

xuyên là chi phí cho các khoản mục có thời hạn sử dụng dưới 1 năm (lương nhân viên,

thuốc, nhiên liệu, điện, nước tiêu hao, chi phí đi lại, chi phí bảo hành, bảo trì...)

Cần lưu ý là các chương trình can thiệp nhiều khi chỉ cung cấp một phần tài

chính, còn nhân lực, phương tiện và các chi phí khác không ít tốn kém lại lấy từ nguồn

lực sẵn có của cơ sở, địa phương. Khi tính toán chi phí phải tính đến những chi phí này.

2.4. Xác định và đo lường hiệu quả của từng phương án

Hiệu quả là sự đo lường mức độ mục tiêu đạt được. Hiệu quả khác lợi ích ở chỗ

kết quả ở đây không được đo lường theo đơn vị tiền tệ. Việc lựa chọn chỉ số đo lường

hiệu quả, đối với y tế, cần cân nhắc giữa kết quả cuối cùng đối với sức khoẻ như số năm

người ta sống lâu thêm nếu được chữa bệnh và kết quả trung gian như là số trường hợp

được chữa bệnh. Nếu sử dụng kết quả cuối cùng tác động đến tình trạng sức khoẻ là lý

tưởng nhất. Tuy nhiên, việc đo lường kết quả cuối cùng này thường khó khăn và tốn

kém. Do đó, hiệu quả có thể được đo lường theo kết quả trung gian-đầu ra dịch vụ như

số trẻ em được tiêm chủng, số người đến khám thai,... Những chỉ số liệu này có thể thu

thập được dễ dàng. Sau đó, nếu có thể được, theo mối liên quan giữa kết quả trung gian

và kết quả cuối cùng đã được xác lập trong các nghiên cứu trước, đánh giá tác động cuối

cùng đến sức khoẻ của can thiệp.

Thông thường, việc đo lường hiệu quả chỉ dựa theo một chỉ số. Tuy nhiên có

trường hợp việc so sánh một chỉ số này không bao hàm được tất cả sự khác nhau giữa

hai phương án can thiệp nên phải sử dụng một vài chỉ số khác. Tất nhiên việc so sánh và

đo lường nhiều chỉ số cùng một lúc là một công việc phức tạp.

Một phương pháp để đo lường hiệu quả là người ta đo lường sự thay đổi của chỉ số

trong thời gian quan tâm. Phương pháp này chỉ có giá trị khi ta biết chắc rằng sự thay đổi

đó là kết quả của can thiệp đang được khảo sát. Để đo lường sự thay đổi của một chỉ số

hiệu quả ta cần biết giá trị của nó trước và sau thời kỳ đo lường. Điều này có thể dễ hay

khó tuỳ thuộc vào bản chất của chỉ số hiệu quả như đã trình bày ở trên. Trong trường hợp

khó xác định sự thay đổi của chỉ số hiệu quả bao nhiêu phần do can thiệp ta cần so sánh

hiệu quả giữa nhóm thử và nhóm chứng. Nhóm chứng là nhóm không được can thiệp.

Nhóm thử và nhóm chứng phải có đặc điểm tương tự nhau.

Đơn vị đo lường hiệu quả phải mang tính định lượng. Nó có thể là con số như

500 trẻ em được tiêm chủng, 1200 cuộc khám thai,... hoặc là tỷ lệ như tỷ lệ trẻ em được

tiêm chủng, tỷ lệ phụ nữ được khám thai,…. Tuy nhiên nếu dùng tỷ lệ sẽ gây khó khăn

khi so sánh với chi phí. Do đó, người ta hay dùng đơn vị dưới dạng con số.

2.5. Xác định chi phí-hiệu quả của từng phương án và so sánh kết quả

Tỷ suất chi phí-hiệu quả cho từng phương án tức là chi phí trên một đơn vị hiệu

quả đạt đư được xác định bằng cách chia tổng chi phí cho tổng số đơn vị hiệu quả đạt

được.

Ví dụ: - Chi phí cho mỗi ca phẫu thuật;

- Chi phí cho một trẻ em được tiêm chủng;

Bước tiếp theo là so sánh tỷ suất chi phí-hiệu quả giữa các phương án khác nhau.

Phương án nào cho tỷ suất thấp hơn tức là phương án có chi phí hiệu quả cao hơn. Khi

so sánh chi phí-hiệu quả giữa phương án A đang được quan tâm và phương án O có thể

có 4 khả năng xảy ra được minh hoạ trong sơ đồ sau đây. Trong sơ đồ này, trục hoành

biểu thị sự khác nhau về hiệu quả, trục tung biểu thị sự khác nhau về chi phí. Nếu điểm

A nằm ở ô II hoặc IV thì sự lựa chọn giữa hai chương trình thật dễ dàng. ở ô II, can

thiệp vừa có hiệu quả cao hơn vừa ít tốn kém hơn. Ở ô 4 tình hình lại hoàn toàn ngược

lại. Ở ô I và III, việc lựa chọn phương án nào phụ thuộc vào tỷ suất chi phí-hiệu quả.

Trên thực tế, hầu hết các can thiệp rơi vào ô I, tức là can thiệp tăng thêm hiệu quả nhưng

chi phí cũng tăng lên. Vì vậy ngoài tỷ suất chi phí-hiệu quả, người ta còn sử dụng tỷ

suất chi phí-hiệu quả gia tăng tức là chi phí gia tăng để có thêm một đơn vị hiệu quả. Tỷ

suất này được dùng để đánh giá về cân nhắc về mức độ mở rộng can thiệp.

Chi phí

IV I

Can thiệp có hiệu quả Can thiệp có hiệu quả cao

thấp hơn nhưng chi phí hơn, chi phí cũng cao hơn

cao hơn A

Hiệu quả

III O II

Can thiệp có hiệu quả Can thiệp có hiệu quả

thấp hơn, chi phí thấp cao hơn, chi phí lại thấp

hơn hơn

Hình 3. Sơ đồ so sánh chi phí-hiệu quả giữa 2 phương án

2.6. Phân tích độ nhạy

Sau khi tiến hành xác định chi phí hiệu quả chúng ta cần phân tích độ nhạy. Đây

là sự phân tích khi các giả thiết then chốt và những ước tính thay đổi thì kết quả sẽ thay

đổi như thế nào. Phân tích độ nhạy cho thấy giả thiết cơ bản nào có ảnh hưởng ý nghĩa

nhất đối với kết quả. Nó có thể được sử dụng để ước tính các thông số chắc chắn sẽ phải

thay đổi bao nhiêu để thay đổi vị trí các phương án. Trước đây, ít có phân tích kinh tế

nào sử dụng phân tích độ nhạy trong lĩnh vực sức khoẻ. Ngày nay, phân tích độ nhạy là

1 đòi hỏi trong nghiên cứu.

Các bước cần tiến hành như sau:

- Xác định các thông số không chắc chắn cần tiến hành phân tích độ nhậy đối với

thông số đó;

- Xác định ranh giới dao động trên và dưới của các yếu tố không chắc chắn dựa

vào:

Tổng quan tài liệu;

Hỏi ý kiến chuyên gia;

Dùng một khoảng tin cậy cụ thể quanh giá trị trung bình.

- Tính kết quả nghiên cứu dựa vào sự kết hợp và điều chỉnh các dự đoán, cái gì cần

bảo tồn nhất, cái gì không cần bảo tồn nhất.

NỘI DUNG ÔN TẬP

1. Trình bày khái niệm, đặc điểm và khả năng áp dụng của phương pháp phân tích chi

phí hiệu quả

2. Trình bày các bước thực hiện phân tích chi phí hiệu quả

TÀI CHÍNH Y TẾ

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày khái niệm về tài chính y tế, công bằng và hiệu suất trong tài chính y tế.

2. Phân tích sự khác biệt giữa các mô hình tài chính.

3. Phân tích tình hình tài chính Việt Nam hiện tại.

NỘI DUNG

1. Khái niệm về tài chính y tế

Dòng của nguồn tiền chi trả cho chăm sóc sức khoẻ hay cho hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) bao gồm 3 nội dung:

(1) Nguồn kinh phí để chi trả cho các hoạt động y tế.

(2) Phân bổ kinh phí đã có cho các cơ sở y tế khác nhau của hệ thống y tế.

(3)Việc trả tiền công, tiền lương lao động cho các cá nhân tham gia vào hệ thống chăm sóc sức khoẻ.

Khái niệm Tài chính y tế, ở nơi này hay nơi khác chưa được thống nhất, mỗi một nội dung nói trên đều có thể được hiểu là tài chính y tế. Trong tài liệu này, chúng tôi chỉ đề cập đến nội dung (1) nguồn kinh phí để chi trả cho các hoạt động y tế.

Dịch vụ y tế thường tiêu tốn rất nhiều tiền, trong khi đó người cần sử dụng dịch vụ y tế nhiều khi lại không có đủ khả năng về tài chính. Điều này có thể dẫn đến tình trạng sử dụng dịch vụ này một cách không đầy đủ. Chính vì thế, các chính phủ đều tìm cách tạo nguồn kinh phí cho ngành y tế thích hợp nhất cho quốc gia của mình trong từng thời gian cụ thể.

1.1. Các nguồn tài chính cho y tế

Có bốn nguồn chính: chi trả trực tiếp, BHYT tư nhân, BHYT xã hội và thuế.- Chi trả trực tiếp: Chi trả trực tiếp bao gồm các chi trả mà người sử dụng phải lấy tiền túi của mình để mua dịch vụ y tế. Người sử dụng có thể phải chi trả toàn bộ chi phí phải trả hay đồng chi trả với BHYT. Các chi trả này xảy ra ngay khi sử dụng dịch vụ. Ví dụ: một bệnh nhân nội trú khi ra viện, nếu không có BHYT sẽ phải trả toàn bộ phí khám, chữa bệnh (KCB), nếu có BHYT sẽ chi trả một tỷ lệ nào đó, hoặc chi trả thêm những phần thuốc không có trong danh mục của BHYT. Phần này sẽ được phân tích kỹ trong bài viện phí.

- Bảo hiểm y tế tư nhân: Người sử dụng dịch vụ y tế mua BHYT tư nhân theo mệnh giá nhất định. Mệnh giá - được quyết định tuỳ theo nguy cơ mắc bệnh của người mua bảo hiểm. Với mệnh giá này họ sẽ được cung cấp gói dịch vụ như đã thoả thuận với công ty BHYT tư nhân. Công ty bảo hiểm tư nhân là loại công ty hoạt động có lợi nhuận.

Ví dụ: một người 70 tuổi nghiện thuốc lá sẽ phải mua BHYT của công ty BHYT tư nhân với mệnh giá cao hơn người 25 tuổi không có bệnh và không có nguy cơ gì.

Tuy nhiên, công ty bảo hiểm tư nhân cũng có thể ban hành mệnh giá bảo hiểm chung, áp dụng cho mọi người ở một cộng đồng nào đó khi xác định được tỷ lệ mắc bệnh của cộng đồng đó. Điều này sẽ được phân tích kỹ hơn trong bài BHYT.

- Bảo hiểm xã hội (bảo hiểm y tế xã hội): Mọi người đều đóng BHYT xã hội dựa trên thu nhập, không kể người đó có sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ hay không. BHYT xã hội cũng có thể được cắt từ thuế ra.

- Thuế: Có thể dưới hai hình thức :

+ Trực tiếp: theo thu nhập, thông thường mức đóng thuế trực tiếp này theo luỹ tiến, tức là thu nhập càng cao thì tỷ lệ thuế phải đóng càng nhiều.

+ Gián tiếp: theo mức tiêu thụ.

1.2. Hiệu suất tài chính y tế 

Để đánh giá hiệu suất của một nền tài chính y tế, có hai khía cạnh cần quan tâm:

- Chi phí hành chính liên quan đến việc tạo nguồn: Tạo nguồn thông qua BHYT tư nhân sẽ tốn nhiều chi phí hành chính hơn là tạo nguồn bằng phương pháp thu thuế.

- Hiệu suất kinh tế liên quan đến chi phí hiệu suất. Về lý thuyết, BHYT tư nhân có hiệu suất hơn vì nó mức mệnh giá phản ánh khả năng sẽ sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ của các cá nhân. Quay lại ví dụ trên, người 70 tuổi, có nguy cơ ốm 4 lần cao hơn người 25 tuổi vì thế phải mua mệnh giá bảo hiểm cao hơn. Với nguồn tài chính từ thuế thì dù thu thuế theo hình thức nào (cố định hay luỹ tiến) cũng ảnh hưởng đến tính hiệu suất vì nó làm méo mó giá cả, bẻ gẫy chuỗi điều kiện biên (MSC = MPC = P = MPB = MSB) để đạt được hiệu suất. Có nghĩa là sự đóng góp của bảo hiểm xã hội hay của thuế nhà nước làm thay đổi giá của một số hàng hoá hay dịch vụ y tế.

1.3. Công bằng trong tài chính y tế

Các nguồn tài chính khác nhau có mức độ công bằng khác nhau. Hình thức tài chính trực tiếp và BHYT tư nhân có khuynh hướng dẫn đến gánh nặng cho nhóm người có thu nhập thấp hơn là cho nhóm có thu nhập cao. Ví dụ: nếu mệnh giá của bảo hiểm là 100.000 đ/năm thì đối với người có thu nhập 2.000.000đ/năm, con số này chiếm 5% nhưng nếu với người có thu nhập 20.000.000đ/năm thì chỉ là 0,5%. Người ta gọi hệ thống tài chính y tế trong đó người nghèo lại phải đóng góp cao hơn người giầu (theo tỷ lệ thu nhập) là hệ thống lạc hậu. Ngược lại, hệ thống tài chính y tế, trong đó người giầu đóng góp nhiều hơn người nghèo là hệ thống tiến bộ. Để đạt được điều này, người ta thường đánh thuế thu nhập theo luỹ tiến. Ví dụ: ở Cote d’Ivoire, thuế thu nhập đối với nhóm người nghèo nhất là 26% trong khi đó, nhóm người giầu nhất là 32%. Còn ở Peru, tỷ lệ tương ứng là 8 và 45%.

Về tổng thể, hình thức chi trả trực tiếp hay BHYT tư nhân đều được xem là các hình thức lạc hậu. Nghiên cứu tại các nước đang phát triển cho thấy chi trả trực tiếp lạc hậu hơn BHYT tư nhân và BHYT tư nhân lại lạc hậu hơn bảo hiểm xã hội. Tuy nhiên, BHYT tư nhân ở các nước nghèo lại được xem là tiến bộ vì chỉ có người giầu mới mua được.

Như vậy, mức độ công bằng của các hình thức tài chính y tế có thể rất khác nhau, phụ thuộc vào tính thức hợp của hình thức, tỷ lệ đóng góp, tỷ lệ bao phủ.

2. CÁC MÔ HÌNH TÀI CHÍNH Y TẾ CHÍNH

Trong 4 nguồn tài chính y tế chính đã được đề cập ở phần trên, chúng ta sẽ không đề cập kỹ chi trả trực tiếp (bao gồm chi trả viện phí, chi mua thuốc ngoài bệnh viện, chi phí tự điều trị,...) trong chương trình này. Tuy nhiên về viện phí sẽ được trình bầy kỹ hơn các nội dung khác của chi trả trực tiếp ở bài tiếp theo. Phần này sẽ đưa ra một số mô hình, minh hoạ cho nguồn tài chính y tế từ thuế, từ BHYT xã hội và từ BHYT tư nhân.

2.1. Mô hình Beveridge

Mô hình này là nguồn chi cho y tế chủ yếu dựa vào ngân sách nhà nước (từ thuế). Vì tài chính y tế từ nguồn ngân sách nhà nước nên mọi người dân đều được KCB miễn phí. Triết lý của mô hình này là “xã hội chăm sóc con người từ khi sinh ra đến khi chết đi” (từ cái nôi đến nấm mồ). Hệ thống cung cấp dịch vụ y tế có thể là công hoặc tư.

Người khởi xướng cho mô hình này là William Henry Beveridge (1879-1963) vì thế mô hình tài chính y tế này đã mang tên ông. Ông sinh ra ở ấn Độ nhưng lớn lên ở

Anh. Bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi tư tưởng của các nhà xã hội chủ nghĩa cải lương (Fabian), ông đã tham gia vào nhóm những người viết báo cáo về luật dành cho người nghèo. Beveridge là một trong những người đầu tiên quan tâm đến vấn đề thất nghiệp. Ông cũng tham gia nghiên cứu sâu sắc về vấn đề giá cả và tiền lương. Ông bắt đầu nổi tiếng vào năm 1942 với “báo cáo của Beveridge”. Báo cáo này đề cập đến hệ thống phúc lợi của nhà nước nhưng mãi đến năm 1945, khi Đảng Lao động nắm quyền các ý tưởng của ông mới được thực hiện.

