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PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE MEDICINA

INSTITUTO DE ENVEJECIMIENTO

Formulario diseñado originalmente por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y adaptado para Colombia por el Instituto de Envejecimiento de la Facultad de Medicina de la

Pontificia Universidad Javeriana - Bogotá D.C.-

Los datos solicitados en este cuestionario son estrictamente confidenciales y en ningún caso tienen fines fiscales, ni pueden utilizarse como prueba judicial. Ley 79 de 1993. Art.5, República de Colombia.

Octubre - noviembre 2012

Estudio SABE - Bogotá D.C. -

Salud, Bienestar y Envejecimiento en América Latina y el Caribe

ENCUESTA SABE

Bogotá, D.C.

de(Numeración para controlar el número de personas de 60 y más años, entrevistadas en el mismo hogar)

1 Departamento ……………………………………………………………………………………………..

2 Municipio ……………………………………………………………………………………………..

3 Manzana ……………………………………………………………………………………………..

4 Segmento ……………………………………………………………………………………………..

5 Vivienda ………………………………………………………………………………………

6 Hogar ……………………………………………………………………………………………..

7 Estrato según recibo de la luz ………………………………………………………………………………

8 Dirección de la vivienda …………………………………………………………………………………………

9 No. Teléfono fijo del hogar de residencia ……………………………

10 No. Teléfono celular de la persona encuestada ………………

11 Correo personal o de alguien cercano …………………………………………………………………………Personas de contacto

12 Persona 1: Nombre ……………………………………………………………Dirección ……………………………………………………………Teléfono …………………….

13 Persona 2: Nombre ……………………………………………………………Dirección ……………………………………………………………Teléfono …………………….

14 Total de personas de 60 y más, entrevistadas en mis mo hogar ………………………………

15 Nombre del entrevistado16 Número de orden de esta persona en los datos genera les de los miembros del hogar

Visitas del entrevistador

Mes Día Mes Día Mes

17 Nombre del entrevistadorCódigo del entrevistadorHora de comienzoHora de finalizaciónDuración (minutos)Resultado*

*Código de resultados

1 E.C. conel entrevistado 4 Entrevista aplazada 7 Nunca se encontró a la persona en su hogar

2 E.C. con informante sustituto 5 Ausente temporal 8 Sin capacidad para responder y sin informante sustituto

3 E.I. (anote en observaciones) 6 Se negó a dar información 9 Otros (anote en observaciones)

E.C. : entrevista completa E.I. : entrevista incompleta

OBSERVACIONES

18 ¿Participó en la entrevista un informante proxy (ay udante, acompañante)? 1 SI 2 NO

19 Supervisado por (nombres y apellidos) 21 Grabado p or (nombres y apellidos)

20 Fecha de supervisión 22 Fecha de grabación

Tomar la información de pregunta 8 de la Sección B.

1

Día Mes Día

Esta información se encuentra al comienzo de la Sección A. Tomar nota y llenar al finalizar la entrevista

4

IDENTIFICACIÓN

Día Mes Día Mes

Cuestionario No.

Fecha

2 3

Entonces ¿…… ¿……. ¿……. ¿son es cuántos

hombre añosomujer?

tiene?01 Jefe(a) del hogar02 SI

1Hombre

03 Hijo(a), hijastro(a) NO1 SI 04 Yerno, nuera 1 2

05 Nieto(a) Si 2 NO 06

Mujer07 N.S.

2 808 Otro pariente09

N.S. N.R.# Otro no pariente 9

N.R.

N.S. : No sabe N.R. : No responde

Anote los nombres de todos los miembros del hogar incluyendo el nombre de la(s) persona(s )de 60 y más que va(n) a ser entrevistada(s). Esta información puede ser sumistrada por el jefe del hogar o por otra persona del hogar mayor de 15 años.

Anote la edad en

años cumplidos.

Menos de 1 año

998

sabe LEER Y ESCRIB

IR?

cumplidosNúmero de orden

ANOTE LOS NOMBRES DE TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR.

AL FRENTE DE LA(S) PERSONA(S) ENTREVISTADA(S), ESCRIBA

"ENTREVISTADO"

2

000

SEXO

999

Verifique y corrija la

lista

EDADALFABETISMO

LISTA DE PERSONAS PARENTESCO

2

3

4

6

8

1

11

12

Empleado(a) servicio

5

9

7

31 4 5 6

Por favor dígame el nombre de cada una de las personas que viven aquí,empezando por el

jefe o la jefa del hogar; no olvide incluir su nombre y el de los niños. Incluya tambien las empleadas domésticas que viven en la casa.

SECCIÓN A. DATOS GENERALES DE LOS MIEMBROS DEL HOGA R

las personas

que forman

este hogar?

10

Padre, madre,suegro(a)

¿Cuál es la RELACIÓN O

PARENTESCO de ... con el jefe(a) del

hogar?

Cónyuge, esposo(a), compañero(a)

Hermano(a), Hermanastro(a

Nivel Último año aprobado01 Preescolar (De 01 a 03)02 Básica primaria (De 01 a 05) 103 Básica secundaria (De 06 a 09) 1 Trabajó

(Bachillerato básico) 2 No trabajó pero04 Media académica (De10 a 11) tenía trabajo 2 1 Agricultura

(Bachillerato clásico) 2 Comercio05 3 Buscó trabajo 3 Industria

(De 10 a 11) 4 Estudió 3 4 Servicios06 Normalista (De 10 a 13) 5 Oficios del 5 Minería

SUPERIOR hogar 6 Otra07 Técnica profesional (De 01 a 02) 6 Incapacitado 408 Tecnológica (De 01 a 03) permanente09 Profesional (De 01 a 06) para trabajar 5

POSTGRADO 7 Rentista10 Especialización (De 01 a 02) 8 Pensionado11 Maestria (De 01 a 03) 9 Otra actividad 612 Doctorado (De 01 a 06)13 Ninguno 0

1

2

3

4

5

7

11

NIVEL ÚLTIMO AÑO APROBADO

8

6

12

ANOTE EL CÓDIGO DEL ÚLTIMO NIVEL APROBADO, Y ESCRIBA EL ÚLTIMO AÑO APROBADO EN ESTE NIVEL.

CONDICIÓN DE ACTIVIDAD

7

Número de orden

¿Cuál fue el último nivel y año de estudios que….aprobó?

Pase a Sección B si es de 60 años y más

POSICIÓN OCUPACIONAL

RAMA DE ACTIVIDAD

8 109

Empleado(a) doméstico(a)?

Jornalero(a) o peón

Trabajador(a) familiar sin remuneración?

¿A qué se dedica la

empresa en la que

…….trabaja?

¿En qué actividad ocupó... la mayor parte del tiempo la semana

pasada?

Obrero(a), empleado(a)?

Patrón(a), empleador (a)?

Trabajador(a) por cuenta propia?

Media técnica (Bachillerato técnico)

En este trabajo …... es:

9

10

SECCIÓN A. DATOS GENERALES DE LOS MIEMBROS DEL HOGA R

1 Por favor dígame la fecha de hoy

Mes

Día del mes

Año

Día de la semana TOTAL

2

Árbol

Mesa

Perro

TOTAL

Número de repeticiones

3 Le voy a decir unos números y quiero que me los rep ita al revés: 1 3 5 7 9

Anote la respuesta en el espacio correspondiente. Sólo anote los 5 primeros números

Respuesta del entrevistadoRespuesta correcta Número de dígitos en el orden correcto

4

Toma el papel con la mano derecha Árbol

Dobla por la mitad con ambas manos Mesa

Pone sobre las piernas TOTAL Perro TOTAL

6 Porfavor copie este dibujo.

Anote el resultadoCORRECTO INCORRECTO

7 FILTRO

TOTAL 1 La suma es 13 o más Pase a Sección C y siga con el entrevistado

2 La suma es 12 o menos Pase a 8

8

1 SI Anote los datos del informante proxy (ayudante, acompañante) y pase a Sección C

2 NO

Ver diagrama en la siguiente página

DATOS DEL INFORMANTE PROXY (AYUDANTE, ACOMPAÑANTE)

9 Nombre 10 11 12 AñosMeses

Semanas

Parentesco con el entrevistado

Anote un punto por cada respuesta correcta y sume el total

Tiempo de conocerlo (en caso de no ser

familiar)

¿Alguna otra persona que viva usualmente en esta ca sa y conozca al (a la) Señor(a) ………….desde hace un mes como mínimo puede ayudarlo(a) a responder la encues ta?