Một số ví dụ về tỷ lệ thuế thu nhập và tỷ lệ chi phí công cho y tế của các nước thực hiện mô hình tài chính y tế Beveridge:

- Vương quốc Anh: Thuế thu nhập từ 10% đến 40% cộng thêm thuế VAT từ 5% đến 17,5%.

- Hà Lan: Thuế thu nhập từ 32% đến 52%.

- Đan Mạch: Thuế thu nhập trung ương 25%, địa phương 32,6% (trong đó, 70% thuế thu nhập địa phương dành chi cho y tế).

- New Zealand: 78% chi phí y tế từ ngân sách nhà nước.

- Thuỵ Điển: Hơn 80% chi phí y tế từ ngân sách nhà nước.

Điều kiện để thực hiện mô hình tài chính Beveridge:

- Ngân sách nhà nước đủ lớn;

- Nền kinh tế phát triển;

- Hệ thống thu thuế hoàn thiện.

2.2. Mô hình Semashko

Sau Cách mạng Tháng Mười, theo đề nghị của Semashko, Chính phủ Liên bang Xô viết đã quyết định mọi chăm sóc y tế cho nhân dân đều được nhà nước bao cấp. Các nước trong phe xã hội chủ nghĩa cũng đi theo mô hình này.

Mô hình Semashko có những đặc điểm sau:

- Mọi dịch vụ y tế đều mang tính xã hội. Mọi người dân đều không phải trả tiền khi sử dụng dịch vụ y tế.

- Chính quyền các cấp có trách nhiệm cung cấp các dịch vụ y tế.

- Phòng bệnh và chữa bệnh được lồng ghép với nhau, trong đó quan tâm hơn đến phòng bệnh.

- Mọi nguồn lực y tế và dịch vụ y tế đều được kế hoạch hoá trong hệ thống kinh tế kế hoạch tập trung.

- Nhân dân tham gia vào việc hoạch định chính sách y tế và quyết định các chính sách này được thực hiện ở tuyến trung ương.

- Do nguồn lực hạn chế nên ưu tiên cho công nhân của các xí

nghiệp và cho trẻ em.

- Mọi thành phần của hệ thống y tế đều đặt dưới sự điều khiển của Bộ y tế và các cơ quan hữu quan.

- Y tế tư nhân tuy không bị cấm tuyệt đối nhưng được đặt

dưới sự giám sát chặt chẽ của Chính phủ.

- Mọi hoạt động y tế đều dựa trên những nguyên tắc khoa học nên những thực hành y học không mang tính khoa học sẽ bị ngăn cấm.

- Mô hình này cũng dựa trên thuế nhưng khác mô hình Beveridge ở 3 điểm:

+ Hệ thống này ở mô hình Semashko thì chịu sự quản lý của hệ thống hành chính trong khi hệ thống dịch vụ y tế ở mô hình Beveridge nằm độc lập với hệ thống hành chính.

+ Tài chính y tế của Semashko dựa vào thuế nhưng là

thuế chung, chứ không chỉ đánh vào thu nhập.

+ Hệ thống cung ứng dịch vụ ở mô hình Semashko là công trong khi hệ thống ở mô hình Beveridge có cả công lẫn tư.

2.3. Mô hình Bismarck

Mô hình này do Otto Von Bismarck (1815-1898), Thủ tướng đầu tiên của nước Đức sáng lập, được thực hiện đầu tiên ở Đức. Sau đó, một số quốc gia khác như Pháp, Bỉ, Nhật, Áo, Peru, Brazil,… cũng thực hiện. Với mô hình này, chính sách xã hội được áp dụng cho tất cả mọi người dân. Thành lập BHYT xã hội, trách nhiệm đóng góp là cả ba bên: cá nhân, chủ sở hữu lao động và nhà nước. Đối với y tế, quyền lợi được hưởng là theo cái “cần” chứ không phải ngang bằng giữa mọi người. BHYT xã hội là các cơ quan hoạt động không lợi nhuận mặc dù việc cung ứng dịch vụ y tế, chủ yếu do tư nhân đảm nhiệm. Sau này, BHYT mở rộng ra cả các tổ chức tư nhân, hoạt động theo lợi nhuận. Tỷ

lệ bao phủ bảo hiểm của BHYT xã hội tại Đức không ngừng tăng. Đến năm 1995, 100% người dân Đức có BHYT xã hội.

2.4. MÔ HÌNH TÀI CHÍNH Y TẾ DỰA VÀO BẢO HIỂM TƯ NHÂN

CÓ THỂ NÓI, MỸ LÀ QUỐC GIA ĐẠI DIỆN CHO MÔ HÌNH TÀI CHÍNH DỰA VÀO BHYT TƯ NHÂN. NƯỚC MỸ CŨNG ĐƯỢC COI LÀ NƯỚC CÓ CHI PHÍ CHO Y TẾ LỚN NHẤT THẾ GIỚI, CẢ VỀ SỐ TUYỆT ĐỐI (HÌNH 3) CŨNG NHƯ TỶ LỆ TỪ TỔNG THU NHẬP QUỐC DÂN (KHOẢNG 15% GDP). TUY NHIÊN, TỶ LỆ CHI PHÍ CHO Y TẾ TỪ NGUỒN CÔNG THÌ THẤP.

TÀI CHÍNH CHỦ YẾU THÔNG QUA BHYT THƯƠNG MẠI NGHĨA LÀ CÁC CÔNG TƯ BHYT HOẠT ĐỘNG VÌ LỢI NHUẬN SẼ THAY MẶT BỆNH NHÂN CHI TRẢ CHO CÁC CƠ SỞ CUNG CẤP DỊCH VỤ Y TẾ. Ở MỸ, THỰC TẾ CHỈ CÓ NHỮNG NGƯỜI CÓ THU NHẬP TRÊN TRUNG BÌNH MỚI CÓ THỂ MUA ĐƯỢC BHYT. VỚI NHỮNG NGƯỜI KHÔNG CÓ KHẢ NĂNG MUA BHYT, KHI CẦN SỬ DỤNG VỤ Y TẾ SẼ PHẢI CHI TRẢ MỘT KHOẢN RẤT CAO, ĐẾN MỨC DƯỜNG NHƯ LÀ KHÔNG CHỊU ĐỰNG NỔI. SỐ NGƯỜI KHÔNG CÓ KHẢ NĂNG MUA BHYT Ở MỸ NĂM 2003 LÀ 44 TRIỆU NGƯỜI, CHIẾM KHOẢNG 15% DÂN SỐ MỸ.

QUỸ BHYT CỦA MỸ CHI TRẢ CHO 30 TRIỆU NGƯỜI GIÀ (MEDICARE) VÀ 30 TRIỆU NGƯỜI NGHÈO (MEDICAID).

tỷ USD UUUUUSS

Hình 3. Chi phí y tế ở Mỹ từ 1980-2002.

3. TÀI CHÍNH Y TẾ VIỆT NAM

Từ trước 1986, nền kinh tế Việt nam là nền kinh tế kế hoạch tập trung. Về tài chính y tế, chúng ta áp dụng mô hình Semashko, tức là nền tài chính y tế dựa vào thuế, mọi dịch vụ chăm sóc sức khoẻ đều được cung cấp miễn phí. Công cuộc “Đổi mới” phát động từ năm 1986 đã đánh dấu sự chuyển đổi của Việt Nam từ một nền kinh tế tập trung sang nền kinh tế thị trường có sự quản lý của Nhà nước. Về tài chính y tế, Việt Nam áp dụng mô hình hỗn hợp, bao gồm ngân sách nhà nước, thu phí dịch vụ và BHYT xã hội. Mặc dù tiến trình này đã đem lại những cải thiện về phúc lợi cho hầu hết người dân Việt Nam, nhưng cuộc sống của nhiều người vẫn có nguy cơ trở lại tình trạng nghèo khổ, đặc biệt là những gia đình chẳng may có người ốm đau nặng.

3.1. Tổng quan về những thách thức trong quá trình phát triển

Gần hai thập kỷ nay, Việt Nam đã và đang trải qua một thời kỳ chuyển đổi kinh tế và xã hội quan trọng. Công cuộc “Đổi mới” đã đánh dấu sự chuyển đổi từ nền kinh tế kế hoạch tập trung sang nền kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa nước. Nhà nước Việt Nam đã phát triển các qui chế, luật pháp nhằm thực hiện một chính sách mở cửa với tất cả các nước. Những cải cách cơ bản bao gồm việc trở lại kinh tế nông nghiệp gia đình, xoá bỏ sự hạn chế trong các họat động tư nhân về thương mại và công nghiệp, hợp lý hoá các doanh nghiệp nhà nước. Nhìn chung quá trình này (khởi sự từ năm 1986) được đánh giá là đã đạt được những thành tựu đáng kể trong việc nâng cao toàn diện đời sống của đại đa số người Việt Nam. Tăng trưởng bình quân tổng thu nhập quốc gia trên đầu người dân đạt hơn 6% hàng năm trong hơn một thập kỷ qua. Việt Nam từ một nước nhập khẩu gạo trở thành nước xuất khẩu gạo lớn thứ hai trên thế giới. Một trong những thành tựu nổi bật là Việt Nam đã giảm tỷ lệ đói nghèo từ 70% trong những năm 1980 xuống còn 36% trong năm 2001, theo số liệu tính toán sử dụng ngưỡng đói nghèo so sánh quốc tế của Ngân hàng thế giới.

Mặc dù vậy, Việt Nam vẫn là một nước nghèo, với tổng sản phẩm quốc nội tính theo đầu người là 400 USD trong năm 2000. Có đến 28 triệu người mà thu nhập của họ vẫn không đủ để đảm bảo một cuộc sống ổn định. Nhiều người vẫn sống ở mức cận ngèo và nguy cơ bị kéo trở lại đói nghèo vẫn rất cao. 48% dân số vẫn còn chưa có nước sạch và an toàn để sử dụng; tỷ lệ này tăng đến 56% ở khu vực nông thôn. Trong năm 1999, 33% trẻ em dưới 5 tuổi có cân nặng nhẹ hơn so với tuổi. Sự cách biệt về mức sống giữa thành thị và nông thôn ngày càng tăng. Các dân tôc ít người sống ở vùng núi cao và vùng sâu vùng xa chịu tác động và hưởng lợi rất ít từ tiến trình phát triển. Sự chênh lệch đang

tăng nhanh, sự khác biệt về phân phối thu nhập giữa nhóm người giàu nhất và nghèo nhất đã tăng từ 4,9 trong năm 1992 lên 8,9 trong năm 1999.

Rất nhiều việc sẽ cần phải làm để củng cố, duy trì và tiếp tục phát triển trên cơ sở những thành tựu đã đạt được. Nhưng Việt Nam phải đối mặt với những thách thức không nhỏ. Như đã được đề cập trong chiến lược phát triển kinh tế, xã hội 10 năm của Việt Nam (từ 2001 đến 2010), để lấy lại nhịp độ tiếp tục đi lên của công cuộc đổi mới, đầu tư và tăng trưởng kinh tế là rất quan trọng trong thập kỷ tiếp theo. Tuy nhiên, thách thức cơ bản vẫn là làm sao để các khu vực, các tỉnh, các tầng lớp dân cư, các dân tộc ít người đều có cơ hội tham gia và hưởng lợi từ tiến trình phát triển và để đất nước đạt được sự công bằng cao trong phát triển con người. Bên cạnh sự cải cách kinh tế vĩ mô phù hợp, cần phải có một công cuộc cải cách hành chính nhà nước, trong đó vấn đề nổi cộm là chi trả cho các dịch vụ công. Lương cho người cung cấp dịch vụ công còn quá thấp so với chi tiêu trung bình hàng tháng của hộ gia đình, dẫn đến việc cung cấp dịch vụ với chất lượng kém, và nhiều hiện tượng tiêu cực là điều hầu như không thể tránh. Hơn thế, cần phải củng cố pháp luật nhà nước, cải thiện các biện pháp bảo trợ xã hội và tăng cường sự tham gia của các tầng lớp xã hội.

3.2.Tình hình sức khoẻ

Mặc dù Việt Nam còn nghèo, nhưng các chỉ số sức khoẻ cơ bản của Việt Nam có thể so sánh với các nước có thu nhập ở bậc trung trên thế giới. Tuổi thọ trung bình của người phụ nữ Việt Nam dài hơn 10 năm so với mức tuổi thọ có thể có với một quốc gia ở mức độ phát triển như vậy. Tỷ lệ chết của trẻ sơ sinh trong năm 2001 là 36,7 trên 1000 trẻ đẻ sống, ngang với tỷ lệ của một số nước khác như Brazil, Peru và Thổ Nhĩ Kỳ. Việt Nam đã rất thành công ngay cả trước hội nghị Alma Ata (1978) trong công tác phòng chống dịch bệnh, trong công tác kiểm soát sự lây lan của các bệnh nhiễm trùng và đạt được những thành tựu đáng kể trong chăm sóc sức khoẻ của toàn dân. Để đạt được điều đó, một phần nhờ Việt Nam có hệ thống chăm sóc sức khoẻ rộng với trọng tâm chăm sóc sức khoẻ ban đầu (có tất cả 9.806 trạm y tế tuyến xã và hơn 600 bệnh viện cấp huyện, với một đội ngũ cán bộ y tế đông đảo, và các chương trình y tế quốc gia được tổ chức tốt như chương trình tiêm chủng mở rộng (EPI)). Tỷ lệ biết chữ trong dân cư cao cũng là một yếu tố tạo nên thành công trong nền y tế Việt Nam.

Mặc dù đã có những thành tựu như vậy trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, Việt Nam vẫn phải đối mặt với một tỷ lệ suy dinh dưỡng cao trong nhóm trẻ em dưới 5 tuổi, tỷ lệ trẻ đẻ non cao, tỷ lệ chết chu sinh khá cao (chủ yếu trong nhóm các dân tộc ít người ở vùng sâu, vùng xa) và tỷ lệ nạo phá thai cao. Vẫn còn rất nhiều vấn đề phải giải quyết trong lĩnh vực các bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng, mặc dù những bệnh này chiếm dưới 30% các nguyên nhân tử vong (ví dụ: các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp ở trẻ em, viêm gan B, các vấn đề liên quan đến ngộ độc thực phẩm). Mặt khác, có một sự tăng liên tục những bệnh không thuộc nhóm bệnh nhiễm trùng như bệnh về tim

mạch, bênh ung thư, tiểu đường; và sự bắt đầu tăng hoặc tăng trở lại của các bệnh như bệnh lao, HIV/AIDS, sốt xuất huyết, và viêm não Nhật Bản. Bên cạnh đó còn có sự gia tăng của các bệnh liên quan đến lối sống như nghiện thuốc lá, uống rượu, sử dụng ma tuý, tai nạn giao thông, bạo hành, tự tử, và các bệnh về tâm thần. Tử vong do tai nạn giao thông có xu hướng tăng lên, đến hơn 20% tổng số các trường hợp tử vong tại bệnh viện; trong khi đó, tử vong do các bệnh nhiễm trùng đang có xu hướng giảm đi (Hình 5). Tai nạn giao thông hiện đang chiếm hơn 20% các trường hợp tử vong, và là nguyên nhân chính gây tử vong trong những người chết trẻ.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1976 1981 1986 1991 1996 2001 2006

% t

ö v

on

g

Tai n¹n BÖnh truyÒn nhiÔm BÖnh kh«ng truyÒn nhiÔm

T

Nguồn: Bộ Y tế 2001, UNDP 2001

Hình 5. Tỷ lệ các nhóm nguyên nhân tử vong ở Việt Nam

Hơn nữa, có sự khác nhau đáng kể về tình trạng sức khoẻ giữa các khu vực địa lý hay giữa các nhóm dân cư. Nhìn chung, các chỉ số sức khoẻ ở khu vực đồng bằng sông Cửu Long, khu vực miền núi miền Trung, miền núi phía Bắc thấp hơn đáng kể so với cả nước. Tỷ lệ chết mẹ và trẻ sơ sinh trong khu vực các dân tộc ít người cao hơn nhiều so với tỷ lệ trung bình của cả nước. Sự chênh lệch về thu nhập và xã hội đã tăng nhanh trong những năm 1990, điều đó đã có những tác động lên sức khoẻ, và các cuộc nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh trong 20% dân số nghèo nhất đang tăng lên.