Teléfono personal

Entregue al entrevistado el dibujo con los círculos que se cruzan. la acción está correcta si los círculos no se cruzan más

de la mitad. Anote "1" si el dibujo está correcto y "0" si es incorrecto

Explique bien para que el entrevistado entienda la tarea, lea las palabras despacio y a ritmo constante, aproximadamente una cada dos segundos. Se anota "1" por cada palabra

recordada y "0" para las no recordadas, y sume el total.

3

Anote un punto por cada respuesta correcta y "0" por cada respuesta incorrecta y sume el total

Si anotó "0" para algunas de las palabras, repitalas todas, máximo hasta 5 repeticiones, hasta que la persona se los aprenda. Anote el número de repeticiones que tuvo que hacer.

Si el informante proxy (ayudante, acompañante) no se encuentra en el momento, programe nueva visita (hasta 4 visitas). Si no es posible TERMINE la encuesta

Sume las respuestas correctas de las preguntas 1 a 6 anteriores, y anote el total (El puntaje máximo obtenible es 19)

Entregue el papel y anote un punto por cada acción correcta y sume el total

5 Hace un momento le nombré tres palabras y usted repitió las que recordó. Por favor dígame cuáles

recuerda ahora.

1

SECCIÓN B: MINIMENTAL - VALORACIÓN COGNOSCITIVA (Exclusivamente para la persona de 60 años ó más)

Sondee mes, día del mes, año y día de la semana

Le voy a dar un papel y cuando se lo entregue, tóme lo con su mano derecha, dóblelo por la mitad con ambas manos y póngaselo sobre las piernas.

7 5

Le voy a nombrar 3 palabras. Después de que se las diga le voy a pedir que las repita en voz alta en c ualquier orden. Recuerde cuáles son, porque se las voy a vo lver a preguntar más adelante.

9

(ENCUESTADOR(A) : si hay más de un hogar en la vivienda haga estas preguntas sólo al primer hogar de la vivienda)

1. Tipo de Vivienda: 2. ¿Cuál es el material PREDOMINANTE (Diligencie por observación.Tenga en cuenta de las paredes exteriores?el concepto de TIPOLOGA DE VIVIENDA)

1 Bloque, ladrillo, piedra, madera pulida1 Casa 2 Tapia pisada, adobe, bahareque2 Casa Indigena 3 Madera burda, tabla, tablón3 Apartamento 4 Material prefabricado4 Tipo "cuarto" (inquilinato) 5 Guadua, caña, esterilla, otros vegetales5 Otro tipo de vivienda (tugurio, puente, etc.) 6 Zinc, tela, cartón, latas, desechos, plásticos

7 Sin paredes

3. ¿Cuál es el material 4. La vivienda cuenta PREDOMINANTE de los pisos? con servicios de: Si No

1 Alfombra, mármol, parqué, 1 ¿Energía eléctrica?madera pulida, lacada o laminada 1 ¿Alcantarillado?

2 Baldosa, vinilo, tableta o ladrillo 1 ¿Gas natural conectado3 Cemento, gravilla a red pública?4 Madera burda, tabla, tablón, otro vegetal 1 ¿Teléfono fijo con linea?5 Tierra o arena 1 ¿Acueducto?

5. El servicio sanitario que utiliza 6. Incluidos la sala y el comedor ¿de cuántos su hogar es: cuartos en total DISPONE SU HOGAR?

1 ¿Inodoro conectado al alcantarillado? (NO cuente cocina, baño, ni los destinados2 ¿Inodoro conectado a pozo séptico? exclusivamente para garaje y negocio)3 ¿Inodoro sin conexión, letrina, bajamar?4 ¿No tiene servicio sanitario?

8. ¿De dónde obtienen principalmente el agua para 9. En el barrio donde vive, en el último año se han preparar los alimentos? presentado problemas de:

1 Acueducto 5 Carro tanque, aguatero 1 Grupos armados ilegales 2 Ninguna2 Pozo con o sin bomba, 6 Río, quebrada, manantial, 1 Presencia de bandas o pandillas

jagüey, algibe nacimiento 1 Consumo de drogas3 Agua lluvia 7 Agua embotellada 1 Borracheras4 Pila pública o en bolsa 1 Otro ¿Cuál?

10. ¿Este hogar de qué programas o subsidios se est á beneficiando?

1 Régimen subsidiado 1 Otro (Iglesia, comunidad, entidades privadas) ¿Cuál?1 Familias en acción1 Subsidio para el adulrto mayor1 Red Juntos 2 Ninguno 1 Comedor comunitario 8 NS1 Subsidio para vivienda 9 NR1 Subsidio para educación1 Años dorados

(Información reportada por el jefe del hogar o por un miembro del hogar mayor de 15 años)

SECCIÓN C. CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA

7. CUÁNTOS de esos cuartos USAN PARA DORMIR las personas de ESTE HOGAR?

¿Cuándo entra a la encuesta el informante proxy (ayudante o acompañante) ?

SECCIÓN D. CARACTERÍSTICAS DEL HOGAR (para cada uno de los hogares)

(Información reportada por el jefe del hogar o por un miembro del hogar mayor de 15 años)

1 ¿Dónde nació Usted? Departamento Municipio

2 El área de nacimiento fue:

1 ¿La cabecera municipal 2 3 ¿Parte rural (donde está la Alcaldía)? (vereda, campo)?

3 En qué mes y año nació usted?

Según lo que dice la persona MES AÑO N.S.

Según la cédula de ciudadanía MES AÑO N.R.

4 ¿Cuántos años cumplidos tiene....? Años N.S. N.R.

5 ¿De acuerdo con su cultura, pueblo o rasgos físicos , ….... es o se reconoce como:

1 Indígena? 4 Palenquero de San Basilio 8 N.S.2 Rom? 5 Negro(a), mulato(a), Afrocolombiano(a) 9 N.R.3 Raizal del archipiélago de o afrodescendiente?

San Andrés y Providencia? 6 Ninguno de los anteriores?

6 ¿Cuál es su religión? 7

1 Católica 2 Otra, cuál 1 Importante 3 Nada importante

3 Ninguna 98 N.S. 99 N.R. 2 Regularmente importante 8 NS 9 NR

8 ¿Tuvo hijos? Si tuvo hijos, podría decirme:

1 SI 2 NO Pase a 10 Número de hijos vivos actualmente

10 ¿Recibe ayuda de alguien de su familia? Anote el nombre de las tres primeras personas:Persona 1

1 SI Persona 22 NO Pase a 12 Persona 3

¿Cuál de las siguientes ayudas o apoyo recibe de es tas personas?(ENCUESTADOR: al preguntar refiera el nombre de cada persona que ayuda)

Persona 11 Materiales (dinero, alojamiento, comida, ropa, pago servicios),

1 Instrumentales (cuidado, transporte, labores del hogar)

1

1

98 NS … …. … … ……. … … …. … … … … … … … … …99 NR … …. … … ……. … … …. … … … … … … … … …

12 ¿Recibe ayuda de alguien que no sea familiar? Anote el nombre de las tres primeras personas:Persona 1

1 SI Persona 22 NO Pase a 14 Persona 3

¿Cuál de las siguientes ayudas o apoyo recibe de es tas personas?(ENCUESTADOR: al preguntar refiera el nombre de cada persona que ayuda)

Persona 11 Materiales (dinero, alojamiento, comida, ropa, pago servicios),

1 Instrumentales (cuidado, transporte, labores del hogar)

1

1

98 NS … …. … … ……. … … …. … … … … … … … … …99 NR … …. … … ……. … … …. … … … … … … … … …

Usted hace aportes en su hogar con:

1 Materiales (dinero, alojamiento, comida, ropa, pago servicios), 8 NS

1 Instrumentales (cuidado, transporte, labores del hogar) 9 NR

1 Emocionales (afectos, compañía, empatía, reconocimiento, escucha)

1 Cognoscitivos (intercambio de experiencias, información, consejos)

998 999

998

999

Cognoscitivos (intercambio de experiencias, información, consejos)

14

¿Un centro poblado (corregimiento, inspección de policía, caserío)?

Emocionales (afectos, compañía, empatía, reconocimiento, escucha)Cognoscitivos (intercambio de experiencias, información, consejos)

Emocionales (afectos, compañía, empatía, reconocimiento, escucha)

Persona 2

Persona 3

Persona 3

Pida documentos de identificación que muestren fecha de nacimiento y anote la edad

SECCIÓN E. DATOS PERSONALES Y FAMILIARES (Para pers onas de 60 años y más)

11

13

9

¿Qué importancia tiene para usted la Espiritualidad, Fé o Religión en su vida?

Persona 2

15 Actualmente recibe Usted ingresos en dinero por:

1 Trabajo 1 Dividendos por inversiones NS1 Jubilación o pensión 1 Rentas o arriendos de propiedades NR1 Ayuda de familiares u otros 1 Ganancias ocasionales

desde otro país (lotería, herencia)1 Ayuda de familiares u otros

dentro del país

1 SI Pase a 18 1 SI Pase a 2016 ¿Está vivo su padre? 2 NO ¿Está viva su madre? 2 NO

17

Edad Edad

Causa Causa

20 ¿Cuántos hermanos(as) están vivos(as)? ¿Cuántos hermanos(as) han fallecido?Nº. ____ Nº. ____ Si el número es 0, pase a 23

22 ¿A qué edad fallecieron y causa de su fallecimiento ? (Refiérase a los tres últimos hermanos fallecidos )Persona 1 Persona 2 Persona 3Último hermano fallecido Penúltimo hermano fallecido Antepenúltimo hermano fallecidoEdad Edad Edad

Causa Causa Causa

23 ¿Participa usted en su comunidad?

1 1 Otra(s), ¿Cuále(s) ?

1 2 Ninguna

1 8 NS

1 Participación política (votación y otros) 9 NR

Ahora quiero que conversemos acerca de actos de violencia que Usted haya sufrido:

1 Alguna vez usted ha sido víctima de: 2 ¿Me quiere contar quién o quienes han sido los ag resores?

1 Familiares que viven con Usted1 Expresiones ofensivas o insultos 1 Familiares que no viven con Usted

1 Un no pariente que vive con Usted1 1 Un no pariente que no vive con Usted

1 Un miembro de su barrio o comunidad1 Abuso sexual 1 Actores armados al margen de la ley1 Atraco 1 Miembros de la Fuerza Pública1 Secuestro 1 Otro, quién?____________________1 Ninguna de estas situaciones 1 No quiere contar8 NS 9 NR Pase a 6 8 NS 9 NR

3 ¿Buscó ayuda? 5 ¿Por qué motivo no buscó ayuda?

1 1 No sabe a dónde ir1 SI 2 Vergüenza y humillación

1 A un familiar 3 Es parte de la vida (normal)2 NO Pase a 5 1 Amigos 4 Siente que merece el maltrato

1 Otros ¿quiénes? ____________________ 5 Miedo a que lo abandonen8 NS 6 Miedo de recibir más golpes9 NR 7 No cree en la justicia

Pase a 6 8 NS 9 NR

6 1 SI 72 NO Edad

SECCIÓN F. EXPERIENCIAS DE VIOLENCIA (Para personas de 60 años y más)

Lesiones personales o agresión física (golpes, bofetadas, patadas)

¿Alguna vez ha sido víctima de desplazamiento por la violencia?

¿Qué edad tenía cuando fue desplazado por primera vez?

4 ¿A quién o a quiénes acudió para buscar ayuda?

A una institución (Inspección de Policía, Fiscalía, Servicio de Salud, Iglesia)

Participación social (grupos en aspectos e intereses específicos)Participación comunitaria (condiciones de vida de la comunidad)Participación ciudadana (a través de mecanismos institucionales -veedurías, por ejemplo-)

A qué edad falleció el padre y causa de fallecimiento:

21

18

9899

FAMILIA EXTENSA

A qué edad falleció la madre y causa de fallecimiento:

19

SECCIÓN E. DATOS PERSONALES Y FAMILIARES (Para pers onas de 60 años y más) (Conclusión)

1.Trabajó1 Falta de medios 1. Unipersonal 1. Jefe 2. No trabajó pero 1. Empleado

de subsistencia 2. Núcleo 2. Conyuge tenía trabajo 2. Obrero, operario 1. Servicio2 Riesgo de Completo 3. Hijo(a) 3. Buscó trabajo 3. Trabajador 2. Comercial

desastre natural 3. Nuclear 4. Otros 4. Estudió y independiente 3. Industrial3 Por salud Incompleto Parientes no trabajó 4. Trabajador 4. Agrope-4 Razones familiares4. Extensa 5. No 5. Oficios hogar familiar sin cuario

9. Sin inf. 5 Amenaza o 5. Compuesta Parientes 6. Incapacitado remuneración 5. Artesanalriesgo para su 6. Residual 9. Sin inf. permanente 5. Empleada 6. Otros vida, su libertad 7. Recompuesto 5. Separación para trabajar doméstica (Cuál?)o su integridad 8. Hogar 6. Viudez 7. Pensionado 6. Otro (cuál?) 9. Sin inf. 1. Saludfísica ocasionada colectivo 7. Soltero(a) 8. Rentista 9. Sin inf.por la violencia (Cuál) 8. Sin inf. 9. Otra actividad 2. Enfermedad

6 Otro 9. Otros 99. Sin inf.7 No aplica 10. Sin inf.

6. TRABAJO

POSICIÓN OCUPACIONAL

SECTOR

5. ACTIVIDAD PRINCIPAL REALIZADA

Indíqueme cómo se ha sentido de

salud en los últimos 35 años (diferenciar los

períodos de percepción de enfermedad y percepción de

salud)

7. PERCEPCIÓN

DE SALUD

1. MIGRACIÓN

TIPOLOGÍAPOSICIÓN

EN EL ESTADO

SECCIÓN G COMPONENTE BIOGRÁFICO

4. U. Libre con convivencia

Pase a 7

AÑ

O D

EL

EV

EN

TO

ED

AD

3. HOGAR

1978

4. CONYUGALIDAD

1. U. Legal sin convivencia

2. U. Legal con convivencia

3. U. Libre sin convivencia

2. CAMBIOS DE MUNICIPIO

PRINCIPAL CAUSALUGAR INMIGRACIÓN

1998

1999

1992

1993

1994

1979

1982

1983

1985

1988

1989

1980

1981

1984

1991

1986

1987

1990

1995

1997

1996

2000

2003

2004

2001

2002

2005

2006

2007

2011

2012

2008

2009

2010

1. Urba no

Municipio y Departamento

2. Rural

9. Sin inf.

Ahora quiero hacerle unas preguntas sobre su memori a:

1 ¿Diría Usted que su memoria 2 Comparado con hace un año, ¿diría actualmente es: usted que ahora su memoria, es:

1 Excelente 3 Buena 5 Mala 1 Mejor 3 Peor

2 Muy buena 4 Regular 8 NS 9 NR 2 Igual 8 NS 9 NR

3 ¿A Usted un médico o un psicólogo le ha dicho que t iene demencia senil?

1 SI 2 NO 8 NS 9 NR

A las siguientes preguntas Usted va a responder si NUNCA, RARA VEZ, A VECES O CASI SIEMPRE

(Marque con una x la respuesta que proporcione el e ncuestado)

A vecesRara vez

Nunca

4 ¿Tiene dificultad para recordar hechos que han pasado hace poco? …. …. ….….…. …. 0 1 2 3

5 ¿Tiene dificultad para seguir una película, programa de TV, radio, libro, artículo o noticia de periódico? …. …. …. ….…. ….…. …. …. ….…. …. …. ….….…. …. …. ….….…. …. 0 1 2 3

6 ¿Le ha sucedido que se dirija a un lugar de la casa o del trabajo y no recuerde lo que iba a hacer? …. …. …. …. ….…. ….…. …. …. ….…. …. …. ….….…. …. …. ….….…. …. 0 1 2 3

7 ¿Olvida hacer cosas importantes que pensaba hacer, como por ejemplo pagar unafactura, cumplir una cita o una invitación? …. …. ….…. …. …. ….….…. …. …. ….….…. …. 0 1 2 3

8 ¿Tiene dificultad para acordarse de nuevos o recientes miembros de familia, como por ejemplo yernos, nueras, nietos, biznietos? …. …. ….….…. …. …. ….….…. …. 0 1 2 3

9 ¿Se le olvidan con frecuencia el nombre o apellido de personas conocidas? ….…. …. 0 1 2 3

10 ¿Se ha perdido en lugares que conoce, como su casa, barrio o ciudad? ….….…. …. 0 1 2 3