Việc chi tiêu thấp cho y tế công, việc chi trả phí khám bệnh ở các cơ sở dịch vụ công, việc chi trả phí ngầm và việc tăng nhanh của các nhà hành nghề y tế tư và bán thuốc tư dẫn đến việc chi trả trực tiếp từ túi người dân cho sức khoẻ rất cao. Ngày nay phần lớn

người dân phải tự chi trả cho dịch vụ y tế, một cách chính thức hay không chính thức. Hệ thống miễn, giảm phí dịch vụ cho người nghèo không làm việc hiệu quả (hiện nay đã được cải thiện nhờ quyết định 139) và hệ thống BHYT xã hội chỉ bao phủ một phần nhỏ dân số (số này lại là những người có thu nhập cao hơn). Người nghèo không sử dụng các dịch vụ y tế một cách thường xuyên mà chủ yếu tự chữa bệnh khi ốm đau. Số liệu về việc sử dụng các dịch vụ y tế khẳng định rằng sự bất công bằng đang tăng lên giữa người giàu và người nghèo trong việc sử dụng dịch vụ y tế công (Hình 6). Những người nghèo sử dụng các dịch vụ y tế công ít hơn, tiêu ít hơn cho sức khoẻ, tiếp cận các dịch vụ có chất lượng kém hơn, và thường các dịch vụ này không đáp ứng nhu cầu của họ. Các trạm y tế xã ít được sử dụng cho các hoạt động chữa bệnh có lẽ vì được coi là nơi cung cấp các dịch vụ kém chất lượng trong khi lại có những người hành nghề y tế tư ngay ở địa phương. Các chương trình phòng bệnh tiếp tục hoạt động thành công thông qua các trạm y tế. Cuối cùng, việc thiếu một cơ chế pháp luật chặt chẽ đối với y tế tư, đặc biệt trong lĩnh vực dược, dẫn đến việc sử dụng thuốc không lợp lý và điều này mang lại những hậu quả lâu dài cho sức khoẻ cộng đồng. Hiện tượng kháng kháng sinh chủ yếu do sử dụng thuốc không hợp lý đã trở thành một vấn đề y tế công cộng đáng được quan tâm hiện nay ở Việt Nam.

3.3. Tài chính y tế ở Việt Nam

Chính sách tài chính y tế là một trong những lĩnh vực ưu tiên, luôn được Bộ Y tế phối hợp với các bộ, ngành nghiên cứu, trình Chính phủ pháp chế hoá để áp dụng vào thực tiễn hoạt động của ngành y tế. Thực tế hiện nay, Việt Nam vẫn tồn tại 3 nguồn tài chính cho y tế:

36%

25%

17%

13%

8%

32%

19%

15%

20%

14%

28%

19%

22%

17%

13%

20%

20%

22%

17%

16%

7%

21%

27%

25%

20%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

TØ

lÖ

sö d

ôn

g d

Þch

vô y

tÕ

BÖnh viÖnc«ng

thÇy thuèc®«ng y

ThÇy thuèct

QuÇy thuèc Tr¹m y tÕ

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 (nghÌ o nhÊt)

Nguồn: Bộ Y tế, Ngân hàng Thế giới 2001

Hình 6. Tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế ở Việt Nam theo các nhóm thu nhập.

3.3.1.Ngân sách Nhà nước: nhằm hỗ trợ cho việc chuyển đổi kinh tế, bao gồm việc chuyển đổi dần từ doanh nghiệp nhà nước sang tư nhân và việc phát triển hệ thống thu thuế thu nhập trong cả hai ngành kinh tế chính quy và không chính quy. Khả năng của Nhà nước trong việc thu thuế còn hạn chế và có rất nhiều các nhu cầu khác nhau. Tuy nhiên, một điều rõ ràng rằng việc phân bổ ngân sách chi y tế không phải là một ưu tiên của chính phủ như đã được chỉ ra từ số liệu ngân sách: khoảng 3 USD cho một đầu người trong năm 2001 (nhỏ hơn 1% của GDP), bao gồm cả ngân sách trung ương và địa phương. Đây là một trong những tỷ lệ thấp nhất trên thế giới và Việt Nam được xếp sau Trung Quốc, Thái Lan và Philippin (Hình 7). Nguồn ngân sách nhỏ đó lại được phân bổ từ cấp trung ương dựa trên số giường bệnh cho hoạt động chữa bệnh và trên dân số cho hoạt động phòng bệnh, điều này mang lại lợi ích nhiều hơn cho các bệnh viện ở thành thị, các khu vực giàu hơn và các tỉnh đông dân hơn (vì ở đó có các bệnh viện lớn, số giường bệnh nhiều hơn và số dân cũng đông hơn). Trong khi đó, ở các tỉnh giàu thì bản thân nguồn ngân sách của các tỉnh đó đã lớn hơn. Việc phân bổ ngân sách từ trung ương ít quan tâm đến sự chênh lệch kinh tế giữa các tỉnh và trong mỗi tỉnh. Việc thiếu tài trợ chéo giữa các xã trong một tỉnh dẫn đến sự chênh lệch giữa các xã về khả năng cung cấp dịch vụ cho những người nghèo ở địa phương. Việc kiểm soát sử dụng các công nghệ cao và sử dụng thuốc chưa đúng mực, làm hạn chế tác dụng và hiệu quả trong việc sử dụng các nguồn lực. Hơn thế, ngân sách Nhà nước hay nguồn vốn ODA (khoảng 0,5 USD/đầu người/năm) tập trung chủ yếu vào các chi phí đầu tư thay vì các chi phí thường xuyên. Chi phí thường xuyên, kể cả trả lương cho nhân viên y tế, chủ yếu do bệnh nhân chi trả.

20

80

25

75

33

67

48.551.5 57.6

42.4

80.9

19.1

0

20

40

60

80

100Tû

lÖ

ch

i p

hÝ

y t

Õ c

«n

g,t

ViÖt nam Trung quèc Th i lan Philippines Malaysia NhËt

C«ng T nh©n

Hình 7. Tỷ lệ chi phí y tế công và tư ở Vệt Nam.

3.3.2.Chi trả trực tiếp từ tiền túi là nguồn thứ hai để cung cấp tài chính cho y tế và đang là nguồn chiếm tỷ trọng lớn nhất trong tài chính y tế Việt Nam hiện nay. Năm 2001, chi phí từ túi cá nhân là 23 USD/người/năm, bao gồm các chi trả chính thức và không chính thức cho các dịch vụ y tế công, y tế tư, tự kê đơn, tự mua thuốc hoặc tiền thuốc kê bởi thầy thuốc. Việc áp dụng hệ thống phí dịch vụ (viện phí) đã làm tăng nguồn thu nhập cho ngành y tế (0,4 USD trên một đầu người một năm vào năm 2001). Các tỉnh áp dụng các mức phí khác nhau. Phí cao hơn với các dịch vụ của bệnh viện ở các khu vực giàu hơn. Điều này dẫn đến hậu quả là các nhân viên y tế không muốn làm việc ở các khu vực nghèo vì thu nhập của họ tăng không đáng kể qua hệ thống phí. Hậu quả của sự xuống cấp này có thể được nhìn thấy qua sự thay đổi về mức độ sử dụng của các cơ sở y tế công theo thời gian. Một điều rõ ràng rằng việc đưa gánh nặng về tài chính trực tiếp sang người dân thông qua hệ thống phí cho dịch vụ đã làm giảm mức độ công bằng trong KCB, dẫn đến đói nghèo gây ra bởi một phần lớn thu nhập của hộ gia đình đã phải dành cho chi tiêu khi ốm đau. Mặc dù vậy, phí dịch vụ là nguồn tài chính lớn và nghị định số 10 mới ban hành về cơ chế quản lý tài chính của những cơ sở cung cấp dịch vụ công có thu phí, sẽ củng cố thêm xu hướng đó nếu áp dụng vào ngành y tế. Ngoài khoản chi chính thức, thu nhập của bệnh viện và nhân viên y tế còn được nâng cao bởi những khoản thu không chính thức do bệnh nhân trả. Tiền túi đồng thời cũng dùng để chi trả phần lớn lượng thuốc tiêu thụ ở Việt Nam, ước lượng khoảng 15-20 USD/đầu người một năm. Rõ ràng chi phí cho thuốc là một trong những chi phí lớn cho y tế ở Việt Nam hiện nay.

Để giảm cản trở (do hệ thống phí) đối với những người không có thẻ bảo hiểm đi khám bệnh (đặc biệt cho những người nghèo), Nhà nước đã áp dụng chính sách miễn, giảm phí cho người nghèo. Tuy nhiên, như trên đã đề cập, việc thực hiện chính sách miễn, giảm phí trong KCB có những bất cập làm cho người nghèo nhiều khi ngại không muốn

Nguồn: ADB 2000

thực hiện. Nhà nước đã ban hành quyết định 139 về KCB cho người nghèo, hoặc là theo thực thanh thực chi hoặc là mua thẻ BHYT cho người nghèo.

3.3.3. Bảo hiểm y tế xã hội: Đây là phương thức được áp dụng cho các loại hình BHYT nhà nước. Nhà nước Việt Nam đã áp dụng BHYT bắt buộc và tự nguyện từ năm 1992. Những mô hình bảo hiểm này đã đóng góp 0,4 USD một đầu người một năm. Mục tiêu của các loại hình bảo hiểm này là nhằm làm ổn định nguồn tài chính cho y tế, và nâng cao tính công bằng trong tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. BHYT Việt Nam, dưới sự chỉ đạo của Bộ Y tế, là đơn vị chịu trách nhiệm về xây dựng và quản lý cả hai mô hình BHYT này. Hiện tại có các mô hình BHYT cơ bản sau:

- Bảo hiểm y tế bắt buộc: được áp dụng với tất cả cán bộ công nhân viên nhà nước đang còn công tác hoặc đã nghỉ hưu; cán bộ, công nhân viên các doanh nghiệp (nhà nước hoặc tư nhân), của tất cả các doanh nghiệp có từ 10 công nhân trở lên. Tuy nhiên, hiện tại, diện bao phủ của BHYT bắt buộc trong các doanh nghiệp tư nhân còn rất thấp. Năm 1997, chỉ có khoảng 13% số công nhân của các doanh nghiệp tư nhân có tham gia BHYT bắt buộc. Hiện tại, BHYT vẫn chưa bao phủ được một số nhóm lao động như: nhóm lao động hưởng lương của các doanh nghiệp tư nhân; nhóm lao động không chính qui (không đăng ký, lao động tự do, v.v.) và các thành viên trong gia đình của họ. Khả năng để bao phủ được các doanh nghiệp tư nhân tuỳ thuộc nhiều vào việc đăng ký và sự ổn định của các doanh nghiệp, đặc biệt là trong giai đoạn này, thời kỳ chuyển đổi sang cơ chế kinh tế thị trường. Với mệnh giá bảo hiểm là 3% lương (trong đó người thuê lao động trả 2% và người lao động trả 1%), nguồn thu từ khối lao động này là đáng kể nếu diện bao phủ cho khối doanh nghiệp tư nhân được mở rộng.

- Bảo hiểm y tế tự nguyện: mô hình này chủ yếu bao gồm trẻ em trong nhà trường, với mức đóng góp phí là từ 15.000đ đến 30.000đ một em. Việc thu phí BHYT và đăng ký tham gia bảo hiểm do ban lãnh đạo nhà trường thực hiện, với sự hợp tác của ngành giáo dục ở cấp Sở và cấp Bộ. Mô hình BHYT cho học sinh trong nhà trường đã góp phần mở rộng sự hiểu biết về ý nghĩa và giá trị bảo vệ của BHYT. Tuy vậy, mô hình này cũng phần nào cản trở một hướng phát triển khác hợp lí hơn của BHYT, đó là phát triển theo hướng bảo hiểm toàn gia đình. BHYT tự nguyện cũng được thí điểm với nông dân, trong đó người nông dân đóng góp 30% đến 70% mệnh giá thẻ, còn lại ngân sách tỉnh đóng góp.

- Bảo hiểm y tế hoàn toàn được bao cấp bởi Nhà nước: Hình thức này được áp dụng cho những người có công với cách mạng, những người nghèo được cấp thẻ BHYT không mất tiền, v.v.

Tính đến tháng 6 năm 2002, tổng số thẻ bảo hiểm đã phát hành và sử dụng toàn quốc là khoảng 12,6 triệu, tương đương 16% dân số của Việt Nam. Trong đó, 62% số thẻ thuộc

BHYT bắt buộc; 30% số thẻ thuộc BHYT học sinh; còn lại 8% là các đối tượng thuộc chính sách hỗ trợ xã hội cho người nghèo. Khái niệm về BHYT thực ra là còn mới đối với Việt Nam, và thái độ của cộng đồng đối với BHYT là rất khác nhau. Một nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng những người có thẻ BHYT đánh giá cao lợi ích của BHYT vì họ chỉ phải chi trả rất ít mỗi khi vào bệnh viện. Tuy nhiên, người có thẻ bảo hiểm vẫn còn thất vọng, phàn nàn về việc sử dụng thẻ bảo hiểm, chủ yếu là về thời gian chờ đợi và thái độ của nhân viên y tế đối với họ. Vì thế, khi ốm đau nhỏ, người ta thường tự bỏ tiền túi để KCB, thay vì sử dụng thẻ BHYT.

Nhận xét về tài chính y tế Việt Nam ở thời điểm hiện tại:

- Về cơ cấu nguồn:

+ Tỷ trọng chi cho y tế từ nguồn ngân sách so với tổng chi cho y tế trên phạm vi toàn xã hội (khoảng 40%), tỷ trọng chi cho y tế trong tổng chi ngân sách Nhà nước (khoảng 3,5-4%) và so với GDP còn thấp (khoảng dưới 1%).

+ Các khoản thu bổ sung từ viện phí và BHYT đã chiếm tỷ lệ đáng kể, bổ sung cho ngân sách y tế, tuy nhiên nguồn thu này cũng đang có xu hướng chững lại.

- Về cơ cấu chi:

+ Tỷ lệ chi từ hộ gia đình trong tổng chi cho y tế của toàn xã hội (khoảng 60%) chiếm tỷ lệ cao, trong đó chi cho mua thuốc tự điều trị chiếm tỷ trọng lớn (khoảng 45-50% số chi của hộ gia đình).

+ Mức chi tính theo đầu người không đồng đều giữa các vùng kinh tế xã hội, giữa thành thị - nông thôn, giữa đồng bằng - miền núi.

3.4. Chính sách tài chính y tế

Cơ chế mới đã cho phép ngành y tế có cơ hội khai thác các nguồn thu bổ sung cho ngân sách để cải thiện tình hình tài chính y tế, đồng thời môi trường mới cũng làm phát sinh những những thách thức cho các bước phát triển tiếp theo. Có thể nêu những tồn tại chính trong lĩnh vực sử dụng nguồn tài chính y tế và cơ chế tài chính trong giai đoạn hiện nay như sau:

(1) Các nguồn tài chính y tế hiện đang phân bổ không đều giữa các vùng kinh tế xã hội của đất nước. Chi cho điều trị còn chiếm tỷ lệ cao trong tổng chi y tế của các địa phương, hiệu quả chi cho điều trị tại tuyến huyện chưa cao, chi đầu tư còn hạn chế.

Kinh tế thị trường đã tạo sự phát triển nhanh ở một số vùng có điều kiện kinh tế-xã hội thuận lợi như các thành phố lớn, khu công nghiệp, trong khi các vùng khác chưa phát triển ngang tầm, tạo mức GDP bình quân chênh lệch giữa các địa phương. Ví dụ: thành

phố Hồ Chí Minh (hơn 1200USD/đầu người/năm) và Bình Phước (250USD), Hà Nội (800USD/đầu người/năm) với Hà Giang (150USD)... Sự chênh lệch còn xảy ra ngay trong nội bộ một tỉnh, thành phố (Quận 1 thành phố Hồ Chí Minh so với huyện Duyên Hải, Hóc Môn ...).

Các địa phương có ngân sách kết dư đã có thể chi đầu tư cao hơn định mức cho hoạt động y tế, đặc biệt là lĩnh vực KCB, nơi đòi hỏi kinh phí rất lớn để trang bị thiết bị kỹ thuật cao và xây dựng bệnh viện hiện đại. Kết quả, chất lượng dịch vụ KCB ở tuyến trên được cải thiện rõ rệt, bệnh nhân đến rất đông, sử dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, trả viện phí nhiều, thậm chí số thu viện phí có nơi còn cao hơn số ngân sách cấp cho điều trị (khoảng 100-150% tại thành phố Hồ Chí Minh và một số bệnh viện tuyến trung ương).

Một yếu tố rất quan trọng nữa là số người có thẻ BHYT bắt buộc (cán bộ, công chức, công nhân,...) cũng tập trung phần lớn ở các vùng nói trên. Hiển nhiên, quỹ BHYT chi trả cho bệnh viện cũng chiếm tỷ lệ cao trong ngân sách điều trị của các địa phương này. Do có nguồn thu bổ sung, cơ sở vật chất ngày càng tốt hơn, tổng chi cho y tế năm sau thường cao hơn năm trước, người dân trong khu vực và người bệnh ở khu vực khác đến điều trị được hưởng chất lượng dịch vụ y tế tương đối cao. Các bệnh viện lớn tuyến tỉnh, thành phố trong vùng trở thành các trung tâm y tế điều trị bệnh nhân cho cả khu vực ở các quy mô khác nhau với các khoản thu lớn. Địa phương có thể dành kinh phí chi bổ sung cho các hoạt động y tế và phát triển màng lưới y tế cơ sở.

Trong khi đó ở các tỉnh nghèo, ngân sách tỉnh chủ yếu do Chính phủ trung ương trợ cấp, chỉ có thể chi cho hoạt động y tế theo định mức chi tối thiểu do Bộ Tài chính quy định. Viện phí thu được rất thấp do tỷ lệ miễn phí cao. Vì không đủ nguồn, địa phương phải tập trung kinh phí chi cho lĩnh vực điều trị (khoảng 80-85% tổng chi từ phần ngân sách nhà nước cấp), nên thiếu kinh phí đầu tư cho nâng cấp cơ sở vật chất. Chất lượng KCB chưa cao, nhất là ở tuyến huyện, xã, thôn bản.

Ví dụ: số nông dân có thẻ BHYT năm 1998 chỉ bằng 0,02% tổng số người có thẻ BHYT. Nghiên cứu của Vụ Điều trị - Bộ Y tế năm 1996 cho thấy vùng miền núi phía Bắc có dân số bằng 83,4% dân số đồng bằng sông Hồng, nhưng tổng chi y tế chỉ bằng 53%. Bệnh nhân nặng ở các vùng này thường phải chuyển lên tuyến tỉnh hoặc chuyển vùng để điều trị ở các tỉnh lân cận có bệnh viện tốt hơn. Chính quyền địa phương không có đủ kinh phí đầu tư thỏa đáng cho y tế dự phòng, hoạt động phòng dịch và phòng chống các bệnh xã hội chủ yếu do ngân sách trung ương cấp, công tác xã hội hóa y tế chưa phát triển tốt.

Mức chi cho y tế dự phòng với tỷ lệ 10-20% tổng chi y tế chưa đáp ứng được nhu cầu chi của các địa phương. Các khoản chi chủ yếu của công tác này do kinh phí của các chương trình mục tiêu y tế quốc gia (MTYTQG) đảm bảo. Các hoạt động không được nhận kinh phí từ các MTYTQG chưa triển khai trên phạm vi rộng (vệ sinh thực phẩm, vệ sinh môi trường, vệ sinh lao động, chống vectơ truyền bệnh ...), khi có dịch lớn xảy

ra thường chờ kinh phí trung ương giúp đỡ. Các vùng cao, vùng sâu, hoạt động dự phòng hạn chế do còn thiếu nhân lực. Đây là một điểm tồn tại cần phải nghiên cứu tìm giải pháp khắc phục.

Về chi cho đầu tư phát triển, tổng chi y tế từ phần ngân sách cấp mới chỉ dành được khoảng 20% cho mua sắm tài sản cố định và đầu tư xây dựng cơ bản, bởi phải dành 80% để chi cho việc duy trì hoạt động thường xuyên. Trong điều kiện tổng ngân sách còn khá thấp, tỷ lệ nêu trên chưa đáp ứng được nhu cầu phát triển lâu dài và bền vững của ngành y tế.

(2) Chi phí KCB có xu hướng tăng do tiến bộ khoa học kỹ thuật, áp dụng kỹ thuật cao trong KCB; nên khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế có chất lượng cao của nhân dân vùng nghèo, vùng sâu còn hạn chế.

Các năm gần đây nhiều bệnh viện tuyến trên được trang bị các phương tiện kỹ thuật cao, áp dụng khoa học kỹ thuật mới, kết hợp với sử dụng các loại biệt dược mà nước ta chưa sản xuất được phải nhập khẩu trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Vì thế, chất lượng điều trị được nâng cao đáng kể, đồng thời, giá thành KCB có xu hướng tăng, kéo theo việc làm tăng mức chi trả của người bệnh. Do hạn chế về khả năng chi trả và điều kiện địa lý, đồng bào nghèo vùng sâu chưa có nhiều điều kiện tiếp cận với các dịch vụ KCB kỹ thuật cao.

(3) Chế độ tài chính để tạo điều kiện chuyển các cơ sở KCB sang thực hiện chế độ đơn vị sự nghiệp có thu theo định hướng của Chính phủ còn chưa hoàn chỉnh.

Để các cơ sở KCB công lập có đủ điều kiện hoạt động ổn định khi chuyển sang chế độ sự nghiệp có thu theo quy định của Nghị định số 10/2002/NĐ-CP, đơn vị cần có quyền hạn nhất định trong việc tự định mức các khoản thu chính để đảm bảo nguồn thu hợp lý đủ trang trải chi phí. Tuy nhiên điều này không quy định trong Nghị định 10, các khoản thu cơ bản của ngành y tế như phí, lệ phí, viện phí, học phí ... đều do các cơ quan có thẩm quyền quy định mức thu.

Hiện tại chế độ thu viện phí chưa được sửa đổi. Theo đó mức thu quy định từ năm 1995 đã lạc hậu, không thể đảm bảo nguồn thu cho các bệnh viện, nhất là tuyến huyện, tỉnh, bệnh viện lao, phong, tâm thần..., nên sẽ gặp nhiều khó khăn khi chuyển sang cơ chế mới cần trả lương cao hơn, các chi phí nhiều hơn nhưng đầu vào theo chế độ cũ còn thấp và không ổn định. Mặt khác bệnh viện còn phải miễn giảm viện phí cho người nghèo chưa có thẻ, đây là một đặc thù ngành y tế phải đảm nhiệm mà các ngành khác không có.

Ngoài ra chế độ định mức chi cho bệnh viện và định biên cũng không còn phù hợp, chưa đủ điều kiện đảm bảo kinh phí và nhân lực để chuyển sang cơ chế đơn vị sự nghiệp có thu.

(4) Chưa có chế độ tài chính phù hợp và đồng bộ mang tính pháp quy để đào tạo và khuyến khích cán bộ y tế về công tác ở vùng khó khăn.

Hiện tại, ngành y tế chưa có các cơ chế chi phù hợp làm đòn bẩy kinh tế để góp phần điều chỉnh cán bộ y tế về công tác tại các vùng khó khăn. Đây là một vấn đề tồn tại đã lâu, cần có sự phối hợp của các bộ ngành để giải quyết, góp phần tăng cường cán bộ y tế cho vùng khó khăn.

Để thực hiện tốt chủ trương của ngành y tế là hướng về cơ sở, ưu tiên cho y tế dự phòng và y tế cộng đồng, cung cấp có hiệu quả và công bằng các dịch vụ y tế cho nhân dân; bên cạnh các điều kiện cần về cơ sở vật chất và đầu tư tài chính, môi trường kinh tế xã hội được cải thiện, cần có điều kiện đủ về số lượng cán bộ y tế được đào tạo chuyên môn phù hợp về công tác tại tuyến y tế cộng đồng. Hiện tại, cán bộ y tế đang tập trung làm việc với mật độ cao tại các vùng đô thị và vùng kinh tế phát triển, trong khi ở những tỉnh miền núi cao phía Bắc, có huyện chỉ có 4 bác sĩ đang công tác. Một trong những nguyên nhân của sự mất cân bằng này là điều kiện thu nhập thấp và chưa có chế độ thu hút cán bộ về những vùng khó khăn. Để từng bước khuyến khích cán bộ y tế về công tác tại tuyến y tế cơ sở và vùng khó khăn, bên cạnh những biện pháp giáo dục hoặc pháp chế, cần có mức đãi ngộ thỏa đáng. Công việc này cần có chế độ cụ thể được Nhà nước ban hành và nguồn kinh phí lớn để chi. Khó khăn khách quan là:

- Ngành y tế không thể đòi hỏi có một chế độ riêng thoát ly xa mặt bằng chung về chế độ lương, phụ cấp lương đang thực hiện cho cán bộ, công chức, viên chức;

- Điều kiện ngân sách dành cho y tế của các địa phương còn hạn chế.

Thiếu cán bộ ở tuyến dưới làm nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu đã ảnh hưởng đến việc mở rộng phạm vi cung cấp dịch vụ để tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của nhân dân sống ở các vùng địa lý khó khăn và vùng nghèo. Đây là một tồn tại cần sớm giải quyết để thực hiện mục tiêu chiến lược hướng về cơ sở, ưu tiên cho vùng nghèo của ngành y tế.

3.5. Định hướng cơ bản về chính sách tài chính y tế trong thời gian tới

(1) Cần có chính sách đầu tư để đảm bảo tài chính công (Ngân sách, BHYT...) giữ vai trò chủ đạo; ưu tiên hỗ trợ kinh phí cho vùng khó khăn và y tế cơ sở; đảm bảo đủ kinh phí cho hoạt động y tế dự phòng, chăm sóc sức khoẻ ban đầu, dân số KHHGĐ, bảo vệ bà mẹ trẻ em. Ngân sách tiếp tục đầu tư cho y tế chuyên sâu, thiết bị KCB cho y tế cơ sở và đào tạo cán bộ y tế, trên cơ sở phải xem xét, đánh giá hiệu quả đầu tư.

Trong đó:

- Chính phủ, các bộ cần xây dựng cơ chế tài chính mang tính pháp lý, các định mức phân bổ ngân sách có tính đến đặc thù kinh tế-xã hội theo vùng và cơ cấu bệnh tật để phân phối lại một phần nguồn tài lực ở các vùng kinh tế phát triển để bổ sung chi y tế cho các tỉnh nghèo để từng bước nâng cao tính công bằng về khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế, trước hết là dịch vụ y tế cộng đồng ở tuyến y tế cơ sở.

Đồng thời, khi xây dựng cơ chế điều tiết, không làm triệt tiêu động lực và môi trường để khuyến khích tăng thu cho ngân sách y tế của các tỉnh “giàu”. Cơ chế vẫn phải đảm bảo cho các địa phương có điều kiện thì đi trước và phát triển nhanh, duy trì vai trò trung tâm y tế của khu vực để có điều kiện hỗ trợ cho các địa phương khác cả về chuyên môn và nguồn tài chính trong việc điều trị cho bệnh nhân chuyển tuyến, chuyển vùng.

- Ngân sách trung ương và địa phương tăng đầu tư chiều sâu, nâng cấp cơ sở vật chất và thiết bị cho y tế tuyến huyện, phòng khám đa khoa khu vực, trạm y tế xã để nâng cao một bước chất lượng KCB cho tuyến y tế cơ sở, góp phần thu hút cư dân ở cộng đồng vào điều trị, vừa tăng khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế của dân nghèo, vừa thu hút nguồn lực tài chính đầu tư cho y tế.

- Củng cố hệ thống quản lý thống nhất ngành y tế địa phương theo Nghị định số 01/1998/NĐ-CP ngày 3/1/1998 của Chính phủ quy định về hệ thống tổ chức y tế địa phương để tạo điều kiện chủ động điều hoà, phân bổ lại các nguồn kinh phí trong nội bộ tỉnh, tăng chi cho huyện nghèo để tăng số lượng dịch vụ y tế cung cấp cho vùng khó khăn.

(2) Cải tiến cơ chế quản lý tài chính theo hướng tăng quyền tự chủ của đơn vị y tế công, xây dựng môi trường pháp lý về tài chính để xã hội hoá, đa dạng hoá các loại hình hoạt động y tế, khuyến khích y tế tư nhân và nước ngoài đầu tư nhằm góp phần tạo nguồn thu, bổ sung cho hoạt động cung cấp dịch vụ y tế thiết yếu và giảm quá tải cho cơ sở y tế công.

Cần lưu ý:

- Chính sách xã hội hóa hoạt động y tế cần khuyến khích các vùng nghèo năng động hơn trong việc tạo nguồn thu cho ngành y tế.

- Cải tiến chế độ thu viện phí theo hướng tính toán mức thu hợp lý tại các cơ sở KCB tuyến trên và trung tâm kỹ thuật cao, thu mức phí thấp tại tuyến y tế cơ sở để khuyến khích người bệnh vào điều trị ở bệnh viện tuyến dưới.

- Khuyến khích y tế tư nhân và nước ngoài tham gia đầu tư cung cấp các dịch vụ y tế, kể cả trong lĩnh vực kỹ thuật cao, bệnh viện hiện đại và tại tuyến huyện, xã,

thôn bản, các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và điều dưỡng tại nhà, dịch vụ phòng bệnh, dịch vụ phòng dịch, hành nghề y học dân tộc với mức phí phù hợp .

(3) Lập quỹ KCB cho người nghèo để trang trải một phần chi phí điều trị và mua BHYT cho người nghèo.

Vừa qua Chính phủ đã ban hành Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg về công tác KCB cho người nghèo, trong đó có quy định về việc lập Quỹ KCB cho người nghèo.

(4) Xây dựng lộ trình thực hiện BHYT toàn dân để hạn chế dần hình thức chi trả viện phí trực tiếp, chuyển sang hình thức chi trả trước thông qua hệ thống BHYT. Mở rộng quy mô hoạt động của BHYT ra các vùng nông thôn, vùng nghèo, tuyến y tế cơ sở tại huyện, xã.

BHYT cần mở rộng quy mô hoạt động, tìm các biện pháp khả thi tăng số lượng người mua thẻ BHYT tự nguyện và thẻ BHYT học sinh, mở rộng khả năng bảo hiểm tại các vùng nông thôn, vùng nghèo, xây dựng đối tác cung cấp dịch vụ y tế cho người được bảo hiểm tại các cơ sở y tế từ tuyến huyện trở xuống đến trạm y tế xã.

(5) Xây dựng chính sách ưu đãi để khuyến khích cán bộ y tế làm việc ở vùng khó khăn, tuyến y tế cơ sở từ huyện xuống thôn bản, góp phần tăng cường cán bộ cho các đội y tế lưu động, y tế tuyến cộng đồng, có chính sách ưu đãi về tuyển chọn và trợ cấp gắn với chế độ phân công công tác cho học sinh là người địa phương vùng khó khăn.

Cụ thể :

- Có phụ cấp ưu đãi cho bác sĩ về xã và cán bộ y tế về công tác ở huyện miền núi, vùng sâu, vùng biên giới, hải đảo.

- Có định mức biên chế và chế độ lương cho cán bộ y tế xã, do trung tâm y tế huyện trả.

- Có chế độ trợ cấp ổn định cho cán bộ y tế thôn bản, bao gồm cả tiền mua thẻ BHYT.

- Có chính sách ưu đãi cho bác sĩ tình nguyện về vùng khó khăn công tác.

- Nhà nước có chính sách cấp học bổng, ưu tiên tuyển chọn học sinh là người vùng khó khăn và có chế tài ràng buộc để sau khi học xong họ phải về công tác tại địa phương cử đi học.

- Ngành y tế có quy định về việc luân phiên điều động cán bộ về tăng cường cho vùng khó khăn, giao quyền điều động cho giám đốc các Sở Y tế kết hợp với chế độ khuyến khích như nêu trên. Bên cạnh đó thành lập các đội y tế lưu động do Sở Y tế quản lý để triển khai công tác y tế cộng đồng tại tuyến dưới.

- Sử dụng lực lượng quân y để tăng cường cho công tác y tế cộng đồng.

Các biện pháp nói trên cần được đảm bảo bằng một khoản kinh phí bổ sung cho ngân sách hàng năm của các địa phương trong cả nước. Cụ thể: Các tỉnh có kết dư ngân sách phải bổ sung chi theo chế độ mới phát sinh để khuyến khích cán bộ về các huyện ngoại thành, vùng sâu, vùng xa; ngân sách trung ương bổ sung để chi cho các tỉnh nghèo trong diện thường xuyên phải nhận trợ cấp từ trung ương.

Cả năm định hướng nêu trên có thể điều chỉnh cho phù hợp với từng thời kỳ cụ thể, nhưng phải đảm bảo yêu cầu chung là góp phần làm tăng hiệu quả sử dụng các nguồn tài chính y tế để cung cấp các dịch vụ thiết yếu về điều trị và dự phòng cho mọi tầng lớp nhân dân ở mọi vùng của đất nước.