11 ¿Tiene dificultad para encontrar objetos (llaves, gafas, documentos) en los sitios de siempre? …. …. ….…. ….…. …. …. ….…. …. …. ….….…. …. …. ….….…. …. 0 1 2 3

12 ¿Se le olvida apagar la estufa o la luz, cerrar con llave o quitar la llave de la cerradura? …. …. …. …. …. …. ….…. ….…. …. …. ….…. …. …. ….….…. …. …. ….….…. …. 0 1 2 3

13 ¿Repite varias veces lo mismo, porque se le olvida que ya lo dijo? …. …. …. ….….…. …. 0 1 2 3

14 ¿Tiene dificultad para acordarse de nombres de personas, de lugares, y palabras? 0 1 2 3

15 ¿Tiene dificultad para aprender cosas nuevas? ….…. …. …. ….….…. …. …. ….….…. …. 0 1 2 3

16 ¿Necesita anotar todo, o que se lo recuerden? ….…. …. …. ….….…. …. …. ….….…. …. 0 1 2 3

17 ¿Se le pierden las cosas? …. …. ….…. ….…. …. …. ….…. …. …. ….….…. …. …. ….….…. …. 0 1 2 3

18 ¿Olvida en seguida lo que acaba de decir? …. ….…. …. …. ….….…. …. …. ….….…. …. 0 1 2 3

19 Le voy a decir 5 refranes. Después de que los diga le voy a pedir que me diga lo que entiende de cada uno.A. Una sola golondrina no hace verano

B. En casa de herrero cuchara de palo

C. Al mal tiempo buena cara

D. Perro que ladra no muerde

E. No todo lo que brilla es oro

PROVERBIOS Y REFRANES

SECCIÓN H: ÁREA COGNOSCITIVA (Exclusivamente para l a persona de 60 años ó más)

EVALUACIÓN DE QUEJA SUBJETIVA DE MEMORIA

Casi siempre

22 Por favor dibuje un reloj que incluya todos los números y que marque las Once y diez.

Nombre del animal

Puntaje

Puntaje

Puntaje

/3

Visuoespacial / ejecutiva (a realizar por el encues tado)

Puntaje /1 Puntaje /1

/ 5

20 Por favor dibuje una línea alternando entre núm eros y letras, respetando el orden numérico y el orden

alfabético. Comience aquí (señale el 1) y dibuje una línea hacia la letra A, y a continuación hacia el 2, etc. Termine

aquí (señale la E).

21 Por favor copie este dibujo de la manera más precisa posible.

Puntos / área

SECCIÓN H: ÁREA COGNOSCITIVA (Continuación)

(MOSTRANDO LAS IMÁGENES AL ENCUESTADO). 23 Por favor nombre cada uno de los animales (de i zquierda a derecha).

/ 1

/ 1

/ 1

Puntaje

/ 1

Identificación

Contorno Números Agujas / 1 / 1

Puntos / área

KA J K A A B

SI EL PUNTAJE TOTAL DE OPERACIONES ES 4 O 5, SE LE DAN 3 PUNTOS AL EJERCICIO. SI LOS PUNTOS TOTALES DE OPERACIONES CORRECTAS ES 2 O 3, SE LE ASIGNAN 2 PUNTOS AL EJERCICIO. SI EL ENCUESTADO SOLO TUVO UN

PUNTO EN EL TOTAL DE OPERACIONES CORRECTAS, SE LE PONE UN PUNTO AL EJERCICIO COMPLETO. SI EL ENCUESTADO NO TUVO PUNTOS DE OPERACIONES CORRECTAS, EL EJERCICIO SE MARCA 0.

A A A J A OL B FMA F A D

Por favor intente recordar estas palabras, porque m ás tarde se las volveré a preguntar.

F B A C M N E

Atención (primera parte)

(SE LEE LA SERIE DE NÚMEROS, UN NÚMERO POR SEGUNDO, DE IZQUIERDA A DERECHA. SE ANOTAN LOS NÚMEROS DICHOS POR EL ENCUESTADO EN LOS CUADROS RESPECTIVOS.

SI EL ENCUESTADO SE EQUIVOCA EN EL ORDEN O EN UNO O MÁS DE LOS NÚMEROS, EL EJERCICIO SE PUNTÚA 0).

2 1

(SE LEE EN VOZ ALTA LA LISTA DE PALABRAS). SI EL PARTICIPANTE REPITIÓ LA PALABRA, EN LA CASILLA RESPECTIVA SE MARCA UNA CRUZ DEBAJO DEL INTENTO CORRESPONDIENTE.

Memoria (primera parte)

24 Esta es una prueba de memoria. Voy a leer una list a de palabras, por favor trate de recordarlas. Cuan do yo termine de leer las palabras, me gustaría que me di jera todas las palabras que puede recordar, sin imp ortar el

orden.

Intento 1Intento 2

IGLESIA CLAVEL ROJOSEDA

Ahora le voy a leer la misma lista de palabras una vez más. Intente acordarse del mayor número posible de palabras y por favor cuando yo termine, trate de re petir las que recuerde.

SE VUELVE A REPETIR LA SERIE DE PALABRAS

2

Puntaje / 1 Puntaje

8 4

A

5 4

(SE LEE LA SERIE DE LETRAS. EL ENCUESTADO DEBE DAR UN GOLPECITO CON LA MANO CADA VEZ QUE OIGA LA LETRA . ANOTAR CON UNA X EN LA CASILLA CADA VEZ QUE EL ENCUESTADO DÉ UN GOLPECITO, INCLUSO SI SE EQUIVOCA. NO

SE ASIGNAN PUNTOS SI HAY 2 ERRORES O MÁS)

Atención (segunda parte)

26 Le voy a leer una serie de números y cuando haya terminado, me gustaría que repita los números en el

orden inverso al que yo los he dado

/ 1

7

25 Le voy a leer una serie de números y cuando hay a terminado, me gustaría que repita estos números en el

mismo orden en el que yo los he dicho.

Puntaje /1

Atención (tercera parte)

(SE LE PIDE AL ENCUESTADO RESTAR DE 7 EN 7 EMPEZANDO DESDE 100. ANOTE EN CADA CUADRO DE LA PRIMERA FILA EL NÚMERO RESULTADO DE CADA SUSTRACCIÓN QUE EL ENCUESTADO REALICE. POSTERIORMENTE, POR CADA ACIERTO, PONGA UN PUNTO EN LA SEGUNDA FILA PARA CADA OPERACIÓN CORRECTA. TENGA EN CUENTA QUE SI EL

ENCUESTADO HIZO UNA OPERACIÓN MAL, PERO DESDE EL NÚMERO RESULTANTE DE ESA OPERACIÓN SIGUIÓ RESTANDO 7 CORRECTAMENTE, SE CUENTAN COMO PUNTOS DE ACIERTO LAS RESTAS REALIZADAS

CORRECTAMENTE.)

65Resultados correctos

93 86 79 72

Puntos totales de operaciones correctas / 5

Puntos operación correcta

/ 1

Puntos / área

/ 3

28 Por favor, calcule 100 menos 7, y así sucesivam ente: continúe restando 7 a la cifra de su respuesta anterior, hasta que le pida que pare.

Puntos / área

ESTA SECCIÓN NO SE CALIFICA NI RECIBE PUNTOS

SECCIÓN H: ÁREA COGNOSCITIVA (Continuación)Puntos /

área

ROSTRO

Respuestas del encuestado

27 Por favor, dé un golpecito con su mano cada vez que escuche la letra A.

/ 2

Puntos / área

Puntaje /1

Puntaje / 1 Puntaje / 1 / 2

Puntos / área

32 ¿Recuerda las palabras de la lista que le pedí que recordara? Por favor digame las palabras de esa lista que recuerde.

ESCRIBA LAS PALABRAS QUE EL ENCUESTADO RECUERDE. PARE DESPUÉS DE 5B PALABRAS. NO SE DARÁ NINGÚN TIPO

DE PISTAS.

…un reloj y una regla?

Memoria (segunda parte) Recuerdo diferido

SEDA IGLESIA CLAVEL ROJO

...un tren y una bicicleta?Escriba las respuestas

SI LA PERSONA DIJO ONCE O MÁS PALABRAS VÁLIDAS, ES DECIR SI SE LLENÓ EL CUADRO EN UN TIEMPO IGUAL O MENOR A UN MINUTO, SE LE ASIGNA UN PUNTO AL EJERCICIO.