BẢO HIỂM Y TẾ

MỤC TIÊU BÀI HỌC

Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày bản chất Bảo hiểm y tế

2. Trình bày nguyên lý của Bảo hiểm y tế, các vấn đề gặp phải khi thực hiện Bảo hiểm y tế.

3. Trình bầy các nguyên tắc để thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân.

MỞ ĐẦU

Tài chính y tế là một vấn đề vô cùng quan trọng ở tất cả các quốc gia, nhưng quan trọng hơn ở các nước nghèo, nơi các nguồn lực cho y tế đặc biệt khan hiếm. Như chúng ta đã biết ở phần tài chính y tế, thông thường, có bốn nguồn tài chính y tế chính, đó là từ thuế, bảo hiểm y tế tư nhân, bảo hiểm y tế xã hội và chi trả trực tiếp từ túi cá nhân. Phần chi trả trực tiếp cá nhân đối với hầu hết các nước đó là chi trả viện phí. Ở Việt Nam, một phần lớn của chi trả trực tiếp là người dân tự đi mua thuốc để điều trị ốm đau. Tuy nhiên Viện phí vẫn chiếm một tỷ trọng đáng kể trong tổng chi phí y tế của Việt Nam. Phương thức chi trả thông qua Bảo hiểm y tế được nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là các nước có thu nhập cao và trung bình áp dụng và là con đường tất yếu của tất cả nước để đạt được một nền y tế công bằng. Bản chất của viện phí và BHYT là gì, mục đích và tác động của chúng đến công tác y tế như thế nào và một số nét về viện phí và BHYT ở Việt Nam là những nội dung chính trong bài viết này.

Ông Bùi Ngọc Chuyên-Phó Ban Tuyên giáo Đồng Nai:

Từ ngày đổi mới đến nay không chỉ có kinh tế mà tất cả các lĩnh vực xã hội đều tiến bộ. Nhưng như thế không tỷ lệ thuận với công bằng xã hội. Trong điều kiện hiện nay ta nên đặt vấn đề qui định viện phí và Bảo hiểm y tế như thế nào để giảm bớt bất công. Qui định như thế nào để có công bằng thì không có đâu! Thí dụ, viện phí phải tính đủ, không thể bao cấp cho tất cả các đối tượng được và trên cơ sở tính đủ đó tuỳ theo khả năng của Nhà nước mà bao cấp đến đâu và bao cấp cho ai.

Viện phí và Bảo hiểm y tế phải cùng tồn tại và tác động lẫn nhau, không thể đặt Viện phí ngoài Bảo hiểm y tế và ngược lại, và theo hướng tăng dần người mua bảo hiểm, giảm dần người đóng Viện phí, nghĩa là tiến tới các bệnh viện là nơi cung cấp các dịch vụ kỹ thuật chứ không phải động chạm đến việc thu tiền.

Ông Cái Phúc Thắng- Ban Tư tưởng –Văn hoá Thành phố Hồ Chí Minh

....Có người phải bán cả nhà, cả vườn để nằm viện thì lại cho là họ đã trả đầy đủ viện phí và cho đó là thoả đáng, nhưng về nhà rồi thì người ta ra sao?

Viện phí sẽ được chấm dứt theo tốc độ triển khai Bảo hiểm y tế toàn dân, lúc nào ta đạt được cái đó thì có thể đặt vấn đề nên thu viện phí hay thôi. Tất nhiên đó là đối với bệnh viện công.

Khoa bán công trong một bệnh viện công có nhiều vấn đế rất phức tạp. Nếu không có hạch toán kỹ thì lằng nhằng công tư, trả lươngnhư thế nào, vô hình trung có lúc ảnh hưởng cả hai lương trong cùng một thời gian. Nên nghiên cứu để tách hẳn công và bán công.

2. BẢO HIỂM Y TẾ

2.1. Khái niệm bảo hiểm và bảo hiểm y tế

Thế giới quanh ta đầy những nguy cơ không lường trước được. Lửa cháy có thể làm hư hại hay phá huỷ ngôi nhà của bạn; kẻ cắp có thể lấy đi cái xe máy bạn vẫn dùng hay khi lái xe không cẩn thận, bạn có thể đâm vào đâu đấy,... “Bảo hiểm” là một từ được dùng rất rộng rãi, với khái niệm: Người sử dụng chi trả trước cho một dịch vụ nào đấy, mà người ta không dự đoán được khi nào sẽ sử dụng (có thể không bao giờ sử dụng) nhưng khi sử dụng thì chi phí rất lớn. Bất kể một cá nhân hay tập thể nào đó cũng có thể mua bảo hiểm để giảm bớt hậu quả tài chính gặp phải khi tai nạn xảy ra. Thông thường việc chi trả này không trực tiếp cho người cung ứng dịch vụ mà thông qua một cơ quan bảo hiểm. Khi người đóng bảo hiểm cần sử dụng loại dịch vụ đó, cơ quan bảo hiểm sẽ thay mặt họ thanh toán cho người cung ứng dịch vụ. Xã hội càng phát triển thì các hình thức bảo hiểm càng phong phú. Ví dụ, người ta có thể mua bảo hiểm thân thể, bảo hiểm nhà cửa, thậm chí bảo hiểm tài sản, tiền bạc,...

Cơ quan bảo hiểm có thể là cơ quan nhà nước hay tư nhân, có thể hoạt động không lợi nhuận hay có lợi nhuận. Người tham gia bảo hiểm có thể tự nguyện hay bắt buộc tuỳ theo loại bảo hiểm.

Tương tự như vậy, bệnh tật là một cái gì đó không mong muốn, có thể xảy ra với tất cả mọi người. Nói cách khác, ai cũng có một xác suất mắc bệnh nào đó. Khi mắc bệnh, ngoài việc phải chi trả phí để điều trị, người ta còn mất cả khả năng làm việc. Và như vậy về tổng thể là khi mắc bệnh, có thể khỏi bệnh, tàn phế hay tử vong nhưng bao giờ cũng tổn thất lớn về tài chính. Để giảm bớt tổn thất này, người ta mua BHYT.

Khác với một số loại hình bảo hiểm như bảo hiểm về hàng hoá, tài sản thông thường, BHYT mang tính chính trị và xã hội. Tính chất xã hội biểu hiện ở chỗ, gánh nặng tài chính cho chăm sóc sức khoẻ thường ảnh hưởng đến các nhóm dễ bị tổn thương trong

xã hội nhiều hơn so với các nhóm khác. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra: Tỷ lệ chi phí cho y tế trong tổng chi hộ gia đình của các hộ gia đình nghèo cao hơn các hộ giàu. Trong khi đó các hộ nghèo, người nghèo lại hay mắc ốm đau bệnh tật hơn. Gánh nặng chi phí cho việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cộng với mất thu nhập do bệnh tật có thể làm cho những người có mức sống trung bình trở thành nghèo. Tính chính trị của BHYT thể hiện ở chỗ nhiều người cho rằng chăm sóc sức khoẻ là quyền lợi hay phúc lợi xã hội.

2.2. Các loại hình Bảo hiểm y tế

2.2.1. Bảo hiểm y tế bắt buộc: Các thành viên trong một tổ chức, cộng đồng nào đó, dù muốn hay không cũng phải mua BHYT, với một mức phí qui định. Ví dụ, ở Việt Nam, các cán bộ công nhân viên nhà nước phải đóng (mua) BHYT bắt buộc là 3% lương, trong đó nhà nước chi 2% và cá nhân chi 1%. Cũng có khi, BHYT nằm trong bảo hiểm xã hội nói chung, nhưng vẫn bắt buộc phải mua. Ví dụ, ở Đức, Thuỵ Điển, Pháp, .....mỗi cá nhân đều phải đóng bảo hiểm xã hội (trong đó có BHYT) theo tỷ lệ luỹ tiến với mức thu nhập.Để đảm bảo độ bao phủ cao, bao giờ cũng phải áp dụng chế độ bảo hiểm y tế bắt buộc. Điều nay khó thực hiện với các nước sản xuất chủ yếu dựa nông nghiệp và việc kiểm siát thu nhập không được chặt chẽ.

2.2.2.Bảo hiểm y tế tự nguyện: các cá nhân được quyền quyết định mua hay không mua BHYT. Ở Việt Nam hiện nay đối tương tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện chủ yếu là học sinh, sinh viên. đã có những tín hiệu tích cực ở một số vùng nông thôn, thí dụ như ở Hải Phòng, nhiều nông dân đã tự nguyện mua Bảo hiểm y tế.

2.2.3. Bảo hiểm y tế tư nhân vì lợi nhuận: Những người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện có thể tự chọn công ty bảo hiểm y tế tư nhân. Với trường hợp này thì mệnh giá, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm sẽ là sự thoả thuận giữa công ty bảo hiểm và cá nhân người tham gia bảo hiểm. Những công ty bảo hiểm tư nhân do hoạt động vì lợi nhuận nên quyết định mệnh giá dựa trên tình trạng sức khoẻ của từng thành viên mua bảo hiểm chứ không phải tình trạng sức khỏe chung của cộng đồng. Thường những người khá giả mới áp dụng hình thức bảo hiểm này vì họ sẽ được nhận mức bảo hiểm cao khi họ đóng bảo hiểm nhiều.

2.2.4. Bảo hiểm y tế nông thôn hay còn gọi là bảo hiểm y tế cộng đồng: Tự mỗi cộng đồng (xã hay huyện) đề ra mệnh giá bảo hiểm (bao nhiêu tiền trong thời gian bao lâu), hình thức bảo hiểm (bảo hiểm theo hộ gia đình hay cá nhân), mức độ bảo hiểm (Chi trả cho những dịch vụ ở tuyến xã, huyện, một phần tuyến tỉnh, trung ương,...); cách thức đóng góp (đóng tiền hay đóng thóc, đóng 1 lần hay 2 lần trong năm,..)

2.3. Cách tính phí bảo hiểm y tế

Trên lý thuyết, để tính mức phí BHYT cho một năm, người ta dựa vào xác suất ốm của cộng đồng trong một năm và chi phí trung bình cho 1 lần ốm rồi tính theo công thức sau:

K = P x C + M

Trong đó: K = mức phí BHYT;

P = xác suất ốm;

C = chi phí điều trị 1 lần ốm;M = phí quản lý quỹ bảo hiểm.

Giả sử có một cộng đồng dân cư gồm 100 thành viên với số lần mắc bệnh trung bình/năm của cộng đồng là 10 (xác suất 10%) và chi phí trung bình để điều trị bệnh là 1.000.000đ. Nếu phí quản lý là 5%, ta có:

K = 10% x 1.000.000 + 5% = 100.000 + 5% x 100.000 = 105.000 (đ).Tuy nhiên, trên thực tế để đưa ra được mức phí BHYT hợp lý là một việc làm rất khó khăn vì nó vừa phải bao phủ được chi phí khám chữa bệnh lại vừa phải phù hợp với khả năng chi trả của người dân.

2.4. Nguyên lý căn bản của bảo hiểm y tế

Có hai nguyên lý căn bản của các mô hình BHYT trên thế giới là BHYT dựa trên “tỷ lệ cộng đồng” (community rating) và dựa trên “tỷ lệ nguy cơ” (risk rating). Theo nguyên lý thứ nhất, tất cả mọi người tham gia đều mua BHYT với 1 mức phí như nhau không phụ thuộc vào xác suất bị bệnh của họ cao hay thấp. Ngược lại, ở nguyên lý thứ hai, mức phí bảo hiểm phụ thuộc chặt chẽ vào xác suất bị bệnh. Những người có xác suất mắc bệnh cao như người già, trẻ em.... khi tham gia BHYT theo nguyên lý dựa trên tỷ lệ nguy cơ sẽ phải mua mức phí cao hơn những người có xác suất ốm thấp như thanh niên khoẻ mạnh.... Thông thường, các mô hình BHYT bắt buộc được dựa theo nguyên lý thứ nhất còn BHYT tự nguyện dựa theo nguyên lý thứ hai.

Bản chất của BHYT là chia sẻ, phân tán nguy cơ và huy động nguồn tài chính cho y tế. Do vậy, chính sách này có tác động hết sức tích cực đến xã hội. BHYT giúp tăng nguồn tài chính cho y tế rất lớn, góp phần tăng qui mô và chất lượng của các dịch vụ y tế phục vụ nhân dân, đồng thời giảm ngân sách đầu tư cho y tế để đầu tư cho các ngành quan trọng khác của đất nước. Với BHYT, người nghèo không phải lo lắng là không được chăm sóc sức khoẻ khi bị đau yếu vì lý do không có tiền. Nói cách khác BHYT đã làm tăng tính tiếp cận các dịch vụ y tế của người dân, đặc biệt là trong nhóm nghèo và cận nghèo. Đây chính là biểu hiện của việc tăng tính công bằng trong chăm sóc sức khoẻ khi

người giàu cũng như người nghèo đều có thể sử dụng các dịch vụ y tế lúc đau yếu. Ngoài ra, với việc chia sẻ nguy cơ tài chính giữa người khoẻ và người ốm; giữa người giàu và người nghèo, BHYT đã thể hiện một tính nhân văn vô cùng sâu sắc cần được khuyến khích phát triển tiến tới BHYT toàn dân.

2.5. Một số vấn đề gặp phải khi thực hiện bảo hiểm y tế

Lý thuyết về BHYT thì rất rõ ràng, nhưng để triển khai được một mô hình BHYT thật hiệu quả trên thực tế là một việc rất khó khăn vì sẽ gặp phải các vấn đề sau đây:

- Thứ nhất là mọi người không nhận ra lợi ích mà BHYT mang lại nên họ không muốn tham gia hoặc sau một thời gian thì không tiếp tục tham gia nữa. - Thứ hai là tâm lý lạm dụng của thầy thuốc và của bệnh nhân tham gia BHYT. Sự lạm dụng của thầy thuốc xảy ra khi không có hợp đồng thoả thuận chi tiết giữa cơ quan BHYT và bệnh viện cũng như không có sự giám sát chặt chẽ của cơ quan BHYT. Vì lợi ích của mình, cơ sở y tế có thể cho bệnh nhân làm những xét nghiệm, dùng những thuốc hay dịch vụ không cần thiết, thậm chí thanh toán khống với cơ quan BHYT. Tâm lý lạm dụng của bệnh nhân tham gia BHYT cũng vì mục đích tối đa hoá lợi ích của mình. Người tham gia BHYT sẽ đi khám và sử dụng các dịch vụ y tế quá nhiều và thậm chí là không cần thiết vì họ nghĩ BHYT sẽ thanh toán hết cho họ. Để hạn chế vấn đề này chính sách “đồng chi trả” đã ra đời và được áp dụng, nghĩa là cả bệnh nhân và cơ quan BHYT cùng chi trả cho phí khám chữa bệnh của bệnh nhân. Ví dụ như ở Việt Nam trước ngày 01/7/2005, bệnh nhân trả 20% còn cơ quan BHYT trả 80%. Khi phải chi trả dù là một khoản không lớn, người ta sẽ phải suy nghĩ xem có thật sự cần phải chi khoản đó không? Điều đó làm giảm đáng kể sử dụng dịch vụ y tế, nhất là khi chưa thật cần thiết.

- Thứ ba là “Sự lựa chọn ngược” : Chỉ những người yếu, biết mình sắp phải sử dụng dịch vụ y tế tự nguyện tham gia BHYT. Ví dụ, một người sắp phải vào viện để mổ thì trước đó anh ta sẽ đi mua BHYT.

- Thứ tư là hiện tượng “Hớt váng kem”: Cơ quan BHYT chỉ bán bảo hiểm cho những người khoẻ. Như vậy có khả năng là số tiền thu được sẽ không chi trả hết cho những người mua bảo hiểm và cơ quan bảo hiểm được hưởng.

Hai điểm cuối chỉ xảy ra với hình thức BHYT tự nguyện và các công ty BHYT hoạt động vì lợi nhuận.