Abstracción

31 Ahora le voy a preguntar qué tienen en común lo s siguientes objetos. Por ejemplo: ¿En qué se parec en una manzana y una naranja?

LA RESPUESTA ESPERADA ES : FRUTAS. SI EL ENCUESTADO OFRECE OTRA RESPUESTA, EL

ENCUESTADOR REPITE UNA SOLA VEZ MÁS: ¿ en qué otro aspecto se parecen una manzana y una na ranja?

SI EL ENCUESTADO NO DA LA RESPUESTA ADECUADA, EL ENCUESTADOR SOLO DIRÁ: Sí, y también en que las dos son frutas.

NO SE DAN MÁS EXPLICACIONES.

SE LEEN LAS FRASES QUE EL ENCUESTADO DEBE REPETIR. DEBAJO DE CADA FRASE, ESCRIBIR LO DICHO POR EL ENCUESTADO. SI LA REPETICIÓN NO ES EXACTA, NO SE LE MARCA PUNTO.

30 Me gustaría que me diga el mayor número posible de palabras que comiencen por la letra que le diga. Puede decir cualquier tipo de palabra, excepto nombres pr opios, números, conjugaciones verbales (p. ej. ‘met o’,

‘metes’, ‘mete’) y palabras de la misma familia (p. ej. ‘manzana’, ‘manzano’). Le pediré que pare despu és de UN minuto. ¿Está preparado? Ahora, diga el mayor númer o posible de palabras que comiencen por la letra P.

EL ENCUESTADOR CONTABILIZARÁ EL NÚMERO DE PALABRAS DICHAS POR EL ENCUESTADO EN UN MINUTO PONIENDO

UNA CRUZ POR CADA PALABRA VÁLIDA EN EL SIGUIENTE CUADRO HASTA QUE ÉSTE SE LLENE .

/ 2

Puntos / área

/ 1

Puntos / área

SECCIÓN H: ÁREA COGNOSCITIVA (Continuación)

29 Voy a leer una frase. Por favor repítala despué s de mi lo más exactamente posible.

/ 5

ROSTRO

Puntos / área

Puntaje / 1

¿En qué se parecen…

Puntaje / 1

Lenguaje (segunda parte) . Fluidez

"El gato se esconde bajo el sofá cuando los perros entran en la sala."

"Espero que él le entregue el mensaje una vez que e lla se lo pida."

Lenguaje (primera parte)

AÑADIR UN PUNTO EXTRA SI EL ENCUESTADO TIENE 12 AÑOS O MÁS DE ESTUDIOS

MARQUE LA RESPUESTA SI O NO

34 ¿Está usted básicamente satisfecho(a) con su vida? …. …. ….….…. …. ….….….

35 ¿Ha disminuido o abandonado muchos de sus intereses o actividades previas?

36 ¿Siente que su vida está vacía? ….…. ….…. …. …. ….…. …. …. ….….…. …. ….….….

37 ¿Se siente aburrido(a) frecuentemente? …. …. …. ….…. …. …. ….….…. …. ….….….

38 ¿Está usted de buen ánimo la mayoría del tiempo? …. …. …. ….….…. …. ….….….

39 ¿Está preocupado o teme que algo malo le vaya a pasar? …. ….….…. …. ….….….

40 ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? …. …. ….…. …. …. ….….…. …. ….….….

41 ¿Se siente confrecuencia desamparado, que no vale nada o disválido? ….….….

42 ¿Prefiere quedarse en casa en vez de salir a hacer cosas nuevas? …. …. ….….….

43 ¿Tiene más problemas de la memoria que otras personas de su edad? ….….….

44 ¿Cree usted que es maravilloso estar vivo? …. …. ….…. …. …. ….….…. …. ….….….

45 ¿Se siente inútil o despreciable como está usted actualmente? ….…. …. ….….….

46 ¿Se siente lleno de energía? …. ….…. ….…. …. …. ….…. …. …. ….….…. …. ….….….

47 ¿Se siente sin esperanza ante su situación actual? ….…. …. …. ….….…. …. ….….….

48 ¿Cree que las otras personas están, en general, mejor que usted? …. …. ….….….

Ahora voy a hacerle algunas preguntas sobre su estado de ánimo durante la última semana:

49 En la última semana ¿Cuántos días ha sentido que todo lo que hacía era un esfuerzo?

1 2 3 4

50 En la última semana ¿Cuántas veces no tenía ganas de hacer nada?

1 2 3 4

/ 6

Orientación.

33 Por favor, responda a las siguientes preguntas: (SE ANOTARÁN LAS RESPUESTAS AL LADO DE CADA PREGUNTA Y SE ASIGNARÁ UN PUNTO POR CADA

RESPUESTA CORRECTA)

ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA (YESAVAGE)

TOTAL DE PUNTOS

SECCIÓN H: ÁREA COGNOSCITIVA (Conclusión)

Puntos / área

/ 1

¿En qué mes estamos?

¿En qué ciudad estamos?

SI no

si NO

SI

/ 1

/ 1

/ 1

/ 1

¿En qué lugar específico nos encontramos?¿Qué día de la semana es hoy?

¿Qué día del mes es hoy? (fecha)

¿En qué año estamos? / 1

si NO

no

SI no

NO si

SI no

no

SI no

SI no

SI no

NO si

SI no

SI no

/ 30

SI

NO si

Rara vez (Menos de un día)

Pocas veces (1 - 2 días)

Ocasionalmente (3 - 4 días)

La mayor parte del tiempo (5 - 7 días)

Rara vez (Menos de un día)

Pocas veces (1 - 2 días)

Ocasionalmente (3 - 4 días)

La mayor parte del tiempo (5 - 7 días)

1 2

1 Excelente 3 Buena 5 Mala 1 Mejor 2 Igual 3 Peor

2 Muy buena 4 Regular 8 NS 9 NR 8 NS 9 NR

3 ¿Alguna vez algún médico o enfermera le ha dicho 4 Su hipertensión la controla con:si tiene la presión sanguínea alta,es decir hipertensión? Medicamentos 1 Si 2 No

Dieta 1 Si 2 No1 SI 2 NO Ejercicios 1 Si 2 No

8 NS Pase a 5 otros 1 Si 2 No9 NR No hace nada 1 Si 2 No

5 ¿Alguna vez un médico o enfermera le ha Su diabetes la controla con:dicho si tiene diabetes, es decir niveles altos de azúcar en la sangre? Insulina 1 Si 2 No

Medicamentos 1 Si 2 No1 SI 2 NO Dieta 1 Si 2 No

8 NS Pase a 7 Ejercicio 1 Si 2 No9 NR No hace nada 1 Si 2 No

7 1 Si 2 No

8 NS Pase a 199 NR

1 Si 2 No 1 Si 2 No 8 NS 9 NR











19 ¿Se ha caido en los últimos 12 meses?2 No

1 Si Nº de veces 98 NS Pase a 21

99 NR 1 Si 2 No 8 NS 9 NR

¿En los últimos 12 meses se fracturó la cadera? ¿Alguna vez un médico o enfermera le dijosi tiene osteoporosis u osteopenia?

1 Si 2 No 8 NS 9 NR Osteoporosis 1 Si 2 NoOsteopenia 1 Si 2 No

Ahora necesitamos que nos diga si durante los últim os 12 meses Usted ha tenido alguno de los siguientes problemas:

Dolor en el pecho? …. …. …. …. ….…. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. 1 Si 2 No 8 NS 9 NRHinchazón persistente en los tobillos y los pies …. …. …. …. …. …. …. 1 Si 2 No 8 NS 9 NRLe ha faltado la respiración cuando está despierto? …. …. …. …. …. 1 Si 2 No 8 NS 9 NRMareos persistentes? …. …. …. ….…. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. 1 Si 2 No 8 NS 9 NRDolor o problemas de espalda? ….…. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. 1 Si 2 No 8 NS 9 NRDolor de cabeza persistente? ….…. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. 1 Si 2 No 8 NS 9 NRFatiga o cansancio severo? ….…. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. 1 Si 2 No 8 NS 9 NRTos persistente, flemas, silbidos o zumbidos en el pecho? …. …. …. 1 Si 2 No 8 NS 9 NRProblemas de las articulaciones (cadera,rodilla, codo, muñeca, etc..)? 1 Si 2 No 8 NS 9 NRNáusea persistente o vómito? ….…. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. 1 Si 2 No 8 NS 9 NRsudoración excesiva o sed persistente? …. …. …. …. …. …. …. …. …. 1 Si 2 No 8 NS 9 NR

¿Alguna vez un médico le ha dicho si tiene cáncer o un tumor maligno?

Otro, Cual? …………….

¿Para que tipo de cáncer recibió tratamiento?

20 ¿Se lastimó en alguna de estas caídas de tal manera que necesitó tratamiento médico?

22

Pulmón

Colon

Páncreas

21

18

Ahora quisiera hacerle unas preguntas sobre su salud. ¿Diría Usted que es:

¿En comparación con personas de su edad diría que su salud está:

66

13

SI / NO Edad de diagnóstico

Mama

Cuello uterino

Huesos

Estómago

Próstata

Tipo de cáncer¿Ha recibido tratamiento?

No sabe / No responde

Cerebro

Piel8

9

10

11

12

SECCIÓN I : ESTADO DE SALUD

262728

3031

25

2324

29

3233

14

15

16

17

¿Alguna vez algún médico o enfermera le ha dicho si tiene alguna enfermedad como:

1 SI 1 SI 1 mucho 2 poco 3 nada2 NO 2 NO 8 NS 9 NR










Ahora quiero saber algunos detalles sobre la salud de los ojos, los oidos y la boca:

44

1 Si Pase a 47 8 NS 1 Excelente 3 Buena 5 Mala 8 NS

2 No 9 NR 2 Muy buena 4 Regular 6 Ciego Pase a 49 9 NR

46 Sin gafas o lentes de contacto, su vista para ver d e cerca (como para leer un periódico), es:Todos

1 Excelente 2 Muy buena 3 Buena 4 Regular 5 Mala 8 NS 9 NR Pasan a 49

47 ¿Usando lentes o gafas como acostumbra, diría Usted que su vista para ver de lejos, es:

1 Excelente 2 Muy buena 3 Buena 4 Regular 5 Mala 8 NS 9 NR

48 Usando lentes o gafas, diría Usted que su vista par a ver de cerca, es:

1 Excelente 2 Muy buena 3 Buena 4 Regular 5 Mala 8 NS 9 NR

49 ¿Alguna vez lo han operado de cataratas? ¿Alguna vez un médico lo ha tratado por glaucoma?

1 Si 2 No 8 NS 9 NR 1 Si 2 No 8 NS 9 NR

51 ¿Usa Usted algún tipo de aparato Sin audífonos, su audición es:(como audífono) para oir mejor?

1 Si 8 NS 1 Excelente 3 Buena 5 Mala

2 No Pase a 53 9 NR 2 Muy buena 4 Regular 8 NS 9 NR

53

1 Sí, unos pocos (hasta cuatro) 4 No 1 Si 2 No

2 Sí, bastantes (más de cuatro 8 NS 8 NS Pase a 56y menos de la mitad)

3 Sí, la mayoría (la mitad o más) 9 NR 9 NR

55 ¿En los últimos 12 meses con qué frecuencia ha teni do que comer menos o cambiar de comida por problemas con sus dientes, muelas, puent es o dentadura postiza?

1 Siempre 2 Frecuentemente 3 Algunas veces 4 Rara vez 5 Nunca 8 NS 9 NR

¿Afecta su vida diaria?¿Ha recibido tratamiento?

43 Otra, ¿Cuál? ……………

42

Edema pulmonar

Ataque al corazón (Infarto cardíaco), enfermedad coronaria, angina

Falla cardíaca

Enfermedad congénita

Artritis, Reumatismo o Artrosis

Derrame cerebral, trombosis cerebral

Reflujo, gastritis o úlcera

36

39

40

41

¿Tiene puentes, dientes o dentadura postiza o caja?

38

37

52

Ahora quisiera hacerle algunas preguntas acerca de su boca y sus dientes:

Sin gafas o lentes de contacto, su vista para ver d e lejos (como para reconocer a un amigo al otro lado de la calle) , es:

Por favor dígame ¿le faltan algunos dientes o muelas?

¿Usa Usted anteojos o lentes de contacto para ver?

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, bronquitis, enfisema

34

Neumonía35

SECCIÓN I : ESTADO DE SALUD (Continuación)

Edad de diagnóstico

Enfermedad

45

SI / NO

50

54

56 Sexo del entrevistado:Marque sin preguntar

1 Hombre Pase a 662 Mujer 1 Si 2 No 8 NS 9 NR

¿En los últimos dos años la ha examinado un ¿En los últimos dos años se ha hecho unaprofesional de la salud para ver si tiene "nódulos" mamografía o radiografía en sus pechos?(bolitas o tumores) en los senos?


¿En los últimos dos años le han hecho una citología , ¿Qué edad tenía Usted cuando tuvo su es decir, la prueba par determinar si tiene cáncer última menstruación o regla? de cérvix o del cuello uterino?

Edad 8 NS1 Si 2 No 8 NS 9 NR

Todavía menstrúa 0 0 9 NR

62 ¿Qué edad tenía cuando le hicieron lahisterectomía?

1 Si, matriz (útero) y ovarios. 3 No Edad

2 Sí, matriz (útero solamente 8 NS Pase a 64 NS 9 8

9 NR NR 9 9

¿Ha usado después de la menopausia estrógeno, ¿Por cuánto tiempo ha tomado estrógeno?es decir hormonas de mujer por medio de pastillas, parche o crema? 1 Menos de 1 año 4 10 y más años

1 Si 2 No 2 Entre 1 y 4 años 8 NS8 NS Pase a 71 Pase a 719 NR 3 Entre 5 y 9 años 9 NR

Ahora necesitamos que nos diga si Usted ha tenido a lguno de los siguientes problemas:

En los últimos dos años,¿alguna vez se ha hecho un examen de próstata? …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. 1 Si 2 No 8 NS 9 NR¿Tiene Usted que orinar con frecuencia? …. …. …. …. …. …. …. …. …. 1 Si 2 No 8 NS 9 NR¿Siente que a pesar de las ganas el chorro es debil o pequeño? …. 1 Si 2 No 8 NS 9 NR¿Siente ardor o que le "quema "al orinar? …. …. …. …. …. …. …. …. 1 Si 2 No 8 NS 9 NR¿Tiene que orinar tres o más veces durante la noche? …. …. …. …. 1 Si 2 No 8 NS 9 NR

71 ¿Alguna vez un profesional de la salud le ha dicho ¿Tiene Usted tratamiento para este problema?si tiene algún problema psiquiátrico o psicológico?

1 Si 2 No Pase a 73 8 NS 9 NR 1 Si 2 No 8 NS 9 NR

73 ¿Cuántas comidas completas realiza al día? ¿Consume leche, queso u otros productoslácteos al menos una vez al día?

1 Una comida 3 Tres o más comidas 1 Si 8 NS

2 Dos comidas 8 NS 9 NR 2 No 9 NR

75 ¿Consume huevos, fríjoles o lentejas ¿Come carne, pescado o aves (como pollo, (leguminosas) al menos una vez por semana? pavo), al menos tres veces a la semana?


77 ¿Consume frutas o verduras al menos dos ¿Está comiendo menos en los últimos 11veces al día? meses de lo que comía antes por problemas

digestivos o falta de apetito?


¿Cuántos kilos bajó?

1 Menos de tres vasos 8 NS 1 Si 2 No 1 Entre 1 y 3 kilos 8 NS

2 De 3 a 5 vasos 9 NR 8 NS Pase 82 2 Entre 3 y 5 kilos 9 NR

8 Más de 5 vasos 9 NR 3 Más de 5 kilos

¿En los últimos dos años se ha examinado Usted mism a los senos en forma regular para ver si tiene "nódulos" (bolitas o tumores)?

59

80

59

¿En los últimos 12 meses ha disminuido de peso sin haber

hecho ninguna dieta?

63

60

68

¿Le han hecho una histerectomía, es decir una cirug ía para quitarle la matriz (útero) y ovarios, o la ma triz

(útero) solamente?

64

72

66

74

Ahora quisiera hacerle unas preguntas sobre aliment ación:

65

74

61

58


57

¿Cuántos vasos o tasas de líquido (agua, café, te, leche, jugo, etc)

consume Usted diariamente)

70

78

76

8179

69

CONSIDERE EL DESAYUNO Y LA CENA COMO UNA COMIDA

67

CONSIDERE EL DESAYUNO Y LA CENA COMO UNA COMIDA

En los primeros 15 años de su vida ¿recuerda En la última semana, ¿Usted no ha tenido qué Usted si hubo algún tiempo en que no comió comer o pasa hambre por razones económicas?y pasó hambre por razones económicas?