2.6. Những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội ở các nước thực hiện BHYT toàn dân

Theo Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ, kể từ ngày 01/7/2005, người tham gia bảo hiểm sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh (trừ các dịch vụ kỹ thuật cao), thay vì phải thanh toán 20% tổng chi phí điều trị như trước…

Ba nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội sau đây bảo đảm sự công bằng và hiệu quả, giúp phân biệt BHYT xã hội với cácloại hình BHYT kinh doanh (BHYT thương mại)

- Mức phí đóng góp theo khả năng: BHYT xã hội có mức phí đóng theo khả năng, tức là theo thu nhập. Người có thu nhập cao, đóng phí cao; người có thu nhập thấp, đóng phí thấp, không phụ thuộc vào tình trạng sức khoẻ của người tham gia BHYT.- Tham gia bắt buộc: BHYT xã hội là hình thức BHYT bắt buộc, đôi khi còn gọi là “thuế sức khỏe”. Tham gia là nhiệm vụ, mỗi cá nhân phải có trách nhiệm đóng góp tạo quỹ, lo sức khoẻ cho cộng đồng, cho toàn xã hội, trong đó có bản thân mình. Kinh nghiệm lớn nhất rút ra từ quá trình triển khai BHYT tự nguyện là tính không bền vững của các chương trình BHYT xã hội tự nguyện. Cơ chế tự nguyện tạo ra tình trạng chỉ người ốm mới tham gia dẫn đến hậu quả là càng có nhiều người tham gia BHYT tự nguyện thì nguy cơ vỡ quỹ càng lớn. Do đó, BHYT xã hội tự nguyện chỉ có thể phù hợp trong giai đoạn quá độ. Kinh nghiệm của tất cả các nước thực hiện BHYT toàn dân là phải ban hành luật tham gia BHYT bắt buộc. Trong giai đoạn chưa thể thực hiện BHYT bắt buộc cho toàn dân thì bên cạnh hình thức BHYT bắt buộc, cần triển khai các mô hình BHYT tự nguyện dựa trên cộng đồng đối với khu vực nông thôn cho nông dân.- Quyền lợi theo tình trạng sức khoẻ: mặc dù đóng góp theo khả năng nhưng quyền lợi là theo yêu cầu cần sử dụng dịch vụ y tế, hoàn toàn không phụ thuộc vào số tiền đã đóng.Cần nhấn mạnh rằng BHYT xã hội hoàn toàn khác với BHYT thương mại. Mức phí của BHYT thương mại căn cứ vào tình trạng sức khoẻ, xác suất bệnh tật , việc tham gia BHYT thương mại là sự tự nguyện theo hợp đồng bảo hiểm và quyền lợi của BHYT thương mại có giới hạn, phụ thuộc vào mức đóng góp. Thực hiện BHYT thương mại là thực hiện một hoạt động kinh doanh vì lợi nhuận BHYT thương mại chưa bao giờ, chưa ở đâu trên thế giới mang lại sự công bằng, hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe.

Có thể nêu một ví dụ về một quốc gia có nền tài chính y tế dựa chủ yếu vào bảo hiểm y tế thương mai, đó là nước Mỹ. Y tế của Mỹ không đảm bảo sự công bằng, hiện nay có khoảng 45 triệu người Mỹ không có BHYT nên không được chăm sóc sức khỏe. Nền y tế nước này không hiệu quả vì chi phí y tế bình quân đầu người của Mỹ cao hơn gấp 2 lần so với các nước khác có thu nhập cao nhưng các chỉ số đầu ra về sức khỏe cũng chỉ tương đương.

2.7. Bảo hiểm y tế ở Việt Nam

2.7.1. Sự hành thành và phát triển.

Ở Việt Nam, BHYT được hình thành và phát triển từ năm 1992 với mô hình BHYT bắt buộc cho những người làm công ăn lương. Mức phí BHYT là 3% lương, trong đó chủ lao động đóng 2% còn người lao động đóng 1%. Năm 1995, phương thức thanh toán

phí dịch vụ y tế bảo hiểm đã được chuyển đổi từ “thu bình quân” sang “thu theo thực tế sử dụng”, phần kinh phí cơ quan BHYT thanh toán cho các bệnh viện được đồng nhất về mức phí và cơ chế sử dụng với viện phí mà bệnh viện thu trực tiếp từ bệnh nhân. Kết quả là trong 2 năm 1996-1997 mức kết dư quỹ BHYT sụt giảm mạnh xuống còn 73,6 tỷ năm 1996 và 22,2 tỷ năm 1997. Để tránh nguy cơ vỡ quỹ, Thông tư liên bộ số 11/TTLB ngày 19/9/1997 quy định khống chế trần chi trả của BHYT và từ năm 1998, thực hiện chế độ cùng chi trả 20% viện phí (co-payment) đối với người bệnh có thẻ BHYT theo Điều lệ BHYT mới. Kết quả là cuối năm 1998 quỹ BHYT kết dư 98 tỷ. Tuy nhiên, mức kết dư này không có nghĩa là tính an toàn quỹ được đảm bảo khi chế độ thanh toán BHYT mới quy định mức cùng chi trả của 1 bệnh nhân tối đa không quá 6 tháng lương cơ bản/năm. Điều này làm cho BHYT phải thanh toán nhiều hơn cho những bệnh nhân nặng, phải điều trị tốn kém như các bệnh máu, thận, đại phẫu thuật, ghép phủ tạng, ....

Năm 2002, Thủ tướng Chính phủ chuyển cơ quan BHYT từ Bộ Y tế sang Bảo hiểm Xã hội Việt Nam với mục tiêu tăng cường phát triển BHYT tiến tới BHYT toàn dân. Chúng ta hy vọng rằng mục tiêu này của Chính phủ sẽ sớm đạt được để tăng cường công bằng xã hội bằng việc công bằng trong chăm sóc sức khoẻ.

Đến nay, qua hơn 10 năm thực hiện nhiều hình thức BHYT đã được triển khai thực hiện trên diện rộng, mang lại một số kết quả cụ thể như sau

2.7.1.1. Số người tham gia BHYT, tính đến 31/12/2001, là trên 12,5 triệu người, chiếm gần 16% tổng dân số trong đó toàn bộ cán bộ viên chức nhà nước, cán bộ xã phường, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp, người lao động trong các doanh nghiêp nhà nước, các tổ chức xã hội, cán bộ nghỉ hưu, nghỉ mất sức, người có công với nước, người nghèo... và số đông lao động trong các doanh nghiêp tư nhân có từ 10 lao động trở lên. Ngoài BHYT bắt buộc, trên 4,2 triệu người tham gia BHYT

2.7.1.2. Nguồn thu Bảo hiểm y tế: Tỷ lệ thu từ BHYT trong tổng ngân sách nhà nước dành cho y tế tăng lên theo thời gian (bảng 10). Ở một số tỉnh, tỷ lệ này lên tới 50%. Nhờ nguồn thu BHYT, nhiều cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt là tuyến huyện đã có điều kiện củng cố và phát triển.

Bảng 10. Nguồn tài chính từ BHYT so với ngân sách y tế 1993 - 1998 (đơn vị: tỷ đồng)

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Số thu từ BHYT 111 256 400 520 540 669 796

BHYT/Ngân sách y tế (%) 8 15 20 25 25 25

Nguồn: Báo cáo của BHYT Việt nam 9/2000

2.7.1.3. Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. Mặc dù có những ý kiến chưa nhất quán về quyền lợi của những người tham gia BHYT nhưng những con số dưới đây đã nói lên điểm dương tính của BHYT Việt Nam:- Trên 70% số bệnh nhân đến khám chữa bệnh tại các bệnh viện y học dân tộc cổ truyền là bệnh nhân BHYT- Trên 90% bệnh nhân chạy thân chu kỳ tạo các trung tâm lọc máu là người có thẻ BHYT- Người tham gia BHYT được quĩ BHYT thanh toán chi phí cho các dịch vụ y tế, trong đó có nhiều dịch vụ kỹ thuật cao như siêu âm mầu, chụp cắt lớp vi tính,...các phương pháp điều trị chi phí cao như chạy thận nhân tạo, điều trị ung thư,..- Hệ thống BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh đã phối hợp để đảm bảo cho bệnh nhân BHYT được chăm sóc sức khỏe ngay tại tuyến xã. Đến cuối năm 2001, 42% số trạm y tế xã trên toàn quốc đã tổ chức khám chữa bệnh thông thường cho người có thẻ BHYT.- Tư năm 2001, BHYT và các bệnh viện ở một số thành phố lớn đã thí điểm cải cách thủ tục hành chính trong tiếp nhận và khám chữa bệnh, kê đơn cấp thuốc cho bệnh nhân BHYT, đưa công nghệ thông tin phục vụ bệnh nhân ngoại trú, tạo phong cách mới trong công tác quản lý, chăm sóc sức khoẻ. Quyền lợi của bệnh nhân càng được đảo bảo hơn 2.7.1.4. Bảo hiểm y tế học sinh: bắt đầu thực hiện năm 1995, chương trình BHYT cho học sinh, sinh viên đã nhanh chóng mở rộng tỏng toàn quốc. Đến năm học 2001-2002 đã có 4,2 triệu học sinh, sinh viên tham gia BHYT, tạo điều kiện cho hệ thống y tế trường học phục hồi và phát triển. Đến nay, quĩ BHYT học sinh là nguồn kinh phí chủ yếu để duy trì hoạt động y tế của các trường học.

Tuy nhiên, diện bao phủ của BHYT học sinh chưa lớn, tôc độ phát triển chậm lại trong hai năm vừa qua. Đến nay mới có khoảng 20% tổng số học sinh, sinh viên trong cả nước tham gia BHYT. Lý do chủ yếu là sự cạnh tranh của các loại hình bảo hiểm tư nhân

2.7.1.5. Bảo hiểm y tế cho nông dân. Một số chương trình BHYT tự nguyện cho nông dân đã được triển khai từ trước năm 1989 và tiếp tục phát triển thử nghiệm trong hơn 9 năm qua ở nhiều địa phương. Việc xây dựng các mô hình BHYT tự nguyện cho nông dân luôn luôn được coi là nhiệm vụ trọng tâm của cơ quan BHYT. Tuy nhiên, hầu hết các chương trình BHYT tự nguyện cho nông dân đều có những điểm hạn chế chung như sau:

- Tỷ lệ tham gia thấp: Không có mô hình nào huy động được 100% số hộ trong xã tham gia BHYT- Chương trình không có tính bền vững: đa số các chương trình thí điểm chỉ thực hiện được trong một năm đầu tiên. Những người tham gia BHYT trong năm đầu nếu không bị ốm đau, không sử dụng dịch vụ y tế thường không muốn tham gia tiếp BHYT trong những năm tiếp theo.- Khả năng cân đối quỹ BHYT thấp: tất cả các chương trình thí điểm BHYT nông dân cho đến nay đều không cân đối được quỹ. Nguyên nhân là do mức phí đóng BHYT

thâp, người tham chủ yếu là người có nguy cơ mắc bệnh, làm giảm khả năng chia sẻ rủi ro của quỹ BHYT.

2.7.2. Những vướng mắc chính

2.7.2.1. Mức phí BHYT: ở cả hai khu vực bắt buộc và tự nguyện đều thấp hơn nhiều có với nhu cầu chi phí y tế trong thực tế. Theo số liệu của các nghiên cứu gần đây, chi phí y tế bình quân đầu người hiện nay ở nước ta là hơn 25 USD/ năm; nếu dành 40% cho khu vực y tế dự phòng (thực tế có thể thấp hơn) thì chi phí khám chữa bệnh trung bình cho một người sẽ khoảng 15 USD/năm. Trong khi đó, mức phí BHYT bắt buộc hiện nay là 7-8 USD/người/năm, mức phí cho BHYT tự nguyện là 1,5-3 USD/người/năm.

2.7.2.2. Điều lệ BHYT: Hiện tại điều lệ BHYT chưa đủ mạnh để các doanh nghiệp tư nhân tuân thủ việc đóng BHYT cho người lao động. Chính vì vậy, nhiều chủ doanh nghiệp tư nhân tìm cách trốn tránh không tham gia BHYT. Một số doanh nghiệp sẵn sàng chấp nhận nộp phạt hành chính một số tiền nhỏ để không đóng phí BHYT với số tiền lớn hơn nhiều lần.

2.7.2.3. Phương thức thanh toán: Theo các qui chế hiện hành, quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh về bản chất là theo phí dịch vụ. Với cách thanh toán này sẽ làm tăng các chi phí khám chữa bệnh không thật cần thiết và gây tăng chi phí quản lý. Các nước thực hiện BHYT toàn dân đã từngbước loại bỏ phương thức thanh toán này.

2.7.2.4. Giá thuốc : Giá thuốc chưa được quản lý thống nhất, có sự chênh lệch lớn giữa các khu vực và có khi ngay tại các bệnh viện liền kề. Giá một số loại thuốc thay đổi nhanh, có khi trong một ngày, tuỳ thuộc vào sự khan hiếm và hoàn toàn do nhà cung ứng quyết định.

2.7.2.5. Đầu tư của ngân sách nhà nước : Như bài Tài chính đã trình bầy, đầu tư của ngân sách nhà nước cho y tế thấp hơn nhiều so với nhu cầu thiết yếu của các có sở khám chữa bệnh và mức lương quá thấp hiện nay của cán bộ y tế trong khu vực khám chữa bệnh đã ảnh hưởng xấu đến quyền lợi của người tham gia BHYT. Ở nhiều cơ sở khám chữa bệnh, có hiện tượng phân biệt đối xử giữa bệnh nhân BHYT và bệnh nhân khám chữa bệnh theo “dịch vụ”.

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

1. Bản chất của bảo hiểm y tế?

2. Những khó khăn gặp phải khi thực hiện chính sách BHYT

3. Những nguyên tắc để thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân

PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH

ThS. Nguyễn Thị Bạch YếnMỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày các hệ thống viện phí. 2. Trình bày mục tiêu của viện phí.3. Trình bày phương thức thu thập và quản lý phí khám chữa bệnh.4. Trình bày những đặc điểm chính của viện phí ở Việt Nam.

NỘI DUNG

1. GIỚI THIỆU

Với cá nhân và xã hội, chi phí cho chăm sóc sức khoẻ thường rất cao. Trên toàn thế giới trong những năm gần đây, khủng hoảng kinh tế đã dẫn đến sự cắt giảm chi tiêu cho y tế và cho lĩnh vực công cộng ở nhiều nước. Sự cắt giảm này đã khiến cho những thành tựu về y học đạt được từ trước những năm cuối của thập kỉ 70 bị giảm sút. Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh vẫn cao ở hầu hết các nước đang phát triển, khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế của người dân ở các nước này cũng bị ảnh hưởng. Các nhà chính sách y tế ở các nước đang phát triển đang hàng ngày phải đối mặt với các câu hỏi làm thể nào để huy động đủ ngân sách cho các hoạt động y tế, các nguồn lực cần được phân bổ như thế nào. Cần tổ chức cung cấp các dịch vụ y tế nhằm đạt được lợi ích sức khoẻ cao nhất cho mọi người như thế nào và làm thế nào có thể kiểm soát lạm phát chi tiêu cho y tế ở mức độ có thể chấp nhận.

Đứng trước những thử thách này, mỗi nước phải tự xây dựng chính sách tài chính riêng trong khuôn khổ kinh tế, chính trị, xã hội của nước mình, ví dụ: nhiều nước đã chuyển sang những hình thức tài chính mới. Một trong những hình thức cơ bản trong tài chính y tế là phí người sử dụng hay phí khám chữa bệnh.

Thuật ngữ “ Phí người sử dụng” hay viện phí hay phí khám chữa bệnh liên quan tới giá tiền mà người bệnh phải trả khi sử dụng các dịch vụ y tế, khi được điều trị bệnh hoặc khi được nhận một sự chăm sóc nào đó. Phí khám chữa bệnh là bất kì sự chi trả trực tiếp nào của người sử dụng dịch vụ cho người cung cấp dịch vụ, có thể là chi trả cho thuốc, cho khám bệnh, cho hội chẩn, quần áo, các xét nghiệm, các thủ thuật, là tất cả hoặc là một loại nào đó trong các dịch vụ này. Những khoản phí thường hay được đặt ra nhất là cho các dịch vụ điều trị bệnh vì người dân thường sẵn sàng trả tiền cho “chữa bệnh” dưới hình thức thuốc hoặc tiêm truyền hơn là trả tiền cho các dịch vụ dự phòng.

Phí người sử dụng thường được các cán bộ y tế tư nhân sử dụng để tăng thêm nguồn thu. Quá trình áp dụng phí khám chữa bệnh trong lĩnh vực y tế công cộng cũng có sự khác biệt giữa các nước. Tuy nhiên từ những năm thuộc thập kỉ 80, do phải đối mặt với sự tăng áp lực trong tài chính nhà nước, một số nước đã phải áp dụng chính sách thu phí khám chữa bệnh cho chăm sóc sức khoẻ.

2. CÁC LOẠI HỆ THỐNG VIỆN PHÍ

Cơ cấu phí sử dụng của các dịch vụ khám chữa bệnh có thể thay đổi, nhưng thông thường có 3 cách có thể được sử dụng khi thiết kế khung phí sử dụng cho khám chữa bệnh.