¿Se considera Usted En los últimos tres meses, en promedio ¿cuántos día s por bien nutrido? semana ha tomado bebidas alcohólicas (como por ejem plo

cerveza, vino, aguardiente, ron u otras bebidas qu e contienen alcohol)?

1 Si 8 NS 1 No consumió Pase a 87 4 2 a 3 días por semana 8 NS

2 No 9 NR 2 Menos de un día por semana 5 4 a 6 días por semana 9 NR

3 Un día a la semana 6 Todos los días

86 En los días que tomó bebidas alcohólicas 87¿Cuántas copas de vino, cervezas, aguardiente, rono bebidas con licor tomó en promedio al día?

1 NuncaCervezas Copas de vino 9 8 NS 2 Por un período menor de 5 años

3 Por un período mayor de 5 añosRon o Bebidas con licor 9 9 NR 8 NS 8 NRaguardiente

¿Usted… 89 ¿A qué edad empezó a fumar?

1 Fuma actualmente 3 Nunca ha fumado Edad en años

2 Antes fumaba pero ya no 8 NS NS 9 8Pase a 91 9 NR NR 9 9

90 ¿Cuántos cigarrillos, tabacos o pipas ¿Hace cuántos años dejó de fumar?se fuma por día?

Cigarrillos por día Hace cuántos años 9 8 NS

Tabacos Edad en años 9 9 NR

Pipas Pase a 92 Año

1 Si 2 No 8 NS 9 NR

93

1 Nunca (cero días 1 Nunca (cero días2 Casi nunca (1-2 días) 2 Casi nunca (1-2 días)3 Algunas veces (3 - 4 días) 3 Algunas veces (3 - 4 días)4 Frecuentemente (5-7 días) 4 Frecuentemente (5-7 días)

1 Nunca (cero días 1 Nunca (cero días2 Casi nunca (1-2 días) 2 Casi nunca (1-2 días)3 Algunas veces (3 - 4 días) 3 Algunas veces (3 - 4 días)4 Frecuentemente (5-7 días) 4 Frecuentemente (5-7 días)

¿Me podría decir si ha recibido las siguientes vacu nas?

Influenza (Gripe) en los últimos 12 meses 1 Si 2 No 8 NS 9 NRTétanos en los últimos 10 años … … … 1 Si 2 No 8 NS 9 NRNeumococo … … … … … … … … … 1 Si 2 No 8 NS 9 NR

¿Ha cocinado con leña por algún período de su vida?

Durante los últimos siete días, ¿qué tan frecuentemente realizó actividades deportivas o recreativas moderadas, como, bailar, cachibol

(voleibol) o actividades semejantes, al menos 10 minutos?

85

88

95

91

97

83

Durante los últimos siete días (MOSTRAR CALENDARIO) ¿qué tan frecuentemente caminó, al menos 10 minutos, fuera de la casa o apartamento por cualquier razón? Por ejemplo, caminar al trabaj o, pasear, etc.

Durante los últimos siete días, ¿qué tan frecuentemente realizó deporte o actividades recreativas vigorosos, como trotar, nadar, andar en bicicleta, jugar fútbol, o actividades semejantes, al menos 10 minutos?

94

82


84

92

Pase a 92

Lea cada opción hasta obtener una respuesta

96

Durante los últimos siete días, ¿ qué tan frecuentemente realizó deportes ligeros o actividades recreativas, como jardinería o actividades semejantes, al menos 10 minutos?

En los últimos 12 meses ¿realizó para distraerse al guna manualidad, artesanía, actividad artística, juegos de mesa por lo menos una vez a la semana?

Marque con una X las afirmaciones que describan mejor su estado de salud el día de hoy.

Movilidad Cuidado personal

1 No tengo problemas para caminar 1 No tengo problemas con el cuidado personal2 Tengo algunos problemas para cminar 2 Tengo algunos problemas para levantarme y vestirme3 Tengo que estar en la cama 3 Soy incapaz de levantarme y vestirme

Actividades cotidianas (Ej., trabajar, estudiar,hac er las tareas domésticas, actividades familiaresdurante el tiempo libre)

1 No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas2 Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas3 Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas

Dolor/Malestar Ansiedad/Depresión

1 No tengo dolor o malestar 1 No estoy ansioso ni deprimido2 Tengo moderado dolor o malestar 2 Estoy moderadamente ansioso o deprimido3 Tengo mucho dolor o malestar 3 Estoy muy ansioso o deprimido

Comparado con su estado general de salud durante los últimos 12 meses, su estado de salud hoy es:

1 Mejor 2 Igual 3 Peor

El peor estado de salud imaginable

Para ayudar a la gente a describir lo bueno o malo que es su estado de salud hemos dibujado una escala parecida a un termómetro en la cual se marca con un 100 el mejor estado de salud que pueda imaginarse y

con un 0 el peor estado de salud que pueda imaginarse.

Nos gustaría que nos indicara en esta escala, en su opinión, lo bueno o lo malo que es su estado de salud en el día de hoy.

El mejor estado de salud imaginable

Su estado de salud HOY

100

101 102

Por favor, dibuje una línea desde el casillero donde dice “Su estado de salud hoy” hasta el punto del termómetro que en su opinión

indique lo bueno o lo malo que es su estado de salud en el día de hoy.

103

SECCIÓN I : ESTADO DE SALUD (Conclusión)

98 99

1 Por su condición de salud, presenta 2 De las anteriores condiciones de salud,ALTERACIONES PERMANENTES en: ¿cuál es la que más le afecta?

1 1 El sistema nervioso1 2 Los ojos 3 ¿Hace cuántos años presenta 1 3 Los oídos esta condición de salud? Años1 4 Los demás órganos de los sentidos

(olfato, tacto y gusto)1 5 La voz y el habla 41 6 El sistema cardiorrespiratorio

y las defensas1 7 La digestión, el metabolismo, 1 SI 2 NO 8 NS 9 NR

las hormonas1 8 El sistema genital y reproductivo 5 En su hogar o entorno social, ¿quiénes 1 9 El movimiento del cuerpo, manos, presentan actitudes negativas que le impiden

brazos, piernas desarrollar sus actividades diarias con mayor 1 10 La piel autonomía?1 11 Pies y cadera1 12 Otra ¿Cuál? …………………………… 1 Familiares 1 Otras personas2 13 Ninguna Pase a 5 1 Amigos, compañeros 1 Nadie

1 Funcionarios, empleados1 Vecinos

6 ¿En qué lugares de su vivienda o entorno físico, en cuentra barreras que le impiden desarrollar sus actividades diarias con mayor auton omía?

1 Dormitorio 1 Parques, plazas, estadios, teatros, iglesias 1 Ninguno1 Sala - comedor 1 Paraderos, terminales de transporte1 Baño - sanitario 1 Vehículos de transporte público1 Escaleras 1 Centros educativos1 Pasillos - patios 1 Lugares de trabajo1 Andenes, aceras 1 Centros de salud, hospitales1 Calles, vías 1 Centros comerciales, tiendas, plazas de mercado

1 Otros lugares

Necesito conocer la forma en la que usted se desemp eña en algunas situaciones de su vida cotidiana.Por favor, dígame si usted tiene dificultad haciend o cada una de las actividades que voy a mencionar.

1 2

1 SI 8 NS 1 SI 8 NS2 No 9 NR 2 No 9 NR3 No puede 3 No puede4 No lo hace 4 No lo hace

PREGUNTAS

15

16

10

11

¿Puede hacer trabajo liviano en casa como lavar los platos?¿Puede hacer trabajo pesado en casa como lavar el piso o las paredes ?

OPCIONES DE RESPUESTA

SECCIÓN K: ESTADO FUNCIONAL (AVD/AIVD)

1. Lo hace sin dificultad

2. Lo hace con dificultad

3. Solamente con ayuda lo

hace

4. No lo hace

12

13

14

¿Puede encender y apagar la luz solo(a)?

¿Manipula llaves?

¿Puede cortar sus uñas?

¿Puede usar el telefóno?

¿Puede abrir y cerrar ventanas?

¿Puede encender y apagar la radio y T.V?

6

7

8

¿Toma sus propios medicamentos?

¿Es capaz de andar por el vecindario y volver a cas a sólo(a)?