2.1. Phí trọn gói cho các dịch vụ y tế (Fee for service system)

Lệ phí được đặt ra là người bệnh phải trả chi phí thực cộng với một tỷ lệ phần trăm thu thêm nhất định của thuốc và quần áo trong khi điều trị.

Ví dụ: Giả sử phần trăm thu thêm được đặt ra là 150%. Nếu chi phí cho thuốc điều trị một đứa trẻ bị sốt rét của chương trình y tế là 10 đô-la thì lệ phí người bệnh phải trả là:

Phí = Chi phí thực + (150% x Chi phí thực) = 10$ + ( 150% x 10$) = 25 $

Trong trường hợp này người bệnh trả một cách chính xác cho những gì mà họ nhận được trong quá trình khám và điều trị (từ lúc nhập viện, khám, làm xét nghiệm, điều trị) mà không có phần bao cấp ẩn trong giá. Cách tính này rất rõ ràng và có thể được người bệnh ưa thích nhưng lại khiến cho việc quản lý trở nên phức tạp vì giá đặt ra cho mỗi bệnh nhân sẽ khác nhau. Điều này dẫn đến việc cần kiểm tra và giám sát thu chi, kiểm tra giám sát sử dụng thuốc và các hạng mục khác. Một bất lợi nữa là người bệnh không dự tính trước được những gì họ sẽ phải trả cho điều trị.

2.2. Phí cố định cho từng dịch vụ khám và điều trị.

Lệ phí được đặt ra ở đây là người bệnh phải trả một khoản phí cố định cho điều trị mà họ nhận được.

Có hai cách để tính lệ phí theo phương pháp này:

1)Lệ phí như nhau cho tât cả các loại chẩn đoán (loại bệnh) hoặc

2) Các bệnh được chia thành nhiều nhóm nhỏ khác nhau, mỗi nhóm có mức lệ phí riêng và các nhóm có mức lệ phí khác nhau. Việc chi trả cho các nhóm chẩn đoán khác nhau sẽ dẫn đến một sự thật là để được điều trị, một vài trường hợp tốn kém quá nhiều so với các trường hợp khác.

Với cách tính đặt lệ phí như nhau cho tất cả các loại chẩn đoán thì bệnh nhân mắc viêm phổi sẽ chi trả như bệnh nhân mắc sốt rét. Nếu đặt lệ phí khác nhau cho các nhóm bệnh và nếu bệnh viêm phổi và bệnh sốt rét ở các nhóm chẩn đoán khác nhau thì người bệnh mắc viêm phổi sẽ phải trả khoản chi phí khác với người mắc sốt rét.

Hệ thống này đơn giản hơn nhiều cho những người làm hành chính vì chỉ có một số nhỏ các mức lệ phí và nó cho phép các phương pháp điều trị đắt tiền hơn được bao cấp bởi những phương pháp điều trị rẻ tiền hơn – nói chung chi phí cao hơn được chia sẻ giữa các bệnh nhân. Tuy nhiên mặt khác của vấn đề này là nhiều người bệnh sẽ phải trả nhiều hơn cho các biện pháp điều trị đơn giản và rẻ tiền. Giá có thể được công bố trước.

Mặc dù giá đã được quyết định, lệ phí cho điều trị sẽ được tính vào giá đó hoặc phần thêm vào cho phí khám bệnh cố định. Cách tính này đòi hỏi phải có kĩ năng tính chi phí trung bình do phải tính trung bình cho mỗi loại bệnh dựa trên các bệnh nhân có chẩn đoán như nhau.

2.3. Phí cho mỗi đợt bị mắc bệnh

Lệ phí đặt ra là người bệnh phải trả một khoản lệ phí cố định cho mỗi lần bị bệnh (fixed fee per episode illness).

Trong trường hợp này, người bệnh sẽ phải trả một khoản phí cố định cho lần tới khám đầu tiên mà không phải trả gì thêm (cùng một cơ sở y tế) nếu lần tới khám sau có liên quan tới lần chẩn đoán đầu. Như trong hệ thống trả phí cố định đã được bàn luận ở trên, cùng một mức phí có thể sử dụng cho tất cả các chẩn đoán hoặc các mức phí khác nhau có thể liên quan tới các nhóm chẩn đoán khác nhau. Phí trả thêm có thể được đặt ra cho những phần không được dự tính trước.

Phương pháp trả phí này cũng cho phép sự bù trừ cho nhau về chi phí giữa các phương pháp điều trị và như vậy cho phép giá cho điều trị cũng sẽ được công bố trước. Lợi ích thêm vào là phương pháp này sẽ động viên người bệnh điều trị đầy đủ và quay trở lại cơ sở y tế nếu như tình trạng sức khoẻ của họ không được cải thiện.

Cả ba hệ thống phí người sử dụng này đều có thể đưa ra sự khác nhau về giá cả cho các nhóm dân số cụ thể; ví dụ như: theo độ tuổi hoặc có lẽ theo tình trạng bệnh. Miễn phí có thể được áp dụng hoàn toàn cho người nghèo. Các hệ thống phí khác nhau thì tất cả đều có những hàm ý khác nhau về thói quen kê đơn và việc sử dụng thuốc hợp lý.

Tăng kinh phí thông qua viện phí là một phương pháp thường được ứng dụng trong phạm vi hẹp hoặc trong thực hiện các dự án có tính địa phương. Tuy nhiên có thể tăng kinh phí theo cách này ở phạm vi rộng hơn, điều này hiện đang diễn ra ở một số nước châu Phi.Tại đây viện phí được đưa ra thực hiện tại các cơ sở y tế của nhà nước. Tuy vậy, dựa vào phương pháp này chính phủ thường chỉ có thể thu lại phần kinh phí để trang trải cho một tỷ lệ nhỏ chi tiêu thường xuyên cho y tế.

Loại lệ phí sẽ có ảnh hưởng tới hành vi của cả người sử dụng và cán bộ y tế. Nếu người bệnh trả một lệ phí cố định cho mỗi lần thăm khám thì khi đó sẽ tạo ra cho họ một động cơ để đạt được" giá trị của đồng tiền bỏ ra". Người bệnh sẽ có đưa ra nhiều yêu cầu cho các cán bộ y tế ví dụ như yêu cầu nhiều loại thuốc khác nhau hoặc yêu cầu được tiêm thay bằng sử dụng thuốc đường uống. Nếu các yêu cầu của bệnh nhân được thoả mãn thì sẽ không thể biết được phương pháp điều trị nào có hiệu quả.

Tại trung tâm y tế Kasangati, Uganda, viện phí được đưa vào thực hiện từ năm 1988 nhằm hỗ trợ cho nguồn kinh phí do chính phủ cấp và để có thể tiếp tục duy trì chất lượng các dịch vụ y tế. Viện phí được xây dựng dựa trên cách tính phí cố định cho mỗi lần bị bệnh cho tất cả các loại dịch vụ chữa bệnh. Phí cho các dịch vụ y tế dự phòng không thay đổi, trung tâm có chính sách miễn phí cho người không có khả năng chi trả. Trung tâm y tế và cộng đồng giữ quyền lập kế hoạch và quản lý nguồn quỹ thu được. Theo kế hoạch thì toàn bộ số tiền thu được từ viện phí sẽ được chi cho ba phần chính: Phụ cấp trách nhiệm cho nhân viên(31%), tiền mua thuốc (28%), tiền để duy trì xe cộ và xăng (17%). Người ta hy vọng rằng tinh thần và sự phục vụ của nhân viên sẽ được nâng cao thông qua việc chi trả phụ cấp trách nhiệm cộng với tăng cường khả năng sẵn có của thuốc sẽ giúp cho chất lượng phục vụ bệnh nhân được nâng cao. Trong qua trình triển khai, việc kê đơn cho một số bệnh thông thường đã được theo dõi và giám sát chất chẽ. Những kết quả đáng chú ý đã cho thấy thấy thói quen kê đơn thuốc đã bị ảnh hưởng mạnh bởi cách thu viện phí này. Người ta đã thấy được tình trạng quá lạm dụng thuốc – kê đơn nhiều thuốc không cần thiết cho điều trị. Nhiều trường hợp không cần dùng kháng sinh thì đã được kê đơn kháng sinh và nhiều trường hợp đã sử dụng tiêm truyền thay cho thuốc uống trong điều trị. Như vậy nếu phải chi trả theo đầu thuốc thì bệnh nhân phải chi trả cao hơn khiến cho yêu cầu thuốc của bệnh nhân se giảm đi thì ảnh hưởng của việc kê quá nhiều thuốc đối với cán bộ y tế cũng sẽ giảm đi. Những khó khăn trong việc kê đơn quá mức có thể giải quyêt bằng việc sử dụng một danh mục thuốc thiết yếu và các phác đồ điều trị chuẩn

Trường hợp thiết lập lệ phí cho mỗi lần bị bệnh sẽ có những khuyến khích có chủ ý đối với người bệnh để họ đến khám lại thường xuyên nếu cần thiết để hoàn tất điều trị mà không phải chịu chi phí phụ trội nào thêm.

3. MỤC TIÊU CHUNG CỦA PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH

Là một trong những biện pháp tài chính y tế, việc áp dụng phí khám chữa bệnh có những mục tiêu sau:

3.1. Tăng nguồn thu

Khi ý tưởng về phí khám chữa bệnh được đưa ra, người ta đã giả định rằng phí khám chữa bệnh có tiềm năng làm tăng một cách bền vững nguồn thu cho y tế nhưng trong thực tế, phần kinh phí từ viện phí chiếm tỷ lệ không nhiều trong tổng kinh phí đặc biệt ở những nơi mà thu nhập của người dân thấp.

Khi tăng phí khám chữa bệnh, có một số yếu tố có thể làm tăng cầu :

- Có sự tăng cường chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh- Có thông báo cho nhân dân biết mức phải trả- Có sự tham gia của cơ sở trong thiết lập giá khám và chữa bệnh. Phí người sử

dụng nên được cấu trúc trong mối quan hệ vững chắc với sự chấp nhận của người sử dụng về giá trị họ nhận được từ những đồng tiền của họ

3.2. Tăng cường chất lượng các dịch vụ y tế

Để tăng cường chất lượng các dịch vụ y tế, điều quan trong là phần thu từ phí khám chữa bệnh được sử dụng như thế nào.

Rất nhiều tranh cãi cho rằng nguồn thu được có thể được sử dụng để tăng cường

chất lượng của các dịch vụ y tế. Với chất lượng dịch vụ y tế cao thì lại càng thu được nhiều tiền hơn. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng bệnh nhân sẽ sẵn sàng chi trả cho các dịch vụ y tế nếu họ biết chắc rằng dịch vụ y tế đó đảm bảo chất lượng và cung cấp đủ các thuốc cần thiết. Tuy vậy trong thực tế, trong nhiều hệ thống, nguồn thu được quay trở lại các dịch vụ thông thường hoặc kinh phí cho các dự án. Mặc dù cách này có công bằng và tăng khả năng tiếp cận nhưng nó có thể sẽ không động viên được việc tăng chi trả cho các dịch vụ bởi vì những người bị trả tiền không thấy được số tiền đó đã được sử dụng như thế nào.

3.3. Tăng cuờng hiệu quả

Bằng hướng dẫn thích hợp, phí khám chữa bệnh có thể khiến cho hệ thống chuyển viện hoạt động tốt hơn khi cung cấp các dịch vụ y tế. Lý tưởng nhất, người bệnh cần đến khám ở tuyến y tế cơ sở trước ví dụ như trạm y tế xã, những nơi có chi phí thấp nhất. Nếu bệnh vượt qúa mức chăm sóc của tuyến y tế cơ sở, cán bộ y tế sẽ hướng dẫn người bệnh tới những tuyến cao hơn. Phí khám chữa bệnh tăng cường hiệu quả thông

qua việc giảm bớt những nhu cầu không cần thiết của người bệnh, động viên cán bộ y tế làm việc. Tuy vậy hiệu quả của phí khám chữa bệnh còn phụ thuộc vào giá của dịch vụ y tế được đưa ra như thế nào vì đôi khi phí khám chữa bệnh đưa ra đã hạn chế việc sử dụng của những người cần được chăm sóc sức khoẻ đặc biệt là ở nhóm có thu nhập thấp.

Để đánh giá hiệu quả của viện phí, người ta còn xem xét đến nguồn thu từ viện phí được sử dụng như thế nào, có bị lãng phí hay không.

Cũng tại trung tâm y tế Kasangati, Uganda, người ta đã thực hiện phân tích việc sử dụng kinh phí thu được từ viện phí. Kết quả phân tích cho thấy rằng phần chi tiêu cho những mục đích chính, mục đích cần thiết và đã được dự kiến từ trước, mục đích mua thuốc thì ít hơn các khoản chi hành chính khác.

Một mục tiêu cụ thể khác nữa của sử dụng tiền thu được từ phí khám chữa bệnh là nhằm tăng cường tinh thần trách nhiệm của cán bộ y tế và giảm bớt sự vắng mặt không lý do của họ thông qua việc trả thêm cho họ một khoản tiền thưởng ngoài lương tháng. Điều này đã trở nên rõ ràng ngay trong năm đầu tiên là mặc dù số tiền thưởng vẫn được chi trả đều đặn cho cán bộ y tế với số lượng trung bình khoảng 30% số tiền thu được từ lệ phí đóng của bệnh nhân nhưng nó không có ảnh hưởng gì tới sự vắng mặt không lý do của nhân viên.

Như vậy quản lý việc sử dụng nguồn thu từ viện phí có vai trò rất quan trọng trong tăng cường hiệu quả của chăm sóc sức khoẻ.

3.4. Thúc đẩy sự công bằng

Phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế nhà nước có thể giúp tăng cường công bằng bởi vì cầu cho chăm sóc sức khỏe rấtkhác nhau giữa các nhóm thu nhập khác nhau. Những người có mức thu nhập cao thì có khả năng và sẵn sàng chi trả cho các dịch vụ y tế đắt tiền. Như vậy tiền thu được từ phí khám chữa bệnh cho những người có nhu cầu và chấp nhận chi trả sẽ được sử dụng để hỗ trợ cho những người ít có khả năng chi trả là một cách đưa dịch vụ chăm sóc sức khỏe đến cho người nghèo.

Người ta tranh luận rằng một phần của phí khám chữa bệnh sẽ được sử dụng để làm tăng sự công bằng bằng cách tăng khả năng tiếp cận. Nếu nhiều nguồn thu có thể tăng lên từ một nhóm dân số nào đó thì sẽ có nhiều tiền hơn để có thể sử dụng và đầu tư cho các dịch vụ y tế và để cho những người không có khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế đó (bao cấp chéo).

Những người khác đã tranh luận rằng phí khám chữa bệnh là không công bằng bởi vì nó hạn chế khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế của người nghèo. Mức độ công bằng phụ thuộc vào hệ thống phí được xây dựng như thế nào. Tuy nhiên người ta thường thấy rằng thật khó có thể xây dựng một hệ thống phí mà có sự khác biệt về chi trả giữa người giàu và người nghèo hoặc xây dựng hệ thống miễn phí.

Trong hộ gia đình, phí khám chữa bệnh có thể có ảnh hưởng khác nhau theo nhóm các lứa tuổi và theo giới. Có một số bằng chứng cho thấy rằng phí khám chữa bệnh thực sự hạn chế sự tiếp cận các dịch vụ y tế của người trẻ nhất và già nhất.

Mức độ mà cơ sở tham gia vào hệ thống phí khám chữa bệnh đã cho thấy là yếu tố quan trọng trong thành công của việc thực hiện hệ thống phí khám chữa bệnh.

Những tác động tiêu cực của phí khám chữa bệnh:

- Phí khám chữa bệnh hạn chế nhóm thu nhập thấp tiếp cận các dịch vụ y tế- Một số người dân bị đưa vào bẫy nghèo đói- Phí khám chữa bệnh tại bệnh viện góp phần cho sự thiếu công bằng về tài chính

cho các bệnh viện ở các vùng khác nhau, ví dụ giữa thành phố và nông thôn- Phí khám chữa bệnh bệnh viện tạo ra sự mất công bằng trong cán bộ y tế ở các

khu vực khác nhau

4. NHỮNG ĐIỀU CẦN XEM XÉT ĐẾN TRONG THỰC TẾ

Một trong những lý do cho chấp nhận hệ thống phí khám chữa bệnh so với bảo hiểm y tế là phí khám chữa bệnh có thể đơn giản và chi phí hành chính thấp. Tuy vậy vẫn có hàng loạt các vấn đề về hành chính cần phải được xem xét đến. Trước hết là kĩ năng về kế toán và thiết lập ngân sách mà chúng ta cũng đã đề cập đến ở phần trước. Sau đây là một số vấn đề chính cần được xem xét:

4.1. Thiết lập giá khám chữa bệnh

Như đã được đề cập đến ở trên, cần phải xem xét kĩ lưỡng việc xây dựng giá khám chữa bệnh cụ thể là xem xét đến sự sẵn sàng chi trả và khả năng chi trả của cộng đồng.