¿Puede caminar por la habitación sólo(a)?

9

3

4

5

¿Puede ir de compras solo(a)?

¿ Puede preparar su comida solo(a)?

SECCIÓN J: CARACTERIZACIÓN Y ORIGEN DE LA DISCAPACI DAD

¿Tiene dificultad al levantarse de una silla después de estar sentado un largo rato?

¿Tiene dificultad para extender sus brazos más arriba de sus hombros?

Ha recibido rehabilitación para alguna de sus dific ultades o alteraciones permanentes de salud?

¿Maneja su propio dinero?

17 Alimentación Baño

10 Independiente : capaz de utilizar cualquier instrumento 10 Independiente: entra y sale solo . Es capaz necesario; come en un tiempo razonable, de quitarse y ponerse la ropa, limpiarsecapaz de desmenuzar la comida, usar condimentos, prevenir el manchado de la ropa, vaciar y extender la mantequilla, etc, por si solo. limpiar la cuña (pato). Capaz de levantarse y

sentarse sin ayuda. Puede utilizar barras de soporte.

5 Necesita ayuda : por ejemplo, para cortar, 5 Necesita ayuda: necesita ayuda para extender la mantequilla, etc. mantener el equilibrio, quitarse o ponerse

la ropa o limpiarse. 0 Dependiente : necesita ser alimentado

0 Dependiente : Incapaz de manejarse sin asistencia mayor.

18 Lavado Traslado sillón - cama

5 Independiente : capaz de lavarse entero; 15 Independiente : no necesita ayuda. Si puede ser usando la ducha, la bañera utiliza silla de ruedas lo hace independiente.o permaneciendo de pie y aplicando laesponja por todo el cuerpo. Incluye 10 Minima ayuda : incluye supervisión verbal oentrar y salir de la bañera sin estar una pequeña ayuda física (por ej: la ofrecida por persona presente. el cónyuge) de soporte.

0 Dependiente: necesita alguna ayuda 5 Gran ayuda : capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita mucha asistencia paraentrar o salir de la cama.

0 Dependiente : necesita grúa o alzamientocompleto por dos personas. Incapaz de permanecer sentado.

19 Vestido Deambulación

10 Independiente : capaz de ponerse, quitarse 15 Independiente: puede usar cualquier ayuda y fijar la ropa. Se ata los zapatos, abrocha (prótesis, bastones, muletas, etc) excepto los botones, etc. Se coloca el breguero o el andador. La velocidad no es importante. corse si lo precisa. Puede caminar al menos 50m sin ayuda o

supervisión5 Necesita ayuda : pero hace al menos la

mitad de las tareas en un tiempo 10 Necesita ayuda : supervisión física o verbalrazonable. incluyendo instrumentos u otras ayudas para

permanecer de pie. 0 Dependiente : incapaz de manejarse sin

asistencia mayor 5 Independiente en silla de ruedas . Propulsasu silla de ruedas al menos 50 m. Gira esquinas solo.

0 Dependiente : requiere ayuda mayor.

20 Aseo Escalones

5 Independiente: realiza todas las tareas 10 Independiente : capaz de subir y bajar un pisopersonales (lavarse la manos, la cara, de escaleras sin ayuda o supervisión, peinarse, etc.) Incluye afeitarse y lavarse aunque utilice barandilla o instrumentos de los dientes. No necesita ninguna ayuda. apoyo.incluye manejar el enchufe si la maquinilla es eléctrica. 5 Necesita ayuda : supervisión física o verbal

0 Dependiente: necesita ayuda alguna 0 Dependiente : necesita alzamiento (ascensor)o no puede salvar escalones.

21 Deposición Micción

10 Continente ningún accidente : si necesita 10 Continente ningún accidente : seco día yenema o supositorio se arregla por si noche. Capaz de usar cualquier dispositivosolo. (catéter). Si es necesario, capaz de cambiar

la bolsa. 5 Accidente ocasional : raro (menos de una

vez por semana), o necesita ayuda para el 5 Accidente ocasional : menos de una vez por enema o los supositorios. semana.Necesita ayuda con los instrumentos

0 Incontinente. 0 Incontinente.

25

26

SECCIÓN K: ESTADO FUNCIONAL (Conclusión)

A continuación le mencionaré otras actividades de l a vida diaria, por favor responda teniendo en cuent a la que se ajuste a sus hábitos actuales.

23

24

22

1 1 Si 2 No 3 No está tomando medicamentos Pase a 6

¿Quién se los ¿Cómo obtuvo recetó o se los o quién pagó este recomendó? medicamento la

última vez que lo compró?

1 Médico2 95 No lo toma

de manera 1 EPS3 Enfermera continua 2 Otro seguro 4 Bioenergético 3 De su propio5 Homeópata 98 N.S. bolsillo6 Curandero 4 Hijos pagan7 99 N.R. 5 Otros

8 No sabe8 9 No responde

9 Otros98 NS99 NR

MESES AÑOS

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MESES AÑOS19

53

1

2

3

4

12

13

5

17

18

SECCIÓN L: MEDICAMENTOS , USO Y ACCESIBILIDAD A SER VICIOS

LISTADO DE REMEDIOS, MEDICAMENTOS O SUPLEMENTOS

TIEMPO

2

MODO DE OBTENCIÓN

Usted mismo

RESPONSABLE

ME GUSTARÍA TOMAR NOTA DE LOS MEDICAMENTOS, REMEDIO S, PRODUCTOS NATURALES (HOMEOPATÍA, HIERBAS) Y OTRAS COSAS QUE ESTÁ TOMANDO O USANDO AC TUALMENTE

EN CASO DE QUE NO SE LOS HAYA MOSTRADO

PREGUNTE:

4

En la droguería

Número de orden

Familiar o amigo

¿Por cuánto tiempo lo ha usado de manera

continua?

¿ME PODRÍA DECIR LOS NOMBRES DE LOS

MEDICAMENTOS, REMEDIOS, PRODUCTOS NATURALES (HOMEOPATÍA, HIERBAS) Y OTRAS COSAS QUE ESTÁ

TOMANDO O USANDO ACTUALMENTE?

6

7

14

15

16

8

9

10

11

6 ¿Cuál es su seguridad social en salud? 98 N.S.

1 Contributivo 2 Subsidiado (SISBÉN) 3 Vinculado 4 No asegurado 99 N.R.

7 La última vez que se sintió enfermo(a) o necesitó u na consulta de salud, qué hizo?

0 1 No hice consulta aunque la necesité Pase a 11 0 8 Droguería0 2 No me he enfermado, no 0 9 Fue a alguna atención alternativa o

necesité ninguna consulta. Pase a 12 o complementaria (Bioenergético, 0 3 Hospital o clínica homeópata, acupunturista, curandero)0 4 Centro de salud 1 0 Solicitó atención domiciliaria0 5 Médico particular 1 1 Otro0 6 Urgencias 9 8 NS 9 9 NR0 7 Consulta externa

8 ¿Durante la última consulta le ordenaron exámenes,procedimientos, medicamentos?

Minutos Meses SI NO N.R.

Horas Años Exámenes 1 2 8 9

Días N.S 9 8 Procedimientos 1 2 8 9

Semanas N.R. 9 9 Medicamentos 1 2 8 9

10 ¿Les tocó pagar algo en esta última consulta, por l os exámenes, procedimientos, medicamentos?

1 SI 2 NO 8 N.S 9 N.R. Pase a 12

11 ¿Porqué no consultó?

1 Distancia, falta de transporte 5 No confía en los médicos2 No tengo tiempo 6 No me gusta que me miren ni que me examinen3 No tengo dinero 7 Otro4 La calidad del servicio no es buena (especifique)

N.S. N.R.

12 ¿Les tocó pagar algo en la última hospitalización?

1 SI Nº de veces 1 SI 8 N.S

2 NO 9 8 NS 2 NO 9 N.R.Pase a Antropometría

9 9 NR

9¿La última vez cuánto tiempo pasó para que lo atendieran ?

13

SECCIÓN L: MEDICINA, USO Y ACCESIBILIDAD A SERVICIO S (Conclusión)

98

Marque todas las opciones que mencione espontáneamente

Marque todas las opciones que mencione espontáneamente

N.S

99

¿En los últimos 12 meses cuántas veces estuvo internado en un hospital al menos una noche?

sabe - disc.wisc.edu · estudio sabe - bogotá d.c. - salud, bienestar y envejecimiento en américa...

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