4.1.1. Sự sẵn sàng chi trả

Nói chung mọi người thường ưu tiên trong việc chi trả cho chăm sóc sức khỏe. Cái gì quyết định việc sẵn sàng chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe:

- Khẩu vị, sự lựa chọn của mỗi người.- Sự trong sáng của sử dụng tiền (tiền của tôi được sử dụng như thế nào)- Chất lượng của dịch vụ ytế (thái độ của cán bộ y tế, sự sẵn có của cơ sở vật

chất và trang thiết bị y tế).- Kết quả điều trị mong đợi- Sự sẵn có của dịch vụ y tế.- Giá phải trả cho sử dụng dịch vụ y tế, chi phí đi lại.- Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tương ứng khác. - Giá của các dịch vụ y tế thay thế khác.

4.1.2. Khả năng chi trả:

Khả năng chi trả phụ thuộc vào thu nhập của người dân và giá của các dịch vụ y tế (khả năng chấp nhận). Một phần dân số không có khả năng chi trả như: Bệnh tâm thần thần kinh, bệnh nhân nghèo hoặc những người thuộc dân tộc thiểu số.

Hệ thống miễn phí được thiết lập để giải quyết khả năng chi trả. Với hệ thống này việc quan trọng nhất là xây dựng cơ chế để xác định ai cần được miễn phí. Câu hỏi đặt ra là cán bộ y tế hay cộng đồng sẽ có trách nhiệm xác định đối tượng miễn phí và loại dịch vụ nào thí nên được miễn phí (ví dụ: Phòng bệnh).

4.2. Theo dõi hệ thống khám chữa bệnh

Trước khi áp dụng hệ thống phí khám chữa bệnh, cần phải xem xét đến các biến số cho việc theo dõi (thông tin nào cần cho ai). Công cụ quản lý thích hợp cần phải đựoc thiết kế cho việc theo dõi (sổ theo dõi tiền mặt, sổ ghi bệnh nhân vào viện, sổ ghi chép thu nhập …).

Ví dụ một số biến số: Số tiền thu trên 1 dịch vụ, số lượng các dịch vụ được cung cấp …

4.3. Quản lý tiền thu được

4.3.1. Quản lý tiền

Nếu tiền được thu qua việc trả phí cho chăm sóc y tế, trả cho thuốc, cho tiền khám hay cho bất kỳ thứ gì khác, thì một điều quan trọng là cần phải ghi chép vào hồ sơ tất cả những giao dịch đó. Hoá đơn hay giấy xác nhận đã đóng tiền phải được đưa cho bệnh nhân khi họ trả tiền cho khám bệnh hay mua thuốc, và người thu tiền cần ghi chép lại ai trả tiền và lý do trả tiền. Như vậy sẽ dễ dàng hơn trong việc cộng thêm số tiền thu được trong bất kỳ ngày nào. Vào cuối mỗi ngày một vài người khác chứ không phải

người thu tiền sẽ tính số tiền thu được và kiểm tra xem tổng số tiền thu được có khớp với số tiền ghi trong bảng thu tiền không.

Cũng như để có thể kiểm tra xem tiền thu được trong thực tế khớp với số tiền ghi trong sổ sách, phương thức quản lý tiền như trên giúp cho giám sát viên có thể kiểm tra chéo hệ thống thu tiền. Việc này có thể được thực hiện với những kênh thông tin khác, có thể từ ghi chép của y tá lúc bệnh nhân nhập viện hoặc từ những đơn thuốc. Các giám sát viên cần chắc chắn rằng những người thu tiền đã ghi lại một cách đầy đủ tất cả số tiền mà họ thu được. Điều này giải thích vì sao có một phương pháp chi trả và thu tiền đơn giản thì lại đạt được lợi ích rất lớn-một hệ thống càng phức tạp thì càng lỏng lẻo để cho lạm dụng và càng có những sai sót không chủ định.

Cân nhắc một cách cẩn thận cần phải xem xét đến như ai sẽ chịu trách nhiệm giữ tiền?. Với những người tham gia giữ tiền thì số tiền họ giữ có giá trị gấp rất nhiều lấn so với đồng lương của họ. Với chỉ một lý do đơn giản đó, giữ tiền trở nên rất quyến rũ. Đôi khi nhân viên y tế không sẵn sàng thực hiện nhiệm vụ này, và một dự án ở Mali đã phải lựa chọn và đào tạo những cá nhân ở bên ngoài dự án làm những người thu tiền. Họ được trả một khoản ngoài tiền thu được từ phí thuốc, số tiền này đã đưa lại chi phí thêm cho dự án trong việc hoàn phí. Tuy nhiên trong thực tế những người này không phải là nhân viên y tế nhà nước, đã là một thuận lợi lớn, bởi vì họ có thể dễ dàng bị kỷ luật hoặc đuổi việc trong trường hợp quản lý kém.

4.3.2. Bảo quản tiền

Khi tiền được thu thì nó cần phải được bảo quản một cách an toàn. Làm thế nào để điều này được thực hiện tốt nhất là phụ thuộc vào tình hình tại địa phương. Ngân hàng hoặc bưu điện là những nơi an toàn nhất để gửi tiền một cách thường xuyên, nếu những nơi đó có thể tiếp cận được. Có thể có thêm một lợi ích nữa khi ngân hàng sẵn sàng trả tiền lãi cho số tiền bạn gửi.

Nếu không thể gửi tiền vào tài khoản trong ngân hàng, thì cần phải nghĩ đến một cách để giữa hoặc sử dụng tiền. Liệu có cách nào để sử dụng tiền một cách an toàn hoặc có một cái két nào để có thể cất tiền một cách bí mật không?

4.3.3. Giám sát và kiểm soát

Người ta khuyên rằng cần chia xẻ trách nhiệm về tất cả các vấn đề liên quan tới tiền bạc vì nếu chỉ một người biết được hệ thống lưu giữ tiền thì dễ bị lạm dụng. Nói chung, càng chia sẻ những thông tin về tài chính cho các thành viên thì càng tốt vì điều này sẽ làm tiêu tan những xì xào và những nghi ngờ xung quanh sự tính toán không rõ ràng và bí mật. Những người có trách nhiệm thu tiền, chi tiền mua các hàng hoá và dịch vụ, các kế toán cần phải được giám sát thường xuyên và kiểm tra chéo công việc của họ để có thể tìm ra được những điểm bất hợp lý. Một hệ thống đơn giản thì thường được ưa

thích hơn cả vì một hệ thống càng phức tạp thì càng tạo ra những kẽ hở cho những lỗi lầm và những mâu thuẫn.

5. HỆ THỐNG VIỆN PHÍ Ở VIỆT NAM

Vào cuối những năm 80 hệ thống y tế ViêtNam chịu nhiều sức ép do ảnh hưởng của quá trình đổi mới. Năm 1989 mức chi cho chăm sóc y tế chỉ chiếm 3,3% tổng chi của Chính phủ, và Chính phủ chỉ có thể đáp ứng đ−ợc 40% nhu cầu chăm sóc y tế khẩn cấp nhất (Witter, 1996; Guldner và Rifkin, 1993). Để có thể tăng thêm đầu tư cho các cơ sở y tế công nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của người dân, năm 1989, nhà nước đã bắt đầu cơ chế thu phí sử dụng ( thu một phần viện phí) ở các cơ sở y tế công cho phép các bệnh viện công ở tuyến huyện, tỉnh và trung −ơng đ−ợc thu phí khám bệnh cơ bản ở mức khoảng từ 0,07 đến 0,27 Đô la Mỹ (Prescott, 1997). Cơ chế thu viện phí trong thời kì này là cơ chế bình quân. Tùy theo từng loại dịch vụ cung cấp, thuốc men và những vật t− tiêu hao khác, các cơ sở y tế cũng đ−ợc phép thu thêm những khoản phụ phí. Nguồn thu từ viện phí đã được tăng lên qua các năm. Tuy nhiên khoản thu này chỉ chiếm 5%-7% trong giai đoạn 1990-1995 và tăng lên 15,69% năm 2000.

Năm 1995, Bộ Y tế đã xây dựng khung giá viện phí cho từng loại dịch vụ khám bệnh và xét nghiệm chẩn đoán cũng như qui trình cần áp dụng tại các phòng khám và bệnh viện. Chế độ thu viện phí đã được sửa đổi từ cơ chế thu bình quan sang cơ chế thu theo thực tế sử dụng . Đối với dịch vụ điều trị nội trú người bệnh phải trả thêm khoản tiền giường nằm hàng ngày. Như vậy cơ chế này đã đ−a ra một cơ cấu phí chi tiết hơn, đặt ra khung phí mà từng loại bệnh viện và phòng khám có thể thu đối với từng tr−ờng hợp khám chữa bệnh, xét nghiệm chẩn đoán và thủ tục đi kèm. Trong phần lớn các tr−ờng hợp, bệnh nhân đều phải trả tiền thuốc. Tuy nhiên, trên thực tế, mức phí áp dụng rất khác nhau giữa các tỉnh và thậm chí trong cùng một tỉnh, một số bệnh viện không tuân thủ khung phí quy định, và một số bệnh viện khác thì lại áp đặt những khoản phụ phí. Nhằm cải tiến cơ chế thu phí Bộ Y tế đã yêu cầu các giám đốc bệnh viện phải chịu trách nhiệm trực tiếp trong việc thu và cho phép miễn giảm phí.

Đối với những bệnh nhân không có bảo hiểm hoặc không thuộc diện miễn giảm, bệnh nhân được yêu cầu thanh toán trước hầu hết các khoản phí. Phần lớn bệnh nhân tự mua thuốc từ các nhà thuốc tư hoặc nhà thuốc của cơ sở y tế công nào đó. Có 2 điều quan trọng liên quan đến viện phí cần lưu ý. Thứ nhất, vì khung giá viện phí do nhà nước xây dựng chỉ áp dụng với những dịch vụ có thể thu phí nên các bệnh viện tự quyết định mức phí có thể thu, đặc biệt là các kĩ thuật hoặc xét nghiệm cận lâm sàng. Bệnh viện trung ương thường áp dụng mức giá trần theo khung giá trong khi đó bệnh viện các tuyến dưới thường áp dụng giá sàn. Mức phí cũng khác nhau giữa các vùng, ở khu vực phía Nam, mức phí cao hơn phía Bắc đối với các dịch vụ có thể so sánh được. Thứ hai khung giá viện phí hiện đang được áp dụng được xây dựng từ năm 1995 mặc dù cho đến nay mức giá chung tăng khoảng 23%. Tổng thu viện phí tăng nhanh qua các năm, một

phần là do tăng số lượng bệnh nhân tại các cơ sở y tế công, nhưng một phần do tăng số lượng xét nghiệm cận lâm sàng trên mỗi bệnh nhân.

H−ớng dẫn sử dụng những khoản thu từ phí cũng đã đ−ợc sửa đổi, giảm mức tiền th−ởng cho nhân viên y tế từ 35% xuống còn 25% - 28%, và tăng tỷ trọng của những khoản chi ngoài quỹ l−ơng từ 60% đến 70%. Những khoản chi ngoài l−ơng tăng có thể đ−ợc dùng để mua sắm các trang thiết bị y tế, thuốc men và các vật t− tiêu hao khác nh− là máu, hóa chất và các vật t−dùng để chụp X quang. Phần còn lại từ 2% đến 5% đ−ợc sử dụng để xây dựng quĩ hỗ trợ cho bệnh viện. Bệnh viện không được nguồn thu từ viện phí cho các hoạt động xây dựng cơ bản. Tuy nhiên, do còn thiếu một hệ thống giám sát có hiệu quả nên những h−ớng dẫn này không đ−ợc tuân thủ một cách chặt chẽ, và có những bằng chứng thực tế cho thấy một số giám đốc bệnh viện đã linh hoạt hơn trong việc phân bổ những khoản thu từ phí.

Nguồn thu từ phí sử dụng chính thức đã tăng 33% (về giá trị thực) trong thời gian từ 1994 đến 2000 (Knowles, 2003), chiếm 16,7% ngân sách cho ngành y tế của chính phủ trong năm 2002 (Knowles, 2003). Mặc dù vậy, do phí sử dụng phần lớn đ−ợc thu tại bệnh viện, mức thu hồi chi phí khiêm tốn này đã thực sự đánh giá thấp ý nghĩa của việc thu phí đối với việc trang trải kinh phí cho các hoạt động của bệnh viện. Phần đóng góp của phí sử dụng vào các khoản thu của bệnh viện đã tăng đáng kể, từ 9% năm 1994 lên 30% năm 1998 (Ngân hàng Thế giới và cộng sự, 2001). Khoản thu phí có ý nghĩa khác nhau đối với ngân sách của từng bệnh viện, và nó có vai trò quan trọng hơn khi nó là nguồn kinh phí ở các bệnh viện tỉnh và các bệnh viện chuyên khoa phẫu thuật hoặc chẩn đoán lâm sàng (Dong và cộng sự, 2002: bảng 1, 9; Phuong, 2003).

Ngân sách nhà n−ớc dành cho y tế cũng đã tăng trong những năm 1990, nh−ng thấp hơn mức chi cho phí và bảo hiểm (cả hai khoản đều nằm ngoài ngân sách) (Knowles và cộng sự, 2003). Việc tăng nguồn thu từ phí sử dụng và bảo hiểm y tế đã giúp các bệnh viện nâng cấp trang thiết bị, thuốc men và các vật t− tiêu hao khác. Nó cũng cho phép các bệnh viện động viên tinh thần của cán bộ công nhân viên bằng cách tăng mức th−ởng và trên thực tế, ở một số bệnh viện, tiền th−ởng còn cao hơn cả l−ơng.

Nguồn thu từ phí sử dụng (viện phí) đã góp phần có ý nghĩa trong việc giám bớt gánh nặng về tài chính nhà nước, nâng cao chăm sóc sức khoẻ cho người dân đặc biệt trong giai đoạn nền kinh tế nước nhà chuyển đổi từ tập trung quan liêu bao cấp sang nền kinh tế định hướng thị trường. Tuy vậy cần phải xây dựng một hệ thống giám sát có hiệu quả để có thể tận thu nguồn phí sử dụng cũng như để có thể sử dụng nguồn kinh phí thu được theo cách tốt hơn, phục vụ tốt nhất cho việc chăm sóc sức khoẻ cho người dân.

6. Nội dung ôn tập:

1.Trình bày các hệ thống viện phí.

2.Trình bày mục tiêu của viện phí.3. Trình bầy tác dụng tiêu cực của phí khám chữa bệnh3.Trình bày phương thức thu thập và quản lý phí khám chữa bệnh.4.Trình bày hệ thống viện phí tại Việt Nam

tµi liÖu tham kh¶o chÝnh

Berman, P. (1995). Health sector reform: making health development sustainable,

Health Policy, 32, 13-28

Carrin, G. va Politu, C. (1996). Exploring the health impact of economic growth,

poverty reduction and public health expenditure. Technical paper 18. Geneva: WHO

Gertler, P. va Van der Gaag, J. (1990). The willingness to pay for medical care.

Chap. 2 in Health, Health Care and Development. Washington DC: World bank

Jamison, D. (1998). Poverty, inequality and health. Presentation to DFID Health and

Population Day

Murray va Lopez (1996). The Global Burden of Disease. Cambridge MA: Harvard

University Press for WHO

Musgrove, P. (1996). Public and private roles in health: theory and financing

patterns. Washington: World Bank

Over, M. (1991). The health sector in a developing economy, from Economics for

Health Sector Analysis: concepts and cases. Washington: World bank

Tµi liÖu tham kh¶o 1. Trường cán bộ quản lý y tế (1998) “Phân tích chi phí”, Kinh tế y tế, Nhà xuất bản Y học Hà nội, tr. 78-107.2. Creese A, Parker D (1994), Cost Analysis in Primary Health Care. A Training Manual for Programme Managers. World Health Organization.3. Drumond M.F(1997), Cost-of-illness Studies: A major headache?, Phamacoeconomic.4. Drumond M.F., et al (1997) Method for Economic Evaluation of Health Care Programmes.second ed, Oxford Medical Publication. 5. Hanson Kara, Gilson Lucy (1996), Cost, Resource use and financing methodology for district health services: A practical Manual. Second ed., UNICEF 6. Riewpaiboon A. Instititional cost analysis (2003), Documents of the workshop on institutional cost analysis in NIHE, Vietnam.